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O CENTRO DE CONFERÊNCIA DE FATURAS e a
UNIDADE DE EXPLORAÇÃO DE INFORMAÇÃO
Resultados e Desenvolvimentos
Julho de 2015
Isaura Vieira
Coordenadora
Unidade de Gestão do Centro de Conferência de Faturas da ACSS, I.P.
2
O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos
2010 2011 2013
CCF
UEI
3
O CCF: resultados e desenvolvimentos
O Centro de Conferência de Faturas
• Resultados da conferência para os prestadores, ARS/ULS e ACSS
• Dashboard mensal com KPI informação detalhada por ARS
•Reuniões mensais ARS/ACSS de acompanhamento
Conferência
Informação de base
Regras
Base de Dados Nacional de Prescrições
Prescrição
Prescritor
Prestadores
Inputs
Documentos
Outputs
CCF
Prestação e Fatura
Imagem cedida pela PT-CCF (adaptada)
Único
Regras e procedimentos uniformes
Maior celeridade
Digitalização e arquivo de toda a documentação
4
O CCF: resultados e desenvolvimentos
Balanço de 5 anos de conferência
+ 450 milhões documentos conferidos
+ 8 mil milhões de euros conferidos
150 milhões de euros de irregularidades detetados
5
Receitas de medicamentos conferidas
Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas
O CCF: resultados e desenvolvimentos
80 milhões documentos conferidos por ano
6
Total de valores conferidos de despesa do SNS
Unidade: euros; Fonte: Centro de Conferência de Faturas
O CCF: resultados e desenvolvimentos
1.700 milhões de euros conferidos em 2014
20% do orçamento do SNS
7
A UEI: resultados e desenvolvimentos
Relatórios deInvestigação
InformaçãoAdicional
RelatóriosMensais
Monitorização
CópiasOriginais
Receituário
A Unidade de Exploração de Informação:
Circuito da Informação
8
Análise Informação
Outras informações
Informaçãogeoreferência
Informação CCF
Produção de relatórios Investigação
A UEI: resultados e desenvolvimentos
Modelo de Análise de Risco
9
Após cada ciclo de conferência são produzidos os indicadores de risco de fraude
Conferência Mensal
1
2
34
5Novas regras e ponderadores em resultado do feedback das equipas de averiguação
98
� Atribui um score de risco a prescritores, farmácias e convencionados , através de mais de meia centena de indicadores
� Mensalmente é calculado o score de risco por entida de, o qual corresponde ao somatório dos scores de risco dos vários indicadores que visam identificar diferentes fenómenos de fraude
Modelo Analítico de Risco
Análise e triagem de casos suspeitos (c/ score de risco elevado)
Análise de resultados e impactos e elaboração de propostas e/ou recomendações à ACSS
Averiguação preliminar de suspeitas, preparação de processos e suporte a processos em curso
Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
A UEI: resultados e desenvolvimentos
Modelo de Análise de Risco: Dimensões e Drivers do Modelo de Risco
10
Métricas
Entidade
(Prescritor, Prestador)
• Volume, Valor e Peso
• Estado de atividade do
prescritor
• Valor médio de SNS
• Variação de Volume e Valor
Contexto
(Especialidade, Georeferência,
Ranking)
• Comportamento da Entidade
face aos seus pares
• Comportamento da Entidade
face aos valores de Referência
• Análise de Reincidências
Relacionamento
(Prescritor, Prestador, Utente)
• Análise de Relações de
Concentração
• Análise de Concentração e
Georeferência
NúmeroPrescriçõesRequisições
Número Embalagens
Número Medicamentos
Valor SNSTaxa
ComparticipaçãoOutros
Último Mês Últimos 6 Meses Últimos 12 MesesTempo
Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
A UEI: resultados e desenvolvimentos
11
Análise incidiu sobre:
Prescritores+330
Prestadores+140
Utentes2
416 relatórios produzidos
12 relatórios / mês
372 milhões euros em encargos do SNS
+ 60
Investigados pela
Justiça
A UEI: resultados e desenvolvimentos
12
Alguns exemplos de investigações realizadas:
A UEI: resultados e desenvolvimentos
As receitas de um de determinado médico são na sua maioria dispensadas numa mesma farmácia, muito mais distante do que as existentes perto do local de prescrição - potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico
Prescrição pelo médico em nome de vários utentes e registo da dispensa do medicamento na farmácia sem a venda efetiva do mesmo ao utente – potencial conluio entre médico e farmácia ou farmacêutico
Montagem de receitas a partir de informação de receitas válidas, sem conhecimento dos médicos, para aquisição de medicamentos em várias farmácias de uma determinada região – potencial conluio entre cidadão e farmácia ou redes organizadas
Roubo de receitas médicas e vinhetas médicas
13
Resultados de investigação de potencial de fraude:
Desde setembro 2012 a maio 2015 foram tratados pela UEI e enviados para as equipas de
investigação 416 processos, com um valor de encargos de SNS de 372 Milhões de euros
UEI-
CCF
Processos: 61
Inf. Adicional: 6
Enc. SNS: 37 M€
Inf. Adicional: 86
Processos: 3
Enc. SNS: 2 M€
Processos: 206
Inf. Adicional: 6
Enc. SNS: 133 M€
GATProcessos: 136
Enc. SNS: 190 M€
Outros
Processos: 10
Inf. Adicional: 37
Enc. SNS: 10 M€
A UEI: resultados e desenvolvimentos
14
Origem da informação para a produção dos relatórios:
A UEI: resultados e desenvolvimentos
15
O CCF e a UEI: resultados e desenvolvimentos
Próximos desafios
CCF
UEI
OBRIGADA