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NYDIA ELVIRA HUERTAS MARTIN Psicóloga Especialista en Gerencia de NYDIA ELVIRA HUERTAS MARTIN Psicóloga Especialista en Gerencia de CalidadCalidad
PAOLA SUANCHA MONCADA Enfermera Jefe Especialista en Auditoria en Salud
NUBIA YAMIT ANGEL RODRIGUEZ Trabajadora Social Especialista en Gerencia de Calidad y Auditoria en salud.
ZANDRA PATRICIA CLAVIJO LOPEZ Odontóloga Especialista en Auditoria en Salud.
OBJETO DE AUDITORIA: Evaluar el manejo de la prevención de Infecciones Nosocomiales enfocado en el procedimiento de paso de sonda vesical en el Hospital de Tunjuelito.
FECHA DE LA AUDITORIA: 12 de marzo de 2010
AUDITORIA REALIZADA A: los servicios de Urgencias y la unidad de cuidados intermedios.
Conocer la definición de infección nosocomial del Conocer la definición de infección nosocomial del tracto urinario.tracto urinario.
Diseño y aplicación de un instrumento que permita Diseño y aplicación de un instrumento que permita identificar el grado de conocimiento (Lista de chequeo) identificar el grado de conocimiento (Lista de chequeo)
Identificar la adherencia a los protocolos de paso de Identificar la adherencia a los protocolos de paso de sonda vesical.sonda vesical.
Realizar análisis de los factores de riesgo que Realizar análisis de los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de infección urinaria contribuyen a la presencia de infección urinaria nosocomial.nosocomial.
Realizar una revisión de evidencias documentales del Realizar una revisión de evidencias documentales del registro y reporte, a las autoridades de salud registro y reporte, a las autoridades de salud competentes de los casos de infecciones urinarias competentes de los casos de infecciones urinarias nosocomiales presentados en el hospital.nosocomiales presentados en el hospital.
La presente auditoria se realizó al La presente auditoria se realizó al personal de las áreas de Urgencias y personal de las áreas de Urgencias y Unidad de cuidados Intermedios del Unidad de cuidados Intermedios del Hospital Tunjuelito.Hospital Tunjuelito.
INTERNAINTERNALa información para la realización de la
presente auditoria fue suministrada por las jefes, auxiliares y coordinadora de enfermería del Hospital de Tunjuelito.
Para ello se realizo la verificación de la adherencia a protocolos del procedimiento de paso de sonda vesical .
EXTERNA EXTERNA Normatividad Vigente: Resolución 073 del 2008 suscrita por el doctor
Eduardo BarbosaSeguimiento adherencia a guías de las
infecciones intrahospitalarias. Infecciones Nosocomiales Intrahospitalarias
(2007) Consuelo Ibáñez Aspectos generales del la infección urinaria
nosocomial.
Presentación de la institución y del equipo auditor.
Revisión documental
Verificar realización de actividades y practica aplicando el instrumento de evaluación (Lista de chequeo)
Propuesta plan de mejoramiento.
Actividades Cumple No cumple /no aplica Observaciones
El protocolo se encuentra dentro del servicio y el personal
asistencial lo conoceNC
El protocolo esta en el servicio es necesario
adaptarlo a los requerimientos de los
paciente que se manejan en el servicio
Técnica aséptica en colocación y mantenimiento
C
La jefe de enfermería realiza el procedimiento
NC
La sonda vesical cuenta con un circuito cerrado
C
La sonda vesical se encuentra fijada firmemente y marcada de
la manera adecuada.NC
Se evidencian sondas sin fijar
La fijación esta localizada conforme al sexo del paciente.
NC
cistoflo se encuentra por debajo del nivel de la vejiga
C
la orina fluye libremente por el tubo de drenaje hacia el cistoflo
C
el cistoflo se encuentra colocado de manera adecuada
fuera de superficies contaminadas
C
toma de muestras con técnica aséptica
C
El vaciamiento del cistoflo se realiza con técnica aséptica
C
cambio de equipo completo(sonda –cistoflo)
C
SERVICIO UCI INTERMEDIOS
CUIDADOS INTENSIVOS:
El protocolo que reposa allí no esta adaptado al requerimiento a la unidad de cuidado intermedio. Se encuentra el mismo protocolo de Urgencias.
Ingreso de personas sin contar con elementos antisépticos.
Actividades Cumple No cumple /no aplica Observaciones
El protocolo no se encuentra dentro del servicio y el
personal asistencial lo conoceNC
El protocolo debe estar en el servicio y se debe
socializarse con el personal asistencial
Técnica aséptica en colocación y mantenimiento
NCNo están los insumos
necesarios para realizar una técnica
La jefe de enfermería realiza el procedimiento
NC
La sonda vesical cuenta con un circuito cerrado
C
La sonda vesical se encuentra fijada firmemente y marcada
de la manera adecuada.NC
Se evidencian sondas sin fijar
La fijación esta localizada conforme al sexo del paciente.
NC
cistoflo se encuentra por debajo del nivel de la vejiga
C
la orina fluye libremente por el tubo de drenaje hacia el
cistofloC
el cistoflo se encuentra colocado de manera
adecuada fuera de superficies contaminadas
NC
Se evidencias cistiflo en contacto con el suelo lo que conlleva a una mala
técnica de mantenimiento favoreciendo los medios
de contaminación
toma de muestras con técnica aséptica
NCNo se encuentran los insumos necesarios
El vaciamiento del cistoflo se realiza con técnica aséptica
NC
cambio de equipo completo(sonda –cistoflo)
C
SERVICIO DE URGENCIAS
URGENCIAS :URGENCIAS : No se dispone del protocolo en el servicio. Al realizarle lectura no hay claridad de sitio de marcación de
sonda vesical. En el protocolo no se tiene establecido el cambio de sonda
extra institucionales. El personal de enfermería no tiene adherencia la protocolo
sobre paso de sonda vesical. Los cuidados con las sondas vesicales no se realizan. No se encuentran los insumos necesarios para la asepsia y
antisepsia que se debe tener para el paso de la sonda vesical. No cumple con el estándar 2 de habilitación infraestructura.
NO SE ENCONTRO PROTOCOLO EN EL SERVICO DE URGENCIAS
PROTOCOLOS NO ADAPTADOS AL SERVICIO UCI INTERMEDIOS
NO HAY CLARIDAD DE PUNTOS CLAVES DEL PROCEDIMIENTO
NO CONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERIA NI EL PERSONAL EN FORMACION
METOMETODODO MATERIALES
NO HAY INSUMOS NECESARIOS DE ASCEPCIA
FALTA DE RECURSOS PARA PRESTAR Y REALIZAR LOS PRODUCTOS CON CALIDAD
FALTA CAPACITACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA
FALTA DE ENTRENAMIENTO O SUPERVISION DEL PERSONAL EN FORMACION
MANO DE OBRAMANDO
FALTA ANALISIS Y SUPERVICION DEL COMITE DE INFECCIONES
INFECCIONES UIRNARIAS NOSOCOMIALES
METODO MATERIALES
MANDOMANO DE OBRA
NO SE ENCONTRO EN EL SERVICO DE UREGENCIAS EL PROTOCOLO
Actualizar las guías Que el personal que trabaja en el Hospital conozca las guías y
se adhiera a los protocolos Inversión económica de infraestructura y insumos. Reportar las infecciones intrahospitalarias a los entes de
control en salud y dejar los antecedentes, evidenciándolo en los registros documentales.
Fortalecer el grupo de calidad y nombrar un líder en cada centro.
Implementar Planes de mejoramiento de los casos de las infecciones nosocomiales presentadas.
Los antecedentes documentales de las reuniones una vez al mes del seguimiento una vez al mes del comité de infecciones y realizar seguimiento de los mismos con los soportes documentales.
