Obstrük son

ÜRİNER OBSTRÜKSİYON ve

STAZ

PROF. DR. TURGUT DÖNMEZ

Üriner Obstrüksiyon

Normal idrar akımının engellenmesi ile ortaya çıkan yapısal ve

fonksiyonel değişikliklerdir.

Eksternal üretral mea ile renal tubulus arası üriner sistemin

herhangi bir seviyesinde oluşabilir.

Obstrüksiyonun derecesi, seviyesi, süresi ve enfeksiyon varlığı klinik

tabloyu belirler.

Obstrüksiyon, proksimalinde staza ve basıncın yükselmesine

neden olur.

Üriner Obstrüksiyon-Etyoloji

Nedene Göre : Kojenital - Edinsel Süreye Göre : Akut - Kronik Derecesine Göre : Komplet - İnkomplet Seviyesine Göre : İnfravezikal -

Supravezikal Etkilenime Göre : Unilateral - Bilateral Etkinin Oluşuna Göre : Ekstrensek - İntrensek İntraluminal İntramural

Üriner Obstrüksiyon-Etyoloji

Konjenital Nedenler:- Fimozis-Parafimozis- Eksternal mea darlığı- Posterior üretral valv- Distal üretral stenoz- Üreterosel- Ürerovezikal darlık- Komplet üreteral

duplikasyon- Retrokaval üreter- Overian ven sendromu- Prune-belly sendromu- Üretrepelvik darlık- High insersiyon anomalisi- Vezikoüreteral reflü- Hidrokalikozis-Megakalikozis- Fraley sendromu- Spina bifida- Myelomeningosel

Edinsel Nedenler:- Meatus ekternus darlığı- Üretra darlığı- Üretra taşı- Periüretral abse- BPH-Prostat CA- Prostat absesi- Mesane taşı- Mesane tümörü(mesane boynu-

orifis)- Nörojenik mesane- Spinal kord travmaları- Diabet-Parkinson hastalığı- Mesane fonksiyonlarını bozan ilaçlar(antikolinerjik, antihistaminik,

tranklizan)- Vezikoüreteral reflü- Üreter taşları- Retroperitoneal fibrozis-tümörler- Gebelik- GİS patolojiler- Böbrek taşları- Pelvis renalis tümörü

Üriner ObstrüksiyonAlt Üriner Sistem

Eksternal üretral meatus Üretra Prostat Mesane boynu Mesane içi patolojilerini içeren nedenlere bağlıdır.

Erken yaş grubunda;- Erkek: Ekternal mea darlığı Posterior üretral valv- Kız : Distal üretral stenoz

İleri yaş grubunda;- Erkek: BPH, Prostat CA, Üretra darlığı- Kadın: Serviks CA, Sistosel

FİMOZİS PARAFİMOZİS

ÜRETRA TAŞI

MESANE TAŞI(YDBG)

MESANE TAŞI

(Sistolitotomi)

Mesane Taşı-YDBG-Sistoskopi-Sistolitotripsi

Alt Üriner Sistem ObstrüksiyonuPatoloji-Patogenez

Üretrada obstrüksiyon sonucu üretral rezistans-basınç artar.Sıklıkla enfeksiyon eşlik eder. Sonuç olarak;

- Üretra’da: - Distansiyon - Duvarında incelme - Divertikül - Üretral rüptür - Periüretral abse/Flegmon - Üretral fistül

- Prostat’ta: - Kanallarında genişleme ve prostatitis - Epididimit ve Orşioepididimit

- Mesane’de: - Distansiyon, Trabekülasyon, Vezikoüreteral Reflüve son aşamada BÖBREK YETMEZLİĞİ gelişebilir.

ÜRETRA DARLIĞI(Üretroskopi)

Üretra mukozasında ENFEKSİYON bulguları

Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu(AKUT)

Üretra taşı, Travma, Akut prostatit, Prostat absesi ve BPH’lı olgularda

akut pelvik konjesyon sonucu;

- Akut İdrar Retansiyonu - GLOB VEZİKALE

- BİLATERAL üst üriner sistemde dilatasyon gelişir.(Mesane drenajı ile dilatasyon hemen kaybolur-geçicidir)

Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu(KRONİK)

EN SIK görülen üriner obstrüksiyon tipidir.

BPH en sık saptanan nedendir. Obstrüksiyon sonucu;

İdrar: Atım hızı azalır Atım mesafesi kısalır Kalibrasyonu incelir.

Obstrüksiyonun DEVAM ETMESİ durumunda üriner sistemde birbirini takip

eden 2 evre izlenir;- Kompansasyon Evresi- İrritasyon-Konjesyon Evresi- Dekompansasyon Evresi

SOL UNİLOBER BPH MEDİAN LOB HİPERTROFİSİ

BİLOBER BPH

BPHProstatik indentasyon

(İVP)

Alt Üriner Sistem Obstrüksiyonu

Kompansasyon Evresi

Mesane obstrüksiyona bağlı gelişen üretral rezistansı yenmek ve tam

boşalmayı sağlayabilmek için; KUVVETLİ KONTRAKSİYONLAR ile cevap

verir ve mesanede rezidüel idrar kalmaz.

Kuvvetli kontraksiyonlar nedeniyle Detrüsör Kası yorulur ve kontraksiyon

süresi kısalır. Kesik kesik idrar yapma gözlenir


İrritasyon Evresi

Mesane mukozasında ödem ve konjesyon nedeniyle, mesane

hassas ve irritabl durumdadır.

Mesane tam dolmadan miksiyon hissi oluşur. (Pollaküri, Noktüri, Urgency, Disüri gözlenir)

Detrüsör hipertrofisi meydana gelir.

Rezidüel idrar (<50ml) oluşmaya başlamıştır.


Dekompansasyon Evresi

Obstrüksiyonun devam etmesi mesane fonksiyonlarının daha da

bozulmasına neden olur;

Belirgin Rezidüel idrar (>500ml) gözlenir.

Rezidüel idrar artışına bağlı mesane duvarında oluşan gerginlik

Üreterotrigonal komplekste bozulmaya ve VUR’a neden olur.

HİDROÜRETERONEFROZ ve BÖBREK YETMEZLİĞİ izlenir.


Morfoloji

Mesane içi basıncındaki artış ve duvardaki gerilme; - Mesane Ağırlığında Artış ve - Mesane Duvarında Kalınlaşmaya yol açar.

Erken dönemde inflamasyon ile karakterizedir. Takiben epitel proliferasyonu başlar. 1.hafta sonunda submukozal fibroblast hakimiyeti 2.hafta sonunda düz kas hipertrofisi gözlenir.

SONUÇ OLARAK; - TİP3 KOLLAJEN ARTIŞI ve

- KOMPLİANSDA AZALMA olur.


Dekompanse aşamada obstrüksiyonun ortadan kaldırılması mesane

fonksiyonlarında beklenen düzelmeyi sağlamaz.

İntravezikal basıncın 2-4 kat artması sonucu(N:30cm su);- Trabekülasyon :Hipertrofik detrüsor kas demetleri- Sellül :Küçük mukozal cepçikler- Sakkül ve Divertikül:Daha ileri dönemde sellüllerin perivezikal yağ dokusu ve peritona doğru büyümesi sonucu meydana gelir.

Divertikül duvarı KAS TABAKASI İÇERMEZ. Bu sebeple; enfeksiyon ve taş oluşma riski fazladır.

Mesanede Obstrüksiyona SekonderTRABEKÜLASYON

Mesanede Obstrüksiyona SekonderSELLÜL-SAKKÜL-DİVERTİKÜL

Mesane Dolum Fazlalığı-İVPDİVERTİKÜL

Mesanede divertiküllerÜst üriner sistemde dilatasyon

Bilat. Fish-Hook görünümü

Bilat. üreterohidronefroz PV.grafideRezidü idrar

MESANE TÜMÖRÜSAĞ NON-FONKSİYONE BÖBREK

(Obstrüksiyon)

BİLATERAL ÜRETEROSELKOBRA BAŞI GÖRÜNÜMÜ

Üriner ObstrüksiyonÜst Üriner Sistem

Obstüksiyonunun Renal Fonksiyonlar üzerine olan etkisinive Klinik Tabloyu: - Şiddeti - Süresi - Enfeksiyon eşlik edip etmemesi - Unilateral – Bilateral oluşu - Akut – Kronik seyir - Komplet – İnkomplet olması belirler. Üreteral Peristaltizm:

Longutidinal kas lifleri, İdrarın aşağıya doğru iletimini sağlarken Sirküler kas lifleri, üreterde oluşan yüksek basıncın böbreğe geriiletimini engeller.

RETROKAVAL ÜRETER- CT

RETROKAVAL ÜRETER- İVP

(TERS J GÖRÜNÜMÜ)

SAĞ ÜRETER ÜST BÖLÜM TAŞIİNKOMPLET OBSTRÜKSİYON

SAĞ HİDRONEFROZ

SAĞ ÜRETER ÜST BÖLÜMNON-OPAK TAŞDOLMA DEFEKTİ

SAĞ HİDRONEFROZ

SAĞ ÜRETER ALT BÖLÜM TAŞIPERİÜRETERİTİS

ÜRETEROHİDRONEFROZ

SAĞ ÜRETER TÜMÖRÜÜRETEROHİDRONEFROZ

UP DARLIK- İVP

UP DARLIK- ANTEGRAD PYELOGRAFİ

Üst Üriner Üriner ObstrüksiyonuPatogenez

KOMPANSAYON EVRESİ: Obstrüksiyona sekonder basınç artışı İLK olarak KALİKSLERİ etkiler. Konkavgörüntüsü bozulur. Forniksler küntleşir veya yuvarlaklaşır. Papillalar silinir,

yassılaşır.Konveks hal alır.

İlk birkaç haftada üreter ve renal pelvisde Progresif Dilatasyon

Obstrüksiyonun proksimalindeki üreter ve renal pelvis adelesi İdrar transportunudevam ettirebilmek için daha kuvvetli kontraksiyonlar yapar. Adele Hipertrofisi

veHiperplazisi gözlenir.

Kollajen ve Elastik bağ dokusu artarak kas dokusunun yerini alır.Buna bağlı olarak

kas lifleri arasında myojenik iletiyi sağlayan Neksus Hasarı ve PeristaltizmdeBozulma ortaya çıkar.

7.gün: Dilate kollektör kanallarda atrofi ve nekroz başlar.


DEKOMPANSAYON EVRESİ: İntrapelvik ve İntrakalisiyel basınç artışının devam etmesi sonucudilatasyon artar. Böbrek parankimi bu anatomik boşluklar ile renal kapsül arasında SIKIŞIR.İSKEMİ ve BASINÇ ATROFİSİ gelişir--- Kaliksler arasındaki renal

parankimde basınca EN FAZLA uğrayan ARKUAT ARTERLER ’dir. 4.Hafta: Renal medüller kalınlık %50 oranında azalır. 8.Hafta: Renal parankim kalınlığı ~1cm ’dir. Dekompanse evrenin başlangıcında ÖDEM nedeniyle böbrek ağırlığı

artmışİleri evrede doku atrofisi nedeniyle azalmış saptanır. ÜRETERDE - Uzama(Elongasyon) - Dilatasyon(N.de 1cm’e genişleyebilir) - Kıvrımlaşma(Tortüozite) - Kıvrımlar arasında Fibrotik yapışıklıklar ve

Dirseklenmeler(King) - Peristaltizmde azalma – yok olma 6.Ay: Glomerül izlense bile nonfonksiyonedir.


Üriner Sistem Obstrüksiyonlarında KORUYUCU Mekanizmalar:

Pyelo-intersitisyel Reflü: EN SIKBasınç artışı sonucu yırtılan papilla ve fornikslerden idrarın

böbrek sinüsüve perirenal alana geçmesi, hem venöz hem de lenfatikler ile

taşınması Pyelo-lenfatik Reflü: 2.sırada Pyelo-venöz Reflü: En az etkili

Üst Üriner Üriner ObstrüksiyonuRenal Kan Akımı

İntrapelvik basınç artışı ile Renal kan akımı arasında TRİFAZİK ilişki: Preglomerüler Vazodilatasyon---Artan Prostaglandin sekresyonu sonucu Periglomerüler Rezistansda Artma---Basınç artışının devamı sonucu Preglomerüler Vazokonstruksiyon---Renin-Angiotensin ve Prostaglandin-Tromboksan sonucu

Renal Kan Akımı: - 24.saatte : %70 - 1.hafta : %30 - 2.hafta : %20 - 8.hafta : %12 oranındadır.

Böbrek arterleri END arter şeklindedir. İskemi en fazla ARKUAT arterlokalizasyonunda olur. Hemodinamik ve Metabolik bozukluklar oluşur.

Anaerobik Glikoliz ve Anaerobik Dekarboksilasyon artar.

Obstrüksiyon ne kadar UP’ye yakın ise basınç artışının böbrek üzerineetkisi o kadar erken ve fazla olacaktır.

Hidronefroz oluşumunda; başlangıçta basınç artışı ileri dönemde iskemi ve hemodinamik

bozukluklar rol oynar. Böbrek parankim kalınlığı, Hidronefrotik atrofiye bağlı olarak 4-6mm’e kadar incelir.Obstrüksiyon kaldırılsa bile parankim kaybının GERİ DÖNÜŞÜ YOKTUR. Böbrek AZ miktarda ve KALİTESİZ idrar oluşturabilir.ATROFİ kimi zaman HİÇ PARANKİM KALMAYINCAYA kadar devam edebilir.

Obstrüksiyonlarda üst üriner sistem Hematojen ve Lenfojen yolla enfekte olabilir.

OBSTRÜKSİYONUN BÖBREK FONKSİYONLARINA ETKİLERİ:

Effektif Filtrasyon Basıncı= Glomerül içi basınç-(Kapiller onkotik basınç+ Bowman kapsülü içi basınç)

Glomerül içi basınç: Sistemik arteriyel basıncın %60’ı kadardır (N.de 70mmHg)Kapiller onkotik basınç: 25-30mmHgBowman kapsülü içi hidrostatik basınç: 10-15mmHg

Effektif Filtrasyon Basıncını (GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINI=GFR):

Sistemik arteriyel basıncın düşmesi azaltır.---70mmHg’da GFR=0 Bowman kapsülü içi basıncın artması azaltır.---Stop Flow Pressure’da

GFR=0

Obstrüksiyon Tedavi Edilmediği Takdirde:

GFR’da azalma ve iskemi sonucu tubuler hasar meydana gelir---Bilateral ise KRY!

Başlangıçta idrar volümü AZALIR, Osmolaritesi ARTAR. İleri dönemde ADH’ya direnç gelişir---İdrar Konsantrasyon Kabiliyeti

Bozulur.İdrar Osmalaritesi DÜŞER, DİLÜE; HİPOSTENÜRİK ve POLİÜRİ karakterize

idrar İdrar ASİDİFİKASYON Kapasitesi Düşer.

Titrabl asit eleminasyonu düşer Amonyak ekskresyonu ve Bikarbonat absorbsiyonu bozulur.

AZOTEMİ ortaya çıkar. HİPERTANSİYON gözlenir. Su ve Tuz Retansiyonuna bağlıdır.Obstrüksiyon düzeltikten sonra Diürez ve Natriürez ile Hipertansiyon kaybolur.

Obstrüksiyonun düzeltilmesi sonrası Böbrek Fonksiyonlarını: Obstrüksiyonun Süresi Enfeksiyonun eşlik edip etmemesi İnrarenal – Ekstrarenal Pelvis Yapısı Pyelo-intersitisyel, Pyelo-lenfatik Reflü gibi koruyucu mekanizmaların

etkinliği belirler

Obstrüksiyonu ortadan kaldırılan böbrekte normale böbreğe oranla:

GFR Azalır Renal Kan Akımı Azalır İdrar Konsantrasyon Kabiliyetinde Yetmezlik Hidrojen – Fosfat Ekskresyonunda Azalır Sodyum Reabsorbsiyonunda Hafif Bozulma Olur ÜRİNER DİLÜSYON YETENEĞİ ETKİLENMEZ

Renal hasar veya hastalık durumunda diğer sağlam olan böbrek KOMPANSATUAR

HİPERTROFİ’ye uğrar ve fonksiyonel kapasitesini artırır. RENOTROFİK Faktör???

Mevcut hasar veya hastalık ortadan kaldırıldıktan sonra; total böbrek fonksiyonuna

katkı için fonksiyonel kapasiteyi ayarlama süreci RENAL KONTRBALANS ’dır.

Üriner ObstrüksiyonKlinik

Alt ve Üst üriner sistem obstrüksiyonlarının klinik bulguları birbirinden farklıdır.

AĞRI: Toplayıcı Sistemin veya Böbrek Kapsülünün GERİLMESİ sonucu oluşur.

İDRAR VOLÜM BOZUKLUKLARI: Anüri – Oligüri – Poliüri.Anüri: Komplet Bilateral veya Soliter böbrekte Unilateral Obstrüksiyon sonucu

MİKSİYON BOZUKLUKLARI: İnfravezikal ve Vezikal Obstrüksiyonlarda görülürİrritatif-Depolama:Dizüri, Frequency, Noktüri, Pollaküri, Urgency, Urge İnkontinansObstrüktif-İşeme:Hesitancy, İdrar Yaparken Zorlanma, İdrar Zamanında Uzama, Damlama, İdrar Kalibrasyonunda İncelme, Projeksiyon Kaybı, İdrar Retansiyonu(Akut-Kronik), İdrarı Tam Boşaltamama Hissi, Overflow İnkontinans

TEKRARLAYAN ÜRİNER ENFEKSİYONLAR: Obstrüksiyon enfeksiyon eradikasyonunu güçleştirir. Bu

da tekrarlayan ve tedaviye dirençli enfeksiyonlara neden olur.

BÖBREK YETMEZLİĞİ: Sinsi seyreden Kronik İnkomplet Üriner Obstrüksiyonlar buna neden olabilir.

SAĞ RENAL PELVİS TAŞIHİDRONEFROTİK-ATROFİK BÖBREK

SOL RENAL STOGHORN TAŞIHİDRONEFROTİK-ATROFİK BÖBREK

SOL RENAL PELVİS TÜMÖRÜHİDRONEFROTİK ATROFİK BÖBREK

Üriner ObstrüksiyonKlinik

HEMATÜRİ:Taş, Tümör, Enfeksiyon gibi patolojilerde görülür.KİTLE BULGUSU: Kronik İnkomplet Obstrüksiyonda gelişen Hidronefroza bağlı

olarak abdominal veya lomber kitle oluşur.HİPERTANSİYON: Anormal RENİN Salınımı veya Azalmış SODYUM Ekskresyonu

sonucuMETABOLİK DEĞİŞİKLİKLER: HİPERKALEMİK METABOLİK ASİDOZPOLİSİTEMİA: Nadiren görülür. Artmış ERİTROPOETİN Üretimi sonucudur.

NEONATAL ve YENİDOĞAN DÖNEMİ KLİNİK BULGULARI Oligohidroamniyos, Kulak Deformiteleri, Potter Yüzü– İntrauterin Üriner Obstrüksiyon

!... Hipoapadias vb. Konjenital Anomaliler – Üriner Obstrüksiyon ?... Tek Umbilikal Arter Büyüme – Gelişme Geriliği Ateş Miksiyon Problemleri Hematüri Böbrek Yetmezliği Bulguları

Üriner ObstrüksiyonTanı

DİREK ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ: Böbrek konturları, büyüklüğü Psoas kası gölgesi Üriner trase lokalizasyonunda kalsifikasyonlar

İNTRAVENÖZ PYELOGRAFİ (İVP): Obstrüksiyon Nedeni: Taş, Tümör, UP-UV Darlık, Stritür, Retroperitoneal patoloji... Üreterohidronefroz Renal Fonksiyonlarında Gecikme-Azalma Non-fonksiyone Böbrek Rezidü idrar Mesane Taşı-Tümörü Prostatik İndentasyon

RETROGRAD PYELOGRAFİ (RGP): İVP’nin yetersiz olduğu yada Kontrast alerjisi durumlarında başvurulur. Obstrüksiyonun Seviyesi ve Nedeni tespit edilir.

VOİDİNG SİSTOÜRETROGRAFİ: Üretral Darlık, Posterior Üretral Valv, VUR

ÜRETROSKOPİ - SİSTOSKOPİ

Üriner ObstrüksiyonTanı

ULTRASONOGRAFİ (USG): Obstrüksiyon tanısında Non-İnvazif tanı yöntemidir. Üriner sistem dilatasyonlarını ortaya koyar.

DİÜRETİK USG:. Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonları ayırt eder DOPPLER USG: Obstrüktif ve Non-Obstrüktif üriner dilatasyonların ayırt

edilmesindeRenal Arteriyel Dirençi (Rezistivite İndeksi) ortaya koyar.Obstrüksiyona bağlı Renal Vasküler ve Hemodinamik

değişiklikleri gösterir. ENDOLUMİNAL USG

SPİRAL TOMOGRAFİ RADYONÜKLİD İNCELEMELER

Renal obstrüksiyonda Perfüzyon fazında azalma ve Aktivite tutulumunda düşme Hidronefroz gelişmiş ise böbreğin iç kısımları Hiperaktif izlenir. Toplayıcı sisteme geçiş uzar.

BASINÇ – AKIM ÇALIŞMALARI (Whitaker Testi) ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR

ÜROFLOWMETRİ: Detrüsör ve Üretral Rezistans arasındaki ilişkiyi ortaya koyar.İdrar volümü, miksiyon süresi, ortalama idrar akım hızı, maksimum idrar akım hızı,

maksimum idrar akım hızınakadar geçen süre ölçülebilmektedir. SİSTOMETRİ: Mesane içi volümü ve basıncı arasındaki ilişkiyi ortaya koyar.

Üriner ObstrüksiyonTedavi Prensipleri

Tedavi obstrüksiyonun yerine ve sebebine göre planlanır. Komplet Bilateral veya Soliter Böbrekli olgularda ANÜRİ’ye yol açan obstrüksiyon

ACİL tedavi gerektirir. İnfravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle ÜRETRAL KATETERİZASYON

Supravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle PERKÜTAN NEFROSTOMİ veya

ÜRETERAL KATETERİZASYON

İle obstrüksiyon ortadan kaldırılmalı ve ileriye dönük tedaviye ayrıntılı inceleme sonucu

karar verilmelidir. Erken Cerrahi Tedavi;

Tekrarlayan Üriner Enfeksiyon Ağrı Disüri Vezikal Semptomlar Üriner Retansiyon Progresif Renal Hasar bulguları gösteren Üriner Obstrüksiyon durumlarında yapılmalıdır.

Üriner ObstrüksiyonTedavi Prensipleri

BİLATERAL obstrüksiyon durumunda ÖNCELİKLE DAHA İLERİ DERECEDEparankimal bozukluğu olan tarafa cerrahi müdahale uygulanmalıdır.

Her iki böbrekte taşa bağlı obstrüksiyon varsa;taşın sayısı, hacmi, şekli ve kompozisyonuna göre hareket edilmelidir.

UP Darlık ile birlikte VUR mevcut ise öncelikle UP Darlık tedavi edilmelidir.

ENFEKSİYON; obstrüksiyona sekonder gelişen parankimal atrofiyi hızlandırıpolayı agreve edebileceği için öncelikle enfeksiyon kontrol edilmelidir.

Yaşlı, kronik hastalığı bulunan, minimal asemptomatik obstrüksiyonu bulunan olgularda cerrahi tedavi yerine konservatif yaklaşımlar planlanmalıdır.

Documents

Obstrük son