L’intervista:Achille Caputi

Focus on:Epilessia

la rivista dell’IRCCS INM NEUROMED di Pozzilli, Isernia

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Anno I, numero 2 • maggio 2007aut. Tribunale di Brescia n. 4/2007 del 13 febbraio 2007Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in Abbonamento Postale – DL. 353/2003(conv. in L. 27/02/2004 n. 46), art. 1 comma 1 DCB Brescia

Una finestrasull’Europa:Sanità,programma diazionecomunitaria

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S O M M A R I O

NeuromedNewsAnno I, numero 2Maggio 2007

aut. Tribunale di Brescian. 4/2007 del 13 febbraio 2007

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione inAbbonamento Postale – DL. 353/2003(conv. in L. 27/02/2004 n. 46)art. 1 comma 1 DCB Brescia

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Coordinamento redazionaleUfficio relazioni esterne NeuromedBarbara Avicolli

StampaStaged, San Zeno (Bs)

e d i t o r i a l e1 Il “nuovo” Ippocrate

Erberto Melaragno, Presidente Neuromed

c h i e d i a l l ’ e s p e r t o2 Programma ECM

Intervista a Claudio Mastrocola

l ’ i n t e r v i s t a4 Troppi giovani assumono

farmaci, i medici dedichinopiù tempo all’ “ascolto” del pazienteIntervista a Achille Caputidi Paolo Cabra

s p e c i a l i N e u r o m e d6 Attivazione di un’unità di

trattamento neurovascolare acutodi Carmine Vecchione

1 9 9 7 - 2 0 0 78 I dispositivi in nichel-titanio

per legare la colonna vertebrale, i primi 10 annidi Francesca Goffi

d a i d i p a r t i m e n t i10 Continua senza sosta la ricerca

sui tumori cerebrali

12 L’encefalomielite allergica sperimentale (EAE)di Roberto Di Marco

14 Tumori cerebrali, innovative tecniche per la diagnosi

15 Cifo e Vertebroplasticadi Marcello Bartolo

f o c u s o n16 Il Neuromed, tra i pochi centri

in Italia specializzati nella terapia chirurgica dell’epilessia

21 “Conoscere per guarire”Giornata Nazionale per l’Epilessia

d a l P a r l a m e n t o e u r o p e o22 Una finestra sull’Europa

di Ivan Forte

22 Le attualitàdi Barbara Avicolli

24 La formazione

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1NeuroMednews

È S T A T O S C R I T T O nel 430 a.C. ed ogni medico lo pronuncia prima di ini-ziare la sua professione. È il giuramento d’Ippocrate, una “preghiera” laica che riassu-me i principi deontologici ed etici che devono ispirare il medico in tutti i suoi comporta-menti, anche al di fuori dell’esercizio della professione. Ed è proprio di questi giorni lanotizia dell’aggiornamento della solenne promessa, per adattarla alle sempre crescentitensioni etiche a cui il medico ogni giorno deve rispondere. Due le novità introdotte nel

testo dalla Federazione degli Ordini dei Medici (Fnmceo) rispetto all’ultima versione, datata 1998: l’impe-gno a “promuovere l’alleanza terapeutica con il paziente” e a “rifuggire da ogni indebito condiziona-mento” nell’esercizio della professione. Si tratta di forti richiami all’etica, che pongono l’accento sul rap-porto privilegiato medico-paziente. Perché il mutare del contesto sociale e delle prospettive scientifichenon devono inficiare la spinta morale che caratterizza una professione millenaria. Il necessario “ritorno” del medico al letto paziente è quanto si auspica anche il prof. Achille Caputi, presi-dente eletto della Società Italiana di Farmacologia, che denuncia in questo numero la preoccupante di-stanza che in questi ultimi decenni si è progressivamente instaurata tra la figura del medico e quella delpaziente. Da un lato i “camici bianchi”, che non investono abbastanza tempo nell’ascolto del paziente de-legandogli compiti un tempo riservati esclusivamente alla classe medica. Dall’altro i cittadini, che perdo-no sempre più fiducia nella professionalità del medico. Una situazione da cui discendono gravi conse-guenze, anche di carattere processuale. Il recupero del ruolo “psicologico” del medico indicato dal prof.Caputi si colloca nell’“alleanza terapeutica con il paziente” introdotta nel “nuovo” giuramento. L’Istituto Neuromed può essere da questo punto di vista considerato all’avanguardia. Basti ricordare che,per ottimizzare il rapporto medico-paziente, gli operatori dell’Istituto hanno partecipato ad uno dei corsipiù avanzati organizzati dall’I.R.FO (Istituto di Ricerca e Formazione di Pescara, presieduto dal prof. Giu-seppe Paolone, che si occupa della gestione e dell’organizzazione di seminari di alta formazione). La fi-nalità del corso è stata quella di approfondire le basi e gli strumenti della comunicazione interpersonale edi affrontare in maniera appropriata le interferenze, le interruzioni e le contestazioni, imparando a gesti-re l’emozione e lo stress. Inoltre l’Istituto Neuromed aderisce al progetto IPOCM – Integrazione e Promo-zione degli Ospedali e dei Centri Sanitari Italiani nel Mondo – ed è attivo, attraverso il teleconsulto medi-co e la formazione a distanza, nel miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie erogate dai Cen-tri Sanitari Italiani nel Mondo. Il risultato dell’impegno di Neuromed nell’ottimizzare il rapporto medico-paziente è l’interruzione delflusso di molisani in strutture fuori Regione e l’ “importazione” di utenti dal resto d’Italia. Indici dell’ec-cellenza raggiunta non solo nella ricerca e nell’innovazione tecnologica, come testimoniato dal prestigio-so riconoscimento ottenuto dal Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee del Neuromed e descritto in que-sto numero della rivista, ma anche nella promozione dell’alleanza terapeutica con il paziente, così comerichiesta dal “nuovo” giuramento d’Ippocrate.

E r b e r t o M e l a r a g n o

Presidente Neuromed

e d i t o r i a l e Il “nuovo” Ippocrate

DUE LE NOVITÀ INTRODOTTE NEL TESTO DALLA FEDERAZIONE DEGLI ORDINI DEI MEDICI

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2 NeuroMednews

Quali sono gli obiettivi delprogramma nazionale ECM?Certamente gli obiettivi che laFormazione continua, così comedisciplinata in Italia, si proponesono apprezzabili in ragione dellesue finalità. Sinteticamente essi sono:• mantenimento della

motivazione alla professione ditutti gli operatori sanitari;

• adeguamento della capacitàprofessionale dei singoli al lorolivello di maturazione;

• adeguamento al rapidoprogresso delle conoscenze edelle tecnologie sanitarie;

• miglioramento continuodell’organizzazione, delrendimento e dell’economiadell’intero sistema sanitario.

Il sistema dei crediti: chi lostabilisce, perché e in base a qualecriterio?Come prevede l’accordo stipulatonella Conferenza Stato-Regioni del14 dicembre 2006, fino alladefinizione del nuovo assettoistituzionale del sistema di ECM, ecomunque per un periodo nonsuperiore a sei mesi, è approvata laproroga del vigente programmasperimentale di ECM, e dei suoiobiettivi formativi, avviato conl’Accordo Stato Regioni del 20dicembre 2001.Per l’anno 2007, il debito formativoper gli operatori sanitari è fissato an. 30 crediti formativi e i creditiacquisiti dagli operatori sanitari innumero eccedente rispetto a quellostabilito per il periodo 2002-2006possono valere ai fini del debitoformativo stabilito per l’anno 2007.

Quali e quante sono le tipologie diattività formative?Fad (formazione a distanza), Fsc(sul campo) e Residenziale.Quello dell’e-learnig (Fad) tenutoconto delle problematiche dell’ECMin termini di oneri economici acarico degli utenti ed impegno aconciliare con l’attività lavorativa è

Cos’è l’ECM?È indubbio che negli ultimi anni ilsusseguirsi, in tempi anche brevi, dinuove conoscenze nella medicina ein generale in campo biomedico el’evolversi di tecnologiche semprepiù sofisticate hanno determinatonegli operatori del settore lanecessità di mantenere, aggiornare emigliorare le proprie conoscenze, lecapacità tecniche e manuali.L’arricchimento e l’aggiornamentodel personale sanitario attraversol’Educazione Continua in Medicinaha come fine, quindi, la qualitàdella cura del paziente e della suasalute individuale, attraverso leerogazioni di prestazioni in lineacon le nuove acquisizioni dellaricerca conseguite a livellomondiale. Da questo sistema emergela figura di un professionista, che dàall’utente l’immagine di un soggettoimpegnato a dare il massimopossibile in scienza e coscienza, perrecuperare il malato ad uno stato dibenessere o per prevenire lamalattia.

c h i e d i a l l ’ e s p e r t o

Programma ECMINTERVISTA AL CAPO DEL DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ, MINISTERO DELLA SALUTE

CLAUDIO MASTROCOLA

Quali sono i contenuti delprogramma nazionale ECM?Durante il periodo di validità del“Piano Nazionale Provvisoriodell’Aggiornamento del personalesanitario”, i contenuti dovrannoessere prevalentemente connessi al“Piano Nazionale dellaPrevenzione” ed agli altri interventiprevisti in attuazione dell’intesa dicui al comma 173 della legge n. 311del 2004 ed in particolare inrelazione alla prevenzionecardiovascolare; allo screening deitumori e all’appropriatezza clinico-assistenziale.

Chi sono i destinatari delprogramma?Il nostro legislatore, allorquando haistituito L’ECM, proprio per garantireil concetto di qualità, ha operatoscelte finalizzate al principio diobbligatorietà dell’aggiornamento edella formazione permanentenonché l’estensione della stessa atutti gli operatori sanitari e non soloai medici, cosa che non avviene inaltri Paesi dove l’ECM costituisce unobbligo morale ed è limitata aimedici.Questa soluzione è ovviamenteparticolarmente gravosa sia per idestinatari che perl’Amministrazione che deve dettareprincipi, programmi e controlli checoinvolgono circa 850.000 operatori. A questo proposito è nota ladiscussione sull’incidenzaeconomica della formazione acarico dei professionisti e sulledistorsioni che tale problematicacomporta nel contestodell’organizzazione dei convegni econgressi.

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3NeuroMednews

certamente uno strumento daprivilegiare se adeguatamentecontrollato e regolamentatoIl mercato dell’e-learning è oramaiuna realtà a livello mondiale. Lasua maturità è prossima grazie allacongiuntura tecnologica unita ainuovi orientamenti didattici chetendono a destrutturate i tradizionalicicli di studi e rendere la formazionepiù accessibile e continua daqualsiasi luogo ed in qualsiasimomento. Altrettanto convenientesotto il profilo economico edorganizzativo è la formazione checiascuno operatore sanitario puòfare sul posto di lavoro (Fcs); difattisempre più vengono incentivatemodalità di formazione aziendale.Certamente più problematica edonerosa appare la formazioneresidenziale, che recentemente havisto il proliferare di convegni econgressi estremamente dispendiosie difficilmente gestibili anche sotto ilprofilo dell’appropriatezza dellaformazione erogata. È chiaro cheanche la corretta individuazionedelle tipologie formative, va risoltanella realizzazione dell’ECM aregime, allorquando dall’attualesistema di valutazione degli eventi sipasserà, come previsto dell’art. 16terdel dl 229/99, all’accreditamento deiproviders.

Prospettive per il futuro?Il ruolo riconosciuto alle Regioninelle intese raggiunte nellaConferenza Stato-Regioni non è solocoerente con l’attuale assettocostituzionale, ma permette unamigliore penetrazione delprogramma di formazione continuasul territorio, anche attraversol’imprescindibile, doverosapartecipazione degli Ordini e deiCollegi professionali, che garantiscel’uniformità della qualità deiprogrammi e la loro correttaesecuzione.In tale contesto assume particolarerilevanza una parte dell’IntesaStato-Regioni del 23 marzo 2005,attuativa dell’articolo 1, comma 173della legge 30 dicembre 2004, n. 311(finanziaria 2005), laddove è stataprevista la realizzazione del “Pianonazionale dell’aggiornamento delpersonale sanitario” coerentementecon il Piano Sanitario Nazionale, ilcui contenuto presuppone una seriedi interventi, che comporteranno uncambiamento programmaticodell’ECM che, se ben governato,permetterà di sviluppare un’azioneimportante ai fini delcoordinamento tra organizzazione eformazione.Di conseguenza il tema oggi indiscussione, anche alla luce della

sentenza della Corte Costituzionale n.328 del 2006 che non ha riconosciutoal Ministro della salute potereregolamentare in materia di ECM, èproprio quello del riparto dicompetenza tra Stato e Regioni conparticolare riferimento alle funzioniassegnate alla CommissioneNazionale per l’ECM, il cui ruolocentrale viene riconosciuto dallastessa sentenza della CorteCostituzionale.La questione che si dibatte è quindiquella di conciliare le attribuzioniche spettano alle Regioni ed alleProvince autonome con quelle chedevono essere realizzate da unOrgano a composizione paritetica,Stato-Regioni, quale la CommissioneECM, cui spetta il compito diindividuare principi e criteri generaliper le attività di formazionecontinua.La ricerca di un nuovo assetto per ilgoverno dell’ECM è attualmenteaffidata ad un tavolo di lavoro che siauspica individui al più prestosoluzioni condivise con tutti iprotagonisti responsabili degliindirizzi, della gestione e delcontrollo del programma ECM, inmodo tale da offrire ai vertici politicitutti gli elementi idonei per assumereprovvedimenti anche di naturanormativa.

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valutazione della guarigione. Con l’arrivodegli antibiotici il medico è, per la primavolta, in possesso di un’arma che glipermette di curare alla causa unamalattia. Il successo di tale terapia èdimostrato dalla enorme riduzione dimortalità da infezioni. Ma questo successoha aumentato enormemente la fiducia delmedico nel proprio operato, così chesempre più spesso, sicuro del successo, hadelegato al paziente il compito di valutarela guarigione. In qualche modo il pazienteè stato “meno seguito” e la presenza delmedico si è in qualche modo “attenuata”sostituta da quella del suo mandato “laprescrizione”. Pochi farmaci purtroppooperano con la stessa efficaciadell’antibiotico e lentamente la figurataumaturgica del medico si è attenuata.Persa l’immagine si è anche ridotta lafiducia nel medico. Minore credibilitàsignifica anche maggiori ricaduteprocessuali.Negli ultimi anni si è poi sviluppato unsecondo processo: la perdita di fiducianelle proprietà curative dei farmaci. Ciò inparte è dovuto al fatto che dopo gliantibiotici non sono stati scoperti farmacicapaci di curare le malattie, ma solo diintervenire sui meccanismi che dallacausa (ancora ignota) portano allapatologia o sui sintomi che la malattiacausa. Questo fenomeno è statoaccentuato anche dal fatto che presto si èdimostrato che per “curare” non bastavapiù un solo farmaco. Anche l’uso,necessario, di usare più farmaci ha ridottoil valore “simbolico” del farmaco. Inoltre,alcuni farmaci hanno dimostrato di esseretossici, come ad esempio la talidomide o lacerivastatina. E i danni da essi causatihanno avuto grande eco sulla stampa econseguentemente hanno colpito la gente.Infine, particolarmente negli ultimi anni,alcune industrie farmaceutiche hannocercato di nascondere dati di tossicità dialcune molecole. Anche queste notizie, chehanno avuto ampio risalto sui mezzi diinformazione, hanno sicuramentecontribuito a far diminuire la fiduciadell’opinione pubblica nei confronti dellaclasse medica e delle terapiefarmacologiche. Il successo delle “terapienaturali” è una conseguenza di ciò.

Esiste in Italia un problema di eccessivamedicalizzazione, ovvero un consumoeccessivo di farmaci soprattutto da partedella popolazione anziana?

Sì. L’eccessiva medicalizzazione noninveste solo la popolazione anziana, che

Professor Caputi, ogni anno inItalia si registrano più di 6.000episodi di reazioni allergiche afarmaci. Il fenomeno è in crescitaoppure è dovuto a sistemi dimonitoraggio sempre piùapprofonditi?

Oggi, rispetto al passato, èaumentato il numero dei farmacidisponibili ed il loro uso da parte di

strati sempre più vasti di popolazione, percui statisticamente è più alta la possibilitàche si verifichino reazioni allergiche.Inoltre, poiché sta anche migliorando lacultura della farmacovigilanza, unnumero sempre più consistente di personee di istituzioni (AUSL ed aziendeospedaliere) si occupa di questi problemi.Infatti presso ognuna di queste struttureesiste un apposito servizio, quello difarmacovigilanza, che, in presenza di unevento avverso durante una terapiafarmacologica, si attiva per valutare sequell’episodio possa essere collegato alfarmaco assunto.

Quanto influiscono gli errori diprescrizione e diagnosi da parte deimedici?

L’errore di prescrizione si hafrequentemente quando viene prescritto unfarmaco senza che ne sia stato autorizzatol’uso per una determinata malattia.L’assenza di autorizzazione spesso indicache non esistono (o non esistono ancora)dati che hanno documentato il realebeneficio, ma anche il rischio, checomporta l’uso di quel farmaco in queldeterminato paziente e/o in quella datamalattia. Quest’uso non autorizzato,definito “off label”, è assai frequente sianei bambini che nei pazienti affetti dacancro, dove la prescrizione può trovareragioni di giustificazione. Purtroppo, l’uso

l ’ i n t e r v i s t a

Troppi giovani assumonofarmaci, i medici dedichinopiù tempo all’“ascolto”del pazienteINTERVISTA AL PRESIDENTE ELETTO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI FARMACOLOGIA,

ACHILLE CAPUTI

off label è frequente anche in tante altrepatologie. È ovvio quindi che l’uso offlabel espone il paziente ad un rischioelevato e che il medico dovrebbe informareil paziente di ciò ed ottenerne il consenso.Ma, al di là dell’off label, l’errore diprescrizione può nascere da altre cause, inparticolare da un’analisi non accuratadello stato immunologico del paziente. Èfondamentale che il medico si affidi adun’anamnesi approfondita, senzatrascurare elementi troppo spesso lasciatiin secondo piano: il sesso, l’età, lepatologie concomitanti del paziente, glialtri farmaci assunti, la durata e la dosedella prescrizione. Quindi un errore diprescrizione è determinato non solo dauna diagnosi errata ma anche daun’anamnesi superficiale. Infine va sempre ricordato, quando siprescrive un farmaco, che tutti i farmacihanno la possibilità di indurre allergia,anche se non tutti hanno la stessapotenzialità allergogena.

Quali sono le ricadute processuali e intermini di credibilità per la classemedica?

La medicina ha sempre fatto “danni”, maoggi, secondo me, ne fa sicuramente menodi un tempo. Nel passato gli strumenti e icontrolli erano pochi e i farmaci eranodecisamente più tossici di quelli attuali.Basta ricordare l’emetina: nonostante fossecardiotossica, era utilizzata per curarel’ameba per la mancanza di altre curedisponibili. Ma l’approccio nei confrontidel lavoro del medico era diverso; se unpaziente moriva, si diceva “il medico hafatto tutto quello che poteva fare”. Primadell’epoca degli antibiotici, non esistevanofarmaci che realmente curassero. Ilmedico quindi era sempre costretto adessere presente al “letto” del paziente e gliera quindi interamente demandata la

NeuroMednews4

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NeuroMednews 5

sicuramente ha problemi di salute, maanche i giovani. Le Coop, molto interessateall’educazione alimentare, ci hannoproposto una campagna anche perl’educazione all’uso del farmaco nellapopolazione giovanile. È infatti in corso inun liceo classico romano un’iniziativainteressante che ha coinvolto circa 300studenti di età compresa fra 16 e 19 anni.È emerso che oltre un terzo di essi ha consé un farmaco e più dei due terzi di questisono ragazze. I farmaci utilizzati sonoquasi tutti infiammatori e le ragazze nefanno uso per la dismenorrea. Un tempoquesto tipo di disturbo veniva sopportatosenza ricorrere a farmaci. Oggi invece èdiffusa l’idea che esista un rimedio perogni minimo inconveniente. Daiquestionari distribuiti nella scuola romanaè emerso un tasso di medicalizzazioneelevato: ogni famiglia dispone di almeno10 farmaci in casa. Il dato è rilevantesoprattutto perché le famiglie deglistudenti sono costituite da soggetti giovani(età media dei genitori al di sotto di 50anni e presenza di anziani in meno del10% delle famiglie). Si tratta quasi sempredi farmaci non utilizzati per curaremalattie, ma banali dolori e raffreddori.

Qual è il ruolo dell’ “educazione” delpaziente da parte del medico nellaprevenzione di questi episodi?

La prevenzione inizia necessariamentedall’educazione del paziente da parte delmedico. Le informazioni date dai mezzi diinformazione avvengono in un ambiente“sterile”. Troppo spesso il paziente,ascoltando ad esempio una trasmissionetelevisiva su una determinata patologia,pensa di essere colpito da quella malattia.Dovrebbe invece essere sempre il medico ilpunto di riferimento del paziente. Maquanto tempo viene speso di fronte alpaziente? Evidentemente troppo poco.Credo che l’intera classe medica debbadedicare molto più tempo “davanti” alpaziente. È necessario recuperare il ruolopsicologico della figura del medico.Bisogna sempre verificare che il pazienteabbia effettivamente capito quanto ilmedico ha detto e scritto, perchè le nostrericette sono troppo complicate perché chinon è addetto ai lavori capisca. Noipurtroppo non ci chiediamo quanto ilpaziente abbia effettivamente capito dellenostre prescrizioni. In questi casi anche sela prescrizione del medico è eccellente, lasua applicazione da parte del paziente puòportare all’errore (ad esempiosottovalutando il problema delle

interazioni tra il farmaco prescritto e glialtri farmaci, o i cosiddetti rimedinaturali).

Quali sono le Regioni in cui siregistrano più episodi e qual è quellapiù attrezzata per far fronte alfenomeno?

In base ai dati di farmacosorveglianzadell’AIFA la Regione che registra oggi ilmaggior numero di segnalazioni di eventiavversi è la Toscana. Qui è stato sviluppatoun grande progetto con il coinvolgimentodi medici e pazienti nella segnalazionedegli eventi avversi. Il risultato èrappresentato dalla disponibilità diun’ingente quantità di dati. E sempre laToscana è la regione più attrezzata: stannoinfatti realizzando un’importante opera diinformazione del paziente a tutti i livelli,utilizzando diversi strumenti, non soloattraverso i medici, e un bollettino diinformazione regionale. Queste iniziative, nate due anni fa, giàoggi stanno producendo risultatiestremamente positivi. Esistono inveceRegioni, come Campania, Puglia eCalabria, che si devono ancora attrezzare.

Da giugno sarà Presidente della SocietàItaliana di Farmacologia. Quali sono leiniziative in corso per affrontare eprevenire questi episodi?

Sei anni fa, grazie alla sponsorizzazione diuna fondazione no profit (GianfrancoFerro di Milano) abbiamo creato un sitoweb (www.farmacovigilanza.org), in cuiinseriamo tutte le notizie reperibili nellaletteratura scientifica mondiale sui dannida farmaci.Lo scopo è di sviluppare una cultura “delrischio dei farmaci”. Registriamo oggicirca 80.000 accessi al mese e riceviamocostantemente domande anche da partedei pazienti a cui rispondiamo attraverso iloro medici curanti. Possiamo dire diessere diventati un punto di riferimentoper molti utenti. Ma non basta, vorrei che tutte le Scuole diFarmacologia delle Università Italiane siconsorziassero per creare un grande centroindipendente di informazione sui farmaci.In tali scuole esistono enormi competenzesull’argomento, che però sono ancoratroppo frammentate per incidererealmente nel migliorare l’appropriatezzaprescrittiva dei medici e prevenire quindi lereazioni avverse dei farmaci. Un’altrainiziativa ha riguardato lasomministrazione di farmaciantidepressivi. Abbiamo realizzato uno

studio dell’area campana per verificare ilsupporto diagnostico fornito al medico cheprescrive antidepressivi. Abbiamomodificato i test mentali utilizzati persapere se un paziente è depresso, li abbiamosemplificati con l’aiuto di uno psichiatra eli abbiamo sottoposti a circa 150 medici(invitandoli a compilare il questionarioogni volta che prescrivono unantidepressivo a un paziente). Analizzandoi questionari, è emerso che molti pazientiche risultavano depressi in realtà nonvenivano curati perché la diagnosi didepressione non è facile.È quindi partita un’iniziativa che hacoinvolto la Società Italiana diFarmacologia, la Società Italiana diMedicina Generale e la Società Italiana diPsichiatria per poter migliorare la cura e ladiagnosi di questa patologia.È nostra intenzione sviluppare processi supiù fronti per consentire diagnosi migliori eutilizzare meglio i farmaci a disposizione.

La neonata Risk Management Society(RMS), di cui lei è presidente, intende farconoscere a tutti i professionistil’importanza del calcolo del rischio. Unaltro aspetto del problema è quindi“culturale”?

In tutte le strutture, ospedaliere e non,dobbiamo affrontare il problema delrischio, caratterizzato da molti elementi.Lo scopo della Risk Management Society èriunire tutte le persone che si occupano delrischio per elaborare strategie efficaci. Adesempio lo scorso novembre, nel corso diun convegno a Frascati, un gruppo diesperti ha elaborato dieci regole percombattere gli errori medici. Uno degliobiettivi della RMS potrebbe essere quello difar applicare il decalogo di Frascati. Inparticolare la prima regola, relativa alfoglio unico di terapia (in ogni repartobisogna avere un “foglio” su cui il medicoindica la terapia per il paziente el’infermiere esegue le istruzioni mettendolein forma scritta) potrebbe rappresentare unvero proprio strumento essenziale,superando l’ostacolo della necessariainformatizzazione degli ospedali. Il fogliounico di terapia non solo riduceenormemente il rischio di errore, mamigliora anche la qualità della terapia. Edovrebbe essere presente in tutti gliospedali. L’ospedale Niguarda di Milano neha fatto un cavallo di battaglia. La RMSpotrebbe pubblicizzarne l’importanza,portando gli operatori del Niguarda neglialtri ospedali per spiegarne la ratio.

di Paolo Cabra

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di depressione clinica, il 12% diafasia, il 22% di impossibilità adeambulare ed il 24% non èindipendente nelle attività della vitaquotidiana. L’incidenza dell’ictuscerebrale aumenta principalmentecon l’età (dell’1% tra i 45 ed i 54anni e del 9% tra i 65 ed i 74 anni),ma anche rispetto al sesso (maggiorenei maschi) ed alla razza (maggiorenegli immigrati di origine africana). Le malattie cerebrovascolari ed ifattori di rischio ad esse connesse

6 NeuroMednews

L’ictus cerebrale costituisce laseconda causa di morte nel mondo.Secondo stime recenti, esso èresponsabile di circa il 10% di tutte lemorti, e di circa il 30% di quelledovute a cause cardiovascolari.Inoltre, l’ictus cerebrale costituisce laprincipale causa di invalidità cronicanei paesi industrializzati,determinando numerose graviconseguenze: infatti, il 48% di coloroche sopravvivono ad un ictuscerebrale soffre di emiparesi, il 32%

s p e c i a l i N e u r o m e d

Attivazione di un’unitàdi trattamento neurovascolare acuto

sono ampiamente presenti nellapopolazione della regione Molise.Una recente analisi epidemiologicacondotta dal gruppo di ricercadell’Istituto Neuromed coordinato dalProf Giuseppe Lembo, direttore delDipartimento di MedicinaRiabilitativa e Specialistica eresponsabile dell’Unità OperativaComplessa di ComplicanzeInternistiche in Neurologiadell’Istituto di Pozzilli, incollaborazione con Moligal e con ilco-finanziamento della ComunitàEuropea mostra che gli abitanti dellelocalità rurali del Molise non sonoaffatto protetti dal rischiocerebrovascolare. Ben il 5% dellapopolazione rurale molisanasuperiore ai 40 anni ha sofferto di unattacco ischemico transitoriocerebrale nella propria vita. L’analisidel Consorzio Neuromed/Moligaltrova ulteriore supporto nei datimessi a disposizione dall’ISTAT, chedimostrano che la mortalità per ictuscerebrale nella regione Molise èsignificativamente maggiore rispettoalla media nazionale (20,29 vs. 17,35ogni 10000 abitanti; dati ISTAT2003). A tale scopo, il trattamento e laprevenzione di patologiecerebrovascolari, di cui l’IstitutoNeuromed si occupa già da moltianni, è stato ulteriormente potenziatomediante la presenza di una Unità diTrattamento Neurovascolare Acuto(UTNA), al fine di favorire ilriconoscimento tempestivo dell’ictuscerebrale. Un ricovero nell’UTNA,entro le primissime ore dall’ictus,può rappresentare un momentofondamentale nel recupero delpaziente con accidente cerebrale.“Con una sofisticata diagnosticaclinica e strumentale, ha riferito il

A CURA DEL DR. CARMINE VECCHIONE*

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Prof. Lembo, l’UTNA arriva ad uncorretto inquadramento del tipo diictus cerebrale e quindi instaura leterapie più adeguate, che in casiselezionati di ictus ischemicoprevedono anche la possibilitàtrombolitica (in attesa diautorizzazione regionale) connotevoli benefici sulla alteratacircolazione cerebrale”. Le discipline mediche coinvolte nellagestione dell’ictus sono laneurologia, la cardiologia, laneuroradiologia, la neurochirurgiaper gli eventi emorragici maggiori e

la neuroriabilitazione. L’integrazionedei vari interventi medici specialisticisegue il paziente in tutte le fasi dellamalattia, dalla fase acuta allastabilizzazione dei sintomi, in uncontinuum di azione diagnostico-terapeutica. Tale azione non puòprescindere da una organizzazioneinterattiva delle singole attivitàmedico-specialistiche che, pertanto,necessitano di una regia unica chedetermina di fatto la presa in caricodel singolo paziente in una logica divalorizzazione del percorso clinico. “L’UTNA dell’Istituto Neuromed, haspiegato l’esperto, si avvale oltreall’analisi d’immagine derivata dallaTAC anche della possibilità didiagnosi mediante RMN, utilizzandospecifiche sequenze di analisi indiffusione e perfusione checonsentono di visualizzare zonecerebrali ipoperfuse ma ancora vitaliche possono essere quindirecuperabili mediante l’istaurarsi diun’idonea terapia. Inoltre, lapossibilità di effettuare Angio-RMNed Angio-TAC consentono dianalizzare con la massimadefinizione il circolo vascolare

7NeuroMednews

cerebrale così da evidenziare lesionisia emboliche cheaterotrombototiche. L’eventualepresenza di lesioni carotideesignificative saranno valutatedall’Unità Operativa di ChirurgiaVascolare presente nel nostro Istitutoche mediante applicazione di stent oendoarteriectomia permetterà larivascolarizzazione carotidea.L’Istituto Neuromed, ha concluso ilprof Lembo, inoltre, è dotato diun’efficace struttura di riabilitazioneneuromotoria che supporta il lavorodell’UTNA, consentendo di ottenere ilmiglior recupero possibiledell’attività psicofisica dei pazienticolpiti da ictus cerebrale iniziando iltrattamento riabilitativo già dalleprime ore dell’evento”.

* Responsabile UTNA NeuromedCONTATTI: tel. 0865.929180 / 929531cell. 338.6401855

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10 NeuroMednews

glioma umano,esprimenti il recettoredel glutammato, sonostati effettuati studi sulla

proliferazione cellulare,in presenza del farmaco

LY341495.Gli effetti del farmaco sono

stati studiati, oltre che in vitro,in vivo, in altre parole, attraverso

l’utilizzo di topi da laboratorio.Le cellule di glioma, provenienti dalledissezioni di biopsia, coltivate in vitro, sonostate dapprima staccate mediante digestioneenzimatica con tripsina, poi sottoposte aconta. Quindi, è stata valutata la vitalitàcellulare e, infine, sono state inoculate intopi nudi mediante iniezione sottocute, oltreche intracerebrale.Gli esperimenti in vivo sono stati condotti sudue gruppi di animali: topi controllo, in cuiè stato fatto sviluppare il tumore, e topitrattati, in cui è stato fatto sviluppare iltumore, e poi trattato con lasomministrazione del farmaco.

Topi nudi dopo 20 giornidall’impianto sottocute delle celluletumorali

Immagine dirisonanza magnetica,con contrasto di fase,di un tumore

cerebrale originato da infusioneintracerebrale di cellule di glioma umanoin un topo nudo

Le seguenti immagini di RMN con contrastodi fase di un tumore, originato da infusioneintracerebrale di cellule di glioma umano, siriferiscono proprio ad un topo nudo nontrattato e ad un topo trattato con il farmacoLY341495. (Fig.1)È possibile verificare come nella secondaimmagine il tumore si sia ampiamenteridotto rispetto alla fase iniziale. (Fig.2)

Indice proliferativi valutato medianteimmunoistochimica con anticorpo intumori da topi non trattati (Fig.3) e trattaticon il farmaco LY341495 (Fig.4)

“L’esperimento ha dimostratol’efficacia del farmaco LY341495,che in trattamento cronico, haspiegato la Dott.ssa Arcella, riduce lacrescita delle cellule di gliomaimpiantate sia sottocute che nelcervello”.

d a i d i p a r t i m e n t i

SONO NEOPLASIE CHE HANNOPROGNOSI INFAUSTE.STATISTICAMENTE È ATTESTABILECHE OLTRE IL 70% DEI PAZIENTI CHENE SONO COLPITI È DESTINATO AMORIRE IN 9/12 MESI DALLADIAGNOSI.

Questo accade perché una delle grosselimitazioni del trattamento post-chirurgico,cioè chemioterapico, è limitato a pochifarmaci in grado di superare la barrieraematoencefalica.È di grosso interesse pertanto lo studio e lasperimentazione di nuovi target molecolari,per l’utilizzo di farmaci, in grado disuperare questa barriera.Nel dipartimento di NeuropatologiaMolecolare del Parco Tecnologicodell’I.R.C.C.S. Neuromed di Pozzilli (IS), incollaborazione con il Professor FerdinandoNicoletti, esperto di recettori metabotropici,il Professor Felice Giangaspero, espertoNeuropatologo, e la Dott.ssa Giulia Carpiniledell’Istituto Superiore della Sanità di Roma,la Dott.ssa Antonella Arcella ha condottouno studio su un farmaco che agisceproprio sui recettori metabotropici e, nelcaso specifico dei tumori cerebrali, è statoampiamente studiato e documentato che ilblocco farmacologico di questi recettoriinibisce il proliferarsi delle cellule di tumorecerebrale umano.Il farmaco è risultato essere in grado dibloccare la crescita di tali cellule sia in vitroche in vivo, come attestato dal recenteesperimento effettuato su topi nudi, cavie dalaboratorio immunodepressi.

IN LABORATORIO… CON LADOTT.SSA ARCELLA, ESPERTARICERCATRICE DEL NEUROMED

Per l’esperimento, sono state utilizzatecellule di tumore cerebrale umano maligno,provenienti dalle biopsie di pazientiNeuromed, utilizzate sotto concessione diconsenso informato. In particolare, su due colture di cellule di

Continua senza sosta la ricerca sui tumori cerebrali

Fig.4

Fig.3

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Fig.1 - Immagini in RMN di topo controllo, sottoposto ad indagine settimanale

Fig. 2

Il blocco farmacologico dei recettorimetabotropici può rappresentare una nuovastrategia per il trattamento dei tumoricerebrali

“Lo studio è di grosso interesse,perché apre nuove prospettive dicura di neoplasie, attraversol’impiego di farmaci in grado disuperare la barriera ematoencefalicae che, tra l’altro, non hanno effetticollaterali, come i canonici rimedichemioterapici”, ha concluso laricercatrice.

NeuroMednews B R E V I

Alzheimer, sempre più pesanti icosti sulle famiglie

Più di 10 mila euro l'anno, pari a circa il doppiorispetto a sette anni fa. I costi che una famigliaitaliana deve sostenere per la cura di un parentemalato di Alzheimer (servizi, prestazioni, farmaci)sono addirittura superiori alla spesa affrontatadal Servizio sanitario nazionale: 4.259 euro perogni malato. I costi indiretti invece, relativi alleore di assistenza e sorveglianza monetizzate, nel2006 ammontano a 43.355 euro, poco più del1999 (43.175). Il che vuol dire che con larivalutazione dei prezzi sono in lieve calo.Sommando costi diretti e indiretti, dati alla manodunque un malato di Alzheimer costa oltre 60mila euro l'anno.Sono dati del Censis, che ha presentato a Romala ricerca "I costi sociali ed economici dellamalattia di Alzheimer", in un incontro organizzatodall'Associazione italiana malattia di Alzheimer(Aima). Sono circa 520 mila, in Italia, i pazientiaffetti da questa forma di demenza, e ogni annosi aggiungono 80 mila nuove diagnosi.

Non toccare il tumore chedorme... ma perché?

Quante volte abbiamo sentito parlare di tumoriche una volta operati o bombardati con lachemioterapia si sono 'svegliati' portando allamorte un paziente in brevissimo tempo?L'aggravamento improvviso osservato talvoltanei tumori subito dopo il trattamento chirurgico,la chemioterapia o la radioterapia sarebbedovuto all’innalzamento dei livelli di una proteinadenominata TGF-ß. Lo afferma uno studiopubblicato dal Journal of Clinical Investigation.

Spiega Carlos L. Arteaga della Division ofOncology del Vanderbilt University MedicalCenter di Nashville: “La progressione, cioè lo'scatenamento' di tumori trattati in modo

aggressivo è un fenomeno ben noto ma fino adora inspiegato”.

Il team di ricercatori coordinato da Arteaga haverificato che la chemioterapia con doxorubicinae la radioterapia mediante radiazioni ionizzanticausano un drammatico innalzamento dei livellidella proteina denominata TGF-ß, che preludead una progressione patologica inattesa che simanifesta con l’aumento del numero dellecellule tumorali circolanti e nella formazione dimetastasi polmonari. Questi effetti vengonoinibiti nei topi di laboratorio con lasomministrazione di anticorpi della proteina TGF-ß, quindi sono ad essa legati.

I risultati dello studio suggeriscono che i tumoriprimari (quelli che vengono diagnosticati eaggrediti dalle terapie di prima linea) abbiano unmeccanismo di inibizione della crescita di altritumori, e che la rimozione chirurgica o iltrattamento dei tumori primari lasci ‘campolibero’ agli altri tumori, che rapidamente eaggressivamente occupino gli spazi lasciati liberi.

Misurare i livelli di TGF-ß dopo il trattamento diun tumore potrebbe predire se un paziente staper andare incontro ad un improvvisoaggravamento della sua malattia, e per evitarlobasterebbe somministrare al paziente unfarmaco inibitore della proteina TGF-ß: eccol'ipotesi dei ricercatori, che ora cercherannoconferme con ulteriori studi.

Fonte: Guix M, Arteaga CL, Dugger TC et al.Inhibition of TGF-ß with neutralizing antibodiesprevents radiation-induced acceleration ofmetastatic cancer progression. J Clin Invest2007; doi:10.1172/JCI30740.

Peggioramento dei sintomiparkinsoniani associato all’usodell'antipsicotico aripiprazolo

L’aripiprazolo (Abilify®, Bristol Myers Squibb) èun farmaco antipsicotico della nuova generazionecon un meccanismo d’azione apparentementenuovo, di parziale attività agonista a livello deirecettori D2 e 5-HT1A e di attività antagonista alivello dei recettori 5-HT2A. Era stato suggeritoche il suo peculiare meccanismo d’azionepotesse favorirne l’utilizzo nel trattamento dellepsicosi in pazienti con malattia di Parkinson (MP),con una minor incidenza di effetti indesiderati ditipo extrapiramidale. Il numero di settembre2006 della rivista Movement Disorders (Mov Dis2006;21:1538-9) riporta un caso dipeggioramento severo dei sintomi parkinsonianiin una paziente di 48 anni con MP e sintomipsicotici. L’introduzione di aripiprazolo alla dosedi 15 mg/die è stata accompagnata, entro unasettimana dall’inizio del trattamento, da inabilitànel camminare, vestirsi e alimentarsi a causa delquadro severo acinetico-rigido. L’aripiprazolo èstato sospeso e il follow-up a tre mesi hamostrato un buon recupero delle capacitàmotorie e della cura personale. Altri due articolipubblicati in precedenza avevano segnalato unanalogodeterioramento dei sintomi motori inpazienti parkinsoniani trattati con aripiprazolo (AmJ Psychiatry 2004;161:373-4; ClinNeuropharmacol 2004;27:4-5). Questi datinell’insieme suggeriscono cautela nell’utilizzo diquesto farmaco in pazienti con MP. Si ricordache la clozapina è l’unico antipsicoticoespressamente indicato nel trattamento dellepsicosi in pazienti parkinsoniani. Il rischio diaggravamento dei sintomi motori è consideratomodesto con basse dosi di clozapina, ma il suoutilizzo è complicato dal rischio di agranulocitosi,che necessita regolari controlli ematologici pertutta la durata del trattamento.

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L’encefalomielite allergica sperimentale(EAE) è una sindrome autoimmunedemielinizzante mediata da linfociti T chericonoscono specificatamente alcunecomponenti della mielina. Per i suoi aspetticlinici e immunopatogenici rappresenta ilmodello animale più simile alla sclerosimultipla (SM).L’EAE può essere indotta sperimentalmente,in animali sensibili, con vari antigeni:materiale cerebrale in toto, sostanza biancaintera, midollo spinale, mielina purificata osuo sito encefalitogeno (MBP o PLP oMOG), oligodendrociti purificati e contrapianto di linfociti precedentementeattivati contro la mielina.La malattia può avere un decorso acuto ocronico a seconda del ceppo animale e deiprotocolli di immunizzazione.

Per indurre l’EAE si utilizzano piùfrequentemente due metodiche:a) immunizzazione attiva indotta tramite

somministrazione per via sistemica, diestratti cerebrali, di MBP o del sitoencefalitogeno emulsionati inadiuvanti (sostanze che, somministratecon un antigene, ne aumentanol’immunogenicità), che spesso sonocostituiti da un olio minerale emicobatteri (adiuvante completo diFreund);

b) trasferimento passivo di sospensioni dicellule linfoidi isolate da animaliprecedentemente immunizzati, inriceventi singenici (individui dellostesso ceppo che hanno unacostituzione genetica pressochéidentica) o in ospiti immunodepressi.Le cellule effettrici responsabili deltrasferimento dell’EAE sono stateidentificate come linfociti T CD4+.

Indagini analitiche hanno dimostrato che ilprincipale antigene implicato nell’induzionedell’EAE è rappresentato dalla MBP oantigene M1, denominata anche proteinabasica encefalitogena. Questa proteinacostituisce il 30% circa del contenutoproteico totale della mielina ed èrappresentata anche nel citoplasma deglioligodendrociti (cellule sintetizzanti lamielina).

Decorso clinico dell’EAEL’EAE è caratterizzata da perdita di peso,paresi ascendente degli arti, disturbi dellaminzione e delle funzioni intestinali. Lemanifestazioni cliniche eanatomopatologiche sono correlate sia allaspecie e al ceppo che ai protocolli diimmunizzazione.Nell’EAE monofasica, indotta nei ratti Lewis,i deficit neurologici appaiono fra il 9° el’11° giorno dall’induzione, raggiungendo

il massimo livello intorno al 13° giorno. Glianimali presentano un decorso dellapatologia di tipo monofasico con completa”restitutio ad integrum” (90% dei casi)intorno al 21°-27° giornodall’immunizzazione. Gli animali, unavolta guariti, risultano resistenti a nuovitentativi di re-induzione della EAE. Nellaforma acuta generalizzata o monofasica, lademielinizzazione è preceduta daun’invasione del tessuto cerebrale da partedi piccoli linfociti. Questi linfociti,identificati come cellule T CD4+, già alquinto giorno dopo l’immunizzazionecominciano ad attraversare (diapedesi)l’endotelio dei piccoli vasi nel SNC e adindurre alterazioni infiammatorie dellamielina. Più tardivamente, cioèimmediatamente prima della comparsadelle manifestazioni cliniche, compaiono, inprossimità degli spazi perivascolari, cellule Be macrofagi. La forma monofasica puòessere indotta sia per immunizzazione attivache per trasferimento passivo.Nella forma cronica o cronico-ricorrente ilmeccanismo di demielinizzazione èessenzialmente simile a quello delle formemonofasiche: ad ogni fase di riacutizzazioneclinica corrispondono nuove ondate, alivello del SNC, di linfociti T e di macrofagi,e nuove lesioni demielinizzanti vanno adaggiungersi a quelle preesistenti;parallelamente il numero dei linfociti Tattivati di sangue periferico decresce. Nellefasi croniche o in quelle di remissione sonoevidenziabili fenomeni di astrogliosi fibrosaa livello della sostanza biancademielinizzata, e ciò conferisce alparenchima cerebrale un aspetto simile aquello delle placche riscontrabili nella SMdell’uomo. In questo stadio sono presentinumerose plasmacellule e può verificarsi uncerto grado di remielinizzazione. Le lesionipiù piccole possono andare incontro aremielinizzazione completa, mentre le areepiù estese quasi invariabilmente rimangonodemielinizzate al centro.Lo studio delle varie forme di EAE è dirilevante importanza ai fini dellacomprensione dei disordini demielinizzantinell’uomo. La forma monofasica di EAE, adesempio, è quella che più si avvicina allavariante acuta, tipo Marburg, della SM(rara), mentre la forma cronica o, meglio,cronico-ricorrente di EAE è il modelloanimale che, pur con molte dissimilitudini,più fedelmente rispecchia la SM umananella sua espressione più tipica e frequente,cioè nella forma cronica attiva.Linfociti T ed il loro ruolo nell’EAE

Le cellule T, che esprimono il marcatore dimembrana CD4+, sono considerate le primecellule effettrici dell’EAE. Nonostante essericoprano un ruolo importante neimeccanismi di induzione della malattia, è

stato osservato tuttavia che anche nei topimutanti PL/J CD4- può essere indotta l’EAE.Questo a testimonianza del fatto che altreclassi di linfociti possono sottoscrivere afunzioni helper ed effettrici in topimodificati geneticamente per esseredeficienti del CD4. È noto che i linfociti T CD4+ possono essereclassificati in due differenti sottopopolazioniin base alle caratteristiche funzionali e disecrezione di citochine. I T helper (Th)-1secernono IL-2, IFN-y e TNF-‚ o linfotossinee inducono la risposta immune. I T helper(Th)-2, invece, secernono IL-4, 5, 6, 10 e 13e regolano i linfociti B. Le sottopopolazioniTh1 e Th2 interagiscono mutualmente espesso le citochine secrete da un clonecontrastano gli effetti e l’attivazione dellecitochine secrete dall’altro clone. Il ruolocruciale che si conferisce alle citochinenell’influenzare il decorso clinico dell’EAE, èevidenziato dai livelli delle stesse durante levarie fasi della malattia. A livello degliorgani target l’espressione cellulare dellecitochine proinfiammatorie IL-12, TNF-‚,IFN-Á risultano incrementati prima dellacomparsa o all’inizio dei segni clinicidell’EAE; il picco massimo è raggiuntointorno al decimo giorno ed è seguito da ungraduale decremento. Nella fase di recuperorisultano invece elevati i livelli di TGF-‚ eIL-10, a testimonianza del loro ruolo dicitochine antiinfiammatorie. Da quantodetto emerge che i segni clinici patologiciseguono una dinamica correlataall’espressione delle citochine Th1 e Th2 eche la sottoregolazione di alcune di essemigliora non solo il decorso ma anche lemanifestazioni cliniche della malattia.Il ruolo delle cellule CD8+ nell’EAE è pocochiaro. Alcuni studi suggeriscono il lorocoinvolgimento nei meccanismi ditolleranza nonché di soppressione dell’EAE.Esse possono secernere entrambi le classi dicitochine, Th1-like (Tc1) e Th2-like (Tc2), epossono contribuire ad attivare i linfociti B.

APCs e EAE

Come detto, l’attacco immunitario che sirealizza nell’EAE è diretto contro gliantigeni mielinici. Tra le principali cellulepresentanti l’antigene (APCs) coinvolte nellapatologia si annoverano le celluledendritiche, i macrofagi e presumibilmente ilinfociti B attivati. I macrofagi attivatipossono giocare un ruolo nella fase effettricedella malattia non solo nella presentazionedell’antigene, ma anche nella produzione dimediatori proinfiammatori non specifici,che determinando un aumento dellapermeabilità vascolare favoriscono l’edemae la degradazione della mielina. Questemolecole includono citochine come l’IL-1 eil TNF-·, amine vasoattive, proteasi.

L’encefalomielite allergica sperimentale (EAE)

d a i d i p a r t i m e n t i

A CURA DEL PROF. ROBERTO DI MARCO*IN COLLABORAZIONE CON IL DR. PAOLO FAGONE**

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13NeuroMednews

Linfociti B

I linfociti B hanno la capacità di produrreanticorpi diretti contro differenti antigenimielinici e sono facilmente distinguibilinegli infiltrati infiammatori del SNC. Ilruolo cruciale che si conferisce a questecellule nello sviluppo dell’EAE, appareevidente se si considera il lorocoinvolgimento nel processo di stimolazionedella risposta immune iniziale cellulo-mediata e nel processo di demielinizzazione.Nel primo caso agiscono da APCs osecernono anticorpi anti-MBP, i qualiformano complessi con le proteine ematicheche dopo trasporto ai linfonodi possonocondurre all’efficiente innesco dei linfocitiT. Nel secondo caso, gli anticorpi espressisulla superficie della mielina nel tessutodanneggiato possono essere attivatimediante distruzione operata dalcomplemento o mediante opsonizzazioneper attacco di macrofagi.

È da precisare che l’ExperimentalAutoimmune Encefalitis.(EAE) noncorrisponde perfettamente alla sclerosimultipla, ma è piuttosto una collezione didiversi modelli che riflettono alcuni aspettitipici della SM, e dalla sua ideazione,avvenuta nel 1933 alla RockefellerUniversity, ad oggi, sono state messe a puntodiverse varianti, ciascuna delle quali rifletteun particolare aspetto osservato nella MS, adesempio modelli per la neurite ottica, larelapsing-remitting MS, o la progressive MS. L’utilizzo di questi modelli, se da un latopromette un indubbio profitto conoscitivo,dall’altro deve essere eseguito conintelligenza e cautela, per ridurre al minimoi rischi che possono insorgere da un troppoottimistico e superficiale approccio nelpassaggio dalla fase preclinica a quellaclinica.

In conclusione, si deve tenersempre presente che l’EAE èsoltanto un modello della MS eche le diversità esistenti tra lespecie creano una quota diimprevedibilità impossibile daestirpare e pericolosa nelpassaggio alla terapia sull’uomo,e bisogna dunque non fare maiaffidamento cieco ai risultatiottenuti, ma valutarli semprenell’ottica di questaconsapevolezza.

* MD, PHD, spec. in microbiologia evirologia – spec. patologia clinica –I.R.C.C.S. Neuromed Pozzilli (IS), cattedradi Microbiologia e Microbiologia clinicafacoltà di Medicina e chirurgia,Università degli studi del Molise

** Università di Catania

Localizzazione dellademielinizzazione

Principalmente, manicotti didemielinizzazione nel midollospinale e nel cervello

Demielinizzazione non ristrettaalla regione perivenosa dellasostanza bianca, estesa anche allacorteccia cerebrale in assenza diinfiammazione

Localizzazione delle lesioni La sede dell’infiammazione dipen-de dall’autoantigene usato perl’induzione:-regione lombare --->MBP e PLP-tronco cerebrale --->MOG

Area periventricolare, tronco cere-brale, nervi ottici, midollo cervica-le superiore; le lesioni sono infre-quenti nella regione toracica elombare

Fenotipo della cellulainfiltrante

Cellule T CD4+(MBP e PLP EAE) Macrofagi attivatiPoche cellule T CD8+

Macrofagi attivatiCellule CD8+

Citochine predominanti Th1 in MBP e PLP EAETh2 in MOG EAE

Variabile; non c’è una chiara pre-valenza citochinica

Effetti dell’immunoterapia:

Gamma-interferon Dipende dalla via di somministra-zione e potrà peggiorare o miglio-rare l’EAE

Peggioramento delle lesioniinfiammatorie (non del tuttodimostrato)

Beta-interferon Variabile: potrà peggiorare l’EAE sedata dopo l’immunizzazione

Diminuisce la quota delle ricadute,ha modesti effetti sullaprogressione

Anticorpo anti-TNF Remissione EAE Peggiora MS

Anticorpo anti-VLA-4 Remissione EAE Diminuisce le ricadute, non sonoconosciuti gli effetti sullaprogressione

Anticorpo anti-CD4+ Cura l’EAE Nessuna evidenza sulle ricadute osulla progressione

PRINCIPALI SVANTAGGI DELL’USO DI MODELLI ANIMALI

Molti farmaci che si sono dimostrati efficaci sull’EAE hanno poi deluso sulla MS, dimostrando come questomodello non garantisca predizione di successo nel caso di effetto positivo del farmaco

Mancata corrispondenza tra il modello animale e la malattia umana dell’effetto conseguente al blocco dialcune citochine, che nell’EAE porta ad un miglioramento della patologia, mentre nella MS, al contrario adun peggioramento. Questo avviene perché alcune citochine, es.TNFalfa, possiedono effetti bipolari, apportandonefici in alcuni aspetti della malattia, e rischi in altri

Possibile sviluppo nell’uomo di effetti collaterali imprevisti e mai riscontrati in EAE

PRINCIPALI VANTAGGI DELL’USO DI MODELLI ANIMALI

Permette di effettuare una ricerca preclinica ai fini”esplorativi”, riguardo la patogenesi, lo sviluppo delle lesio-ni, le eventuali complicanze in risposta alla somministrazione dei farmaci

Permette di studiare il ruolo di geni, proteine e lipidi che grazie alle nuove tecnologie vengono identificatianche in dosi minime nelle lesioni di pazienti con sclerosi multipla, e poi applicati ai modelli EAE.

Permette di valutare la sinergia tra due farmaci e testarne i possibili effetti collaterali

Ha permesso lo sviluppo di tre farmaci, usati oggi con successo nella terapia sull’uomo

Dà informazioni sui possibili target chiave coinvolti nella patogenesi. Una volta che sull’uomo è stato notatoun certo effetto collaterale, dà la possibilità di investigarne la dinamica e le cause

Attraverso studi in cooperazione tra osservazioni sulla MS e lavori sull’EAE si possono comprendere i ruoli bio-logici delle varie sostanze di volta in volta in esame

PATOLOGIEPrincipali similitudini tra EAE e MS

EAE MS

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Fig. 2 - Tipico aggregato di cellulestaminali: neurosfera Marcaturaimmunoistochimica con Nestina

Fig. 2bis

La successiva analisi medianteimmunocitochimica con un anticorpo anti-nestina (antigene peculiare di celluleindifferenziate) ha dimostrato che le celluleisolate erano effettivamente cellulestaminali neuronali (Fig. 2 e 2bis).

Fig. 3 - Cellula gliale differenziatada cellula staminale precursoremarcatura con GFAP

Le cellule mostrano la tipica potenzialitàdifferenziativa di cellule neuronali, infattipassate in terreni selettivi sono in grado didifferenziarsi in cellule gliali, neuroni,oligodendrociti. (Vd. Fig. 3).

“Il futuro di questi studi, ha concluso laDott.ssa Arcella, sarà innanzitutto quellodi identificare e comprendere imeccanismi fisiologici e molecolari dellemalattie neurodegenerative ivi compresele neoplasie del cervello. In un futuro nonprossimo, perché si è solo all’inizio, sipotranno utilizzare le cellule staminaliper autotrapianti per la cura di talipatologie”.

IL FUTURO NELLA CAPACITÀ DIAUTOTRAPIANTO DELLE CELLULESTAMINALI PER LA CURA DELLENEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO

Cellule staminali da tumorecerebrale umano

Le alterazioni cellulari e dei meccanismigenetici che controllano la neurogenesidell’adulto contribuiscono allatumorigenesi. È stato recentemente descrittoche nei tumori cerebrali, in particolaregliomi, medulloblastomi ed ependimomi, èstata identificata una componente di cellulestaminali che sono direttamente coinvoltenella genesi e nella propagazione dei tumoricerebrali. Le cellule staminali sono cellulenon differenziate terminalmente, anzihanno proprio il ruolo di produrre celluleche dovranno differenziarsi. Si possonodividere senza limite durante tutto il ciclovitale dell’organismo a cui appartengono.Ogni cellula figlia può seguire due vie: orimanere staminale o differenziarsiirreversibilmente. “Lo studio delle cellulestaminali consentirà, ha affermato laDott.ssa Arcella, di comprendere la genesi ele alterazioni di queste neoplasie, inoltre ladisponibilità di colture ‘in vitro’ rappresentaun ottimo modello sperimentale perindividuare nuovi target molecolari pernuove strategie terapeutiche”

Fig. 1 - Immagini di cellule staminali incoltura a microscopio a contrasto di fase

Dalla biopsia di un paziente, affetto daglioblastoma di IV grado, è stata isolata unacoltura di cellule staminali tumorali. Labiopsia è stata sottoposta a dissezionemeccanica e successiva digestione enzimaticacon collagenasi; le cellule da essa dissociatesisono state messe in coltura in terreniselezionati per cellule staminali. Dopo solo14 giorni di coltura erano visibili i primiraggruppamenti di cellule staminali (Fig.1)

14 NeuroMednews

Tumori cerebrali, innovative tecniche per la diagnosi

d a i d i p a r t i m e n t i

DAL LABORATORIO DI NEUROPATOLOGIA MOLECOLARE DIRETTO DAL PROF. FELICE GIANGASPEROI RECENTI STUDI DELLA DOTT.SSA ANTONELLA ARCELLA

I pazienti con un tumore maligno delSistema Nervoso Centrale hannosopravvivenza limitata, ma se curati con lacollaborazione di un’equipe di medicispecialisti possono avere prospettive di unamigliore qualità di vita. Tale equipe ècostituita da medici con differenti specialità(neurochirurgo, neuropatologo,neuroradiologo, neurooncologo,neurobiologo, neurologo, radioterapista) chediscutono collegialmente il caso decidendo lescelte diagnostiche e terapeutiche più efficacie più utili per il paziente.Presso il Neuromed di Pozzilli (IS) lapresenza di tutte queste figure professionali hapermesso la creazione di un gruppo neuro-oncologico che prende in carico il pazienteoperato per una neoplasia cerebrale,indirizzandolo verso i trattamenti (radio e/ochemioterapici) più idonei, secondo il tipo ditumore, che ne garantiscono una più lungasopravvivenza e una buona qualità di vita.“La diagnosi, la prognosi, la terapia e laprevenzione dei tumori cerebrali richiedono dicapire molti aspetti della biologia molecolarecellulare del tumore cerebrale e le lorointerazioni con il cervello sano, ha spiegato laDott.ssa Antonella Arcella, che opera nelLaboratorio di neuropatologia molecolarediretto dal Prof Felice Giangaspero, pressol’IRCCS Neuromed. Per poter raggiungerequesti obiettivi è necessario procedereattraverso l’interazione di differenti disciplinein modo da poter aspirare al massimo delsuccesso. Studi recenti hanno dimostrato chela perdita del cromosoma 1p nelle neoplasieoligodendrocitarie e miste è associatasignificativamente con una lungasopravvivenza, mentre la perdita delcromosoma 10q predice una brevesopravvivenza”. Questo tipo di implicazionimettono in evidenza che l’analisi genetica neitumori cerebrali può aiutare a predirel’evoluzione clinica dei differenti tumoricerebrali, dando delle basi razionali alle scelteterapeutiche.

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15NeuroMednews

Cifo e Vertebroplastica:nuove frontiere del trattamentodelle fratture vertebraliA CURA DEL DR. MARCELLO BARTOLO*

VERTEBROLa vertebroplastica per cutanea è unaprocedura terapeutica mini-invasiva, per iltrattamento delle fratture vertebralisecondarie a varie patologie (osteoporosi,angiomi, mieloma, metastasi); essa consistenell’iniezione di cemento acrilico all’internodel corpo vertebrale, sotto guidaradioscopica o TC, attraverso una cannulametallica.Tale tecnica è stata ideata in Francia neglianni ’80 da Deromond ed in Italia èutilizzata da alcuni anni.La Vertebroplastica è consigliata in tutte lefratture vertebrali su base osteoporotica,negli angiomi e nelle metastasi.

CIFOPLASTICALa Cifoplastica, invece, è un’evoluzionedella Vertebroplastica e consistenell’introduzione, sempre con cannulametallica, di due palloncini all’interno dellavertebra, i quali determinano una cavitàpredefinita, nella quale viene introdotto ilcemento.La Cifoplastica è preferibile allaVertebroplastica nelle fratture vertebralitraumatiche acute in soggetti giovani.

Si tratta di procedure in genere bentollerate anche da pazienti in condizionigenerali scadenti richiedono un ricoverodi due giorni circa, viene eseguita spessoin anestesia locale e provocafrequentemente sollievo e scomparsaimmediata della sintomatologia dolorosa.In particolare, rende possibile in pochigiorni, il ritorno alle quotidiane attività,senza la necessità di indossare ortesi(busto ortopedico).

“A TU PER TU” CON IL DR BARTOLOPER CONOSCERE MEGLIO LAVERTEBRO E LA CIFOPLASTICA

Esami diagnostici per valutare leindicazioniUna corretta indicazione al trattamento ècondizione necessaria per ottenere un buonrisultato e la selezione dei pazienti deve essereclinica e radiologica: il paziente deve lamentaredolore alla digitopressione sulla vertebra che gliesami diagnostici (RX, TC ed RM) ci indicanocome fratturata. La maggior parte delle fratturetrattate sono su base osteoporotica. Il dolore hain genere insorgenza acuta, anche per traumibanali (starnuto, sollevare un peso, torsione deltronco), è alleviato dal riposo a letto edaccentuato nei movimenti.La Risonanza Magnetica è l’esame piùaccurato per definire una frattura vertebraletrattabile; l’edema della spongiosa è rilevabilecon opportune sequenze RM e ci permette dirilevare le fratture di recente (30 giorni)insorgenza, che sono quelle che si avvalgonodel trattamento. Il paziente colpito da fratturavertebrale, viene sottoposto in genere ad EsamiDiagnostici che vanno dalla Radiografia delRachide, alla TAC ed infine alla RisonanzaMagnetica. Se, come detto, vi è concordanzaradio-clinica è candidato al trattamento diVertebroplastica.

Durata e tipologia di interventoCon un ricovero ospedaliero di soli due giorni,o anche meno, previa esecuzione di Esamiematochimici di routine, viene sottoposto allaprocedura, che dura in genere 30-50 minuti,solitamente in anestesia locale; quella generale,se possibile, viene riservata a pazientiparticolari o a trattamenti multi-livello, che siprotraggono più a lungo. È possibile, infatti,trattare fino a 3-4 vertebre per volta.Il paziente viene posizionato sul lettinoradiologico in posizione pronaI e previaanestesia locale, si esegue piccola incisionecutanea attraverso la quale si introducecannula metallica per via trans-peduncolareall’interno del corpo vertebrale e si inettanoda 2 a 5 cc di cemento acrilico.Il paziente, così trattato, presenteràstabilizzazione meccanica della frattura ediminuzione o scomparsa del dolore, pertantoritornerà alle sue attività quotidiane, senza lanecessità di portare il busto ortopedico.

Il cementoLe sostanze cementanti usate sono in primisil Polimetilmetacrilato (PMMA), sostanzainerte che polimerizza a temperaturaambiente in 5-7 minuti. Oggi si tende allarealizzazione di cementi bio-compatibili edosteoinduttivi, che stimolino la formazionedi osso neoformato.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute al trattamentosono le infezioni (spondilodiscite),coagulopatia grave, allergia ai componentidella procedura, sintomi neurologici dacompressione.Controindicazioni relative, in parte superateoggi dall’evoluzione della tecnica, sono larottura del muro posteriore della vertebra.

Complicanze

Complicanze possibili sono lo stravaso delcemento al di fuori della vertebra,solitamente asintomatico e privo disignificative conseguenze ed eventualeembolia venosa di cemento, spessoanch’essa asintomatica.

Chi esegue l’operazione

Il Neuroradiologo esegue l’intervento. Primadella fase terapeutica, però, lo stesso sioccupa della ‘Valutazione strumentalequalitativa’, effettuata solitamente conl’Esame Radiografico diretto, che puòmettere in evidenza i segni tipici delledeformità vertebrali, associato alla TC e,come detto, alla Risonanza Magnetica conopportune sequenze.L’inquadramento clinico spetta in genere alReumatologo, che segue i pazienti affetti daosteoporosi e che, in genere, propone ancheuna valutazione strumentale quantitativa,rappresentata dalla Densitometria Ossea,che quantizza il contenuto minerale osseoed il grado di osteopenia.Dopo la fase diagnostica si procedenell’intervento, come già detto, sotto la guidaradioscopica da sola ovvero combinata allaTomografia Computerizzata (TAC) .

* Responsabile di Neuroradiologiadiagnostica e terapeutica IRCCS Neuromeddi Pozzilli (IS) e vicepresidente della Societàitaliana di neuroscienze ospedaliere (SNO)

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16 NeuroMednews

A COLLOQUIO CON IL PROF. MARIO MANFREDI* E CON IL DR. PIER PAOLO QUARATO**

Il Neuromed, tra i pochi centri in Italia specializzatinella terapia chirurgica dell’epilessia

f o c u s o n

Che cos’è l’epilessia?

L’epilessia è una malattia o, meglioancora, una sindrome patologica.Questo è il primo dato importante dasottolineare. Infatti, per moltissimotempo si associava la crisi epilettica aqualcosa di demoniaco, diinspiegabile e soprattutto eraconsiderata un fenomeno danascondere. Si dice soffrissero di talepatologia grandi personaggi, comeAlessandro Magno, Giulio Cesare,Giovanna D’Arco o Napoleone;certamente ne soffrivano Dostoevskij,Flaubert, Paganini, Van Gogh, unaprova che l’epilessia non lede lecapacità intellettive, né il rendimentonella vita pratica. Nelle forme abituali

non porta nessuna menomazione

nell’ambito della vita quotidiana e del

successo professionale.

L'epilessia è caratterizzata dallaripetizione di crisi epilettiche, dovutead una iperattività delle cellule

nervose cerebrali (i cosiddetti"neuroni"). Si verifica, infatti,paradossalmente, un eccesso di

funzione del sistema nervoso: alcunecellule del cervello incominciano alavorare ad un ritmo molto superioreal normale, producendo la cosiddettascarica epilettica (che si registra conl’elettroencefalogramma) e la crisiepilettica (che si riconosce dalresoconto o con l’osservazione delpaziente). Esistono due tipi di epilessia. Nelprimo (epilessie primarie o

idiopatiche) la tendenza a provocarele crisi è costituzionale; questipazienti non presentano alcunalesione cerebrale e sono dal punto divista neurologico del tutto normali,a parte questa singolare

caratteristica. Nel secondo (epilessie

secondarie o sintomatiche), checomprende la maggioranza deipazienti, l’epilessia si sviluppa inseguito ad una lesione cerebrale. Siva da disturbi dell’ossigenazionecerebrale al momento della nascita(evento molto frequente), amalformazioni della cortecciacerebrale fino a tutte le patologieacquisite del cervello, comeinfezioni, traumi, tumori, disturbicircolatori. Ogni evento morboso che

lede la corteccia cerebrale può

infatti dare origine, nel corso degli

anni, a un focolaio responsabile

dell’epilessia. Questi pazientipresentano talora altri segnineurologici quali disturbi motori,ritardi di sviluppo, deficit attentivi. In un buon numero di casi non siriesce a trovare la causa, e l'epilessiaviene definita criptogenetica.

Quale frequenza ha l'epilessia?

Colpisce fra lo 0.6 e l'1% della

FOREP È UN’ASSOCIAZIONE DI MEDICIINTERESSATI AI PROBLEMI SCIENTIFICI EDASSISTENZIALI DEI PAZIENTI COLPITI DALLAMALATTIA. L’OBIETTIVO È FINANZIARE,MEDIANTE CONTRIBUTI PRIVATI E PUBBLICI,LA RICERCA NEL CAMPO DELL'EPILESSIA EDELLE SINDROMI AD ESSA CORRELATE

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17NeuroMednews

popolazione. Si stima che in Italia500.000 persone siano affette daquesta malattia.

Come si manifestano le crisi?

Esse si rivelano con un breve edimprovviso disturbo delle funzioninervose. Hanno in genere duratabreve (meno di un minuto) e sipossono manifestare con sintomidiversi da caso a caso, a secondadella funzione dei neuroni cerebralicoinvolti. Le crisi possono essere rare,ma nella maggior parte dei casi siripetono frequentemente, anchemolte volte nella giornata. Fra unacrisi e l’altra non è presentesolitamente alcun disturbo. La manifestazione più importante èla sospensione improvvisa dellacoscienza con caduta a terra ecomparsa di movimenti di tipoconvulsivo (tremori e scossemuscolari). In altri casi la perdita dicoscienza si accompagna ad azionicompiute in modo automatico(masticare, inghiottire, parlare,toccare o spostare gli oggetti),oppure a un blocco motorio. A voltela coscienza è conservata e il malatopuò avvertire sensazioni particolariquali lampi di luce, rumori,formicolii ad una parte del corpo,gusti o odori strani, improvvisesensazioni di angoscia o euforia, lasensazione di essere in sogno,immagini di ricordi del passato, ecc.

Qual è il carattere comune dellecrisi?

La loro imprevedibilità, l'impossibilitàdi controllare in quel momento lefunzioni nervose e il propriocomportamento, la breve durata (lecrisi durano pochi secondi o pochiminuti, raramente più di 10 minuti),l'inizio e la fine improvvisisa.

Quali sono i tipi principali di crisi?

In generale si dividono in crisigeneralizzate e crisi parziali. Le crisigeneralizzate, tipiche dell’epilessiaprimaria o idiopatica (v.sopra)consistono in mioclonie (improvvise

scosse muscolari degli arti o deltronco, che raramente provocanocadute a terra ma spesso fannocadere gli oggetti di mano); assenze

(improvvise sospensioni dellacoscienza della durata di 5-30secondi, talora accompagnate daqualche scossa dei muscolipalpebrali; sono facilitate dallarespirazione forzata); crisi convulsive

generalizzate, (o grande male,caratterizzate da perdita di coscienza,irrigidimento tonico e scosse clonichedi tutta la muscolatura, con caduta aterra, morsicatura della lingua etalora perdita di urine; è lamanifestazione epilettica piùimportante e impegnativa, per i rischidi trauma ma anche per l’impegnorespiratorio e cardiovascolare prodottidalle contrazioni massive dellamuscolatura). Le crisi parziali sono tipiche dellaepilessia secondaria sintomatica ocriptogenetica. Si dividono in duegrandi categorie, le crisi parzialisemplici e le crisi parziali complesse.Le crisi parziali semplici sonocaratterizzate da segni di attivitàparossistica di una zona del cervellocon funzioni specifiche: scossemuscolari a un arto (crisi motorie),sensazioni abnormi in un territoriocutaneo (crisi somatosensoriali),sensazioni visive (crisi visive),sensazioni acustiche (crisi uditive),sensazioni fastidiose allo stomaco ealla gola, con palpitazione e rossoredel volto (crisi vegetative, lacosiddetta “aura epigastrica”)impressione di “già visto” o “giàvissuto” (crisi dismnesiche) “pensieroforzato”, cioè una improvvisa ideache domina la mente (crisi cognitive),stati di animo di paura improvvisa(crisi affettive). In tutte le crisiparziali semplici la coscienza èconservata. Nelle crisi parzialicomplesse invece la coscienza ècompromessa e il paziente appareconfuso (crisi confusionali); taloramostra movimenti automatici delvolto e del tronco (crisi psicomotorie).Sono tipiche dei focolai della

corteccia dei lobi temporali o frontali.Tutte le crisi parziali, semplici ocomplesse, possono diffondereall’intero cervello e concludersi conuna crisi convulsiva di grande male.

Quali sono i disagi che il soggettocon crisi subisce?

Il principale è proprio il rischio diessere soggetti, in manieraimprevedibile e incontrollabile, amomenti, seppure brevi, nei qualinon si è più in grado di governare ilproprio comportamento. In questeoccasioni si resta esposti a tutti irischi ambientali - ad esempio, se ildisturbo della coscienza compareimprovvisamente, mentre il pazientesta utilizzando una macchinautensile o mentre sta guidandol'auto, oppure mentre è in casa e laperdita di coscienza avviene difronte ad un fornello acceso eall'acqua che bolle. Inoltre ilfrequente ripetersi degli episodi,specialmente in alcune forme diepilessia del bambino, puòcomportare un ritardo dello sviluppointellettivo. Infine, le implicazionisociali dell’essere epilettico possonocostituire un problema grave perl’integrazione nella scuola, nellavoro e nella realizzazione dellapropria vita affettiva e dei diritticivili.

Come si diagnostica l'epilessia?

La cosa più importante è raccoglierein maniera accurata la storia clinicadel paziente, cioè farsi raccontare indettaglio le crisi: come sonoprovocate, come iniziano, come sisviluppano etc. È necessariointerrogare il paziente e i parenti chehanno osservato le crisi. Laregistrazione di unelettroencefalogramma è molto utile,perché il tracciato mostra, in circametà dei casi, modificazionicaratteristiche. È necessario anchevisitare il paziente ed effettuare unesame TAC o, meglio, di risonanzamagnetica, alla ricerca di lesionicerebrali.

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È vero che l’epilessia a esordioinfantile si va attenuando con glianni?

È vero per certi casi: vi sono delleforme di epilessia che si esauriscononell’adolescenza come il “piccolomale” e l’epilessia “rolandica”; sonomolto ben identificate ma non sonomolte. La maggior parte dei pazienticon epilessie a esordio infantile, siaidiopatiche che criptogenetiche osintomatiche di una lesionecerebrale, deve esser controllata con ifarmaci per periodi molto lunghi,talora per tutta la vita.

Gli anziani sono soggettiugualmente all’epilessia?

Sì, in linea di massima i periodi dimaggiore incidenza dell’epilessiasono l’infanzia, fino ai 10 anni; lacurva si appiattisce e rimane stabilefino verso i 50-60 anni, poiricomincia a salire. Nell’età anzianatale malattia è incrementata anchedai disturbi circolatori, i tumori, iprocessi atrofici cerebrali.

Chi è stato soggetto a crisi dabambino torna ad avere lapatologia da anziano?

Questo è possibile. Chi ha l’epilessiada bambino può presentare unaforma benigna che si esaurisce dasola; oppure mostrare una tendenzacostituzionale stabile o essereportatore di una lesione cerebrale edeve essere curato per periodi lunghi.Purtroppo non abbiamo farmaci cheguariscono in maniera definitiva, mafarmaci che controllano le crisifintanto che vengono assunti. Solol’intervento chirurgico, quando èpossibile, consente una guarigione.

C’è qualche segnale d’allarme chepuò anticipare una crisi epilettica?

Questa è una domanda moltoimportante: alcune crisi sonoprecedute da sensazioni (la famosa“aura” epilettica) che in realtà sonola crisi stessa, però avvengono acoscienza lucida. Una dellesensazioni più frequenti è di una

morsa allo stomaco che risale versola gola: è una strana sensazione che ipazienti descrivono come qualcosache spinge o stringe. Oppure si puòtrattare di un odore, una sensazionevisiva, un irrigidimento di una mano.Se queste compaiono a coscienzalucida il paziente ha l’avvertimentoche la crisi sta avvenendo e quindipuò realizzare una strategia di attesa,ad esempio se guida può fermarel’auto. Non raramente la crisi silimita alla sola “aura”, ma ilpaziente non è mai sicuro di ciò cheavverrà subito dopo: “solo l’aura oanche la perdita di coscienza?”. Altrecrisi, infine, interrompono il flussodella coscienza improvvisamente,allora il paziente rimanerepentinamente privo di difese; tuttoquesto sul piano pratico crea deiproblemi enormi, soprattutto perchéil paziente non sa mai quando e se siverificherà la crisi.

Si può curare l'epilessia?

Certamente sì, anche se solo nel 60-70% dei casi. Si usano infatti farmaci

che controllano e bloccano la

tendenza delle cellule cerebrali a

produrre scariche epilettiche.

Purtroppo l'effetto dei farmacitermina poche ore dopo che si èinterrotta la cura; ed è per questo chela terapia dell'epilessia è moltoimpegnativa per il paziente cheassume i farmaci e per il medico cheli prescrive, poiché è necessario che ilmedico scelga il farmaco e le dosi inmaniera corretta, ma è altrettantoimportante che il pazientecomprenda il significato e gli scopidella terapia e la prosegua inmaniera precisa e per un lungoperiodo di tempo, quasi sempre moltianni e non raramente tutta la vita.

Quanto incide la volontà delpaziente?

Vanno considerati vari aspetti. Vi sonopazienti che riescono, all’inizio dellacrisi, concentrandosi particolarmente,modificando il ritmo del respiro o

l’attività motoria, a controllare deltutto o parzialmente le loro crisi. Poic’è un problema di precisione dellaterapia: le medicine che bloccanol’insorgere della crisi devono esseremantenute in una concentrazioneabbastanza stabile nel sangue nelle24 ore, un giorno dopo l’altro, peranni. Essenziale è quindi laprecisione nell’assunzione delleterapie. Quindi, alcuni pazienti (icasi che noi definiamo di pseudo-resistenza) non trovano giovamentoperché non seguono la terapia inmaniera precisa, il che non è unimpegno da poco.

L'epilessia si può curare ma nonsi può guarire?

No, non è sempre così. Vi sono leforme che iniziano nella infanzia, subase costituzionale, che siesauriscono spontaneamente conl'accrescimento e vanno quindicurate per periodi limitati, in attesadella guarigione spontanea. Inoltre,in alcuni casi (che vannoaccuratamente selezionati) si puòasportare, con un interventochirurgico, la zona del cervello da cuiprende inizio la crisi. Identificarequesti casi è uno dei compiti piùimpegnativi per chi si occupa diepilessia. In Italia esisteva fino a pocotempo fa un solo centro dedicato aquesto tipo di chirurgia, all’OspedaleNiguarda di Milano, con il quale laFOREP è in stretto contatto. LaFOREP è impegnata nella creazionedi una struttura analoga destinata adoccuparsi dei pazienti che si trovanonell’Italia centrale e meridionale,localizzata presso L'IstitutoNeurologico NEUROMED di Pozzilli(IS), nella regione del Molise. È chiaro che, naturalmente, in tutti iservizi di neurochirurgia si opera sulcervello, anche in pazienti che hannol’epilessia, ma una struttura dedicataa questo specifico problema nonesiste, tranne appunto quella diMilano. La differenza fra un serviziogenerale di neurochirurgia e unservizio per la chirurgia della

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epilessia è che nel primo si opera lalesione, nel secondo si opera la zonache provoca le crisi, che non coincidesempre con la lesione. La differenza ènotevole, sul piano delle indagini edel successo nel sopprimere le crisi.

Come si possono selezionare ipazienti per l'interventochirurgico?

L'intervento è limitato ai soggetti chesoffrono di crisi non controllate dai

farmaci. Inoltre è necessario esserecerti che le crisi prendono origine da

una precisa e identificabile zona del

cervello; infine questa zona deveessere asportabile chirurgicamente

senza creare deficit, cioè senzaprovocare perdita di forza o disensibilità, o disturbi della parola.

Come si definisce la zona diorigine delle crisi?

È denominata focolaio o area

epilettogena, e può essere situata inun qualsiasi punto della cortecciacerebrale.

Come si riesce a stabilire ove èlocalizzato il focolaio o l'areaepilettogena?

Bisogna osservare le crisi. Per questosi usano sistemi combinati di

registrazione

dell'elettroencefalogramma e di un

nastro video. In pratica il paziente sisiede davanti a una telecamera,mentre viene registratol'elettroencefalogramma. Si siede easpetta.

Che cosa aspetta?

Aspetta che arrivi la crisi.Generalmente si tratta di pazienti conmolte crisi, e per renderle piùprobabili vengono diminuitileggermente i farmaci antiepilettici.

Non è pericoloso?

No, perché un medico esperto èsempre presente, assieme a untecnico, pronti a intervenire se

sopravviene la crisi. Inoltre,l'ambiente è protetto, poichè ilpaziente viene posto in una comodapoltrona, senza rischio di traumi, e inun reparto neurologico dedicato aquesti problemi.

Ma l'attesa è lunga?

Certamente di qualche giorno. Inmedia per osservare le crisi ènecessario ricoverare il paziente per5-15 giorni. Si esaminano i pazientimentre la crisi è in corso,interrogandoli per capire se ècompromesso il linguaggio e lacoscienza, poi si rivedono i nastrivideo al rallentatore, mentre iltracciato elettroencefalografico vieneesplorato con diversi montaggi deglielettrodi. Si riesce quasi sempre acapire ove è piazzato il focolaio. Certevolte è necessaria l'integrazionemediante elettrodi postichirurgicamente in zone strategichedell'encefalo. Questa tecnica sichiama stereo-elettroencefalografia.

Stereoelettroencefalografia?Elettrodi posti nel cervello? Qualisono i rischi?

I rischi sono bassissimi, inferioriall'1%. La metodica diventanecessaria quando i focolai e l'areaepilettogena sono situate in una zonadi corteccia posta in profondità oquando le scariche epilettogene sidiffondono rapidamente e il punto dipartenza non è chiaro, o quando visono focolai bilaterali. Sapere il punto

preciso di origine è essenziale per

non effettuare operazioni chirurgiche

inutili. Con gli elettrodi di profonditàsi può raggiungere direttamente ilfulcro del focolaio, mentre –osservando solamentel'elettroencefalogramma di superficie– può sfuggire la parte iniziale dellascarica epilettogena, "i primi duecruciali secondi".

Quali sono i vantaggi dellachirurgia?

Asportando il focolaio e la zona

circostante si bloccano le crisiall'origine. Nell'80% dei casi ilpaziente guarisce; la percentuale dieffetti secondari è dell'ordine del 1-2%.

L’intervento nel caso in cui noncomporti la guarigione implicacomunque dei rischi?

Non molti. Il grosso problema dellachirurgia dell’epilessia, ed il motivoper il quale è necessariaun’organizzazione specifica, è chebisogna essere sicurissimi sulla zonadi origine della crisi, perchéovviamente non si può asportare unazona di cervello troppo ampia (aparte casi particolari); inoltre,dobbiamo essere assolutamente sicuriche la zona responsabile delle crisi sipossa rimuovere senza che il pazientesubisca danni (i principali sono idisturbi motori o della parola; nellezone che possono dare questi disturbinon si può operare). Ci sono alcunetecniche particolari applicate a questicasi, ma il grosso problema èidentificare il punto di partenza eessere certi che questo non coincidacon una zona del cervellofondamentale per la vita di relazione.

Ma allora la terapia farmacologicaverrà abbandonata a favore dellachirurgia! Vi sarà ancora la spintaa trovare nuovi farmaci?

Terapia farmacologica e chirurgica siintegrano perfettamente. Innanzituttola chirurgia viene presa inconsiderazione quando i farmaci nonfunzionano (parliamo in questi casi di"epilessie farmacoresistenti"); insecondo luogo, solo una percentualedi questi pazienti può essere operata.I focolai in zone essenziali per ilmovimento o la parola non possonoessere rimossi. Inoltre i farmacivanno proseguiti – anche se a dosiminori e talora temporaneamente –dopo la chirurgia. Infine circa unterzo delle epilessie è di naturacostituzionale, senza alcuna lesionestrutturale del cervello, e in questicasi solo i farmaci possono aiutare il

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paziente. La ricerca farmacologicafortunatamente prosegue. Negliultimi anni abbiamo avuto adisposizione molte molecole nuove.Tuttavia, un nuovo farmaco consentedi guarire non più del 2-3 percentodelle epilessie resistenti; è probabileche questo dipenda dai meccanismid'azione, molto simili nei vecchi enei nuovi farmaci.La vera novità sarebbe unmeccanismo d'azione inesplorato, equesto è più difficile da intravedere.Inoltre, il mercato si va restringendo(molti farmaci per la stessapatologia), e poiché un nuovofarmaco costa in media circa centomilioni (di dollari), vi sarà in futuromeno interesse commerciale ascoprire nuove molecole. Le aziendefarmacologiche sono anche impresecommerciali, e per produrre devonovendere.

Esiste una prevenzione perl’epilessia?

Sì, ed è basata sulla rimozione deifattori che provocano tale malattia.Una delle cause più facilmenterimovibili è costituita dagliinconvenienti durante il parto o subitodopo la nascita, perché il cervelloneonatale è estremamente sensibilealla carenza di ossigeno. Nelmomento in cui si passa dallarespirazione attraverso il cordoneombelicale a quella attraverso ipolmoni c’è un intervallo di qualchesecondo che, se si prolunga, provocauna carenza di ossigeno e lascia dellecicatrici che svilupperanno l’epilessianegli anni seguenti.

Un’altra causa facilmente prevenibilesono i traumi cranici, mediante l’usodel casco da parte dei motociclisti edella cintura da parte degliautomobilisti. È stato calcolato chel’obbligo di indossare il casco harisparmiato circa 500 morti all’anno.Molti sopravvivono all’incidente conlesioni cerebrali. Infatti, una delle cause più frequentidi epilessia è la cicatrice traumaticadovuta a contusione del cervello:

quando il cranio subisce un colpo ilcervello rimbalza nella scatolacranica e urta contro le pareti diquesta, nel punto d’impatto ci puòessere un infossamento del tavolatocranico e una lesione diretta delcervello.

Si crea una irritazione delle cellulecerebrali che nel giro anche di 1 o 2anni sviluppa crisi epilettiche. Inlinea generale un metodo diprevenzione è il buon trattamentodelle patologie del sistema nervoso. Non abbiamo invece una convincenteprevenzione farmacologica.Una delle abitudini di moltineurochirurghi e neurotraumatologi,che noi non condividiamo, è disomministrare un farmaco control’epilessia ai pazienti che subisconoun intervento neurochirurgico o untrauma cranico.Non siamo d’accordo perché non èmai stato dimostrato che i farmacipresi prima dello sviluppo delle crisiabbiano un effetto preventivo.Purtroppo, le terapie mediche control’epilessia agiscono contro la crisi,non contro la formazione delle lesioniresponsabili delle crisi.Sono terapie sintomatiche.Qualcosa che impedisca laformazione del focolaio delle crisifino ad ora non è stato scoperto.Inoltre, somministrando un farmacoquando il paziente non ha avuto crisisi possono indurre crisi dasospensione, quando la terapia vieneinterrotta.

Il pubblico conosce tutto quelloche si può fare per curarel'epilessia?

Il grande pubblico conosce pocol'epilessia, anche perché nonraramente chi ne soffre ha paura difarlo sapere, come se avere le crisifosse una colpa. Vi è un tabùsull'epilessia, che è necessariosconfiggere. Per questo è importanteinformare, e un ruolo fondamentaleè svolto dalle associazioni per lapromozione della ricerca, come laFOREP, e dalle associazioni laiche,

cioè le unioni di pazienti e parenti,che possono agire da tramite fra lacomunità scientifica e il grande

pubblico.

La cura? Al Neuromed si puòCentro per la terapia chirurgicadell'epilessia e dei disturbi delmovimentoIl Centro di chirurgia dell’epilessia del

Neuromed, che ha iniziato la suaattività nell’aprile del 1998 anchegrazie all’impulso della trasmissionedi raccolta fondi Trenta Ore per laVita, è stato riconosciuto dallaRegione Molise “Centro di altissimaChirurgia-Neurochirurgiafunzionale” ed indicato allaConferenza Stato-Regioni per ilriconoscimento come “CentroInterregionale per la neurochirurgiafunzionale”.

Le strumentazioni di studio

prechirurgico (neuroradiologiche e

neurofisiologiche), le sale operatorie

dedicate, le apparecchiature di

monitoraggio (sistemi di registrazione

e stimolazione intracerebrale) e le

dotazioni chirurgiche disponibili (robot

stereotassico), lo pongono fra quelli

più tecnologicamente avanzati a

livello mondiale.

Inoltre, il gruppo di medici ricercatoricostituito ha trasferito in Istitutoconoscenze acquisite nei miglioricentri neurologici e neurochirurgiciamericani, europei ed italiani e godedi una visibilità nella comunitàscientifica nazionale edinternazionale che aggiunge rilievo ecostituisce garanzia di estremaprofessionalità.

* Vice-direttore scientifico dell’IRCCSNeuromed e presidente del gruppoFOREP

** Responsabile dell’Unità operativadi chirurgia dell’epilessia alNeuromed

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6 MAGGIO 2007, STAND NEUROMED NEL CENTRO-SUD ITALIA

Domenica 6 maggio si terrà in tutt’Italia la VI edizionedella “Giornata Nazionale per l’Epilessia” organizzatadalla Lega Italiana contro l’Epilessia (LICE). L’IRCCS Neuromed di Pozzilli, uno dei pochi centri

nazionali per la cura della malattia attraverso la terapia chirurgica, sarà in prima filanell’ambito di una campagna informativa sull’epilessia.“Conoscere per guarire” è lo slogan che anima la campagna di informazione promossa dalNeuromed, in occasione della Giornata Nazionale per l’Epilessia. Come negli anni precedenti, l’Istituto di Pozzilli allestirà nel centro-sud d’Italia standinformativi in ben 26 piazze del Lazio, della Campania e del Molise. L’obiettivo è quello di dispensare materiale informativo sull’epilessia, affinché la malattiasia conosciuta per essere curata con interventi farmaceutici o chirurgici mirati. La terapia chirurgica viene effettuata presso il Neuromed da uno staff di medici e specialistiche hanno a loro attivo risultati importanti nella cura della malattia. Conoscere l’epilessia per capire che si può guarire e guarire significa tornare a vivere una vita normale!

Regioni, città e luoghi, in cui saranno presenti

gli stand Neuromed

LAZIO CASSINO - PIAZZA DIAMARE

FROSINONE - LARGO TORIZIANIGAETA - VIA SERAPIDE 8.00-14.00

GAETA - PIAZZA TRANIELLO 14.00-20.00SORA - FIERA DI SORAFORMIA - PANORAMA

CAMPANIAAVELLINO - C.SO VITTORIO EMANUELE

BENEVENTO - C.SO GARIBALDICASERTA - LARGO S. SEBASTIANO

PIEDIMONTE MATESE - P.ZZA CARMINESESSA AURUNCA - PIAZZA XX SETTEMBRE

CAPUA - PIAZZA DEI GIUDICIAFRAGOLA - CENTRO COMM.LE

LE PORTE DI NAPOLINAPOLI - VIA SCARLATTI

NAPOLI - VIALE CAMPI FLEGREINAPOLI - P.ZZA GARIBALDI

TORRE DEL GRECO - P.ZZA SANTA CROCECASALNUOVO - PIAZZA DEL MUNICIPIO

SALERNO - CORSO VITTORIO EMANUELE IIIBATTIPAGLIA - P.ZZA DELLA REPUBBLICA

AGROPOLI - P.ZZA VITTORIO VENETONOCERA INFERIORE - P.ZZA MUNICIPIO

ACERRA - P.ZZA DUOMO

MOLISEISERNIA - PIAZZA STAZIONE

CAMPOBASSO - PIAZZA DEL MUNICIPIOTERMOLI - PIAZZA MONUMENTO

Lo slogan della campagnainformativa delNeuromed

Conoscere per guarire

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Programma di azione comunitariain materia di sanitàIl Programma di azione comunitaria definisce il contesto delfinanziamento da parte della Commissione dei progetti in materia disanità relativi al periodo 2007-13 e farà parte di una strategia finalizzataa riunire le svariate azioni comunitarie in materia di sanità al fine distabilire obiettivi e priorità per migliorare la salute dei cittadini europei.Questa proposta ha sostituito la proposta di un programma comunitarioin materia di sanità e tutela dei consumatori 2007-2013 del 6 aprile2005, in seguito alla prima lettura da parte del Parlamento europeo dellaproposta del 2005 e alla luce della decisione finale sul bilancio per ilperiodo 2007-13 presa con l'accordo interistituzionale del 17 maggio2006. La proposta del programma del maggio 2006 tiene conto deivincoli finanziari imposti dal bilancio. Quest'ultimo, pari a 365,6 milioni dieuro, è all'incirca un terzo dell'importo previsto nella proposta dell'aprile2005.Mentre la proposta dell'aprile 2005 perseguiva sei linee d'azione inmateria di sanità, la proposta del maggio 2006 contempla tre grandiobiettivi, che adeguano la futura azione a favore della sanità agli obiettivicomunitari globali di prosperità, solidarietà e sicurezza. Grazie a ciòsaranno create sinergie con altri programmi e politiche comunitarie.

Gli obiettivi consistono nel:• migliorare la sicurezza sanitaria dei cittadini;• promuovere la sanità al fine di favorire la prosperità e la solidarietà;• generare e diffondere conoscenze sulla sanità.

Per quanto concerne il primo obiettivo, saranno compiuti interventi perproteggere i cittadini dalle minacce alla salute, tra cui attività volte arafforzare la capacità a livello nazionale e comunitario di far fronte aminacce di qualunque natura. In questo obiettivo rientreranno ancheazioni nei settori della sicurezza dei pazienti, degli infortuni ed incidenti,nonché la legislazione comunitaria relativa a sangue, tessuti e cellule e ilregolamento sanitario internazionale.

Per quanto attiene il secondo obiettivo, saranno compiuti interventi perfavorire un invecchiamento sano e attivo e contribuire a superare ledisparità, ponendo in particolar modo l'accento sui nuovi Stati membri.Tra questi interventi vi saranno quelli finalizzati alla promozione dellacooperazione tra sistemi sanitari per questioni sanitarie transfrontaliere,relative ad esempio alla mobilità dei pazienti e dei professionisti dellasalute. Saranno comprese anche azioni sui determinanti della salute,quali l'alimentazione, l'alcool, il fumo e il consumo di droga, così come laqualità dell'ambiente fisico e sociale.

Nell’ambito del terzo obiettivo, saranno compiuti interventi ai fini delloscambio di conoscenze e pratiche ottimali nei settori ai quali la Comunitàpuò apportare un reale plusvalore mediante la condivisione dellecompetenze di diversi paesi, come nel caso delle malattie rare o perquanto concerne i problemi transfrontalieri connessi alla cooperazione trasistemi sanitari. Gli scambi riguarderanno inoltre le questioni orizzontalisottolineate nel parere del Parlamento in prima lettura (16 marzo 2006),quali gli aspetti sanitari legati al genere e la salute dei bambini. Sarannoinoltre trattate altre problematiche d'interesse comune per tutti gli Statimembri, come la salute mentale. Il terzo obiettivo comprenderà infineinterventi atti ad estendere un sistema comunitario di vigilanza sanitaria ea mettere a punto indicatori e strumenti, nonché sistemi di divulgazionedelle informazioni ai cittadini in forma comprensibile e facilmenteconsultabile, ad esempio attraverso il portale della salute. Pur avendoridimensionato il campo d'applicazione della proposta originale, la

proposta modificata del programma è sufficientemente ampia daconsentire di far fronte alle principali problematiche sanitarie, nonché aquelle che potrebbero emergere inaspettatamente e richiedereun'attenzione immediata.

Per quanto riguarda le possibilità di finanziamento messe a disposizionedall’UE, la Commissione europea promuove la ricerca e lo sviluppo dinuove tecnologie e conoscenze nel campo della sanità attraverso ilSettimo Programma Quadro di Ricerca e Sviluppo Tecnologico(programma comunitario HEALTH).Lo schema di finanziamento è quello dei Collaborative Projects (Loschema Strep – Specific Targeted Research Projects e lo schema IP –Integrated Projects sono stati riuniti in un unico schema). Secondo taleschema, partners provenienti da almeno tre Paesi europei diversi devonoportare avanti al ricerca e lo sviluppo; il finanziamento copre a fondoperduto il 50% delle spese progettuali ammissibili, percentuale elevabilefino al 75% per i costi sostenuti dalle PMI.

PER SAPERNE DI PIÙ SUL SETTIMO PROGRAMMA QUADRO

In quali tematiche è possibile presentare progetti?

Le tematiche di punta nel settore HEALTH entro le quali la Commissioneeuropea si aspetta importanti progetti di ricerca sono le seguenti:

• Biotecnologie, strumenti e tecnologie per la salute umana;• Traduzione della ricerca per la salute umana;• Ricerca sul cervello e i relativi disturbi, svluppo umano e anzianità;• Ottimizzazione della prestazioni sanitarie ai cittadini europei.

Quali attività vengono finanziate?

I progetti Collaborative del programma HEALTH sono aperti a tutti isettori, e finanziano tutte le attività relative alla ricerca ed allo sviluppo dinuove tecnologie/prodotti/servizi nel settore della Salute. In particolare, leseguenti attività possono essere finanziate:

• Attività di Ricerca e Sviluppo: l'attività di ricerca dovrà essere bendefinita, con obiettivi e risultati concreti. Le attività di ricerca esviluppo devono essere realizzate da tutti i partners del progetto.

• Attività dimostrative: In questo caso si tratta di attività che intendonoimplementare in pratica risultati di azioni di ricerca.

• Management: la gestione del progetto può essere oggetto difinanziamento. Il coordinatore deve essere uno dei partners delprogetto.

A quanto ammonta il finanziamento?

Il contributo della Commissione europea arriva a coprire fino al 75% deicosti del progetto a fondo perduto. Il progetto può durare tra i due ed i treanni.

A chi va il finanziamento ed a chi spettano i risultati della ricerca?

I partners del progetto sono finanziati tutti fino ad un massimo dei lorocosti ammissibili. I partners durante il progetto prenderanno un accordosulla condivisione dei risultati della ricerca.

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U n a f i n e s t r a s u l l ’ E u r o p aA CURA DI IVAN FORTE,ASSISTENTE AL PARLAMENTO EUROPEO

l e u l t i m i s s i m e d a l P a r l a m e n t o e u r o p e o

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L e a t t u a l i t à A CURA DI BARBARA AVICOLLI

Le CefaleeLa cefalea,comunementechiamata “mal ditesta”, in realtà non èaltro che un sintomo,al pari della febbre odella lombalgia, chepotrebbe sottendereprocessi patologicidiversissimi tra di loro e può essere considerato come il risultato diprocessi patologici che prevedono l’interazione di cervello, vasisanguigni e terminazioni nervose che circondano i vasi. In alcunicasi il sintomo “cefalea” coincide con la patologia stessa,nell’ambito di alcuni quadri sindromici che prendono il nome di“Cefalee Primarie” (ad esempio l’Emicrania, la Cefalea a Grappolo,la Cefalea di Tipo Tensivo). In altri casi il sintomo “cefalea” è inveceespressione di una patologia sottostante la cui cura, quandopossibile, determina la risoluzione della cefalea stessa. È questo ilcaso delle cosiddette “Cefalee Secondarie”, tra cui vanno ricordatequelle dovute a patologie intracraniche vascolari e non, quelleattribuite a problemi strutturali del capo e della colonna cervicale,quelle attribuite a disturbi della vista, a disturbi otorinolaringoiatrici,a disturbi dell’omeostasi quali l’ipertensione arteriosa, all’usocontinuativo di farmaci. La grandissima maggioranza dei pazienti,però, soffre di una forma di Cefalea Primaria; il numero di coloro incui il sintomo “cefalea” è attribuibile ad una patologia organicadiversa è decisamente esiguo, pari a non più del 10% dei pazienti.Tra tipi principali e sottotipi di cefalee primarie e secondarie nesono stati annoverati circa duecento; il compito del medico di basein primis, ed in seguito del neurologo e di chi si occupaspecificamente di cefalee è proprio quello di stabilire se unacefalea è primaria o secondaria, individuarne il tipo e suggerire iltrattamento più appropriato, quando indicato. In tutti questi casil’indirizzo diagnostico si ottiene nel modo più appropriato con unaanamnesi accuratissima, che occupa la maggior parte del tempodedicato alla visita. In molti casi non risulta nemmeno necessarioeseguire esami diagnostici, laddove la diagnosi possa essereadeguatamente raggiunta sulla base delle informazioni raccolte nelcorso della visita.

Le dimensioni del problemaLa maggior parte dei pazienti che consultano il neurologo soffre dicefalea, e di questi la grandissima maggioranza soffre di una formadi cefalea primaria ricorrente che prende il nome di “emicrania”. InItalia si stima, ad esempio, che vi siano almeno sei milioni disoggetti emicranici. L’emicrania di per sé non è una malattia chemetta in pericolo la vita del paziente, come le neoplasie o l’ictus,ma è una condizione invalidante che può interferire sensibilmentecon l’attività lavorativa e ricreativa di chi ne soffre.

Un nuovo prestigioso riconoscimento è stato attribuito all’Istituto Neurologico MediterraneoNeuromed di Pozzilli (IS). La Dott.ssa Anna Ambrosini, responsabile del Centro per loStudio e la Cura delle Cefalee nel Neuromed, è stata eletta Coordinatore della SezioneInterregionale Lazio-Molise della Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (S.I.S.C.),conferendo così automaticamente all’I.R.C.C.S. Neuromed la qualifica di Sede dellaSezione Interregionale Lazio-Molise. La S.I.S.C. è una Società multidisciplinare di grande

prestigio, la prima in assoluto, sia per quantità che per qualità di attività scientifica, nell’ambito dello studio delle cefalee, tra le Società nazionali che si occupano di cefalee e secondasoltanto alla American Headache Society. La sezione Lazio-Molise è, inoltre, tra le sezioni che contano il maggior numero di soci.“Il riconoscimento tributato al Centro Cefalee Neuromed,attraverso la mia elezione, ha affermato la Dott.ssa Ambrosini, è un segno di stima che ho accolto con molto piacere, ma il merito va esteso a tutta l’equipe che comprende neurologi,neurofisiologi, neuropsicologi e tutte le altre professionalità presenti nell’Istituto, che si riconferma tra i più altamente specializzati nel campo della ricerca e della cura delle patologieneurologiche”.

L’Istituto Neuromed diviene sede della SezioneInterregionale Lazio-Molise della S.I.S.C. Società Italiana per lo Studio delle Cefalee

Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee, un centro di alta specialità

Il Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee del Neuromed è riconosciuto come centro di terzo livello(ovvero di alta specialità) dalla European Headache Federation (E.H.F.) e dalla Società Italiana per loStudio delle Cefalee. I requisiti richiesti per ottenere il terzo livello prevedono che il Centro sia ubicatoall’interno di una struttura sanitaria dotata di:

• personale specialistico altamente qualificato; • strutture assistenziali (ambulatorio, DH, reparto) con accesso alle diverse specialistiche

potenzialmente necessarie (cardiologia, fisiatria, oculistica, etc.);• strumentazione diagnostica adeguata (neuroradiologia, neurofisiologia, neurosonologia,

neuropsicologia, laboratorio biologico);• laboratori di ricerca clinica e di base in grado di svolgere ricerca nel campo.

Il Centro Cefalee del Neuromed è centro cooptato del Centro Interuniversitario UCADH (University Centerfor Adaptive Disorders and Headache) - Sezione di Roma, Università “La Sapienza” ed è menzionato daipiù importanti siti web riguardanti il tema delle Cefalee tra i Centri Cefalee di riferimento.(http://www.cefalea.it, http://www.legaitalianacefalalgici.it, http://www.malditesta.it).

LA CLINICALe visite ambulatoriali sono erogate in convenzione con il SSN oppure con modalità privata (intra moenia).In entrambi i casi le prenotazioni si effettuano presso il Centro Unico di Prenotazione (CUP) al n. telefonico0865.929482-929452.Gli accessi in DH (vedi anche la pagina) o in ricovero ordinario sono programmatidal medico del Centro soltanto qualora si riscontri la necessità di indagini strumentali complesse e/o ditrattamenti specifici che richiedano una costante osservazione del paziente. Il procedimento clinicodiagnostico mira innanzitutto al riconoscimento di ogni eventuale patologia organica intracranica osistemica che possano aver condizionato l’insorgenza o l’evoluzione della cefalea, e pertanto segue lineeguida diagnostiche e terapeutiche oggi universalmente adottate. L’esclusione di qualsivoglia patologiaalla base della cefalea permette di inquadrare successivamente quest’ultima nell’ambito delle formeprimarie, classificate secondo i criteri universali della International Headache Society (I.H.S.), tra le qualil’emicrania (e suoi sottotipi), la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo rappresentano le forme piùfrequenti. A queste si aggiungono cefalee più rare ma che comunque possono essere riconosciute etrattate dallo specialista. La nevralgia del trigemino, le cefalee unilaterali con segni/sintomi didisautonomia locale, le cefalee ipniche, rappresentano alcuni esempi di tali cefalee più rare. Il centroopera in sinergia con altre istituzioni universitarie sia italiane (Università degli Studi “La Sapienza” diRoma), che straniere (Università degli Studi di Liegi - Belgio) nell’esecuzione di protocolli clinicisperimentali.

LA RICERCA Il Centro svolge progetti di ricerca clinica incentrati in particolare sugli aspetti fisiopatologici e geneticidell'emicrania e sulla fisiopatologia delle altre cefalee primarie. La sua attività nel campo dellaneurofisiologia dell'emicrania, in sinergia con l’Università di Liegi, lo ha posto al centro dell’attenzioneinternazionale. Esso inoltre promuove ed esegue studi clinici volti a definire l’efficacia di farmaci per iltrattamento sintomatico e preventivo delle cefalee primarie. Il Centro Cefalee del Neuromed intrattienenumerose collaborazioni con altre istituzioni universitarie (Università degli Studi “La Sapienza” di Roma,Università di Liegi - Belgio) ed I.R.C.C.S. (Fondazione “S. Lucia”, Fondazione “Istituto NeurologicoCasimiro Mondino di Pavia) per lo svolgimento dei suddetti temi di ricerca. L’attività scientifica del Centro è testimoniata da numerose pubblicazioni su alcune delle più prestigioseriviste internazionali, tra cui si segnala la più recente, apparsa sul numero del 31 Marzo 2007 di “TheLancet”. Ad uno studio eseguito a Londra sulla stimolazione occipitale in una forma di cefalea primariaparticolarmente invalidante, la cefalea a grappolo cronica farmaco-resistente, la Dott.ssa Ambrosini èstata invitata ad inserire un suo commento. La consuetudine di chiedere commenti su invito è in genereespressione, da parte degli Editori di una rivista, del riconoscimento dell’autorità scientifica rappresentatadall’Autore in quel campo specifico. “Essere chiamata ad esprimere il mio parere su uno studio eseguitodal Prof. Peter Goadsby, considerato uno dei massimi esperti mondiali di cefalee, è un tributo che haonorato non soltanto me, ma anche l’istituzione nella quale presto la mia opera”, ha commentatol’esperta del Neuromed.

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ECM

Tutti i corsi di educazione continua inmedicina (E.C.M.) organizzati dall’IstitutoNeuromed sono consultabili sul sitowww.neuromed.it nella sezione dedicata alla“Formazione”. L’iscrizione al corso si riterràcompleta solo quando l’UfficioOrganizzazione dell’Istituto Neuromed abbiaricevuto via fax al numero 0865-927575:• la scheda di iscrizione compilata in tutte lesue parti • ricevuta contabile dell'effettuato bonificobancario sul conto corrente: c/c 3000562/9 intestato a I.N.M.Neuromed, Banca Popolare di Puglia eBasilicata, Agenzia di Pozzilli, ABI 05385 -CAB 78170

Le Aziende, Enti o Ordini Professionali cheiscriveranno 10 o più partecipanti allo stessoevento formativo potranno usufruire di unariduzione delle rispettive quote di iscrizionepari al 10% di ogni singola partecipazioneconfermata.

Per informazioni:Neuromed Parco Tecnologico Località Camerelle - 86077 Pozzilli (IS)Tel. 0865.915203 - Fax 0865.927575E-mail: ecm@neuromed.itIscrizioni ON-LINE:www.neuromed.it, sezione “formazione”

5 maggio 2007

La sindrome metabolica:dall’insulinoresistenza aglieventi cardiovascolariSedeLocalità Camerelle – Pozzilli (Is)Neuromed Parco Tecnologico, Sala ConferenzeObiettiviFare acquisire conoscenze teoriche eaggiornamenti in tema di Malattiedismetaboliche, Diabete in particolare, eMalattie CV.DestinatariMedici di Assistenza primaria, Continuitàassistenziale; Medicina dei servizi;Diabetologi; Cardiologi

Numero massimo di partecipanti40Crediti formativiIn attesa di risposta dal Ministero dellaSaluteIscrizione La quota di iscrizione è di euro 50

10 maggio 2007

Insufficienza cardiacaepidemia del nuovomillennio Destinari: MMG, cardiologi, internisti,neurologi

17 maggio 2007Corso pratico finalizzato allo sviluppocontinuo professionale

Nuove modalità ditrattamento nei gliomicerebraliSedeLocalità Camerelle – Pozzilli (IS)Neuromed Parco Tecnologico, Sala ConferenzeObiettiviFare acquisire conoscenze teoriche eaggiornamenti in tema di aspetti patologicie clinici dei glomi cerebrali.Fare acquisire abilità manuali, tecniche opratiche in tema di approccio terapeutico alpaziente con glioma.DestinatariNeurologi, neurochirurghi, medici dimedicina generale, oncologi, radioterapisti,anestesistiNumero massimo di partecipanti40Crediti formativiIn attesa di risposta dal Ministero dellaSalute.IscrizioneLa quota di iscrizione è di euro 50

24 maggio 2007

Le alterazioni vascolari del danno cerebraleSedeLocalità Camerelle – Pozzilli (IS) Neuromed Parco Tecnologico, SalaConferenzeObiettiviFare acquisire conoscenze teoriche eaggiornamenti in tema di fisiopatologiadell’insufficienza cardiacaFare acquisire abilità manuali, tecniche opratiche in tema di management delpaziente con insufficienza cardiaca.DestinatariMedici di medicina generale, cardiologi,internisti, neurologi, oculistiNumero massimo di partecipanti40Crediti formativiIn attesa di risposta dal Ministero dellaSaluteIscrizione La quota di iscrizione è di euro 50.

12 giugno 2007Corso pratico finalizzato allo sviluppocomtinuo professionale

Interazione cuore-cervelloSede Località Camerelle - Pozzilli (IS)Neuromed Parco Tecnologico SalaConferenzeObiettiviFare acquisire conoscenze teoriche eaggiornamenti in tema di correlazione traipertensione arteriosa e Malattia diAlzheimer.DestinatariMedici di medicina generale, neurologi,cardiologiNumero minimo di partecipanti30Numero massimo di partecipanti40Crediti formativiIn attesa di risposta dal Ministero dellaSalute.IscrizioneLa quota di iscrizione è di euro 50

L a f o r m a z i o n e

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OspedaleAttività Assistenziale• Neurochirurgia• Neurochirurgia Funzionale• Neurologia• Complicanze Neurologiche delleMalattie Internistiche• Centro Epilessia• Neurologia vascolare• Centro Alzheimer• Neuroriabilitazione• Day Hospital• Day Surgery

Ambulatori Generali• Neurologia• Neurochirurgia• Neurocardiologia• Neuroriabilitazione• Neuroangiologia• Neurofisiopatologia• Neuroendocrinologia• Neurodermatologia• Neuropsicologia• Neuroftamologia

Ambulatori Speciali• Centro per lo studio e la curadell'Epilessia e sindromi correlate• Centro per lo studio e la cura delleCefalee• Centro per lo studio e la curadell'Ipertensione Arteriosa

• Centro per lo studio e la cura delMorbo di Parkinson • Centro per lo studio e la cura del laSclerosi Multipla• Neurochirurgia Funzionale• Neurogenetica e centro per le malattierare del sistema nervoso• Centro demenze e unità valutativaAlzheimer

Ambulatori di Diagnostica perImmagini, Strumentale e diLaboratorio• Diagnostica per Immagini (Radiologiatradizionale, Tac multislice, RMNtradizionale, RMN funzionale,Angiografia, Ecografia, MedicinaNucleare, SPECT)• Laboratorio di patologia clinica• Laboratorio di Anatomia Patologica• Laboratorio di Neurogenetica• Laboratorio di Neurofisiopatologia• Diagnostica e Terapia Vascolare

Parco TecnologicoDipartimento di Ricerca• Patologia Molecolare• Angiocardioneurologia• Neurologia• Neuroriabilitazione• Diagnostica per Immagini• Neurochirurgia

Centro Studi• Lauree brevi• Scuole di Specialità• Biblioteca• Formazione Continua

Direzione ScientificaDirettore scientifico: Prof. Luigi FratiTel. 0865.915203 - Fax 0865.927575direzionescientifica@neuromed.it

Direzione SanitariaTel. 0865.929181 - Fax 0865.929369direzionesanitaria@neuromed.it

Numeri UtiliCentro Unico Accettazione (CUA)0865.929454/455Centro Unico Prenotazioni (CUP)0865.929482/452CUP Diagnostica0865.929510Segreteria Scuole0865.9295230Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP)0865.929273

C o m e r a g g i u n g e r c i

Distanze chilometriche• da Campobasso Km. 80

• da Isernia Km. 22

• da Roma (A1 uscitaS.Vittore del Lazio) Km. 150

• da Napoli (A1 uscitaCaianello) Km 90

• da Bari (A14 uscitaMontenero di Bisaccia) Km.220

• da Pescara (A14 uscitaVasto Sud) Km 156

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