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Obesidade e Adolescência
Dra. Natacha S. T. CavassaniEndocrinologia Pediátrica
Obesidade e Adolescência
IDADE MÉDIA E RENASCIMENTO:Padrão estético privilegiando mulheres de formas
arredondadas
Obesidade e Adolescência
Obesidade e Adolescência
DÉCADA DE 50:Auge do aleitamento artificial:padrão de saúde = bebês “gorduchos e farináceos”
Obesidade e Adolescência
DÉCADA DE 70:Busca sem limites do corpo magro, atlético e de
formas definidas: novo padrão de beleza se impõe à sociedade
Obesidade e Adolescência
Por que considerar a obesidade como grupo de risco?
Obesidade e Adolescência
-A incidência de obesidade infanto-juvenil no Brasil cresceu 240% nos últimos 20anos (Organização Panamericana de Saúde)
-A obesidade está associada as mais prevalentes doenças crônicas não transmissíveis na sociedade moderna, como hipertensão , dislipidemias, diabetes e doenças cardiovasculares. Os riscos à saúde causados pela obesidade aumentam de forma progressiva e desproporcionalmente ao peso , numa curva em forma de J.
Obesidade e Adolescência
- Com o aumento da ocorrência de obesidade na infância e adolescência, teremos uma elevação nos custos de assistência médica na saúde do adulto para tratamento das doença cardiovasculares e diabetes tipo 2 , em poucas décadas.
Obesidade e Adolescência
EPIDEMIOLOGIA:
OMS 2000: estimativa de 30 a 45 milhões de crianças obesas ao redor do mundo (2 a 3%da população entre 5 e 17 anos)
EUA: ( adolescentes 13 a 20 anos) - 10,9% são obesos e 20% com excesso de peso
PROJEÇÃO PARA 2035: EUA – 90% dos indivíduos com excesso de peso
Obesidade e Adolescência
EPIDEMIOLOGIA:
EUROPA (IOTF + EASO): 14 milhões de crianças com excesso de peso e 3 milhões já são obesas
O número de crianças com excesso de peso aumenta aproximadamente 400.000/ano
Obesidade e Adolescência
EPIDEMIOLOGIA:
BRASIL:ABESO 2003: 40% da população brasileira tem
excesso de pesoUNIFESP 2003: 8.000 escolares de 10 a 15
anos:20%com excesso de peso nas
escolas públicas de São Paulo30% com excesso de peso nas
escolas privadas de São Paulo
Obesidade e Adolescência
EPIDEMIOLOGIA:BRASIL:2008 Universidade Estadual do RJ:260 alunos adolescentes (10 a 19 anos) a zona norte do
Rio: 11,7% obesos e 3 em cada 10 jovens estavam acima do peso
Obesidade e Adolescência
E nós? Qual a nossa realidade?
CS Vila Ipê - 2007
Obesidade e Adolescência
-Avaliação dos alunos do Ensino Fundamental e Médio da Escola Estadual
Procópio Ferreira:477 alunos, de 6 a 17 anos, foram pesados, medidos e responderam a um questionário sobre hábitos alimentares e atividade física
Resultados:11,7% das crianças com sobrepeso10,7% das crianças com obesidade
Portanto:22,4 % com excesso de peso!
Obesidade e Adolescência
-Avaliação dos alunos do Ensino Fundamental e Médio da Escola Estadual
Procópio Ferreira:Faixa etária de 11 a 17 anos: 253 alunos
Distribuição:meninas meninos
Sobrepeso 15(5,9%) 14 (5,53%)Obesidade 16(6,32%) 12( 4,74%)
PORTANTO: 22,5% dos adolescentes avaliados apresentam excesso de peso
Obesidade e Adolescência-Avaliação dos alunos da Escola Estadual
Procópio Ferreira:-Aproximadamente 55% das crianças não
realiza nenhuma atividade física diária-65% das crianças passam mais de 2
horas/dia na TV ou em games (sendo que quase 40% permanecem mais de 4 horas/dia
na TV)
Obesidade e Adolescência-Avaliação dos alunos do Ensino Médio da Escola Estadual Procópio Ferreira:-Menos de 40% das crianças comem fruta/dia-Mais de 60% das crianças comeram em 24 horas ao menos 2 alimentos hipercalóricos(refrigerante, bolacha recheada, salgadinho, chocolate)
Obesidade eAdolescência
DEFINIÇÃO:É o acúmulo excessivo de tecido adiposo em
subcutâneo e outros tecidos (coração, músculos, fígado) , levando a um peso desproporcional para determinada estatura.
Atualmente, é a doença nutricional que mais cresce em incidência, sendo também a de pior prognóstico
(apenas 1/3 dos pacientes tem melhora adequada em 5 anos de tratamento).
Obesidade e Adolescência
- Sedentarismo- Hábitos familiares inadequados- Alimentação insatisfatória (rica em carboidratos e gorduras –
fast foods)- Alto consumo de doces e guloseimas- Intenso assédio da mídia
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ETIOLOGIA:
ALIMENTOS ENERGIA FUNÇÕES ORGÂNICAS INGERIDOS
TECIDO ADIPOSO(ESTOQUE)
Obesidade e Adolescência
Energiaproduzida
Energiagasta
EnergiaProduzida Energia
gasta
GANHO DE PESO PERDA DE PESO
Obesidade e Adolescência
ETIOLOGIA:
- OBESIDADE ENDÓGENA: menos de 5% dos casosendocrinopatiasmalformações do SNCsíndromes genéticas
ENDOCRINOPATIAS: SD. GENÉTICAS:
- Cursam com baixa estatura: - Sd. De Prader Willi (hipotonia- Hipercortisolismo neonatal,hipogonadismo,RDNPM,- Def. de GH hiperfagia e baixa estatura)- Hipotireoidsimo - Sd de Bardet Biedl
- Sd de Cohen- Osteodistrofia de Albright
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ETIOLOGIA:
- OBESIDADE EXÓGENA: processo multifatorial
fatores genéticos atividade física
Metabolismo fatores alimentares
fatores psicosociais
OBESIDADEEXÓGENA
Obesidade e Adolescência
FATORES GENÉTICOS:-pais não são obesos: chance de filho ser obeso é de 9%-um dos pais é obeso: chance de filho ser obeso é de 50%-pai e mãe obesos: chance de filho ser obeso é de 80%
O fato de ter forte influência genética na obesidade não significa que a obesidade é inevitável em descendentes de obesos!
Obesidade e Adolescência
FATORES ALIMENTARES:- Ingestão excessiva de carboidratos- Hábitos sociais onde o prazer é a comida- Fácil acesso a produtos hipercalóricos armazenados em casa- “Criança gorda é criança saudável”- Ausência de rotina familiar
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ATIVIDADE FÍSICA:- 5 x mais obesidade em jovens que assistem mais de 5 horas de
TV / dia- Urbanização e violência nas grandes cidades : restrição à
prática de exercícios e brincadeiras ao ar livre- Ciclo: obesidade menor atividade física
come sem assiste mais TV menorter fome gasto
energético
propagandas de guloseimas
Obesidade e Adolescência
Obesidade e Adolescência
DISTÚRBIOS PSICOSOCIAIS:- Comer = “válvula de escape”- Baixa auto-estima
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FISIOPATOLOGIA:
TECIDO ADIPOSO: Atualmente é considerado o maior orgão endócrino do
organismo.
HIPOTÁLAMOHipotálamo lateral: fomeHipotálamo ventromedial: saciedade
Peptídeos orexígenos
(atuam centro de fome)
Peptídeos anorexígenos(atuam centro de saciedade)
Obesidade e Adolescência
FISIOPATOLOGIA:
TECIDO ADIPOSOTGI NÚCLEOS NEURONAIS DO SNC( NÚCLEO ARQUEADO)
PEPTÍDEOS OREXÍGENOS
PEPTÍDEOSANOREXÍGENOS
GRELINA LEPTINA
NEUROPEPTÍDEO Y CART
AGRP POMC
OREXINAS A ,B ALFA-MSH
GALANINA/GABA PYY/CCK/GLP1
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FISIOPATOLOGIA:
ALIMENTAÇÃO -RÁPIDA RÁPIDA ABSORÇÃOMODERNA - RICA EM INTESTINAL
CARBOIDRATOS- POBRE EM
FIBRAS
POUCO ESTÍMUO EM INTESTINO DELGADO NÃOESTIMULANDO PRODUÇÃODE PEPTÍDEOS INTESTINAISCOMO GLP1 E PYY QUE LEVAM A SACIEDADE
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DIAGNÓSTICO:
- peso- estatura- Estadio puberal ( Tanner)- Circunferência abdominal: medida realizada entre ponto médio da última
costela e crista ilíaca( melhor preditor de acúmulo de gordura visceral em adultos e adolescentes e se associa fortemente com ocorrência de Sd. Metabólica).
Valores no adulto:HOMEM MULHER
NORMAL até 94 cm até 80 cmAUMENTADO 94 a 102 cm 80 a 88 cmAUMENTADO SUBSTANCIALENTE > 102 CM > 88 CM
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DIAGNÓSTICO:
- Circunferência Abdominal > 0,48 valor de risco: entre 0,44 a 0,48Estatura
- PA- Presença de acantose nigricans- cálculo do índice de massa corpórea (IMC) – bom preditor de risco de DCV
IMC = pesoestatura²
adultos: normal – 20 a 25sobrepeso – 25 a 30obesidade – acima de 30
Crianças e adolescentes com puberdade incompleta: uso de curvas específicas para a idadeIMC entre p85 e p95: sobrepesoIMC > p95 : obesidade
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EXAMES DE INVESTIGAÇÃO:- Dosagem de colesterol e frações- Triglicérides- Glicemia e insulina de jejum- GTT (criança>10 a, obesa, com 2 outros fatores de risco)- Função hepática- US abdominal- Outros exames que se façam necessários de acordo com o
paciente: hormônios tireoideanos, uréia/creatinina, cortisol
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TRATAMENTO:1- reconhecimento e aceitação da doença pelo paciente e sua
família2- reeducação alimentar3- realização de atividade física4- drogas específicas para tratamento da obesidade5- tratamento das comorbidades
Os melhores resultados a curto e longo prazo são conseguidos com o trabalho de grupo multidisciplinar (pediatra, nutricionista, psicólogo e educador físico) associado ao envolvimento familiar e de todas as pessoas que participam da vida do paciente (escola, amigos, parentes).
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DIFICULDADES NO TRATAMENTO DO ADOLESCENTE:
- Muitos iniciam tratamento acreditando que em pouco tempo vão atingir o peso ideal: IMEDIATISMO
- Grande parte dos adolescentes só inicam tratamento já pós-púberes
- Fator psicológico: relação positiva entre nível de ansiedade x dificuldade na realização da dieta
- Dificuldades no envolvimento da família no tratamento- Hábitos alimentares e sedentarismo já consolidados- É um tratamento longo
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1- RECONHECIMENTO E ACEITAÇÃO DA DOENÇA:
É muito importante que a família e principalmente o paciente:- Reconheçam que a obesidade é uma doença crônica- Reconheçam as co-morbidades e suas repercussões na vida
adulta- Estabeleçam uma divisão de responsabilidades- Estabeleçam limites e metas
- SEJA UMA FAMÍLIA !
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2 – REEDUCAÇÃO ALIMENTAR:- Educação alimentar é fundamental para toda a população,
inclusive os magros- Consiste em aprender a comer, controlar a quantidade,
fracionar as refeições, melhorar a qualidade dos alimentos ingeridos, fornecendo ferramentas para que o paciente possa controlar seu ganho de peso e manter seu peso reduzido durante a vida adulta; não realizando assim dietas restritivas e proibitivas
- Etapas: diminuir a quantidade ingeridaadequar os hábitos alimentaresintroduzir novos alimentos saudáveis na dietamelhorar hábitos que envolvem a alimentação: comer
devagar, longe da TV, com rotina de horários e melhoria nas compras de alimentos da casa
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3- ATIVIDADE FÍSICA :O gasto energético diário está aumentado nos jovens que se
exercitam mesmo após o período de exercício; portanto o treinamento físico pode alterar o metabolismo de repouso de adolescentes durante 24 horas do dia.
- Reduzir o número de horas em que passam sentadas à frente da TV ou vídeogame, sem gasto de energia
- Estimular prática de exercícios ao ar livre, sozinho ou em grupo; - Criar rotina diária e regular de exercícios estimulando o jovem a
realizar atividades que lhe agrade: caminhada, andar de bicicleta, dançar , correr, nadar
- Usar de criatividade, criando atividades lúdicas que possam ser realizadas conjuntamente por toda a família
- Recomendado: iniciar com 30min de exercícios aeróbicos evoluindo até para 1 hora , pelo menos 4x/semana
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4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
- Existem 2 vertentes a respeito do uso de drogas no tratamento da obesidade:
USO SISTEMÁTICO DE AVERSÃO TOTAL AO DROGAS X USO DE DROGAS
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4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Problemas a serem analisados para decisão da terapêutica:
- Falha do tratamento não farmacológico:- o paciente não consegue fazer dieta hipocalórica
(fome intensa, distúrbios do comportamento alimentar)- o paciente não consegue aumentar atidade física
(inaptidão, preguiça, doenças associadas, falta de tempo)- mesmo fazendo dieta e exercício, não perde peso.
- Presença de comorbidades afetando a saúde do paciente
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4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Obesidade e Adolescência
4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
EXPERIÊNCIA NO USO DE DROGAS PARA ADOLESCENTES:
UNIFESP: usam drogas em apenas 5% dos pacientes. Todos com obesidade grave com comorbidades, hiperfagia violenta ou nas síndromes em que a obesidade é parte integrante do quadro
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4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
ABESO – outubro de 2010: diretrizes para o tratamento farmacológico de obesidade e sobrepeso.
BRASIL – MEDICAÇÕES: - ANFEPRAMONA- FEMPROPOREX- MAZINDOL- SIBUTRAMINA- ORLISTATE
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4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
- SIBUTRAMINA: - Inibe recaptação de serotonina e noradrenalina nas
terminações de SNC- Ação anorexígena e sacietógena, com aumento de
calorigênese- Bem tolerada- Em paciente hipertenso, deve-se acompanhar PA e FC e
sempre realizar ecocardio antes do tratamento- Não causa dependência- Dose: 10 a 15 mg/dia (Plenty, Reductil, Sibus)
Obesidade e Adolescência
4- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
ORLISTATE:- Ação intestinal, inibindo lipases pancreáticas e reduzindo 30%
a absorção de gorduras intestinais- Não há ação em SNC- Provoca muitos efeitos colaterais como diarréia, urgência fecal
com incontinência, flatulência- Dose: 60 ou 120 mg , 3x/dia, antes ou até 1 hora após principais
refeições.- Recomendado reposição de vitaminas lipossolúveis
Obesidade e Adolescência
5- DIAGNÓTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES:- Sd. Metabólica- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia- Hipertensão arterial- Hiperinsulinemia, resistência a insulina e diabetes mellitus- Alterações psicosociais, depressão- Complicações ortopédicas: hiperlordose lombar, valgismo
exagerado de joelhos, pés planos, osteocondrite de quadril- Refluxo gastro-esofágico- Esteatose hepática, colecistites e cálculos biliares- Apnéia do sono - Acantose nigricans e micoses em axilas e região inguinal- Aceleração da puberdade, doença dos ovários policísticos
Obesidade e Adolescência
5- DIAGNÓTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Em pesquisa realizada no Ambulatório de Obesidade – HCUSP:
250 adolescentes obesos: - 63,6% com Sd. Metabólica- 64,1% com resistência a insulina- 1,5 % com diabetes tipo 2- 24,6 % com esteatose hepática
Obesidade e Adolescência
SÍNDROME METABÓLICA:
É definida pelo conjunto de alterações metabólicas que aumentam o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular e diabetes tipo 2
DIAGNÓSTICO DO ADULTO: CA (circunferência abdominal) aumentada e 2 dos 4 critérios abaixo:
- triglicérides maior ou igual a150 mg/dl- HDL – colesterol menor que 40 mg/dl em homens e menor do
que 50 mg/dl em mulheres- Hipertensão arterial sistólica- Glicemia de jejum alterada : maior que 100 mg/dl
OBESIDADE INFANTIL - COMPLICAÇÕES
SÍNDROME METABÓLICA:
DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA : segundo Federação Internacional de Diabetes:
-depende de faixa etária: 6 a 10 anos: não deve ser feito o diagnóstico porém família deve ser orientada quanto a possibilidade do diagnóstico e necessidade de mudanças
10 a 16 anos: CA >p90 e presença de dois ou mais dos fatores: triglicérides >150; HDL<40; glicemia de jejum >100; e PA > p 95
maiores de 16 anos: criterios de adultos
OBESIDADE INFANTIL - COMPLICAÇÕES
SÍNDROME METABÓLICA:Jornal de Pediatria 2010 julho/agostoGrupo de estudo da UNIFESPNOVA PROPOSTA DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:Considerar 3 ou mais dos seguinetes componentes:-circunferência abdominal > 90 cm para sexo masculino e >80 cm
para sexo feminino- Hipertensão arterial segundo AAP (sistólica >130 e diastólica >
85)- Hipertrigliceridemia >150 ou HDL < 35- RI avaliada por HOMA –IR > 3,43- Presença de esteatose hepática
Obesidade eAdolescência
- Permite diagnosticar um número maior de adolescentes com risco metabólico do que os demais critérios
- Usa a RI como critério e não a glicemia (a glicemia costuma alterar-se mais tardiamente na evolução da SM nas crianças e adolescentes)
OBESIDADE INFANTIL - COMPLICAÇÕES
SÍNDROME METABÓLICA:
PATOGÊNESE:- Resistência insulínica- Obesidade central- Predisposição genética- Alimentação inadequada- Fatores pré-natais - PIG
Obesidade e Adolescência
SÍNDROME METABÓLICA:
PATOGÊNESE:- Obesidade central: aumento de tecido adiposo promove um estado
“pró-inflamatório”promovendo aumento de liberação de citocinas e diminuição de adiponectina , promovendo diminuição da sensibilidade a insulina
- Resistência Insulínica: capacidade diminuída dos tecidos alvo de responder à ação da insulina, promovendo secundáriamente o aumento da produção de insulina pelo pâncreas.Quando as células pancreáticas atingem seu limite máximo, entram em falência e ocorre o DM 2.
IMPORTANTE: A INATIVIDADE FÍSICA DIMINUI OS NÍVEIS DE GLUT-4 (QUE AJUDA A ENTRADA DE GLICOSE NAS CÉLULAS) –PORTANTO: ATIVIDADE FÍSICA É NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO DE RESISTÊNCIA A INSULINA
Obesidade e Adolescência
SÍNDROME METABÓLICA:
PATOGÊNESE:- Dislipidemia: a resistência insulínica no tecido adiposo leva ao
aumento de ácidos graxos livres, aumentando a produção hepática de LDL, triglicérides e apo B, e diminuindo níveis de HDL
- Hipertensão arterial: -ptes obesos apresentam disfunção do sistema nervoso simpático, com alterações estruturais e vasculares levando a aumento de FC e PA
- RI: efeito retentor de sal renal, com sobrecarga de volume e aumento de PA
- alteração vascular: disfunção endotelial com menor complascência vascular
Obesidade e Adolescência
RESISTÊNCIA A INSULINA:É a incapacidade de a insulina em concentrações normais
controlar adequadamente a concentração de glicose.Diagnóstico:- Insulina de jejum >ou= 15 uU/ml ou > ou = 75 uU/ml aos 120
min do GTT- Relação glicose < 7 (padrão para pré púberes)
insulina- HOMA –IR > 2,5 para adultos Para adolescentes considerar > 3,43 HOMA –IR:insulina (uUI/ml ) x glicemia (mmol/l)
22,5Para converter em mg/dl em mmol/l: x 0,0556
Obesidade e Adolescência
RESISTÊNCIA A INSULINA:TRATAMENTO:- Exercício físico rotineiro- Dieta hipocalórica com diminuição do consumo de
carboidratos- Diminuir consumo de gorduras e frituras se houver associação
com elevação de triglicérides- Biguanidas (metformina): Agem diminuindo neoglicogênese,
aumentando ligação da insulina ao receptor e aumentando utilização periférica de glicose
Dose: cp de 850 mg até 3x/dia
Obesidade e Adolescência
DIABETES TIPO 2:- Ocorre quando a hiperinsulinemia compensatória for incapaz de
equilibrar a resistência insulínica .América do Norte: 0,7 a 7,2 casos : 100.000- Apresenta relação diretamente proporcional ao IMC(estima-se que
para cada kg ganho, o risco de desenvolver diabetes aumenta em 4,5 %).
- Diagnóstico na Adolescência:- ausência de marcadores imunológicos para diabetes (anti-
ilhota, anti-insulina e anti- GAD)- sintomas de diabetes associados a glicemia aleatória
ou = 200 mg/dl OU glicemia de jejum > ou = 126 mg/dl OU GTT >ou = a 200 mg/dl
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DIABETES TIPO 2:
2004 – American Diabetes Association:
Passa a distinguir categoria de PRÉ- DIABETES:-glicemia de jejum entre 100- 125 mg/dl e/ou GTT entre 140 e 199
Obesidade e Adolescência
DIABETES TIPO 2:TRATAMENTO: - População de alto risco (obesos e /ou prédiabéticos):
dieta hipocalórica e aumento de atividade física são medidas efetivas
- Hiperglicemia leve (entre 126 a 200) e Hbgli < 8,5%:modificação de estilo de vida + metformina
- Hiperglicemia grave >200 e Hbgli > 8,5 % ou cetose:modificação de estilo de vida + insulinoterapia
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HIPERTENSÃO ARTERIAL:
Valores normais: PA sistólica e diastólica inferior ao p90 para idade e sexo curva CDC 2000
Pré hipertensão : PA entre p90 e p95Hipertensão estágio 1: PA > p95 a 5 mmHg acima do p99Hipertensão estágio 2: PA acima dos valores definidos no
estágio1INVESTIGAÇÃO: sempre descartar lesões associadas ou ão a
obesidade- hmg/U/Creat/eletrólitos/ácido úrico/urina I- US de vias urinárias- microalbuminúria
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HIPERTENSÃO ARTERIAL:TRATAMENTO:Para cada kg perdido , ocorre diminuição de 1mmHg na PA
sistólica e até 2 mmHg na PA diastólica- Redução de peso- Exercícios físicos- Medicamentos: inibidores de conversão da angiotensina, beta-
bloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e diuréticos
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DISLIPIDEMIAS:
VALORES LABORATORIAIS: Colesterol total > 170 mg /dlLDL> 110 mg/dlHDL < 45 mg/dlTriglicérides > 130 mg/dl
Obesidade e Adolescência
DISLIPIDEMIAS:TRATAMENTO:- Controle alimentar com redução da ingesta de grodura saturada e
trans- Rotina prática de exercícios físicos
TRATAMENTO: para maiores de 10 anos e que persistam com níveis de LDL >190 ou 160 com outras comorbidades.
Drogas: colestiramina 8 g/dia (Questran light – 1env=4 mg)pravastatina (5 a 40 mg - Pravacol) ou atorvastatina (10 a 20 mg -
Liptor) – monitorizar enzimas hepáticas e CK e realizar anticoncepção nas meninas devido ao risco de teratogênese
ezetimiba (Ezetrol 10 mg) , é um inibidor específico da absorção de colesterol, podendo associar o seu efeito as vastatinas
Obesidade e Adolescência
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS:
Obesidade na adolescência : baixa autoestimacomprometimento da auto imagem
problemas psicológicos, sociais e econômicos
Obesidade e Adolescência
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS:
BRASIL:Trabalho de M. Fisberg : adolescentes obesos apresentam 4x mais
comportamento depressivo do que seus pares não obesos
EUA: Estudo mostra que mulheres obesas , quando comparadas com outras
mulheres portadoras de outras formas crônicas de deficiência física:- menor renda familiar- maior taxa de pobreza- menor índice de casamento
“ A infância anuncia o homem como a manhã anuncia o dia”
John Milton