Embed Size (px)
Citation preview
Nuove frontiere nel trattamento delle malattie delle arterie e delle valvole cardiachedelle arterie e delle valvole cardiache
Dr.ssa Patrizia Presbitero
15 Marzo 2011T iTorino
Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:da dove veniamo?da dove veniamo?
The three awardees of the Nobel Prize in 1956W. Forssmann, D.W. Richards and A.F. Cournand
“Grande chirurgo piccolo taglio”“Grande chirurgo piccolo taglio”g p gg p g
La prima coronarografiaLa prima coronarografiaLa prima coronarografiaLa prima coronarografia
1956 nel cane… …e nell’uomo
La prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig
“Whatever becomes of the method, I have left one mark on medicine, I have shown that man can wark therapeutically within the coronary arteries in the face of an yalert comfortable patient”.
La prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland GruentzigLa prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig
First coronary angioplasty lesion (circles) two days before (A) immediately after (B) and one month after (C) balloon(A), immediately after (B), and one month after (C) balloondilatation
Il primo stent coronaricoIl primo stent coronarico –– 19861986Il primo stent coronaricoIl primo stent coronarico 19861986
’i i i di l i’i i i di l iL’innovazione in cardiologiaL’innovazione in cardiologia
Farmaci cardiovascolari Interventi percutaneiInterventi percutanei Intreventi chirurgiciFarmaci cardiovascolari
Risparmiatori energetici
Nuovi ipolipemizzanti
Interventi percutaneiInterventi percutaneiStent coronarici ricoperti Stent coronarici ricoperti di farmaci e riassorbibilidi farmaci e riassorbibili
Intreventi chirurgiciMini-sternotomia
Mini-toracotomiaNuovi ipolipemizzanti
Nuovi anticoagulanti
Nuovi antipiastrinici
Occlusioni coronariche Occlusioni coronariche cronichecroniche
Mini-toracotomia
Bypass senza pompa cuore-polmone
Nuovi antipiastrinici Chiusura auricolaChiusura auricola
Chiusura difetti Chiusura difetti interatrialiinteratriali
Assistenze ventricolari
Trattamento delle Trattamento delle malattie valvolarimalattie valvolari
Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:Cardiologia interventistica:a che punto siamo?a che punto siamo?pp
I limiti degli stentI limiti degli stentI limiti degli stentI limiti degli stent
DES: 1st implant year 2000DES: 1st implant year 2000Drug
Polimeric matrix Platform
DrugDrug--ElutingElutinggg
StentStentPreclinic Test Clinic evidence
6m F/U
Stent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaciStent con rilascio di farmaci
Riduzione della restensi con i DES Riduzione della restensi con i DES Unprotected LM stentingUnprotected LM stentingUnprotected LM stentingUnprotected LM stenting
33,640
BMSBMS%%
17 4
23,918,820
30 DESDES
17,4
7,311,8
,
610
20
62 1,9
0
i k A k i H kCI
Silvest
ri
Black
ULTIMA
Park
Tagaki
Chieffo
RESEARCH
Park
de Lazo
Re-P
C
J Park, Snowmass 15 March 2007J Park, Snowmass 15 March 2007
Trattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivasoTrattamento di malattia multivaso
La PCI è circa triplicata e il bypass si è ridotto di 1/3 nell’ultima decade.Coronary revascularization procedures in New York StateLa PCI è circa triplicata e il bypass si è ridotto di 1/3 nell’ultima decade.Coronary revascularization procedures in New York StateCoronary revascularization procedures in New York StateCoronary revascularization procedures in New York State
60000CABG PCI
40000
50000CABG PCI
20000
30000
10000
20000
01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
KT Stroupe et.al, Circulation 2006;114:1251KT Stroupe et.al, Circulation 2006;114:1251
L’infarto miocardico acutoL’infarto miocardico acutoL infarto miocardico acutoL infarto miocardico acuto
ECG-Ospedale 50 minuti
Ospedale - Riapertura vaso 30 minuti
La terapia dell’infarto miocardico acuto è La terapia dell’infarto miocardico acuto è l’angioplastica (PCI) urgentel’angioplastica (PCI) urgentel angioplastica (PCI) urgentel angioplastica (PCI) urgente
23 R d i d T i l ( 7739)23 R d i d T i l ( 7739)
LongLong--term Survivalterm Survival (%)(%)Zwolle Randomized TrialZwolle Randomized Trial23 Randomized Trials (n=7739)23 Randomized Trials (n=7739)
Pooled Analysis - Outcome at 30-d
100
Angioplasty
Meglio PCIMeglio PCI Meglio trombolisi Meglio trombolisi con farmacocon farmaco
7% 9%DEATH
80
g p y
PP 0 010 01
3% 7%
DEATH
1% 2%
Re-MI
STROKE
60
StreptokinasePP == 0.010.011% 2%
8% 14%
STROKE
COMBINED
76543210
Follow-Up (years)
00 1 01 0 1 51 5 2 02 00 50 5
P<0.0005P<0.0005
Zijlstra et al. NEJM 1999Zijlstra et al. NEJM 1999Keeley et al. Lancet 2003Keeley et al. Lancet 2003
00 1.01.0 1.51.5 2.02.00.50.5OR (95% C.I)OR (95% C.I)
Distal Protection:Distal Protection:Filter DevicesFilter DevicesFilter DevicesFilter Devices
Boston Scientific FilterWire EXBoston Scientific FilterWire EXFilter pore size 80 micronsFilter pore size 80 microns
M dN C di hi ldM dN C di hi ldMedNova CardioshieldMedNova CardioshieldFilter pore sizeFilter pore size 140 microns140 microns
Cordis AngioguardCordis AngioguardFilter pore size 100 micronsFilter pore size 100 microns
The Rubicon The Rubicon FilterFilterF t rF t r
Microvena Carotid TRAPFilter pore size 50 microns
Guidant AccunetFilter pore size 115 microns
Studio randomizzato TAPAS sulla Studio randomizzato TAPAS sulla tromboaspiranzione nell’infartotromboaspiranzione nell’infarto
Solo PCI9,9%
5,6%PCI + aspirazione
Lancet 2008
Ogni minuto perso conta!Ogni minuto perso conta!gg%
)
12
10
RR of Mortality increased by 7.5%for each 30-minute delay to treatment
TAL
ITY
(%
10
8
y
AR
MO
RT
6
4
1-Y
EA
Y = 2.86 (+ 1.46) + 0.0045X1 + 0.000043X2
4
2p < 0.001
ISCHEMIC TIME (minute)360300240180120600
0
p 0.001
De Luca G. et al. Circulation 2004; 109: 1223-5
ISCHEMIC TIME (minute)
CAMPAGNA DI INFORMAZIONECAMPAGNA DI INFORMAZIONE
• RICONOSCIMENTO DEI• RICONOSCIMENTO DEISINTOMI
• RICHIESTA RAPIDA DI SOCCORSO
• CHIAMATA DEL 118
La malattia delle valvole del cuoreLa malattia delle valvole del cuore
P l di l tti l l d tPrevalenza di malattia valvolare moderata o severain 11911 in USA.
Prevalenza oltre 75 anni: 14%Prevalenza oltre 75 anni: 14%a
(%)
prev
alen
za
Nkomo et al. Lancet 2006; 368: 1005-11
Età (anni)
Storia naturaleStoria naturaleSopravvivenza dopo riscontro di malattia valvolare moderata o severaSopravvivenza dopo riscontro di malattia valvolare moderata o severa
su campione di 11911 adulti negli USA
Nkomo et al. Lancet 2006; 368: 1005-11
La malattia della valvola aortica
Lung et al. European Heart Journal, 2003, 24: 1244-53
Almeno il 30% dei pazienti con SA severa sintomatici non sono trattati!
Iter diagnosticoIter diagnostico
Ecocardiografia transesofagea
stabilisce la prognosi
g g
conferma la diagnosi valuta la severità p gg
Iter diagnosticoIter diagnostico
Angio-TACAngio TAC
Iter diagnostico pre e postIter diagnostico pre e post--impiantoimpiantoIter diagnostico pre e postIter diagnostico pre e post impiantoimpianto
A i TACAngio-TAC
lieve = I moderato = II
severo = III severo+ estensione = IV
Valvuloplastica della valvola Valvuloplastica della valvola pppolmonarepolmonare
La terapia percutaneaLa terapia percutaneap pp pdella malattia valvolare dell’aorta e della polmonaredella malattia valvolare dell’aorta e della polmonare
Diverse valvole sono state sperimentate per l‛impianto percutaneo conl impianto percutaneo constent
La Edwards è una delle valvole biologiche attualmente in uso.
Il primo caso di impianto valvolare aortico Il primo caso di impianto valvolare aortico percutaneopercutaneo
Studio randomizzato PARTNERStudio randomizzato PARTNER
50,7%
30,7%
New England Journal of Medicine 2010
Esperienza Humanitas 2008Esperienza Humanitas 2008--20102010
Risultati a 1 anno su 106 pazientiRisultati a 1 anno su 106 pazienti
Numero di Numero di HumanitasHumanitas Registro GermaniaRegistro Germania1/091/09--12/0912/09
Registro FranciaRegistro Francia2/092/09--6/096/09
pazientipazienti 07/0807/08-- 12/1012/101/091/09 12/0912/0922 centri22 centri
2/092/09 6/096/0916 centri16 centri
NumeroNumeroPazientiPazienti 9393 697 244PazientiPazientiDonneDonne 55 % 56 % 43 %
EtàEtà 82 ± 5 anni 81 ± 6 anni 82 ± 7 anniEtàEtà 82 ± 5 anniEuroscoreEuroscore 28 ± 15 % 20 ±13 % 25 ± 11 %
NYHA 3 NYHA 3 –– 44 88 % 88 % 75 %Successo acutoSuccesso acuto 98% 97% 98%
Popolazionegenerale
10%10%
La malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitraleLa malattia della valvola mitrale
Un nuovo metodo di studio del cuore e delle valvole: l’ecocardiografia tridimensionale
La malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralica
Stenosi mitralica: valvuloplastica percutanea con “Inoue balloon”Stenosi mitralica: valvuloplastica percutanea con Inoue balloon
La malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralicaLa malattia della valvola mitralica
Insufficneza mitralica: Clip Mitralica Percutanea
Apporto della cardiologia interventistica Apporto della cardiologia interventistica pp gpp g
nel ictus cerebralenel ictus cerebrale
60-80% delle occlusioni tromboemboliche delle arterie cerebrali.
Atrio sinistro(fibrillazione atriale e
i l )
Vasi intracranici
auricola) A. carotideaForame ovale
Thrombus LocationThrombus LocationThrombus LocationThrombus Location
25% f I h i St k d b LA Th b25% f I h i St k d b LA Th b25% of Ischaemic Stroke are caused by LA Thrombus25% of Ischaemic Stroke are caused by LA Thrombus
90% (201/222) of Left Atrial Thrombus Localized in the LAA90% (201/222) of Left Atrial Thrombus Localized in the LAA
Thrombus location in non Valvular Atrial Fibrillation
Setting N LAA % LA Body % ReferenceTEE 317 66 21 1 0.3 Stoddard; JACC, 1995
Thrombus location in non-Valvular Atrial Fibrillation
3 7 66 0.3 S odd d; J CC, 995
TEE 233 34 15 1 0.4 Manning; Circ, 1994
Autopsy 506 35 7 12 2.4 Aberg; Acta M Scan, 1969
TEE 52 2 4 2 3.8 Tsai; JFMA, 1990
TEE 48 12 25 1 2.1 Klein; Int J Card Imag, 1993TEE 48 12 25 1 2.1 Klein; Int J Card Imag, 1993
TEE & Operat 171 8 5 3 1.8 Manning; Circ, 1994
SPAF III TEE 359 19 5 1 0.3 Klein; Circ, 1994
TEE 272 19 7 0 0.0 Leung; JACC, 1994
TEE 60 6 10 0 0.0 Hart; Stroke, 1994
Total Thrombus 201 21
Forame ovale pervioForame ovale pervioForame ovale pervioForame ovale pervio
Ricorrenza eventi neurologiciRicorrenza eventi neurologiciMetanalisi
La tappe fondamentali della cardiologiaLa tappe fondamentali della cardiologiapp gpp g19531953
InterventoIntervento cardiocardio--chirurgicochirurgico (DIA) con macchina cuore(DIA) con macchina cuore--polmonepolmone
19611961Sostituzione valvolare chirurgica (Sostituzione valvolare chirurgica (StarrStarr e Edwards) e Edwards)
19621962CoronarafiaCoronarafia selettiva (selettiva (RickettsRicketts and and AbramsAbrams))
19771977Angioplastica coronarica (Angioplastica coronarica (GreuntzingGreuntzing))g p (g p ( gg))
19821982--19841984Valvuloplastica percutanea (Valvuloplastica percutanea (KannKann,, LababidiLababidi,, InoueInoue).).
19861986Impianto di Impianto di stentstent coronarico (coronarico (PuelPuel))
2000200020002000Impianto valvolare Polmonare percutaneo (Impianto valvolare Polmonare percutaneo (BonhofferBonhoffer))
20012001Impianto valvolare Aortico percutaneo (Impianto valvolare Aortico percutaneo (CribierCribier))p a o a o a e o co pe cu a eo (p a o a o a e o co pe cu a eo (C b eC b e ))
20032003Clip mitralica percutanea (Block)Clip mitralica percutanea (Block)
Evidence Based Medicine: A Practical DefinitionEvidence Based Medicine: A Practical DefinitionDefinitionDefinition
When there is evidence of benefit and value do itWhen there is evidence of benefit and value do itWhen there is evidence of benefit and value, do itWhen there is evidence of benefit and value, do it
When there is evidence of no benefit, harm or poor value don‛t do itWhen there is evidence of no benefit, harm or poor value don‛t do itvalue, don t do it
Wh th is i s ffi i t id t k f
value, don t do it
Wh th is i s ffi i t id t k fWhen there is insufficient evidence to know forsure, be conservative but continue to search for When there is insufficient evidence to know forsure, be conservative but continue to search for understanding and solutionsunderstanding and solutions
- David Eddy -- David Eddy -
