BAB IPENDAHULUANRadang akut saluran pernapasan atas jauh lebih
penting pada bayi dan anak kecil dibandingkan pada anak yang lebih
tua, karena jalan napas yang lebih kecil cenderung manghadapkan
anak kecil pada suatu keadaan penyempitan yang relatif lebih berat
daripada yang ditimbulkan oleh tingkat radang yang sama pada anak
yang lebih tua (Orenstein, 2000).Sebelum abad ke-20, semua penyakit
yang serupa croup diperkirakan merupakan penyakit difteria (Cherry,
2008). Croup adalah istilah umum yang meliputi kelompok heterogen
keadaan yang ralatif akut (kebanyakan infeksi) yang ditandai dengan
batuk keras dan kasar yang khas atau croupy, yang tidak atau dapat
disertai dengan stridor inspiratoir, suara parau, dan tanda-tanda
kegawatan pernapasan yang disebabkan oleh berbagai tingkat
obstruksi laring (Orenstein, 2000).Infeksi tersebut pada bayi dan
anak kecil jarang terbatas pada suatu daerah saluran pernapasan;
biasanya mengenai sampai beberapa tingkat laring, takea, dan
bronkus. Bila ada keterlibatan laring yang cukup dapat menimbulkan
gejala, gambaran klinis dari bagian laring mungkin mengaburkan
tanda-tanda dari trakea dan bronkus (Orenstein, 2000). BAB
IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiSindrom croup adalah berbagai
penyakit respiratorik yang ditandai dengan gejala akibat obstruksi
laring yang bervariasi dari ringan sampai berat berupa stridor
inspirasi, batuk menggonggong, suara parau, sampai gejala distres
pernapasan (Oma dkk, 2005).2.2 EpidemiologiCroup umumnya terjadi
pada anak yang berusia diantara 6 bulan sampai 3 tahun, tetapi
dapat juga terjadi pada anak berusia 3 bulan dan sampai 15 tahun.
Dilaporkan, sindrom ini jarang terjadi pada orang dewasa (Alberta
Medical Association, 2008).Insidensinya lebih tinggi 1,5 kali pada
anak laki-laki daripada anak perempuan (Cherry, 2008). Dalam
penelitian Alberta Medical Association, lebih dari 60% anak yang
didiagnosis menderita croup dengan gejala ringan, sekitar 4%
dirawat di rumah sakit, dan kira-kira 1 dari 4.500 anak yang
diintubasi (sekitar 1 dari 170 anak yang dirawat di rumah sakit)
(Alberta Medical Association, 2008).2.3 Klasifikasi2.3.1
Klasifikasi Berdasarkan Beratnya GejalaAnak-anak yang menderita
sindrom croup, secara luas dapat dikategorikan berdasarkan 4
derajat beratnya gejala:1). RinganGejala batuk menggonggong yang
kadang-kadang, tidak terdengar suara stridor saat istirahat, dan
tidak adanya retraksi sampai adanya retraksi ringan suprastrenal
dan/atau interkostal.2). Sedang
Gejala batuk menggonggong yang lebih sering, suara stidor saat
istirahat yang dapat dengan mudah didengar, dan retraksi
suprasternal dan dinding sternal saat istirahat, tetapi tidak ada
atau sedikit gejala distres pernapasan atau agitasi.3). BeratGejala
batuk menggonggong yang lebih sering, stridor inspirasi yang
menonjol dan kadang-kadang stidor ekspirasi, retraksi dinding
sternal yang jelas, dan adanya gejala distres pernapasan dan
agitasi yang signifikan.4). Kegagalan pernapasan terjadi
segeraBatuk menggonggong (sering tidak menonjol), terdengar stridor
saat istirahat (kadang-kadang sulit di dengar), retraksi dinding
sternal (dapat tidak jelas), letargi atau penurunan kesadaran, dan
jika tanpa tambahan oksigen, kulit tampak kegelapan.(Alberta
Medical Association, 2008)2.3.2 Klasifikasi Berdasarkan Definisi
dan KlinisSindrom seluran pernapasan ini terdiri dari spasmodic
croup, acute laryngotracheitis, laryngotracheobronchitis (LTB),
laryngotracheobroncho-pneumonitis (LTBP), dan laryngeal
diptheria.1). Spasmodic CroupPenyakit yang ditandai dengan
terbangunnya anak tiba-tiba pada malam hari menunjukkan stridor
inspirasi; Cirinya, yaitu saat anak mau tidur tampak sehat atau
menderita pilek ringan, tetapi terbangun dengan batuk croup dan
stridor. Berhubungan dengan infeksi saluran pernapasan atas yang
ringan, adanya edema subglotis yang non-inflamasi.Biasanya terjadi
pada anak yang memiliki riwayat keluarga dengan croup atau
sebelumnya pernah menderita croup. Manifestasi klinisnya berupa
suara parau dan batuk menggonggong, tanpa disfagia, stridor
inspirasi derajat minimal-sedang. Pemeriksaan fisik diperoleh:
tanpa demam, tanpa faringitis, dengan epiglotis yang normal.
Gambaran radiologi berupa penyempitan dari subglotis pada foto
anterior-posterior (AP).Pada laboratorium darah diperoleh nilai
hitung jenis leukosit dalam batas normal. Etiologinya sama dengan
etiologi dari laryngotracheitis.(Cherry, 2008)2). Acute
LaryngotracheitisKeadaan dimana terjadi proses inflamasi pada
laring dan trakea. Dimana terdapat eritema dan pembengkakan dinding
lateral trakea, tepat dibawah pita suara. Biasanya terjadi pada
anak yang memiliki riwayat keluarga dengan croup. Pada awalnya
berupa gejala pilek, seperti hidung tersumbat, batuk dan coryza;
demam muncul pada 24 jam pertama; dan dalam 12-48 jam dapat muncul
tanda dan gejala obstruksi saluran pernapasan atas.Manifestasi
klinis berupa suara parau dan batuk menggonggong, tanpa disfagia,
stridor inspirasi derajat minimal-berat; presentasi toksik yang
minimal. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam sekitar 37,8
40,50C, dengan faringitis minimal serta epiglotis yang normal.
Gambaran radiologi berupa penyempitan dari subglotis pada foto
anterior-posterior (AP).Pada laboratorium darah diperoleh
leukositosis ringan, dengan sel polimorfonuklear sebanyak lebih
dari 70%.Umumnya disebabkan oleh virus Parainfluenza 1,
Parainfluenza 3, virus Influenza A, Respiratory syncytial virus,
Measles, Adenovirus dan Rhinovirus.(Cherry, 2008)3). LTB
(Laryngotracheobronchitis) dan LTBP
(Laryngotracheobroncho-pneumonitis) [termasuk bacterial
tracheitis]Peradangan pada laring, trakea, dan bronkus atau
paru-paru; Berupa infiltrasi sel-sel radang pada dinding trakea,
ditambah timbulnya ulserasi, pseudomembran, dan mikroabses.
Onsetnya serupa dengan laryngotracheitis, tetapi gejalanya lebih
berat. Progresifitasnya terjadi dalam 12 jam 7 hari. Manifestasi
klinis berupa suara serak dan batuk menggonggong, tanpa disfagia,
stridor inspirasi derajat berat; presentasi toksik yang tipikal.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh hal yang sama seperti pada acute
laryngotracheitis, yaitu adanya demam sekitar 37,8 40,50C, dengan
faringitis minimal serta epiglotis yang normal. Gambaran radiologi
berupa penyempitan dari subglotis (seperti menara / steeple sign)
pada foto anterior-posterior (AP), densitas jaringan lunak yang
ireguler pada trakea foto lateral, serta peumonia bilateral.Secara
laboratorium didapatkan kenaikan atau penurunan yang abnormal dari
leukosit, dengan jumlah netrofil > 70% dan adanya kenaikan dari
persentase netrofil batang.Dapat disebabkan oleh virus
(Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A atau B), pada sebagian besar
kasus merupakan infeksi sekunder bakteri, terutama Staphylococcus
aureus; bakteri lain termasuk streptococcus grup A, Streptococcus
pneumoninae, Haemophilus influenzae, dan Moraxella
catarrhalis.(Cherry, 2008)4). Laryngeal DiphtheriaInfeksi pada
laring dan area lain dari saluran pernafasan berhubungan dengan
Corynebacterium diphtheriae, mengakibatkan timbulnya progresifitas
dari obstruksi saluran nafas. Biasanya terjadi pada individu dengan
riwayat imunisasi yang tidak lengkap atau tidak adekuat. Onsetnya
lebih lambat, dengan jangka waktu 2 3 hari.Manifestasi klinis
berupa suara serak dan batuk menggonggong, biasanya ada disfagia,
stridor inspirasi derajat minimal-berat; dengan presentasi
nontoksik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya demam, 37,8
38,50C, faringitis membranosa, epiglotis biasanya normal tetapi
dapat pula terselubungi membran. Gambaran radiologi tidak
berguna.Secara laboratorium, ditemukan leukositosis, dengan
peningkatan persentasi dari netrofil batang.(Cherry, 2008)2.4
Riwayat PenyakitGejala-gejala croup dapat muncul dengan atau tanpa
didahului gejala-gejala saluran napas atas seperti batuk, pilek dan
demam. Gejala croup seringnya timbul menjelang malam dan pada malam
hari dengan onset yang mendadak. Gejala-gejalanya termasuk: Batuk
seperti suara anjing laut (menggonggong) stridor inspirasi suara
parau tanpa demam sampai demam yang sedangGejala croup ini
mengakibatkan anak sering dibawa ke tempat pelayanan kesehatan dan
secara signifikan gejalanya berfluktuasi tergantung dari apakah
anak dalam keadaan tenang atau gelisah (agitasi). Pada sebagian
besar anak, gejala cruop akan menghilang dalam 48 jam, tetapi
sebagian kecil anak, gejala dapat menetap sampai satu
minggu.(Alberta Medical Association, 2008)2.5 Pemeriksaan FisikPara
dokter harus selalu waspada pada kemungkinan timbulnya gejala
serupa croup, oleh karena itu, mengetahui riwayat penyakit dan
temuan dari pemeriksaan fisik adalah penting. Kunci utama fokus
pemeriksaan yaitu: Terdengarnya suara batuk seperti anjing laut
Suara sering kali parau Variasi derajat dari stridor, terutama saat
inspirasi Variasi derajat retraksi dinding dada Anak sering menjadi
gelisah (agitasi) Tidak adanya air liur Gambaran non-toksikTemuan
lain yang diperoleh dari pemeriksaan fisik berupa: Demam (sampai
400C) Takikardia (dengan gejala obstruksi yang lebih berat)
Takipnea yang sedang (biasanya Jika daerah supraglotis dapat
dilihat, tampak gambaran yang normal(Alberta Medical Association,
2008)2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan radiologi tidak dibutuhkan dalam
menegakkan diagnosis croup. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
presentasi klinis dan kombinasi dengan pemeriksaan riwayat penyakit
yang teliti serta pemeriksaan fisik. Jika ingin dilakukan
pemeriksaan laboratorium, hal ini dapat dibenarkan dan harus
ditunda saat pasien dalam distres pernapasan (Alberta Medical
Association, 2008).Pemeriksaan imaging tidak diperlukan untuk
pasien dengan riwayat penyakit yang tipikal yang berespon terhadap
pengobatan, tetapi bagaimanapun juga, foto lateral dan
anteroposterior (AP) dari jaringan lunak leher dapat membantu dalam
mengklarifikasi diagnosis pada anak dengan gejala serupa croup
(Alberta Medical Association, 2008).Pada foto leher lateral, secara
diagnostik dapat membantu, menunjukkan daerah subglotis yang
menyempit serta daerah epiglotis yang normal (Kerby,
2003).Pemeriksaan saturasi dengan pulse oxymetre diindikasikan
untuk anak-anak dengan croup derajat sedang sampai berat.
Terkadang, anak dengan gejala croup bukan derajat beratpun memiliki
saturasi oksigen yang rendah, berhubungan dengan keterlibatan
intrapulmoner.Kultur virus atau pemeriksaan antigen tidak termasuk
pemeriksaan rutin, khususnya selama periode epidemik (Alberta
Medical Association, 2008).2.7 Penatalaksanaan2.7.1 Terapi
suportifOleh karena gejala croup sering timbul pada malam hari,
banyak orang tua yang merasa khawatir dengan penyakit ini, sehingga
meningkatkan kunjungan ke unit gawat darurat. Sehingga penting
untuk memberikan edukasi kepada orang tua tentang penyakit yang
secara alami dapat sembuh sendiri ini.Melembabkan Udara
(Pengabutan)Pada abad ke-20 terapi dengan melembabkan udara (terapi
uap) merupakan dasar dari manajemen croup, tetapi sekarang ini
efektivitasnya masih dipertanyakan. Rumah sakit saat ini
menggunakan peralatan penguapan untuk tujuan ini. Cara yang
sederhana termasuk memaparkan anak pada udara malam yang basah,
atau memaparkan anak pada uap air yang panas (Wikipedia,
2008).OksigenTatalaksana pemberian oksigen dapat dipakai untuk anak
dengan hipoksia (dimana saturasi Oksigen dalam ruangan biasa <
style="">Alberta Medical Association, 2008).Gabungan
Oksigen-HeliumPemberian gas Helium pada anak dengan croup diusulkan
karena potensinya sebagai gas dengan densitas rendah (dibanding
nitrogen) dalam menurunkan turbulensi udara pada penyempitan
saluran pernapasan (Alberta Medical Association, 2008).2.7.2
FarmakoterapiAnalgesik/AntipiretikWalaupun belum ada penelitian
khusus tentang manfaat analgesik atau antipiretik pada anak dengan
croup, sangat beralasan memberikan obat ini karena membuat anak
lebih nyaman dengan menurunkan demam dan nyeri (Alberta Medical
Association, 2008).Antitusif dan DekongestanTidak ada penelitian
yang bersifat eksperimental yang potensial dalam menunjukkan
keuntungan pemberian antitusif atau dekongestan pada anak dengan
croup. Lagipula, tidak ada dasar yang rasional dalam penggunaannya,
dan karena itu tidak diberikan pada anak yang menderita croup
(Alberta Medical Association, 2008).AntibiotikTidak ada penelitian
yang potensial tentang manfaat antibiotik pada anak dengan croup.
Croup sebenarnya selalu berhubungan dengan infeksi virus, sehingga
secara empiris terapi antibiotik tidak rasional. Lagipula, jika
terjadi super infeksi paling sering bacterial tracheitis dan
pneumonia- merupakan kejadian yang jarang (kurang dari 1:1.000)
sehingga pemakaian antibiotik untuk profilaksis juga tidak rasional
(Alberta Medical Association, 2008).EpinephrineBerdasarkan data
terdahulu, penggunaan epinephrine pada anak dengan croup berat,
dapat mengurangi kebutuhan alat bantu pernapasan. Epinephrine dapat
mengurangi distres pernapasan dalam waktu 10 menit dan bertahan
dalam waktu 2 jam setelah penggunaan. Beberapa penelitian
retrospektif dan prospektif menyarankan pasien yang mendapat terapi
epinephrine dapat dipulangkan selama gejalanya tidak timbul kembali
setidaknya dalam 2-3 jam setelah terapi (Alberta Medical
Association, 2008).Bentuk epinephrine tartar yang umum digunakan
untuk pasien croup; epinephrin 1:1.000 memiliki efek yang sebanding
dan sama amannya dengan bentuk tartar. Dosis tunggal (0,5 ml
epinephrine tartar 2,25% dan 5,0 ml epinephrine 1:1.000) digunakan
untuk semua anak tanpa menghiraukan berat badan (Alberta Medical
Association, 2008; Kerby, 2003).Anak yang hampir mengalami gagal
napas, dapat diberikan epinephrine secara berulang. Pemberian
epinephrine yang kontinyu dilaporkan telah digunakan dibeberapa
unit perawatan intensif anak (Alberta Medical Association,
2008).GlucocorticoidsSteroid adalah terapi utama pada croup.
Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid dapat
menurunkan jumlah dan durasi pemakaian intubasi, reintubasi, angka
dan durasi dirawat di rumah sakit, dan angka kunjungan berulang ke
pelayanan kesehatan, serta menurunkan durasi gejala pada anak yang
menderita gejala derajat ringan, sedang dan berat (Alberta Medical
Association, 2008).Dexamethasone sama efektifnya jika diberikan per
oral atau parenteral. Dexamethasone dosis 0,6 mg/kg BB merupakan
dosis yang umumnya digunakan. Pemberiannya dapat diulang dalam 6
sampai 24 jam. Terdapat beberapa bukti juga yang mengatakan
dexamethasone dosis rendah 0,15 mg/kg BB juga sama efektifnya. Di
sisi lain, penelitian meta-analisis dengan kontrol, yang memberikan
kortikosteroid dosis lebih tinggi, memberikan respon klinis yang
baik pada sebagian besar pasien (Alberta Medical Association, 2008;
Kerby, 2003).Inhalasi budesonide juga menunjukkan efektivitas yang
sama dengan dexamethasone oral, tetapi cara pemakaiannya lebih
traumatik dan lebih mahal sehingga tidak secara rutin digunakan.
Pada pasien dengan gejala gagal napas yang berat, pemberian
budesonide dan epinephrine secara bersamaan adalah logis dan dapat
lebih efektiv daripada pemberian epinephrine saja. Pada pasien
dengan gejala muntah-muntah juga merupakan alasan untuk memberikan
inhalasi steroid (Alberta Medical Association,
2008).Penatalaksanaan simdrom croup berdasarkan beratnya gejala
terdapat pada lampiran 1.2.8 KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul
adalah:Perlunya pemasangan intubasi pada sejumlah kecil pasien
(
