Nutrition-Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels ... · – identifier les troubles du comportement alimentaire (CR : très fréquents, au delà de l'anorexie et de

Nutrition-Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

05/05/2015CREVITS Léna L2CR : Borg ManonNutritionPr Patrice Darmon13 pages

Enquêtes alimentaires et conseils nutritionnels : les grandes règles

Prescription d'un régime diététique :

Prescrire un régime diététique constitue un véritable acte thérapeutique qui engage la responsabilité médico-légale du prescripteur. Il s'agit d'une démarche systématisée qui consiste à :

– évaluer le profil alimentaire– identifier les troubles du comportement alimentaire (CR : très fréquents, au delà de l'anorexie et de

la boulimie)– établir un programme avec des objectifs précis définis avec le patient (objectifs réalistes)– accompagner le patient pour évaluer, réajuster et soutenir.

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Plan A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportement

I. Méthodes d'évaluation du profil alimentaire II. Evaluation des apports alimentaires en pratique III. Dépistage des troubles du comportement alimentaire IV. Evaluation de l'activité physique

B. Principes généraux des conseils nutritionnels I. Apports nutritionnels conseillés chez l'adulte II. Glucides III. Lipides IV. Protides V. Objectifs nutritionnels PNNS

C. Prescriptions diététique dans les situations cliniques courantes I. Obésité II. Diabète III. Hypercholestérolémie IV. Hypertriglycéridémie V. Hypertension artérielle VI.Insuffisance cardiaque VII. Insuffisance respiratoire VIII. Syndrôme néphrotique, protéinurie IX.Insuffisance rénale chronique (avant la dialyse) X. Ostéoporose XI.Goutte XII. Corticothérapie au long cours XIII. Mise en garde envers les régimes restrictifs chez la personne âgée


A. Profil alimentaire, apports alimentaires et troubles du comportementI. Méthodes d'évaluation du profil alimentaire :

Il y a différents types d'évaluation :

– Enregistrement alimentaire (CR : recueil prospectif sur un carnet, « semainier » , biais possibles caril est rare d'être avec des patients qui jouent le jeu complètement. Il faut préciser la nature des aliments)

– Rappel de 24 heures (méthode rétrospective, forte variabilité intra-individuelle, biais de mémorisation,désir d'approbation sociale CR : le patient ne va pas forcément assumer les grignotages, sont gôut pourles aliments gras …)

– Questionnaires de fréquence de consommation (recueil de consommation habituelle de chaquealiment à partir d'une liste pré-établie, recherche d'une carence spécifique). CR : c'est plus exhaustif, çapeut être très long. Utilisé surtout en recherche mais peu en routine.

– Histoire alimentaire (estimation des apports habituels sur une période donnée à partir d'uninterrogatoire détaillé +/- rappel de 24h et questionnaire de fréquence). CR : c'est + réservé auxdiététiciens.

CR : ce qui est important, c'est d'avoir une idée des aliments consommés aux repas, en dehors des repas maiségalement l'alcool et les boissons (avec ou sans alcool, boissons édulcorées, jus de fruits …) consomméspendent ou en dehors des repas.

II. Évaluation des apports alimentaires en pratique :

Définir la typologie alimentaire :

– Type d'aliments et de boissons consommés habituellement– Quantités approximatives via des questions simples (taille des assiettes, nombre de parts d'aliments en

portions standardisées, nature des matières grasses utilisées...)– Identifier les principales erreurs (CR : pas de petit déjeuner, coca en mangeant, consommation de

beaucoup de fromage par exemple)

Ces apports sont souvent sous-estimés chez les obèses.

Définir les circonstances des prises alimentaires :

– Nombre de repas par jour– Horaire, durée et « ambiance » des repas– Consommation individuelle ou collective– Consommation des jours de travail et les jours de repos– Solitude, colère, ennui... (CR : moments anxiolytiques conduisant à la prise d'aliments sucrés par

exemple).

Il faut également évaluer la motivation du patient à modifier ses habitudes alimentaires :

– savoir évaluer la motivation du patient au changement (CR : tous les patients ne sont pas prêts à uninstant T à changer ses habitudes).

– informer sans culpabiliser ni angoisser– définir avec le patient un projet de changement (entretien motivationnel)

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III. Dépistage des troubles du comportement alimentaire

Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents : on estime que 50% des patients obèses ensouffrent.Ceux-ci sont généralement non exprimés spontanément et sont sous-tendus par des problématiquespsychologiques et/ou relationnelles. CR : il faut savoir les reconnaître et les rechercher à l'interrogatoire.

Ces troubles sont entre autre caractérisés par une perte de contrôle :

– Compulsions (ou « craving ») : consommation soudaine, impulsive d'un aliment donné.– Accès boulimiques (ou « binge eating ») : consommation soudaine, impulsive d'aliments avec perte de

maîtrise (ingestion avec avidité, de grandes quantités, sans sélection du type d'aliments) associée ounon à des conduites purgatives (vomissements, diurétiques, laxatifs, activité physique...).

Il est important de différencier cela des grignotages qui sont une consommation répétée et sans faim de petitesquantités d'aliments directement accessibles, n'échappant pas au contrôle de la volonté et non culpabilisants.

Les TCA sont parfois induits par des modifications alimentaires contraignantes/frustrantes. Par exemple, larestriction cognitive : le patient s'inflige une restriction permanente, il est en régime permanent. A terme, cetteprivation imposée (par le mal être, la pression sociale...) le fait craquer et il tombe dans un cercle vicieux :restriction → binge eating → culpabilité → restriction plus sévère → binge eating etc...

IV. Evaluation de l'activité physique

Le patient pratique-t-il une activité physique professionnelle ou de loisir ? Est-il sédentaire ? (combien detemps passe-t-il devant un écran?) Attention, quelqu'un qui travaille assis à son bureau toute la semaine et quipratiquerait une activité physique uniquement le dimanche par exemple est considéré comme sédentaire.

Les obstacles à l'activité physique les plus communément exprimés par les patient sont le handicap, lesdouleurs articulaires ou autres douleurs physiques, le manque de temps ou encore les problèmes financiers(par exemple s’inscrire dans une salle de sport peut être cher). Il faut donc leur proposer des solutions pourcontourner ces problèmes: par exemple, faire de la marche, ce qui est totalement gratuit ou aller au travail àpied, etc... Il faut également, là encore, évaluer leur motivation.

B. Principes généraux des conseils nutritionnels

Ces conseils doivent être simples, pratiques (par exemple, quantités indiquées en nombre de cuillères ou bols),basés sur les habitudes ou la culture du patient et sa motivation. Il ne faut pas prescrire de régime tout faitmais prodiguer des conseils spécifiquement adaptés à chaque patient.Les objectifs à atteindre doivent être individualisés, réalistes, progressifs et réajustés régulièrement.Il est important d'adopter une approche relationnelle empathique soutenante dans l' accompagnement dupatient (valoriser ses efforts).

Le choix des aliments est important est implique de :

– Diversifier l'alimentation sinon le patient risque de se lasser et d'abandonner. CR : on peut s'aider d'unediététicienne (mais ce n'est pas remboursé), on travaille sur les équivalences.

– Ajuster les fréquences de consommation de certains aliments, sans interdits (les interdits ne se trouventqu'en situation de pathologie) sinon le patient se sentira frustré, ce qui pourrait conduire à de larestriction cognitive, des dérapages, etc...

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– Apprendre au patient à lire et comprendre l'étiquetage nutritionnel

Le rythme des prises alimentaires est à préciser également :

– 3 repas par jour voir 4 avec une collation pour les enfants ou les adolescents. Les personnes âgées ontégalement droit à 2 collations supplémentaires dans la journée.

– Ne pas prolonger à l'excès le jeune nocturne– Éviter de manger lors d'autres activités (notamment devant la télévision) car cela perturbe les

phénomènes de régulation de la satiété.– Éviter de manger trop vite (pour la même raison que ci dessus).

I. Apports nutritionnels conseillés chez l'adulte

Les apports énergétiques doivent être de 1800 à 2500 kcal/j en moyenne soit 30-35 kcal/kg.

Les apports quantitatifs doivent se répartir de la manière suivante:50-55% de la ration énergétique sous forme de glucides35-40% de la ration énergétique sous forme de lipides10-15% de la ration énergétique sous forme de protides

Du point de vue qualitatif, l'alimentation doit être équilibrée et variée et apporter des fibres (25-30g/j), desvitamines et oligo-éléments, des acides aminés et acides gras essentiels. En terme de boissons, l'eau est àprivilégier.

Ces apports sont répartis habituellement en trois repas par jour (+ ou – selon les variations socio-culturelles).Classiquement, le petit déjeuner doit représenter 20-30% des AET, le déjeuner 30-40% et le dîner 30%.Actuellement, une transformation sociale des habitudes alimentaires est observée : le petit-déjeuner est souventsauté (ce qui induit une prolongation à l'excès du jeune nocturne) et le repas du midi est négligé par manque detemps (de ce fait, les gens auront tendance à manger davantage le soir).

II. Glucides (= hydrates de carbone)

Les apports usuels sont de 200-300g/jour

Besoins minimaux : 150g/j (pour le cerveau, les hématies, les rein). Si les apports sont inférieurs alors les mécanismes de néoglucogénèse et cétogénèse se mettent en place.

Les apports recommandés doivent composer 50-55 % de la ration énergétique quotidienne.Valeur énergétique utile : 1g de glucides ingéré = 4 kcal

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Glucides indigestibles = fibres alimentaires (peu disponibles pour le métabolisme intermédiaire).

Les fibres :

Ce sont des glucides partiellement digérés, solubles (ex : pectine) ou insolubles (ex : cellulose). Les fibres ontplusieurs rôles :

– effet satiétogène– augmentation de la production de selles– diminution de la cholestérolémie à jeun– diminution de la glycémie (CR : de façon modeste mais intéressant chez le diabétique ou les gens ayant

une hyperlipidémie). – stimulation de la fermentation colique, avec production importante de butyrate (AG à chaîne courte), qui

jouerait un rôle préventif dans le cancer du côlon.

ANC des fibres : au moins 25g/j et si possible 30g/j dont 10 à 15g de fibres solubles. (important à retenir)

III. Lipides :

Les lipides dans notre alimentation ont une origine animale (produits laitiers, viandes, poissons) ou végétale(huiles fluides ou solides). L’alimentation est la source exclusive des AGE (acides gras essentiels) et quasi-exclusive des AGNE (acides gras non essentiels).

Ces sources de lipides sont :Huiles (100%), beurre (83%), margarine (83%), crème (33%)Viandes (volailles 5-10%, bœuf 10-20%, charcuterie 30-50%)Poissons (maigres 1-5%, gras 6-15%)Fromages (0-32% de matière sèche)Fruits oléagineux (50%)Chocolat (20-30%)

On trouve du cholestérol dans les viandes, produits laitiers, œufs (200-800mg/j)

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L'alimentation est également source de phytostérols = β-sitostérol ( huiles végétales), Δ7-stigmastérol (huile detournesol). (CR : à l'oral le prof a dit « il y a également d'autres stérols retrouvés dans les huiles végétales etl'huile de tournesol).

Les acides gras essentiels sont :

Acide linoléique (C18:2 n-6) (trouvé dans le soja, tournesol, pépins de raisin, maïs...)Acide α-linolénique (C8:3 n-3) (trouvé dans le colza, noix, soja, pourprier...)Acide docosahexaénoïque (C22:6 n-3) (trouvé dans les poissons gras, algues, produits enrichis comme parexemple les œufs enrichis au DHA...)

Le DHA (Acide docosahexaénoïque ), contrairement à l'EPA(acide eicosapentaénoïque), ne peut être synthétisé enquantité suffisante pour répondre aux besoins de l'organisme, même en présence d'ALA (α-linolénique ). Le DHA est dece fait considéré comme indispensable alors que l'EPA est considéré comme conditionnellement indispensable. (ALAprécurseur de EPA lui-même précurseur de DHA).

Besoins en lipides :

Besoin physiologique minimal :Les lipides doivent représenter 30% des AET, dont pour les AG indispensables :acide linoléique (C18:2 n-6) : 2% AETacide alpha-linolénique (C18:3 n-3) : 0,8% AETacide DHA (C22:6 n-3) : 250mg

Apports Nutritionnels Conseillés (2010) :Les lipides doivent représenter 35-40% des AET dont pour les AG indispensables :acide linoléique (C18:2 n-6) : 4% AETacide alpha-linolénique (C18:3 n-3) : 1% AETacide DHA (C22:6 n-3) : 250mg

et pour les AG non indispensables :acide EPA (C20:5 n-3) : 250mgacide gras saturés : <12% AETacide oléique (monoinsaturé) : 15-20% AET

Le ratio n-6/n-3 doit être proche de 5 (5 à 10 chez le nourrisson). De manière générale nous consommonstrop d'oméga 6 par rapport aux oméga 3.

Les objectifs :

Réduire les graisses saturées :Celles-ci doivent représenter 25% de l'apport nutritif en lipides et 12% de l'AET.Où les trouve-t-on ?Dans les viandes (50% et plus : mouton, agneau, bœuf...), les charcuteries, le beurre, les margarines « dures »,les graisses végétales hydrogénées, le lard, les crèmes, les fromages, les biscuits, les viennoiseries, les chips, lesfrites, la noix de coco...

Favoriser les AG mono-insaturés :Ceux-ci doivent représenter 50% des apports en lipides.Où les trouve-t-on? Dans les viandes (> à 40% : canard, autruche, porc, poulet), les huiles (olive, arachide, colza, tournesol mono-insaturé), les matières grasses type margarine liquide et les fruits oléagineux (avocat, noisette, pistache).

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Compléter par des AG poly-insaturés :Ils doivent représenter 25% des apports en lipides avec un rapport oméga 6/ oméga 3 optimal autour de 5.Pour cela il faut choisir :

– huiles oméga6/oméga 3 : colza (6 à 14% ALA), noix (13% ALA), soja (4 à 11% ALA), germe de blé(8% ALA), lin (55% ALA)

– mélanges d'huiles– huile de tournesol : oméga 6 – viandes : poulet, dinde, canard– matières grasses tartinables souples : oméga6 et oméga3– poissons gras (EPA-DHA) : >10% lipides (saumon, anguille, hareng, maquereau)– poissons mi-gras (EPA-DHA) : >5% lipides (carpe, crabe, truite saumonée)

AG trans : (CR : ils ont un comportement différent des isomères cis).

Les acides gras trans doivent représenter moins de 2% des apports en lipides.

Les AG trans ont un comportement d'AG saturés : ils induisent une augmentation de la rigiditémembranaire ainsi qu' une diminution de la désaturation et de l'élongation ce qui entraîne une aggravationdes déficits en AGE. Les AG trans ont donc une action néfaste et sont associés aux maladiescardiovasculaires.

Les isomère trans constituent 5% des graisses animales et sont également obtenus par hydrogénation/chauffage des huiles végétales (l'hydrogénation des graisses est utilisée pour les produits industriels car celapermet de rendre celles-ci solides et donc moins accessibles à l'oxydation).

Les AG trans sont retrouvés dans les viennoiseries, tartes, biscuits (1 à 30% des lipides totaux), céréalesdu petit-déjeuner, barres chocolatées, margarines, biscuits d'apéritif, chips (1 à 30%), frites surgelées (10 à33%)...

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IV. Les protides

Intérêt des acides aminés :

– Apport énergétique (valeur énergétique utile : 1g de protides ingéré = 4kcal)– Constituants des protéines– Précurseurs de nombreux composés– Régulation de réactions métaboliques

Couvrir les besoins en protéines et AA essentiels, ainsi qu'en AA conditionnellement indispensable est trèsimportant. Les besoins chez un sujet sain sont de 0,8 g/kg/j dont 25% d' AAE (acides aminés essentiels). Pourla personne âgée ces besoins sont augmentés à 1g/kg/j .Les besoins chez le patient hospitalisés sont modifiés par la pathologie (catabolisme) et sont difficilementappréciables (bilan azoté, évolution masse maigre). Il y a besoin d'un apport supplémentaire en glutaminedans certaines conditions. Les apports recommandés sont de 1,2 à 1,5 g/kg/j (0,15 à 0,35 g/kg/j N).

Il y a deux sources de protéines dans l’alimentation :

– protéines d'origine animale :viandes, poissons, œufs, produits laitiers.– protéines d'origine végétale : céréales et légumineuses (mais contiennent peu d'AAs indispensables).

Les sources animales sont plus digestibles, plus riches en AAE que les sources végétales.

Aliments Forts en : Faibles en :

Legumineuses Lysine Méthionine

Céréales Méthionine Lysine

Noix, graines Tryptophane Lysine

Les protides doivent représenter 10-15% de la ration énergétique globale quotidienne (avec 50% d'origineanimale, 50% d'origine végétale) .

V. Objectifs nutritionnels PNNS

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– Augmenter la consommation de fruits et légumes.– Consommer des aliments sources de calcium.– Limiter la consommation des graisses totales (lipides totaux) et particulièrement des graisses dites « saturées ».– Augmenter la consommation des féculents– Consommer de la viande, du poisson et d'autres produits de la pêche ou des œufs : 1 à 2 fois par jour en

alternance, en privilégient pour les viandes les morceaux les moins gras et en favorisant la consommation de poisson.

– Limiter la consommation de sucre et d'aliments riches en sucre.– Limiter la consommation de boissons alcoolisées.– Augmenter l'activité physique dans la vie quotidienne.

CR : le PNNS est l'instance de référence en matière de nutrition.

C. Prescriptions diététiques dans les situations cliniques courantes

I. Obésité

C'est un motif de consultation très fréquent. Actuellement, 50% de la population serait concernée par unproblème de surpoids ou d'obésité (30 % de surpoids et 15% d'obésité).CR : il faut éviter au maximum les régimes trop restictifs (Dukan etc …) qui sont demandés par les patients. Cesont des catastrophes métaboliques pouvant être dangereuses, elles sont sources de troubles du comportementalimentaire, de rechutes … Ces régimes marchent au court terme mais pas au long terme, il y aura reprise dupoids.

Finalement il faut une alimentation équilibrée :

– Diminuer les apports énergétiques (classiquement -30% au maximum, pas plus car sinon il y a unerestriction cognitive)

– « restructurer » l'alimentation– Limiter le grignotage et les boissons sucrées +++– Limiter la consommation d'aliments à densité énergétique élevée (lipides, OH) : ce sont des aliments

qui pour un volume réduit concentrent beaucoup de calories notamment sous forme de lipides.– Promouvoir les aliments satiétogènes (soupes, féculents, protéines...)– Dépister et prendre en charge les TCA– Promouvoir une activité physique adaptée (phase de maintien) car le patient va d'abord perdre du

poids puis atteindre un plateau où le poids va stagner. Afin de continuer à maigrir il faudra donc mettreen place la pratique d'une activité physique afin d'augmenter la masse musculaire et donc lemétabolisme.

Afin d'abaisser la densité calorique des repas, il faut savoir distinguer les familles d'aliments suivantes :

Densité calorique élevée Densité calorique moyenne Densité calorique basse

Huiles, beurreViandes grassesPoissons grasCharcuteriesFrituresBiscuits, chips

Viandes et poissons maigresProduits céréaliers (pain, pâtes, céréales...)Pommes de terreCertains fruits et légumes frais (bananes, avocat...)Laitages non allégés

Certains laitages (0 ou 20% mg)LégumesLa plupart des fruits

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En fait, tous les aliments peuvent être consommés, mais il faut faire, à chaque repas, une large place auxaliments à faible densité calorique.

Éviter boissons sucrées et jus de fruits :

Ces boissons présentent une charge excessive en calories : 460 à 550 calories/litreLes formes liquides ont un contrôle moindre sur le contrôle du comportement alimentaire par rapport àl'alimentation solide. Ces calories échappent au contrôle hypothalamique, il n'y aura donc pas de diminutionde l'apport alimentaire en réponse à l'absorption de ces calories.

Il faut également limiter les édulcorants intenses qui certes apportent une saveur sucrée pour une quantitéminime de calories mais qui entraînent un risque de perturbations, en particulier chez l'enfant, desmécanismes d'apprentissage des relations entre aliments et calories. De plus cela habitue les patient augoût sucré et entraîne donc une orientation des goûts gustatifs (diminution de la consommation de légumes,moins de diversité, augmentation de l'attirance pour des aliments denses en calories).

II. Diabète

Diabète de type 2 :Les mesures à prendre sont globalement similaires à celles proposées chez le patient obèse.Il faut également lutter contre les pics hyperglycémiques post-prandiaux en limitant les sucres simples, enprivilégiant les aliments à index glycémique bas et en augmentant la consommation de fibres et de sucrescomplexes80% des diabétiques de type 2 rencontrent également des problèmes de surpoids ou d'obésité.

Diabète de type 1 : L'alimentation doit être équilibrée, sans interdits.L'insulinothérapie fonctionnelle consiste à adapter le traitement à l'alimentation. Il y une vingtaine d'années,on interdisait un très grand nombre d'aliments au diabétiques de type 1, mais depuis l'acquisition de nouvellesconnaissances et la mise en place de l'insulinothérapie fonctionnelle ces patients peuvent manger de tout. CR : on apprend au patient à quantifier les glucides ingérés pour adapter les doses d'insuline.

Index glycémique : Pour une même quantité de glucides, on peut avoir des effets glycémiques divers. L'index glycémique permetde hiérarchiser les aliments en fonction de leurs effets sur la glycémie post-prandiale.Plus l'index glycémique est bas, plus le glucide est lentement digestible, moins le pic glycémique est élevé etpar la même occasion, meilleur est l'effet satiétogène.L'index glycémique est influencé par les apports en fibres, la charge lipides/protéines, la texture (CR : il vautmieux manger des pommes de terre entières plutôt qu'en purée par exemple), les traitements technologiques(séchage, cuisson...) (plus c'est cuit plus l'index glycémique est augmenté ). Les aliments complets (pain, pâtes complètes) sont à privilégier du fait d'un index glycémique bas.

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La référence est le glucose avec un index glycémiqueà 100.

(ces tableaux ne sont pas à apprendre)

III. Hypercholestérolémie :

Il faut limiter l'apport lipidique, notamment en réduisant les AG saturés (principalement les graissesanimales, charcuterie) et corriger l'excès de consommation des aliments riches en cholestérol (abats, jauned’œufs, crustacés).Intérêt des margarines riches en phytostérols : les phytostérols limitent l'absorption alimentaire ducholestérol. Il constituent donc simplement une aide et il faudrait en consommer énormément pour que cela soitefficace. De plus, ces produits sont coûteux. Le bénéfice est donc modeste.Il faut également favoriser la consommation de fruits, de légumes et de poissons, traiter les autres facteurs derisque et promouvoir une activité physique adaptée.

Donc le mieux est une alimentation équilibrée associée à une réduction des AG saturés et un traitementmédicamenteux. Le traitement est plus efficace que le simple régime pour réduire le cholestérol.CR : il y a une grosse part médicamenteuse contrairement à l'hypertriglycéridémie qui réagit très fortement etrapidement à l'alimentation.

IV. Hypertriglycéridémie :

Il faut corriger l'excès de consommation de glucides simples et d'alcool, valoriser les lipides riches en AGmonoinsaturés et oméga 3, lutter contre le surpoids et l'obésité, traiter les autres facteurs de risque(équilibrer un diabète associé) et promouvoir une activité physique adaptée.C'est une pathologie qui répond bien au régime : celui-ci suffit pour faire baisser la triglycéridémie.CR : il y a beaucoup de patients qui ont une hypertriglycéridémie et une hypercholestérolémie donc onmutualise les conseils.

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V. Hypertension artérielle :

Il faut corriger l'excès de sel chez le sujet normotendu, limiter les apports sodés à 6g de sel par jour en casd'HTA (réduire le pain et le fromage diminue pour beaucoup la quantité de sel), lutter contre le surpoids etl'obésité, traiter les autres facteurs de risque et promouvoir une activité physique adaptée.Il est cependant à noter que moins de 50% des hypertendus sont répondeurs à une restriction sodée.

Remarque : Il n'est pas rare de voir des patients atteints des 5 pathologies déjà citées ci-dessus en mêmetemps.

VI. Insuffisance cardiaque :

Il faut diminuer les apports sodés en fonction de la gravité de l'insuffisance cardiaque. La restrictionhydrique est possible en cas d'IC globale avec œdèmes ++. Il est également nécessaire de prévenir/traiter ladénutrition et de limiter les apports d'alcool. Le régime sans sel strict est uniquement réservé aux pousséesd'insuffisance cardiaque aiguë car il s'agit d'une mesure extrême rendant l'alimentation très monotone(risque de dénutrition).

VII. Insuffisance respiratoire :

Il est important de prévenir/traiter la dénutrition car cela peut engendrer une aggravation de la fonctionrespiratoire par amyotrophie (diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire) en plus de majorer lerisque d'infection.Diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipido-protéiques.

VII. Syndrome néphrotique, protéinurie :

Mise en place d'une restriction sodée ou d'une correction des apports excessifs si présence d' œdèmes(<4g/j). Les apports protidiques doivent être d' 1g/kg/j en l'absence d'insuffisance rénale. Un traitementdiététique du diabète, de la dyslipidémie et /ou surpoids peuvent être associés et une supplémentation envitamine D et calcium peuvent être nécessaires (carences).

VIII. Insuffisance rénale chronique (avant la dialyse) :

Mise en place d'un contrôle des apports en sodium (adapté aux possibilités rénales d'excrétion) et en eau(surveillance du poids et de la natrémie), accompagné d'une limitation des apports protidiques à 0,8g/kg/j touten maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux.La dénutrition protéique (impact majeur sur la mortalité) doit être prévenue et une supplémentation envitamine D et calcium peut être nécessaire.

IX. Ostéoporose :

Une augmentation des apports vitamino-calciques est nécessaire ainsi que l'arrêt du tabac etlimitation de l'alcool. On met en place la une prévention/traitement de la dénutrition protéique.Il est également important de bien s'hydrater.

X. Goutte :

– augmentation de la diurèse– traitement diététique des désordres métaboliques associés (obésité, DT2...)

Il faut également limiter les boissons alcoolisées, les protéines animales et surtout fortement limiter lesaliments riches en acide urique et en bases puriques (abats, gibiers, anchois, sardines, asperge, oseille...).

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XI. Corticothérapie au long cours :

Il faut limiter les apports en sucres d'absorption rapide, en sel, privilégier une alimentation riche enpotassium, augmenter les apports vitamino-calciques et promouvoir une activité physique régulière.

XIII. Mise en garde envers les régimes restrictifs chez la personne âgée :

Régimes infondés et/ou « historiques » sans bénéfice pour le patient :

– Sans sel strict en cas d'HTA ou d'insuffisance cardiaque. CR : cela fait + de dégâts que de bénéficescar les patients se dénutrissent.

– Pauvre en féculents et sans sucres rapides en cas de diabète de type 2– Pauvre en graisses en cas d'hypercholestérolémie– Hypoprotidique sévère en cas d'insuffisance rénale chronique ou de goutte– Hypoprotidique en cas de maladie de Parkinson– Pauvre en fibres après chirurgie digestive ou si « colopathie fonctionnelle » – Pauvre en produits laitiers pour « intolérance au lactose » – Éviction de certains aliments pour « pseudo-allergies », croyances, traditions...

Régimes fondés mais devant être encadrés et régulièrement réévalués :

– Modérément hypocalorique (- 300/500 kcal/j) si obésité compliquée (diabète de type 2) associé à une activité physique.

– Modérément hyposodé en cas d'HTA résistante ou insuffisance cardiaque sévère – Modérément hypoprotidique en cas d'insuffisance rénale chronique.

CR : Et voilà, ce fût ma dernière relecture. C'est fou ce que cette P2 est passée vite. Une toute dernière dédicace à tous ceux qui regardent les photos dans les ronéos en partie à cause de moi(certains se reconnaîtront !). Je vous souhaite bon courage à tous pour les révisions !

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