O Programa Nacional de Prevenção e Controlo

de Infeção e de Resistência aos

Antimicrobianos

Equipa do Programa:

José Artur Paiva

Elaine Pina

Maria Goreti Silva

Paulo Nogueira

Portugal tem elevadas taxas de

resistência aos antimicrobianos

Staphylococcus aureus resistente à meticilina

(MRSA) na Europa, em 2011

ECDC – EARS Net

Staphylococcus aureus resistente à

meticilina em Portugal (2001-2011)

ECDC – EARS Net

20%

Enterococcus faecium resistente à

vancomicina, na Europa, em 2011

ECDC – EARS Net

Klebsiella pneumoniae

resistente a cefalosporinas de 3ª geração

EARSS 2008

Ano Resistência Cef 3ª

2009 28,8%

2010 30,7%

2011 36,2%

Portugal

Multirresistência

ECDC – EARS Net

Escherichia coli resistente a

fluoroquinolonas

Ano Resistência

2001 18%

2008 29%

2011 27%

Portugal

ECDC – EARS Net 2011

Microrganismos isolados % de resistência

Enterobacteriaceae C3G-R CARB-R

Escherichia coli 29,8 2,0

Klebsiella spp. 46,3 6,7

Enterobacter spp. 46,0 8,0

Proteus spp. 15,2 8,5

Citrobacter spp. 16,7 1,2

Serratia spp. 8,3 1,2

Gram negativo não fermentadores

Pseudomonas aeruginosa CARB-R : 27,5

Acinetobacter spp. CARB-R : 84,5

INQUÉRITO DE PREVALÊNCIA DE INFEÇÃO ADQUIRIDA NO HOSPITAL E DO USO DE ANTIMICROBIANOS NOS HOSPITAIS PORTUGUESES 2012

Gram negativo não fermentadores

resistentes a carbapenemes

Microrganismos isolados % de resistência

Enterobacteriaceae C3G-R CARB-R

Escherichia coli 29,8 2,0

Klebsiella spp. 46,3 6,7

Enterobacter spp. 46,0 8,0

Proteus spp. 15,2 8,5

Citrobacter spp. 16,7 1,2

Serratia spp. 8,3 1,2

Gram negativo não fermentadores

Pseudomonas aeruginosa CARB-R : 27,5

Acinetobacter spp. CARB-R : 84,5

INQUÉRITO DE PREVALÊNCIA DE INFEÇÃO ADQUIRIDA NO HOSPITAL E DO USO DE ANTIMICROBIANOS NOS HOSPITAIS PORTUGUESES 2012

Enterobacteriaceae resistentes a

carbapenemes

O desenvolvimento de resistências

aos antimicrobianos é um processo

natural dos microrganismos

O microbioma

• O homem: não apenas um individuo, também um ecosistema

• Triliões de bactéria

• No intestino: 100 triliões,

• 10 vezes mais células bacterianas do que células paternas

• Bactérias comensais

• Em troca de abrigo e matéria prima dão alimento e proteção

• Cerca de 3 metros

• Cerca de 1 kg

• Um orgão sem forma mas como um sistema organizado de células

As bactérias são os organismos mais adaptáveis

A mutação promove a sobrevivência

Uso adequado de antibióticos

não soluciona a resistência a antimicrobianos,

mas dá-nos mais tempo

para encontrarmos a solução para o problema

As bactérias e o homem

Variável Bactérias Humanos Fator

Número na Terra 5 X 10 31 6 X 109 1022

Massa, toneladas métricas 5 X 1016 3 X 108 108

Tempo geracional 30 min 30 anos 3 X 105

Tempo na Terra, anos 3,5 X 109 4 X 106 103

A exposição a antimicrobianos acelera

o processo de desenvolvimento de

resistência aos antimicrobianos

Estirpes resistentes

raras

Estirpes resistentes dominantes

Exposição a Antibióticos

Seleção de estirpes resistentes

Ocorrência de E coli resistente a fluoroquinolonas (FQRE)

e uso de fluoroquinolonas em ambulatório no mesmo país

Ciclo vicioso

Aumento da

resistência a

antimicrobianos

Aumento da

prescrição de

antibióticos

de largo espetro

Aumento da pressão

antibiótica

O risco de perda de eficácia do antibiótico

O antibiótico “em risco de extinção”

Resistência

microbiana

Desenvolvimento

de antibióticos

ANOS

n

1947 Primeira

publicação com

estirpes resistentes

à penicilina

2010 > 70% das bactérias

causadoras de IH

são resistentes ≥1

antibiótico

geralmente usado

para tratamento

Portugal tem dismorfias de

utilização de antimicrobianos

Consumo no ambulatório de antibióticos

de uso sistémico

ESAC 2010

Consumo de antibióticos no ambulatório

em Portugal

ESAC 2011

Consumo de antibacterianos por ARS

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve Total

Antibacterianos (DDD por 1000 habitantes por dia)

2009

2010

2011

2012

Fonte: SIM-SNS - DGS

Consumo hospitalar de

antimicrobianos

ESAC 2011

Consumo de quinolonas na

Europa em 2010

ESAC 2010

Consumo de quinolonas na comunidade,

em DDD por 1000 habitantes por dia, por

ARS

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

2009 2010 2011 2012

DD

D -

Po

pu

lação

* D

ias

Quinolonas

ARS Norte

ARS Centro

ARS LVT

ARS Alentejo

ARS Algarve

Fonte: SIM-SNS - DGS

Consumo de carbapenemes

na Europa

ESAC 2010

Profilaxia antibiótica em cirurgia

64%

19%

17%

IPI DGS 2012

Portugal tem elevada taxa de infeção

associada a cuidados de saúde

Prevalência de infeção hospitalar

IPI 1998-2012

Prevalência de IH Uso de AM

Portugal UE Portugal UE

Homens 12,4% 7,2% 48,3% 39,2%

Mulheres 8,8% 5,4% 42,3% 33,2%

População

global

10,5%

6,1%

45,3%

35,8%

IPI DGS 2012

Distribuição da infeção hospitalar

e do uso de antimicrobianos

Departame

nto da

Qualidade

na Saúde

Correlação entre a prevalência de infeção

hospitalar observada e a prevista, por

país, ECDC PPS 2011-2012

Ob

se

rve

d H

AI

pre

va

len

ce

%

ECDC SURVEILLANCE REPORT 2011-12

Infeção nosocomial da

corrente sanguínea

2010 2011 2012

Nº Hospitais participantes 19 41 52

Nº Episódios registados 1270 2400 2639

Densidade Incidência 1,5/mil d. int. 1,2/mil d. int. 1,2/mil d. int.

Episódios associados a CVC 23,6% 17,7% 17,3%

Dens. Inc. Associada a CVC 2,5/mil d. CVC 2,2/mil d. CVC 1,9/mil d. CVC

INCS secundárias a outra inf. 36,2% 43,4% 40,6%

Demora Média

(com infeção/se infeção)

33,8 /8,2 dias

36,8/7,3 dias

37,9/7,2 dias

Mortalidade 27,9% 29,7% 29,2%

Ano Bacterémias/1000 dias

de internamento

Pneumonias/1000 dias

de intubação

2008 2,1 11,2

2009 2,1 10,6

2010 1,5 8,7

2011 1,3 8,9

Infeções em

UCI: HELICS UCI

Ano Sepsis/1000 dias de

internamento

Pneumonias/1000 dias de

internamento

2008 4,0 16,0

2009 7,0 7,0

2010 6,0 6,0

2011 7,0 6,0

Infeções

em UCI

Neonatais

Tipo/Local de infeção hospitalar

IPI 1988-2012

Procedimento

Nº intervenções

Nº infeções

Incidência cumulativa

Densidade de incidência

Vesícula biliar

Port 3367 EU 80563

51 1,5 [1,1-2,0] 1,4 [1,3-1,5]

2,2 [1,5-3,1] 1,5[1,1-2,0]

Colon Port 1751 EU 51526

283 4893

16,2 [14,3-18,2] 9,5 [9,2-9,8]

10,0 [8,8-11,4] 6,2 [6,0-6,4]

Cesariana Port 3344 EU 167202

63 4894

1,9 [1,4-2,4] 2,9 [2,8-3,0]

0,6 [0,3-1,2] 0,8 [0,7-0,8]

Prótese anca

Port 1719 EU 267985

24 2788

1,4 [0,9-2,1] 1,0 [1,0-1,1]

0,4 [0,1-0,7] 0,5 [0,4-0,5]

Prótese joelho

Port 1213 EU 187786

30 1340

2,5 [1,7-3,5] 0,7 [0,7-0,8]

0,7 [0,3-1,2] 0,3 [0,2-0,3]

Infeções do local cirúrgico:

comparação com média europeia

Fonte HAI-Net SSI

Infeção adquirida em UCC

• Pelos critérios de McGeer

Taxa de prevalência de infeção de 8,1%

• Associado diagnóstico médico

Taxa de prevalência sobe para 8,6%.

• Residentes com antibióticos: 9,4% – 5,5% estava a receber dois antibióticos.

• Em mais de 90% das situações o antibiótico foi

prescrito com fins terapêuticos

Distribuição das infeções em UCC

por localização

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

TA 2009/1.º TA 2009/2.º TA 2010 TA 2011

Enfermeiro/parteira

Médico

Assistente Operacional

Outros profissionais

Evolução da taxa de adesão à higiene

das mãos por grupo profissional

Relatório “Campanha Nacional de Higiene da Mãos” 2011-2012

Não basta encontrar explicação.

É preciso mudar !

PROGRAMA

NACIONAL DE

CONTROLO DE

INFEÇÃO

PROGRAMA

NACIONAL DE

PREVENÇÃO DE

RESISTÊNCIA AOS

ANTIMICROBIANOS

+

1999 2008

A estrutura

Reduzir infeções associadas a

cuidados de saúde

Reduzir

consumo de

antimicrobianos

Reduzir

resistências a

antimicrobianos

A estrutura

PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO

DE INFEÇÃO E DE RESISTÊNCIA AOS

ANTIMICROBIANOS

PROGRAMA

NACIONAL DE

CONTROLO DE

INFEÇÃO

PROGRAMA

NACIONAL DE

PREVENÇÃO DE

RESISTÊNCIA AOS

ANTIMICROBIANOS

+

2013

1999 2008

A estrutura

Estratégia

1. Definição e normalização de estrutura

2. Reforço da vigilância epidemiológica

3. Normalização de procedimentos e

práticas clínicas

4. Informação/Educação

5. Incentivos financeiros por via do

financiamento hospitalar

Definição e normalização de

estrutura

Normalização das estruturas periféricas (comissões) de controlo

de infeção e prevenção de resistência aos antimicrobianos, em

sintonia com o programa nacional, em termos de estrutura e

missão – Comissões capazes de controlo de infeção e de

assistência à prescrição antimicrobiana

Mais tempo, mais clínicos

Maior radicação nos Conselhos de Administração

Reforço da relação e sintonia com os Grupos Coordenadores

Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção.

Extensão para os ACES e Unidades de Cuidados Continuados

Realização de auditoria às estruturas locais

Despacho de estrutura e missão PPCIRA

Nº de enfermeiros de controlo de infeção a

tempo inteiro por cada 250 camas hospitalares

ECDC PPS 2011–2012

Nº de médicos de controlo de infeção a tempo

inteiro por cada 250 camas hospitalares

ECDC PPS 2011–2012

Vigilância epidemiológica

Dinamização da participação dos hospitais e dos laboratórios de microbiologia nos sistemas de vigilância das infeções, de resistência aos antimicrobianos e de consumo de antibióticos.

Reforço dos sistemas de vigilância de resistência aos antimicrobianos, de forma a conseguir processos de resposta mais rápidos e eficientes: os microrganismos-alerta

Integração das bases de dados de vigilância epidemiológica de infeção associada a cuidados de saúde na Plataforma de Dados da Saúde.

A norma DGS/INSA

VE de infeções obrigatória

Normalização de procedimentos e

práticas clínicas

precauções básicas e isolamento

“bundle” anti-MRSA

prevenção da infeção do local cirúrgico

profilaxia antibiótica cirúrgica

duração de terapêutica antibiótica

“bundle” hospitalar PPCIRA

uso de carbapenemes

tratamento de infeção intra-abdominal

prevenção de infeção associada a dispositivos invasivos, incluindo “bundle” do CVC

política de antisséticos e desinfetantes

prevenção e controlo de Clostridium difficile

prevenção e tratamento de infeção em feridas crónicas

A “bundle” hospitalar do PPCIRA

• Cinco momentos de higiene das mãos

• Uso correto de luvas

• Higienização de superfícies frequentemente manuseadas

• Profilaxia antibiótica em cirurgia com duração inferior ou

igual a 24h

• Ordem de paragem de terapêutica antibiótica ao 8º dia

• Assistência à prescrição antibiótica entre o 2º e o 4º dia

de terapêutica antibiótica (parar, diminuir espectro e

número, reduzir duração, corrigir, ensinar)

A “bundle” da comunidade do

PPCIRA

• Cinco momentos de higiene das mãos

• Cumprimento do programa nacional de vacinação

• Norma de tratamento de feridas

• Norma de uso de quinolonas

• Norma de tratamento de infeção das vias aéreas

• Assistência à prescrição antibiótica

Informação/Educação

Dinamização de formação sobre controlo e prevenção de infeções relacionadas com os cuidados de saúde, sobre resistências aos antimicrobianos e sobre uso adequado de antibióticos, tanto em meio hospitalar como em ambulatório, numa lógica de formação de formadores, por ARS

Reforço de curriculum “escolares” e criação de creditação na área

Dinamização de reuniões da Aliança Intersetorial para a Preservação do Antibiótico, agregando instituições da área da saúde, da farmácia, da veterinária, da indústria e do consumidor.

Dinamização da campanha de sensibilização do cidadão para o uso prudente dos antibióticos, nomeadamente relevando os riscos associados ao seu uso.

• Direção Geral das Saúde

• Grupo de Infeção e Sépsis

• Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

• Direcção Geral de Veterinária

• Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular

• DECO

• Associação Nacional de Farmácias

• Associação Portuguesa de Indústria Farmacêutica

• Ordem dos Médicos

• Ordem dos Enfermeiros

• Ordem dos Farmacêuticos

• Ordem dos Médicos Veterinários

• Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral

• Administrações e Secretarias Regionais de Saúde

• Secretarias Regionais de Saúde

Aliança Intersetorial para a

Preservação do Antibiótico

Campanha de sensibilização do

cidadão

Tendência de consumo de antibióticos na

comunidade 1997-2010

ECDC - ESAC

Incentivos por via do financiamento

hospitalar

Inclusão de indicadores de desempenho hospitalar

relacionados com controlo de infeção,

prevenção de resistências antimicrobianas

e consumo de antibióticos, uns de caracter nacional e

outros locais

Indicadores e metas

• Número de hospitais aderentes à vigilância de microrganismos

resistentes em 2014 / Número de hospitais do Sistema Nacional de

Saúde em 2014 ≥ 50%.

• DDD por 1000 habitantes de consumo hospitalar de carbapenemes em

2015 / DDD de consumo hospitalar de carbapenemes em 2011 ≤ 95%

• DDD por 1000 habitantes de consumo ambulatório de quinolonas em

2015 / DDD de consumo ambulatório de quinolonas em 2011 ≤ 95%

• Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de internamento em

2015 / Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de

internamento em 2012 ≤ 90%

• Taxa de bacterémias por MRSA no total de bacterémias por

Staphylococcus aureus em 2015 / Taxa de bacterémias por MRSA no

total de bacterémias por Staphylococcus aureus em 2012 ≤ 90%

Recomendações

Levar CAs e CDs das Unidades de Saúde (US) a dar importância e relevância ao

tema “controlo de infeção e das resistências aos antimicrobianos”:

- criação de conjunto de medidas e procedimentos de implementação obrigatória

- aumento do número de clínicos afetos a esta atividade nas unidades de saúde

- crescente influência das comissões locais na definição estratégica da US

- realização de auditorias à sua implementação e cumprimento

- definição de indicadores à escala nacional e regional

- introdução de incentivos aos melhores, no âmbito do financiamento de US

Tornar obrigatória a participação nos instrumentos de vigilância epidemiológica de

infeção hospitalar e na implementação de medidas de prevenção e controlo da

infeção hospitalar, nomeadamente através de:

- reforço do respeito das precauções básicas e de isolamento, nomeadamente de

higiene das mãos, uso adequado de luvas e higienização de superfícies

frequentemente manuseadas.

- atenção especial à redução da infeção do local cirúrgico e à redução da taxa de

Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Tornar obrigatórias medidas de redução de consumo de antimicrobianos:

- evição do seu uso inadequado ou desnecessário,

- através da criação obrigatória de programas de assistência à prescrição

antibiótica (antibiotic stewardship), tanto no sector hospitalar como nos

cuidados de saúde primários e cuidados continuados.

- apoiada em normas de utilização de antimicrobianos, emanadas pela DGS

Aumentar conhecimento e informação na área

- inclusão crescente nos curricula pré-graduado e pós-graduado de médicos,

enfermeiros, veterinários e farmacêuticos do ensino de “prevenção e controlo

de infeção e de resistências aos antimicrobianos”,

- definição de creditação nesta área, pelo menos para médicos e enfermeiros,

- aumento do conhecimento do cidadão sobre os riscos da toma de antibióticos

- ativação de aliança intersectorial para a preservação do antibiótico.

Recomendações