OBEZ BIR HASTADA ANTIHIPERTANSIF TEDAVI VE METABOLIK RISKLER

Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi

Tıp Fakültesi - Nefroloji Bilim Dalı AYDIN

Akış

◦ Tanımlar

◦ Epidemiyoloji

◦ Obesite-hipertansiyon birlikteliği

◦ Obesitede hipertansiyon patogenezi

◦ Obes hipertansif hastalarda tedavi ve metabolik riskler

◦ Son sözler

Obesite Tanımı

Bel Çevresi

Erkek Kadın

Normal 78-94 cm 64-80 cm

Kilolu

(Artmış Risk)

94-102 cm 80-88 cm

Obes

(Yüksek Risk)

>102 cm 88 cm BKİ 18,5-24,9 Normal

BKİ 25-29,9 Kilolu

BKİ 30-34,9 Obesite Klas I

BKİ 35-39,9 Obesite Klas II

BKİ 40-49,9 Obesite Klas III

Obesite tanımlar

Zhu, Am J Clin Nutr 2002. Siani. Am J Hypertens 2002

Santral obesite, BKİ ile

karşılaştırldığında

kardiyovasküler hastalık

riskini daha iyi yansıtıyor.

Vücut yağ dağılımı Çevresel

Hormonal

Genetik faktörler

Türk Toplumunda BKİ Değişimi

BKİ>30: %35,9 BKİ>30: %22

TEKHARF: Kadın: %43, Erkek: %21

TNSA 2003: %23

CREDIT: %20,1

Obesite ve Morbidite - Mortalite

◦ Obesite

◦ Mortalitede artış

◦ Dm tip II

◦ Hipertansiyon

◦ Dislipidemi

◦ Kalp hastalığı

◦ İnme

◦ Non alkolik hepatosteatoz

◦ Kanser sıklığında artış

◦ Sağlık giderleri

Finkelstein ve ark. Health Aff (Millwood). 2009 Sep;28(5):w822-31

Obesite ve Hipertansiyon

◦ Santral obesite, BKİ’den bağımsız olarak ht ile ilişkilidir

Vasan Lancet 2001. Zhu, Am J Clin Nutr 2002. Siani. Am J Hypertens 2002.

•HT insidansında %20-30 artış

Vücut ağırlığında

%5 artış

Beden Kitle İndeksi

25,1

29,6

20

22

24

26

28

30

32kg

/m2

Normotansif Hipertansif

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

PATENT1

Beden Kitle İndeksi ve Hipertansiyon Sıklığı

11,9

19,8

36,142,8

61,2

79

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Yüzde%

<20 20,0-24,9 25-26,9 27-29,9 30,39,9 >=40

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

PATENT1

Beden Kitle İndeksi ve Hipertansiyon Sıklığı

PATENT2

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Obesite Hipertansiyon Birlikteliği Önemi

Patogenez: Geleneksel Açıklama

Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013.

Obesite

Plazma Volümünde

artış

Kardiyak outputta artış

Artmış GFR Artmış Distal Na sunumu

Hiperinsulinemi Artmış Na emlimi

HİPERTANSİYON

Sempatik aktivasyon

RAAS Aktiv.

Azalmış natriürez

Endotel disfxn

Patogenez

? HT

Kotchen, Nature 2010. Galletti J Clin Endocrinol Metab 2008

50’den fazla adipokin

RAAS upregülasyonu

Sempatik overaktivasyon

Düz kaslarda azalmış Nitrik oksit

İnflamasyon

Adipositler İnflame

adipositler

11

Kotchen, Nature 2010. Alvarez, Circulation 2002

• Sempatik aktivite artışı

• Azalmış natirürez

• NO’da downregülasyon Leptin

• Sempatik aktivasyon

• Azalmış natriürez

• Aldosteron salınımında artış

FFA Salınımı (Serbest yağ

asitleri)

• İnsülin direnci

• Artmış lipoliz

◦ Farmakolojik tedavi ile

zayıf hipertansiflerden

daha iyi yanıt

◦ Deneysel sempatik

denervasyonla sodyum

retansiyonu ve HT’de

düzelme

Hall. J Of Biol Chem 2010.

Artmış sempatik

tonus

Hiper-insülinemi

RAAS

Bozulmuş barores. refleksi

Uyku apne

Adipokin

Leptin

Vazokons Tuz tulumu HT

Patogenez-Renin Anjiotensin Aldosteron

Massiera FASEB J 2001.Rahmouni Hypertension 2005

Yağ Dokusu

Anjiotensinojen Üretimi

(%30)

Anjiotensin II

Aldosteron

Adiposit kökenli aldosteron

HİPERTANSİYON Aldosteron

Volüm retansiyonu

Volüm retansiyonu

Vazokonstriksiyon

FFA

Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013. Fullgheri, J Hypertens, 1997.

Bozulmuş Na atılımı

Sempatik aktivasyon

İnsülin

FFA

Leptin Anjioten

- sin II

Aldo-steron

Natirüretik peptid

reseptör C aktivasyonu

Böbrek içi kan

akımının düz.

Patogenez Endotel Disfxn

Obesite İnflam. med.

IL-1beta, IL-6, TNF alfa, CRP

Anjiogenetik faktörler: VEGF

Hemostaz düz. mad.

1PAI-1, Tromboksan A2

Akut faz proteinleri

SAA, CRP

Kotsis Hypertens Res 2010

Obesite İnsülin Direnci

İnflamasyon

Azalmış NO üretimi

Artmış Endotelin

Vazokonstriksiyon

Plt agregasyonu

İnflamasyon

HİPERTANSİYON

Obesite İlişkili Hipertansiyonda Tedavi

Yaşam tarzı değişiklikleri

Egzersiz

Diyet

Farmakolojik tedavi

• Kilo verdirici / Antihipertansif

HT Tedavisi Hedefler

Obesite için özel hedef YOK

<140/90 mmHg

DM, KBH varlığında

<130/80 mmHg

Kotchen, Nature 2010.

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Diyet: Meta-analiz / KB’de 6,3/3,4 mmHg düşme

Egzersizle KB’de 3,5 mmHg düşme

Kilo verme

2-3 yıllık izlemde verilen her bir kg vücut ağırlığı için sistolik KB’de 1 mmHg azalma

Alkol (Pressor etki: 10 gr alkol alımı KB’de 1 mmHg yükselme

Alkol sınırlaması ile KB’de 14/9 mmHg düşme

Sigara

DASH diyeti: Az tuzlu, az çoklu doymamış yağ asidi, K, Ca ve

Mg ve lifden zengin, Düşük tuzlu diyet

Çok düşük kalorili diyet Yağdan fakir diyet

Karbonhidrattan fakir diyet Proteinden zengin diyet

Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013.

Antihipertansifler

STOP

Diyet, tuz ve alkol

kısıtlaması, kilo kaybı

HT nüks

Kontrol: %90

Girişim: %60

Grimm, JAMA 1987

Obesitenin Medikal Tedavisi

Landsberg, Official Journal of American Society of Hypertension 2013.

BKİ>30

veya

BKİ>27+komorb. (HT, DM, OSA, Dislipidemi)

Kilo verdirici medikal tedavi

başlanması düşünülmeli

Orlistat kullanımı ile vücut ağırlığı ve kan basıncında anlamlı azalma

Sibutramin kullanımı ile vücut ağırlığında azalma gözlenmesine karşın, kan

basıncında anlamlı yükselme mevcut

Sibutramin: pulmoner HT ve valvuler lezyon gelişimi nedeniyle piyasadan

çekildi.

Rimonabant kullanımı ile vücut ağırlığı azalma gözlenmesine karşın, kan

basıncında düşük dozlarda değişken etki, doz artımı ile KB’de düşme

Thia

zid

Gru

bu

Diü

retikle

r

Chobanian, jama, 2003. ALLHAT JAMA, 2002.

Lisinopril ve amlodipine benzer KAH, nonfatal MI

Daha az KKY

Metabolik etkiler irdelenmemiş

JNC 7, 2003: ilk sıra ajan

Thiazid Grubu Diüretikler

Klortalidon Lizinopril Amlodipin

Açlık glukozu artışı 8,5 mg/dL 3,5 mg/dL 5,5 mg/dL

DM tip II gelişimi OR 1 0,55 0,73

Yeni KAH, SDBY, Stroke, kardiyak olay, mortalite, Benzer Benzer Benzer

Messerli, Ann Intern Med, 2003. Punzi Curr Hypertenn Rep 2004. Barzilay Arch Intern Med 2006.

◦ Obes hastalarda thiazid kullanımı ile daha yüksek serum trigliserit ve ürik asit düzeyi

Thiazid grubu diüretikler obes/metabolik sendromda uygun mu?

Thiazid Grubu Diüretikler

◦ Klortalidon, lizinopril ve amlodipin ile karşılaştırıldığında tüm gruplarda(BKİ göre) daha

etkin kan basıncı kontrolü sağlıyor

◦ ALLHAT, ikinci posthoc analiz

◦ Diyabetik olmayan±metabolik sendrom

Black, Diabetes Care 2008. Barzilay Arch Intern Med 2006.

Kardiyovasküler risk, metabolik etkilerden ziyade kan basıncı kontrolü tarafından belirlenmektedir.

4 yıllık izlem Klortalidon Lizinopril Amlodipin

MS+, hastada DM tip II gelişimi %17,1* %12,6* %16

MS– hastada DM tip II gelişimi %7,7 %4,7 %4,2

KAH, inme, kard. olay, total mort, SDBY Benzer Benzer Benzer

KKY ve kombine kalp hst (MS+) Daha az -- --

Reisin, J Hypertens, 2014

Thiazid Grubu Diüretikler- KB kontrolü

◦ ALLHAT Diabetes Extension Study

◦ Klortalidon kullanımı sırasında gelişen diabet, lizinopril veya amlodipin

kullanımı sırasında gelişen diabetten daha az kardiyak risk taşır

◦ Klortalidon sonrası gelişen diabet hipokalemi nedeniyle azalmış insülin salınımına

bağlı

◦ Amlodipin veya lizinopril sonrası gelişen diyabet insülin direncinin artmasına bağlı

Reisin, J Hypertens, 2014

RAAS İnhibitörleri ◦ ACEİ ve ARB’ler klinik pratikte sık tercih edilen ajanlar

Reisin, Hypertension 1997. Reisin, Med Clin North Am, 2009. Kintscher, Cardiovasc Diabetol, 2007. Benson Hypertension 2004. Schupp, Circulation 2004.

•Obes hipertansif hastalarda thiazid vs lizinopril

•Hedef kb ulaşım

• Lizinopril: %60, thiazid: %43

•Thiazid kolunda olumsuz met. etkiler daha sık

TROPHY

çalışması

•İrbesartan vs İrbesartan+thiazid

•Her iki grupta da HDL kol, Tg, AKŞ, bel çevresi üzerinde olumlu

düzelme

•İrbesartan thiazidin olumsuz metabolik etkilerini gideriyor

Treat to Target survey

MS+ alt grup analizi

RAAS İnhibitörleri

Parving, NEJM, 2012. Friedrich, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst, 2013.

Valsartan Antihypertensive Long Term Use (VALUE)

Valsartan vs Amlodipin

KKY ve yeni DM riskinde valsartan kullanımı ile azalma

Aliskiren vs ACEİ/ARB benzer etkinlik

Direk renin obesite/MS’deki etkileri bilİnmiyor

ACEİ/ARB tedavisine aliskiren ilavesi ek yarar sağlamıyor

ALTITUDE Çalışması

Aliskiren kolunda artmış kardiyovasküler olay nedeniyle erken sonlandırma

Aldosteron antgonistleri. Bu hasta grubunda yeterli veri yok

Aldosteron blokajı ile

İnsülin rezistansında

Adipokin üretimi yağ diferansiasyonu

Vasküler tonusda OLUMLU DEĞİŞİMLER

Obesite ve HT’de önemli bir hedef

Jamerson NEJM, 2008. NCGC, Royal College of Phycisians, 2011.

İnsülin direnci ve lipid metabolizmasına nötral etkiler

Başlangıç ve/veya kombinasyon tedavisinde tercih ediliyor

ACCOMPLISH Trial

• Hidroklorotiazid+benazapril vs amlodipin+benazpril

• Amlodipin kolunda daha az kardiyak son nokta, daha yavaş KBH progresyonu / Erken sonlanım

Alt grup analizi

• Normal ve kilolu grupta amlodipin üstün

• Daha az son nokta

• Obeslerde benzer etki

Kalsiyum Kanal

Blokerleri

Pepine, JAMA 2003.Dahlof, Lancet 2002. Gress NEJM 2000

Geleneksel beta bloker kullanımı ile daha sık DM tip II gelişimi

(%15-28)

International Verapamil

Trandolapril Study (INVEST)

Losartan Intervention for Endpoint Study (LIFE)

Atherosclerosis Risk in

Community (ARIC)

β Blokerler

Owen. Curr Hypens Rep. 2015. Deedwania, J Clin Hypertens 2011.

Glukoz toleransında kötüleşme / Dislipidemi

Kilo vermede zorluk (Bazal metabolik hızda düşme)

Vazodilatatör β blokerler (Nötral metabolik etkiler, inflamatuar mediatörlerde olumlu etkiler)

Alfa bloker etki (Karvedilol, labetolol) / NO artışı (Karvedilol, nebivolol)

Geleneksel β blokerler

Nonselektif (propranolol): β1 ve β2 blokajı Selektif (β1) (Atenolol, metoprolol)

β Blokerler

Obesite sempatik tonusda artış / β blokerler?

Mevcut Kılavuzlar

JNC 8 2013

NICE& British

Soc HT 2011

Kanada HT Eğ. Prgm

Obesite/MS

özel vurgu YOK

Metabolik sendrom (Class IIa, level C)

Yaşam tarzı değişiklikleri, kilo verme

İlk Seçenek: Ca kanal blokerlerleri, RAAS inhibitörleri

Thizaide diüretikler / β blokerler: Daha fazla DM

Gerekirse: Vazodilatatör β blokerler / K tutucu diüretikler

MEVCUT KILAVUZLAR

2013 Europen Society of Hypertension (ESH)

2013 Europen Society of Cardiology (ESC)

Son Sözler

Obesitede hipertansiyon

sık ve önemli bir bulgudur.

Patogenez multifaktöriyel

Yaşam tarzı, diyet, egzersiz ve kilo verme

Kılavuzlarda spesifik öneri

YOK

Başlangıç ted

Ca kanal blokerleri veya

ACEİ/ARB

Kanıtlarla yeni kılavuzlar bu

konuya da yer vermeli