NUSS VE ABRAMSON TEKNİKLERİYLE PEKTUS DEFORMİTESİ DÜZELTİLMESİ

NUSS VE ABRAMSON TEKNİKLERİYLENUSS VE ABRAMSON TEKNİKLERİYLE

PEKTUS DEFORMİTESİ DÜZELTİLMESİPEKTUS DEFORMİTESİ DÜZELTİLMESİ

Mustafa Yüksel, Korkut Bostancı, Aslı Gül Akgül, Mustafa Yüksel, Korkut Bostancı, Aslı Gül Akgül,

Rıza Serdar Evman, Barkın Eldem, Mehmet Hakan ÖzalperRıza Serdar Evman, Barkın Eldem, Mehmet Hakan Özalper

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbulMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul

• Pektus ekskavatum Pektus ekskavatum (PE)(PE) ve karinatum ve karinatum (PC)(PC) en sık görülen en sık görülen konjenital göğüs duvarı deformitelerikonjenital göğüs duvarı deformiteleri

• Hastaların çoğunda kardiyovasküler veya respiratuar Hastaların çoğunda kardiyovasküler veya respiratuar sorun yoksorun yok

• Kozmetik bozukluk hastalarda psikososyal sorunlara yol Kozmetik bozukluk hastalarda psikososyal sorunlara yol açıyoraçıyor

• Birincil düzeltme endikasyonu kozmetik bozukluğu ve Birincil düzeltme endikasyonu kozmetik bozukluğu ve psikososyal sorunları gidermekpsikososyal sorunları gidermek

Cerrahi TekniklerCerrahi Teknikler

• PE ve PC için klasik düzeltme tekniği PE ve PC için klasik düzeltme tekniği

RavitchRavitch sternoplasti ve modifikasyonları sternoplasti ve modifikasyonları

• PE için son yıllarda PE için son yıllarda NussNuss tekniği revaçta tekniği revaçta

• PC için ise PC için ise AbramsonAbramson tekniği gündemde tekniği gündemde

Nuss TekniğiNuss Tekniği

Nuss Tekniği – PE Düzeltme 1Nuss Tekniği – PE Düzeltme 1

• Torakoskopi yardımlı minimal invaziv teknikTorakoskopi yardımlı minimal invaziv teknik

• Simetrik olgularda sonuç en iyi, asimetrik Simetrik olgularda sonuç en iyi, asimetrik olgularda da başarılıolgularda da başarılı

• Tam aktiviteye erken dönüş Tam aktiviteye erken dönüş

• Kozmetik sonuçlar erişkinlerde bile tatminkarKozmetik sonuçlar erişkinlerde bile tatminkar

Nuss Tekniği – PE Düzeltme 2Nuss Tekniği – PE Düzeltme 2

• Şekil verilen barın veya barların sternumun Şekil verilen barın veya barların sternumun arkasından geçirilerek lateral duvarda tespitiarkasından geçirilerek lateral duvarda tespiti

• İnsizyonlar küçük ve lateral duvardaİnsizyonlar küçük ve lateral duvarda

• Rezeksiyon yokRezeksiyon yok

• Kan kaybı minimalKan kaybı minimal

• Operasyon süresi kısaOperasyon süresi kısa

Nuss Tekniği – Peroperatif Protokol 1Nuss Tekniği – Peroperatif Protokol 1

• Hasta supin pozisyonda • Kollar vücuda 90ºde asılı• Tek lümenli endotrakeal tüp• Bar trasesi tespiti • Bilateral insizyonlar • Bar şekillendirme

Nuss Tekniği – Peroperatif Protokol 2Nuss Tekniği – Peroperatif Protokol 2

• Torakoskopik görüntüleme, CO2

(hafif mediastinal şift, kalp ritmi ve end tidal CO2 takibi)

• Introducer ile sağdan sola retrosternal tünel(mammarian arterler, perikard, innominat artere dikkat)

• Bar yerleşimi, döndürme, tespit(stabilizör kasa 1 PDS ile tespit)

• Hava tahliyesi (16Ch aspirasyon sondası ile)

Nuss Tekniği Nuss Tekniği (MS, 16y-E, PE, 2B)

Nuss Tekniği – Postoperatif Takip 1Nuss Tekniği – Postoperatif Takip 1

• PA ve lateral akciğer grafisi

(pnömotoraks, bar pozisyonu)

• Epidural / intravenöz PCA ile ağrı kontrolü

• Solunum egzersizleri

• 5. günde taburcu

(oral analjezik)

Nuss Tekniği – Postoperatif Takip 2Nuss Tekniği – Postoperatif Takip 2

• Postür programı

• Düzenli aktiviteler

(spor 30 - 50. günden itibaren)

• Bar hasta tarafından 6 aya kadar hissedilebilir

• Bar en az 2 yıl yerinde tutulur (2 – 4 yıl)

• Uygun süre sonunda barın GAA çıkartılması

Nuss Tekniği – Komplikasyonlar 1Nuss Tekniği – Komplikasyonlar 1

• Pnömotoraks • Plevral efüzyon• Yara enfeksiyonu / sellülit / seroma • Cildin bara fiksasyonu• Dislokasyon / rotasyon• Metal allerjisi

• Yetersiz düzelme

Yara Enfeksiyonu (AG, 19y-E, PE, 2B)

Cildin bara fiksasyonu (DG, 13y-E, PC, 1B)

Bar dislokasyonu (EÇ, 24y-E, PE, 2B)

Yetersiz düzelme (HA, 16y-E, PE, 1B)

Nuss Tekniği – Komplikasyonlar 2Nuss Tekniği – Komplikasyonlar 2

Diğer komplikasyonlar

• Hematom• Perikardit• Kalp perforasyonu• Horner sendromu• Pleksus brakiyalis hasarı

Pleksus brakiyalis hasarı (DG, 13y-E, PC, 1B)

Abramson TekniğiAbramson Tekniği

Abramson Tekniği – PC düzeltmeAbramson Tekniği – PC düzeltme

• Minimal invaziv teknikMinimal invaziv teknik

Nuss tekniğinin PC için modifiye edilmiş haliNuss tekniğinin PC için modifiye edilmiş hali

• Torakoskopi yardımı gerekmez Torakoskopi yardımı gerekmez

• Şekil verilen barın cilt altından / sternumun Şekil verilen barın cilt altından / sternumun önünden geçirilerek lateral duvara tespitiönünden geçirilerek lateral duvara tespiti

• Kozmetik sonuçlar başarılıKozmetik sonuçlar başarılı

Abramson Tekniği – Peroperatif ProtokolAbramson Tekniği – Peroperatif Protokol

• Pozisyon, entübasyon Nuss gibi • Bar trasesi tespiti• Bilateral insizyonlar • Bar şekillendirme• Presternal tünel oluşturma (trokarlı toraks tüpü ile)

Stabilizörlerin çelik tel ile kostaya tespiti

• Bar yerleşimi, döndürme, tespit

Abramson Tekniği Abramson Tekniği (BY, 15y-E, PC, 1B)

Abramson TekniğiAbramson Tekniği

• Postoperatif takip Nuss gibi

• Komplikasyonlar Nuss gibiCilt / ciltaltı komplikasyonları daha fazla

(seroma, barın cilde yapışması, hiperpigmentasyon)

• Barın cilde yapışmasını önlemek için lokal masaj

Nuss ve Abramson Tekniği TecrübemizNuss ve Abramson Tekniği Tecrübemiz

• Ağustos 2005 – Nisan 2008 (33 ay)Ağustos 2005 – Nisan 2008 (33 ay)

• Pektus deformiteli 40 olgu:Pektus deformiteli 40 olgu:

– 37 PE37 PENussNuss operasyonu operasyonu– 3 PC3 PC AbramsonAbramson operasyonu operasyonu

– 35 erkek35 erkek– 5 kız5 kız

– 7 – 27 yaş (ortalama 16,1)


– 26 olguda deformite simetrik– 14 olguda deformite asimetrik

• Ek anomali– 12 olguda skolyoz– 5 olguda kardiyak anomaliler (PDA, MY, AY, TY)

– 2 olguda polidaktili (ayakta)

(raşitizm, mental retardasyon, bilateral kasık fıtığı,

rekürran pnömotoraks, talasemi minör)


• Aile öyküsü – 3 olguda Aile öyküsü – 3 olguda (Kardeşte PE 1, kuzende PE 1, amcada PE + kuzende PC 1)(Kardeşte PE 1, kuzende PE 1, amcada PE + kuzende PC 1)

• Bar sayısıBar sayısı

– 23 olguda – 1 bar ile düzelme23 olguda – 1 bar ile düzelme



• Operasyon süresi 20 – 180 dk (ortalama 80)Operasyon süresi 20 – 180 dk (ortalama 80)


• Ek girişim

– 2 olgu Ravitch sternoplasti sonrası Nuss

– 1 olgu eş zamanlı Nuss + apikal wedge rezeksiyon

– 1 olgu Nuss + osteotomi

• Ağrı kontrolü

– 10 olgu – epidural PCA

– 30 olgu – intravenöz PCA


• Komplikasyonlar (perioperatuar)

– 4 olguda pnömotoraks (2 unilateral, 2 bilateral)

– 3 olguda plevral efüzyon– 1 olguda interkostal kanama– 1 olguda sinüs taşikardisi– 1 olguda paralitik ileus– 2 olguda solunum arresti (yüksek doz epidural analjezi)


• Komplikasyonlar (geç)

– 4 olguda yara enfeksiyonu– 2 olguda deplasman (1 stabilizör, 1 bar)

– 2 olguda cildin bara fiksasyonu– 1 olguda pleksus brakiyalis hasarı

• Hastanede yatış süresi 3 – 15 gün (ortalama 5,4)


• Bar çekilmesi

– 1 PE – şiddetli ağrı – 15. gün– 1 PC – şiddetli ağrı – 5. ay

(planlı süre sonunda çekilen bar henüz yok)

• Mortalite – 0

• Hasta memnuniyeti anketi – % 92 çok memnun


(preoperatif görünüm) (preoperatif görünüm) (postoperatif görünüm) (postoperatif görünüm)

(GM, 14y-E, PE, 2B)



(OÖ, 19y-E, PE, 3B)



(BY, 15y-E, PC, 1B)

(toraks BT) (toraks BT)



(İKŞ, 20y-E, PE, 1B)

Gerek pektus ekskavatum, gerekse pektus karinatum deformitesinde Nuss ve Abramson teknikleri minimal invaziv olmaları, kısa ameliyat süreleri, düşük morbidite ve yüksek hasta memnuniyeti oranları ile tercih edilen düzeltme yöntemleri olmalıdır.

Teşekkürler…Teşekkürler…

Documents

NUSS VE ABRAMSON TEKNİKLERİYLE PEKTUS DEFORMİTESİ DÜZELTİLMESİ