Očkování předčasně narozených dětí Beskydský pediatrický den

Hukvaldy, 23. března 2012

MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Terminologie• Nedonošenost (premature nebo preterm infant):

< 37 týdnů • Nízká porodní hmotnost (LBW): < 2500 g (asi 7%)• Velmi nízká porodní hmotnost (VLBW): < 1500 g • Extrémně nízká porodní hmotnost (ELBW): < 1000 g• Chronologický věk: od narození • Gestační či postkoncepční věk: odhadnutý od početí• Korigovaný věk: Korigovaný na nezralost (v týdnech chronologický věk + gestační věk při

narození - 40)

Otázky

• Kdy očkovat ?

• Čím očkovat ?

• Proč ?

Zvýšené riziko infekceIPO (RR = 2.6), influenza, Hib, pertuse, rotaviry

Příčiny:1. nezralý imunitní systém (méně TLc, BLc, Th, nižší poměr

CD2/CD8)

2. plicní následky mechanické ventilace

3. transplacentární transfer většiny mateřských IgG v posledních 4 týdnech gravidity

– u nedonošence chybí, kratší nebo žádná protekce

Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30.

Účinnost vakcinace

• Maturace imunitních reakcí s expozicí antigenům prostředí stejně jako u donošených

• O něco méně imunogenní - nižší GMC a % protekce pro některé antigeny

• V převážné většině protektivní titry protilátek

Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30.

Nežádoucí účinky• Nežádoucí účinky: podobné (iritabilita častěji u

nezralých, spavost častěji u donošených)• Specifické nežádoucí účinky pro VLBW a ELBW:

kardiorespirační příhody (apnoe, hyposaturace, bradykardie)– 8-50% (wP > aP)– 48 (-72) h– Role bolesti a stimulace– Rizikové faktory: < 1500 g, < 33. týden, oxygenodependence,

BPD– Mizí po 60-70 dnech– Možnost rekurence po 2. dávce

Omeñaca et al. Pediatrics 2005 116:1292-1298; doi:10.1542/peds.2004-2336.Pourcyrous et al. J Pediatr, 2007; 151:167-172.

Očkování dle chronologického věku – DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa)

– PCV (PCV13 = Prevenar 13, PHiPD-CV = Synflorix)

– RV (RV1 = Rotarix, RV5 = Rotateq)

– TIV od 6 měsíců

– Pasivní RSV imunizace palivizumabem (Synagis)

• selektivně

– Po 12 měsících řádně všechny ostatní vakcíny (MMR, VV, HepA, MCV, TBEV)

Očkování dle chronologického věku – Všechny vyspělé země (např. USA, Kanada,

Austrálie, Německo, Francie)

– ACIP: doporučení očkovat podle chronologického věku platilo již v roce 1985 (Před 27 lety !)

– Citace: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) General Recommendations on Immunization.

April 07, 1989 / 38(13);205-206,208-214,219-227. Prematurity. The appropriate age for initiating immunizations in the prematurely born infant is the usual chronologic age. Vaccine doses should not be reduced for preterm infants.

HepB– Předčasně narozené děti zvýšené riziko

• Krevní transfuze, operační zákroky

– V USA očkování všech před propuštěním z porodnice

• Dle některých studií nižší stupeň sérokonverze• Nejpozději v 30 dnech věku: sérokonverze spolehlivě

bez ohledu na gestační věk či porodní hmotnost

– V ČR s ostatními vakcínami ve formě hexavakcíny• Standardní schéma (hned po narození u HBsAg

pozitivního a neznámého stavu matky – dočkování hexa)

– Pokles protilátek stejný jako u donošených

PCV

• Nezralé děti zvýšené riziko (RR = 2,6)• Data dostupná pro 7-valentní i 10-valentní vakcínu• Imunogenní a bezpečné• Nežádoucí reakce stejné jako u donošených• < 1500 g PCV13 bez doplatku (dáno vyhláškou)

Shinefield et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm

infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21:182--6.Omeñaca, et al. Immunization of Preterm Infants With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine.

Pediatrics peds.2010-1184

Kazuistika: úmrtí na IPO

• chlapec, 6 měsíců, meningitida

Rizikové faktory: nízká porodní hmotnost (1370 g, 30. týden), chronické respirační onemocnění (astma, případně BPD)Úmrtí 3 dny po aplikaci 1. dávky PCVPovinné očkování dané vyhláškouNeurologem (chybně) doporučeno očkování až od 6 měsíců věku

12

MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Rotaviry

– Zvýšené riziko RV infekce pro nezralé– RV1 (Rotarix), RV5 (Rotateq): bezpečné,

imunogenní, účinné– Jednoznačně indikované– Problematické časování– Při propuštění z neonatální jednotky nebo

bezprostředně po propuštění (v některých nemocnicích v USA se dává za hospitalizace)

14

Doporučení rotavirových vakcín - dávkování

Vakcína RV5 (RotaTeq) RV1 (Rotarix)

Počet dávek 3 2

Doporučený věk 2, 4 a 6 měsíců 2 a 4 měsíce

Minimální věk pro 1. dávku 6 týdnů 6 týdnů

Maximální věk pro 1. dávku SPC: 12 týdnůACIP: 14 týdnů + 6 dní

SPC: není stanovenoACIP: 14 týdnů + 6 dní

Minimální interval mezi dávkami

4 týdny 4 týdny

Maximální věk pro poslední dávku

SPC: do 26 týdnů, lépe do 20-22 týdnů

ACIP: 8 měsíců + 0 dní

SPC: do 24 týdnů, lépe do 16 týdnů

ACIP: 8 měsíců + 0 dní

TIV

• Vyšší morbidita • Další zvýšení morbidity kardiovaskulárními,

respiračními a renálními komplikacemi nezralosti • Smrtnost může dosahovat až 10%• TIV protektivní a bezpečná• 1. dávka v 6 měsících (standardní schéma)

Nepřímá ochrana• Imunizace blízkých kontaktů

– Rodina a další členové domácnosti, zdravotnický personál

• TIV (chřipka)– Očkovat již v graviditě– Ochrana i těhotné ženy (zvýšené riziko)

• Tdap (pertuse)– Očkování již v graviditě, od ½ 2. trimestru (ACIP)

• VV (varicella)

Neurologické kontraindikace ? kazuistika

Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo

Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem

zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale

TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro

PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována -

Janské Lázně, …

zatím stále bez očkování

MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Závěr – Odpovědi na otázky• Kdy očkovat: Řádně dle chronologickégo věku,

případně akcelerované schéma• (optimálně 1. d. ještě před propuštěním – monitoring)

• Čím očkovat: stejnými vakcínami jako donošené kojence (hexa, PCV, RV, TIV)

• Proč takto očkovat:– Zvýšená vnímavost vůči infekcím díky nezralému imunitnímu

systému a absenci transplacentárních protilátek– Dostatečně reagují na vakcíny– Bezpečné– Dlouhodobě doporučení všemi autoritami

Světový týden imunizace(World Immunization Week)

• WHO, 21.-28.4.2012• Zdůraznění důležitosti vakcinace • Povzbuzování rodičů k řádné vakcinaci

dětí• Prevence 2-3 milionů úmrtí ročně

20

Děkuji za pozornost