O NRCDRG - cesta nebo slepá uli�ka? Benchmarking výsledk� lé�ení

Informace o kvalit�: jak, co, kdy a pro koho?

Pavel Kožený

Dichotomie NRC

• Dichotomie NRC – NRC (IPVZ)

V roce 2006 bylo integrováno do MZ a jeho expertní�innost po �ase utlumena

– NRC (ZPaP)

DRG vs. casemix• DRG je jedním z casemix

klasifika�ních systém�

• V �R se aktuáln� používá IR-DRG verze 1.2

�������������� ���

Pobyt na odd�leníP�íjem P�eklad Pobyt na odd�lení

Datum

Délka hospitalizace

Diagnózy

Výkony

Makery

Datum

Data pro grouper

Propušt�ní

Diagnózy

Výkony

Makery

M�am….

D pa �

t ía p

ad

u

� ����������

DRG

Inlier?Délka hospitalizace Relativní váha

P�epo�et RW Relativní váha

Základnísazba

ÚhradaNe

Za�azení

Ano

Co je a co umí DRGDRG • je nástroj, využitelný pro

– analýzy a srovnání podmínek poskytování pé�e– �ízení zdravotnictví na úrovni národní, krajské i jednotlivých

nemocnic– risk-adjustment– i(!) pro hrazení akutní l�žkové pé�e

• je klasifika�ní systém pro akutní l�žkovou pé�i• je spole�ný jazyk pro kliniky a ekonomy• umož�uje z širokého a variabilního produktu nemocnice

(každý pacient je unikátní) vytvo�it cca 900 skupin na základ� ekonomické a klinické podobnosti p�ípad�

Co DRG není a neumí

DRG• není(!) úhradový systém• není zázra�ný všelék pro �eské zdravotnictví• není systém, který má postihnout veškeré drobné

nuance v poskytování akutní l�žkové pé�e• není systém pro sledování kvality (m�že však být

výchozím bodem pro ur�ení oblastí k dalšímu zkoumání kvality)

DRG v �R• Projekt AP-DRG ve VZP• Projekt „Vývoj a ov��ovací provoz klasifika�ního systému

diagnostických skupin v �R“:– zvolen klasifika�ní systém fy 3M IR-DRG verze 1.2, licence pat�í

Ministerstvu zdravotnictví– projekt ukon�en v roce 2004– DRG se v �R stále používá pouze velmi omezen�, d�vody jsou

• (v minulosti ?) Nejasný postoj MZ �R• Metodické nejasnosti a nep�ipravenost IR-DRG na užívání• Nejasnosti ohledn� autority v oblasti IR-DRG

– Neexistence správce a kultiva�ního procesu pro IR-DRG– Snaha zavád�t DRG na základ� úplného konsenzu

• Zám�r MZ p�evést správu a kultivaci IR-DRG na NRC

Implementace DRG

•Obvykle dlouhá (5-15 let)

• N�mecko (2000-2004, p�edtím deset let koketování se systémem PMC)

• �ist� národní vývoj (Rakousko)

• Nadnárodní kultivace r�zných verzí DRG (americképrovenience

• Trend od mezinárodní srovnatelnosti k národníspecifi�nosti

DRG

DIAGNÓZY

DRG

Klasifika

�nísystém

Platební

nástroj

KULTIVACE VÝKONY (PROCEDURY)

Vysp�lé státy zavedly MKN-10 po n�kolikaletép�íprav� po p�edchozím:

• vyhodnocení dopad�• p�íprav� výkladových pravidel pro národní verzi• p�íprav� materiál� (školící materiály, sw pom�cky)• mapování �íselníku• vyškolení kodéru ...

MKN–10 – Jinde ve sv�t�

MKN – 10 – �eská realita

MKN-10 zavedena v �echách a na Slovensku • jako první na sv�t� v r. 1993 • bez materiální p�ípravy (2. a 3 díl klasifikace byl

vydán s n�kolikaletým zpožd�ním)• bez eduka�ní p�ípravy (školení za�ala v r. 2004)• špatné návyky• žádné audity • žádná výkladová pravidla (pravidlo pro hlavní

dg?)• kdo je hlavní autorita pro výklad?

DRG

DIAGNÓZY

DRG

Klasifika

�nísystém

Platební

nástroj

KULTIVACE VÝKONY (PROCEDURY)

Klasifikace výkon� – jinde ve sv�t�

• Moderní klasifikace jsou založené na sjednocené terminologii

• Jsou multidimenzionální (založené na definovaných osách) - anatomie- typ výkonu- typ p�ístupu atd.

• Jsou hierarchické• Mají exaktní pravidla pro logické operátory• Jsou vyvážené a p�im��en� podrobné

P�íklad: Klasifikace výkon� - Austrálie

• První dimenze MBS AM - anatomie• Základní klasifikace (dimenze) je podle anatomie (po�adí

head-to-toe). D�ležitým principem je parita této dimenze s kapitolami ICD-10

• Druhá dimenze MBS AM – typ výkonu• Druhá osa je vytvo�ena podle typu výkonu (po�adí podle

invazivnosti):examination – application / insertion / removal -destruction – excision - reduction - repair –reconstruction – revision – reoperation - othersprocedures

P�íklad: Klasifikace výkon� - Austrálie

• Pravidlo pravopisu • Klasifikace jednozna�n� ur�uje pravopis (Spelling –

Macquarie Dictionary 2nd edition 1991)• Pravidla pro užití p�edložek: as, by, for, with, without• Pravidla pro základní a vedlejší modifikátory• Pravidla pro NEC (Not Elswhere Classified), Cross

References, Eponyma• Pravidla pro výb�r výrazu, nap�.:

creation x formationlysis x divisionscan x tomographyoperation x procedure

Klasifikace výkon� – �eská realita

Klasifikace výkon� byla vytvo�en jen pro ú�el úhrad za zdravotní pé�i a je „zlepšována“ jen s ohledem na platby.

Nedostatky seznamu jsou zejména následující:• není založen na definovaných osách (dimenzích)• lexikální nejednotnosti (zlomenina, fraktura, fraktúra),• sémantické nejasnosti - nejsou definice výraz�• syntaktické nejasnosti - nejsou pravidla pro užití spojek

(„a“, „nebo“, �árka) • syntaktické nejasnosti - nejsou pravidla pro užití závorek• a jiné• je málo podrobný (cca 1200)• je nevyvážený

Srovnání po�tu opera�ních výkon�v r�zných systémech

Procedure Coding Syst. # OR Codes

Czech 1,248ICD-9-CM 2,379Scandinavia 3,637German OPS 2.0 6,938The Netherlands 6,084�eský seznam opera�ních výkon� je (pro ú�ely

DRG i jiné) málo podrobný

DRG klasifikace – �eská realita

DRG nem�že být „kvalitn�jší“ než je• klasifikace výkon�• kódování diagnóz• Kultivace v�. odborné terminologie

DRG systém d�dí všechny chyby, ale…..

BenchmarkingCo je benchmarking• p�vodn� metoda porovnávání (se) s nejlepšími v

konkrétní oblasti• v �R bývá takto ozna�ováno jakékoliv srovnávání

jednoho nebo více subjekt� s využitím tzv. referen�ních hodnot

DRG a benchmarking• DRG umož�uje provád�t srovnání srovnatelného (DRG

bez CC / s CC / s MCC), jedná se nap�íklad o:– LOS – doba hospitalizace– nemocni�ní mortalita – frekvence– náklady na p�ípad (v�etn� podrobn�jšího rozpadu náklad� na

ZUM a ZULP)– ….

Základní param

etry TEP

ky�le

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

123456789

1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889

50 55 60 65 70 75

Pr�m

�r ZUM

Pr�m

�r body

Prum

vek

Proces tvorby údaj� v NRC

Poskytování zdravotnípé�e

Vykazování a platby

������

Klasifikace p�ípad�systémem DRG

Celoplošná analýza, zve�ejn�ní

Nemocnice Zdravotnípojiš�ovny

Národní referen�nícentrum

Ob�anéPacientky/pacienti

Kvalita zdravotní pé�e z pohledu ZP

Ambulantnípé�e

L�žkovápé�e

Znalost objemu informací pro

hodnoceníkvality pé�e diagnózy I64

Základní ukazatele diagnózy I64 (Cévní p�íhoda mozková(mrtvice) neur�ená jako krvácení nebo infarkt) všechny

nemocnice v �R za rok 2004 - dle typu nemocnice

0

2

4

6

8

10

12

14

16

A BAR1 BAR2 BAR3 Bne C

pr�

m�

rná

doba

hos

pita

lizac

e (d

ny)

/ úm

rtno

st (%

)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

po�

et p�í

pad�

pr�m�rná délka hospitalizace procento úmrtí po�et p�ípad�

Pyramida objemnosti údaj� - vývoj

Indikátorykvality

Vyhodnoceníindikátor�