CAPÍTULO 56

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Definición

La obstrucción intestinal consiste en la detencióndel tránsito intestinal, de forma completa y persistenteen algún punto del intestino delgado o grueso.

Cuando no sea completa o persistente hablaremosde suboclusión intestinal.

Etiología

La obstrucción intestinal puede ser aguda o cró-nica, mecánica o adinámica (como luego veremos),y simple o estrangulada; asimismo, puede producir-se en el intestino delgado o grueso. Ciertas carac-terísticas son comunes a todos los tipos, pero la

elección del tratamiento depende del diagnósticoespecífico (1).

Existen dos cuadros clínicos distintos que es impor-tante diferenciar y que responden a entidades diferen-tes. Hablamos de obstrucción mecánica cuando existeun obstáculo al paso del contenido intestinal (pudien-do acompañarse de compromiso vascular), y de íleoparalítico, cuando no hay una verdadera interrupcióndel tránsito intestinal, sino una detención o enlenteci-miento (tabla 1).

Las adherencias y hernias son las lesiones del intesti-no delgado más habituales como causa de obstrucciónaguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos loscasos. Sin embargo, las adherencias casi nunca produ-cen obstrucción del colon, mientras que el carcinoma, la

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Natalia Bassy IzaMaría Jesús Esteban Dombriz

Tabla 1. Causas de obstrucción intestinal (2, 4)

Mecánica Íleo paralítico

— Extraluminar:• Hernia.• Bridas adhesivas.• Torsión.• Vólvulo.• Invaginación.• Compresión extrínseca.

— Parietal:• Neoplasia.• Diverticulitis.• Hematoma parietal.• Proceso inflamatorio.

— Intraluminar:• Impactación fecal.• Cuerpo extraño.• Bezoar.• Parasitosis (anisakis...).

— Adinámico:• Postquirúrgico.• Peritonitis.• Alteraciones metabólicas: uremia, coma

diabético, mixedema, hipocaliemia.• Traumatismos, procesos abdominales

inflamatorios (apendicitis, pancreatitis...).• Compromiso medular.• Fármacos.• RAO.• Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis

ureteral, hematomas).• Enfermedades torácicas (neumonía basal, Fx

costales, IAM).— Espástico:

• Intoxicación por metales pesados.• Porfirias.

— Vascular:• Embolia arterial.• Trombosis venosa.

diverticulitis del sigma y el vólvulo son, por este orden,sus etiologías más habituales. En pacientes con laparo-tomías previas de cualquier edad, la primera causa deobstrucción son las bridas y/o adherencias (3).

En la obstrucción simple, la irrigación del intestinono está comprometida; en la estrangulada, los vasosde un segmento intestinal están ocluidos, en generalpor adherencias.

Probablemente, el íleo adinámico supone, en conjun-to, la causa más frecuente de obstrucción. En el desa-rrollo de este cuadro interviene el componente hormo-nal del sistema suprarrenal. El íleo adinámico aparececuando la ausencia de estimulación nerviosa reflejaimpide el peristaltismo en un intestino por lo demás nor-mal. Puede aparecer después de cualquier agresión alperitoneo, y su intensidad y duración dependen, hastacierto grado, del tipo de lesión peritoneal.

El íleo funcional puede dar lugar a una paresia difu-sa (íleo adinámico), que afecta, sobre todo, a intestinodelgado y es secundaria a cirugía abdominal, o bien darlugar a una paresia segmentaria, generalmente colóni-ca, dando lugar al denominado síndrome de Ogilvie(pseudoobstrucción intestinal aguda primaria) (5).

Las complicaciones de las hernias son la causamás frecuente de cirugía urgente en pacientes ancia-nos. Las hernias incarceradas pueden originar obs-trucción intestinal, pero prácticamente todas las her-nias de intestino en las que existe compromisovascular producen signos y síntomas de obstrucciónintestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La pre-sencia de una hernia de la pared abdominal dolorosae irreducible será indicación de cirugía urgente.

Fisiopatología

Véase la figura 1.

Síntomas (1, 6)

Los síntomas y signos son muy variables y depen-den, sobre todo, de la localización y la causa de laobstrucción, así como del tiempo transcurrido desdeel comienzo.

El paciente típico con obstrucción intestinal agudapresenta un cuadro de retortijones, vómitos, distensiónabdominal y alteración del ritmo intestinal. Sin embar-go, como ya se mencionó en el capítulo de Abdomenagudo, esta presentación típica está ausente en unporcentaje de los ancianos y son frecuentes las pre-sentaciones atípicas como caídas, delírium, etc.

Anamnesis

Dolor abdominal

Es el síntoma más frecuente y, generalmente, el pri-mero en aparecer, sobre todo en los mecánicos. Es de

tipo cólico, insidioso o brusco e intenso si existe com-promiso vascular (estrangulación), perforación o peri-tonitis. Aunque existe una amplia variación individualen la obstrucción mecánica de intestino delgado, eldolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a sermás intenso cuanto más alta sea la obstrucción; eldolor puede disminuir a medida que progresa la dis-tensión. En la obstrucción colónica, en general, eldolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estarausente. En la obstrucción mecánica del colon el dolorsuele localizarse en el piso abdominal inferior.

Vómitos

Presentes desde el comienzo si la obstrucción esalta, de aspecto biliogástrico o alimenticio. En la obs-trucción del intestino grueso, los vómitos aparecenmucho más tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.

Ausencia de ventoseo y deposición

Es signo típico de que la obstrucción es completa,aunque en los mecánicos puede haber emisiones ais-

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes

Figura 1. Fisiopatología de laobstrucción intestinal

Detención del TGI*

Acúmulo del contenidointestinal

Disminuciónde la absorciónCreación de untercer espacio

Proliferaciónbacteriana

Aumentopresión

intraluminal

Edemay estasisvenoso

Alteraciónhidro-

electrolíticaTraslocaciónbacteriana

Gangrenaperforación

Sepsis

Trombosisisquemia

* TGI: Tránsito gastrointestinal.

ladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes,sin embargo, es signo de obstrucción incompleta y depseudoobstrucción, y si éstas se acompañan de san-gre puede ser signo de estrangulación o isquemia enlas asas.

Distensión abdominal

Localizada selectivamente en los mecánicos y difu-sa en el adinámico.

Exploración física

— El examen general nos aporta datos de grave-dad evolutiva, valorando la afectación del esta-do general, el estado de hidratación, la fiebre, laalteración del pulso y tensión arterial, así comola actitud en que está el paciente. Temprana-mente, en el íleo mecánico complicado y, mástardíamente, en el funcional pueden aparecersignos de gravedad como shock y sepsis.

— Inspección: hay que inspeccionar el abdomenen busca de cicatrices de intervenciones pre-vias y de hernias inguinales. Apreciaremos si elabdomen está distendido (de forma general enel íleo adinámico, o local en el íleo mecánico).

— Auscultación: previa a la palpación para no alte-rar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valo-ra la frecuencia y características de estos rui-dos. Al principio presenta ruidos hidroaéreosaumentados, de lucha y metálicos (en intestinodelgado), borborigmo (en intestino grueso) y enfases avanzadas silencio abdominal.

— Percusión: ayuda a evaluar la distensión depen-diendo de su contenido, gaseoso (timpanismo)o líquido (matidez), y será dolorosa si hay afec-tación de las asas o peritoneo.

— Palpación: debe ser superficial y profunda, reali-zarse con extrema suavidad y comenzando siem-pre desde las zonas más distales al dolor. El dolorselectivo a la descompresión abdominal, consi-derado esencial en el diagnóstico de irritaciónperitoneal, está ausente en gran número deancianos. El vientre en tabla puede estar ausenteen muchos pacientes mayores, y el signo derebote típico dependerá de la localización del pro-ceso, de la integridad del sistema nervioso, asícomo de la velocidad de instauración del cuadro.

— Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores,fecaloma o restos hemáticos y un fondo de sacode Douglas doloroso por afectación peritoneal.Debe realizarse después del estudio radiológico.

Diagnóstico

Ante la sospecha de obstrucción intestinal habráque solicitar:

Analítica

— Bioquímica y hemograma:

• La deshidratación producirá hemoconcen-tración.

• La leucocitosis indicará hemoconcentracióno compromiso vascular.

• Anemia: puede ser debida a pérdidas cróni-cas por neoplasias.

— La amilasa sérica puede estar moderadamenteelevada, así como la LDH en afectación isqué-mica de asas.

— Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia,hipocaliemia, acidosis/alcalosis metabólica, ele-vación de urea/creatinina) pueden ser:

• Consecuencia del secuestro de volumen.• Causa metabólica responsable del íleo paralí-

tico.

RX simple de abdomen

Al menos en dos proyecciones (decúbito supino ybipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal).Es la prueba más rentable y útil.

Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su dis-tribución a lo largo del tubo digestivo. Lo primero quellama la atención es la dilatación intestinal y la presen-cia de niveles hidroaéreos en la radiografía de abdo-men en bipedestación.

Deben incluirse las cúpulas diafragmáticas paravalorar la presencia de neumoperitoneo.

La imagen característica de la obstrucción del intes-tino delgado (ID) consiste en la dilatación de asas enposición central, con edema de pared y la caracterís-tica imagen de pilas de monedas, al hacerse patenteslos pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes).

En las obstrucciones colorrectales los hallazgosradiológicos dependerán de si existe o no una válvulaileocecal competente. Si ésta funciona, el gas se acu-mula fundamentalmente en el colon (por encima de10 cm de diámetro mayor en ciego aumenta el riesgode perforación). Aparecerán las asas dilatadas máslateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.La presencia o ausencia de gas distal puede indicaruna obstrucción completa o tratarse de una suboclu-sión o de un íleo paralítico.

La imagen de un «grano de café» es muy sugestivadel vólvulo intestinal.

Si encontramos aerobilia, podemos sospechar queel origen de la obstrucción es por un cálculo que hapasado a través de una fístula colecistoentérica y quese suele localizar en íleon terminal.

La radiografía de tórax siempre debe realizarse paradescartar patología torácica causante de la obstruc-ción, al mismo tiempo que nos ayuda a detectarcolecciones líquidas subfrénicas o neumoperitoneo.

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Situaciones clínicas más relevantes. Obstrucción intestinal

Ecografía abdominal

Uso controvertido por los artefactos que ocasionael gas intestinal. No obstante, permite detectar asasedematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia delíquido libre peritoneal, abscesos así como patologíarenal causa de íleo reflejo.

Otros estudios

Enema opaco

Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumo-ración obstructiva o estenosante para diagnosticarla ycomprobar el grado de obstrucción. En caso de vól-vulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.

Colonoscopia

Menos útil por la difícil preparación colónica delpaciente, pudiendo ser terapéutica en casos de vólvu-los (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa ladesvolvulación o se sospecha gangrena o perforaciónestará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neo-plasias).

TAC y RMN

Valoración de patologías no diagnosticadas por losanteriores medios, pues detectan dilatación diferen-ciada de asas, participación o complicación peritonealy retroperitoneal.

Tratamiento (7)

Debe iniciarse ya durante la fase diagnóstica si exis-te alteración del estado general, del estado de hidra-tación y/o cardiopulmonar.

Íleo funcional

Iniciamos un tratamiento conservador mediante:

1. Dieta absoluta.2. Reposición hidroelectrolítica, guiada por iono-

grama.3. Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si

existe dilatación de asas de delgado o vómitosasociados.

4. Control de diuresis: valorar si precisa sondajevesical.

5. Antibioterapia empírica:

— Cefalosporina con actividad anaerobicida(cefoxitina, cefotaxima).

— Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico,piperacilina-tazobactán).

— Quinolonas (cipro o levofloxacino).

En la mayoría de los cuadros debidos a íleo paralíti-co y obstrucción por bridas este tratamiento será sufi-ciente. Sin embargo, en las infecciones graves serecomienda:

— Carbapenemes (imipenem, meropenem, erta-penem).

— Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido.— Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de

3.ª generación.— Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.

Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por elcontrario, empeora (aumento de la leucocitosis, deldolor o signos de irritación peritoneal) en el postope-ratorio temprano estará indicada la cirugía urgente.

En la pseudoobstrucción aguda colónica (síndromede Ogilvie), al principio se seguirán las mismas pautasconservadoras asociadas a uso de descompresión portubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cincodías, se recomienda la descompresión colonoscópica.El retraso del diagnóstico quirúrgico en obstrucción deintestino delgado tiene consecuencias nefastas, princi-palmente en pacientes mayores de 80 años y en muje-res, con un claro aumento de la mortalidad, así comoaumento de la estancia hospitalaria.

Íleo mecánico

El íleo mecánico simple se trata al inicio de formaconservadora: con descompresión nasogástrica siaparecen vómitos, reposo digestivo, rehidratación,analgesia y antibioterapia empírica/terapeútica.

En casos de impactación fecal, se procederá a sueliminación de forma manual o bien con enemas deaceite mineral templado.

El íleo mecánico complicado (si el diagnóstico esseguro de obstrucción completa o en la incompletaque no se resuelve en 48 horas de tratamiento con-servador), o hay estrangulación por hernia, se indicatratamiento quirúrgico urgente.

La cirugía de urgencia inmediata debe ser máximapara evitar complicación isquémica y peritonítica:

— Hernias estranguladas e incarceradas.— Peritonitis/neumoperitoneo.— Estrangulación intestinal y sospecha.— Vólvulos no sigmoideos.— Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.— Obstrucción completa.

La laparotomía permite una exploración abdominalcompleta, liberación de bridas o hernias, extirpaciónde causas obstructivas cuando es posible (resecciónintestinal, tumoral) o derivación del tránsito, bien porderivaciones internas (entero-enterostomías), o haciael exterior (ileostomía, colostomía).

En caso de obstrucción intestinal, en un pacienteen situación terminal con indicación de Medicina Palia-

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TRATADOdeGERIATRÍA para residentes

tiva, la sonda nasogástrica, aspiración y sueroterapiasólo están indicadas si existen posibilidades de reso-lución en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidadesde intervención quirúrgica. Se valorará presencia defecaloma, para extracción manual y enemas. Se utili-zará preferentemente la vía subcutánea, administrán-dose haloperidol como antiemético de elección y mor-fina para el control del dolor.

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Situaciones clínicas más relevantes. Obstrucción intestinal