Oclusão aguda de artéria femoral superficialcomo complicação de endocardite infecciosa

Acute occlusion of superficial femoral artery due to complications of infective endocarditis

Roberto Jamacaru de Aquino Filho1, André de Oliveira Porto1, Francisco Henrique Peixoto da Silva1,Márcia Andréa Moura Baptista de Carvalho2, Fabiano Jucá3

1. Cirurgião vascular, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital e Maternida-de São Vicente de Paulo, Barbalha, CE.

2. Médica intensivista, Unidade de Terapia Intensiva, Hospital e Materni-dade São Vicente de Paulo, Barbalha, CE.

3. Cirurgião cardiotorácico, Serviço de Cirurgia Cardíaca, Hospital doCoração de Barbalha, Barbalha, CE.

Artigo submetido em 24.05.04, aceito em 26.08.04.

J Vasc Br 2004;3(3):281-4.Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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AbstractThe authors report on a 26-year-old patient admitted to a medical

clinical ward with acute arterial occlusion of femoral popliteal segmentin the left lower limb. The patient underwent an embolectomy withsatisfactory evolution, the macroscopic aspect of the thrombus wasunusual, with fiber-elastic consistence, and brown-white coloration.During the inpatient period a diagnosis of bacterial endocarditis wasmade, hemoculture yielded Streptococcus viridans. Echocardiogramidentified double lesion of aortic valve, associated with vegetationsand mitral valve insufficiency. The patient developed cardiac failure,with dyspnea at rest, and was submitted to a cardiac surgery for thereplacement of the aortic valve by a metallic one presenting uneventfulevolution after surgery. Septic embolism is not reported as a commonetiology of acute arterial embolism in lower limbs.

Key words: endocarditis, embolism, lower extremities.

ResumoO presente artigo relata o caso de paciente de 26 anos internado

em enfermaria de clínica médica com oclusão arterial aguda de seg-mento fêmoro-poplíteo à esquerda. O paciente foi submetido aembolectomia com boa evolução. O trombo apresentou aspectomacroscópico pouco freqüente, com consistência fibro-elástica e co-loração branco-nacarado. Durante a internação, o paciente recebeudiagnóstico de endocardite bacteriana, com hemocultura positiva paraStreptococus viridans. A realização de ecocardiograma identificou du-pla lesão valvar aórtica associada a vegetações e insuficiência mitralmoderada. O paciente desenvolveu insuficiência cardíaca com disp-néia em repouso, sendo submetido a troca valvar aórtica por prótesemetálica e apresentando evolução favorável no pós-operatório. Aembolia séptica é causa incomum de oclusão arterial aguda de mem-bros inferiores.

Palavras-chave: endocardite, embolia, membros inferiores.

RELATO DE CASO

A oclusão arterial aguda é uma patologia dosdomínios do cirurgião vascular que carreia impor-tante morbiletalidade. Incide em 17 casos por 100.000habitantes/ano1 e corresponde a patologia arterialprévia, associada ou não à fonte emboligênica remo-ta. Uma vasta gama de etiologias pode culminar comuma oclusão arterial aguda de membros inferiores,

sendo o coração, como fonte emboligênica, respon-sável por 78 a 96% dos casos1,2. Nesse contexto, afibrilação atrial responde pela quase totalidade doscasos de embolia, sendo mais freqüentemente rela-cionada a valvulopatia ou aterosclerose.

Embolias sépticas são complicações de endocar-dites infecciosas, sendo sua incidência verdadeirasem uniformidade na literatura1, com relatos de até24% dos casos em vigência de endocardite infecciosagrave em paciente hospitalizado3. Nessas, a maioriaé de obstruções de pequenas artérias, sendo as oclu-sões de grandes artérias, como femorais e poplíteas,mais freqüentes em endocardites fúngicas, acome-tendo membros inferiores em 33 a 75% dos casos4.A oclusão de artéria femoral superficial por êmboloséptico de origem bacteriana é de rara ocorrência naliteratura.

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Relato do caso

Paciente, J.C.A.C., 26 anos, agricultor, admitidona enfermaria de clínica médica para investigação defebre persistente associada a poliartralgias de tornozeloe joelho iniciadas há 15 dias. Na anamnese e no examefísico inicial de admissão, apresentava sopro sistólicoimportante (+++/4+) em foco aórtico, desvio do ictuscordis para a esquerda e dispnéia aos moderados esfor-ços. Radiografia simples de tórax mostrava cardiomega-lia (Figura 1) com índice cardiotorácico maior que 0,6.Foi feito o diagnóstico sindrômico de endocarditeinfecciosa e colhidos: hemoculturas (três amostras),hemograma, bioquímica, além de solicitação de eletro-cardiograma e ecocardiograma. Foi instituída, imedia-tamente, penicilina cristalina na dose de 5.000.000 UIde 4/4h. Exame odontológico mostrou presença decáries em molares superiores direitos avançadas, comabcessos (Figura 2).

O resultado do ecocardiograma evidenciou umafração de ejeção de 70% com vegetações e dupla lesãode válvula aórtica com gradiente de pressão de 41.No sétimo dia de internamento hospitalar, desenvol-veu dor súbita de membro inferior esquerdo. Oexame físico evidenciou palidez, resfriamento atécoxa distal e ausência de pulsos poplíteo tibial ante-rior e posterior. Foi contatada a clínica vascular quefez o diagnóstico de oclusão arterial aguda, e opaciente foi encaminhado de imediato à arteriografiadigital por punção femoral. Durante o exame, foi

evidenciada oclusão de artéria femoral superficial naaltura do terço inferior do canal dos adutores (Figura3). O paciente foi, então, encaminhado à cirurgia deemergência, onde foi realizada uma embolectomia aFogarty de membro inferior esquerdo, com aborda-gem poplítea.

Figura 1 - Radiografia simples de tórax mostrandocardiomegalia.

Figura 2 - Exame odontológico mostrandocáries com abcessos.

Figura 3 - Arteriografia digital evidenciando oclusão deartéria femoral superficial.

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Decorrida a revascularização, observou-se que acaracterística do trombo não era compatível com umcoágulo de origem atrial, como mais freqüente.

Observou-se consistência endurecida e fibro-elásti-ca, branco-nacarada. Foi encaminhado para cultura,que apresentou o mesmo resultado da hemoculturaoutrora realizada.

Houve pronto restabelecimento do fluxo distal,permanecendo apenas lesão cianótica, que posterior-mente tornou-se seca e indolor (Figura 4).

Figura 4 - Lesão cianótica seca e indolor.

No decorrer do quinto dia pós-operatório, o paci-ente desenvolveu descompensação cardíaca grave cominsuficiência e dispnéia ao repouso. Foi admitido naUTI e foram acrescentadas vancomicina e clindamici-na. Foi proposta, posteriormente, a intervenção cirúr-gica cardiotorácica, sendo realizada uma exploraçãovalvar aórtica com substituição por prótese metálica eexploração valvar mitra (Figura 5). O aspecto valvaraórtico mostrou-se com dupla lesão associada à vegeta-ção de origem infecciosa (Figura 6). O paciente teve altano décimo dia pós-operatório, a foram administradoscumarínico 5 mg/dia e furosemida 40 mg/dia, via oral.

Membro inferior esquerdo com pequena área de gan-grena seca, pulsos restabelecidos e sem febre.

Figura 5 - Intervenção cirúrgica cardiotorácica.

Figura 6 - Aspecto valvar aórtico.

Discussão

A embolia séptica distal constitui uma complicaçãoincomum em pacientes portadores de endocardite in-fecciosa, no entanto, pode ser a primeira manifestaçãoclínica dessa doença infecciosa2. Em estudo realizadono St. Josef Hospital, Ruhr-Universitat Bochum, tentou-se estabelecer critérios ecocardiográficos como elemen-tos preditores de embolização periférica, em pacientescom endocardite bacteriana. Neste estudo, atribuiu-seum risco mais elevado a vegetações com mais de 10 mm,principalmente em valva mitral. Contudo, por falta de

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variáveis controladas, não foi possível predizer o realrisco de destacamento das vegetações5, tanto endocar-dites de causa bacteriana como fúngica podem causartal quadro. Dentre as bacterianas, o padrão mais fre-qüente de embolização é o de oclusão de pequenasartérias e arteríolas, limitando-se a necrose de dedos epequenas partes do corpo, como ramos cerebrais, arté-ria oftálmica, entre outros6. O risco de perda de ummembro é incomum. Dados da literatura mostram,ainda, que as endocardites por Staphilococcus sp. têmuma evolução mais aguda e virulenta que as de etiologiaestreptocócica7. Já a incidência dos fenômenos embó-licos não mostra relação direta com a duração dossintomas da endocardite. Porém, intervenções cirúrgi-cas precoces e antibioticoterapia adequada mostraramser importantes determinantes no prognóstico do mem-bro embolizado.

Ao fim deste relato, deseja-se enfatizar a atençãoàs possíveis complicações embólicas em pacientesinternados em enfermarias de outras clínicas e àmenção da possibilidade de etiologia infecciosa paraos casos de oclusão arterial aguda em pacientes car-diopatas febris. Lembrando que a fonte emboligêni-ca central deverá ter avaliação e conduta realizadaspelas equipes de clínica e cirurgia cardiológica para ocompleto e definitivo tratamento.

Referências1. Abreu FH, Lastória S, Yoshida WB. Doenças vasculares

periféricas. 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2002. p. 970-991.2. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ. Harrison’s Principles

of Internal Medicine. 12th ed. New York: McGraw-HillMedical Publishing; 1992.p. 5-62 , 5-67.

3. Pereira Barretto AC, Nobre MR, Mansur AJ, Scipioni A.Peripheral arterial embolism. Report of hospitalized cases.Arq Bras Cardiol 2000;74:324-8.

4. Veraldi GF, Guglielmi A, Genna M, Bertolini P. Occlusion ofthe common iliac artery secondary of fungal endocarditis:report of a case. Surg Today 2000;30:291-3.

5. Mugge A. Management of imminent emboli in endocarditis:are they predictable? Herz 2001;26:391-7.

6. Schmidt D, Zehender M. Arterial occlusion of the eye ininfectious endocarditis. Ophthalmologe 1999;96:264-6.

7. Cassada DC, Moniz M, Stevens SL, et al. Factors affecting thesurgical management of infective endocarditis. Am Surg1999;65:307-10.

Correspondência:Roberto Jamacaru de Aquino FilhoRua Pergentino Maia,160/04, Parque GrangeiroCEP 63106-070 - Crato, CEE-mail: jamacaru@uol.com.br

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