O Sistema de Saúde O Sistema de Saúde Brasileiro: Brasileiro: contradições e desafioscontradições e desafios

Jairnilson Silva Paim Jairnilson Silva Paim

Prof. Titular em Política de Saúde (ISC-Prof. Titular em Política de Saúde (ISC-UFBA)UFBA)

Brasília, 22-23 de março de 2012 Brasília, 22-23 de março de 2012

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Examinar o desenvolvimento e o Examinar o desenvolvimento e o estado atual do sistema de saúde estado atual do sistema de saúde brasileiro, com ênfase em certos brasileiro, com ênfase em certos componentes e desafios do SUS.componentes e desafios do SUS.

Estudos recentemente publicados, Estudos recentemente publicados, analisando dados originais analisando dados originais provenientes de fontes oficiais e provenientes de fontes oficiais e pesquisas para uma visão geral do pesquisas para uma visão geral do sistema de saúde brasileiro.sistema de saúde brasileiro.

CONTEXTOCONTEXTO Transformações políticas, econômicas, Transformações políticas, econômicas,

demográficas e sociais: crescimento econômico e demográficas e sociais: crescimento econômico e desigualdades.desigualdades.

Urbanização intensa (80%), redução da fertilidade Urbanização intensa (80%), redução da fertilidade (1,9) e envelhecimento (10% de idosos).(1,9) e envelhecimento (10% de idosos).

PIB duplicou entre 1991 e 2008, enquanto o Gini PIB duplicou entre 1991 e 2008, enquanto o Gini caiu 15% (0,637 para 0,547).caiu 15% (0,637 para 0,547).

Índice de pobreza de 31% (2008), desemprego de Índice de pobreza de 31% (2008), desemprego de 8,2%, 43,8% dos trabalhadores no setor informal e 8,2%, 43,8% dos trabalhadores no setor informal e 56% com previdência. 56% com previdência.

TENDÊNCIAS DAS CAUSAS DE MORTE TENDÊNCIAS DAS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL ENTRE 1930–2007 NO BRASIL ENTRE 1930–2007 (Victora et al., 2011)(Victora et al., 2011)

EnfoqueEnfoque Analisar o sistema de saúde para além das Analisar o sistema de saúde para além das

aparências, considerando informações aparências, considerando informações empíricas, determinações e empíricas, determinações e condicionamentos.condicionamentos.

Não descolar o SUS do Não descolar o SUS do processoprocesso da Reforma da Reforma Sanitária e das mudanças econômicas, Sanitária e das mudanças econômicas, políticas, ambientais e culturais.políticas, ambientais e culturais.

Reconhecer as Reconhecer as condições subjetivascondições subjetivas (valores, (valores, ideologias, concepções e projetos)ideologias, concepções e projetos) e analisar as e analisar as condições objetivascondições objetivas (financiamento, infra-estrutura, (financiamento, infra-estrutura, processos de trabalho, distribuição e exercício do poder, etc.)processos de trabalho, distribuição e exercício do poder, etc.)

Antecedentes

Dicotomia entre saúde pública e assistência médicaDicotomia entre saúde pública e assistência médica

Proteção social fragmentada e desigualProteção social fragmentada e desigual

Sistema de saúde predominantemente privado, Sistema de saúde predominantemente privado, concentrado nos centros urbanosconcentrado nos centros urbanos

Reforma Sanitária Brasileira (RSB): Reforma Sanitária Brasileira (RSB):

Saúde como questão social e política, não limitada ao biológico nem à Saúde como questão social e política, não limitada ao biológico nem à assistência médica.assistência médica.

Impulsionada pela sociedade civil e distinta das reformas setoriais que Impulsionada pela sociedade civil e distinta das reformas setoriais que questionavam o questionavam o Welfare StateWelfare State..

O que é o SUS Forma de organizar ações e serviços de Forma de organizar ações e serviços de

saúde de acordo com princípios, diretrizes saúde de acordo com princípios, diretrizes e dispositivos jurídico-normativos. e dispositivos jurídico-normativos.

Inovações: Inovações:

a) conceito ampliado de saúde e seus a) conceito ampliado de saúde e seus determinantesdeterminantes

b) Intersetorialidadeb) Intersetorialidade

c) Participação e “controle” social.c) Participação e “controle” social.

SUSSUS Totalidade complexa e concreta, constituída por Totalidade complexa e concreta, constituída por

múltiplas determinações históricas e estruturais. múltiplas determinações históricas e estruturais.

Seus determinantes e condicionantes econômicos, Seus determinantes e condicionantes econômicos, políticos, ideológicos e culturais atravessam políticos, ideológicos e culturais atravessam atividades, práticas e instituições que dão atividades, práticas e instituições que dão concretude a componentes empíricos como concretude a componentes empíricos como financiamento, gestão, organização, infra-estrutura financiamento, gestão, organização, infra-estrutura e modelos de atenção.e modelos de atenção.

Essas “áreas-problema” e dimensões como Essas “áreas-problema” e dimensões como acessibilidade, cobertura, utilização e impacto acessibilidade, cobertura, utilização e impacto concentram obstáculos e possibilidades que, concentram obstáculos e possibilidades que, dialeticamente, oferecem espaços para avanços e dialeticamente, oferecem espaços para avanços e retrocessos.retrocessos.

Qual SUS?Qual SUS? SUS formalSUS formal assegurado pela legislação, ainda que distante assegurado pela legislação, ainda que distante

do cotidiano dos cidadãos e dos trabalhadores de saúdedo cotidiano dos cidadãos e dos trabalhadores de saúde

SUS para pobresSUS para pobres vinculado à ideologia liberal e derivado vinculado à ideologia liberal e derivado das políticas focalizadas onde a falta de recursos é a regradas políticas focalizadas onde a falta de recursos é a regra

SUS realSUS real subordinado à saúde da moeda e aos desígnios subordinado à saúde da moeda e aos desígnios das áreas econômicas, onde viceja o pragmatismo, conciliando das áreas econômicas, onde viceja o pragmatismo, conciliando interesses clientelistas, partidários, corporativos e econômicos.interesses clientelistas, partidários, corporativos e econômicos.

SUS democráticoSUS democrático concebido pela RSB, vinculado a uma concebido pela RSB, vinculado a uma democracia substantiva comprometida com os direitos da democracia substantiva comprometida com os direitos da cidadania, com a participação política e com os valores da cidadania, com a participação política e com os valores da igualdade, solidariedade e emancipaçãoigualdade, solidariedade e emancipação

SISTEMA DE SAÚDE SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIROBRASILEIRO

Subsetor público: serviços financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal;

Subsetor privado (lucrativo ou não): serviços financiados com recursos públicos ou privados;

Subsetor de saúde suplementar: diferentes tipos de planos privados de saúde, contando com subsídios fiscais.

Componentes público e privado distintos, mas interconectados.

Tipos de serviços de saúde no Tipos de serviços de saúde no Brasil Brasil 1970–20101970–2010 (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

INFRAESTRUTURA INFRAESTRUTURA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

69,1% dos hospitais são privados, maioria da 69,1% dos hospitais são privados, maioria da atenção básica é pública. atenção básica é pública.

Aumento de serviços ambulatoriais especializados Aumento de serviços ambulatoriais especializados (29.374 clínicas em 2010)(29.374 clínicas em 2010) e de SADT e de SADT (16.226 em 2010).(16.226 em 2010).

Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,4% dos Apenas 35,4% dos leitos hospitalares e 6,4% dos SADT são públicosSADT são públicos

Somente 38,7% dos leito privados estão Somente 38,7% dos leito privados estão disponíveis para o SUS.disponíveis para o SUS.

Redução de hospitais: Redução de hospitais: 3,3 leitos/1000 (1993) para 1,9 3,3 leitos/1000 (1993) para 1,9 (2009). (2009).

FORÇA DE TRABALHO FORÇA DE TRABALHO (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

1,7 médicos por 1.000 habitantes, 0,9 de enfermeiros e 1,7 médicos por 1.000 habitantes, 0,9 de enfermeiros e de 1,2 de dentistas, com distribuição desigual (2007). de 1,2 de dentistas, com distribuição desigual (2007).

Em 2005, o setor público gerou 56,4% dos empregos Em 2005, o setor público gerou 56,4% dos empregos no setor de saúde, sobretudo em nível municipal.no setor de saúde, sobretudo em nível municipal.

Médicos ocupavam 61% dos empregos, enfermeiros Médicos ocupavam 61% dos empregos, enfermeiros 13%, e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%.13%, e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%.

Precarização e alta rotatividade da força de trabalho, Precarização e alta rotatividade da força de trabalho, sobretudo na atenção básica.sobretudo na atenção básica.

Médicos por 1000 habitantes: UK 2,9; Espanha 3.9; USA 2,9; Mexico 2.0Médicos por 1000 habitantes: UK 2,9; Espanha 3.9; USA 2,9; Mexico 2.0

Enfermeiros por 1000 habitantes: UK 9.7; USA 10.7; Espanha 5.2; Mexico 2.4 Enfermeiros por 1000 habitantes: UK 9.7; USA 10.7; Espanha 5.2; Mexico 2.4 (OECD, (OECD, 2007)2007)

Equipamentos: número total e % Equipamentos: número total e % do setor público (2010) do setor público (2010)

(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

MamógrafosMamógrafos 1753 1753 28,428,4

Aparelhos de raios XAparelhos de raios X 15861 15861 58,958,9

TomógrafosTomógrafos 1268 1268 24,1 24,1

Ressonância magnéticaRessonância magnética 409 409 13,4 13,4

Aparelhos de ultrassonografiaAparelhos de ultrassonografia 89668966 51,0 51,0

ACESSO E USO DOS SERVIÇOS DE ACESSO E USO DOS SERVIÇOS DE

SAÚDESAÚDE (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Melhora considerável após a criação do SUSMelhora considerável após a criação do SUS

Cerca de 98% dos que buscaram atendimento de saúde Cerca de 98% dos que buscaram atendimento de saúde foram atendidos em 1998, 2003 e 2008. foram atendidos em 1998, 2003 e 2008. (Pnad, 2008) (Pnad, 2008)

Em 1981 8% da população (9,2 milhões) usou serviço Em 1981 8% da população (9,2 milhões) usou serviço de saúde nos últimos trinta dias, passando a 14,2% de saúde nos últimos trinta dias, passando a 14,2% (26.866.869) em 2008, nos últimos quinze dias (26.866.869) em 2008, nos últimos quinze dias (+ 174%).(+ 174%).

76% das pessoas de renda mais alta consultaram 76% das pessoas de renda mais alta consultaram médico, contra 59% daquelas de renda mais baixa.médico, contra 59% daquelas de renda mais baixa.

Posto ou Centro de Saúde foi mais procurado (56,8%), Posto ou Centro de Saúde foi mais procurado (56,8%), seguido de consultórios particulares (19,2%) e seguido de consultórios particulares (19,2%) e ambulatório de hospital (12,2%). ambulatório de hospital (12,2%). (Pnad, 2008) (Pnad, 2008)

ACESSO E USO DOS SERVIÇOS DE ACESSO E USO DOS SERVIÇOS DE

SAÚDESAÚDE (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Embora a utilização de serviços varie, a Embora a utilização de serviços varie, a desigualdade está diminuindo.desigualdade está diminuindo.

Pessoas com planos de saúde tinham 200% mais Pessoas com planos de saúde tinham 200% mais chances de usar um serviço de saúde do que as chances de usar um serviço de saúde do que as sem planos em 1998, reduzindo para 70% em 2008.sem planos em 1998, reduzindo para 70% em 2008.

Permanecem desigualdades socioeconômicas em Permanecem desigualdades socioeconômicas em saúde bucal saúde bucal (23,4% das pessoas do grupo de renda mais baixa nunca (23,4% das pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam consultado um dentista, contra 3,6% das pessoas do grupo de renda haviam consultado um dentista, contra 3,6% das pessoas do grupo de renda mais alta).mais alta).

Atendimento “muito bom ou bom” (86,4%), regular Atendimento “muito bom ou bom” (86,4%), regular (10,4%) e “ruim ou muito ruim” (3,1%) (10,4%) e “ruim ou muito ruim” (3,1%) Pnad, 2008Pnad, 2008

Demanda por serviços de Demanda por serviços de saúde segundo o tipo de saúde segundo o tipo de

serviço serviço (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, (Paim, Travassos, Almeida, Bahia,

Macinko, 2011)Macinko, 2011)

A dimensão do acesso e A dimensão do acesso e relações com outros relações com outros componentes do SUScomponentes do SUS

O aumento do acesso não significa acessibilidade O aumento do acesso não significa acessibilidade universal e atendimento digno. universal e atendimento digno.

Ufanismo insustentável se não forem alteradas as Ufanismo insustentável se não forem alteradas as formas de acesso, os modelos de atenção e a formas de acesso, os modelos de atenção e a qualidade do cuidado.qualidade do cuidado.

Isto não será possível sem aumentar o Isto não será possível sem aumentar o financiamento público para ampliar a infra-estrutura financiamento público para ampliar a infra-estrutura e a operação dos serviços públicos de saúde. e a operação dos serviços públicos de saúde.

Gestão fatiada por partidos, refém do clientelismo Gestão fatiada por partidos, refém do clientelismo nos cargos de confiança, negligenciando o mérito, o nos cargos de confiança, negligenciando o mérito, o profissionalismo, a competência técnica e a profissionalismo, a competência técnica e a qualidade.qualidade.

ATENÇÃO BÁSICA ATENÇÃO BÁSICA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

O número de pessoas buscando a atenção básica O número de pessoas buscando a atenção básica aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008.aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008.

Em 1998, 55% da população consultou um médico, Em 1998, 55% da população consultou um médico, passando para 68% em 2008 passando para 68% em 2008 (igual aos EUA e menor que a (igual aos EUA e menor que a Alemanha, França e Canadá, com mais de 80%).Alemanha, França e Canadá, com mais de 80%).

Em 1981, apenas 17% da população havia consultado Em 1981, apenas 17% da população havia consultado um dentista, alcançando 40% em 2008, quando 11,6% um dentista, alcançando 40% em 2008, quando 11,6% afirmava nunca ter ido ao dentista.afirmava nunca ter ido ao dentista.

Diminuição de internações evitáveis (15% desde 1999).Diminuição de internações evitáveis (15% desde 1999).

27,5 milhões de domicílios (47,7%) cadastrados no PSF 27,5 milhões de domicílios (47,7%) cadastrados no PSF (11,2% no DF e 17,4% no RJ; 83,7% na PB e 93,2% no Tocantins) – (11,2% no DF e 17,4% no RJ; 83,7% na PB e 93,2% no Tocantins) – PNAD, 2008PNAD, 2008

ATENÇÃO BÁSICA ATENÇÃO BÁSICA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

236.000 ACS e 30.000 ESF, cobrindo 98 milhões 236.000 ACS e 30.000 ESF, cobrindo 98 milhões de pessoas em 85% (4.737) dos municípios de pessoas em 85% (4.737) dos municípios (2010).(2010).

17.807 equipes de saúde bucal, em 2009.17.807 equipes de saúde bucal, em 2009.

Atenção básica como serviço de saúde habitual Atenção básica como serviço de saúde habitual (57% em 2008 e 42% em 1998).(57% em 2008 e 42% em 1998).

Ambulatórios hospitalares como fonte habitual de Ambulatórios hospitalares como fonte habitual de cuidados (21% em 2008 contra 12% em 1998). cuidados (21% em 2008 contra 12% em 1998).

ATENÇÃO SECUNDÁRIA ATENÇÃO SECUNDÁRIA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Crescimento de procedimentos especializados no SUS Crescimento de procedimentos especializados no SUS nos últimos dez anos nos últimos dez anos (30% das consultas ambulatoriais em 2010). (30% das consultas ambulatoriais em 2010).

Oferta limitada, pouco regulada e altamente dependente Oferta limitada, pouco regulada e altamente dependente do setor privado, especialmente no SADT.do setor privado, especialmente no SADT.

Procedimentos de média complexidade preteridos em Procedimentos de média complexidade preteridos em favor dos procedimentos de alto custo.favor dos procedimentos de alto custo.

Setor privado contratado prioriza portadores de planos Setor privado contratado prioriza portadores de planos de saúde.de saúde.

Apesar do acréscimo de 48,8% de mamografias entre Apesar do acréscimo de 48,8% de mamografias entre 2003-2008, cerca de um terço das mulheres de 50-69 2003-2008, cerca de um terço das mulheres de 50-69 anos nunca fizeram o exame anos nunca fizeram o exame (50,2% no norte e 45,1% no nordeste).(50,2% no norte e 45,1% no nordeste).

Pnad, 2008Pnad, 2008

ATENÇÃO SECUNDÁRIA ATENÇÃO SECUNDÁRIA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Redução de 20.000 leitos psiquiátricosRedução de 20.000 leitos psiquiátricos

Triplicou o número de CAPSTriplicou o número de CAPS

Quintuplicou o número de Residências Quintuplicou o número de Residências Terapêuticas.Terapêuticas.

SAMU presente em 1.150 municípios (55% da SAMU presente em 1.150 municípios (55% da população) e SUS assegurando 74% de toda a população) e SUS assegurando 74% de toda a assistência domiciliar de emergência em 2008.assistência domiciliar de emergência em 2008.

Subsistemas paralelos no SUS, dificultando a Subsistemas paralelos no SUS, dificultando a coordenação e a continuidade do cuidado. coordenação e a continuidade do cuidado.

ATENÇÃO TERCIÁRIA ATENÇÃO TERCIÁRIA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

SUS: procedimentos de alto custo realizados SUS: procedimentos de alto custo realizados predominantemente pelo setor privado e hospitais de predominantemente pelo setor privado e hospitais de ensino, pagos a preços de mercado. ensino, pagos a preços de mercado.

Obstáculos políticos para a implantação de redes: Obstáculos políticos para a implantação de redes:

- diferenciais de poder entre integrantes da rede- diferenciais de poder entre integrantes da rede - baixa responsabilização de atores- baixa responsabilização de atores - descontinuidade administrativa- descontinuidade administrativa

- alta rotatividade de gestores por problemas partidários.- alta rotatividade de gestores por problemas partidários.

Regulação influenciada por grupos de interesseRegulação influenciada por grupos de interesse

Mecanismos adotados insuficientes para alterar os Mecanismos adotados insuficientes para alterar os padrões históricos da assistência hospitalar.padrões históricos da assistência hospitalar.

ATENÇÃO TERCIÁRIA ATENÇÃO TERCIÁRIA (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Apesar do envelhecimento da população, as Apesar do envelhecimento da população, as taxas de internação hospitalar para a maior parte taxas de internação hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de sete internações por dos transtornos (cerca de sete internações por todos os transtornos por 100 pessoas) não se todos os transtornos por 100 pessoas) não se modificaram entre 1981 e 2008.modificaram entre 1981 e 2008.

O número de internações financiadas pelo setor O número de internações financiadas pelo setor público diminuiu: em 1982 a previdência social público diminuiu: em 1982 a previdência social financiou 13,1 milhões de internações, caindo financiou 13,1 milhões de internações, caindo para 11,1 milhões em 2009 pelo SUS.para 11,1 milhões em 2009 pelo SUS.

As taxas de internação são mais altas entre As taxas de internação são mais altas entre pessoas com planos privados de saúde (8 pessoas com planos privados de saúde (8 internações por 100 pessoa).internações por 100 pessoa).

FINANCIAMENTO FINANCIAMENTO (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

CPMF: saúde recebeu apenas 40% dos R$ CPMF: saúde recebeu apenas 40% dos R$ 32.090 bilhões em 2006. 32.090 bilhões em 2006. (grande parte do restante foi destinada ao pagamento de juros)(grande parte do restante foi destinada ao pagamento de juros)

Despesa federal com saúde: reduzindo desde Despesa federal com saúde: reduzindo desde 2003, quando ajustada pela inflação. 2003, quando ajustada pela inflação.

8,4% do PIB em saúde (2007): 41% de gasto 8,4% do PIB em saúde (2007): 41% de gasto público.público.

Reino Unido (82%) Itália (77,2%) Espanha (71,8%)Reino Unido (82%) Itália (77,2%) Espanha (71,8%)

EUA (45,5%) México (46,9%)EUA (45,5%) México (46,9%)

Despesa estimada em saúde Despesa estimada em saúde como proporção do PIB (2006) como proporção do PIB (2006)

(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Setor público Setor público (Impostos e contribuições sociais)(Impostos e contribuições sociais) 3,14 3,14

FederaisFederais 1,6 1,6

EstaduaisEstaduais 0,7 0,7

MunicipaisMunicipais 0,8 0,8

Setor privadoSetor privado 4,89 4,89

Despesas das famíliasDespesas das famílias 3,84 3,84

Despesas das empresasDespesas das empresas 1,05 1,05

TotalTotal 8,03 8,03

Despesa pública com saúde Despesa pública com saúde por nível de governo por nível de governo (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, (Paim, Travassos, Almeida, Bahia,

Macinko, 2011)Macinko, 2011)

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ano

% Federal

Estadual

Municipal

Fonte: Siops, 2009

Orçamento geral da União em Orçamento geral da União em 20102010

Do R$ 1.414 trilhão quase a metade Do R$ 1.414 trilhão quase a metade (44,93%) foi destinada ao pagamento de (44,93%) foi destinada ao pagamento de juros, amortizações e refinanciamento da juros, amortizações e refinanciamento da dívida. dívida.

Apenas 3,91% foram alocados para saúde, Apenas 3,91% foram alocados para saúde, 0,56% para segurança pública e 0,04% para 0,56% para segurança pública e 0,04% para saneamento.saneamento.

Somente 2,89% foram para Educação, 0,38% Somente 2,89% foram para Educação, 0,38% para Ciência e Tecnologia, 0,09% para a para Ciência e Tecnologia, 0,09% para a Cultura e 0,06% para Direitos da Cidadania. Cultura e 0,06% para Direitos da Cidadania.

Fattorelli, ML. A inflação e a dívida pública. Le Monde Diplomatique Brasil, 47:6-8, junho 2011.Fattorelli, ML. A inflação e a dívida pública. Le Monde Diplomatique Brasil, 47:6-8, junho 2011.

Direito universal à saúde e Direito universal à saúde e apartheidapartheid no acesso a serviços de no acesso a serviços de

saúdesaúde (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Direito universal à saúde e Direito universal à saúde e apartheidapartheid no acesso a serviços de no acesso a serviços de

saúdesaúde (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Distribuição das Despesas Diretas com Medicamentos e Planos e Seguros de Saúde por Classes de Renda (em Reais)

Brasil 2008/2009

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Até 830 Mais de830 a1.245

Mais de1.245 a2.490

Mais de2.490 a4.150

Mais de4.150 a6.225

Mais de6.225 a10.375

Mais de10.375

Medicamentos

Plano/Seguro saúde

CRESCIMENTO DO SETOR CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADOPRIVADO (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

2008: financiamento público nos atendimentos 2008: financiamento público nos atendimentos reduziu-se para 56%, a participação dos planos reduziu-se para 56%, a participação dos planos privados cresceu para 21% e o desembolso privados cresceu para 21% e o desembolso direto estacionou em 19%.direto estacionou em 19%.

Entre 1981 e 1998, o volume de atendimentos Entre 1981 e 1998, o volume de atendimentos financiados pelos planos de saúde cresceu 466%. financiados pelos planos de saúde cresceu 466%.

24,5% da população possuía plano de saúde em 24,5% da população possuía plano de saúde em 1998, crescendo para 26% (2008) e gerando 1998, crescendo para 26% (2008) e gerando rendimentos de R$ 63 bilhões em 2009.rendimentos de R$ 63 bilhões em 2009.

82,5% com rendimentos de mais de 5 SM tinham 82,5% com rendimentos de mais de 5 SM tinham plano de saúde plano de saúde (Pnad 2008)(Pnad 2008)

CRESCIMENTO DO SETOR CRESCIMENTO DO SETOR PRIVADOPRIVADO (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Em 1981, a previdência pagou 75% das Em 1981, a previdência pagou 75% das internações, enquanto o SUS pagou apenas internações, enquanto o SUS pagou apenas 67% das internações em2008. 67% das internações em2008.

Em 1981, 6% das internações foram pagas Em 1981, 6% das internações foram pagas por planos de saúde, crescendo para 20% por planos de saúde, crescendo para 20% em 2008. em 2008.

As pagas por desembolso direto As pagas por desembolso direto mantiveram-se constante.mantiveram-se constante.

Comentários (1)Comentários (1) O SUS realmente existente e o SUS pobre para O SUS realmente existente e o SUS pobre para

pobres são difundidos pela mídia e percebidos pobres são difundidos pela mídia e percebidos por milhões de usuáriospor milhões de usuários

OOSUS democráticoSUS democrático e o e o SUS formalSUS formal parecem parecem ficções para a maioria da população. ficções para a maioria da população.

Na deve ser por acaso a afirmação de que “o Na deve ser por acaso a afirmação de que “o SUS é bonito na teoria e horrível na prática”.SUS é bonito na teoria e horrível na prática”.

Tal SUS não é aquele no qual prevalece o Tal SUS não é aquele no qual prevalece o interesse público e se respeitam os direitos interesse público e se respeitam os direitos dos cidadãos.dos cidadãos.

Comentários (2)Comentários (2) Não bastam apelos ideológicos para a população Não bastam apelos ideológicos para a população

mudar a sua visão do SUS, nem impedir que a “classe mudar a sua visão do SUS, nem impedir que a “classe C” tenha os planos de saúde como “objeto de desejo”. C” tenha os planos de saúde como “objeto de desejo”.

Por mais enganosa que seja essa opção, o povo não é Por mais enganosa que seja essa opção, o povo não é bobo e conhece as dificuldades de resolver seus bobo e conhece as dificuldades de resolver seus problemas no problemas no SUS realSUS real..

É equívoco afirmar-se que o SUS é irreversível, pois É equívoco afirmar-se que o SUS é irreversível, pois encontra-se ameaçado diante da expansão do setor encontra-se ameaçado diante da expansão do setor privado, do subfinanciamento público, da tímida privado, do subfinanciamento público, da tímida regulação estatal e da limitada participação social. regulação estatal e da limitada participação social.

Há um falso consenso já que muitos não combatem o Há um falso consenso já que muitos não combatem o SUS, pelo menos publicamente.SUS, pelo menos publicamente.

Comentários (3)Comentários (3) Não está assegurada a sustentabilidade do Não está assegurada a sustentabilidade do

SUS SUS (econômica, política, institucional ou científico-tecnológica).(econômica, política, institucional ou científico-tecnológica).

O pior dos mundos: subfinanciamento do SUS O pior dos mundos: subfinanciamento do SUS e subregulação do setor privadoe subregulação do setor privado

Hegemonia às avessas Hegemonia às avessas *: *:

na aparência uma direção intelectual e moral do SUS, quando na aparência uma direção intelectual e moral do SUS, quando lideranças do movimento sanitário chegam a ocupar posições lideranças do movimento sanitário chegam a ocupar posições importantes de governo, mas na essência prevalecem os importantes de governo, mas na essência prevalecem os interesses do capital, assegurados por seus representantes interesses do capital, assegurados por seus representantes dentro e fora dos governos.dentro e fora dos governos.

*Entrevista Chico de Oliveira. Cult – Revista Brasileira de Cultura,146:12-18, maio 2010.*Entrevista Chico de Oliveira. Cult – Revista Brasileira de Cultura,146:12-18, maio 2010.

Síntese crítica do sistema de Síntese crítica do sistema de saúde brasileiro saúde brasileiro (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)(Paim, Travassos, Almeida, Bahia, Macinko, 2011)

Avanços:Avanços: inovações institucionais, descentralização, inovações institucionais, descentralização, participação social, aumento do acesso, consciência do participação social, aumento do acesso, consciência do direito à saúde, expansão dos recursos humanos e da direito à saúde, expansão dos recursos humanos e da tecnologia em saúde.tecnologia em saúde.

ContradiçõesContradições: crescimento do setor privado (acesso : crescimento do setor privado (acesso universal universal vsvs. segmentação do mercado), . segmentação do mercado), comprometendo a equidade nos serviços e nas comprometendo a equidade nos serviços e nas condições de saúde. condições de saúde.

Obstáculos:Obstáculos: diminuição relativa do financiamento diminuição relativa do financiamento federal, levando a restrições de investimento em federal, levando a restrições de investimento em infraestrutura e recursos humanos.infraestrutura e recursos humanos.

Desafios:Desafios: político (financiamento, articulação público- político (financiamento, articulação público-privada e desigualdades).privada e desigualdades).

O SUS que temosO SUS que temos É produto de sujeitos que se movem em distintas É produto de sujeitos que se movem em distintas

direções, conformando determinada correlação de forças direções, conformando determinada correlação de forças em diferentes conjunturas. em diferentes conjunturas.

A análise de situação realizada é auto-referente, ou seja, A análise de situação realizada é auto-referente, ou seja, o “diagnóstico” tem a ver com o projeto e com o cálculo o “diagnóstico” tem a ver com o projeto e com o cálculo político sobre a viabilidade de manter, recuperar ou político sobre a viabilidade de manter, recuperar ou acumular poder para intervir sobre a realidade.acumular poder para intervir sobre a realidade.

A luta política necessáriia passa por denúncias, pressões, A luta política necessáriia passa por denúncias, pressões, mobilizações, negociações, concessões, consensos, mobilizações, negociações, concessões, consensos, derrotas e ganhos.derrotas e ganhos.

O SUS que temos pode ser o que não queremos, mas o O SUS que temos pode ser o que não queremos, mas o que foi e é resultante da correlação de forças que que foi e é resultante da correlação de forças que defendem distintas concepções e projetos.defendem distintas concepções e projetos.

Conclusões

Pior dos mundos:Pior dos mundos:

Setor público subfinanciado e setor privado sub-regulado

SUS pobre para os pobres e “complementar” para os planos privados de saúde.

ConclusõesConclusões

Ainda que não se deva dispensar as lutas Ainda que não se deva dispensar as lutas ideológicas e teóricas estas são insuficientes, ideológicas e teóricas estas são insuficientes, enquanto a ampliação das bases sociais e as enquanto a ampliação das bases sociais e as lutas políticas não conquistarem o apoio da lutas políticas não conquistarem o apoio da população e alterarem a correlação de forças população e alterarem a correlação de forças e as e as condições objetivascondições objetivas..

A radicalização da Reforma Sanitária poderá A radicalização da Reforma Sanitária poderá ensejar a constituição de sujeitos capazes de ensejar a constituição de sujeitos capazes de desequilibrarem o binômio da “conservação-desequilibrarem o binômio da “conservação-mudança” da mudança” da revolução passivarevolução passiva brasileira. brasileira.

Referências bibliográficas Bahia, L. A Démarche do privado e do Público no Sistema de atenção

à saúde no Brasil em Tempos de Democracia e Ajuste Fiscal, 1988-2008. In: Matta, G.C. & Lima, J.C.F. Estado, Sociedade e Formação Profissional em Saúde. Contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2008, p. 123-185.

Giovanella, L.; Escorel, S.; Lobato, L. de V.C.; Noronha, J.C. de; Carvalho, A.I. (organizadores). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2008. 1112p.

Paim, J.S. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. 356p.

Paim, J.S. O que é o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009148p.

Paim, J.; Travassos, C.; Almeida, C.; Bahia, L.; Macinko, J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, Saúde no Brasil maio de 2011, p.11-31.