Nutricin Clnica 1994PresentacinNu t rici n Cl n ica 1 9 9 4 c o
n t ie n e lo s f ru t o s d e l Simposio Internacional de Nu t ric
i n c e le b ra d o e n noviembre de 1992 en dos se d e s: la Un
ive rsid a d Autnoma de Guadalajara y la Un ive rsid a d
Iberoamericana.
Las ponencias y discusiones, que tuvieron una numerosa
asistencia, fueron de alto nivel y concluyeron con sendas mesas
redondas en torno a los problemas que enfrenta una iniciativa de
esta naturaleza y las opciones para darle un cauce eficaz.
Asesora tcnica y traduccin: QBP Alvar Lora LN Tania Crdenas LN
Ernestina Polo
Correccin de estilo: Bertha Trejo Delarbre Diseo: Jess
Fernndez/GraDicomp
Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus
partes no podrn ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio,
ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o
cualquier otro, sin autorizacin escrita de la Fundacin Mexicana
para la Salud. Derechos reservados 1994, por la Fundacin Mexicana
para la Salud Perifrico Sur 4809,Col. Arenal Tepepan, 1461O Mxico,
D.F. Impreso y distribuido con autorizacin de la Fundacin Mexicana
para la Salud por Editorial Mdica Panamericana, S.A. de C.V.
Calzada de Tlalpan 5022, Col. La Joya, 14090 Mxico, D.F.
ISBN 968-6186-06-9 Primera edicin, octubre de 1994 Impreso en
Mxico / Printed in Mexico
Esta obra y los simposios que le dieron origen, fueron posibles
gracias a los invaluables apoyos de: Nestl, Suiza Advisory Board on
Adult Nutrition Nestl, Mxico Asociacin Mexicana de Facultades y
Escuelas de Medicina Universidad Autnoma de Guadalajara Universidad
Iberoamericana De manera especial, agradecemos la colaboracin de:
Lic. Carlos Eduardo Represas Presidente ejecutivo Compaa Nestl,
Mxico Sr. Antonio Paroln Director general de la Divisin de
Productos Lcteos y Culinarios Compaa Nestl, Mxico
Lic. Jorge Arvalo Subdirector de Productos infantiles y
Dietticos Compaa Nestl, Mxico Dr. Luis Garibay Rector Universidad
Autnoma de Guadalajara Dr. Nstor Velasco Director de la Facultad de
Medicina Universidad Autnoma de Guadalajara Rector Universidad
Iberoamericana Director del Departamento de Ciencias de la Nutricin
y de los Alimentos Universidad Iberoamericana Presidente Asociacin
Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Jefe del Departamento
de Control de Calidad Instituto Nacional de la Nutricin Salvador
Zubirn
Lic. Carlos Vigil Avalos
MC Hctor Cejudo
Dr. Octavio Castillo
QBP Alvar Lora
Autores
Prof. Kageaki Aibara. Food and Drug Safety Center, Hatono
Research Institute, Japn. Dr. Pedro Arroyo. Investigador del
Instituto Nacional de Perinatologa. Consultor de la Fundacin
Mexicana para la Salud, Mxico. Dr. Jos Angel Crdova-Villalobos.
Director del plantel Len de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Guanajuato, Mxico. Prof. Dr. Werner Kbler.
Universidad Justus Liebig-Giessen, Alemania. Dr. Lan Mindell. Joy
Health Center, Maryland, EUA. Sr. Jos Represas, d.h.c. Miembro del
Nestl Advisory Board on Adult Nutrition, Mxico. Prof. Susan
Schiffman. Centro Mdico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina
del Norte, EUA. Dr. Guillermo Sobern. Presidente ejecutivo de la
Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico. Dr. Hugh N. Tucker.
Vicepresidente de Scientific and Medical Affairs, Clintec Nutrition
Company, EUA. Prof. Dr. Paul Walter. Instituto de Bioqumica,
Universidad de Basilea, Suiza. Dra. Elaine Wedral. Westreco
Corporate, Nestl, EUA.
PresentacinUna buena alimentacin, hbitos de higiene positivos y
patrones adecuados de actividad fsica y esparcimiento, son tres de
los pilares de la salud y el bienestar del ser humano. En lo que se
refiere a la nutricin, los avances de los conocimientos en dcadas
recientes permiten anticipar nuevas estrategias para la prevencin y
el tratamiento de algunas enfermedades crnicas y de ciertos
cnceres, y en general aportan medidas para prolongar la vida en
condiciones saludables. La salud, el bienestar y la prolongacin de
la vida no son los nicos campos donde los avances en los
conocimientos nutriolgicos han tenido un efecto significativo: el
deterioro del estado de nutricin acompaa y en ocasiones agrava- el
curso de diversas enfermedades agudas y crnicas. La evolucin y el
pronstico de padecimientos mdicos y quirrgicos, agudos y crnicos,
se han modificado de manera drstica gracias a los avances recientes
en la nutricin clnica, en particular por el desarrollo de tcnicas
de alimentacin entera y parenteral En la divulgacin y aplicacin de
estos nuevos conocimientos, el mdico general es una figura
determinante. Su funcin como orientador de la familia le permite
influir sobre los hbitos de alimentacin de sus miembros en las
diferentes etapas del ciclo de la vida. A las tareas de prevencin,
agrega actividades de diagnstico y tratamiento de enfermedades de
la nutricin o de problemas de salud relacionados con ella. Adems,
vincula su papel en la orientacin familiar con las acciones que se
llevan a cabo en niveles de atencin ms especializados. Sin embargo,
el potencial de intervencin que posee el mdico en favor de la salud
y el bienestar de la familia, tiene una seria limitacin: a lo largo
de su carrera, los estudiantes de medicina no adquieren los
conocimientos suficientes - ni en calidad ni en cantidad- para
fundamentar su desempeo en el campo de la nutricin, y los pocos
temas nutriolgicos que se incluyen en los planes de estudio con
frecuencia carecen de relacin con el quehacer del mdico general.
Este problema no es exclusivo de nuestro pas; al parecer es un
reflejo de concepciones equivocadas sobre la nutricin y el papel
del mdico, que estuvieron vigentes antes del desarrollo cientfico
que se comenta en las lneas previas Numerosas publicaciones 9
10
Nutricin Clnica 94
internacionales de fecha reciente documentan situaciones y
preocupaciones similares a la nuestra en muy diferentes latitudes.
Frente a esa realidad, se ha gestado un movimiento internacional
para fortalecer la enseanza de la nutricin en la carrera de
medicina. En Mxico, este movimiento toma forma en el programa que
desarrolla la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de
Medicina (AMFEM), con la colaboracin de la Fundacin Mexicana para
la Salud (Funsalud). Este Programa de Fortalecimiento de la
Enseanza de la Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina en
Mxico, que se ha venido desarrollando desde hace tres aos, tiene
como propsito inducir cambios curriculares en todas las facultades
y escuelas de medicina del pas, de modo que el estudiante dedique
ms tiempo al aprendizaje de la nutricin, con nfasis en los aspectos
prcticos de la prevencin y el manejo de los problemas ms frecuentes
en nuestra poblacin. Del inters y de la importancia que ya se
asigna a la formacin de los mdicos mexicanos en el rea de la
nutricin, da cuenta el Simposio Internacional de Nutricin celebrado
a fines de 1992, cuyas ponencias aqu reproducirnos. Tanto el
Simposio como esta publicacin, reflejan el inters que el Programa
ha despertado en otras latitudes. El Simposio Internacional de la
Nutricin, que reuni a destacados especialistas y abord temas de
actualidad en nutricin clnica, se pudo celebrar gracias a la
intervencin del Consejo de Asesores en Nutricin del Adulto (ABAN),
por sus siglas en ingls. Advisory Board on Nutrition) de Nestl,
Suiza, que se dio a la tarea de persuadir a prominentes directivos
de Nestl - tanto de aquel pas como del nuestro - para que dieran su
apoyo decidido a esta causa El Consejo de Asesores en Nutricin del
Adulto est integrado por cientficos originarios de Europa, Estados
Unidos y Japn, quienes cultivan diversos aspectos de la ciencia de
la nutricin y participan programas para promover la enseanza de
esta disciplina en sus respectivos pases. A partir de la iniciativa
de uno de sus miembros, los integrantes del ABAN visitaron Mxico
para participar en el simposio, cuyo propsito principal fue
impulsar el Programa de Fortalecimiento de la Enseanza de la
Nutricin en Escuelas y Facultades de Medicina en Mxico.
Presentacin
11
Este impulso se dio de varias maneras: a travs de la promocin y
la difusin que gener el propio evento; por medio de la actualizacin
de los docentes en torno a temas de nutricin clnica; por el
intercambio de experiencias y la discusin de los problemas que
enfrenta la enseanza de la materia, as como de las estrategias para
superarlos, y gracias a las gestiones para obtener apoyos
internacionales que aseguren el cumplimiento de los objetivos del
programa a mediano y largo plazo. Nutricin Clnica 1994 contiene los
frutos del Simposio Internacional de Nutricin celebrado en
noviembre de 1992 en dos sedes: la Universidad Autnoma de
Guadalajara y la Universidad Iberoamericana. Las ponencias y
discusiones, que tuvieron una numerosa asistencia, fueron de alto
nivel y concluyeron con sendas mesas redondas en torno a los
problemas que enfrenta una iniciativa de esta naturaleza y las
opciones para darle un cauce eficaz. Poco tiempo hubo de
transcurrir antes de que se empezaran a percibir efectos positivos
del Simposio. En noviembre de 1992 se cre el Fondo Nestl de la
Fundacin Mexicana para la Salud, con aportaciones de la Compaa
Nestl, Suiza. Gracias al Fondo Nestl, la Funsalud podr ampliar sus
acciones en el campo de la nutricin y darles mayor coherencia y
efectividad. Un paso hacia ese objetivo es la publicacin de la
presente obra, por la relevancia de los temas que aborda - de
indudable actualidad en nutricin clnica - y la calidad de los
participantes. Adems de esas destacadas aportaciones, estas
memorias ofrecen material para la reflexin: la problemtica y las
alternativas expuestas en las mesas redondas que aqu se consignan,
sin duda contribuirn a vislumbrar nuevos caminos en el objetivo de
dar a los estudiantes de medicina una preparacin acorde con la
relevante funcin y el compromiso social que habrn de adquirir. Jos
Represas Miembro del Advisory Board on Adul Nutrition Nestl.
Suiza
Evaluacin del estado de nutricin: conocimientos actuales y
perspectivasWerner Kbler
Al parecer el humano encuentra ms difcil manejar la ingestin
excesiva de alimentos que sus deficiencias alimentarias, siempre y
cuando estas ltimas no sean extremas
Todo mdico se involucra, de manera consciente o inconsciente,
con el estado de nutricin de sus pacientes. Ms an, es ste un
aspecto obligado en el desempeo de su profesin. En la poca de la
medicina clsica, Hipcrates y Galeno otorgaron a la nutricin un
lugar fundamental en sus consideraciones teraputicas. Hoy en da,
lograr una vida prudente y saludable tiene estrecha relacin con las
dietas y su empleo en la terapia nutricia. En 40 aos de actividad
profesional he podido observar un fenmeno de marginacin de los
conceptos nutricios en el quehacer mdico como consecuencia de los
grandes progresos en quimioterapia, radioterapia y ciruga. Esta
discriminacin de la nutricin ha sido mayor de la que observaron mi
abuelo y mi padre, que ejercieron la medicina antes de la I Guerra
Mundial de 1914, y entre sta y la II Guerra Mundial, iniciada en
1939. Ha sido tan avasalladora la difusin de estas otras terapias,
que por ahora hay pocas disciplinas mdicas que se preocupen por
hacer investigacin en la terapia nutricia; entre ellas estn la
pediatra, la diabetologa, la gastroenterologa y la medicina crtica
Lo anterior se puede interpretar como una buena seal, en el sentido
de que por lo menos en ciertas partes del mundo hay inquietudes
sobre aspectos nutricios, que no surgen como consecuencia de
hambrunas que se resuelven de manera drstica con slo proporcionar
alimentos. Pero seria un error transferir en forma simplista el
conocimiento mdico de los pases ricos hacia pases menos
favorecidos. Debe recordarse que en los pases pobres hay un
conocimiento propio, que ha demostrado tener xitos teraputicos,
como el uso de caldos 13
14
Nutricin Clnica 94
y de infusiones de plantas, que son bien conocidos y empleados
por las curanderas de esas regiones. Por otro lado, los habitantes
de los pases industrializados occidentales estn pagando un alto
precio por su abundancia alimentaria. Resulta paradjico, pero al
parecer el humano encuentra ms difcil manejar la ingestin excesiva
de alimentos que sus deficiencias alimentarias, siempre y cuando
estas ltimas no sean extremas. Es difcil cubrir en un breve espacio
todas las facetas que involucra una evaluacin del estado de
nutricin. Por ello algunos datos relacionados con este tema se
presentan resumidos en forma de tablas a lo largo de este captulo.
En las tablas 1 a 5 se enumeran varios mtodos de medicin, con
algunos comentarios acerca de su aplicabilidad. Se puede encontrar
ms informacin sobre estos mtodos en el libro citado al final de la
tabla 5. Las tablas 6 a 8 muestran los limites de referencia de
nutrimentos inorgnicos y vitaminas, en tanto que la tabla 9 seala
los valores de referencia del ndice de masa corporal (IMC). Dos
precisiones necesarias 1. En ocasiones, la evaluacin de estado de
nutricin se realiza en situaciones donde hay claros hallazgos
tpicos tanto clnicos como quimicoclnicos o bioqumico - clnicos.
Osea, en condiciones en que hay valores muy patolgicos que son
fciles de diferenciar de los valores que estn dentro del intervalo
normal. Sin embargo, existen casos en los que se necesita
interpretar valores que estn ligeramente fuera de los limites
normales, y que pueden ser de gran inters cientfico o acadmico.
Esto se ilustra con un experimento clsico con animales a los que se
les administraron suplementos de vitamina A (figura 1).
Werner Kbler
15
Tabla 1 Mtodos antropomtricos para evaluar el estado de nutricin
general Medicin Observaciones Relacionados con el peso corporal
Subestima en tallas bajas: 185 cm en mujeres. ---De uso rutinario.
Se altera en casos de masa muscular alta y de endema. Vara con
edad? Adecuado para nios en crecimiento Relacionados con la grasa
corporal Grosor de pliegues cutneos Muy difundido. Adecuado en
estudios grandes de poblacin. Gran variabilidad interindividuos. El
ms confiable. El aparato que se requiere no es muy caro. En masa
magra discrimina la masa celular de la extracelular. Relacionados
con la distribucin de grasa Relacin cintura/cadera Identifica
riesgo mayor de enfermedad cardiaca y ateroesclerosis.
Valor BROCA
Indice BROCA Indice de masa corporal (IMC) Somatograma
Impedancia bioelctrica
Valor BROCA (kg) = talla (cm) 100 (en mujeres, restar 10%)
Indice BROCA = peso (kg) / valor BROCA. IMC (kg/m2) = peso (kg) /
talla (m) al cuadrado. Grosor de pliegues diversos (subescapular,
suprailiaco, biceps). Impedancia = resistencia total corporal al
paso de corriente. Relacin cintura/cadera de riesgo = >1.0 en el
varn y >0.8 en la mujer
16
Nutricin Clnica 94
El experimento consisti en alimentar a ratas neonatas con
diferentes dietas, que iban desde una carente de vitamina A hasta
otras con cantidades crecientes de la vitamina Se pudieron observar
signos de deficiencia a nivel individual, como alteraciones
oculares que desaparecan en las ratas que reciban diariamente dos
unidades internacionales (UI) de la vitamina. Pero tambin se
observaron fenmenos de grupo: Se requeran 25 UI diarias (ms de 10
veces la dosis necesaria para prevenir alteraciones oculares) para
alcanzar el mismo ritmo de crecimiento que los controles. Se
requeran 100 UI diarias (50 veces la dosis de para prevenir
alteraciones oculares) para obtener la misma fertilidad y similares
expectativas de vida que los sujetos controlados. Con dosis mayores
a 100 UI al da ya no se incrementaba el nivel plasmtico de la
vitamina, a menos que se administrara en cantidades txicas. Este
estudio ilustra que la medicin de la concentracin de retinol en
plasma se puede utilizar para caracterizar sntomas inespecficos,
tales como la depresin del crecimiento.
Werner Kbler
17
2. Tambin es importante recordar que el organismo almacena
nutrimentos, si bien lo hace con una gran variabilidad individual.
Con excepcin de la tiamina, para la que slo tenemos reservas de
das, el aporte de algunos nutrimentos de una dieta normal garantiza
los requerimientos de tal manera que una privacin total de
nutrimentos por semanas o aun por aos, no va a tener repercusiones
funcionales, siempre y cuando el aporte previo Tabla 2 Mtodos
clnicos para evaluar el estado de nutricin en algunas enfermedades
Medicin Observaciones Relacionados con la masa muscular Creatinina
orina Indice creatinina/ talla 3-metilhistidina (3-MH) en orina
Indice 3-MH/ creatinina Normal: 50mg/24h/kg masa muscular. ----
En funcin del catabolismo de la protena muscular total. Aumenta
con el catabolismo muscular.
Relacionados con deficiencia protenica Protena transpor- t = 11
horas tadora de retinol Transferrima Albmina Somatomedina C t = 4
das. t = 19 das. Correlaciona con crecimiento deficiente por
deficiencia protenica
t = tiempo que tarda en desaparecer de la circulacin sangunea la
mitad de una dosis radiactiva intravenosa.
18
Nutricin Clnica 94
hubiera sido adecuado (tabla 10). Pero debe quedar muy claro que
en esas condiciones puede haber serias consecuencias para la salud,
incluso en el caso de deficiencias inespecficas. Por esta razn es
til distinguir entre dos categoras de riesgo, como las que se
indican en las tablas 6 a 8: El riesgo ser alto si los valores
evaluados estn abajo del percentil 2.5 de los valores de referencia
de grupos de poblacin bien alimentados EI riesgo ser moderado si
los valores evaluados estn abajo del percentil 20 (sin sobrepasar
naturalmente el riesgo alto que se indica en el apartado anterior).
Entre estas dos fronteras se localizan los casos inciertos. Cuando
los hay, es til ratificar el diagnstico repitiendo la medicin, tal
como se hace de manera habitual en los laboratorios qumico clnicos.
Por otra parte, estos valores de riesgo deben Ser usados para
juzgar los casos individuales pero no para estimar la frecuencia de
deficiencias en grupos de poblacin. Figura 2 Sobrepeso tipo
androide o tipo de manzana
Wilhem Busch 1875-77
Werner Kbler
19
Cinco casos tpicos de evaluacin nutricia 1. Alteraciones en el
balance de energa Es fcil determinar la sobrealimentacin, porque el
peso corporal aumenta. Pese a esta simpleza, surgen dos preguntas
importantes: - Cundo se vuelve crtico el exceso de peso? - El lmite
crtico es igual en cualquier edad? Un concepto interesante en la
respuesta a la primera de estas preguntas es que el exceso de peso
no es lo peligroso; lo es el aumento del tejido graso que, por otra
parte, constituye la causa ms frecuente de sobrepeso. Hay mtodos
relativamente simples para estimar el tejido graso; por ejemplo, la
medicin del grosor del panculo adiposo en varias partes del cuerpo.
Habitualmente se miden los pliegues cutneos por lo menos en tres
lugares (subescapular, suprailiaco, y trceps de hmero), aunque se
recomienda aadir mediciones como las de la parte ventral del muslo
y de la zona paraumbilical. La suma de las mediciones en diversos
sitios puede cotejarse en tablas que tienen valores normales para
los diferentes grupos de edad. Un mtodo nuevo es la medicin de la
impedancia bioelctrica: para ello se mide la resistencia elctrica
del cuerpo (en ohms), la cual vara de acuerdo con la grasa
corporal. Este procedimiento ha mostrado excelentes correlaciones
con otros mtodos. La medicin de la impedancia se puede hacer en
unos diez minutos, y el costo del aparato oscila entre cinco y 15
mil dlares estadounidenses. Tambin puede determinarse la
distribucin de la grasa corporal, la cual es importante para
calcular el riesgo combinado con la obesidad (tabla 1). La obesidad
de forma androide, llamada forma de manzana (figura 2), se
caracteriza por una mayor acumulacin de grasa alrededor de la
cintura e implica un riesgo mucho mayor que el sobrepeso de forma
ginecoide (forma de pera), en el que la grasa se localiza sobre
todo en la cadera y los muslos (figura 3). Una relacin de
circunferencias cintura/cadera mayor de uno en varones o mayor de
0.8 en mujeres, caracteriza a las personas androides obesas,
quienes tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades que quienes
poseen una relacin cintura/cadera menor.
20
Nutricin Clnica 94
No se debe descuidar el hecho de que un exceso extremo de peso
es una enfermedad en s misma, ya que tiene repercusiones
ortopdicas, entre muchos otros efectos nocivos. Por ello se
recomienda que en los pacientes con sobrepeso se realicen con ms
frecuencia (dos veces al ao) las pruebas de factores de riesgo que
se enlistan en el recuadro de la pgina opuesta. Si los resultados
de las pruebas estn dentro de valores tolerables, no es necesario
tomar medidas drsticas para reducir el peso del paciente. En cuanto
a la relacin entre lmite crtico y edad, no hay en la actualidad una
respuesta definitiva. Sin embargo, con base en las estadsticas de
las compaas estadounidenses de seguros de vida, se acepta que las
personas de edad avanzada pueden tener pesos mayores sin por ello
ser catalogadas como personas con sobrepeso. En la figura 4 se
puede ver que los lmites de peso corporal del grupo de 60 a 69 aos
de edad estn claramente por arriba de los limites de los jvenes de
20 a 29 aos de edad. Si se juzga la normalidad del IMC de los
grupos de edad (tabla 9) usando los lmites normales (19.5 a 26.0 en
mujeres y 21.5 a 26.5 en hombres), se observan diferencias claras
en los grupos de mayor edad (figura 5). Figura 3 Sobreso de tipo
ginecoide o tipo de pera
Albretch Drer 1512.
Werner Kbler
21
En la figura 6 se muestran los datos de peso corporal de la
poblacin de un estudio realizado entre 1987 y 1989 en la Repblica
Federal de Alemania. Se puede observar la clsica aparicin de
sobrepeso en la poblacin de mayor edad, as como la presencia de
grupos de mujeres jvenes con bajo peso. Si en esta misma poblacin
se usan los nuevos criterios de sobrepeso en edades mayores,
desaparece el clsico sobrepeso y aparecen casos de bajo peso en
edades mayores, tal como puede verse en la figura 7. Esto ltimo
cobra mayor importancia, ya que la prdida de peso en una persona de
edad avanzada es un mal pronstico. Factores de riesgo relacionados
con la dieta, que se pueden reconocer por mtodos qumico - clnicos o
diagnosticar clnicamente colesterol elevado en el plasma
lipoprotenas patolgicas en suero (LDH, HDL) triglicridos altos en
plasma disminucin de la tolerancia a la glucosa cido rico elevado
en plasma hipertensin arterial hallazgos cardiolgicos, en especial
de enfermedad isqumica
22 Tabla 3
Nutricin Clnica 94
Mtodos para evaluar el estado de nutricin en nutrimentos
inrganicos Medicin Observaciones Relacionados con sodio Sodio en
orina Normal: 93% ms/menos 25% (DE) del sodio asimilado (sin
sudoracin excesiva) Relacionados con calcio Indices metacarpales
Osteocalcina srica Inadecuados para diagnosticar osteoporosis
Es marcador de osteoblastosis. Vara segn sexo y edad Aumenta con
catabolismo del esqueleto
Hidroxiprolina en orina Calcio en orina
Tiene variaciones circadianas no asociadas con la alimentacin
Relacionados con magnesio
Magnesio en plasma Magnesio en orina
--
Tiene variaciones circadianas no asociadas con la alimentacin.
Relacionados con hierro
Ferritina srica Hierro srico Capacidad de fijacin de hierro
Correlaciona con depsitos tisulares de hierro. Disminuye en
deficiencia de hierro Aumenta en deficiencia de hierro.
Werner Kbler
23
Protoporfirina eritroctica Anemia hipocrmica microcrtica
Aumenta en deficiencia de hierro.
Presente en deficiencia de hierro.
Relacionados con zinc Zinc srico Detecta deficiencia de zinc de
mediana y larga duracin Tiene variaciones circadianas no asociadas
con la alimentacin Indicador pobre, ms adecuado en toxicologa
Relacionados con cobre Cobre srico Detecta deficiencia de cobre de
mediana y larga duracin. Se afecta por diversas enfermedades.
Iguales a las de cobre srico Relacionados con selenio Selenio srico
Glutatinperoxidasa plasmtica Depende del contenido en los suelos.
Detecta deficiencia de selenio.
Zinc en orina
Zinc en cabello
Ceruloplasmina srica
Relacionados con yodo Hipertrofia de tiroides Yodo en orina
Anomala que desaparece si aumenta el metabolismo basal o la
ingestin de sal yodada. ---
24
Nutricin Clnica 94
Otro sistema de medicin muy til en nios y adolescentes es el
somatograma, que toma en cuenta edad, peso, talla, circunferencia
ceflica y mediciones de tres pliegues epidrmicos. Es un mtodo
numrico que combina los datos de las mediciones y permite el
seguimiento del desarrollo de 10 nios. En el lado opuesto del
sobrepeso est la desnutricin, en especial la energtico protenica.
En la actualidad se puede detectar
Werner Kbler
25
Tabla 4 Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas
liposolubles Medicin Observaciones Relacionados con vitamina A Vit
A (retinol) Sensible a interferencias (disminuye por fiebre,
hepatopatas y deficiencia protenica; sube por nefrosis e
hipervitaminosis). Depende de ingestin y reabsorcin. Relacionados
con vitamina D Vitamina D srica Hidroxilada (25 OH) Depende de la
ingestin y la radiacin solar. Disminuye en enfermedades renales y
oseas. Relacionados con vitamina E Vitamina E srica (alfatocoferol)
Hemlisis con cido dilico Depende de ingestin y no se acumula.
Aumenta al incrementarse las LDL. Prueba funcional para detectar
deficiencia de vitamina E. Muy sensible. Relacionados con vitamina
K Factores de coagulacin Disminuyen cuando hay deficiencia de
vitamina K
Caroteno srico
con mayor oportunidad gracias a la ayuda de mediciones
bioqumicas que han sustituido a la medicin de albmina en plasma,
que es un indicador tardo de desnutricin, ya que la vida media de
la albmina en la circulacin sangunea es larga (unos 19 das) y por
ello pasa mucho tiempo antes de que sus niveles
26
Nutricin Clnica 94
plasmticos bajen. Hoy en da se establece una deficiencia
protenica por medio de mediciones de varios componentes sricos; por
ejemplo la determinacin de la protena transportadora de retinol, la
de prealbmina que acarrea hormonas tiroideas -, o la transferrina,
que transporta hierro (tabla 2). 2. Deficiencia de nutrimentos
inorgnicos
La principal dificultad en este rubro es la falta de un criterio
claro sobre las necesidades de ingestin de calcio. Aqu no se cuenta
con la referencia de los niveles de calcio en la circulacin, ya que
se mantienen en lmites muy estrechos debido a que el organismo
humano posee un sistema endocrino que regula finamente el nivel de
calcio y lo protege de sufrir fluctuaciones. Un recurso sencillo es
la medicin de la densidad de los metacarpianos por medio de un
plicmetro de Vernier con graduaciones de densidad de 0.1 milmetros.
La prueba de excrecin urinaria de hidroxiprolina es inespecfica, ya
que se altera siempre que hay procesos de desgaste rpido del
esqueleto. Por su parte, la determinacin radioinmunolgica de
osteocalcina tiene problemas de interferencia que restringen su
uso. Esto deja como nica opcin la excrecin urinaria de calcio, que
se sigue usando pese al inconveniente de que debe llevarse a cabo
en dos periodos de 24 horas, puesto que hay grandes fluctuaciones
en la cantidad de calcio que excreta, da con da, un mismo
individuo.
Werner Kbler
27
En cuanto al yodo, las mediciones urinarias de este elemento son
el mtodo ms confiable para evaluar su nivel de ingestin.
3. Deficiencia de vitaminas liposolubles Esta no siempre se debe
a una ingestin deficiente de grasa en la dieta (figuras 8-10). As,
en Alemania por lo menos el 45 por ciento de la ingestin de
vitamina A proviene del consumo de vsceras, sobre todo hgado. En
este rengln, la vitamina A es ejemplo de un sistema bien regulado,
y los beta carotenos y el alfa tocoferol constituyen prototipos de
antioxidantes que dependen del aporte de estas vitaminas en la
dieta. La vitamina A tiene un mecanismo de regulacin muy complejo
(figura 1). Sus concentraciones en plasma tienen un mximo que
permanece constante, sin influencia de la ingestin y de las
reservas en el hgado. Esta concentracin mxima vara en forma
considerable de una persona a otra, pero permanece constante en el
mismo individuo. Tal comportamiento obedece a que el hgado
28 Tabla 5
Nutricin Clnica 94
Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas
hidrosolublesMedicin Tiamina srica Transcetolasa eritroctica (ETK)
Activacin de ETK con tiamina Tiamina en orina Observaciones
Relacionados con tiamina Depende de la ingestin en das previos
Detecta deficiencia de tiamina de larga duracin
Igual que ETK
Depende de la ingestin en das previos Relacionadas con
riboflavina
FAD1 en sangre Glutation eritroctico (EGR) Activacin de EGR con
FAD Riboflavina en orina1
Detecta deficiencia de corta duracin Detecta deficiencia de
larga duracin
Muy confiable Depende de ingestin de das previos
FAD = flavn adenin - dinucletido Relacionados con niacina
NMNA2 en orina
Detecta deficiencia de corta duracin
Relacin Mtodo de confirmacin NM2P/NMNA3 2 NMNA = N -
metilaminocido de nitotina 3 NM2P = N metil 2- piridn Relacionados
con vitamina B6 PAL5P4 srico Depende de la ingestin en das
previos
Werner Kbler
29
AST5 Activacin de AST con PAL5P Piridoxina en orina4 5
Detecta deficiencia de vitamina B6 de larga duracin Igual que la
AST Depende de ingestin a mediano plazo
PAL5P = piridoxal 5- fosfato AST = aspartato amino transferasa
Relacionados con cido flico
Folato srico Folato eritroctico
Depende de la ingestin en das previos Detecta deficiciencia de
larga duracin
Vit B12 srica
Detecta deficiencia de larga duracin. Variable en funcin del
mtodo empleado Relacionados con biotina
Biotina srica Vitamina C srica Vitamina C leucitaria o
plaquetaria
--Depende de la ingestin en el mediano plazo Depende de la
ingestin a largo plazo. Mtodo que se ve afectado al aislar
leucocitos o plaquetas
Fuente de las 1 a 5: Fidanza F (ed) Nutritional status
assessment. A manual for population studies. London: Chpaman &
Hall, 1991.
30
Nutricin Clnica 94
forma un transportador de protena especfico (protena
transportadora de retinol) para almacenar vitamina A como depsito.
En trminos simplificados, este complejo retinol-proteina llega a la
sangre a travs de la vena heptica para generar una concentracin
constante de vitamina A en la circulacin. La protena transportadora
de retinol es una de las protenas con vida media corta que
disminuye muy rpido en casos de deficiencia de protena (tambin
disminuyen las concentraciones de retinol en plasma aun cuando haya
reservas adecuadas en el hgado). Algo similar se observa cuando hay
lesin del parnquima del hgado, pero ah la causa es una falla en la
habilidad del hgado para sintetizar protenas. Tambin se llegan a
observar cadas de las concentraciones plasmticas de retinol en
enfermedades que cursan con fiebres altas. En todos estos casos, de
nada sirve dar suplementos de vitamina A, pues no hay dficit de
reservas de esa vitamina y lo que falta es la protena
transportadora. Un fenmeno exactamente opuesto ocurre con el aporte
de los carotenos. Su concentracin en plasma depende de manera
Werner Kbler
31
exclusiva del aporte o, con ms exactitud, de la cantidad
asimilada por la mucosa intestinal. Existe as un mecanismo complejo
de transformacin que convierte en quilomicrones a las lipoproteinas
LDL (low density lipoproteins) y HDL (high density) va VLDL (very
low density). Esto lleva a una eliminacin muy lenta de los
carotenos en la circulacin; as, por ejemplo, la vida media de los
beta-carotenos es de 150 horas (figura 11). Esto significa que
estamos en presencia de un proceso de acumulacin que por medio de
la ingestin de cantidades crecientes de carotenos presumiblemente
puede conducir a que las concentraciones plasmticas de carotenos se
aumenten ad infinitum (figura 12). Cuando se ingieren grandes
cantidades de carotenos, habitualmente se produce una coloracin
amarilla en las palmas de las manos, las plantas de los pies y los
bordes nasolabiales de la cara. Esto obedece a que los carotenos
del plasma sanguneo se depositan en las glndulas sebceas y a partir
de ah se extienden por la superficie de la piel. Si no se consumen
ms carotenos en la dieta, la concentracin plasmtica disminuye
-hasta llegar casi a
32 Tabla 6
Nutricin Clnica 94
Valores de referencia de nutrimentos inorgnicos en adultos
Medicin Gnero Riesgo alto Riesgo bajo Media Mmol/L 3.2 3.6 20.0
32.8 0.96
Calcio en orina/24 Fosfato en orina /24 Magnesio srico Magnesio
en orina /24 h
M H M H M=H
