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nutrition et maladie d'alzheimerdocteur Nelly le Reunploufragan 16 octobre 2008CHU Brest
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Nutrition et Maladie d’Alzheimer
Nutrition et Maladie Nutrition et Maladie d’Alzheimerd’AlzheimerDr Nelly Le Dr Nelly Le ReunReun
Ploufragan, 16 octobre 2008Ploufragan, 16 octobre 2008
La maladie d’Alzheimer• Maladie neuro dégénérative• La plus fréquente des démences• 860 000 personnes atteintes• 100 000 nouveaux cas par an• Touche 20 à 25% des plus de 80 ans
A côté des signes fondamentaux de la maladie la perte involontaire de poidsest très souvent oubliéeC’est une complication fréquente de la maladie : présente chez 30 à 40% des malades à tous les stades de la maladie
Elle peut précéder les premiers symptômes cliniquesLe risque d’apparaître augmente avec la sévérité de la maladie
Steward et al.,Arch.neurol.2005
Les problèmes nutritionnelsaggravent la fragilité des malades, favorisent la survenue de morbidités , la dépendance, et l’épuisement de l’aidant
(Adaptée de M. Ferry, Année Gérontologique, 1995)
Système immunitaire
Masse musculaire et force
Perte depoids
Trophicité cutanée
Infections
Sarcopénie,dépendance,
chute, fracture
Escarre
Risque d’irréversibilité
Conséquences de la dénutrition
La prise en compte de l’état nutritionnel limite la perte de poids pendant une longue période d’évolution
La prise en charge doit être adaptée aux stades de la maladie et aux conditions de vie du malade
POURQUOI LA MALADIE FAIT-ELLE PERDRE DU
POIDS?
Les facteurs sont multiples associant ceux propres au vieillissement et ceux de la maladie
Diminution des apports alimentaires :
-Les difficultés pour s’approvisionner,cuisiner,s’alimenter
-L’épuisement et le manque d’informationsde l’aidant
-Les troubles du comportement alimentaire(praxiques ou d’opposition)
-les troubles de la déglutition
-Une diminution de l’appétit (par diminution de l’odorat et du goût)
-Les médicaments
-L’état bucco-dentaire
-Une maladie intercurrente
Augmentation des dépensesénergétiques
Fonction de l’activité physique, de la déambulation, du stade de la maladie
Perturbations biologiques
-baisse de sécrétion du neuropeptide Y(peptide stimulant l’appétit)-augmentation du cortisol-augmentation du TNF
Effet des médicaments spécifiques
-Du fait des effets digestifs indésirables(début de traitement, augmentation des posologies)Mais le risque de perte de poids est diminué chez les patients traités: effet protecteur
Gillette-Guyonnet S. et al.,J. of Gerontology, 2006
COMMENT REPERER LES TROUBLES
NUTRITIONNELS ?
• Suivi mensuel du poids du malade et de l’aidant (courbe de poids et calcul IMC; mesure du tour de bras)
• MNA , albuminémie (médecin traitant)
MNATM
MNATM
• Outil clinique d’évaluation de l’état nutritionnel• Dépistage précoce de la DPE du sujet âgé• 18 questions simples
– Étape 1 : 6 questions de dépistage• Score maximum : 14• Si score < 12 : continuer l’évaluation
– Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale
MNATM : interprétation de l’étape 2
MNA
MNA > 24État nutritionnel
satisfaisant
MNA [23,5 - 17]Risque de malnutrition
MNA < 17Mauvais état nutritionnel
Conseils diététiques simples
Déterminer la cause Bilan biologique (dont albumine)avis spécialisé
Intervention nutritionnelle(enrichissement, CNO, NE)
- Nombre de repas < 2 => aide ménagère- Plus de 3 médicaments => réduire si possible
le nombre de médicaments
- Déséquilibre des repas => conseils diététiques- Ou avis spécialisé (diététicienne)
Le diagnostic de dénutrition
< 30< 35albuminémie
< 17MNA
< 18≤ 21IMC
≥ 10 % en 1 moisOu ≥ 15% en 6 mois
≥ 5%en 1 moisOu ≥10% en 6 mois
Perte de poids
dénutrition sévère
dénutritioncritères
QUELS CONSEILS PRATIQUES ?
Activité physique régulière
Alimentation équilibréeAlimentation adaptée aux troubles
• Préalables
Consulter dentiste,ophtalmologiste,ORL une fois par an
Alimentation équilibrée
quantitativementqualitativement
Quantitativement
Contrairement à l’idée fausse qui prévaut
les besoins ne diminuent pas avec l’âge
Apports conseillés: >30 Kcal/kg/J soit environ 2000 kcal par jour
Seuil minimum: 1500 Kcal par jour
25-30 %
35-40 %
5-10 %
25-30 %
Répartition des apports
• déjeuner: 5 composantes-entrée (1)-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)-produit laitier (1)-dessert: fruit cru ou cuit (1)
• dîner: 4 composantes-soit entrée (1)-plat principal: protéine + légumes/féculent (2)-produit laitier (1)-soit dessert: fruit cru ou cuit (1)
Alimentation adaptée
aux troubles
L’ENVIRONNEMENTfonctionnel, sûr, accueillantbien éclairéni trop froid, ni trop chaud: pièce aérée, stores baissés si soleil éviter le bruit (télé ,conversations…)
L’INSTALLATIONInstallation de la table-table agréable
sets antidérapants vaisselle de couleur contrastée
-couverts stables et appropriés
Installation de la personnePas trop tôt
Proposer d’aller aux toilettes
Siège adapté,personne au fond de la chaise,dos droit,pieds àplat,genoux à angle droit
A la même place
LE BIEN -ETREBouche hydratée: eau, eau pétillante, jus de fruits, spray, eau gélifiée Etat dentaire,appareil dentaire Appareil auditif
LE SERVICE- à heure régulière -présentation soignée des plats -saveur relevée avec des épices et des aromates -les plats un à un -vérifier la température
POUR DONNER DU GOUT
Les condiments acides :Citron, vinaigre, cornichons
Les condiments amers :Ail, ciboulette, oignon, échalote
Les épices :Tous les poivres, paprika, safran, muscade, girofle,cannelle
Les herbes aromatiques :Thym, laurier, cerfeuil, estragon, basilique, menthe,
ciboulette, marjolaine, aneth
LES SITUATIONS DIFFICILES
*le malade refuse et s’énerve
-rester calme (voix = bienveillance) -faire diversion ( musique, chanter, jouer, se promener ) -réessayer -prévoir des aliments qu’il pourra manger debout
LES ALIMENTS POUVANT ETRE CONSOMMES DEBOUT: LES ALIMENTS « NOMADES »
-pizza, quiche, saucisson, tartes aux légumes-sandwiches -légumes crus en bâtonnets -poulet froid -gnochis, croque monsieur -croquettes de viande et de poisson -fromage -yaourt à boire -glace -compote à boire
-crêpe sucrée -gâteaux, biscuits
*le malade mange très lentement
-prévoir une assiette chauffante
*le malade fixe la nourriture et ne mange pas
-l’encourager ( verbalement ) ou masser les joues -l’aider -changer la texture
**le malade avale de travers (toux,voix humide, raclements de gorge,crachotements…)
-s’installer en face du malade à la même hauteur-faire pencher la tête en avant
-attendre que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère posée sur la langue
-vérifier la température
-utiliser pour boire paille coudée ou verre à encoche nasale
-modifier les liquides :épaississant eaux gélifiées
-modifier la texture des aliments solides, relever le goût
EPAISSIR LES LIQUIDES
Matériel :-paille « coudée »-verre tronqué (à encoche nasale)
Température : les températures franches (froid,chaud) facilitent la déglutition
-EpaississantEaux gélifiées
TECHNIQUES D’EPAISSISSEMENT DES LIQUIDES
-Eau gélifiée:
25 g de gélatine en feuille pour 1l d’eau. Faire tremper les feuilles de gélatine,les égoutter,les incorporer dans l’eau chaude,aromatiser(sirop,jus de fruits,extraits de vanille…)répartir en portions individuelles et conserver au réfrigérateur 48h maximum
-Epaississants du commerce:
gel mix, magic mix, epailiss,thicken up neutre, clinutren, gerlinéa…
-Procédés artisanaux:
fécule, tapioca,farines pour bébés…
Types d’épaississement
321 « dose » d’épaississant dans 100 ml
Boissonsfraîches
ou chaudes
642 càs de blédineDans 250 ml
Boissons chaudes à base de lait
Texture« gelée »
Texture«crème »
texture«nectar»
liquides
Surveillance de l’hydratation
(Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition, 2007, p.162)
Les fausses-routes indues…
• Mauvais état général – Patient déshydraté, fatigué, dyspnéique…
• Troubles de la vigilance (causes métaboliques)
• Causes iatrogènes : médicaments – Diminuant la vigilance (somnifères)– Touchant la fonction salivaire (anticholinergiques)
– Favorisant la déshydratation (diurétiques, neuroleptiques)
• La non-utilisation de la fonction favorise l’atrophie des muscles du carrefour oro-pharyngo-laryngé– Moins le patient mangera, moins il sera apte à manger…
• Causes buccales locales
*le malade perd du poids:
Compenser, fractionner, enrichir
Modifier la texture
Le médecin pourra si besoin prescrire des compléments nutritionnels oraux sous forme de boissons, de potages
ou sous forme de flans, de crèmes si trouble de la déglutition
COMPENSERremplacer
Le pain: pain de mie, biscottes,vermicelle ou tapioca dans le potage,biscuits,bouillie au petit déjeuner
Les légumes :potage plus riche en légumes,légumes en purée
Les fruits : fruit pressé, jus de fruit, compote, fruit cuit, fruit au sirop
La viande : 1 part peut être remplacée par 3 ou 4 produits laitiers
Les crudités: jus de légumes, jus de fruits, fruit pressé
L’huile des crudités: beurre, huile dans légumes cuits crème fraîche dans potage poisson à l’huile, mousses de poissons
FRACTIONNER-collations :matin -jus de fruit,compote,lait,yaourt
après midi –laitage et jus de fruit
- fruit et biscuit
- boisson chocolatée et biscuit
- glace et coulis de fruit
en soirée –laitage(flan,semoule,petit suisse…)
-lait chaud et biscuit
-tisane sucrée et biscuit
-compléments nutritionnels oraux (pharmacie)
:compléments nutritionnels oraux
Type:-hyperénergétiques (>1,5 kcal/ml) et/ouhyperprotidiques (>7g/100 ml)soit au moins 400 kcal et/ou 30 g de protides supplémentairespar jour(=2 unités par jour) (effet contre –productif surl’alimentation si plus de 3/j)Se servent chauds ou fraisEn plus du repas (et non à la place) et en collationSaveur en fonction des goûts, rajout de parfums possiblePrescription initiale: pendant 35 jours
Puis réévaluation+++(poids, ingesta,tolérance,observance)
Prescriptions ultérieures: maximum 3 moisHAS, 2007
ENRICHIR en calories et/ou en protéines et/ou en
calcium
– Les potages et soupes• Tapioca, vermicelles, • crème fraîche, beurre, gruyère, jambon, œufs, poudre de lait écrémé ,
• haricots blancs ou rouges...• Poudre de protéine (pharmacie)
– Les légumes (les préparer plutôt en gratin)• Gruyère, crème fraîche, beurre, œufs, viande hachée, sauces…
– Les purées• Jaune d’œuf, fromage râpé, poudre de lait écrémé ou de protéine...
– Les pâtes et le riz• Parmesan ou gruyère râpé, beurre, crème fraîche, œufs, lardons, dés de jambon, petits pois, morceaux d’omelette, viande hachée...
– Les laitages tels que yaourts, fromages blancs...• Confiture, gelée de fruit, miel, caramel, chocolat, fruits au sirop...
– Les desserts les plus caloriques• Gâteaux de semoule, de riz, flans aux œufs, œufs au lait, fruits en gratins, en sabayon ou en clafoutis, quatre-quarts…
Poudre de lait Poudre de lait 3 c 3 c àà ss
8 g de 8 g de protprotééinesines
Poudre de Poudre de protprotééines 1cines 1cààss
5g5g
Fromage râpFromage râpéé20g20g
5g5g
ŒŒufuf1 jaune1 jaune
3g3g
CrCrèème frame fraîîche che ÉÉpaisse 1cpaisse 1cààss
80 cal80 cal
HuileHuile1c1cààss
90 cal90 cal
MODIFIER LA TEXTURE SOLIDE
- Petits morceaux-Texture tendre (écrasée à la fourchette)-Texture mixée (viande mixée + purée) -Texture lisse (viande + accompagnement mixés)(consistance fromage blanc)
-Texture mixée semi liquide (consistance yaourt)-Texture mixée liquide (consistance boisson lactée)
avec bouillonavec lait ½ écréméavec petit suisse à 30% de MG
* Le malade a des NAUSEES OU DES VOMISSEMENTS
Aérer la pièce,baisser le chauffageFaire des petits repas, plus fréquentsFaire mâcher lentementPrivilégier une alimentation froideBonne position : au moins 30 ° pendant le repas et l’heure qui suit
Éviter mets épicés, frits, gras, à odeur forte
*le malade a des DIARRHEES
Faire des petits repas• Faire prendre des boissons à température ambiante régulièrement :Eau, bouillon salé, jus de fruits sans pulpe
• L’alimentation sera limitée en légumes, en fruits, en matières grasses cuites
• le malade est CONSTIPE
• Bien surveiller la prise de boissons, les proposer plutôt fraîches
• Veiller à la consommation d’au moins 5 fruits ou légumes par jour (proposer des fruits secs)
• Proposer une activité régulière de marche
ET QUAND TOUT ECHOUE?
Il n’est pas recommandé de mettre en œuvre une nutrition entérale dans les stades avancés de la maladie
(mais facteurs émotionnels, culturels, religieux, directives anticipées, personne de confiance)