Embed Size (px)
Citation preview
Speaker Name | Speaker Title
Odabir najbolje terapijske opcije kod različitih
bolesnika s FL
Dr. Marinka Jakić Bubalo
Gazyvaro® 1000 mg koncentrat za otopinu za infuziju
Obinutuzumab
Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od
zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek putem nacionalnog sustava prijave
nuspojava: Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED); internetska stranica: www.halmed.hr ili potražite
HALMED aplikaciju putem Google Play ili Apple App Store trgovine.
Sastavni dio ovog materijala je cjelokupni odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka, te odobrena Uputa.
Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/14/937/001
Nositelj odobrenja: Roche Registration GmbH, Emil Barell-Strasse 1, Grenzach-Wyhlen, Njemačka
Način izdavanja: Lijek se izdaje na recept.
Datum sastavljanja: siječanj 2019.
Prikazi slučaja bolesnika su preuzeti s Roche Global External Meeting: Engage in Gazyvaro 2018, Dublin Ireland
Oznaka: HR/HAEM/0119/0032
GAZYVARO® je zaštićeni žig (trademark) prema Zakonu o žigu i ne smije se koristiti bez prethodnog odobrenja vlasnika.
Cjelokupan sadržaj uživa autorsko-pravnu zaštitu.
SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE
Roche d.o.o.
Ulica grada Vukovara 269a, HR – 10000 Zagreb
Tel: +385 1 4722 333, Fax: +385 1 4722 300
3
Faktori koje treba uzeti u obzir kada biramo najprikladniju
kemoterapiju uz Gazyvaro
NEKLINIČKI FAKTORIPerspektiva bolesnika(životna dob; radna aktivnost; obiteljska podrška)
Dostupnost terapije na listi
Utjecaj samog liječenja(QoL/dnevne aktivnosti; fizičkasprema)
KLINIČKI FAKTORI
Dijagnoza i procjena rizika
Profil bolesnika
(godine; kondicija; komorbiditeti)
Stopa odgovora
Trajanje remisije
Sigurnosni profil
Rizik transformacije
KAKO ODVAGATI SVE FAKTORE KAKO BI PRONAŠLI NAJBOLJU OPCIJU ZA BOLESNIKA?
Gazyvaro je pokazao učinkovitost s 3 najuobičajenije kemoterapije (CHOP, Benda and CVP), stoga za
odabir treba uzeti u obzir karakteristike bolesnika i procjenu rizika
Odabir
kemoterapije
?
4
Što sve utječe na ishode?
ESR, erythrocyte sedimentation rate; GI, gastrointestinal
LABORATORIJSKI PARAMETRI
Povišeni LDH
Povišene jetrene probe
Povišen β2M
ESR ≥30
Periferna limfocitoza
Anemija
VARIJABLE VEZANE UZ
TUMOR
B-simptomi
Uznapredovali stadij
Veličina lim. čvora≥5 cm
Više od 3 nodusa >3 cm
Ekstranodalna zahvaćenost ≥2
Hepatomegalija
Splenomegalija
Infilitracija BM
GI infiltracija
DEMOGRAFSKI PODACI O BOLESNIKU
Starija životna dob
Muški spol
Slabiji „performans status”
Klinički
parametri
Prikaz broj 1:
Bolesnica A
6
Bolesnica A: anamneza i dijagnoza
Mrs A
Žena
67 godina
Komorbiditeti:
– Astma
– Apendektomija
– Liposukcija
Postojeća terapija:
– Lansoprazol 30 mg/d
– Montelukast 10 mg/d
Dijagnoza
Travanj 2017: biopsija
intra-parotidnog čvora i
pluća
Gradus 1–2 FL
– CD20+
– BCL2+
– Ki67: 50%
7
Bolesnica A: klinička prezentacija bolesti
*Normal <214 IU/L; †Normal <2.8 mg/L; CL, clearance; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; HBsAg, hepatitis B serum antigen; HCV, hepatitis
C virus; HIV, human immunodeficiency virus; IgG, immunoglobulin G; LDH, lactate dehydrogenase; LVEF, left ventricular ejection fraction
Mrs A
ECOG 1, temperatura 38°C
Limfni čvorovi:
– Cervical
• Left: 100 x 70 mm
• Right: 40 x 50 mm
• Sub-clavicular: 10 x 10 mm
HBsAg, HCV iHIV:
negativni
Infiltracija koštane srži
Haemoglobin 120 g/L
Leucocytes 15.36 G/L
Neutrophils 12.6 G/L
Lymphocytes 1.38 G/L
Platelets 410 G/L
LDH* 438 IU/L
β2M† 5 mg/L
CL 97 mL/min
IgG 2.8 g/L
LVEF 65%
8
Bolesnica A: CT
CT, computed tomography; L, left; R, right
Mrs A
CT-scan
Target Size Volume
Axillary (R) 13 mm x 21 mm 273 mm2
Mediastinum 22 mm x 18 mm 396 mm2
Hepatic hile 26 mm x 25 mm 650 mm2
Kidney hile (L) 26 mm x 19 mm 494 mm2
Iliac (R) 32 mm x 17 mm 544 mm2
Inguinal (R) 28 mm x 13 mm 364 mm2
Cheson volume 2721 mm2
9
Bolesnica A: PET CT
PET, positron-emission tomography; SUVmax, maximum standardised uptake volume
Mrs A
PET
SUV max: 16.5
10
Bolesnica A: Prognostički parametri
BM, bone marrow; GELF, Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires criteria; FLIPI, follicular lymphoma international prognostic index
Mrs A
GELF: High
– Node >7 cm
– LDH >normal
– β2M >normal
FLIPI: 4
– Age >60 yrs
– Stage IV
– Haemogloblin >120 g/L
– LDH >normal
– No. nodes >4
FLIPI-2: 4
– Age >60 yrs
– Haemogloblin >120 g/L
– Node >6 cm
– β2M >normal
– BM involvement
11
Unfavourable factors
Faktori koji predviđaju POD24 (FLASH)
OR, odds ratio
Casulo et al. 2017
Favourable factors
OR (95% CI) p-value
Male 1.30 (1.11, 1.52) 0.0013
Performance status >3 1.59 (1.16, 2.17) 0.0041
FLIPI high risk (3–5) 2.94 (2.27, 3.85) <0.0001
β2M ≥3 mg/L 1.47 (1.25, 1.75) <0.0001
OR (95% CI) p-value
Complete response 0.439 (0.319, 0.606) <0.0001
Rituximab exposed 0.494 (0.425, 0.573) <0.0001
Anthracycline exposed 0.567 (0.489, 0.659) <0.0001
12
SUV max može predvidjeti transformaciju FL-a?
SLL/CLL, B-cell small-cell lymohocytic lymphoma; SUVmax, maximum stansardised uptake value
Karam et al. 2006
v
Mrs A
SUV max: 16.5
40
30
20
10
0
SU
V
SLL/CLL
35
25
15
5
Follicular
transformed
FollicularMZL
transformed
MZL
? ?
Mean ± SD
13
Bolesnica A: Odabir terapije G-CHOP
Mrs A
Visoki rizik POD
FLIPI 4
β2M >normal i
infiltracija koštane srži
Visoki rizik transformacije
Opći simptomi i
SUVmax 16.5
Ki67: 50%
Prikaz broj 2:
Bolesnik B
15
Bolesnik B – anamneza
Mr B
Muškarac, 55 god
Pušač, povećani unos
alkohola
Hiperlipidemija: na
statinima
Prezentacija
Nelagoda u donjem dijelu
abdomena: 2 mjeseca
Bol u donjem dijelu leđa:
1 mjesec
Stabilne težine: ~88 kg
Bez B-simptoma
16
• Fit; ne izgleda bolesno
• 12 x 7 cm centralna abdominalna
masa
• Bez palpabilnih perifernih
čvorova,
bez organomegalije
• Kardio-respiratorni i laboratorijski
nalazi su uredni
AP, anterior-posterior; CC, craniocaudal; trans, transverse
Courtesy of J. Trotman
Bolesnik B – klinička prezentacija bolesti
PET-CT at presentation: extensive abdominal and pelvic
retroperitoneal lymphadenopathy with the large confluent para-
aortic mass (12.5 cm [Trans] x 7.5 cm [AP] x 13.9 cm [CC])
17
Bolesnik B – PET-CT pri dijagnozi
SUV, standardised uptake value
Courtesy of J. Trotman
SUV
max:
11.4
Granulomatous
inflammation?
18
55 godišnjak - bulky uznapredovali stadij,
gradus 1–2 FL:
• FLIPI1 score 2 (intermediate risk)
– Stage IV (due to BMI)
– ≥4 nodal areas
• FLIPI-22 score 2 (intermediate risk)
– BMI
– LODLIN >6 cm
• PRIMA-prognostic index3 (intermediate risk)
– Normal β2-microglobulin
– BMI
Za uzeti u obzir:
• 55 godina
• Želi ostati radno aktivan koliko može
tijekom kemoterapije
BMI, bone marrow involvement; LODLIN, longest diameter of largest involved node
1. Solal-Celigny, et al. 2004; 2. Federico, et al. 2009; 3. Bachy, et al. 2018
Bolesnik B – prognostički parametri
19
• G-bendamustin x 6 + G održavanje svako 2 mjeseca tijekom 2 godine
• Indukcijsko liječenje
– Završio prema rasporedu kemoterapiju bez redukcija doza
– Bez IRRova, bez citopenija, bez AE > gradus 1
– Potpuno radno aktivan tijekom liječenja
AE, adverse event; IRR, infusion-related reaction
Courtesy of J. Trotman
Bolesnik B – uključen u GALLIUM studiju
20
Bolesnik B – PET-CT nakon 6 ciklusa pokazuje CR
CMR, complete metabolic response
Courtesy of J. Trotman
Moderately increased metabolism in hilar
and mediastinal lymph nodesAchieved PET CR/CMR
• Deauville score 3X
21
• Ponavljajuće glavobolje desne strane glave kao posljedica desnog etmoidalnog i frontalnog
sinusitisa (gradus 2)
– Znatan utjecaj na QoL
• Klaritromicin 6 tjedana, prednison 25 mg/d x 10 poslije nasalni kortikosteroidni sprej
• Razina imunoglobulina G 6.5 g/L
• Odbija kiruršku intervenciju (septoplasty and bilateral inferior turbinoplasty)
• 6 mjeseci poslije završetka terapije održavanja potpuni oporavak
QoL, quality of life
Courtesy of J. Trotman
Bolesnik B terapija održavanja (svako 2 mj. tijekom 2 g.)
22
• EOI PET CMR
– ~84% of GALLIUM bolesnika1
• Očekivani PFS s G-benda +
G-održavanje: ~12–15 years?*
• Nije sve FDG-avidno odmah i FL
– značaj početnog skena?
• Sinusitis tijekom terapije održavanja je
zakomplicirao liječenje – bez promjene u
shemi održavanja
*Based on speculation; FDG, 18F-fluorodeoxyglucose
1. Trotman et al. 2018
Courtesy of J. Trotman
Bolesnik B: Zaključak
55 god / FLIPI srednji rizik
G-benda + održavanje
B
Prikaz broj 3:
Bolesnik C
24
Bolesnik C – anamneza i dijagnoza
Mr C
Muškarac
82 godine
Komorbiditeti:
– Dijabetes tip II
– Koronarna insuficijencija
(4 stenta)
– Zatajenje srca
– Adenokarcinom prostate
(radioterapija u 2010)
Postojeća terapija:
– Bisoprolol 10 mg/d
– Perindopril 2.5 mg/d
– Aspirin 75 mg/d
– Metformin 500 mgx2/d
– Omeprazole 20 mg/d
Dijagnoza
Rujan 2017: biopsija
čvora u aksili
Gradus 1–2 FL:
– CD20+
– BCL2+
– Ki67: 15%
25
Bolesnik C: klinička prezentacija bolesti
*Normal <214 IU/L; †Normal <2.8 mg/L
Mr LB
ECOG 1, limfni čvorovi:
– Axillary
• Right: 70 x 50 mm
– Inguinal
• Right: 30 x 30 mm
HBsAg, HCV i HIV:
negativni
Infiltracija koštane srži
stanicama FL
Haemoglobin 110 g/L
Leucocytes 8.72 G/L
Neutrophils 7.4 G/L
Lymphocytes 1.1 G/L
Platelets 375 G/L
LDH* 180 IU/L
β2M† 3 mg/L
CL 45 mL/min
LEVF 49% (with
recommendation
not to use
anthracyclines)
26
Bolesnik C: CT
Mr LB
CT-scan
Target Size
(mm)
Volume
(mm2)
Axillary (R) 54 x 36 1944
Inguinal (R) 30 x 28 840
Cheson volume 2784
Extra-nodal
(kidney)30 x 43
27
Bolesnik C: prognostički parametri
Mr LB
GELF: High
– Node >7 cm
– β2M >normal
FLIPI: 3
– Age >60 yrs
– Stage IV
– Haemogloblin <120 g/L
– LDH >normal
– No. nodes >4
FLIPI-2: 5
– Age >60 yrs
– Haemogloblin <120 g/L
– Node >6 cm
– β2M >normal
– Bone marrow involvement
28
G-kemo produljuje vrijeme do sljedeće terapijske linije
*Stratified for FLIPI and chemotherapy regimen
TTNT, time to next anti-lymphoma treatment
Hiddemann et al. 2018
Median follow-up: 41.1 months
Risk group
R-chemo
n=601
G-chemo
n=601
Pts with event,
n (%)
120
(20)
86
(14)
3-yr TTNT,
% (95% CI)
81
(78, 84)
87
(84, 90)
HR (95% CI),
p-value*
0.68 (0.52, 0.90),
p=0.007
Bolesnici koji su primali G-kemo imaju 32% smanjenje rizika od sljedeće terapije ili smrti vs
R-kemo
R-chemo G-chemo
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0 12 24 36 48 60
Time (months)
Pro
ba
bili
ty
29
GALLIUM: Infekcije gradusa 3–5 po kemoterapijama
Hiddemann et al. 2018
n (%) of pts reporting 1 event
R-benda
n=338
G-benda
n=338
R-CHOP
n=203
G-CHOP
n=193
R-CVP
n=56
G-CVP
n=61
All study periods 66 (19.5) 89 (26.3) 25 (12.3) 23 (11.9) 7 (12.5) 8 (13.1)
Induction 26 (7.7) 27 (8.0) 13 (6.4) 14 (7.3) 4 (7.1) 3 (4.9)
Maintenance 39 (13.0) 51 (16.7) 11 (5.9) 7 (3.9) 1 (2.5) 5 (8.8)
Observation 12 (3.8) 28 (8.8) 6 (3.1) 3 (1.6) 3 (5.7) 1 (1.7)
n (%) of pts receiving G-CSF
prophylaxis
R-benda
n=338
G-benda
n=338
R-CHOP
n=203
G-CHOP
n=193
R-CVP
n=56
G-CVP
n=61
Colony-stimulating factors (any
time during study)48 (14.2) 54 (16.0) 108 (53.2) 112 (58.0) 13 (23.2) 10 (16.4)
30
Bolesnik C: Odabir terapije G-CVP
Mr C
Nije moguće korištenje
antraciklina
Visoki rizik od infekcija
ili fatalnih komplikacija
– Godine
– Dijabetes
– Zatajenje srca
31
GALLIUM: INV-PFS po kemoterapijama *
(10 rujna 2016 cut-off)
0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
PF
S p
rob
abili
ty
12 24 36 48
Time (months)
Benda
60
G-CVP (n=60)
R-CVP (n=57)
0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0P
FS
pro
ba
bili
ty12 24 36 48
Time (months)
CHOP
60 0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
PF
S p
rob
abili
ty
12 24 36 48
Time (months)
CVP
60
G-CHOP (n=196)
R-CHOP (n=203)
G-benda (n=345)
R-benda (n=341)
The study was not powered to demonstrate significant differences between chemo-treatment groups
Studija GALLLIUM je pokazala da je Gazyvaro učinkovitiji od R s bilo kojom kemoterapijom*
*G-benda vs R-benda (HR=0.63, 95% CI 0.46, 0.88, p=0.0062); G-CHOP vs R-CHOP (HR=0.72, 95% CI 0.48, 1.10, p=0.13); G-CVP vs R-CVP (HR=0.79, 95% CI 0.42, 1.47; p=0.46),
intent-to-treat population
Hiddemann et al. 2018
