Ocena ultrasonograficzna wymiaru osłonki nerwu wzrokowego jako pośrednia forma

diagnostyki wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP)

dr n. med. Joanna Żółtańska specjalista pielęgniarstwa

ratunkowego

Kiedy dochodzi do wzmożonego ICP Doktryna Monro-Kelliego - objętość przestrzeni

wewnątrzczaszkowej jest wielkością stałą, stanowiącą sumę trzech składników: Tkanek mózgowia (około 80%), Krwi (około 12%) Płynu mózgowo – rdzeniowego (ok..8% )

Przyrost objętości każdego z tych trzech składników odbywa się kosztem pozostałych dwóch.

Wskazania do monitorowania ICP • Urazy głowy • Obrzęk mózgu • Krwiaki mózgu • Krwawienie śródczaszkowe (pęknięcie tętniaka) • Stan po kraniotomii • Wodogłowie • Encefalopatia wątrobowa • Encefalopatia w przebiegu przełomu nadciśnieniowego

Ocena ICP Inwazyjna • Zewnętrzny drenaż

komorowy • Czujnik

podpajęczynówkowy lub śródmózgowy

Nieinwazyjna • Rezonans magnetyczny • Tomografia komputerowa • Badanie dna oka • Doppler przezczaszkowy • USG nerwu wzrokowego

Ultrasonograficzna ocena ICP • Badanie polega na obrazowaniu osłonki nerwu wzrokowego

w odcinku pozagałkowym i ocenie jego szerokości • Szerokość osłonki nerwu wzrokowego zwiększa się wraz ze

wzrostem ciśnienia śródczaszkowego • Wynika to z bezpośredniej komunikacji przestrzeni

podpajęczynówkowej wewnątrz czaszki i wewnątrz osłonki nerwu wzrokowego

Nerw wzrokowy

Nerw wzrokowy - II nerw czaszkowy jest pasmem istoty białej, stanowi wypustkę mózgowia i jest otoczony pochewkami odpowiadającym oponom mózgowia. Ma długość około 4,5 cm, przebiega od siatkówki do skrzyżowania wzrokowego.

Źródło: http://afterimagia.pl/book/system-analizy-zawartosci-obrazu/

Przebieg nerwu wzrokowego • odcinek wewnątrzgałkowy - pomiędzy siatkówką, a

zewnętrzną granicą gałki ocznej o dł. 0,7 mm • odcinek wewnątrzoczodołowy – od gałki ocznej do

kanału wzrokowego, dł. ok. 30 mm • odcinek wewnątrzkanałowy - przechodzący przez

kanał wzrokowy o długości ok. 5 mm • odcinek wewnątrzczaszkowy - od kanału wzrokowego

do skrzyżowania wzrokowego – długość ok. 10 mm

Przekrój poprzeczny • Otoczony jest pochewkami: o Pochewką wewnętrzną łac. vagina interna

nervi optici – odpowiada oponie miękkiej o Pochewką środkową łac. vagina centrum

nervi optici - odpowiada pajęczynówce o Pochewką zewnętrzną łac. vagina externa

nervi optici – odpowiada oponie twardej • Pomiędzy pochewką środkową i wewnętrzną

odpowiadającą jamie podpajęczynówkowej krąży płyn, który nieprzerwanie łączy się z podpajęczynówkowym płynem śródczaszkowym.

• Udokumentowano bezpośrednią komunikację pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkową otaczającą nerw wzrokowy, a zbiornikami skrzyżowania nerwów wzrokowych

Płyn mózgowo - rdzeniowy

Przekrój podłużny

Schematyczny obraz prawidłowej tarczy nerwu wzrokowego (A) i tarczy zastoinowej (B): 1 – tarcza nerwu wzrokowego, 2 – naczynia rzęskowe tylne krótkie, 3 – tętnica i żyła środkowa siatkówki, 4 – blaszka sitowa, 5 – ściana gałki ocznej, 6 – przestrzeń podpajęczynówkowa (w tarczy zastoinowej wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym o ciśnieniu >20 mm Hg), 7 – włókna nerwu wzrokowego. Źródło: http://okulistyka.mp.pl/chorobyoczu/neurookulistykaizez/82786,tarcza-zastoinowa

• W momencie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej pochewki powodując wzrost ciśnienia wokół nerwu wzrokowego.

• Jednocześnie dochodzi do poszerzenia przestrzeni oponowej i wzrostu średnicy pochewki nerwu wzrokowego.

• Poszerzenie to dotyczy głównie dystalnego odcinka pochewki - 3 mm za gałką oczną i jest to właśnie miejsce, w którym dokonuje się pomiaru, podczas obrazowania.

• Szerokość pochewki nerwu wzrokowego jest czułym parametrem oceny ciśnienia śródczaszkowego, a jej poszerzenie nie jest parametrem stałym lecz zmiennym w czasie w zależności od wahań ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Ciśnienie śródczaszkowe Ciśnienie śródczaszkowe Szerokość osłonki

Dorośli 5 – 15 mmHg 5 mm Dzieci 3 – 7 mmHg 4.5 mm Niemowlęta 1.5 – 6 mmHg 4 mm

Wzrost szerokości osłonki nerwu wzrokowego powyżej tych wartości wskazuje z 90% prawdopodobieństwem na wzrost ciśnienia śródczaszkowego, niezależnie od przyczyny, która go wywołuje.

USG • Badanie wykonuje się przy zamkniętej

powiece, używając dużej ilości żelu USG. Płaszczyzna poprzeczna i strzałkowa

• Ograniczamy czas wykonania badania do ok. 60 s. aby zminimalizować ryzyko urazu termicznego związanego z wpływem ultradźwięków

• Uważamy, aby nie wywierać głowicą bezpośredniego nacisku na gałkę oczną - ryzyko urazu mechanicznego.

• Do badania wykorzystujemy głowicę liniową, częstotliwość 7.5 -15 MHz

• Obejmujemy obrazowaniem gałkę oczną oraz ok. 1,5 cm obszaru zagałkowego. Zdjęcia własne

• Komora oka w obrazie USG widoczna jako ciemna, bezechowa struktura

• Nerw wzrokowego widoczny w postaci hipoechogenicznej, krętej linii otoczonej hiperechogeniczną osłonką biegnącą wzdłuż oczodołu.

• Miejsce pomiaru - 3 mm od tarczy nerwu wzrokowego

• Kursory ustawiamy obustronnie, na zewnętrznej granicy kompleksu nerwu wzrokowego i odczytujemy odległość pomiędzy kursorami.

Źródło: http://anestezjologiaregionalna.pl/intensywna-terapia/ultrasonografia-galki-

ocznej-zastosowania-oit/

Źródło: http://www.slideshare.net/kubasieczko/usg-nerwu-wzrokowego-monitorowanie-icp Źródło: zdjęcie własne

Wiarygodność metody • 11 pacjentów po urazach głowy z obrażeniami potwierdzonymi

w CT (GCS < 8) • Pomiar ICP czujnikiem śródmózgowym • Grupa kontrolna: 10 pacjentów z prawidłowym ICP

ICP > 20 mmHg mierzone inwazyjnie ICP < 20 mmHg mierzone inwazyjnie

ONSD średnio 7.0 mm OSND średnio 5,52 mm

Czy trudno się tego nauczyć ??? • 5 nowicjuszy • 4 – godzinne warsztaty z usg nerwu wzrokowego • Po tygodniu badanie 12 zdrowych ochotników • Różnice w wynikach badań nieistotne statystycznie

w porównaniu z badaniami wykonanymi przez lekarza doświadczonego w wykonywaniu usg nerwu wzrokowego

Zalety badania • Krótki czas badania • Dobra czułość i specyficzność • Łatwa technicznie • Nieinwazyjna • Nie wymaga specjalnego aparatu usg • Niewielki koszt • Zalecana do szybkiej oceny pacjentów z ryzykiem

podwyższonego ICP

Ograniczenia metody • Nie wskazuje na konkretną patologię w obrębie OUN • Wynik niemiarodajny u pacjentów z:

o - urazami oka o - guzami gałki ocznej o - stanami zapalnymi w obrębie oczodołu o - chorobę Graves-Basedowa, o - krwawieniem do tkanek otaczających nerw wzrokowy o - jaskrą - zmniejszenie wymiaru - utrata włókien nerwowych.

Dlaczego w diagnostyce przedszpitalnej ? • Cenne uzupełnienie badania przedmiotowego • Ułatwia natychmiastowe rozpoznanie krytycznych patologii,

przyspieszając tym samym wdrożenie odpowiedniego leczenia • Diagnostyka oparta na USG może wpływać na wybór szpitala,

do którego powinien trafić poszkodowany • Podjęcia decyzji odnośnie pilności rozlokowania pacjentów

podczas zdarzenia o charakterze mnogim/masowym (pomoc w segregacji diagnostycznej re-triage)

Podsumowanie • Szybka, tania, nieinwazyjna metoda oceny ICP • Powtarzalna, przyłóżkowa • Zalecana do szybkiej diagnostyki pacjentów

z czynnikami ryzyka wzmożonego ICP • Technika badania łatwa do opanowania • Nie wskazuje na przyczynę wzrostu ICP

Dziękuję za uwagę !!!