Obez(HastadaYapay(Solunum(27/04/16 4 Recruitment Maneuvers and Positive End-Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients Massimiliano(Pirrone,(Daniel(Fisher,(Daniel(ChipmanDavidA.E.Imber(Javier(Corona,(MCris_naMiero;(RobertM

27/04/16

1

Obez Hastada Yapay Solunum

Dr. Nahit Çakar İÜ.İstanbul Tıp Fakültesi (Emekli)

AÜ. Acıbadem Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

• Torasik yağ hacmi • Perikardial yağ

hacmi

Torasik yağ hacmi

Perikardial yağ hacmi

Obez hastalarda bu özelliklerin

yüksek değişkenliği

Akciğer hacimlerinde azalma

Distal havayolu kapanmasına eğilim

Akciğer

Lung and Chest Wall Compliances are decreased in Obese

Pelosi P. et al Chest 1996; 109:144-‐151

ΔP,rs = 7; ΔP,L =5; ΔP,cw=2 ΔP,rs = 17; ΔP,L =12; ΔP,cw=5

VT =500 ml – 7 ml/kg PBW

Perioperative lung protective ventilation in obese patients Ana Fernandez-Bustamante, Soshi Hashimoto, Ary Serpa Neto, Pierre Moine, Marcos F Vidal Melo John E Repine BMC Aneshesiology (2015) 15:56

Fizyolojik değişiklikler Solunumsal yöneJmi zorlaşKran unsurlar

•  Üst havayolu obstruksiyonu

•  Sık uyku apne sendromu ve OHS

•  Yapay solunumda azalmış komplians

•  Sık hipoksemi •  Atelektazi •  Hızlı desatürasyon

•  Aşırı orofaringeal yağ dokusu •  Uykuda orofaringeal kollaps riski ↑ •  Azalmış komplians (Göğüs duvarı>

Akciğer) •  ↑ havayolu rezistansı •  ↑ WOB •  ↑ İsJhrahat VO2 •  ↓ FRC ve EELV •  FRC<CC •  Küçük havayolu kapanması •  Alveoler kollaps •  V/Q dengesizliği •  ↑PAO2-‐PaO2, ↓ PaO2

Obes hastada solunum mekaniği ve foksiyonlarındaki değişiklikler Malign Obesite Hipoven_lasyon Sendromu

P.E.Marik obesity rewievs (2012) 13, 902-‐909 •  MOHS diagnos_k kriterleri –  Major

•  MO (BMI >40 kg/m2) •  Kronik gün içi hipoven_lasyon Pa CO2 >45

mmHg HCO3 >28meq/L •  Restrik_f akciğer hastalığı (KOAH ve kas

iskelet sistemi hastalıklarının dışlanması) •  Metabolik sendrom /Tip II diyabet

–  Minor •  Tip II solunumun yetersizliği ile mükerrer

hospitalizasyon •  Uyku ilişkili solunum hastalığı (OSAS) •  Eksentrik LVH •  Diastolik sol ventrikül disfonksiyonu •  Pulmoner HT •  RV volum yükü •  Sistemik HT •  KBY •  Nonalkolik steatohepa__s •  Vitamin D eksikliği •  Yüksek CRP

4 major ve iki minor kriter

27/04/16

2

Ven_lator-‐Induced Lung Injury Slutsky AS & Ranieri VM N Engl J Med 2013;369:2126-‐36

Courtesy of Prof.P.Pelosi

YS Stratejisinin öğeleri

•  Yapay solunum modu •  Soluk hacmi •  PEEP •  RM •  Prone •  Noninvazif ven_lasyon •  FiO2

Perioperative lung protective ventilation in obese patients Ana Fernandez-Bustamante, Soshi Hashimoto, Ary Serpa Neto, Pierre Moine, Marcos F Vidal Melo and John E Repine BMC Anesthesiology 201 15:56

Excess Body Weight Is Not Independently Associated with Outcome in Mechanically Ven_lated Pa_ents with Acute Lung Injury James M. O’Brien Jr., Carolyn H. Welsh, Ronald H. Fish, Marek Ancukiewicz, Andrew M. Ann Intern Med. 2004;140:338-‐345.

27/04/16

3

Driving Pressure (ΔP,rs) & PPCs

HIGHER ΔP,rs (>13 cmH2O; > 16 cmH2O in obese) INCREASE PPCs and LOS (3,457 pa_ents)

PROVHILO study -‐ The Lancet 2014 Aug 9;384(9942):495-‐503 Fu_er E. et al. N Engl J Med 2013;369:428-‐37

Courtesy of Prof. P.Pelosi

Farklı BMI gruplarında gerginliği (strain) azaltmak için soluk hacmi EELV veya IC ile (%28-‐%33) korele edilmelidir



Intraoperative PaO2/FiO2 (kPa)

Intraoperative respiratory compliance (ml/cmH2O)

Intraoperative mean arterial pressure (mmHg)

Recruitment Maneuvers and Positive End-Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients Massimiliano Pirrone, Daniel Fisher, Daniel ChipmanDavid A. E. Imber Javier Corona, M Cris_na Miero; Robert M. Kacmarek, Lorenzo Berra, CCM 2o16 44:300-‐307

Prospek_f nonrandomize

çarprazlama çalışma


27/04/16

4


Prospek_f nonrandomize çarprazlama çalışma


Baseline PEEP ile Ptpe değerleri – 9.1, -‐2.4 cmH2O değerlerinde bu siklik açılma kapanma !!!!


RM sonrası PEEP _trasyonu ile mv ayarlanması solunum mekaniğini ve gaz değişimini anlamlı

olarak iyileş_rir

Effects of Sivng Posi_on and Applied Posi_ve End-‐Expiratory Pressure on Respiratory Mechanics of Cri_cally Ill Obese Pa_ents Receiving Mechanical Ven_la_on Malcolm Lemyze, Jihad Mallat, Alain Duhamel, Florent Pepy, Gaëlle Gasan, Stéphanie Barrailler, Nicolas Vangrunderbeeck, Laurent Tronchon, Didier Thevenin, Crit Care Med 2013; 41:2592–2599

• BMI >35 kg/m2 15 kri_k hasta BMI< 30 kg/m2 15 kontrol hasta •  Supin pozisyonda ve oturur pozisyonda ZEEP ve oto-‐PEEP kadar PEEP seviyesinde solunum mekaniği ölçümleri



Oturur pozisyon ile PEEP kombinasyonu en iyi strateji

27/04/16

5

Noninvasive ven_la_on for preven_on of post-‐extuba_on respiratory failure in obese pa_ents A.A. El Solh, A. Aquilina, L. Pineda, V. Dhanvantri, B. Grant, P. Bouquin Eur Respir J 2006; 28: 588–595

Retrospek_f

Noninvasive ven_la_on for preven_on of post-‐extuba_on respiratory failure in obese pa_ents A.A. El Solh, A. Aquilina, L. Pineda, V. Dhanvantri, B. Grant, P. Bouquin Eur Respir J 2006; 28: 588–595

27/04/16

6

Sonuç

•  Obez hastalarda kademeli RM ve PEEP tek başına PEEP uygulanmasından daha iyi sonuç verebilir.

•  PEEP en iyi solunum sistemi kompliansına göre _tre edilmelidir.

•  PBW veya ABW göre soluk hacmi ayarı yüksek yada düşük soluk hacmi ile sonuçlanabilir böylece IC göre soluk hacmi ayarı önerilir.

Sonuç

•  NIV (kronik ve akut solunum yetersizliği ve post ekstubasyon)

•  FiO2 •  Yeni çalışmalar (PROBESE)

•  Sabrınız için teşekkür….

Documents

Obez(HastadaYapay(Solunum(27/04/16 4 Recruitment Maneuvers and Positive End-Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients Massimiliano(Pirrone,(Daniel(Fisher,(Daniel(ChipmanDavidA.E.Imber(Javier(Corona,(MCris_naMiero;(RobertM