Nya kriterier för graviditetsdiabetes- vad innebär det? · Örebro Universitet. Graviditetesdiabetes – bakgrund • Grundläggande studien kom 1964 av O ´Sullivan: kopplingen

Nya kriterier förgraviditetsdiabetes-vad innebär det?

Helena Fadl, Överläkare, PhD,Kvinnokliniken Region Örebro Län,

Örebro Universitet

Graviditetesdiabetes – bakgrund

• Grundläggande studien kom 1964 av O´Sullivan: kopplingen avvikande OGTT värden graviditet gjordes till diabetes senare i livet

• Således var mammans framtida hälsa i fokus först -NU: är nya föreslagna gränsvärden baserade på omedelbara obstetriska och neonatala utfall

• Det man nu fastställt är att det handlar om hyperglykemi som ett kontinuum- alltså en riskfaktor för komplikationer- detta är ingen diagnos i sig

2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 2

Hyperglycemia in pregnancy in women aged 20-49 years by IDF region, 2017

9,5%

13,7%

17,9%

12,0% 11,6%

26,6%

12,3%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP

Graviditetesdiabetes I Sverige

• Fadl H, Simmons D. BMJ Open Diabetes Res Care.2016, 11;4(1). Trends in diabetes in pregnancy in Sweden 1998-2012.


Övervikt/fetma och GDM (gravida populationen)

63%

25%

11%

0.32%

0.30%

0.38%

1%

Normal weight no GDMOverweight no GDMObese no GDMNormal weight GDMOverweight GDMObese GDM

2018-11-15

Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 5Karin Hilden

Olikheter hittills i Sverige• Diagnos GDM ?• Provtagning – venöst/kapillärt?• Screening: vilka riskfaktorer och slumpmässiga b-glucvärden föranleder OGTT (75g)- OGTT till alla

• Handläggning under graviditet (obstetrisk /medicinsk)• Uppföljning post partum• Informationen till kvinnan?


Sverige ….diagnos• Sedan mitten på 80-talet har 75 g OGTT använts som diagnos med kriterier fastevärde 6.7 mmol/l och 2 h värde 8 mmol/l (kapillärt helblod)

• Sedan början på 1990 talet har tvåtimmarsvärdet 9 mmol/l varit gräns efter ett konsensusmöte 1988.

• 1995 började Skåne identifiera IGT (7.8-8.9 mmol/l) separat från GDM.

• Örebro-Stockholm har 1997-2010 haft manifest diabetes diagnoskriterier för GDM dvs 6.7 mmol/l och 11.1 mmol/l


Sverige-screening

• På -70 och 80- talet förekom opportunistisk screening med urin glukos eller risk faktorer.

• Slumpmässigt blodsocker (initialt 7.0 mmol/l) har använts sedan mitten av 1980 talet

• I slutet på 80-talet höjdes ränsen till 8.0 mmol/l• På 1990-talet infördes riskfaktor + slumpmässigt blodsocker• Skåne har sedan 1995 haft en förenklad OGTT både som screening och diagnostik metod för alla gravida


Saint Vincent deklarationenActa Diabetologia 1989;10 (suppl):143-144

• ”The outcome of diabetic pregnancy should approximate thatof the nondiabetic pregnancy within 5 years”

- målet tyvärr ej uppfyllt


Vilka komplikationer pratar vi om?


MammaPreeclampsiKejsarsnitt

Typ 2 diabetesKardiovaskulär

sjuklighet

Barn

LGAMissbildningar

Erb´s paresLåg Apgar

Övervikt/obesitasDiabetes?

Kognitiv påverkan?

Aroda et al; 2015, JCEM

LGA

fasting1h2h

HAPO(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)

Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.

Dagens medicin Seminarie 2018-11-132018-11-15 12

Prevalence of maternal complications and excessive fetal weight in normal weight, overweight and obese women with and without GDM. The reference group to the left.

0

5

10

15

20

25

30

35

Pregnancy induced hypertension

PE

LGA

Macrosomia

Cesarean section



Dagens medicin Seminarie 2018-11-132018-11-15 15

Juni 2015

Socialstyrelsens sammanfattning

• Gränsvärdena har tagits fram genom konsensusförfarande eftersom det saknas vetenskapligt stöd för från vilken lägsta hyperglykeminivå som åtgärder som syftar till att hålla blodsockernivån under kontroll, och vid behov sänka den, för att minska risken för preeklampsi, skulderdystoci, makrosomi och stort barn för tiden.

• Kunskapsunderlag saknas för rekommendation om screeningförfarandet (vem som skall erbjudas OGTT). Socialstyrelsens modell för nationella screeningprogram förutsätter en definition av ett tillstånd för att nyttan av allmän screening ska kunna bedömas.

• Rekommendationen grundar sig på venös provtagning och analys i plasma i avsaknad av validerad omräkningsformel för kapillära prover.

• Målvärden för behandling eller behandlingsprinciper ingår ej.


Vad kan vi göra för att förbättravården och göra den mer jämlik?


Changing Diagnostic Criteria for Gestational diabetes in Swedenwww.cdc4g.com

http://www.cdc4g.com/

Study design


“stepped wedge cluster design” where the clinics are randomised to time of change in diagnostic criteria

P: All pregnant women attending maternal health care in risk for GDMI: Switching to new diagnostic criteria for GDM C: Before and after intervention, that is, comparing old and new criteriaO: LGA is the main outcome since the treatment of GDM gives a significant reduction in rates of LGA.

Vad förväntar vi oss av denna studie?• Kunna beräkna hur stor effekt behandling av lägre glukosnivåer ger på populationsnivå i

Sverige• Kunna beräkna hälsoekonomi• Få ett underlag/nationell kohort där vi kan följa upp både mammor och barn avseende

långtidskomplikationer• Vi kommer kunna även analysera och jämföra resultat på övrig, icke deltagande kliniker och

bedöma olika handläggningsrutiner• Steg 2 blir att utvärdera screening modeller för olika gränsnivåer av hyperglykemi under

graviditet• Vi hoppas kunna förbättra våra riktlinjer i Sverige och leverera god evidensbaserad vård

framöver• Vara ett gott exempel på hur samarbete och nationella kvalitetsregister kan förbättra vården


Tack för er uppmärksamhet !

• Frågor?

• [email protected]


Documents

Nya kriterier för graviditetsdiabetes- vad innebär det? · Örebro Universitet. Graviditetesdiabetes – bakgrund • Grundläggande studien kom 1964 av O ´Sullivan: kopplingen