Çocuklarda Akut Otitis Medianın Yönetimi İle İlgili Güncel ......Akut otitis media (AOM), erken çocuk döneminin sık görülen hastalıklarından biridir ve küçük bir çocuğun

Açıklama: Yazarların herhangi bir bildirimi yoktur.aDepartment of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, 601 North Caroline Street, Baltimore, MD 21287, USA; bDivision of Pediatric

ANAHTAR KELİMELER

TEMEL NOKTALAR

• Akut otitis media • Orta kulak efüzyonu • Timpanostomi tüpleri• Klinik uygulama kılavuzları • Kulak enfeksiyonları

• Akut otitis media (AOM) efüzyonlu kronik otitis mediadan ayrılmalıdır.• Klinik uygulama kılavuzları, AOM tedavisinde kesin tanı vurgusu yaparak “gözlem” seçeneğini rafine ederek güncellenmiştir. • Pnömokok aşılarının kullanılmaya başlanması ile birlikte AOM bakteriyolojisinde değişiklik meydana gelmiştir ancak AOM için antibiyotik tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak yüksek doz amoksisilin ya da amoksisilin klavulanat iyi seçeneklerdir.• Yineleyen AOM’u olan çocukların tedavisinde bir seçenek de timpanostomi tüpleridir. Bu tüpler, özellikle süregiden bir Östaki tüp fonksiyon bozukluğu olduğunu gösteren bulguların varlığında kullanılmalıdır.• AOM’un komplikasyonları nadir olarak ortaya çıkmaktadır, ancak ciddi bir morbiditenin gelişmesinin önlenmesi için erken dönemde belirlenmeleri gereklidir.

Çocuklarda Akut Otitis Medianın Yönetimi İle İlgili Güncel Kavramlar

Akut otitis media (AOM), erken çocuk döneminin sık görülen hastalıklarından biridir ve küçük bir çocuğun bir otolaringoloğa gönderilmesinin de önde gelen nedenlerindendir. Her ne kadar AOM’u olan çocukların birçoğu, uzman konsültasyonuna gerek olmaksızın birinci basamak doktorları tarafından tedavi edilse de yineleyen atakları, şiddetli semptomları ya da AOM komplikasyonları olan çocukların acil olarak otolaringolojik değerlendirmesinin ve cerrahi tedavisinin yapılması gerekebilir. AOM çocuklarda yaygın olarak görülmekte ve küçük çocuklarda en sık yapılan cerrahi girişimlerin başında timpanostomi tüpü yerleştirilmesi gelmekle birlikte, AOM’u olan çocuklarda cerrahinin en uygun şekilde nasıl uygulanacağı ile ilgili bir görüş birliğine henüz ulaşılamamıştır. Biz bu çalışmamızda, son yirmi yıldaki mikrobiyolojik değişikliklere vurgu yaparak, çocuklardaki AOM yönetimi ile ilgili kavramları gözden geçirdik. Aynı zamanda 2013’te yayınlanmış olan kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzları ışığında, AOM yönetimi ile ilgili örneklere de değindik. İlginç olan, yineleyen AOM’u olan çocuklarda, zaten on yıllardır bu endikasyon ile yapılmakta olan timpanostomi tüpü yerleştirilmesinin ilk

oto.theclinics.com

Eleni Rettig, MDa, David E. Tunkel, MDb*

SUNUM VE TANIMLAMALAR

Otolaryngology, Johns Hopkins University School of Medicine, 601 North Caroline Street, Room 6161B, Baltimore, MD 21287-0910, USA* İletişim kurulacak olan yazar.E-posta adresi: [email protected] Clin N Am 47 (2014) 651–672http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2014.06.006© 2014 Elsevier Inc. Tüm hakları saklıdır.

defa bu kılavuzlarda bir seçenek olarak yer almış olmasıdır. Yenilik olarak katı kriterlere dayalı olarak kesin tanının konması vurgulanmaktadır. Buna ek olarak, AOM tanısı konduktan sonra, antibiyotik başlanmadan gözlem ile takip edilmeye en uygun olan çocukların seçim kriterleri geliştirilmiştir. Bu derlemede AOM ve yineleyen AOM üzerinde durulmuştur, işitme kaybından başka semptomu olmayan efüzyonlu otitis media (EOM) ve asemptomatik orta kulak efüzyonu (OKE) yönetimine değinilmemektedir. AOM’un EOM’dan ayırt edilmesi önemlidir çünkü bunlar yönetimleri birbirinden farklı olan, ayrı kavramlardır. (Tablo 1)

EPİDEMİYOLOJİ

AOM çocuklarda sık görülen bir hastalıktır. Birleşik Devletler’de 2006’da 18 yaş altındaki 8.8 milyon çocuk (%11.8) kulak enfeksiyonu geçirmiştir. Bunun tahmin edilen toplam tedavi maliyeti 2.8 milyar dolardır.5 Çocukluk çağının diğer hastalıkları ile karşılaştırıldığında AOM için daha sık antibiyotik reçete edildiği görülmektedir.6 AOM epidemiyolojisi son on yılda değişim göstermiştir. 1995-1996 ile 2005-2006 arasındaki AOM şüphesi ile doktor başvurularında %33 azalma meydana gelmiştir.6 Doktor muayenesine gelişlerdeki azalmaların nedenleri açık değildir ancak finansal durum, sağlık hizmetlerine erişme konuları, üst solunum yolları enfeksiyonlarının çoğunun viral etiyolojili olması ile ilgili halk eğitim kampanyaları, 7 valanlı pnömokokal aşının ve influenza aşılarının uygulanmaya başlanması, klinik uygulama kılavuzlarının yayınlanması ve kullanılması gibi etmenler rol oynuyor olabilir.7

İlginç bir şekilde doktorların çocuklardaki AOM için ilaç reçete etme alışkanlıklarında anlamlı bir değişiklik olmamış ve muayene başına antibiyotik reçete etme oranı, yaklaşık olarak aynı kalmıştır (1995-1996’da %80 iken 2005-2006’da %76).6,8 Kısa bir süre önce yapılan, AOM için ilaç reçete etme eğilimleri ile ilgili bir çalışmada, medikal disiplinler arasında tedavi yöntemleri açısından farklılıklar olduğu bulunmuştur. Bir raporda 2002 ve 2009 arasında, pediatri uzmanları ve otolaringologlar tarafından, AOM için erken dönemde antibiyotik reçete etme oranlarında bir azalma olduğu bildirilmektedir. Aynı dönemde aile hekimlerinin antibiyotik reçete etme oranlarında ise bir artış meydana gelmiştir.9 Son 10 yılda, AOM’u olan çocukların birçoğunda hemen antibiyotik tedavisine başlanmasına gerek olmadığı kavramı yerleşmeye başlamıştır. Hem çocuğa bakan kişiler hem de doktorlar AOM tanısı almış çocuklardan seçilmiş bir grubun gözlem ile takibini daha kabul eder hale gelmiştir. Ek olarak elektronik

652 Rettig & Tunkel

Kısaltmalar: TM, timpanik membran.

Referanslardan uyarlanmıştır.1-4

Tablo 1Otitis medianın sınıflanması

Tanımlama Terim

Akut otitis media (AOM)

Yineleyen akut otitis media (YAOM)

Efüzyonlu otitis media (EOM)

Efüzyonlu kronik otitis

media (EKOM)

Orta kulak enflamasyonu ile ilgili semptom ve belirtilerin hızla başlaması Semptomlar: Otalji, huzursuzluk, uykusuzluk, anoreksi. Bulgular: Ateş, kulak akıntısı, TM’nin dolgun ya da çıkıntılı olması, TM mobilitesinde bozulma, TM’de eritem

Son 6 ay içinde, kesin tanı konmuş ve birbirinden farklı üç ya da daha fazla AOM atağı ya da ≥1 son 6 ayda gelişen, son 12 ay içinde kesin tanı almış ve birbirinden farklı ≥4 AOM atağı

Akut kulak enfeksiyonu (AOM) belirtileri ve semptomları olmaksızın orta kulakta sıvı varlığı

Başlangıç tarihinden (biliniyor ise) itibaren ya da tanı konulan tarihten itibaren (başlangıcı bilinmiyor ise) ≥3 aydır süren EOM

AOM Management in Children 653

sağlık kayıtları kullanılarak performans geri dönüşleri ve karar destekleme sistemleri ile birlikte doktorların, klinik uygulama kılavuzlarındaki tedavi önerilerine uyumları da artış göstermiştir.10

PATOFİZYOLOJİ VE MİKROBİYOLOJİ

AOM, her zaman olmasa da, sıklıkla viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkmaktadır.11 Enflamasyon sonucunda nazal kaviteler ve nazofarinkste ödem ve buna bağlı olarak östaki tüpünde fonksiyonel bir obstrüksiyon meydana gelmektedir. Ardından orta kulakta dengenin bozulmasına bağlı olarak negatif basınç gelişir. Aradaki basınç farkına bağlı olarak mikrop içeren sekresyonlar üst hava yolu mukozasından orta kulağa geçerek burada hapsolur. Bu olayı bakteriyel replikasyon ve enfeksiyon takip eder.12-14 Viral enfeksiyonların daha sık olması, immunolojik gelişimin tam olmaması ve östaki tüpü fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak küçük çocuklardaki AOM riski özellikle daha yüksektir.15

AOM olgularının %96 kadarında kültür, polimeraz zincir reaksiyonu ve antijen belirleme yöntemleri gibi duyarlı testler ile orta kulak sıvısındaki bakteri ve virüsler ya da ikisi birden belirlenebilmektedir. Orta kulakta sıvısı olan ve timpanostomi tüpü yerleştirilmiş olan 79 çocuk ile yapılmış olan bir çalışmada etkenin olguların %66’sında bakteri ve virüsler, %27’sinde bakteriler ve %4’ünde ise sadece virüsler olduğu bulunmuştur.16

Son 20 yıl içinde pnömokok aşı programlarının yaygın hale gelmesi ile birlikte AOM mikrobiyolojisinde değişiklikler meydana gelmiştir. AOM’a en sık neden olan bakteriyel türler arasında Streptokok pnömoni, tiplendirilemeyen Hemofilus influenza ve Moraksella katarhalis yer almaya devam etmektedir.17 Heptavalan S. pnömoni aşısı (PCV7), 2000 yılında piyasaya sunulmuştur. Bu aşının uygulanmaya başlanmasından kısa bir süre sonra, AOM’lu hastalar ile yapılan timpanosentez çalışmalarında diğer mikroplar ile karşılaştırıldığında S. pnömoni’nin görülme sıklığında azalma olduğu görülmüştür.18 PCV7 içinde yer alan S. pnömoni serotiplerinin AOM hastalarındaki görülme sıklığı da azalmaya devam etmiş ve 2007-2009 arasında bu serotiplere neredeyse hiç rastlanmamıştır.17 Ancak hem timpanosentez hem de nazofarengeal kolonizasyon çalışmalarında aşıda yer almayan pnömokokal serotiplerin bu serotiplerin yerine geçtiği anlaşılmıştır. Bunun sonucunda, S. pnömoni insidansı H. influenza insidansıyla aynı, M. katarhalis’inkinden ise daha düşük hale gelmiştir. 2010 yılında yeni 13-valanlı S. pnömoni aşısı PCV13 geliştirilmiştir.20 Bu yeni aşı da şüphesiz AOM’un mikrobiyolojik çevresinde ek bir değişiklik yaratacaktır.

TANI

AOM tanısı için bir altın standart olmadığı, timpanosentez ile orta kulak sıvısının alınıp kültür yapılması, çok sık uygulanan bir işlem olmadığı için akut orta kulak enfeksiyonu tanısının doğru bir şekilde konmasına yarayacak en iyi klinik yöntemin ne olduğu hala tartışmalıdır. Hastalık seyri boyunca gelişen belirti ve bulgu spektrumunun oldukça geniş olması, kooperasyonu zor olan ya da kulak yolları kulak kiri ile tıkalı olan küçük çocukların muayenesindeki zorluklar ve diğer viral hastalıklar ile örtüşen bulgular (ateş,otalji, huzursuzluk, uykusuzluk) gibi nedenlerden dolayı kesin tanı konması zordur. Çocuğa bakan büyüklerin AOM’dan şüphelendiği, 6-35 aylık, 469 hasta ile yapılmış olan bir çalışmada, bu çocukların sadece 237 tanesinin (%50), hastalık için belirlenmiş tanısal kriterlere sahip olduğu anlaşılmıştır.21 Üstelik çocuğa bakan kişilerin birçoğunun ve hatta bazı sağlık çalışanlarının bile AOM ile kronik EOM arasında ayrım yapmada zorlandığı da bilinmektedir.AOM’u olan çocuklarda tedavi planı yaparken tanının kesin olması önemlidir. Üst solunum yolları enfeksiyonu ve kronik EOM’u olan çocuklar antibiyotikler ile tedavi edilmemelidir.22-24 AOM genellikle iyi seyirli bir hastalık olduğu için, AOM’u olan

çocukların birçoğunda, tedavi için antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur.25 AOM tedavisinde antibiyotikler ile plasebonun karşılaştırıldığı çalışmaları yorumladığımızda, AOM tanısının daha az kesin olduğu çocuklar ile yapılmış olan çalışmalardan bu çocukların AOM’dan daha çok üst solunum yolları enfeksiyonu ve EOM’u olan çocuklar olduğunu anlıyoruz. Katı tanısal kriterlerin kullanılması ile tedavideki değişiklikler de etkilenecektir ve daha az olacaktır. Bununla birlikte küçük çocuklardaki AOM’un “gerçek dünyadaki” tanısı ne yazık ki sıklıkla kesin olmaktan uzaktır. Bu çalışmalardan çıkarılacak sonuçlar AOM’u olduğu düşünülen çocuklardan oluşan bir kohort için anlamlı olabilir. Amerikan Pediatri Akademisi’nin (AAP) 2013’te yayınlamış olduğu kılavuzunda, otoskopik muayene bulgularına dayalı tanısal kriterlere göre bir AOM yönetimi yer almaktadır. (Tablo 2) Bu kılavuza göre timpanik membranda (TM) orta ya da ileri dereceli bombeleşme olan ya da yeni başlayan bir otoresi olan çocuklarda kısa süre önce başlayan kulak ağrısı ile birlikte TM’de hafif dereceli bombeleşmesi olan ya da TM’de yoğun eritem olan çocuklarda AOM tanısı konmalıdır. Ayrıca OKE’si olmayan çocuklarda AOM tanısı konmaması gerektiği söylenmektedir.7 2004 kılavuzu ile karşılaştırıldığında bunun kesin tanı için yeni bir vurgu olduğu anlaşılmaktadır. 2004 kılavuzunda TM’de bombeleşme olması gerekmiyordu ve “tanı kesin olmadığında” da tedavi ile ilgili öneriler bulunmaktaydı.26 Böyle kesin tanısal kriterler, AOM için antibiyotiklerin kullanıldığı, 2 adet randomize kontrollü çalışmada da kullanılmıştır. Her ikisinde de plasebo ile karşılaştırıldığında, antibiyotiklerin daha yararlı olduğu bulunmuştur. Daha önceden yapılmış olan çalışmalarda, antibiyotik tedavisinin, AOM’u olan çocukların yaklaşık olarak %6 ile %12’sinde iyileşmeye neden olduğu bulunmuştur. Bu son iki çalışmada ise klinik iyileşme oranları %26 ile %35 arasında bulunmuştur. Aradaki farklılık çalışmada kesin tanı almış AOM’lu çocukların yer almasından ve klinik iyileşme ölçütlerinin doğasından kaynaklanıyor olabilir.7,27,28

Hoberman ve meslektaşları,28 AOM’u olan 6-23 ay arasındaki 291 hastayı, 10 gün boyunca ya amoksisilin klavulanat ya da plasebo kullanacak şekilde iki gruba ayırmış ve meydana gelen semptomatik yanıtı ve tedavi başarısızlığını Akut Otitis Media Semptom Şiddeti Ölçeğine göre kaydetmiştir. Tanısal kriterler ise şunlardı: (1) Akut Otitis Media Semptom Şiddeti ölçeğine göre 3+ olan semptomların son 48 saat içinde ortaya çıkması, (2) OKE ve (3) TM’de orta ya da belirgin bombeleşme ya da hafif bombeleşme ile birlikte ya otalji ya da TM’de belirgin eritem. Tedavi grubunun Akut Otitis Media Semptom Şiddeti ölçeği puanı 7. günde daha düşüktü. (p=.04) 4 ya da 5 ve 10-12. günlerdeki tedavi başarısızlığı oranları daha düşüktü (sırası ile %4’e karşılık %24 [P<.001] ve %16’ya karşılık %51 [P<.01]). Tahtinen ve meslektaşları27 6 ile 35 aylık 319 hastayı, 7 gün boyunca amoksisilin klavulanat ya da plasebo alacak şekilde iki gruba ayırmış ve tedavinin başarısız olduğu güne kadar geçen zamanı incelemiştir. Tanısal kriterleri şunlardı: (1) OKE, (2) TM’de akut enflamasyon belirtileri ve (3) ateş, kulak ağrısı ya da solunum semptomları gibi akut semptomlar. Tedavi grubundaki hastaların %16.8’inde tedavide başarısızlık meydana gelmişti ve bu oran plasebo grubundaki %44.0 oranına göre anlamlı olarak daha düşüktü (P<.001). Bu çalışmalardaki tedavi gruplarında amoksisilinden ziyade amoksisilin klavulanat kullanılmış olduğuna dikkat etmeliyiz. Antibiyotikler ile elde edilen tedavi yararlarının, plaseboya oranla çok yüksek olmadığını ele alınacak olur ise bu çalışmalardaki bazı sonuç değerlendirmelerinin klinik öneminin yeniden gözden geçirilmesi gerektiği ortaya çıkar.29,30 Antibiyotiklerden elde edilen düşük orandaki yararın diare ve mantar enfeksiyonları gibi yan etkilerin yanı sıra antibiyotiklerin gereğinden fazla kullanılması ve bakteriyel direnç gibi kaygılar ışığında yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir.7,27,28,31,32

Otoskopi

2013 AAP kılavuzuna göre, kabarıklık ya da otore olmadığı zaman “kırmızı kulak zarı” ya da kulağın “sıvı ile” dolması AOM için tanısal bir özellik değildir. OKE olması, AOM tanısı için gereklidir ancak tek başına yeterli değildir çünkü OKE, AOM’dan farklı bir kavramdır (Tablo 1’e bakınız). Bir AOM atağından hemen önce

654 Rettig & Tunkel

ya da sonra OKE görülebilmekle birlikte akut bir enfeksiyöz süreç değildir ve genel olarak antibiyotikler ile tedavi edilmesine gerek yoktur.7,33 TM’deki görünüm, hastalık seyri boyunca değişiklik göstermektedir ve klinik durumdaki herhangi bir değişiklik sonrasında muayenenin yinelenmesi önemlidir. TM’nin rengi, konumu ve sınırları ile ilgili muayeneye ek olarak otoskopide, pnömatik otoskopi ile TM hareketliliğinin değerlendirilmesi de önemlidir. TM mobilitesinin olmaması ya da azalması ve TM arkasında hava-sıvı seviyesinin olması OKE için tanısal özelliklerdir. Yapılabiliyor ise timpanometri ile TM mobilitesi ve orta kulak uyumu hakkında daha kantitatif veri sağlayabilir. Çocuklarda otoskopi yapılması zor olabilir. Hastanın koopere olmaması, kulak kirinin birikmiş olması, aletlerin yetersiz olması ve otoskopiyi yapan kişinin deneyimsizliği en sık görülen güçlükleridir. Bu zorluklara rağmen 2013 kılavuzunda, AOM yönetiminde kapsamlı bir genel fizik muayene yapılması önerilmektedir ve pediatri uzmanlarına otoskopik ve pnömatik otoskopik becerilerinin arttırılması için eğitim verilmesi gerekliliği kılavuzda vurgulanmaktadır.7 Amerikan Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi (AAO-HNS) Klinik Uygulamalar kılavuzunda, kulak kirinin alınabileceği önerilmektedir.35 Tanısal güçlükler nedeniyle hasta, kulak kirinin temizlenmesi ve kulakların otomikroskop ile muayene edilmesi için bir otolaringolojiste gönderilebilir (Kutu 1).

YÖNETİM

AOM yönetimindeki hedefler semptomların şiddetinin ve süresinin kısaltılmasıdır. Bunun için öncelikle ateş ve ağrının giderilmesi gerekmektedir. Bunların sonucunda işitme ile ilgili sonuçların daha iyi olması ve komplikasyonların önlenmesi hedeflenmektedir.

Analjezi

Ağrının değerlendirilmesi ve tedavisi, pediatrik hasta grubunda önemli olan ancak gözden kaçırılma olasılığı da yüksek olan bir bileşendir. Ağrının iyi bir şekilde kontrol edilmemesi sonucunda ortaya çıkan sıkıntılı durum duygusal bir travmaya yol açabilir ve hem hastalar hem de hasta yakınlarında anksiyete gelişmesine neden olabilir.37 Tedavi başlangıcında antibiyotikler kullanılsın ya da kullanılmasın mutlaka ağrı kontrolü sağlanmalıdır çünkü antibiyotik başlansa bile 24 saatten önce ağrıda azalmaya neden olmayacağı unutulmamalıdır.7,31,38 Otalji tedavisi için oral, topikal ve homeopatik olmak üzere birçok seçenek bulunmakla birlikte bunların çok azı çok iyi bir şekilde araştırılmıştır.7,39

AOM’u olan çocuklarda ağrı kesici olarak en sık kullanılan ilaçlar oral asetaminofen ve ibuprofendir. Randomize, kör ve plasebo kontrollü bir çalışmada hem ibuprofenin hem de asetaminofenin, ağrı üzerindeki etkisinin plasebodan daha üstün olduğu bulunmuştur. Ancak ağrısı süren hastalarda sadece ibuprofenin, plaseboya göre anlamlı bir azalma sağladığı bulunmuştur (ibuprofen alan hastalarda %7, asetaminofen alanlarda %10 ve plasebo alanlarda ise %24; ibuprofen için P<.01).40 Hem anestetik hem de naturopatik olan topikal damlaların ağrı semptomlarını iyileştirdiğini gösteren küçük çalışmalar bulunmakla birlikte bir Cochrane derlemesinde, bu ilaçların etkinliği ile ilgili bir yorum yapmak için elde verilerin yeterli olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.39,41,42 Ağrı kesici ilaçları seçerken, doz ve uygulama yöntemi planlarken, deneyimleri ve tercihlerine önem verilmesi gereken, çocuğa bakan kişilerin de görüşü alınmalıdır.37

Antibiyotik Tedavisi

AOM’u olan çocukların OKE’sinde varolan bakterileri hedef alan antibiyotik tedavisi hedeflenmektedir.16 AOM tanısı konduğunda, antibiyotik seçimi ile ilgili iki temel karar bulunmaktadır: (1) Antibiyotiklere hemen mi başlanmalı? (2)


656 Rettig & Tunkel

Tab

lo2

Am

erik

an P

edia

tri A

kad

emis

i’nin

200

4 ve

201

3 kı

lavu

zlar

ınd

aki a

kut

oti

tis

med

ia (

AO

M)

tan

ısı v

e yö

net

imi a

çısı

nd

an t

emel

far

klılı

klar

6 ay

lıkta

n

küçü

k ço

cukl

arA

nti

biy

oti

k

ile t

edav

i et

Ön

eri y

ok

AO

M t

anıs

ıSe

mp

tom

ve

bel

irti

leri

n a

nid

eno

rtay

a çı

kmas

ı OK

E va

rlığ

ıO

rta

kula

k en

flam

asyo

nu

b

elir

ti v

e b

ulg

ula

rıa

2013

’tek

i Değ

işik

likle

rin

Ger

ekçe

si20

1320

04O

lgu

TM’d

e o

rta

ile il

eri d

erec

eli b

om

bel

eşm

e ya

da

aku

t o

titi

s ek

ster

nay

a b

ağlı

olm

ayan

yen

i baş

lan

gıç

lı o

tore

. T

M’d

e h

afif

bo

mb

eleş

me

ve k

ısa

süre

ö

nce

b b

aşla

yan

ku

lak

ağrı

sıc y

a d

a yo

ğu

n

TM e

rite

mi

O

KE’

si o

lmal

ı

2004

kri

terl

erin

de

tan

ı dah

a az

kes

ind

i

ve t

anı k

esin

olm

adığ

ı zam

an b

ile

te

dav

i ön

erile

ri y

apılm

akta

ydı

Kes

in o

lmay

an t

anı

Çık

arılm

ıştı

r Te

dav

i kıla

vuzl

arın

da

bek

len

en v

e d

ahil

ed

ilen

du

rum

En iy

i yö

net

im iç

in A

OM

tan

ısın

ın

ö

nem

i vu

rgu

lan

mış

tır

Gö

zlem

seç

eneğ

i: 6

ay-

2 ya

ş: T

ek t

araf

lı O

M, o

tore

yo

k

≥2 y

aş: T

ek t

araf

lı ya

da

iki t

araf

lı

AO

M, o

tore

yo

kG

özl

emin

ön

erild

iği d

uru

m:

Y

ok

Gö

zlem

seç

eneğ

i:

6 ay

-2 y

aş: T

anı k

esin

değ

il is

e ve

h

asta

lık ş

idd

etli

değ

il is

ed

≥

2 ya

ş: H

asta

lık ş

idd

etli

değ

il is

ed

Ve

tan

ı kes

in is

eG

özl

emin

ön

erild

iği d

uru

m: ≥

2 ya

ş ve

kesi

n o

lmay

an t

anı

Baş

lan

gıç

ta

an

tib

iyo

tik

ted

avis

i

yeri

ne

gö

zlem

yap

mak

Gen

el b

akış

ta o

lum

lu d

oğ

al ö

ykü

.K

esin

tan

ısal

kri

terl

erin

ku

llan

ıldığ

ı

son

çal

ışm

alar

dan

eld

e ed

ilen

anti

biy

oti

kler

in d

üşü

k fa

yda

sağ

lad

ığı i

le il

gili

kan

ıtla

r


An

tib

iyo

tikl

erin

ön

erild

iği d

uru

mla

r:

6 ay

– 2

yaş

: Oto

re y

a d

a şi

dd

etlie

h

asta

lık y

a d

a o

tore

olm

adan

bila

tera

l

≥2 y

aş: O

tore

ya

da

şid

det

lie h

asta

lıkA

nti

biy

oti

k b

ir s

eçen

ek o

lara

k

d

eğer

len

dir

ilmel

i:

6 ay

– 2

yaş

: Un

ilate

ral,

oto

re y

ok

≥2

yaş

: Oto

re o

lmad

an b

ilate

ral y

a d

a

o

tore

olm

adan

un

ilate

ral

An

tib

iyo

tikl

erin

ön

erild

iği d

uru

mla

r:

<6

ay: T

üm

olg

ula

r

6 ay

– 2

yaş

: Kes

in t

anı y

a d

a h

asta

lık

şi

dd

etlie

ise

kesi

n o

lmay

an t

anı

≥2

yaş

: Kes

in t

anı v

e şi

dd

etlie

has

talık

An

tib

iyo

tik

bir

seç

enek

ola

rak

değ

erle

nd

irilm

eli:

6

ay –

2 y

aş: K

esin

olm

ayan

tan

ı ve

şi

dd

etli

olm

ayan

d h

asta

lık

≥2 y

aş: K

esin

tan

ı ve

şid

det

li o

lmay

and

h

asta

lık

Baş

lan

gıç

ta

an

tib

iyo

tik

te

dav

isin

in

ö

ner

ilmes

i

2013

’te,

tan

ı kıla

vuzl

arın

ın d

aha

kesi

n

b

ir h

al a

lmas

ı ile

an

tib

iyo

tikl

erd

en

el

de

edile

n y

arar

dah

a fa

zla

olm

uşt

ur.

Bila

tera

l has

talık

ve

oto

resi

ola

n A

OM

için

an

tib

iyo

tik

yara

rı d

aha

fazl

a

olm

uşt

ur.

İki y

eni ç

alış

mad

a 6-

24 a

y ar

asın

da

an

tib

iyo

tikl

erin

dü

şük

fayd

a sa

ğla

dığ

ı

gö

ster

ilmiş

tir.

Pro

fila

ktik

an

tib

iyo

tik

reçe

te e

tmey

in.

Tim

pan

ost

om

i tü

ple

ri ö

ner

ileb

ilir

Ön

eri y

ok

Yin

eley

en A

OM

Pro

fila

ksid

en e

lde

edile

n y

arar

ço

k

d

üşü

ktü

r ve

an

tib

iyo

tik

ku

llan

ılmas

ının

da

anti

biy

oti

k d

iren

ci

ve

olu

msu

z et

kile

r g

ibi r

iskl

eri

b

ulu

nm

akta

dır

.Tü

ple

r ile

AO

M’d

a o

rta

der

ecel

i bir

azal

ma

olm

uşt

ur.

Kıs

altm

alar

: OK

E, o

rta

kula

k ef

üzy

on

u; T

M, t

imp

anik

mem

bra

n.

a O

rta

kula

k en

flam

asyo

nu

bel

irti

ve

bu

lgu

ları

ara

sın

da

TM’d

e er

item

(iz

ole

) ya

da

tek

baş

ına

ota

lji y

er a

lmak

tad

ır (

‘ku

lakt

an/k

ula

klar

dan

kay

nak

lan

an

hu

zurs

uzl

uk

old

uğ

un

da

no

rmal

akt

ivit

e ya

da

uyk

ud

a b

ozu

lma

mey

dan

a g

elir

’).

bY

akın

: <48

saa

t.

c Ko

nu

şam

ayan

bir

ço

cukt

aki k

ula

k ağ

rısı

, ku

lağ

ın t

utu

lmas

ı, çe

kilm

esi y

a d

a o

vala

nm

ası i

le a

nla

şıla

bili

r.

d20

04 k

ılavu

zun

da

şid

det

li o

lmay

an h

asta

lık s

on

24

saat

için

de

haf

if o

talji

ve

<39

°C a

teş

olm

ası i

le t

anım

lan

mış

tır.

201

3 kı

lavu

zun

da

bu

tan

ım “

48 s

aatt

en d

aha

kısa

sü

reli

haf

if o

talji

ve

ateş

in 3

9°C

alt

ınd

a o

lmas

ı” ş

eklin

de

dü

zelt

ilmiş

tir.

e Ş

idd

etli

sem

pto

m v

e b

ulg

ula

r 20

04 k

ılavu

zun

da

ort

a d

erec

eli y

a d

a şi

dd

etli

oto

laji

ya d

a at

eşin

≥39

°C o

lmas

ı id

i. 20

13 k

ılavu

zun

da

bu

nla

ra e

k o

lara

k 48

saa

tten

d

aha

uzu

n s

üre

n o

talji

ye d

e ye

r ve

rilm

işti

r.Li

eber

thal

AS,

Car

roll

AE,

Ch

on

mai

tree

T v

e ar

k’d

an a

lınm

ıştı

r. T

he

dia

gn

osi

s an

d m

anag

emen

t o

f ac

ute

oti

tis

med

ia. P

edia

tric

s 20

13;1

31(3

):e9

64-9

9; A

mer

ican

A

cad

emy

of

Ped

iatr

ics

Sub

com

mit

tee

on

Man

agem

enet

of

Acu

te O

titi

s M

edia

. Dia

gn

osi

s an

d m

anag

emen

t o

f ac

ute

oti

tis

med

ia. P

edia

tric

s 20

04;1

13(5

):14

51-6

5.

658 Rettig & Tunkel

Antibiyotik kullanılacak ise tedavi için en iyi seçenek hangisidir?Başlangıçta antibiyotikler ile tedaviye başlayıp başlamama kararı hastanın yaşına, semptomların şiddetine, otore varlığına ve hastalığın tek taraflı olup olmamasına bağlıdır. (Kutu 2, Tablo 2)7 2013 AAP kılavuzunda otoresi ya da şiddetli semptomları ya da her ikisi birden olan tüm çocuklara ve 2 yaş altında olup bilateral AOM’u olan çocuklara antibiyotik başlanması önerilmektedir. 2 yaş altında ve unilateral hastalığı olan ve otoresi olmayan çocuklara ya da 2 yaş ya da daha büyük, bilateral ya da unilateral hastalığı olan ancak otoresi olmayan çocuklara başlangıçta antibiyotik verilmesi yerinde gözlem yapılması da bir seçenektir. (Tablo 2)AOM tanısı almış olan çocuklara, hemen antibiyotik tedavisine başlamadan gözlem yapılması kavramı AAP’nin 2004’te ABD’de yaptığı önerilerden çok daha önce Avrupa’da gelişmiştir. AOM’un iyi seyreden doğal hali, AOM tanısının olduğundan fazla konma olasılığının olması ve yan etkiler ve ilaca dirençli mikropların ortaya çıkması gibi antibiyotiklere bağlı potansiyel etkiler nedeni ile gözlem kavramı gündeme gelmiştir.7,27,28,31,32

Kısa bir süre önce yapılmış olan bir Cochrane derlemesinde, AOM’u olan çocukların %82’sinin kendiliğinden iyileştiği bulunmuştur. Antibiyotiklere bağlı olarak semptomlarda hafif bir iyileşme olduğu görülmekle birlikte (2-3. günlerdeki göreceli risk [RR], 0.70; %95 CI, 0.57-0.86 ve 4-7. günlerdeki RR, 0.79; %95 CI 0.66-0.95) 2 ile 7. günler arasında 1 çocuğun kulak ağrısının giderilmesi için 20 çocuğun tedavi edilmesi gerektiği bulunmuştur.31 Antibiyotikler ile TM perforasyonları ve kontralateral AOM ataklarında anlamlı bir azalma olmakla birlikte, 4 hafta ile 3 ay arasındaki timpanometri bulgularında ya da AOM rekürrenslerinin sayısında herhangi bir etkileri olmadığı anlaşılmıştır. Ayrıca en sık görülenleri kusma, diyare ve döküntü olmak üzere, antibiyotiklere bağlı olumsuz etkilerin göreceli riskinde

Şu nedenlerden dolayı bir otolaringoloğa sevk yapılmalıdır:

Kulak muayene edilemiyor ise

Açıklanamayan, ilerleyici ve geri dönüşümü olmayan timpanik membran anormalliği var ise

Tedaviye yanıt iyi olmamış ise

Yineleyen AOM var ise

Eşlik eden, kalıcı ya da ilerleyen işitme güçlükleri var ise

“Riskli çocuklarda” yineleyen AOM var ise

AOM komplikasyonu şüphesi var ise

Kutu 1Akut otitis media (AOM): ne zaman otolaringoloğa sevk edilmeli?

Tanı anında AOM tedavisi için antibiyotik başlanması ya da yakın takip ile gözleme alınması kararı şunlara göre verilir:

Anne babanın ya da bakıcının verdiği bilgiler ve karar alma sürecinde bilgilendirilerek yer almaları

Hastaların durumlarında kötüleşme ya da bozulma olmasının kolaylıkla takip edilebilecek olması

Küçük çocukların, (<6 aylık) bilateral AOM’u olan çocukların ve otoresi olan çocukların

antibiyotik tedavisi alması gerektiğinin anlaşılması

Şiddetli semptomları (orta dereceli ya da şiddetli otalji ya da 48 saat veya daha uzun süredir

devam eden otalji ya da ateşin 39°C [102°F] veya üzerinde olması) olan çocukların

antibiyotik ile tedavi edilmesi gerektiğinin anlaşılması

6-24 ay arasındaki hafif ya da orta dereceli semptomları olan AOM’lu çocuklarda

antibiyotik kullanılması gerekliliği ile ilgili tartışmaların devam ettiğinin anlaşılması

Kutu 2Akut otitis mediada (AOM) antibiyotik tedavisine başlamak ya da gözlemek


%34 kadar bir artış meydana gelmiştir (%95 CI, %16-%55).31

Hemen antibiyotiklere başlamadan, bir süre gözlem yapılması kararı çocuğa bakan yakınları ile birlikte verilmeli, ağrı yönetiminin evde nasıl yapılacağı ile ilgili bir plan oluşturulmalı ve 48-72 saat sonra çocuk yeniden değerlendirilerek semptomların devam etmesi ya da kötüleşmesi halinde antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.7 Uygun koşullarda bu yöntemin uygulanması ile komplikasyon oranlarında herhangi bir artış olmadığını gösteren kanıtlar bulunmaktadır.43 Pediatri uzmanları tarafından çocuğa bakan kişilere, sadece belli koşullar gerçekleştiğinde kullanacakları bir antibiyotik reçetesini önceden de verebilir; buna “bekle ve gör reçetesi” denilmektedir. (wait and see prescription = WASP)44 Bu yaklaşım ile gözlem için seçilmiş olan çocukların üçte ikisi kadarında gereksiz antibiyotik kullanılmasından kaçınılmış olunmaktadır.44,45

Antibiyotik Seçimi

AOM’u olan bir çocukta antibiyotik kullanılması gerekli olur ise en sık görülen patojenler ve bunların duyarlılık patternlerine olduğu kadar ilacın yan etki profilini de değerlendirerek bir antibiyotik tercihi yapılmalıdır. 2013 kılavuzunda ilk seçenek antibiyoik olarak yüksek doz amoksisilin (90 mg/kg/gün) önerilmektedir. Kısa bir süre önce amoksisilin kullanmış olan, eşlik eden pürülan konjonktiviti bulunan ya da amoksisiline yanıt vermemiş olan hastalarda, beta-laktamazın da eklenmesi gerektiği bildirilmiştir.7 S. pnömoni’nin yüksek doz amoksisiline duyarlılığı %83-%87; H. influenza’nınki ise %58-%82 arasındadır.7 İlginç olarak M. katarhalis’in %90’dan fazlası beta-laktamaz pozitif olmakla birlikte46 bu organizmaya bağlı olarak gelişmiş olan AOM’da spontan klinik iyileşme oranlarının yüksek, süpüratif komplikasyon gelişme oranlarının ise düşük olması nedeni ile tedavide ilk seçenek amoksisilin olmaktadır.7,47,48

Penisiline duyarlı hastalarda, intramüsküler seftriakson da dahil olmak üzere ikinci ya da üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılabilir. Penisiline duyarlı hastalarda ya da amoksisiline yanıt alınamamış olan hastalarda kullanılabilecek diğer yararlı alternatifler ikinci ya da üçüncü kuşak sefalosporinler ve klindamisindir. İlk başlanan ilaç ile 48 ile 72 saat içinde iyileşme göstermeyen olgular yeniden değerlendirilmeli ve alternatif başka bir tedavi seçilmelidir.7 Bu durumda ilk seçenek ilaçlar amoksisilin-klavulanat ve intramüsküler ya da intravenöz seftriakson, bunların alternatifleri ise klindamisin ya da klindamisin ile kombine bir üçüncü kuşak sefalosporindir. Zorlu olgularda drenaj için timpanosentez yapılması ve kültür sonucuna göre tedavi başlanması gerekli olabilir.7

KOMPLİKASYONLAR

AOM sonucunda akut mastoidit, menenjit ve intrakraniyel apse gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyonlar (a) intrakraniyel, ekstratemporal, (b) intratemporal, ekstrakraniyel ve (c) ekstratemporal, ekstrakraniyel olarak gruplanabilir. (Tablo 3) En sık görülen komplikasyon süpürasyon ile birlikte TM perforasyonu ve otoredir ancak çok vaka gören bir klinisyen AOM’u olan küçük bebeklerde, fasiyal sinir paralizisi ya da akut mastoidit de görebilir. (Şekil 1) Buna benzer süpüratif komplikasyonlar geliştiğinde hastalar agresif antibiyotik tedavisi ve endikasyona göre cerrahi drenaj yapılması için acil olarak ilgili uzmanlara sevk edilmelidir. (otolaringolog ya da beyin cerrahı gibi) Bu komplikasyonlara detaylı bir şekilde değinmek bu makalenin amacı dışında olmakla birlikte ortaya çıkış şekilleri ve tanısal şemaları Tablo 3’te gösterilmiştir. Burada önemli olan bulgu seçilmiş olan çocuklarda antibiyotik verilmesi yerine gözlem yapmanın mastoidit gibi süpüratif komplikasyonlarda anlamlı bir artışa yol açmamış olmasıdır.43,51

660 Rettig & Tunkel

Tab

lo3

Aku

t o

titi

s m

edia

nın

(A

OM

) ko

mp

likas

yon

ları

İntr

akra

niy

el, e

kstr

atem

po

ral

Men

enjit

Ted

avi S

eçen

ekle

riTa

nıs

al T

estl

erPr

ezen

tasy

on

Ko

mp

likas

yon

Ekst

rakr

aniy

el, i

ntr

atem

po

ral

BT

veya

MR

I’dan

so

nra

diğ

er in

trak

ran

iyel

kom

plik

asyo

nla

rın

dış

lan

mas

ı içi

n L

PB

aş a

ğrı

sı, m

enta

l du

rum

değ

işik

liği,

b

ula

ntı

, ku

sma,

leta

rji,

ora

l alım

ın

b

ozu

lmas

ı, n

öb

etle

r, m

enin

gis

mu

s,

fo

kal n

öro

lojik

def

isit

ler

An

tib

iyo

tikl

erM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

ü

İntr

akra

niy

el a

pse

Ön

celik

le B

T ve

tak

ip iç

in d

aha

du

yarl

ı o

lan

MR

IA

nti

biy

oti

kler

Mir

ing

oto

mi ±

tim

pan

ost

om

i tü

pü

Sub

du

ral y

a d

a ep

idu

ral a

pse

Ön

celik

le B

T ve

tak

ip iç

in d

aha

du

yarl

ı o

lan

MR

IN

öro

şiru

rji k

on

sült

asyo

nu

Baş

ağ

rısı

, ku

sma,

bu

lan

ık g

örm

e,

n

öb

etle

r, a

bd

üse

ns

par

aliz

isi

Oti

tik

hid

rose

fali

(tra

nsv

ers

si

nü

sün

ob

strü

ksiy

on

un

a

ned

en o

lmay

an t

rom

bü

s

varl

ığı)

Kit

le e

tkis

inin

dış

lan

mas

ı içi

n ç

ekile

n

B

T’d

en s

on

ra K

İB’ın

ölç

ülm

esi i

çin

LP

: KİB

yü

ksek

ve

sito

loji

no

rmal

An

tib

iyo

tikl

erK

İB’ın

dü

şürü

lmes

i içi

n ö

nle

mle

r

Baş

ağ

rısı

, en

se s

ertl

iği,

ateş

, ota

lji,

pas

tau

rikü

ler

ağrı

ve

erit

emD

ura

l ven

öz

sin

üsl

erin

tr

om

bo

zu (

late

ral y

a d

a si

gm

oid

sin

üs

tro

mb

ofl

ebit

i)

Ko

ntr

astl

ı BT,

M

RI/M

RA

/MR

VA

nti

biy

oti

kler

± a

nti

koag

üla

syo

nM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

ü

± M

aste

idek

tom

iPı

htı

alın

may

a ça

lışılm

alı

Past

auri

küle

r er

item

, has

sasi

yet,

öd

em, k

ula

k ke

pçe

sin

in p

rotr

üzy

on

uA

kut

mas

toid

it

(Şek

il 1’

e b

akın

ız)

BT:

kem

ik y

apıd

a er

ozy

on

, mas

toid

hav

a

bo

şlu

klar

ınd

a b

ozu

lma

An

tib

iyo

tikl

erM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

üM

aste

idek

tom

i ya

da

sub

per

iost

al

ap

sen

in a

spir

asyo

nu


Ekst

rakr

aniy

el, i

ntr

atem

po

ral

Post

auri

küle

r er

item

, has

sasi

yet,

flü

ktü

lan

s (ü

zeri

ne

bas

mak

la

çö

ken

)

Sub

per

iost

al a

pse

BT:

ero

de

mas

toid

ko

rtek

si

kom

şulu

ğu

nd

a sı

vı b

irik

imi

An

tib

iyo

tikl

erM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

üM

aste

idek

tom

i ya

da

apse

nin

iğn

e

asp

iras

yon

u

Ab

dü

zen

s p

aral

izis

i ve

retr

ob

ulb

er

ağrı

Petr

ozi

t (G

rad

enig

o s

end

rom

u)

Ön

celik

le B

T

Sin

ir t

utu

lum

u,

apik

al p

etro

zit

için

MR

I

An

tib

iyo

tikl

erM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

üM

aste

idek

tom

i

Sıkl

ıkla

etk

ilen

en t

araf

ta t

am

olm

ayan

, aku

t b

aşla

ng

ıçlı

fasi

yel

gü

çsü

zlü

k

Fasi

yal s

inir

par

aliz

isi

Has

talığ

ın y

ayılı

m b

oyu

tun

u b

elir

leye

-b

ilmek

ve

kole

stea

tom

ya

da

baş

ka b

ir

lezy

on

var

lığın

ı dış

lam

ak iç

in B

T

An

tib

iyo

tikl

erM

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

ü

Aku

t b

aşla

ng

ıçlı

SNH

L ve

ver

tig

oLa

bir

inti

tFi

zik

mu

ayen

eA

nti

biy

oti

kler

Mir

ing

oto

mi ±

tim

pan

ost

om

i tü

pü

SNH

L d

evam

ed

iyo

r is

e st

ero

id

baş

lan

abili

r

Oto

re

TM p

erfo

rasy

on

uFi

zik

mu

ayen

eA

nti

biy

oti

kler

Cer

rah

i iyi

leşm

enin

bel

irle

neb

ilmes

i

için

yak

ın t

akip

Ate

ş, le

tarj

i, ta

şika

rdi,

h

ipo

tan

siyo

nSe

psi

sFi

zik

mu

ayen

eA

nti

biy

oti

kler

M

irin

go

tom

i ± t

imp

ano

sto

mi t

üp

ü

Kıs

altm

alar

: BT,

bilg

isay

arlı

tom

og

rafi

; KİB

, kaf

a iç

i bas

ınç;

LP,

lom

ber

po

nks

iyo

n; M

RA

, man

yeti

k re

zon

ans

anjio

gra

fi; M

RI,

man

yeti

k re

zon

ans

gö

rün

tüle

me;

M

RV

, man

yeti

k re

zon

ans

ven

og

rafi

; SN

HL,

sen

sori

nö

ral i

şitm

e ka

ybı;

TM, t

imp

anik

mem

bra

nR

efer

ansl

ard

an a

dap

te e

dilm

işti

r3,49

,50

662 Rettig & Tunkel

YİNELEYEN AOM VE TİMPANOSTOMİ TÜPLERİ

Son 6 ay içinde en az 3 ya da sonuncusu son 6 ay içinde olan, son 1 yıl içinde en az 4 AOM atağı geçirilmesine “tekrarlayan AOM” olarak tanımlanmaktadır.7 Tekrarlayan AOM’a neden olan risk etmenleri arasında kreşe gitme, erkek cinsiyet, kış mevsimi, pasif tütün maruziyeti, emzik kullanma, kardeş sahibi olma, anne sütü ile beslenmede eksiklik ve başvuru anında semptomların 10 günden daha uzun süredir varolması yer almaktadır.52 2013 AAP kılavuzunda, yineleyen AOM’un önlenmesi açısından, hem profilaktik antibiyotik tedavisinin hem de timpanostomi tüpü yerleştirilmesinin etkileri incelenmiştir. Profilaktik antibiyotikler, AOM insidansında, 12 aylık tedavi ile çocuk başına yaklaşık olarak 0.5 ile 1.5 atak azalmaya neden olmaktadır ve 5 çocuğun 1 yıl boyunca tedavi edilmesi ile sadece 1 çocukta tedavi sırasında AOM gelişmesini önlenebilmektedir.53 Maliyet, yan etkiler, antibiyotik direnci potansiyeli ve tek bir AOM atağının engellenmesi için çok sayıda olgunun tedavi edilmesinin gerekmesi nedeni ile klinik yararın düşük olması gibi etmenlere bağlı olarak 2013 AAP AOM kılavuzunda, yineleyen AOM’u olan çocuklara rutin olarak antibiyotik profilaksisinin uygulanması aksine öneriler verilmiştir.7

Timpanostomi tüpleri

Birleşik Devletler’de her yıl 15 yaş altındaki 667,000 çocuğa timpanostomi tüpleri takılmaktadır.54 15 çocuktan birinde ya da popülasyonun %6.8’inde timpanostomi tüpleri 3 yaş altında yerleştirilmektedir.55 Timpanostomi tüplerinin maliyetleri oldukça fazladır; Birleşik Devletler’de hasta başına 2200$56, yıllık ise yaklaşık olarak 1.5 milyar $ harcandığı tahmin edilmektedir. Timpanostomi tüplerinin en sık takılma nedenleri işitme güçlüğüne neden olan (OME) kalıcı OKE ya da rekürren AOM’dur. Bu cerrahi yöntem daha az sıklıkta AOM tedavisinde başarılı olunamadığında, AOM’a bağlı komplikasyonlar tehdit oluşturduğunda ya da uzun süreli Östaki tüpü fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak yapısal TM değişiklikleri meydana gelmiş ise de uygulanmaktadır.57 Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi endikasyonları son zamanlarda detaylı bir şekilde incelenmeye

Şekil 1. Postauriküler eritem ve şişlik ile karakterize akut mastoidit.


başlanmıştır. Timpanostomi tüplerinin özellikle kısa süreli OKE’si olan çocuklar ve AOM atakları sık olmayan ya da iyi kaydedilmemiş çocuklarda kullanılarak gereğinden fazla kullanıldığı saptanmıştır.58 Bu konulara, ulusal bir “aşırı uygulama” zirve toplantısında değinilmiştir ve timpanostomi tüp yerleştirilmesinin olması gerekenden daha sık uygulanan, potansiyel aşırı uygulanan beş tedaviden biri olduğu bildirilmiştir.59 Çocuklardaki timpanostomi tüplerinin gereğinden fazla kullanılması ile ilgili benzer görüşler yakın bir zaman önce yayınlanmış, multidisipliner bir klinik uygulama kılavuzunda da yer almaktadır.1

Timpanostomi tüplerinin yararları ile ilgili çalışmaların birçoğunda OKE ve iletim tipi işitme kaybı üzerindeki olumlu etkisine yoğunlaşılmıştır.60,61 Yineleyen AOM için timpanostomi tüplerinin kullanılması ile ilgili literatür oldukça azdır; az sayıdaki çalışmalarda uzun süreli OKE’si olan çocuklara yer verilmemiştir. AOM’un tüp yerleştirilmesine bağlı olarak azaltılması ise orta dereceli etkidedir.OKE’si olmayan çocukların yer almadığı yineleyen AOM tedavisi ile ilgili yeni bir çalışmada çocuklar timpanostomi tüpü yerleştirilmesi, amoksisilin profilaksisi ya da plasebo gruplarına ayrılmış ve 2 yıl boyunca takip edilmiştir. Timpanostomi tüpü grubunda AOM ataklarında bir azalma olduğu gözlenmemiştir.2 Bununla birlikte OKE’li çocukların da yer aldığı, yineleyen AOM için yerleştirilmiş timpanostomi tüplerinin araştırıldığı bazı randomize çalışmalarda; AOM ataklarında çocuk başına yılda 0.55 ile 2.5 olacak şekilde hafif bir azalma olduğu gözlenmiştir.62-64 Yeni bir Cochrane derlemesinde yineleyen AOM için yerleştirilmiş timpanostomi tüplerinin araştırıldığı çalışmalardan 2 tanesi yer almaktaydı ve timpanostomi tüplerinin cerrahiden sonraki 6 ay içinde AOM ataklarında 1.5’a azalma sağladığı anlaşılmıştır.65 Yineleyen AOM ve timpanostomi tüpleri ile ilgili 5 çalışmanın yer aldığı sistematik bir derlemede, 6 aylık bir süre içinde 1 AOM atağının tüpler ile engellenebilmesi için 2 ile 5 arasında çocuğun tedavi edilmesi gerektiği sonucu çıkmıştır.66

Yineleyen AOM’u olan, 10 aylık ve 2 yaş arasındaki adenoidektomi yapılan ya da yapılmayan ve kronik EOM bulgusu olmayan çocuklarda timpanostomi tüpü yerleştirilmesi ile ilgili yapılmış olan bir çalışmada, tüp cerrahisinden sonraki 12 ay içinde yineleyen AOM’un önlenmesi açısından orta dereceli bir yarar sağlandığı bulunmuştur. Tedavi başarısızlığı oranı kontroller ile karşılaştırıldığında timpanostomi tüpü grubunda %13’e, (%95 CI, -%25 ile -%1) timpanostomi tüpü ve adenoidektomi grubunda ise %18’e (%95 CI, -%30 ile -%6) inmiştir.62

AOM’u olan çocuklar (ve bakıcıları), timpanostomi tüpü yerleştirilmesinden sonra yaşam kalitesinde bir iyileşme olduğunu hissedebilir. Bazı çalışmalarda EOM, yineleyen AOM ya da her ikisi birden olmak üzere orta kulak hastalığı olan çocukların timpanostomi tüpü yerleştirilmesinden sonra hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçütlerinde bir iyileşme meydana geldiği bulunmuştur. Fiziksel ızdırap, işitme, konuşma, bakan kişinin kaygıları ve duygusal stres başlıklarında iyileşmeler olduğu gözlenmiştir.56,67-69

2013 AAP AOM kılavuzunda “yineleyen AOM için klinisyenler timpanostomi tüpü yerleştirilmesini önerebilir” ifadesi kullanılmıştır. Yineleyen AOM için tüplerin kullanılması yaygın olarak kabul görmesine rağmen daha önceki kılavuzların pek azında bu endikasyon için tüp yerleştirilmesi ifadesi yer alıyordu. Yineleyen AOM için timpanostomi tüpü yerleştirilmesi kısa bir süre önce yayınlanmış olan Çocuklarda Timpanostomi Tüpü Yerleştirilmesi AAO-HNS Klinik Uygulamalar kılavuzunda da detaylı bir şekilde anlatılmaktadır.1

Bu AAO-HNS timpanostomi tüpü kılavuzunda “muayene sırasında her iki kulakta OKE’si olmayan, yineleyen AOM’u olan çocuklara timpanostomi tüpü takılmamalıdır” gibi bir anahtar aksiyon tanımı yer almaktadır. Bu öneri OKE’si olan çocukların dahil edilmediği, yineleyen AOM için antibiyotik profilaksisinin araştırıldığı çalışmalardan elde edilen kanıtlara dayanmaktadır. Bu kanıtlara

664 Rettig & Tunkel

göre plasebo grubundaki çocukların iyileştikten sonra daha az kulak enfeksiyonu geçirmişlerdir.25 Bu bulgular, yineleyen AOM’un doğal seyrinin iyi olduğunu ve aynı zamanda sevk edilmiş çocuklardaki AOM tanılarında uygunsuzluklar olduğunu da göstermektedir.70 Kılavuzdaki bu önerinin “risk altındaki” çocuklara ya da immun yetmezliği olan, ciddi ya da kalıcı AOM’u olan, daha önceden bir AOM komplikasyonu gelişmiş olan ya da antibiyotik alerjisi/intoleransı olan çocuklara uygulanmadığına dikkat etmek gerekir. Böyle çocuklarda belirgin bir kulak hastalığı olmasa bile AOM’un engellenmesi için daha acil bir şekilde timpanostomi tüpleri takılmalıdır.57 Aynı kılavuzda yer alan “muayene sırasında tek taraflı ya da iki taraflı orta kulak efüzyonu olan YAOM’lu çocuklara iki taraflı timpanostomi tüpü yerleştirilmesini önerilmelidir” ifadesi temel bir aksiyon bildirimidir. Bu çocuklardaki efüzyon varlığı AOM öyküsüne daha fazla güven sağlamaktadır ve daha fazla AOM’a neden olabilecek bir Östaki tüpü disfonksiyonunun halen sürmekte olduğuna işaret etmektedir. Tüpler AOM ataklarının sayısında hafif bir azalma sağlamaktadır. Buna ek olarak ağrının azalması sonradan daha az sıklıkta enfeksiyon gelişmesi ve yaşam kalitesi ölçütlerinde iyileşme gibi ek yarar da sağlamaktadır. Bu bildirimlerin timpanostomi tüplerinin yerleştirilmesini “önerdiğine” dikkat etmeli ve tüp takılması kararı çocuğa bakan kişiler ile birlikte alınmalıdır.1 Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi ayaktan hasta kliniklerinde gerçekleştirilen güvenilir bir işlemdir. İşlem ile ilgili riskler kısa ve uzun vadede TM üzerindeki etkiler ve genel anesteziye bağlı potansiyel komplikasyonlardır. Hastaların dörtte birinde timpanostomi tüpü yerinde iken geçici bir kulak akıntısı olabilmektedir. Çocukların en az %2’sinde kalıcı TM perforasyonları meydana gelebilmektedir ve üçte birinde de timpanoskleroz gelişmektedir. Diğer kısa ve uzun sürede ortaya çıkan komplikasyonlar arasında granülasyon dokusu gelişmesi, timpanostomi tüplerinin erkenden atılması ya da yer değiştirmesi, fokal atrofi ve artmış kolesteatom riski (RR, 2.6; %95 CI, 1.5-4.4) yer almaktadır.71

Anestezinin potansiyel risklerini daha iyi anlayabilmek için üçüncü basamak bir çocuk hastanesinde timpanostomi tüpü yerleştirilmesi yapılmış olan 3198 çocuk ile gerçekleştirilmiş olan bir çalışmada, çocukların %9’unda minör komplikasyonlar (üst hava yolu obstrüksiyonu, ajitasyon, iyileşme süresinde uzama ve emezis) olduğu, %1.9’unda ise majör komplikasyonların (laringospazm, desatürasyon, bradikardi, ritim bozukluğu ve stridor) olduğu bulunmuştur. Akut ya da kronik hastalığı olan çocuklarda bu oranlar belirgin olarak yüksek çıkmıştır. (olasılık oranı, 2.78; P<.001)72 Ayaktan işlem yapılan bir günü birlik cerrahi merkezinde otolaringolojik işlem yapılmış olan 4979 hasta (2045 tanesine [%41.1] timpanostomi tüpü yerleştirilmesi uygulanmış) ile yapılmış olan bir başka çalışmada ise genel komplikasyon oranının sadece %0.2 olduğu bunların da adenoidektomi ve/veya tonsillektomi yapılmış olan hastalarda ortaya çıktığı bulunmuştur.73 Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi ile ilgili komplikasyonlar sık görülmemekle birlikte göz ardı edilmemeli ve klinik karar alma aşamasında mutlaka değerlendirmesi yapılmalıdır.

Timpanostomi tüpü otoresi

Timpanostomi tüpü yerleştirilmesinin bir avantajı; tüp yerleştirilmesinden sonra AOM gelişir ise sistemik antibiyotik vermek yerine topikal antibiyotik uygulaması yapılabilmesidir. Timpanostomi tüpü olan çocuklarda AOM sıklıkla akut timpanostomi tüpü otoresi (TTO) ile kendini gösterir. Bu orta kulaktan timpanostomi tüpü aracılığı ile dış kulak kanalına geçen bir akıntıdır. TTO aynı zamanda timpanostomi tüpü yerleştirilmesinin sık görülen bir postoperatif komplikasyonudur ve bu durumda postoperatif ilk 4 hafta içinde ortaya çıkar.71 Cerrahiden 4 hafta sonra ortaya çıkan TTO’ya gecikmiş otore denilmektedir. Kronik (≥ 3 ay) ya da yineleyen (≥3 atak) TTO’da olabilir.57

Akut TTO genellikle timpanostomi tüpleri olmayan çocuklarda AOM’a neden olan patojenlerin benzerleri ile (S. pnömoni, H. influenza ya da M. katarhalis gibi)


meydana gelmektedir.16 Yaşı daha büyük olan ve suya maruz kalma öyküsü olan çocuklarda Psödomonas aeruginosa ve Stafilokok aureus gibi patojenler de etken olabilir.1,74 AAO-HNS timpanostomi tüp kılavuzunda güçlü bir öneri yer almaktadır: “Komplike olmayan timpanostomi tüpü otoresinde klinisyenler oral antibiyotik vermeksizin sadece topikal antibiyotikli damla kullanmalıdır.”1 Bu öneri topikal ve sistemik antibiyotiklerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalardan kaynaklanmaktadır. Bu çalışmaların sonucunda topikal tedavinin tedavi, bakteriyel patojenlerin eradikasyonu ve hasta memnuniyeti açısından daha üstün olduğu gösterilmiştir.75-77 Onaylanmış topikal damlalar ofloksasin ya da siprofloksasin-dekzametazon içermektedir. Genellikle ototoksisite yan etiklerinden dolayı aminoglikozit içeren damlalardan kaçınılmalıdır. Yeterli ototopikal tedaviye rağmen TTO’da iyileşme olmaz; dış kulak yolundaki bir obstrüksiyona bağlı olarak kulak damlası kullanılamıyor ya da çocuk koopere olamıyor ya da ciddi bir hastalık (sellülit, ateş, ciddi otolji, eşlik eden sinüzit ya da farenjit, immun yetmezlik gibi) şüphesi var ise sistemik antibiyotikleri düşünmek gerekir. Oral antibiyotikler topikal antibiyotikler ile birlikte eş zamanlı kullanılabilir.1

ÖNLEME

2013 APP kılavuzunda da onaylanmış ileriye yönelik bazı sağlık müdahaleleri ve çevresel etmenler ile AOM insidansında azalma sağlanabilir. Konjüge pnömokokal aşı (PCV7) ile aşılanmanın yaygınlaşması sonucunda AOM (ve komplikasyonları) aşıda yer almayan serotipler ile daha fazla meydana gelmeye başlama eğilimine girdiyse de AOM nedeni ile doktora gitme sıklığında azalma olmuştur.17,19 Daha yeni olan ve 6 adet ek S. pnömoni serotipi içeren PCV13 ile aşılanma desteklenmelidir.17,19,20,78 6 aylıktan büyük tüm çocuklara influenza aşısı yapılması önerilmektedir.79 AOM sıklıkla üst solunum yolları mukozasında predispozan enflamasyona neden olan influenza ardından gelişmektedir. Bu yüzden influenza aşısı ile %55’e kadar etkinlik ile AOM sıklığında bir azalma meydana gelebilir. 7,80-83

Doğumdan sonraki 4-6 ayda kesintisiz anne sütü alınması AOM ve yineleyen AOM sıklığında azalmaya neden olmaktadır.84,85 Pasif olarak tütün dumanına maruz kalınması orta kulak hastalığı riskinde anlamlı bir artışa neden olmaktadır.86,87 Anne ve babanın tütün kullanmayı bırakması hastalığın önlenmesinde etkili bir yöntemdir ve doktorlar tarafından mutlaka önerilmelidir. Kreşe gitmek ve emzik kullanmak da OM ile bağlantılı olan diğer değiştirilebilir risk etmenleridir.87,88

Literatürde OM’nin önlenmesi için gıda takviyelerinin bir rolü olduğuna dair düşük düzeyli kanıtlar bulunmaktadır.89,90 Bangladeş’te yapılmış olan büyük, randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada haftalık çinko takviyesinin çinko alan gruptaki süpüratif otitis media oranlarında anlamlı bir azalmaya neden olduğu bulunmuştur. (RR, 0.58; %95 CI, 0.41-0.82); P = .002) Ancak bu bulgunun gelişmiş ülkeler için nasıl bir öneme sahip olduğu bilinmemektedir. Yakın bir zamanda İtalya’da yapılmış olan bir çalışmada yineleyen AOM’u olan 116 çocuk plasebo kontrollü vitamin D takviyesi almıştır. Çocuklara 4 ay boyunca ya plasebo ya da vitamin D verilmiştir. Tedavi grubunda az sayıdaki çocukta 1 ya da daha fazla AOM atağı meydana gelmiştir. (P = .03) Serumdaki vitamin D düzeyleri daha yüksek olan hastalarda AOM gelişme riskinin daha düşük olduğu da bildirilmiştir. (≥30 ng/mL)89 AOM’un önlenmesinde besin takviyelerinin rolünün daha iyi anlaşılabilmesi için daha fazla sayıda, tasarımı iyi olan randomize çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.

TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIP

AOM’un önlenmesi ve tedavisi için birçok diyet düzenlemesi, tamamlayıcı ve alternatif tıp seçeneği önerilmiştir ve bulunmaktadır. Buna rağmen bunların

666 Rettig & Tunkel

kullanılmasını destekleyen yüksek kaliteli kanıtlar yoktur. Naturopatik herbal maddeler topikal analjezik olarak kullanılmaktadır ve klasik anestetik kulak damları ile benzer oranlarda ağrı azalmasına neden oldukları bulunmuştur41 ancak yararları ile ilgili iyi kanıtlar bulunmamaktadır.39

328 İsrailli çocuğun yer aldığı randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada; Ekinezya ile propolis ve vitamin C gibi başka maddeleri de içeren “Chizukit” isimli bir karışımın üst solunum yolları enfeksiyonları üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Bu karışım kış ayları boyunca günde iki kere verilmiştir. Çalışma sonucunda tedavi grubundakilerde AOM sıklığının %68 daha az olduğu bulunmuştur. (%19.4’e karşılık %43.5 AOM insidansı; P<.001)91 Bu tip karışımların AOM’un önlenmesinde rutin olarak önerilmeye başlanmadan önce içlerindeki maddelerin tek tek inceleneceği, çalışma tasarımın dikkatli bir şekilde hazırlandığı çalışmalar yapılmasına gerek vardır. Probiyotiklerin genel sağlık üzerindeki yararları yaygın bir şekilde desteklenme birlikte bu konu ile ilgili oldukça az sayıda çalışma bulunmaktadır. Çocuklara süt içinde, kapsül formunda, nazal spreyler ve mama şekilde verilmiş olan probiyotikler ile yapılmış olan çalışmaların birbirleri ile uyumsuz sonuçları vardır. Bu çalışmaların bazılarında AOM’un önlenmesinde az miktarda bir yarar sağlandığı bulunmuştur.92 2 aylıktan küçük ve 12 aylığa kadar olan bebeklere probiyotik mama desteği verilerek yapılmış olan plasebo kontrollü bir çalışmada tedavi grubundaki çocukların yaşamlarının ilk 7 ayındaki AOM sıklığında anlamlı bir azalma olduğu ve daha az sayıda antibiyotik reçete edildiği bulunmuştur.93 Bununla birlikte randomize, kontrollü olan diğer çalışmalarda AOM sıklığında herhangi bir farklılık bulunmamıştır.94,95 Ksilitol meyvelerde bulunan doğal bir şekerdir. AOM’un önlenmesi amacı ile sakız, şurup ve pastil formları uygulanarak birçok inceleme yapılmıştır. Nazofarengeal hücrelere mikrobiyal aderensi azaltır ve S. pnömoninin gen ekspresyonunda değişikliğe neden olur.92 Yakın bir zaman önce yapılmış olan bir Cochrane derlemesinde kontroller ile karşılaştırıldığında diğer yönlerden sağlıklı olan ve ksilitol kullanmış olan çocukların AOM riskinde %25 azalma olduğu bulunmuştur. (RR, 0.75; %95 CI, 0.65-0.88)96 Bu bulgulara rağmen sık aralıklar ile kullanılması gereksinimi, (çalışmaların çoğunda günde beş kere) gastrointestinal yan etkilerinin sık olması ve uyumun düşük olması nedeni ile ksilitolün klinik yararlılığı sınırlı kalmaktadır. 2013 AAP kılavuzunda AOM için gözlem yapılması seçeneği ile tamamlayıcı ve alternatif tıp tedavilerinin ek araştırmalar ile karşılaştırılması gerektiği vurgulanmaktadır. Doktorlar tamamlayıcı ve alternatif tıp tedavileri hakkında bilgi verirken uygun uyarılarda bulunmalıdır. Birçok yaklaşımı destekleyen yeterli kanıt olmadığını unutmamalı, olası yan etkileri ve maliyeti dikkatli bir şekilde gözden geçirmelidir.92 Bu müdahaleler ile ilgili herhangi bir çalışma şüphesiz AOM tanısındaki uyumsuzluklar ile ilgili bilgimiz ve yineleyen AOM tanısı almış çocukların olumlu seyreden doğal akışları ışığında değerlendirilmelidir.

“RİSK ALTINDAKİ” ÇOCUKLAR VE OTİTİS MEDİA

Medikal komorbiditeleri olan, nörokognitif ve/veya iletişim problemleri olan ve Östaki tüp fonksiyonunu etkileyen kraniyofasiyal anormallikleri olan çocuklar sık AOM geçirilmesi ya da orta kulak hastalığı ve buna bağlı iletim tipi işitme kaybı açısından risk altındadır. Bu çocuklara genellikle otitis media yönetimini ve sonuçlarını araştıran çalışmalarda yer verilmemektedir. Aslında 2013 AAP AOM kılavuzu önerilerinde de bu çocuklar dışlanmıştır. Çocuklardaki Timpanostomi Tüpleri AAO-HNS kılavuzunda bu tip “yüksek riskli” çocukların belirlenmesi özellikle önerilmektedir. Bu çocukların otitis medialarının daha acil ve kronik bir tedavi, sıklıkla da timpanostomi tüpü yerleştirilmesi gerektirdiği vurgulanmaktadır.Risk altındaki çocuklar altta yatan işitme kaybı, otizm spektrumu ve diğer gelişim


bozuklukları, Down sendromu, bilişsel bozukluklar ile birlikte kraniyofasiyal bozukluklar, görme bozukluğu, eşlik eden bir sendrom ile birlikte olan ya da olmayan yarık damak ve büyüme geriliğine sahip çocuklardır.22 Kraniyofasiyal bozuklukları, Down sendromu, yarık damağı ve östaki tüplerinin anatomik ve fonksiyonel bozukluğuna neden olabilecek başka sendromlar da AOM riskinde artışa neden olmaktadır.97,98 Altta yatan immun fonksiyon bozukluğu ve özel grup bakım düzenlemeleri nedeni ile bu hastaların orta kulak hastalıkları kötüleşiyor olabilir. Davranış ve iletişim ile ilgili sorunlardan dolayı bu çocukların fizik muayenesi ve işitme değerlendirmesi oldukça zor olabilir. Özellikle Down sendromlu çocuklar olmak üzere bazılarında kulak kiri birikmesine ve otoskopinin güçlükle yapılmasına neden olan dış kulak yolları stenozu olabilir.99

Efüzyonlu Otitis Media AAO-HNS 2004 kılavuzunda ve Çocuklardaki Timpanostomi Tüpleri 2013 kılavuzunda bu popülasyonun özel gereksinimleri hakkında bilgi verilmekte ve işitme, konuşma ve dil gelişimi ile ilgili durumların en iyi hale getirilmesi desteklenmektedir.1,22 Bu “risk altındaki” çocukların bazılarında genel anestezi riskinde artışa neden olabilecek medikal hastalıklar bulunmaktadır. Bu nedenle timpanostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir iken bu duruma dikkat edilmelidir. Kronik hastalığı olan çocuklarda timpanostomi tüpü yerleştirilmesi için yapılacak olan genel anestezinin komplikasyon riski daha yüksektir.72 Gelişme anormallikleri olan çocuklarda genel anestezinin risklerinde artışa neden olan uyku apnesi yüksek oranlarda bulunmaktadır ve iskelet sistemindeki deformiteler yüzünden anestezi sırasında hava yolları ile ilgili sıkıntılar yaşanabilir.98,100 Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi planlaması yapılır iken bu riskler göz önüne alınmalıdır.

ÖZET

AOM yönetimi için hastalığın belirti ve bulgularının ve hastalığın şiddetinin iyi bir şekilde tanınmasını sağlayacak iyi bir tanı koyma becerisinin olması gereklidir ve akut orta kulak enfeksiyonunun otoskopik belirtileri iyi bilinmelidir. En son klinik uygulama kılavuzlarında kesin tanı konması gerektiği vurgulanmaktadır. AOM’un doğal seyri genellikle iyi sonuçlandığı için birçok çocuk antibiyotik tedavisi başlanmadan gözlem ile takip edilebilir. AOM’dan korunma yolları arasında diğer girişimlerin yanı sıra aşılar, çevresel düzenlemeler, anne sütü ile beslenmenin sağlanması gibi yöntemler bulunmaktadır. Timpanostomi tüpleri yineleyen AOM’u olan çocuklardaki enfeksiyon sayılarında orta dereceli bir düşüşe neden olmakta ve bunun yanı sıra çocukların hastalığa bağlı yaşam kalitelerinde düzelme sağlamaktadır.

Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149(Suppl 1):S1–35.Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE, et al. Efficacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatr Infect Dis J 1992;11(4):278–86.Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. 4th edition. Hamilton(Ontario): BC Decker; 2007.Rosenfeld RM, Bluestone CD. Evidence-based otitis media. 2nd edition. Hamilton(Ontario); Lewiston (NY): B.C. Decker; 2003.Soni A. Ear infections (otitis media) in children (0-17): use and expenditures, 2006. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.

REFERANSLAR1.

2.

3.

4.

5.

Statistical Brief No. 228.Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA 2009;302(7):758–66.Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013;131(3):e964–99.Coco A, Vernacchio L, Horst M, et al. Management of acute otitis media after publication of the 2004 AAP and AAFP clinical practice guideline. Pediatrics 2010;125(2):214–20.Grossman Z, Silverman BG, Miron D. Physician specialty is associated withadherence to treatment guidelines for acute otitis media in children. Acta Paediatr 2013;102(1):e29–33.Forrest CB, Fiks AG, Bailey LC, et al. Improving adherence to otitis media guidelines with clinical decision support and physician feedback. Pediatrics 2013;131(4):e1071–81.Winther B, Alper CM, Mandel EM, et al. Temporal relationships between colds, upper respiratory viruses detected by polymerase chain reaction, and otitis media in young children followed through a typical cold season. Pediatrics 2007;119(6):1069–75.Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, et al. Otitis media. Lancet 2004;363(9407):465–73.Chonmaitree T, Heikkinen T. Role of viruses in middle-ear disease. Ann N Y Acad Sci 1997;830:143–57.Heikkinen T, Chonmaitree T. Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin Microbiol Rev 2003;16(2):230–41.Bluestone CD, Swarts JD. Human evolutionary history: consequences for the pathogenesis of otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143(6):739–44.Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, et al. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis 2006;43(11):1417–22.Casey JR, Adlowitz DG, Pichichero ME. New patterns in the otopathogenscausing acute otitis media six to eight years after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2010;29(4):304–9.Grubb MS, Spaugh DC. Microbiology of acute otitis media, Puget sound region, 2005-2009. Clin Pediatr 2010;49(8):727–30.O’Brien KL, Millar EV, Zell ER, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal colonization among immunized and unimmunized children in a community-randomized trial. J Infect Dis 2007;196(8):1211–20.Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2010;59(9):258–61.Laine MK, Tahtinen PA, Ruuskanen O, et al. Symptoms or symptom-based scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics 2010;125(5): e1154–61.Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl 5):S95–118.Centers for DiseaseControl andPrevention.Getsmart: knowwhen antibiotics work. Available at: http://www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/about-campaign. html. Accessed September 26, 2013.Weissman J, Besser RE. Promoting appropriate antibiotic use for pediatric patients: a social ecological framework. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15(1):41–51.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

668 Rettig & Tunkel

Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003;113(10):1645–57.American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113(5):1451–65.Tahtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011;364(2):116–26.Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011;364(2):105–15.Newman DH, Shreves AE. Treatment of acute otitis media in children. N Engl J Med 2011;364(18):1775 [author reply: 1777–8].Darby-Stewart A, Graber MA, Dachs R. Antibiotics for acute otitis media inyoung children. Am Fam Physician 2011;84(10):1095–7.Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD000219.Pichichero ME, Casey JR. Evolving microbiology and molecular epidemiology of acute otitis media in the pneumococcal conjugate vaccine era. Pediatr Infect Dis J 2007;26(Suppl 10):S12–6.Rosenfeld RM, Culpepper L, Yawn B, et al. Otitis media with effusion clinicalpractice guideline. Am Fam Physician 2004;69(12):2776, 2778–9.Onusko E. Tympanometry. Am Fam Physician 2004;70(9):1713–20.Roland PS, Smith TL, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(3 Suppl 2):S1–21.Shaikh N, Hoberman A, Paradise JL, et al. Development and preliminary evaluation of a parent-reported outcome instrument for clinical trials in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2009;28(1):5–8.American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001;108(3):793–7.Burke P, Bain J, Robinson D, et al. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303(6802):558–62.Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, et al. Topical analgesia for acute otitis media.Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD005657.Bertin L, Pons G, d’Athis P, et al. A randomized, double-blind, multicentrecontrolled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996;10(4):387–92.Sarrell EM, Mandelberg A, Cohen HA. Efficacy of naturopathic extracts in the management of ear pain associated with acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(7):796–9.Bolt P, Barnett P, Babl FE, et al. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial. Arch Dis Child 2008;93(1):40–4.Marcy M, Takata G, Chan LS, et al. Management of acute otitis media. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2000;(15):1–4.Spiro DM, Tay KY, Arnold DH, et al.Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296(10):1235–41.McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115(6):1455–65.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.


Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, et al. Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from patients with community-acquired respiratory tract infections: antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrobial Agents Chemother 1999;43(2):385–9.Palmu AA, Herva E, SavolainenH, et al. Association of clinical signs and symptoms with bacterial findings in acute otitis media. Clin Infect Dis 2004;38(2):234–42.Petersen CG, Ovesen T, Pedersen CB. Acute mastoidectomy in a Danish county from 1977 to 1996 with focus on the bacteriology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45(1):21–9.Naseri I, Sobol SE. Regional and intracranial complications of acute otitis media. In: Bell LM, editor. Pediatric otolaryngology: the requisites in pediatrics. 1st edition. Philadelphia: Mosby, Inc; 2007. p. 105–17.Ropposch T, Nemetz U, Braun EM, et al. Management of otogenic sigmoid sinus thrombosis. Otol Neurotol 2011;32(7):1120–3.Thompson PL, Gilbert RE, Long PF, et al. Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study using the United kingdom general practice research database. Pediatrics 2009;123(2):424–30.Damoiseaux RA, Rovers MM, Van Balen FA, et al. Long-term prognosis of acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitis media and persistent middle ear effusion. Fam Pract 2006;23(1):40–5.Leach AJ, Morris PS. Antibiotics for the prevention of acute and chronic suppurative otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004401.Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States,2006. Natl Health Stat Report 2009;(11):1–25.Kogan MD, Overpeck MD, Hoffman HJ, et al. Factors associated with tympanostomy tube insertion among preschool-aged children in the United States. Am J Public Health 2000;90(2):245–50.Mui S, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr, et al. Tympanostomy tubes for otitis media: quality-of-life improvement for children and parents. Ear Nose Throat J 2005;84(7):418, 420–2, 424.Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline:tympanostomy tubes in children–executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149(1):8–16.Keyhani S, Kleinman LC, Rothschild M, et al. Overuse of tympanostomy tubes in New York metropolitan area: evidence from five hospital cohort. BMJ 2008;337: a1607.Advisory Panel Work Group for Tympanostomy Tubes. Tympanostomy tubes for middle ear effusion of brief duration. Paper presented at: The National Summit on Overuse. Oakbrook Terrace, September 24, 2012.Browning GG, Rovers MM, Williamson I, et al. Grommets (ventilation tubes) forhearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD001801.Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Number 101, otitis media with effusion: comparative effectiveness of treatments, executive summary. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.Kujala T, Alho OP, Luotonen J, et al. Tympanostomy with and without adenoidectomy for the prevention of recurrences of acute otitis media: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6):565–9.Gebhart DE. Tympanostomy tubes in the otitis media prone child. Laryngoscope 1981;91(6):849–66.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

670 Rettig & Tunkel

Gonzalez C, Arnold JE,Woody EA, et al. Prevention of recurrent acute otitis media:chemoprophylaxis versus tympanostomy tubes. Laryngoscope 1986;96(12):1330–4.McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev2008;(4):CD004741.Lous J, Ryborg CT, Thomsen JL. A systematic review of the effect of tympanostomy tubes in children with recurrent acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75(9):1058–61.Rosenfeld RM, Bhaya MH, Bower CM, et al. Impact of tympanostomy tubes onchild quality of life. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126(5):585–92.Witsell DL, Stewart MG, Monsell EM, et al. The Cooperative Outcomes Group for ENT: a multicenter prospective cohort study on the effectiveness of medical and surgical treatment for patients with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(2):171–9.Witsell DL, Stewart MG, Monsell EM, et al. The Cooperative Outcomes Group for ENT: a multicenter prospective cohort study on the outcomes of tympanostomy tubes for children with otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(2):180–8.Pichichero ME. Acute otitis media: part I. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician 2000;61(7):2051–6.Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124(4):374–80.Hoffmann KK, Thompson GK, Burke BL, et al. Anesthetic complications of tympanostomy tube placement in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(9):1040–3.Shah RK, Welborn L, Ashktorab S, et al. Safety and outcomes of outpatient pediatric otolaryngology procedures at an ambulatory surgery center. Laryngoscope 2008;118(11):1937–40.Dohar J. Microbiology of otorrhea in children with tympanostomy tubes: implications for therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67(12):1317–23.Dohar J, Giles W, Roland P, et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Pediatrics 2006;118(3):e561–9.Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, et al. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/ clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;46(1–2):91–101.Heslop A, Lildholdt T, Gammelgaard N, et al. Topical ciprofloxacin is superior to topical saline and systemic antibiotics in the treatment of tympanostomy tube otorrhea in children: the results of a randomized clinical trial. Laryngoscope 2010;120(12):2516–20.Centers for Disease Control and Prevention. Invasive pneumococcal disease in young children before licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine - United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59(9):253–7.Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2013-2014. Pediatrics 2013;132:e1089–104.Block SL, Heikkinen T, Toback SL, et al. The efficacy of live attenuated influenza vaccine against influenza-associated acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2011;30(3):203–7.Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, et al. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991;145(4):445–8.Clements DA, Langdon L, Bland C, et al. Influenza A vaccine decreases the

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.


incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(10):1113–7.Marchisio P, Cavagna R, Maspes B, et al. Efficacy of intranasal virosomal influenza vaccine in the prevention of recurrent acute otitis media in children. Clin Infect Dis 2002;35(2):168–74.Duncan B, Ey J, Holberg CJ, et al. Exclusive breast-feeding for at least 4 months protects against otitis media. Pediatrics 1993;91(5):867–72.ScariatiPD,Grummer-Strawn LM, Fein SB.Alongitudinal analysis of infantmorbidity and the extent of breastfeeding in the United States. Pediatrics 1997;99(6):E5.Jones LL, Hassanien A, Cook DG, et al. Parental smoking and the risk of middle ear disease in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(1):18–27.Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. J Pediatr (Rio J) 2006;82(2):87–96.Jackson JM, Mourino AP. Pacifier use and otitis media in infants twelve months of age or younger. Pediatr Dent 1999;21(4):255–60.Marchisio P, Consonni D, Baggi E, et al. Vitamin D supplementation reduces the risk of acute otitis media in otitis-prone children. Pediatr Infect Dis J 2013;32:1055–60.Elemraid MA, Mackenzie IJ, Fraser WD, et al. Nutritional factors in the pathogenesis of ear disease in children: a systematic review. Ann Trop Paediatr 2009;29(2):85–99.Cohen HA, Varsano I, Kahan E, et al. Effectiveness of an herbal preparation containing Echinacea, propolis, and vitamin C in preventing respiratory tract infections in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(3):217–21.Levi JR, Brody RM, McKee-Cole K, et al. Complementary and alternative medicine for pediatric otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77(6):926–31.Rautava S, Salminen S, Isolauri E. Specific probiotics in reducing the risk ofacute infections in infancy–a randomised, double-blind, placebo-controlledstudy. Br J Nutr 2009;101(11):1722–6.Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, et al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. BMJ 2001;322(7298):1327.Hatakka K, Blomgren K, Pohjavuori S, et al. Treatment of acute otitis media with probiotics in otitis-prone children-a double-blind, placebo-controlled randomised study. Clin Nutr 2007;26(3):314–21.Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, et al. Xylitol for preventing acute otitis media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD007095.Sando I, Takahashi H. Otitis media in association with various congenital diseases. Preliminary study. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1990;148:13–6.Lyford-Pike S, Hoover-Fong J, Tunkel DE. Otolaryngologic manifestations of skeletal dysplasias in children. Otolaryngol Clin North Am 2012;45(3):579–98, vii.Shott SR, Joseph A, Heithaus D. Hearing loss in children with Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61(3):199–205.Rosen D. Management of obstructive sleep apnea associated with Down syndrome and other craniofacial dysmorphologies. Curr Opin Pulm Med 2011;17(6):431–6.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

672 Rettig & Tunkel

TK/CAM/0110/15

Documents

Çocuklarda Akut Otitis Medianın Yönetimi İle İlgili Güncel ......Akut otitis media (AOM), erken çocuk döneminin sık görülen hastalıklarından biridir ve küçük bir çocuğun