O Papel do Centro de Controlo e Monitorização na deteção da ......2016/05/16 · CENTRO DE CONTROLO E MONITORIZAÇÃO DO SNS (CCM-SNS) Criado em 2009, mediante um contrato estabelecido

O Papel do Centro de Controlo e

Monitorização na deteção da fraude e

combate ao desperdicio no Serviço Nacional

de Saúde

Isaura Vieira

Coordenadora da Unidade de Gestão do Centro de Conferência de

Faturas (UCF) da ACSS, I.P.

16 de maio de 2016

WWW.ACSS.MIN-SAUDE.PT

CENTRO DE CONTROLO E MONITORIZAÇÃO DO SNS (CCM-SNS)

Criado em 2009, mediante um contrato estabelecido entre a ACSS e a Accenture

(2009 a 2013).

A partir de 2014 até 2016, o CCM (ex-CCF) é operado pela PT Comunicações

S.A. (MEO)

A ACSS é responsável pela gestão operacional do CCM, através da Unidade de

Gestão do Centro de Conferência de Faturas (UCF) – composta por 1 coordenador

e 4 colaboradores.

WWW.ACSS.MIN-SAUDE.PT 3

O Centro de Controlo e Monitorização do SNS

(ex- Centro de Conferência de Faturas)

Centralização do processo de conferência num único local

Regras e procedimentos uniformes

Maior celeridade do processo

Digitalização e arquivo de toda a documentação

Desmaterialização do ciclo prescrição-dispensa-conferência




Áreas de Conferência / Informação recolhida

• Medicamentos - desde fevereiro de 2010

• MCDT - desde maio 2011 para ARS e janeiro, 2014 para ULS

• Cuidados Continuados Integrados – desde julho 2013

• Cuidados de Diálise – desde novembro 2014 para ARS e ULS

• Cuidados Respiratórios Domiciliários – desde agosto 2015




A integrar em 2016

• Transporte de doentes não urgentes

• Medicamentos dispensados em farmácia hospitalar (ambulatório)

• Faturação Contratos-Programas com hospitais e ULS e outros

contratos similares

• Convenções Internacionais – despesa faturada

• Cheque dentista

A partir de 2017




+ 500 milhões de documentos conferidos

Balanço de 6 anos de atividade – 2010 a 2015

10 mil milhões de euros conferidos

160 milhões de euros de erros detetados


Como funciona?

7

• Resultados da conferência

para os prestadores, ARS/ULS

e ACSS, SIARS/SIM@SNS

• Dashboard mensal com KPI

informação detalhada por ARS

•Reuniões mensais ARS/ACSS

de acompanhamento

Conferência

Informação de base

Regras

Base de Dados

Nacional de Prescrições

Prescrição

Prescritor

Prestadores

Inputs

Documentos

Outputs

CCF

Prestação e Fatura

Fatura Eletrónica

DETEÇÃO DE FRAUDE E COMBATE AO DESPERDÍCIO NO SNS

Em 2012 é criada a Unidade de Exploração de Informação (UEI), para análise dos

dados recolhidos pelo CCM com objetivo de detetar situações anómalas e de

potencial de fraude, desenvolver um modelo de análise de risco de fraude e dar

suporte às entidades inspetivas, judiciárias e judiciais

Com o novo contrato em 2014 a UEI passa a ser uma unidade integrada no CCM,

mantendo as mesmas funções


Unidade de Exploração de Informação

Relatórios de

Investigação

Informação

Adicional

Relatórios

Mensais

Monitorização

Cópias

Originais

Receituário



Produção de relatórios Investigação

•Relatórios mensais, com propostas e recomendações

• Aplicação e evolução de modelo analítico de risco

•Análise, triagem e averiguação preliminar de casos

suspeitos

• Preparação e encaminhamento de processos para

inspeção pelo organismo sectorial responsável ou pelos

órgãos de polícia criminal

• Suporte à análise de processos em curso nas várias

entidades

•Prossecução da continua melhoria dos processos e dos

resultados, tendo em vista, a mitigação dos riscos de

fraude e de desperdício

Análise Informação

Outras informações

Informação

georreferência

Informação

CCM


Como funciona?

Após cada ciclo de conferência são produzidos os indicadores de risco de fraude

Novas regras e ponderadores

em resultado do feedback das

equipas de averiguação

98

Atribui um score de risco a prescritores, farmácias e convencionados, através de mais de meia centena

de indicadores

Mensalmente é calculado o score de risco por entidade, o qual corresponde ao somatório dos scores de

risco dos vários indicadores que visam identificar diferentes fenómenos de fraude

Modelo Analítico

de Risco

Análise e triagem de casos suspeitos (c/ score de risco elevado)

Análise de resultados e impactos e elaboração de propostas e/ou recomendações à ACSS

Averiguação preliminar de suspeitas, preparação de processos e suporte a processos em curso

Conferência Mensal

1

2

3 4

5



Métricas

Entidade

(Prescritor, Prestador)

•Volume, Valor e Peso

•Estado de atividade do prescritor

•Valor médio de SNS

•Variação de Volume e Valor

Contexto

(Especialidade, Georeferência, Ranking)

•Comportamento da Entidade face aos seus pares

•Comportamento da Entidade face aos valores de Referência

•Análise de Reincidências

Relacionamento

(Prescritor, Prestador, Utente)

•Análise de Relações de Concentração

•Análise de Concentração e Georeferência

Número

Prescrições

Requisições

Número

Embalagens

Número

Medicamentos Valor SNS

Taxa

Comparticipação Outros

Último Mês Últimos 6 Meses Últimos 12 Meses Tempo

12 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI

Modelo de Análise de Risco




De forma a eliminar situações com menor impacto para o

SNS foram retirados os prescritores responsáveis por

menos de 2.500 € de valor de SNS.

Distribuição das farmácias por escalão de score de risco

- Medicamentos -

# Farmácias

# Farmácias Analisadas UEI

Escalões 0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36] [37-40]

# Farmácias 5 508 1.011 832 280 60 41 15 4 0 0

# Farmácias

Analisadas UEI0 5 31 41 18 6 13 4 3 0 0

Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco - Medicamentos e MCDT -

# Prescritores

# Prescritores Analisados UEI

Escalões 0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36] [37-40] [41-44] [45-48]

# Prescritores 454 2.549 2.953 2.114 933 383 123 48 14 5 1 0 0

# Prescritores

Analisados UEI4 25 40 54 57 47 37 19 12 5 1 0 0

1657

4514

2519

671

151 48 14 3 0 018 62 80 62 36 30 10 3 0 0

0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36]

Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco- Medicamentos -

# Prescritores


3513

2162

2999

756

141 5 173 40 106 57 23 1 1

0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24]

Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco

- MCDT -

# Prescritores


9.577 prescritores com SNS

(Medicamentos) >= 2,5 k€

Max Score Prescritor

(Medicamentos)=27


(MCDT)=22


(Medicamentos+MCDT)=4

0

9.577 prescritores com SNS

(Medicamentos) >= 2,5 k€

Max Score Farmácia

(Medicamentos)=31




Modelo de Risco da Área de Medicamentos (AS-IS)

• Prescritores e farmácias

• Relacionamento entre prescritores e farmácias

• 43 indicadores ativos

ILUSTRATIVO

Modelo de Risco da Área de Medicamentos (TO-BE)

• Exploração do relacionamento entre prescritores e

medicamentos/utentes

• Alterações ao nível do Fenómeno 1 (Faturação

pela farmácia de receitas falsas ao SNS) e

Fenómeno 6 (Comportamento do prescritor fora do

padrão)

• Alteração fina de 2 indicadores

• Desativação de 4 indicadores

• Criação de 4 novos indicadores


3T15 4T15 1T16 2T16 3T16 4T16

Prescritor

Prestação

(Receita)

Local de

Prestação

(Farmácia)

Utente

Linha de

Prestação

(Medicamento)

Local de

Prescrição

Modelo de Análise de Risco – revisão continua A análise de risco da área de Medicamentos



15

Modelo de Risco da Área de MCDT (AS-IS)

• Prescritores e Convencionados

• Relacionamento entre entidades


NÃO EXAUSTIVO

Modelo de Risco da Área de MCDT (TO-BE)

• Nova abordagem (Implementada em

separado dos atuais indicadores)

• Scores de risco para Prescritores

• Relacionamento entre Prescritores x

Exames e Prescritores x Utentes

• 27 indicadores propostos

Prescritor

Prestação

(Requisição)

Local de

Prestação

(Convenção)

Local de

Prescrição Utente

Linha de

Prestação

(Exame)

3T15 4T15 1T16 2T16 3T16 4T16

Imagem cedida pela PT-CCF/UEI

A análise de risco da área de MCDT

Modelo de Análise de Risco – revisão continua



16

Modelo de Análise de Risco

Indicador Entidade Score

Farmácia cujo valor médio de SNS por receita, nos últimos 12 meses, é superior ao

valor médio SNS por receita, no concelho da farmácia, com um desvio superior a X%

em pelo menos 6 dos 12 meses.

Farmácia 2

Prescritor com uma percentagem média de receitas 100% comparticipadas superior a

X%, e com um numero médio de receitas superior a Y, nos últimos 12 meses Prescritor 1

Prescritor com um peso no número de receitas de uma farmácia superior a X%, em

pelo menos 6 dos últimos 12 meses analisados, se existirem pelo menos outras duas

farmácias a uma distância até Z km

Prescritor e

Farmácia 3

Convencionado com local de prescrição com um peso superior a X% no numero de

requisições de uma convenção, em pelo menos 6 dos 12 meses considerados Convencionado 1

Prescritor que apresenta receitas de medicamentos/dosagem a utentes, em

quantidades que ultrapassam o outlier estatístico definido

Prescritor e utente 3

Prescritor com desvio percentual do valor de prestações por convenção, no mês,

superior a X%, face ao valor médio do prescritor nos últimos 12 meses (exceto área

G).

Prescritor MCDT 2

Convenção com x% de utentes com 2 ou mais primeiras consultas na área G. Convencionado 3

EXEMPLOS


Resultados

2012 a abr. 2016


• Áreas Conferidas

atualmente: # 5

219 Relatórios de

Monitorização

mensal

• Externos: # 358

• Proactivos: # 215

573 Relatórios

Investigação

(SNS: 943 M€)

230 Pedidos de

Informação

2015

• GAT: # 106 (46%)

• Outros: # 124 (54%)

102 Pedidos de

Receitas 2015

• Cópias: # 68

• Originais: # 34


Desafios

18

Controlo

Integração de novas áreas

Continuidade do processo de

desmaterialização

Melhoria da segurança dos

sistemas

Monitorização

Revisão do modelo de risco

Integração de novas áreas

Análise inter-áreas

Cooperação entre entidades

ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE

SAÚDE, IP Parque de Saúde de Lisboa | Edifício 16, Avenida do Brasil, 53

1700-063 LISBOA | Portugal

Tel Geral (+) 351 21 792 58 00 Fax (+) 351 21 792 58 48


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