Upload
duongdung
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 25, 26 e 27 de março de 2014
O USO DA METAINFORMAÇÃO CUSTO NO SETOR
PÚBLICO – SETOR SAÚDE – GESTÃO HOSPITALAR
MÁRCIO AUGUSTO GONÇALVES MÁRCIA MASCARENHAS ALEMÃO
HELOISA AZEVEDO DRUMOND
2
Painel 25/073 Observatório de custos: o uso do custo como meta informação no setor saúde
O USO DA METAINFORMAÇÃO CUSTO NO SETOR PÚBLICO –
SETOR SAÚDE – GESTÃO HOSPITALAR
Márcio Augusto Gonçalves Márcia Mascarenhas Alemão
Heloisa Azevedo Drumond
RESUMO No setor privado os custos são tratados ou geridos visando o corte ou redução, utilizando comumente expressões “é preciso cortar custos” e/ou “é preciso reduzir os custos em X%”. No setor público, a utilização da informação de custos deve ir além do tradicional cortar custos, buscando o uso como metainformação. A metainformação representa o sumário de outras informações, possibilitando a evidência do “o que”, “quais” e “como” os recursos são consumidos. Na área de saúde pública, a gestão de custos pode oferecer soluções adequadas ao desafio de conciliar a escassez de recursos com a demanda crescente pelos serviços, tornando-se fundamental para uma alocação eficiente de recursos e melhoria na qualidade dos serviços prestados, permitindo a racionalização dos recursos disponíveis, para o planejamento e elaboração de indicadores de resultado e de processo. O Observatório de Custos em Saúde, grupo de discussão de custos como metainformação, tem como objetivo destacar a necessidade de uma interpretação especifica na gestão de custos no setor público, incentivando seu uso como ferramenta de suporte da qualidade do gasto público no setor saúde, gestão hospitalar, possibilitando a criação de indicadores econômicos, financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do produto ou serviço entregue à comunidade. O resultado da criação do Observatório de Custos em Sade e a utilização da meta-informação custos é representar um subsídio estratégico na definição de políticas públicas de saúde e marcos regulatórios do setor.
3
1 INTRODUÇÃO
A utilização de informações de custos no setor público vem sendo cada
vez mais necessária, relevante e urgente. Não há como continuarmos a
desconsiderar a necessidade de maior transparência na utilização dos recursos
empregados na administração pública. Se anteriormente o estudo do tema “custos”
era desestimulado, seja devido ao legado do cenário macroeconômico vivido pelo
país no início dos anos 70 ou pelo cenário inflacionário dos anos 80, a partir da crise
fiscal do estado e a maior exposição da economia nacional à competição
internacional tem-se um inicio de busca pelo tema (ALONSO, 1999). Atualmente,
princípios básicos são preconizados na administração pública, tais como, equilíbrio
fiscal, transparência dos gastos públicos, qualidade destes gastos. A avaliação de
desempenho das organizações públicas e um início de uma gestão pública mais
voltada para os resultados criaram uma urgente necessidade de um sistema de
informações de custos utilizados como indicadores de resultados e de processos.
Busca-se assim atender diretamente aos anseios dos cidadãos, às necessidades
dos administradores públicos, aos ditames da legislação e ao melhor valor pelo
dinheiro (MIRANDA FILHO, 2003).
A compreensão da gestão custos no setor público exige compreensão e
adequação. Não há como utilizar a lógica da sua aplicação no setor privado e
simplesmente levar como bagagem para o setor público. Deve-se compreender da
melhor forma possível a gestão de custos no setor privado para adaptá-la, com
ganhos de resultado e juízo de valor, ao setor público, destacando-se aqui a
aplicação na gestão hospitalar.
Na área de saúde, mais especificamente, no que concerne à saúde
pública, a gestão de custos pode oferecer soluções adequadas ao desafio de
conciliar a escassez de recursos com a demanda crescente pelos serviços. O
conhecimento do custo dos serviços públicos e sua gestão torna-se fundamental
para uma alocação eficiente de recursos e melhoria na qualidade dos serviços
prestados. Permite utilizar de forma mais objetivamente racional os recursos
disponíveis, ou seja, permite direcionar os esforços para aquilo que agrega valor e
melhoria da qualidade da assistência.
4
Apesar dos expressivos números que representavam, e ainda
representam, os gastos no setor saúde, o tema “custos” ainda é pouco explorado no
setor público. Inicia-se, nas organizações públicas de saúde, a crença de que é
necessário conhecer os custos dos serviços prestados, mas ainda de forma
incipiente, porém gradativamente, ascendente. A cultura de que “saúde não tem
preço” vem se consolidando em “saúde não tem preço, mas tem custo”. Neste
proposito, o Observatório de Custos em Saúde, grupo de discussão sobre os custos,
busca aprofundar a discussão do uso de custos como metainformação.
O objetivo deste artigo é apresentar a “passagem” da aplicação da
ferramenta ou tecnologia de gestão de custos do setor privado para o setor público.
Evidencia-se que esta “passagem” não pode ser apressada, nem descuidada, nem
superficial, sob pena de produzir mais mal que bem. Destaca-se a apresentação dos
conceitos já desenvolvidos para o setor privado e a construção de sua aplicação na
gestão pública, especificamente no setor saúde. Não se pretender revisar ou
modificar conceitos, mas construir uma coerência conceitual e semântica que
permita ganhos de resultado ao setor público e, ainda, viabilize a aplicação de
ferramentas de gestão mais avançadas, tais como Benchmarking e Total Quality
Management.
O presente artigo é composto de cinco partes integrantes sendo a
primeira esta Introdução. A segunda parte apresenta a metodologia utilizada. A
terceira parte apresenta o referencial teórico dos conceitos de custos, sua
fundamentação legal e o uso no setor saúde. A quarta parte apresenta o uso da
informação de custos em organização hospitalar pública. A quinta e ultima parte
apresenta a conclusão do artigo.
2 METODOLOGIA
A pesquisa pode ser qualificada como pesquisa aplicada e documental
(GONÇALVES E MEIRELLES, 2004). Também é documental (VERGARA, 2000).
Trata-se de um estudo com finalidade prática, uma vez que seu resultado dará
subsídio a decisões gerenciais estratégicas, tático/gerenciais e operacionais visando
ainda planejamento e controle dos processos ou procedimentos (COOPER &
SCHINDLER, 2001).
5
O estudo tem a finalidade mais prática possível, uma vez que seu
resultado dará subsídio a decisões gerenciais e a planejamento e controle dos
processos ou procedimentos. Quanto aos meios a serem utilizados na investigação,
os mesmos serão obtidos de manuais, relatórios de custos, planilhas de custos por
procedimento, tabelas de preços e prontuários médicos, dentre outros. O
levantamento dos custos dos procedimentos por meio de sistemas de custeio
respeitará levantamentos já documentados nos hospitais.
Por se tratar de um projeto de pesquisa amplo, que será a base para
novos estudos, pode-se dizer que a pesquisa se caracterizará como de ênfase em
estudo de casos múltiplos ou multicaso (MALHOTRA, 2002).
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Serão apresentados em três tópicos distintos: (a) custos e os marcos
legais no setor público; (b) custo e o uso da metainformação custos, focando na
utilização no setor saúde.
3.1 Custos e os marcos legais no setor público
O tema “custos”, bastante utilizado no setor privado, ainda é pouco
explorado no setor público. Alguns aspectos ajudam a compreender porque o tema
“Custos” é relativamente novo na Administração Pública. Alonso(1999) atribui a não
utilização das técnicas de custos pelas organizações públicas no Brasil devido ao
legado do cenário macroeconômico vivido pelo país no início dos anos 70. O autor
destaca que o cenário favorável não estimulava o Governo a discutir o assunto
“Custos no setor público”. Tal cenário começou a ser alterado a partir dos anos 1980
com a intensificação da crise fiscal do Estado e a maior exposição da economia
nacional à competição internacional.
No Brasil, além das motivações econômicas, princípios legais como o
Artigo 37 da Constituição Federal de 1988 (CF/88), que define que a administração
pública deve, entre outros, atender ao princípio da eficiência e a Lei Complementar
Federal nº 101/2000 (Lei de Responsabilidade Fiscal) que estabelece diretrizes para
6
o equilíbrio fiscal dos entes federativos representam marcos importantes. Assim,
princípios básicos são preconizados na administração publica, tais como, equilíbrio
fiscal, transparência dos gastos públicos, qualidade destes gastos, avaliação de
desempenho das organizações públicas no tocante a custos e benefícios sociais,
dentre outros. Diante dessa nova disposição gerencial e legal, surge a necessidade
de aprofundamento da formulação de um sistema de informações de custos que
atenda diretamente aos anseios dos cidadãos, às necessidades dos administradores
públicos, aos ditames da legislação e ao melhor valor pelo dinheiro. Este é
arcabouço do principal entendimento de qualidade do gasto público aqui.
Compreende-se que, desta forma, o conhecimento dos custos vincula o gasto do
setor público com o resultado das ações governamentais.
Na assistência à saúde, a baixa disponibilidade de informações sobre
custos constitui fator limitante na fundamentação de ações e políticas públicas
estruturantes, principalmente no que tange à organização das redes de serviços,
incentivos e pagamentos. Nas organizações públicas de saúde é comum acreditar
que não há necessidade de se pensar em custos, já que o governo é o responsável
por manter estas instituições. Esta visão está se alterando, tornando-se
imprescindível conhecer a composição de gastos e, daí os custos, como um
processo norteador das decisões gerenciais, no que diz respeito à melhor utilização
dos recursos no atendimento à população.
Outro aspecto que merece destaque é a diferença entre as técnicas
contábeis nas duas “esferas” da vida econômica, conforme apresentado por Miranda
Filho (2003). As empresas privadas seguem a Lei 11.638/2007 (BRASIL, 2007) e a
Lei 11.941/2009 (BRASIL, 2009), por outro lado, as organizações públicas são
regidas pela Lei 4.320/1964 e posteriormente pela Lei 101/2000 – Lei de
Responsabilidade Fiscal (BRASIL,2000).
Desta forma, a preocupação com a contabilidade de custos na
administração pública tem como marco inicial a Lei nº 4.320, de 1964 (BRASIL,
1964) em vigor ainda hoje, e que estatui normas gerais de direito financeiro para a
elaboração e o controle dos orçamentos e balanços da União, dos estados, dos
municípios e do Distrito Federal. A fundamentação legal, porém, não significa que
tenham merecido dedicação para a sua efetivação por parte dos órgãos públicos,
7
já que não há obrigatoriedade em sua implantação. Um fator de relevância a ser
considerado são os dispositivos legais em relação à previsão de apuração de custos
como ferramenta da gestão administrativa, orçamentária, de controle interno e da
estratégia. Algumas fundamentações legais podem ser destacadas:
Lei nº 4.320/64:
Art. 85 — Os serviços de contabilidade serão organizados de forma a permitirem o acompanhamento da execução orçamentária, o conhecimento da composição patrimonial, a determinação dos custos dos serviços industriais, o levantamento dos balanços gerais, a análise e a interpretação dos resultados econômicos e financeiros.
Art. 99 – Os serviços públicos industriais, ainda que não organizados como empresa pública ou autárquica, manterão contabilidade especial para determinação dos custos, ingressos e resultados, sem prejuízo da escrituração patrimonial e financeiro comum.
Decreto-Lei 200/67:
Art. 70 – A contabilidade deverá apurar os custos dos serviços de forma a evidenciar os resultados da gestão.
Decreto nº 93.872/86:
Art.137 – A apuração dos custos dos projetos e atividades terá por base os elementos fornecidos pelos órgãos de orçamento, constantes dos registros do Cadastro Orçamentário de Projeto/Atividade, a utilização dos recursos financeiros e as informações detalhadas sobre a execução física que as unidades administrativas gestoras deverão encaminhar ao respectivo órgão da contabilidade, na periodicidade estabelecida pela Secretaria do Tesouro Nacional.
Art. 142 – Parágrafo - O custo dos projetos e atividades a cargo dos órgãos e entidades da administração federal será objeto de exames de auditoria, verificando-se os objetivos alcançados em termos de realização de obras e de prestação de serviços, em confronto com o programa de trabalho aprovado.
Pode-se destacar a profunda mudança que o setor público vem
experimentando no seu modelo de gestão, por meio de uma ampla agenda de
reforma do Estado. Um marco institucional nesse cenário é o advento da Lei
Complementar Federal nº 101/2000 – Lei de Responsabilidade Fiscal. Esta Lei
estabelece diretrizes para o equilíbrio fiscal dos entes federativos. Desta forma,
alguns princípios básicos são preconizados na administração pública tais como
“equilíbrio fiscal, transparência dos gastos públicos, a qualidade destes gastos, a
avaliação de desempenho das organizações públicas no tocante a custos e
benefícios sociais, dentre outros. Passaram a ser exigidos por um instrumento legal,
que revigorou algumas sanções – penais inclusive – para os gestores públicos que
não adequarem sua atuação a estes princípios (MIRANDA FILHO, 2003).
8
A Lei Complementar nº 101/2000 preconiza: “Art. 50 – Parágrafo 3º–“A
Administração Pública manterá sistema de custos que permita a avaliação e o
acompanhamento da gestão orçamentária, financeira e patrimonial”.
Há de se destacar também que a Portaria nº 828, de 14 de dezembro de
2011 do Ministério da Fazenda, STN no seu Art. 6 Parte II, Parágrafo Único que
Cada Ente da Federação divulgará, até 90 (noventa) dias após o início do exercício de 2012, em meio eletrônico de acesso público e ao Tribunal de Contas ao qual esteja jurisdicionado, os Procedimentos Contábeis Patrimoniais e Específicos adotados e o cronograma de ações a adotar até 2014, evidenciando os seguintes aspectos que seguem, em ordem cronológica a critério do poder ou Órgão (.....)
VI - Implementação do sistema de custos.
Diante dessa nova disposição legal, surge a necessidade de
aprofundamento da formulação de um sistema de informações de custos e
benefícios que atenda aos anseios dos cidadãos, às necessidades dos
administradores públicos e aos ditames da legislação (Gonçalves, et al. 2011).
Porém, a lei não especificou o tipo de sistema de custo a ser implantado, abrindo um
leque de possibilidades para as diversas entidades estatais iniciarem a construção
de seus próprios sistemas, visando atender às suas próprias necessidades.
Especificamente no setor público de saúde a busca pela apuração dos
custos dos serviços prestados também está posta. A Lei 8.080/90 (BRASIL, 1990),
chamada de Lei do SUS, ao definir a competência e atribuição em todas as esferas
de governo apresenta na Seção I, Item V a necessidade de “elaboração de normas
técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que
caracterizam a assistência à saúde.” A Portaria nº 2.203/96, define, dentre outros,
ser papel do gestor estadual em seu exercício, a “apropriação de custos e avaliação
econômica”. também na sua Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde - SUS, no
seu segundo princípio, descreve que é direito do cidadão ter atendimento resolutivo
com qualidade, sempre que necessário, tendo garantido, dentre outros fatores,
informações sobre o seu estado de saúde, incluindo nestas as informações sobre o
custo das intervenções das quais se beneficiou (BRASIL, 2006).
9
3.2 Custos e o setor saúde
Não existe um consenso entre os autores da área financeira-contábil
quanto aos conceitos básicos da Contabilidade de Custos. Para efeitos deste artigo,
gastos ou dispêndios são os termos mais abrangentes e representam todos os
sacrifícios financeiros despendidos por uma organização no intuito de obter bens e
serviços, mediante a entrega ou promessa de entrega de bens ou serviços. Já os
investimentos representam todos os gastos ativados em função da utilidade (vida
útil) futura de bens ou serviços obtidos. Os custos, por sua vez, são todos os gastos
relativos a bens ou serviços utilizados diretamente na produção de outros bens ou
na prestação dos serviços. As despesas são todos os gastos consumidos direta ou
indiretamente, externamente, em apoio ou em suporte, à produção dos bens ou à
prestação de serviços. E, por fim, a perda são bens ou serviços consumidos de
forma anormal ou involuntária ( MARTINS,2003; BRUNI e FAMA,2002).
O sistema de saúde e o setor hospitalar brasileiro possuem algumas
características que o definem tais como: o Brasil gasta mais com saúde, tanto em
termos absolutos quanto relativos, do que muitos países de renda média
comparáveis, com menores resultados em relação ao montante investido; os
hospitais consomem cerca de 2/3 do gasto total em saúde, sendo
aproximadamente 70% do gasto hospitalar financiado com recursos públicos, via
SUS; a atenção à saúde no Brasil é claramente hospitlalocêntrica, com uma oferta
hospitalar – em densidade de leitos, por exemplo, e sua utilização próxima aos
níveis encontrados em países de alta renda; - os recursos hospitalares não são
racionalmente distribuídos, seja geograficamente ou por tipo e nível de atenção. O
setor hospitalar brasileiro conta com 7.400 hospitais e 471 mil leitos ( LA FORGIA e
COUTOLLENC, 2009).
A gestão hospitalar, por si só, constitui um dos maiores desafios da
administração. Há uma rede distinta de serviços - hotelaria, laboratório, farmácia,
imaginologia, manutenção de equipamentos, esterilização de materiais, nutrição e
dietética, dentre outros – que precisam se interagir de forma harmônica e precisa,
por meio de processos multiprofissionais e interdisciplinares, para dar sustentação e
segurança a todo o processo assistencial que se presta no âmbito de um hospital.
10
Em instituições públicas a Gestão Hospitalar se torna ainda mais
complexa. A necessidade de maior integração com os demais prestadores e níveis
de atenção, estruturação em redes do processo assistencial; a demanda elevada por
serviços, principalmente de baixa e média complexidade e de longa permanência
que são sub-financiados pelo sistema; a capacidade limitada de pagamento do
sistema; a pressão por incorporação tecnológica e utilização ainda incipiente de
mecanismos e ferramentas para avaliação de custo-efetividade desta incorporação;
a pouca flexibilidade na gestão de recursos, principalmente na gestão de pessoas.
Tudo isto, impõe aos gestores hospitalares públicos enormes desafios.
3.3 A metainformação custos e o planejamento estratégico
Um sistema de custos, conforme apresentado por Alonso (1999) deve se
integrar ao esforço de estabelecer medidas de desempenho capazes de combater o
desperdício, aumentar a accountability e a transparência da gestão pública. Para o
autor a existência de um sistema de custos é fundamental para o controle social dos
atos públicos. Porém, para a utilização de métodos de custeio no setor público
necessário se faz que haja uma transposição, metodologicamente valida e
sistematizada para sua utilização. Cada método de custeio, com suas
particularidades, exige uma adaptação que deve ser explicitada.
Gonçalves et al. (1998) apresentam o conceito de informação como
insumo no processo decisório, enfatizando que a mesma é transmitida e recebida
por elementos em uma rede de comunicações. A informação pode ser entendida,
numa organização, como o conteúdo de uma mensagem comunicada a um receptor.
Toda informação traz qualidades intrínsecas – associado a sua portabilidade e
aplicabilidade; e extrínsecas – associadas aos receptores. Dentre as propriedades
da informação, a relevância é sem duvida a mais importante e está vinculada ao
receptor. O conceito de relevância vem principalmente do montante de não-
relevância existente no processo, o que torna a comunicação crescentemente difícil.
A informação não possui um conceito tão profundo quanto do
conhecimento. O conhecimento, conforme definição de Merton (1973) é definido
como um processo de compreensão e de internalização de informações recebidas
11
do ambiente e que podem ser combinadas de forma a gerar mais conhecimento. Ao
relacionar dado, informação e conhecimento, pode-se imaginar um sistema
hierárquico com estes elementos do saber, no qual os dados são elementos mais
próximos da realidade empírica. Esses elementos são relacionados entre si na
medida que os dados constituem “matéria-prima” para as informações que, por sua
vez, são insumos para a criação de conhecimento. Pode-se, assim, deduzir que o
dado para uma pessoa pode ser informação para uma segunda, ou ainda
conhecimento para uma terceira. (GONÇALVES et al. 1998).
Ao fazermos uma transposição para o modelo de gestão, tem-se um
modelo ideal de acompanhamento das informações sobre a formação do custo. As
vantagens oriundas de tal fenômeno vão desde a possibilidade de intervir
diretamente no processo e, consequentemente, na forma incremental do custo, até a
composição do custo de um produto final com inúmeras variações possíveis.
O conhecimento dos processos de formação dos custos possibilita o
controle e verificação dos resultados de cada atividade. Neste momento considera-
se o enfoque da informação e da decisão em organizações como elemento chave
para justificar a metodologia desenvolvida (ou ajustada) para o caso estudado e cuja
aplicação resultou neste artigo. Pretende-se aqui discutir com relativa profundidade
o assunto como forma de enriquecer a análise final dos resultados obtidos.
Pode-se dizer que decidir é escolher. Uma unidade de decisão não pode
escolher simplesmente: mas sim, deve definir quê conhecimentos ou crenças estão
consideradas nas relações de causa e efeito das opções disponíveis e quais suas
preferências sobre os efeitos considerados como resultados das escolhas.
É importante destacar que a metainformação é comumente entendida
como informação acerca de informação (GILLILAND-SWETLAND, 2000; TAYLOR,
2003). No setor saúde busca apropriar-se da informação de custos como um
sumário sobre quais e como os recursos são consumidos pelos produtos ou
serviços. Gonçalves et al. (2010), a metainformação descreve as informações como
sumário de outras informações, apresentando “o que”, “como” e “quanto” são
consumidos de recursos nos processos. A metainformação custos constituiu-se em
ferramenta essencial, balizadora das propostas de qualidade, pois sustenta uma
base para o conhecimento, acompanhamento e avaliação sistemática dos gastos
12
das diversas atividades tanto assistenciais quanto administrativas no setor saúde. A
utilização da meta informação custo como ferramenta gerencial, fornecendo
informações para o planejamento e elaboração de indicadores de produto e de
processo, possibilita a redução de consumo e a criação de indicadores econômicos,
financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do produto ou serviço
entregue à comunidade.
A utilização da metainformação custos pode ser evidenciada na estratégia
organizacional, alinhando linhas de ação tático/gerenciais, vinculando os objetivos
às operações cotidianas, permitindo garantir a qualidade dos gastos públicos desde
o topo até a base da pirâmide administrativa. Alguns alinhamentos da
metainformação custos com objetivos estratégicos no setor saúde podem ser
exemplificados, tais como:
Compartilhar e difundir o conhecimento técnico, gerencial e
melhores práticas de gestão, interna e externamente. Este objetivo
é utilizado como base para inovação amplamente amparada pelo
Benchmarking. O Benchmarking preconiza a reprodução das melhores
práticas baseando-se em mapeamento dos processos e geração de
números. A divulgação dos relatórios com informações por Centros de
Custos possibilita a troca de experiências e compartilhamento de ações
que se desenvolvem dentro da Unidades Assistenciais . A troca de
experiências proporciona difusão do conhecimento do trabalho, que
subsidiam uma profunda definição de atividades permitindo a
adequação dos processos administrativos e assistenciais. Esta ação
permite um ponto de reflexão e de busca do desestigmatizar os custos
como ferramenta trivial de corte de recursos.
Incentivar a pesquisa e consolidar a cultura voltada para a
inovação e melhoria contínua. A possibilidade de propostas de
investigação cientifica fundamentada nos dados obtidos, em formato
técnico-científico, possibilita a utilização da metainformação custos na
utilização na construção do SUS, gerando informações gerenciais que
poderão subsidiar ações públicas estaduais e federais que agreguem
conhecimento ultrapassando os limites acadêmicos. Isso mostra sua
13
relevância social e econômica, uma vez que possibilita a exposição das
limitações enfrentadas pelos administradores das organizações
hospitalares na gerência de tais instituições e suas soluções. Estudos
de custo-benefício em diversas áreas podem ser fundamentados nas
informações de custos, permitindo todo e qualquer estudo de relação
de custos x benefício nas Unidades Assistenciais de Saúde.
Aprimorar trabalho em Redes de Atenção. Estudo envolvendo várias
unidades de rede de atenção permite o conhecimento dos custos de
produção e de processos, estabelece correlação de resultados e
recursos utilizados de forma sistêmica e de forma segmentada. Por
meio da unificação de metodologia para todas as Unidades
Assistenciais de Saúde, possibilita a normatização. Além disto, a
adequação de informações e a integração entre sistemas, tanto os
corporativos quanto os desenvolvidos internamente nas Unidades
Assistenciais, permite gerar uma base de conhecimento, para apuração
de custos que integram o trabalho desenvolvido nas diversas áreas.
Fortalecer os serviços de alta complexidade. Os indicadores de
custos comparados dos vários serviços de alta complexidade das
várias Unidades Assistenciais (histórico, complexo, outros) viabilizam o
fortalecimento destes serviços principalmente por meio de treinamento,
adequação de investimentos e dotação orçamentária.
Operar com Custos Competitivos. A metainformação custos geradas
contribui tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos
quanto como nas melhorias de eficiência na parte assistencial e
administrativa. Ações como adequação do consumo dos recursos
financeiros propiciou a melhoria na gestão orçamentária, a melhoria no
monitoramento e controle de estoques, a realização de compras mais
racionais e planejadas e a verificação da viabilidade econômica da
terceirização de atividades. A evidenciação de informações dos
contratos possibilitou melhor gerenciamento dos mesmos, gerando a
necessidade de reavaliação.
14
Controlar a variabilidade dos processos. Importante para garantia
da qualidade do gasto público, a variabilidade pode ser verificada pelo
histórico dos custos, principalmente. O custo é um importante indicador
desta variabilidade. O comportamento do custo irregular ao longo de
um período pode indicar falta de gestão da rotina, de processo bem
estabelecido. Por outro lado, o comportamento regular do custo ao
longo de um período pode indicar falta de ganho de conhecimento na
execução da rotina.
Consolidar gestão com foco em resultados A correlação dos
indicadores de custos com indicadores assistenciais, permitindo
entender como a variação em processos assistenciais impacta nos
custos e vice-versa, constitui elemento de importância fundamental no
estabelecimento de parâmetros de eficácia e eficiência, ou seja, quais
os resultados são gerados numa determinada circunstância com um
dado volume de recursos. A percepção de que a utilização das
informações de custos objetiva o entendimento do ‘como’, ‘onde’ e
‘porque’ estão sendo consumidos os recursos, levou a um
gerenciamento destes recursos com mais qualidade.
Ofertar serviços de alta qualidade para os usuários. A leitura e o
monitoramento dos indicadores de custos subsidiam o estabelecimento
de serviços de alta qualidade, na medida em que permitem uma leitura
indireta da qualidade do processo assistencial, e também o
benchmarking com serviços de referência. Por exemplo, um custo
excessivamente baixo da alimentação do paciente pode ser indício de
uma dieta inadequada e gerar, por conseguinte um estado de
subnutrição. Em contrapartida, o custo mais alto de uma dieta poderia
garantir junto a outras informações, a redução do tempo de
permanência e ganho de conforto para o usuário.
Ser um agente de inovação, desenvolvimento tecnológico e
regulação do setor saúde. O conhecimento dos custos dá suporte a
políticas regulatórias e de incentivos por melhores práticas,
desenvolvimento e assessoria de Tecnologias Informacionais,
Gerenciais e Estruturais.
15
Ser agente formador de profissionais para o setor saúde. As
informações analisadas pelo Observatório de Custos em Saúde
sustentam o conhecimento de diversas áreas como economia da
saúde, gestão hospitalar, gestão da clínica por benchmarking, entre
outros. Além disto, o intenso trabalho de capacitação propicia mudança
cultural na utilização das informações.
4 NÍVEIS DE COMPREENSÃO DA METAINFORMAÇÃO NO SETOR SAÚDE
Considerações devem ser feitas sobre o uso de métodos de custeio e o
uso das informações de custos no setor saúde. Necessário salientar a necessidade
de rigor científico e metodológico na utilização dos métodos para validação das
informações geradas por meio deles. Também é imprescindível considerar os
propósitos distintos na utilização das informações de custos.
No setor privado, o uso da informação de custos tem como objetivo a
“maximização dos lucros”, “redução de gastos”, “aumento de lucratividade”, dentre
outros (BRUNI e FAMA, 2011). No setor público, não há como transpor estes
conceitos com que ocorre uma perda de fundamentação.
No setor público, a compreensão das informações de custos deve ir além
do “quanto custa”, objetivando a desestigmatização dos custos como “ferramenta
trivial de corte de gastos”. As informações devem ser vistas como metainformações
custos, como Indicador de Resultados e Indicador de Processos, conforme
configuração aqui apresentada. A configuração apresentada inova na construção de
um caminho gerencial interno destacado por meio de questões norteadoras. As
quatro questões norteadoras são distinguidas por níveis de complexidade. Após a
resposta a estas quatro questões temos um salto da base de conhecimento do
domínio para a transferência de tecnologia. A representação dos níveis de
compreensão das informações de custos está apresentada na Figura 1.
16
Figura 1 – Níveis de Compreensão das Informações de Custos
Fonte: elaborado pelos autores
Num primeiro nível de complexidade busca-se responder à primeira
questão: “quanto custa?”. Trata-se da pergunta cuja resposta é a mais simples e
rápida, embora ainda seja desafiadora no setor saúde pública. Esta questão remete
a uma envoltória com um segundo nível de complexidade: “porque tem este custo?”.
A resposta a esta questão consome mais tempo e estudo. Numa terceira envoltória
temos a questão: “o custo é adequado?”. Sem dúvida, neste momento, a abordagem
quantitativa incorpora análise de juízo de valor e uma análise qualitativa. A quarta
envoltória de complexidade leva à quarta questão: “e quanto aos resultados?”. Estes
quatro questionamentos encerram um ciclo completo: compreender desde quanto
custa até os resultados alcançados e os caminhos percorridos. Este ciclo pode ser
conhecido como domínio de processos.
Esta, então, se torna a quinta envoltória: “domínio de processos”. Esta
compreensão das informações de custos que representa o domínio de processos
remete a um sexto nível: “domínio tecnológico” e, finalmente, o sétimo, e último,
nível de complexidade que é: “transferência de tecnologia”. Então, rapidamente,
quando se diz que, por exemplo, uma apendicectomia custa X reais, este X “traduz”
17
ou “sumariza” o “que” e “como” foram consumidos recursos humanos, materiais,
medicamentos, etc. e o processo de trabalho. Há a compreensão dos processos de
produção dessa “apendicectomia” para avaliação se é adequada e otimizada
(domínio do processo), se temos protocolos de atendimento (domínio tecnológico) e
se temos como reproduzir este processo de assistência entre as Unidades
Assistenciais (transferência de tecnologia) ou outros hospitais.
Importante salientar que a informação de custos apresenta dois domínios
(VAN WEGEN; DE HOOG, 1996 apud MORESI, 2000). No primeiro deles, ela deve
atender às necessidade de uma pessoa ou de um grupo. É o caso dos dois
primeiros níveis de complexidade. Nesse caso, a disponibilização da informação
deve ser à pessoa ou aos grupos certos, na hora certa e no local exato, na forma
correta. O segundo domínio é o da organização, onde o valor da informação está
relacionado ao seu papel no processo decisório. Compreende os demais níveis de
complexidade apresentados. Também deve ser considerado que o produto
informacional como um todo também agrega valor a outras atividades no
processamento da informação (GONÇALVES, ALEMÃO e DRUMOND, 2013).
Outra importante questão a ser considerada é com relação ao uso de
conceitos já fundamentados na gestão de custos no setor privado, presentes na
literatura e enfaticamente defendidos. As informações de custos no setor público
necessitam ter como objetivo alguns construtos balizadores ou de referência objetiva
para o seu desenvolvimento. Estes constructos tornam-se preocupação contínua da
gestão, notadamente a gestão pública. Entre eles, podemos destacar:
Accountability; Melhores Práticas; Benchmarking; Melhor Valor do Dinheiro (Best
Value for Money); Desenvolvimento Científico e Tecnológico; Inovação. A busca do
entendimento destes construtos no setor público é necessária para o entendimento
dos objetivos da apuração dos custos no setor público.
Tome-se, o caso do constructo Accountability. Accountability é um
constructo que não pode ser entendido como “modismo”. Accountability apresenta-
se como busca não apenas da transparência na utilização dos recursos, mas da
transparência nas atividades e produtos fornecidos pelas instituições públicas. Há de
se consideração que a transparência cobra a visibilidade no uso dos recursos.
18
A percepção de que a utilização das informações de custos objetiva o entendimento
do ‘como’, ‘onde’ e ‘porque’ estão sendo consumidos os recursos, leva a um
gerenciamento de recursos com mais qualidade.
A busca por Melhores Práticas e o Benchmarking são, praticamente,
causa e consequência. Ao mesmo tempo são constructos autoexplicativos. O
Benchmarking preconiza a reprodução das melhores práticas baseando-se em
mapeamento dos processos e geração de números. A divulgação de relatórios de
custos possibilita a troca de experiências e compartilhamento de ações para
desenvolvimento das organizações públicas. Proporcionam adequação dos
processos administrativos e assistenciais que subsidiam uma profunda definição de
atividades, através de difusão do conhecimento do trabalho realizado.
No setor público, particularmente no setor saúde, sabe-se que os
recursos são escassos, logo, a otimização dos gastos deve permear com
intensidade todas as estratégias de gestão. Não é suficiente economizar ou evitar
desperdícios. É preciso ir além, ou seja, fazer valer mais os recursos disponíveis. É
a prática do “nem mais caro e nem mais barato, mas o adequado com qualidade”. É
a expressão correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best Value for Money). A
redução dos custos por si não deve ser o objetivo da apuração dos custos,
particularmente no setor saúde. (GONÇALVES et al., 2011).
Quanto ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico e o conceito de
Inovação o conhecimento dos custos dá suporte a políticas regulatórias e de
incentivos por melhores práticas, desenvolvimento e assessoria de Tecnologias
Informacionais, Gerenciais e Estruturais.
5 OBSERVATÓRIO DE CUSTOS EM SAÚDE E O USO DAS INFORMAÇÕES
A gênese do Observatório de Custos deu-se no ano de 2008. Um grupo
de profissionais da saúde criou o Observatório onde participam: Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG) e a Fundação Hospitalar do Estado de Minas
Gerais (FHEMIG). O Observatório de Custos propõe se tornar um espaço
permanente de estudos, pesquisas, discussões, que busca as melhores práticas de
gestão hospitalar, tanto em âmbito local quanto, posteriormente, nacional.
19
Os direcionadores dos trabalhos do Observatório são: 1. proporcionar a
seus membros pesquisadores oportunidades de interação interdisciplinar,
acadêmica, e, principalmente, Institucional; 2. promover o crescimento científico e
tecnológico por meio de projetos de pesquisa em desenvolvimento conjunto pelos
membros do Grupo; 3. fortalecimento do conhecimento das instituições envolvidas
no Núcleo; 4. criar uma Rede Nacional e Internacional de observatórios para troca
de experiências e informações.
O Observatório de Custos tem como objetivo principal gerar
conhecimento que subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização”
principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se
apóiam, principalmente, nas meta-informações e indicadores gerados pelos estudos
de gastos (custos, despesas, investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos
com a gestão hospitalar e a assistência farmacêutica. Assim, o Observatório de
Custos incentiva a utilização de meta-informações e indicadores gerados de forma a
compreender quais e como os recursos são consumidos. Ao mesmo tempo busca
evitar as formas tradicionais rasas e apressadas de cortar e controlar e custos.
Desta forma, a união de duas grandes instituições, a maior fundação
hospitalar pública da América Latina e o conhecimento de uma das maiores
universidades brasileiras possibilitou o início do Observatório de Custos em Saúde
sem, contudo, ficar restrito a elas. O Observatório de Custos em Saúde tem recebido
apoio de outras instituições como a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS,
o Ministério da Saúde – MS, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais –
SES/MG, o Banco de Desenvolvimento de Minas Gerais – BDMG, o Instituto
Brasileiro de Desenvolvimento de Setor Saúde – IBEDESS e a Associação
Hospitalar de Minas Gerais – AHMG. Desta forma, O Observatório de Custos se
insere na discussão sobre custos em saúde no Brasil.
O Observatório de Custos está desenvolvendo ações na busca de
melhorar a qualidade dos gastos públicos, por meio da transparência, com
visibilidade, da utilização dos recursos empregados na área de saúde, e na FHEMIG
particularmente, na área hospitalar. O Observatório de Custos em Saúde na
FHEMIG consiste em um espaço de estudos, pesquisas, discussões, análises,
20
trocas de informações, busca das melhores práticas, benchmarking, enfim, um
ambiente contínuo de crescimento sobre custos hospitalares. E ainda contribui para
a melhoria do sistema como um todo e difusão de que “Saúde não tem Preço. Mas
tem Custo”.
6 CONCLUSÃO
O uso da metainformação custo proporciona uma profunda revisão da
estrutura interna, de forma bastante abrangente, em diversas áreas, tanto
administrativas quanto assistenciais no setor saúde pública. Resulta na
instrumentalização pela busca da qualidade dos processos em termos de itens de
controle e de verificação, tanto cibernéticos quanto não cibernéticos, na prestação
de serviços assistenciais. A prática do “nem mais caro e nem mais barato, mas o
adequado com qualidade” objetiva o trabalho do Observatório de Custos. É a
expressão correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best Value for Money).
O uso da metainformação custo possibilita também o alinhamento das
ações de outras ações igualmente importantes na gestão da saúde, especialmente
na gestão hospitalar, tais como a Acreditação Hospitalar, o Gerenciamento
Estratégico de Resultados, a Política de Pesquisa, a informatização dos Protocolos
Clínicos e de Prontuários Médicos. Isto tudo de forma a integrar e articular iniciativas
num trabalho conjunto na busca do objetivo de prestar serviços com qualidade e
segurança aos seus usuários considerando o melhor valor pelo dinheiro.
A relevância do Observatório de Custos bem como o compartilhamento
amplo de seus resultados pode ser fundamentada nos vultosos números de gastos
com assistência e medicamentos bastante divulgados pela mídia. No atual momento
em que se busca transparência na gestão e qualidade dos gastos públicos, no qual
a consciência coletiva cidadã questiona as ações e aplicações de recursos e seus
resultados, enfatiza-se um melhor gerenciamento dos gastos públicos voltados para
a saúde.
21
REFERÊNCIAS
ALONSO, Marcos. Custos no Serviço Público. Revista do Serviço Público. RSP – Ano 50 – Número 1 – jan-mar 1999 BRASIL, Lei nº 11.941 de 27 de maio de 2009. Altera a legislação tributária [...] Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/lei/l11941.htm. Acesso em 02 mar. 2013.
BRASIL. Lei nº 11.638, de 28 de dezembro de 2007. Altera e revoga dispositivos da Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976, e da Lei no 6.385, de 7 de dezembro de 1976, e estende às sociedades de grande porte disposições relativas à elaboração e divulgação de demonstrações financeiras. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/lei/l11638.htm. Acesso em 05 mar 2012.
BRASIL. Lei nº 11.638, de 28 de dezembro de 2007. Altera e revoga dispositivos da Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976, e da Lei no 6.385, de 7 de dezembro de 1976, e estende às sociedades de grande porte disposições relativas à elaboração e divulgação de demonstrações financeiras. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/lei/l11638.htm. Acesso em 05 mar 2012.
BRASIL. Decreto n. 93.872, de 25 de dezembro de 1986. Dispõe sobre a unificação dos recursos de caixa do Tesouro Nacional, atualiza e consolida a legislação pertinente e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto/D93872.htm>. Acesso em 16 jan. 2007.
BRASIL. Decreto-Lei n. 200, de 25 de fevereiro de 1967. Dispõe sobre a organização da Administração Federal, estabelece diretrizes para a Reforma Administrativa e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/Decreto-Lei/Del0200.htm>. Acesso em 16 jan. 2007.
BRASIL. Lei Complementar n. 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/LCP/Lcp101.htm>. Acesso em 16 jan 2007.
BRASIL. Lei n. 4.320, de 17 de março de 1964. Estatui Normas Gerais de Direito Financeiro para elaboração e controle dos orçamentos e balanços da União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal. Disponível em:< http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/L4320.htm>. Acesso em 16 jan. 2007.
BRASIL. Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990d. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/
22
BRASIL. Ministério da Fazenda. Portaria nº 828, de 14 de dezembro de 2011. Acesso
BRUNI, A. L.; FAMÁ, R. Gestão de custos e formação de preços. São Paulo: Atlas, 2002. 536 p
COOPER, D.R. SCHINDLER, P.S. Métodos de Pesquisa em Administração. Tradução: Luciana de Oliveira, 7ª Ed. Porto Alegre: Bookman, 2003
GILLILAND-SWETLAND, Anne J. Introduction to Metadata: Setting the 2000. Disponível em: <http://www.getty.edu/research/conducting_research/standards/ intrometadata/pdf/swetland.pdf>. Acesso em: 10 fev. 2010.
GONÇALVES et al., 2013. Estudo da Utilização da Informação de custos como ferramenta de gestão em organização pública< estudo do SIGH-CUSTOS. Revista Perspectiva e Gestão. 2013. Disponível em: http://www.spell.org.br/documentos/ver/10192/estudo-da-utilizacao-da-informacao-de-custos-como-ferramenta-de-gestao-em-organizacao-publica--o-estudo-do-sigh---custos. Acesso em 31 jan 2014.
GONÇALVES, Carlos A. MEIRELLES, Anthero de M. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. São Paulo: Atlas, 2004.
GONCALVES, M. A.; ALEMAO, M. M.; DRUMOND, H.A. Estudo da utilização da informação de custos como ferramenta de gestão em organização pública: O estudo do SIGH–Custos. Perspectivas em Gestão & Conhecimento, João Pessoa, v. 3, n. 1, p. 210-226, jan./jun. 2013. Disponível em: http://periodicos.ufpb.br/ojs/index.php/pgc/article/view/15706. Acesso em: 20 jul. 2013.
GONCALVES, M. A.; ALEMAO, M. M.; DRUMOND, H.A.; VALENTE, D. C. M., BRAGA, L.. Modelo de gestão FHEMIG e o uso da meta-informação custo. XII Congresso Internacional de Custos. Punta Del Leste: Aurco, 2011
GONCALVES, M. A.; AMORIM, C. A.; ZAC, J. I.; COSTA, M. T.; ALEMAO, M. M. Gestão hospitalar : a aplicabilidade do sistema ABC. Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde – RAHIS. v.4, p.73 - 86, 2010.
GONÇALVES, M.; Sistema de Custos com Base em Atividades: O caso de um grande hospital de Belo Horizonte. Revista Brasileira de Administração Contemporânea (RBAC)/ANPAD; Rio de Janeiro: ANPAD, 1996.
GONÇALVES, M.; TEIXEIRA, L.; FROES, E. Gestão estratégica de informações baseada em custo – um estudo de aplicação no setor serviços. Revista Brasileira de Administração Contemporânea (RBAC)/ANPAD; Rio de Janeiro: ANPAD. 1998.
http://www.stn.fazenda.gov.br/legislacao/download/contabilidade/PortSTN_828_20111214.pdf. Acesso em 03.01.2012
23
L8080.htm. Acesso em: 03 abr 2012.
LA FORGIA, Gerard M., COUTTOLENC, Bernard - Desempenho Hospitalar No Brasil Em Busca Da Excelência – Editora Singular – 2009
MALHOTRA, Naresh K. Pesquisa de marketing: uma orientação aplicada. 3 ed. Porto Alegre: Bookman, 2002.
MARTINS, Eliseu, Contabilidade de Custos. São Paulo: Editora Atlas, 2003
MERTON, R. R.; The sociology of knowledge: theorical and empirical investigations. Chicago: The University of Chicago Press, 1973. Disponível em: http://www3.davidson.edu/cms/Documents/Academics/Departments/Sociology/Soc%20419%20Seminar%20-%20Sociology%20of%20Knowledge%20-%20Marti%20-%20Spring%2006%281%29.pdf> . Acesso em 02 jan 2012.
MIRANDA FILHO, Carlos R. de. Sistemas de custos na administração pública: uma análise das proposições teóricas atuais à luz da realidade institucional – o caso da secretaria da fazenda do estado da Bahia. 2003. Dissertação (Mestrado em Administração) Universidade Federal da Bahia (UFBa), Salvador, 2003. MORESI, E. A. D. Delineando o valor do sistema de informação de uma organização. Revista da Ciência da Informação. Brasília. v. 29, n. 1, p. 14-24, jan./abr. 2000 Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/ci/v29n1/v29n1a2.pdf> . Acesso em: 03 fev 2012.
TAYLOR, C.. An Introduction to Metadata. 2003. Disponível em:< http://www.library.uq.edu. au/iad/ctmeta4.html>. Acesso em 10 mar 2010.
VAN WEGEN, B.; DE HOOG, R.. Measuring the economic value of information systems. Journal of Information Technology, v. 11, n. 3, p. 247-260, Sept 1996. Disponível em http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CD4QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.alexandria.unisg.ch%2Fexport%2FDL%2F204806.pdf&ei=JJpRUZDNGJLW8gS0zYCYAg&usg=AFQjCNGlVDNohzSTWyrQBKqJJGkXlmbNVw&bvm=bv.44158598,d.eWU&cad=rja . Acesso em: 20 mar 2013.
VERGARA, Sylvia Constant Vergara. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 3ed. São Paulo: Atlas, 2000.
24
___________________________________________________________________
AUTORIA
Márcio Augusto Gonçalves – Professor Pesquisador. Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected] Márcia Mascarenhas Alemão – Gerente do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected] Heloisa Azevedo Drumond – Supervisor do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]