ORTOPÉDIA2014ArtrózA kolenného kĺbu

ProfylAxiA venózneho tromboembolizmu vo svetle Aktuálnych vedeckých štúdií

zlomeninA distálneho PredlAktiA

osteomyelitídy v detskom A Adolescentnom veku

odborná príloha časopisu

Dovozca pre SR: Noviere s.r.o. - org.zl., Priemyselná 2, Žilina 010 01, www.noviere.sk, tel.: +421 415 115 111

* Petrella RJ et al.: Long term ef cacy and safety of a combined low and high molecular weight hyaluron-ic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee, Rheumatology Reports 2011; volume 3:e4.

Skrátená príbalová informácia: Popis prípravku: RenehaVis™ je sterilná predplne-ná dvojkomorová sklenená jednorazová injekčná striekačka pripravená na použitie, ktorá obsahuje:1. komora: hyaluronát sodný s nízkou molekulovou hmotnosťou (Low Molecular Weight, LMW) 0,7 ml sterilný 2,2% hyaluronát sodný, molekulová hmot-nosť 1 x 106 Da. 2. komora: hyaluronát sodný s vysokou molekulovou hmotnosťou (High Molecular Weight, HMW) 0,7 ml sterilný 1,0% hyaluronát sodný, molekulová hmotnosť 2 x 106 Da. Dávkovanie a spôsob podania: Injekciu prípravku RenehaVis™ by mal aplikovať len dborný zdravotnícky personál preškolený v tejto technike. Dávkovacia schéma je jedna injek-cia do postihnutého synoviálneho kĺbového priestoru jeden raz týždenne. V závislosti na závažnosti degeneratívnej zmeny kolenného kĺbu sa aplikujú jedna až tri injekcie vždy v týždenných interva-loch. Indikácie: Pre zmiernenie bolesti a stuhnutosti kolenného kĺbu u pacientov s degeneratívnymi zmenami synoviálneho kĺbu. U pacientov s 1. až 3. stupňom osteoartrózy mediálneho priestoru bol preukázaný účinok po dobu až 12 mesiacov. Účinnosť prípravku RenehaVis™ je zaistená jeho biokom-patibilitou a fyzikálnochemickými vlastnosťami. LMW a HMW hyaluronan sodný obsiahnutý v prípravku RenehaVis™ je biopolymér zložený z opakujúcich sa disacharidových jednotiek N-acetylglukozamínu a kyseliny glukorónovej a i keď sa biosyntetizuje baktériou Streptococcus equi, bolo preukázané, že sa jedná o rovnakú látku ako hyaluronan sodný, ktorý sa nachádza v ľudskom tele. Kontraindikácie: RenehaVis™ neaplikujte, pokiaľ je miesto injekcie in kované, alebo pokiaľ je preukázané ochorenie kože. RenehaVis™ neaplikujte pacientom so známou precitlivenosťou na hyaluronát sodný. Revízia textu: 11/2012.

Zdravotnícka pomôcka. Pred aplikáciou si pozorne prečítajte úplné znenie príbalovej informácie.

Signi kantné zníženie bolesti*Signi kantné zníženie spotreby konkomitantnej liečby*Dlhodobá účinnosť a bezpečnosť*Zlepšenie dosiahnuté už po 2. injekcii*

NÍZKA MOLEKULOVÁ HMOTNOSŤ S VYSOKOU KONCENTRÁCIOU VYSOKÁ MOLEKULOVÁ HMOTNOSŤ

S NÍZKOU KONCENTRÁCIOU,

poskytuje na mieru šitú liečbuosteoartrózou postihnutého kolenného kĺbu:

čím je umožnené udržať dynamické potreby kolenného kĺbu.

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH

SK_NVR_131203

eDITORál

1

vážení čitatelia.Dostáva sa k vám už piate suplementum časopisu Bedeker zdravia venované problematike ortopédie. Okrem abstraktov prednášok z XXXIV. Červeňanského dní, národného kongresu Slovenskej ortopedickej a trauma-tologickej spoločnosti, sme do časopisu zaradili aj odborné príspevky približujúce hlavné témy kongresu.

Úvodné dve práce sa týkajú poranení distálneho predlaktia, zápästia a ruky. Napriek tomu, že ruka má výnimočné postavenie medzi končatinami, liečba ochorení a úrazov v tejto lokalite nepatrí do diapazónu každého ortopedického oddelenia a ani ortopedickej kliniky. Aj keď prekonáva chirurgia ruky v poslednom období veľký rozvoj, názory na liečbu nie sú stále jednotné, najmä v otázke instabilít v oblasti karpu.Práca primára Šveca je venovaná histórii artroplastiky kolenného kĺbu, ktorá patrí v súčasnej ortopedick-ej operačnej praxi medzi najúspešnejšie operácie. Na Slovensku sa moderná éra artroplastík začala v se-demdesiatych rokoch minulého storočia a v súčasnosti patria primárne implantácie endoprotéz kolen-ného kĺbu medzi bežné operácie na väčšine ortopedických pracovísk. Vďaka údajom zo Slovenského artroskopického registra (SAR), ktorého fungovanie je podporované tak zo strany výboru SOTS, ako aj hlavným odborníkom pre ortopédiu MZ SR, bude možné v blízkej budúcnosti vyhodnotiť kvalitu implantácií v závislosti od typu endoprotézy, jej ukotvenia do kosti, ako aj pracoviska, kde sa operácia realizovala.Nasledujúci článok kolektívu autorov pod vedením doc. Reháka je venovaný úrazom hrudnej a driekovej chrbtice. Predstavuje nové klasifikácie týchto poranení, ktorých výskyt má narastajúci chara- kter. Adekvátne ošetrenie takýchto zlomenín vyžaduje erudovaný operačný tím, adekvátne vybavenie pra-coviska špeciálnym inštrumentáriom a taktiež zvýšené finančné náklady na ošetrenie pacienta.Osteomyelitídam v detskom veku a možnostiam ich terapeutického ovplyvnenia sa venuje príspevok auto-rov z Detskej ortopedickej kliniky LF UK a DFNsP. Včasným záchytom ochorenia, rýchlym stanovením diagnózy a nasadením adekvátne odpovedajúcej a dostatočne dlho trvajúcej antibiotickej liečby je možné redukovať riziko možných komplikácií. Aj keď žijeme v ére antibiotík, vďaka ktorým sa prognóza osteo- myelitíd výrazne zlepšila, obávaným problémom dnešnej doby zostávajú neustále pribúdajúce kmene baktérií so stúpajúcou rezistenciou, ktoré môžu byť pre vývoj danej prognózy výraznou prekážkou.MUDr. Liščák v príspevku Pectus excavatum – história a súčasnosť otvára nový priestor pre realizáciu ortopéda s orientáciou na detský a adolescentný vek. Aj keď v prípade pectus excavatum ide o častú poruchu vývoja hrudnej steny, ortopéd sa podieľa prevažne na konzervatívnej liečbe tohto ochorenia. V duchu zásad interdisciplinárnej spolupráce s hrudným chirurgom a kvalitnej pooperačnej intenzivistic-kej starostlivosti boli na Detskej ortopedickej klinike LF UK a DFNsP vykonané prvé operácie tejto deformity.Cieľom ďalšieho príspevku autorov MUDr. Smolka a primára Kľoca je priblížiť čitateľom možnosti artroskopickej diagnostiky a liečby afekcií členkového kĺbu. Autori sa venujú biomechanike a artroskopic- kej anatómii členkového kĺbu, definujú indikácie a opisujú možné komplikácie artroskopie v tejto lokalite.V článku Osteoartróza kolenného kĺbu sa spolu s MUDr. Šteňom venujeme degeneratívnemu ochoreniu kĺbu, ktorý je spomedzi všetkých kĺbov v tele postihnutý artrózou najčastejšie. Článok z pera profesora Payera sa týka nových trendov v liečbe osteoporózy. Závery z jesenného kongre-su SOTS, ktorý bol organizovaný v spolupráci so Spoločnosťou pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí, poukazujú na potrebu prevencie vzniku fraktúr a zlepšenie kvality života pacientov s osteoporózou. Záverečný príspevok primára Marescha Profylaxia venózneho tromboembolizmu sa venuje stále aktuálnej otázke adekvátnej profylaxie vo svetle najnovších vedeckých štúdií.Verím, že tak ako v minulých rokoch, aj teraz uvedené príspevky a abstrakty XXXIV. Červeňanského dní prispejú k pozitívnemu zviditeľneniu odboru ortopédia v očiach odbornej aj laickej verejnosti, ale aj k upevneniu pocitu stavovskej hrdosti a interdisciplinárnej spolupatričnosti lekárov zainteresovaných špecializácií.

prof. mudr. milan kokavec, Phd.Prezident sots

ObsAhPROgRAmXXXIV. ČeRVeňAnskÉhO DnI

3 ZLOMeNINy DISTáLNehO PReDLAKTIA

doc. MUDr. Silvia Vajcziková, PhD.MUDr. Miroslav KilianMUDr. Iľja Chandoga, PhD.MUDr. Pavel Šimkovic, PhD.

6 ARTROSKOPIA V MANAžMeNTe KARPáLNyCh NeSTABILíT

MUDr. Tomáš heger 8 hISTóRIA ARTROPLASTIKy KOLeNNéhO KĺBU

MUDr. Andrey Švec, PhD.

12 ÚRAZy hRUDNej A DRIeKOVej ChRBTICe

doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof. 17 OSTeOMyeLITíDy V DeTSKOM A ADOLeSCeNTNOM VeKU

MUDr. Viktor Dubravay, prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD. 22 PeCTUS eXCAVATUM – hISTóRIA A SÚČASNOSť

MUDr. Boris Liščák,

26 ARTROSKOPIA TALOKRURáLNehO KĺBU

MUDr. Igor Smolko, PhD.MUDr. ján Kľoc, PhD.

30 OSTeOARTRóZA KOLeNNéhO KĺBU

MUDr. Boris Šteňo, PhD. prof. MUDr. Milan Kokavec, PhD.

33 PReVeNCIA A LIeČBA OSTeOPORóZy

prof. MUDr. juraj Payer, CSc., MUDr. Peter jackuliak 37 PROFyLAXIA VeNóZNehO TROMBOeMBOLIZMU VO SVeTLe AKTUáLNyCh VeDeCKýCh ŠTÚDIí

MUDr. Peter Maresch, CSc.

44 ABSTRAKTy XXXIV. ČeRVeňANSKéhO DNí

56 DIgITALIZáCIA NAhRáDZA KONVeNČNÚ VýROBU SADROVýCh ODLIATKOV

58 O INOVATíVNyCh POSTUPOCh V LIeČBe BOLeSTí POhyBOVéhO APARáTU

60 VPLyV NeDeNATUROVANéhO KOLAgéNU NA OSTeOARTRóZU

odborní partneri:

národný kongres slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti 30. – 31. 1. 2014

lekárska sekcia /medical sectionthursday 30. 1. 2014sála A / room A

8.15 − 11.00chirurgia ruky, zápastia a distálneho predlaktia/ surgery of the hand wrist and distal forearm

11.00 − 11.30slavnostné otvorenie / opening ceremony

11.30 − 13.00endoprotetika kolena / knee arthroplasty

13.00 – 13.45sympózium sAnofi:synvisc one v liečbe gonartrózy

14.00 − 15.30varia / free papers 1

15.30 – 16.00 sympózium servier

16.00 – 17.00 honorary lectures

17.00 – 17. 45varia/ free papers 2chrbtica varia / spine varia

11.00 – 12.30varia / free papers 3

12.30 záver kongresu / closing of the congress

Piatok / friday 31.1.2014sesterská sekcia / nurse sectionsála b / room b8.00 – 13.00

2

úvodZlomenina distálneho predlaktia je so zastúpením 10 až 25 % najčastejšou zlomeninou človeka. Výskyt úrazov má dva vrcholy – v mladšom veku prevláda mužské pohlavie s vysokoenergetickými pracovnými a športovými úrazmi, vo vyššom veku zase ženské pohlavie s postmenopauzálnou osteoporózou, kde už pomerne malé násilie spôsobuje rozsi-ahle kominutívne zlomeniny distálneho predlaktia. Dodnes často pretrváva názor, že aj nedostatočnou repozíciou možno dosiahnuť pomerne slušnú funkciu zápästia. Opa-kovane sa potvrdilo, že v takomto prípade sú neuspokojivé výsledky až v 47,6 % prípadov. Pri liečbe týchto zlomenín je dôležitá správna diagnostika a indikácia liečebného postupu, ktorá vedie k dobrým anatom-ickým a funkčným výsledkom.Mechanizmus zlomenín je všeobecne známy. Závažnosť poškodenia je daná postavením predlaktia a silou, ktorá pôsobí na predlaktie v momente úrazu, rovnako závisí od dĺžky pôso-benia sily, od pevnosti podporného ligamentózneho aparátu a od kvality kostného tkaniva.

diAgnostikA úrAzu Spočíva v klinickom vyšetrení s následným rtg. vyšetrením v dvoch štandardných, na seba kolmých projekciách, ktoré treba prísne dodržať.

Röntgenový stôl by mal byť vo výške ramena pacienta, lakeť by mal byť v 90-stupňovej flexii a os tretej metakarpálnej kosti v AP projekcii by mala byť v pokračovaní osi rádia. Centrálny lúč by mal byť centrovaný na os lunatum. V bočnej projekcii by malo byť centrovanie rovnaké – tretia me-takarpálna kosť v predĺžení s osou rádia – čo je výpovedné pre správne postavenie os scaphoideum. Pri snímke hodnotíme rádiokarpálny a rádioulnárny uhol, skafolunárnu disociáciu, prípadné poškodenie skeletu karpu. V prípade nejasnosti sa odporúča porovnávacia snímka s druhou stranou.Pri intraartikulárnom poškodení sa odporúčajú ďalšie dve šikmé projekcie, prípadne CT a MR vyšetrenie. Tzv. stres sním-ky sa pre akútnu bolesť nerobia. Klasifikácia úrazu by mala byť jednoduchá, rýchlo použiteľná, mala by zohľadniť rozsah poškodenia, mala by poskytnúť prog-nostickú informáciu a poukázať na liečebný postup. V súčasnosti tomu zodpovedá všeobecne používaná AO klasi-fikácia. Ostatné klasifikácie, Frykmanová, Melone, Colles, Bar-ton a iné postupne ustupujú do úzadia.Z možných pridružených a často prehliadnutých úrazov sú najčastejšie zlomeniny skafoidu, perilunárne luxácie, skafol-unárna disociácia, poškodenia nervus medianus, poškodenie mäkkých tkanív. Súčasťou úrazu býva aj abrupcia proces-sus styloideus ulnae, ktorá často končí pseudoartrózou bez výrazných klinických prejavov.

3

ZlOmenInA DIsTálnehO PReDlAkTIA

doc. mudr. silvia vajcziková, Phd., mudr. miroslav kilian, mudr. iľja chandoga, Phd., mudr. Pavel šimkovic, Phd.ii. ortopedicko-traumatologická klinika lf uk, un bratislava doc. mudr. silvia vajcziková

súhrnzlomenina distálneho predlaktia predstavuje 10 až 25 % všetkých zlomenín a je najčastejšou zlomeninou s dominanciou v populácii žien s post-menopauzálnou osteoporózou. dodnes často pretrváva názor, že aj nedostatočnou repozíciou možno dosiahnuť pomerne slušnú funkciu zápastia. opakovane sa potvrdilo, že v takomto prípade sú neuspokojivé výsledky až v 47,6 % prípadov. na výsledok liečby má vplyv presná diagnostika založená na rtg. a prípadne ct vyšetrení, ktoré je vhodné hlavne pri závažných intraartikulárnych zlomeninách. Pri hodnotení sa využíva najma Ao klasifiká-cia. v dnešnej dobe sú známe pomerne presné indikačné kritériá určujúce spôsob liečby. Pri správnej diagnostike a liečbe je v mnohých prípadoch konzervatívna liečba plne uspokojivá. naopak v indikovaných prípadoch je chybou váhanie s operačnou liečbou. v dnešnej dobe máme najma v podobe uhlovo stabilných dláh k dispozícii sofistikované implantáty, poskytujúce dobrú fixáciu úlomkov a umožňujúce skorú rehabilitáciu. kľúčové slová: zlomenina distálneho rádia, distálne predlaktie, nervus medianus, sudeckov syndróm

summAry osteomyelitis in children And Adolescentsdistal forearm fractures represents 10 – 25 % of all fractures with dominance in women with postmenopausal osteoporosis. often still persists that even non optimal reduction can lead to decent wrist function. it is repeatedly confirmed that in this case, the disappointing results spread up to 47.6 %. the final outcome affects accurate diagnosis based on x-ray and ct examinations optionally, which may be particularly important for severe intraarticular fractures. classification is based on Ao classification. nowadays we know fairly accurate criteria determining the manner of treatment. With proper diagnosis and treatment, in many cases, conservative therapy is fully satisfactory. conversely, the mistake is reluctance in case of indicated surgical treatment. nowadays with opportunity of angular stable plates we dispose sophisticated implants, providing good fixation of the fragments and allowing early rehabilitation.key Words: fracture of distal radius, distal forearm, nervus medianus, sudeck´s syndrome

doc. silvia vajcziková, m. d., Phd., miroslav kilian, m. d., iľja chandoga, m. d., Phd., Pavel šimkovic, m. d., Phd.2th university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of medicine of comenius university and university hospital bratislava

4

Pri rozhodovaní o spôsobe liečby je nutné si uvedomiť cieľ liečby – odstrániť osovú deformáciu, odstrániť plus ulnu, zrekonštruovať kĺbovú plochu vzhľadom ku karpu, upraviť hybnosť v rádiokarpálnom a rádioulnárnom kĺbe, snažiť sa o stabilnú fixáciu zlomeniny po primárnej repozícii. Následne zabezpečiť kvalitnú rehabilitáciu, aby sa v čo najkratšom čase dosiahla plná hybnosť zápästia. Konzervatívna liečba je indi- kovaná pri nedislokovaných zlomeninách, resp. zlomeninách s minimálnou dislokáciou typu A1, AO klasifikácie (tab. č. 1).

Indikácie k operačnej liečbe sú:- dorzálny posun distálnych fragmentov o viac ako 20 stupňov, - palmárny posun distálnych fragmentov pri šikmom priebehu lomnej línie,- abrupcia palmárnej, dorzálnej artikulárnej plochy, - plus ulna nad 3 mm, - intraartikulárne zlomeniny s dislokáciou, - dislokácia processus ulnae do kĺbovej štrbiny- zlomeniny s ruptúrou rádioulnárneho ligamenta s abrupciou processus styloideus ulnae, - zlomeniny s ruptúrou rádioulnárneho ligamenta s disloká-ciou ulny – dorzálne mnohoúlomkové zlomeniny.

Ideálna repozícia, najmä intraartikulánych zlomenín, je možná len operačnou intervenciou, aj keď je na zvážení každého lekára, ktorý sa touto problematikou zaoberá, aký najvhodnejší typ operácie indikuje. K štandardným postupom patrí odporúčanie podľa tabuľky č. 2.

Pri nedostatočnej repozícii a retencii fragmentov treba počítať s obmedzením funkcie zápästia s následnou rádiokarpálnou artrózou.

KONZeRVATíVNA LIeČBA Predpokladom dobrej repozície a fixácie fragmentov je správna a dostatočná analgézia (lokálna, zvodová, axilárny blok, resp. krátkodobá celková). ťahom za palec, druhý a tretí prst s protiťahom za lakeť, možno reponovať zlomeninu do ideálneho postavenia s naložením dorzálnej alebo palmárnej dlahy predlaktia podľa typu zlo- meniny. Ruka a predlaktie majú byť v neutrálnom postavení s miernou ulnárnou dukciou. Palmárna hyperkorekcia je v súčasnej dobe kontraindikáciou pre možné komplikácie – útlak nervus medianus, vývoj Su-deckovho syndrómu. Sadrová dlaha by mala siahať ulnárne na palmárnu hranu dlane, radiálne na palmárnu hranu prvej metakarpálnej ko-sti, pričom MP kĺby by mali ostať voľné. Bez sadry ostáva pri dorzálnej dlahe aj dlaň ruky. Po uschnutí sadry, ktorá je fixovaná mulovým obväzom, sa má mulový obväz rozstrihnúť, majú sa uvoľniť okraje sadrovej dlahy a sadra má byť zľahka dotočená elastickým obväzom. Zabezpečí sa tak dostatočný priestor pre následný edém ruky a predlaktia. Dôležitým momentom je poučenie pacienta o rehabilitácii prstov a elevácii celej hK, čím sa postupne redukuje poúrazový edém ruky a predlaktia. V súčasnosti sa neodporúča nosenie

závesu, ruka by mala byť voľne pohyblivá vedľa tela. Dotočenie sadry sa robí na druhý až piaty deň po repozícii. Rtg. kontroly sa odporúčajú robiť na tretí, siedmy, potom na 14. a 28. deň. Fixácia by mala ostať naložená päť až šesť týždňov s následnou rehabilitáciou.V prípade redislokácie fragmentov by sa mala po 14. až 18. dňoch zlomenina nechať dohojiť a následne indikovať korekčnú osteotómiu.

oPerAčná liečbA Primárna operačná liečba by sa mala indikovať v čo najkratšom čase po úraze, maximálne do dvoch týždňov.Možnosti operačnej liečby spočívajú v rôznej fixácii fragmen-tov. Najjednoduchšou fixáciou je fixácia pomocou Kirsch- nerových drôtov. jej indikáciou sú instabilné extraartikulárne zlomeniny starších pacientov, intraartikulárne reponovateľné zlomeniny extenčného typu bez kominutívnej zóny a detské zlomeniny.Lokalizácia drôtov by mala byť vždy bikortikálna a mala by stabilizovať zlomeninu. Výhodou metódy je jednoduchá operačná technika, jej nevýhodou je nutná následná sadrová fixácia.Operačná technika skrutkou je indikovaná v prípade disloko-vaných jednoúlomkových zlomenín processus styloideus radii, typu B1. Pooperačne sa nakladá sadrová fixácia na 14 dní.Operačná technika dlahou – v súčasnosti sa najčastejšie používajú uhlovostabilné dlahy – predstavuje stabilnú osteosyntézu s možnosťou skorej rehabilitácie. Preferuje sa palmárny prístup k zlomenine, B3, v prípade rozsiahlej kominutívnej zóny alebo pri výraznej dislokácii B2 sa in-dikuje dorzálny operačný prístup. Pri dlahovej osteosyntéze je nutné vyšetrenie nervus medianus a mäkkých štruktúr, ktorých rozsiahle pomliaždenie môže vyvolať vznik Sudecko-vho syndrómu, resp. syndrom canalis carpi. Po repozícii frag-mentov s kominutívnou zónou dochádza často ku kostným defektom, ktoré sa v prípade mladých pacientov odporúčajú vyplniť spongiózou zo spina iliaca superior anterior; v prípade starších pacientov možno použiť kostnú náhradu.Vzhľadom k pooperačnej stabilite fragmentov fixovaných dla-hou nie je nutná sadrová fixácia, avšak na základe skúseností sa odporúča fixácia termoplastovou dlahou na tri týždne, čím sa predíde možnému prehliadnutiu pridružených úrazov ako skafolunárna disociácia, nedislokované zlomeniny skafoidea a iné. Mladým pacientom sa odporúča extrakcia dlahy po šiestich až 12 mesiacoch, v prípade starších pacientov extrakcia dlahy nie je nutná.Vonkajší fixátor je indikovaný pri otvorených zlomeninách a mnohoúlomkových zlomeninách typu C 2,3. Výhodou ex-terného fixátora je ligamentotaxia, čím je zabezpečená dis-trakcia fragmentov, avšak bez stabilizácie fragmentov. Často sa zabúda na nutnosť stabilizácie fragmentov miniosteosyntézou K – drôtmi, aby sa predišlo redislokácii zlomeniny. Nevýhodou je riziko lokálnej infekcie v okolí pinov. Pre nebezpečenstvo vzniku Sudeckovho syndrómu pre nefyziologickú distrakciu zápästia je nutné ponechať fixátor maximálne tri až štyri týždne a potom ho vymeniť za sadrovú fixáciu.

liečbA PosttrAumAtických komPlikáciíZlomenina distálneho predlaktia je spojená s pomerne vy- sokým počtom komplikácií, ktoré bývajú následkom samot-ného ťažkého poškodenia predlaktia, alebo sú následkom ne-správnej liečby, nesprávnej operačnej techniky a napokon aj nedostatočnej spolupráce medzi lekárom a pacientom. Klinické problémy spôsobuje najmä instabilita rádioulnárneho kĺbu s dorzálnou dislokáciou ulny, skrátenie rádia s následnou plus ulnou, poškodenie intraoseálnej membrány, dorzálny po-sun radiálneho fragmentu.Následkom býva postupne sa vyvíjajúca bolestivá rádiokarpál-na artróza.

možnosti liečbyPlus ulna – resekcia hlavičky ulny, skrátenie ulny, Kapandjiho osteotómiaskrátenie rádia, dorzálne padnutý fragment rádia – korekčná osteotómia rádia,dehiscencia rádioulnárneho skĺbnenia – Kapandjiho osteotómiarádioulnárna artróza – proximálna karpektómia, artrodéza.

diskusiA

Zlomenina distálneho predlaktia predstavuje aj v súčasnej dobe pre chirurgické pracoviská terapeutický problém. Dôležitá je správna diagnostika zlomeniny, jej skorá repozícia a fixácia. Repozícia by mala byť čo najšetrnejšia, aby sa predišlo násled-ným komplikáciám v zmysle útlaku nervus medianus a Su-deckovho syndrómu.Skutočnosťou však ostáva, že zlomenina distálneho rádia je nedocenenou diagnózou traumatológie. Každý mladý lekár začína svoju kariéru reponovaním zlomenín distálneho rádia a ich liečbou, a kým sa naučí zvládať tzv. ľahký úraz, prejde na liečbu iných diagnóz. Možno je aj táto skutočnosť jednou z príčin vysokého počtu komplikácií.Predpokladom dobrých výsledkov liečby je jednoduchá klasi-fikácia zlomenín, vytvorenie jednoznačných algoritmov liečby a lekársky tím, špecializujúci sa na tento „banálny“, ale pre pacienta o to vážnejší úraz. Následky nesprávnej liečby bývajú často problémom pacienta, jeho okolie a celú spoločnosť.

LITeRATÚRA

1. Dennison, D.: Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. j hand Surg. 2007; 32A(6):801-805. 2. Orbay, j. L., Fernandez, D. L.: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. j hand Surg. 2002;27(2):205-215. 3. Orbay, j. L.: The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. j hand Surg. 2000;5(2):103-112. 4. Willis, A. A., Kutsumi, K., Zobitz, M. e., Cooney, W. P.: 3rd Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. A biomechanical analysis of volar plate frac-ture stability. j Bone joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.5. Fernandez, D., jupiter, j. B.: Fractures of the distal radius. Springer, 2002

Kontakt: doc. MUDr. Silvia Vajcziková. PhD.Antolská 11851 07 Bratislavatel. 0905/923306e-mail: vajczikova@pe.unb.sk

5

Algoritmus i.

Stabilné zlomeniny

A1, A2, A3

Zatvorená repozíciaSadra päť až šesť týždňov

rtg. po troch, siedmych, 14. a 28. dňoch

Algoritmus ii.

Netabilné zlomeniny

A1, A3 A3 B2, B3, C1, C2, C3

K – drôty skrutky dlaha – eF+K drôty

rtg. po troch, siedmych, 14. a 28. dňoch

sadra na štyri týždne

extrakcia po šiestich až desiatich mesiacoch

úvodArtroskopia sa stáva osvedčenou metódou pri presnej diagnostike a liečbe početných intraartikulárnych patológií. Artroskop vhodný na použitie pri malých kĺboch bol vyvinutý až v druhej polovici 70. rokov minulého storočia. Vtedy Chen (1979) publikoval štúdiu venovanú artroskopii zápästia, v ktorej bola prepracovaná metóda s použitím distrakcie. Väčší rozvoj artroskopie zápästia bol zazna-menaný až v 80. rokoch, kedy postupne pokročila artroskopia z diagnostickej na terapeutickú s rozpracovaním operačných pos-tupov.

etiológiA A diAgnostikA kArPálnych nestAbilítNiektoré patologické stavy v oblasti zápästia možno diagnostikovať pomerne jednoducho už z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Takými sú napríklad instabilita a subluxácia distálneho rádioul-nárneho kĺbu, šľachy extensor carpi ulnaris alebo evidentná ma- nifestácia zápalových zmien rádiokarpálneho kĺbu. Iné dokážeme diagnostikovať pomocnými vyšetreniami. Napríklad pseudoar-trózu skafoidea alebo hamulus ossis hamati pomocou rtg. alebo CT vyšetrenia, avaskulárnu nekrózu lunata alebo skafoideu po-mocou MR vyšetrenia. Nakoniec máme viacero príčin chronic- kých bolestí zápästia, ktoré nemožno presne diagnostikovať kli- nickým vyšetrením ani pomocnými zobrazovacími vyšetreniami. Ak suponujeme intraartikulárnu patológiu, pristupujeme po predchádzajúcich vyšetreniach k diagnostickej artroskopii zápäs-tia. Častejšie však indikujeme artroskopiu pre diagnostikovanú nestabilitu karpu alebo léziu TFCC za účelom overenia a bližšej špecifikácie typu a stupňa lézie. Niektoré typy lézií vieme priamo pri artroskopii definitívne ošetriť, iné ošetrujeme v druhom se- dení z artrotómie. Stabilita zápästia závisí od normálnej geometrie karpálnych ko-stí, adekvátneho napätia ligament v záťaži a správnej kontrakcie špecifických stabilizačných svalov. Pre správnu kontrolu týchto faktorov je nevyhnutná adekvátna propriorecepcia (Simmen, 1996). K nestabilite zápästia môže viesť široké spektrum poranení a ochorení. Nestabilita sa prejavuje často napríklad pri vrodených deformitách (Madelungova deformita, hypoplázia skafoidu, kar-

pálna synostóza), pri zápalových ochoreniach karpu, typicky pri reumatoidnej artritíde, pri avaskulárnej nekróze alebo iných procesoch modifikujúcich tvar karpálnych kostí (Adkison, Chap-man, 1982).Diagnostika karpálnych nestabilít je náročná. Pri klinickom vyšetrení sú najviac nápomocné špecifické stres testy, zo zobra-zovacích vyšetrení potom dynamické rtg. vyšetrenie, artrografia a magnetická rezonancia, prípadne MR artrografia. Veľa autorov porovnávalo vo svojich štúdiách špecificitu a senzitivitu diagno-stickej artroskopie k artrografii a artrotómii (Sahin a spol., 2004; Schmid a spol., 2005; Lenk a spol., 2004). V záveroch sa zhodujú na tom, že artroskopia najpresnejšie identifikuje a definuje liga-mentózne poranenia karpu a lézie TFCC v porovnaní s ostatnými diagnostickými modalitami, ako je dynamické rtg. vyšetrenie, artrografia, CT a MR. Dokázaná je vyššia senzitivita a špecificita MR artrografie v po-rovnaní s natívnym MR vyšetrením (Lenk a spol., 2004; Sahin a spol., 2004). Scheck a spol. vo svojej klinickej štúdii porovnávali senzitivitu a špecificitu MR, MR artrografie a artroskopie pri diag-nostike ligamentóznych a TFCC lézií karpu. Senzitivita MR bola 81 %, špecificita 75 %, pri MR artrografii senzitivita 97 % a špecificita 96 %. Napriek zlepšeniu diagnostiky uvedených lézií karpu pomo-cou MR artrografie zostáva v ich analýze senzitivita a špecificita artroskopie zápästia najvyššia – 100 % (Scheck a spol., 1999). Artroskopia zápästia je efektívny nástroj v diagnostike a liečbe akútnych aj chronických lézií interoseálnych ligament. V prípade, že artroskopiu indikujeme pre suponovanú instabilitu, nevyh-nutné je vyšetrenie oboch priestorov, rádiokarpálneho aj medi-okarpálneho. Artroskopickou exploráciou zisťujeme aj diskrétne zmeny v kinetike karpálnych kostí, stupeň a presnú lokalizáciu ligamentóznych lézií (gelberman a spol., 2001).

klAsifikácie kArPálnych nestAbilítexistuje viacero typov klasifikácií karpálnych nestabilít, avšak žiadna z nich sa nedá akceptovať ako univerzálna (Westkaemper a spol. 1998). Klasifikovať môžeme podľa etiológie (traumatické, sprievodné pri iných ochoreniach karpu), podľa chronicity (akútne do jedného týždňa, subakútne od jedného do šiestich týždňov a chronické viac ako šesť týždňov po úraze) s dopadom na tenden-ciu hojenia poškodených väzov po rekonštrukcii. Ďalším faktorom

6

ARTROskOPIA V mAnAžmenTe kARPálnych nesTAbIlíTmudr. tomáš heger, klinika úrazovej chirurgie lf uk a szu, univerzitná nemocnica bratislava

súhrnArtroskopia zápastia sa s úspechom používa pri výkonoch ako sú debridement a rekonštrukcia lézií tfcc (triangulárny fibrokartilaginózny komplex – vazivovo-chrupavkovitá štruktúra na ulnárnej strane karpu vo svojej centrálnej časti analogickej štruktúry ako napríklad meniskus v kolennom kĺbe), rekonštrukcia parciálnych a totálnych ruptúr interoseálnych vazov, debridement chondrálnych lézií, extrakcia voľných kĺbových teliesok, synovektómia, resekcia karpálnych ganglií, asistencia pri repozícii intraartikulárnych zlomenín distálneho rádia a karpálnych kostí, najma skafoi-dea (stuart, 2006). kľúčové slová: Artoskopia zápastia, karpálne nestability, interoseálny priestor, debridement

summAry ArthroscoPy in the mAnAgement of cArPAl instAbilitiesArthroscopy of the wrist is successfully used in performances such as debridement and reconstruction of tfcc lesions (triangular fibrocartilage complex – ligamentous-cartilaginous structure on the ulnar side of the carp in its central part of part analogous structure such as meniscus in the knee joint), reconstruction of partial and total interosseous ligament ruptures, debridement chondral lesions, extraction of articular loose bodies, synovectomy, resection of the carpal ganglia, assistance in the repositioning of intra-articular distal radius and carpal bones fractures, particularly of scaphoid (stuart, 2006).key Words: wrist arthroscopy, carpal instabilities, interosseous space, debridement

tomáš heger, m. d., department of Accident surgery of medical faculty, comenius university, university hospital bratislava

v klasifikácii je lokalizácia a model poškodenia, z čoho vychádza najmodernejšia Mayo klasifikácia. Delí nestability do štyroch zák-ladných skupín využívajúc Lichtmanovu teóriu kruhu (Lichtman a spol., 1981). Prvá skupina sa označuje ako CID – disociatívne nestability s porušením kruhu tvoreného jednotlivými karpálny-mi kosťami pospájanými interoseálnymi väzmi. Poškodenie môže byť na úrovni kostí – zlomenina, pakĺb alebo ligament – napríklad SL a LT nestabilita. Pri druhej skupine označovanej ako CIND- ne-disociatívne nestability nedochádza k porušeniu kruhu, ale iba k jeho deformitám na podklade poškodenia kapsulárnych väzov. Tretia skupina je kombináciou predchádzajúcich dvoch skupín a označuje sa ako CIC – komplexné nestability karpu. Typickým príkladom je perilunátová luxácia karpu. Štvrtá skupina adap-tívnych nestabilít vzniká adaptáciou zápästia na zle zhojené zlom-eniny distálneho rádia alebo karpálnych kostí. Pri artroskopickom zhodnotení lézií samotných interoseál-nych ligament sa osvedčila klasifikácia podľa geisslera, ktorá bola pôvodne doporučená pre akútne lézie skafolunátového a lu-notriquetrálneho väzu (obrázok č. 1 a 2) (geissler a spol., 2000). Práve skafolunátová nestabilita je najčastejšou a lunotriquetrál-na druhou najčastejšou z karpálnych nestabilít (Amadio, 1991). geissler rozdeľuje lézie podľa závažnosti do štyroch stupňov. I. stupeň sa prejavuje ako vyklenutie v skafolunátovom alebo lunot-riquetrálnom intervale, pričom nie je narušená kongruencia prox-imálneho radu karpálnych kostí ani štruktúra kĺbovej chrupavky. Pri II. stupni je interoseálny väz rovnako vyklenutý ako pri pr-vom stupni, avšak z mediokarpálneho kĺbu vidíme inkongruen-ciu proximálneho radu a funkčným vyšetrením zisťujeme posun medzi karpálnymi kosťami väčší ako 1 mm. III. stupeň predstavuje separáciu karpálnych kostí, medzi ktoré možno voľne vsunúť ar-troskopický háčik s hrúbkou 1 mm z mediokarpálneho aj rádiokar-pálneho kĺbu. Dorzálna časť interoseálneho väzu býva obyčajne pevná. Pri IV. stupni je prítomná disociácia karpálnych kostí, ktorá sa na predoperačnom rtg. prejavuje rozšírením medzikostného priestoru väčším ako 3 mm. Karpálne kosti sú kompletne odde-lené a artroskopom možno voľne prechádzať z rádiokarpálneho do mediokarpálneho kĺbu cez postihnutý interval.

liečba

Akútne lézie interoseálnych väzov ošetrujeme buď repozíciou kar-pálnych kostí pod artroskopickou kontrolou a transfixáciou Kir-schnerovými drôtmi, alebo otvorenou repozíciou, rekonštrukciou poškodených ligament a transfixáciou Kirchnerovými drôtmi (Badia, Prakash 2009). Chronické lézie geissler II. môžeme ošetriť artroskopicky (Brandon a spol., 2006). Robíme debridement nekvalitného tkaniva – zvyškov interoseálnych väzov, repozíciu karpálnych kostí a transfixáciu Kirchnerovými drôtmi. Takýmto spôsobom nemôžeme postupovať pri pokročilejších chronických léziách geissler III. a IV (gelberman a spol., 2001). Pri ošetrení týchto lézií sa odporúča viacero typov otvorených operačných výkonov, ktoré majú za hlavný cieľ zabrániť patologickému po-hybu karpálnych kostí. Pri subakútnych léziách možno vykonať rekonštrukciu poškodených väzov, ak ich zvyšky pri revízii na- chádzame, v tomto prípade musíme výkon doplniť o dorzálnu ka-psulodézu. Ďalšími možnosťami sú náhrada poškodených väzov šľachovým interpozitom, limitované dézy, dynamické stabilizácie pomocou šľachových transpozícií a pri prejavoch karpálneho kolapsu prichádzajú do úvahy proximálna karpektómia alebo déza karpu (Nagle, Benson, 1992).

záverKarpálne nestability sú často ťažšie diagnostikovateľnou príčinou bolestí zápästia. Môžu byť statické alebo dynamické. Statické vieme odhaliť jednoducho pomocou rtg. vyšetrenia, kedy vidíme rozšírenie a asymetriu interoseálneho priestoru a zmenu postave-nia karpálnych kostí, typicky pri najčastejšej skafolunátovej diso-ciácii. Dynamické nestability bežným rtg. vyšetrením nezistíme, pomocné môže byť dynamické rtg. vyšetrenie (Lichtman, 1981). Zlatým štandardom v diagnostike karpálnych nestabilít je však artroskopia zápästia. Použiteľná je aj terapeuticky pri ľahších stupňoch nestabilít (Sahin a spol., 2004; Schmid a spol., 2005; Lenk a spol., 2004). Napriek pokrokom v moderných neinvazívnych vyšetrovacích technikách nestability zápästia zostávajú naďalej komplexným a pomerne zložitým problémom. Ich manažment diagnostiky a liečby je výzvou aj pre v danej problematike skúseného lekára. Artroskopia sa v poslednej dobe v rukách skúseného chirurga už stala štandardne integrálnou súčasťou manažmentu pacientov s chronickými bolesťami zápästia a karpálnymi nestabilitami.

LITeRATÚRA1. Adkison, j. W., Chapman, M. W.: Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. Clin Orthop 1982; 164:199-207.2. Amadio, P. C.: Carpal kinematics and instability: A clinical and anatomic primer. Clin Anat 1991; 4:1-12.3. Badia, A., Prakash, K.: The Floating Lunate: Arthroscopic Treatment of Simultaneous Complete Tears of the Scapholunate and Lunotriquetral Liga-ments. American Association for hand Surgery 2008, 4:250–255.4. Brandon e. earp, Peter M. Waters and Richard j. Wyzykowski: Arthroscopic Treatment of Partial Scapholunate Ligament Tears in Children with Chronic Wrist Pain. j. Bone joint Surg. Am. 88:2448-2455, 2006.5. geissler, W. B., Freeland, A. e., Weiss, A. P. et al.: Techniques in wrist ar-throscopy. Instr Course Lect. 2000;49:225-37. 6. gelberman, R. h., Cooney, W. P. 3rd, Szabo, R. M.: Carpal instability. Instr Cours Lect 2001;50:123–134. 7. Chen, y. C. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North America 1979; 10: 723-733.8. Lenk, S., Ludescher, B., Martirosan, P., Schick, F., Claussen, C. D., Schlem-mer, h. P.: 3.0 T high-resolution MR imaging of carpal ligaments and TFCC. Rofo 2004; 176(5):664-667.9. Lichtman, D. M., Schneider, j. R., Swafford, A. R., Mack, g. R.: Ulnar midcarpal instability-clinical and laboratory analysis. j hand Surg (Am) 1981;6(5):515–523.10. Nagle, D. j., Benson, L. S. Wrist Arthroscopy: Indications and results. The journal of Arthroscopic and related surgery 1992; 8 (2) : 198-203.11. Sahin, g., Dogan, B. e., Demirtas, M.: Virtual MR arthroscopy of the wrist joint: a new intraarticular perspective. Skeletal Radiol 2004; 33(1):9-14. 12. Scheck, R. j., Romagnolo, A., hierner, R., et al. The carpal ligaments in MR arthrography of the wrist: Correlation with standard MRI and wrist arthros-copy. j Magn Reson Imaging. 1999;9:468-74.13. Schmid, M. R., Schertler, T., Pfirrmann, C. W. et al.: Interosseous ligament tears of the wrist: comparison of multi-detector row CT arthrography and MR imaging. Radiology 2005; 237(3):1008-1013.14. Simmen, B. R.: Patterns of carpal collapse in rheumatoid arthritis: Surgi-cal implications. In: Büchler U, ed. Wrist Instability, London: Martin Dunitz; 1996:193-204.15. Stuart j. elkowitz and Martin A. Posner: Wrist arthroscopy. Bulletin of the NyU hospital for joint Diseases, Volume 64, Numbers 3 & 4, 2006.16. Westkaemper, j. g., Mitsionis, g., giannakopoulos, P. N., Sotereanos, D. g.: Wrist arthroscopy for the treatment of ligament and triangular fibrocartilage complex injuries. Arthroscopy 1998; 14 (5):479-483.

Kontakt: MUDr. Tomáš heger, Klinika úrazovej chirurgie Univerzitná nemocnica Bratislava, Nemocnica ak. L. DéreraLimbová 5, 833 05 Bratislava, e-mail:tomas.heger@gmail.com 7

obrázok č. 1. lt nestabilita – pohľad z mediokarpálneho kĺbu

obrázok č. 2. sl nestabilita – pohľad z rádiokarpálneho kĺbu

hISTóRIA ARTROPLASTIKy

Operačná liečba artrotických ochorení váhonosných kĺbov bola v stredobode záujmu lekárov od dávnych čias. V preda- nestetickej ére a pred érou antisepsy a asepsy končila väčšina výkonov amputáciou. jedným z prvých, ktorí začali s iným typom operačnej liečby, bol liverpoolsky lekár henry Park. Začiatkom 19. storočia propagoval a aj realizoval operačnú resekciu kĺbových plôch (vlastne resekčnú artroplastiku) s postupným vznikom pakĺbu. Metóda nenašla široké uplat-nenie najmä z dôvodu časovej náročnosti výkonu (oproti am-putáciám) a aj faktu, že výkon sa robil bez anestézy. Ďalšou érou vo vývoji umelých náhrad bola interpozičná plastika. je potešiteľné, že medzi velikánov modernej ortopédie, ktorí sa touto problematikou zaoberali, ako boli Auguste Stanislas Verneuil a neskôr Leopold Olliere, patrí aj Vítězslav Chlumský, zakladateľ ortopedickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. Svoje práce publikoval v roku 1896 v časopise Zentralblatt für orthopädische Chirurgie (neskôr Centralblatt für orthopädische Chirurgie und Mechanik v rokoch 1887 až 1890). Profesor Chlumský ako interpozičné materiály využíval sval, celuloid, striebro, gumu, horčík, zinok, sklo, či dekalcifikovanú kosť. Pred tým, ako začal mater-iály používať pri operáciách pacientov, využíval najprv pokusy na laboratórnych zvieratách, čo v tých časoch nebolo bežné. Pravdepodobne prvú kompletnú artroplastiku bedrového kĺbu navrhol Themistocles glück a prezentoval ju na 19. kongrese Nemeckej chirurgickej spoločnosti 12. 4. 1890 v Berlíne. O rok neskôr predstavil aj návrh totálnej endoprotézy kolena.

V prvej polovici dvadsiateho storočia postupne predstavili svoje verzie implantátov bratia judetovci, Börje Walldius a Leslie gordon Percival Shiers. Vo všetkých prípadoch išlo konštrukčne o jednoosé (hinge) kĺby vyrobené z rôznych ma

teriálov. Neskôr to bola skupina gUePAR (Le groupe pour l’utilisation et l´etudedes prostheses articulaires), ktorá v roku 1969 inaugurovala systém náhrady kolena gUePAR pre ťažko deštruované kolenné kĺby, najmä pri reumatoidnej ar-tritíde. V tom istom roku sa do použitia dostal systém náhrady Stanmore. V oboch prípadoch išlo o hinge (jednoosé) protézy s artikulačným povrchom kov na kov. Spoločným nedostatkom týchto implantátov bol možný pohyb len v sagitálnej rovine (flexia a extenzia). Nebola možná akákoľvek možnosť axiálnej rotácie, varo-valgóznej angulácie, čo viedlo k extenzívnemu namáhaniu na rozhraní kosť – cement – protéza a ku skorému mechanickému zlyhávaniu v zmysle aseptického uvoľňovania protézy, alebo mechanického zlyhania namáhaných častí im-plantátu.

8

hIsTóRIA ARTROPlAsTIky kOlennÉhO kĺbumudr. Andrey švec, Phd.i. ortopedicko-traumatologická klinika lf uk a szu, univerzitná nemocnica bratislava

súhrnArtroplastika kolenného kĺbu či inými slovami implantácia totálnej endoprotézy kolena (tek) patrí medzi najúspešnejšie operácie v ortopedickej operačnej praxi. Ako celá moderná ortopédia, aj endoprotetika kolenného kĺbu, prešla pomerne komplikovaným historickým vývojom. z praktického pohľadu možno artroplastiku kolenného kĺbu rozdeliť na primárnu a sekundárnu. kým primárne výkony sú dnes na slovensku bežnou operáciou na vačšine ortopedických pracovísk, a dokonca aj na niektorých traumatologických pracoviskách, sekundárne (revízne) implantácie sú predovšetkým doménou špecializovaných ortopedických pracovísk zameraných na endoprotetiku kolenného kĺbu. kľúčové slová: totálna endoprotéza, operačná liečba, váhonosné kĺby, implantáty

summAry history of knee joint ArthroPlAstyknee joint arthroplasty or implantation of total knee endoprosthesis belongs to the most successful surgeries in orthopaedic surgical practice. As all modern orthopaedics also knee and hip joint replacement has undergone quite a complicated history. from a practical point of view knee joint arthroplasty can be divided into primary and secondary. While primary surgeries are now common in slovakia for most orthopaedic departments and even in some accident surgery departments, secondary (revision) implantations are predominantly a domain of specialised orthopaedic depart-ments focused on knee joint endoprothesis. key Words: total endoprosthesis, surgical treatment, weight-bearing joints, implants

Andrey švec, m. d., Phd., 1th university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of medicine of comenius university and university hospital bratislava

glückov návrh tek vyrobenej zo slonoviny, fixovanej do kosti zmesou kolofónie, pemzy a sadry.

(glück t.: Arch. klin. chir. 41:186, 1891)

V päťdesiatych rokoch minulého storočia sa do klini- ckého použitia dostali aj parciálne náhrady kolenného kĺbu. Spočiatku to boli len náhrady resekovanej časti tíbie McKeever, neskôr vitáliová tibiálna platnička McIntosh. V tejto súvislosti treba určite spomenúť aj kĺbovú náhradu proximálnej tíbie hUPORAL vyvinutú profesorom hurajom a spolupracovníkmi. Úspešne sa používala v klinickej praxi viac ako 15 rokov s do-brými krátkodobými a strednodobými výsledkami.

V šesťdesiatych rokoch sa vývoj implantátov kolena rozdelil na dva hlavné prúdy. Prvý prúd reprezentovali prívrženci tzv. anatomického prístupu, kde základom bolo zachovanie oboch skrížených väzov a náhrada len povrchových, prípadne len niektorých častí artikulačných povrchov kolena. Takto boli navrhnuté náhrady Kodama-yamamoto (1970), Poly- centric knee (gunstone, 1970), UCI (Smith and Waugh, 1971), Anatomic knee (Townley, 1971), Leeds knee (Seedhom, 1972). hlavnou nevýhodou týchto implantátov bolo, že plne zacho-vávali všetky stabilizátory, a tým často nedochádzalo k plnej úprave osových deformít. Problematická bola aj výroba tých-to implantátov pre asymetriu a komplikované konštrukčné detaily. Pri zachovaní oboch skrížených väzov bola samozre-jme aj implantácia pomerne komplikovaná.Druhý prúd sa zameral funkcionalisticky, pričom zákla-dom bola plná korekcia deformity, obnovenie mechanickej osy končatiny, resekcia skrížených väzov a vybalansovanie mäkkých častí kolena. Prvý takýto implantát predstavili Free-man a Swanson v roku 1971.

Keď sa john N. Insall stal v roku 1969 šéfom Knee Clinic v hos-pital for Special Surgery v New yorku (hSS), nebol prakticky dostupný overený implantát kolena, ktorý by spĺňal kvali-tatívne kritériá a nedochádzalo k jeho skorému uvoľňovaniu. Preto spolu s Chitrnjanom Ranawatom, Allanom N. Ingli-som a bioinžinierom Petrom Walkerom začali vyvíjať im-plantát, ktorý dnes poznáme pod názvom „Total Condylar Knee“. Prvým implantátom tejto rady bol Duocondylar (1971), pri ktorom sa ešte zachovávali skrížené väzy, tíbia bola nahradená dvoma samostatnými implantátmi, pre každý kondyl tíbie zvlášť. Samozrejme dochádzalo k problémom v dôsledku zachovania skrížených väzov a tým nedostatočnej korekcii deformity a pre konštrukčné riešenie aj k femoro-patelárnym problémom. V roku 1974 Ranawat inauguroval implantát Duopatellar, pri ktorom sa zachovával len zadný skrížený väz. Tibiálna časť implantátu bola tvorená jedným polyetylénovým komponentom. Tento implantát sa neskôr stal východiskom ku vzniku celej rodiny implantátov P. F. C. Sigma vyvíjaných pôvodne firmou Cintor Division of Cod-man, neskôr Depuy, johnson & johnson. Z tohto konceptu

vznikol celý rad moderných implantátov. Kým jedni mali pomerne málo kongruentné kĺbové plochy, a tým pádom aj väčší „kontaktný stres“ ako napríklad implantáty Kinemax alebo PCA, iné majú kĺbové plochy viac kongruentné, najmä v sagitálnej rovine. Patria tam implantáty genesis II (Smith & Nephew), Duracon (howmedica), Nexgen CR (Zimmer), P. F. C. CR (Depuy, johnson & johnson) a množstvo ďalších.

vývoj PokrAčuje ďAlejjohn Insall v roku 1974 inauguroval vlastný koncept „To-tal Condylar Knee“, kde sa odstraňovali oba skrížené väzy, implantát mal symetrický rádius, femorálny komponent mal patelárny žliabok a nahradzovala sa aj kĺbová plocha jabĺčka polyetylénovým implantátom. Pri tomto type dochád-zalo k problémom najmä s predozadnou stabilitou a hybnosť málokedy presiahla 90 stupňov flexie. Tieto problémy sa odstránili pri inovovanom type známom pod označením Insall-Burstein I (1978) a neskôr Insall-Burstein II (1980), kde sa na stabilizáciu prednej translácie femuru použil polyetylénový kýl umiestnený interkondylárne, tak ako ho poznáme dnes z PS implantátov. Implantát IBPS II vyvíjaný v spolupráci s firmou Zimmer mal už precízne inštrumantárium na pres-né resekcie a zaznamenal výborné klinické výsledky zname-najúce zavedenie artroplastiky kolena v priebehu osemde- siatych rokov do bežnej operačnej praxe. Tento koncept neskôr predstavovali implantáty IBPS II, modular knee (Zim-mer), Optetrak Posterior-Stabilized knee (exactech). Neskôr takmer každý výrobca vyvinul aj implantát so zadnou stabi-lizáciou.

V ďalšom období sa výskum zameral na riešenie ďalších prob-lémov, najmä na zníženie polyetylénového oteru a s ním súvisiacej osteolýzy. Pravdepodobne prvými, ktorí popísali princíp mobilného kolena, boli O´Connor a goodfellow, ktorých výskum viedol neskôr ku vzniku mobilného implantá-tu Oxford knee (1976). Kompletný koncept mobilného kolena s minimalizáciou kontaktného stresu realizovali Buechel a Pappas v mobilnom kolene, ktoré nazvali „The New jersey Integrated Knee system“. Neskôr ho komerčne vyrábala firma Depuy, johnson & johnson pod názvom LCS (Low Contact Stres Knee). Prvým mobilným kolenom s rotačným plateau v dnešnom ponímaní bol bezpochyby koncept kolena Ro-taglide (Corin, gB), ktorý inaugurovali v roku 1986 Polyzoides a Tsakonas. Veľmi podobný implantát predstavila firma Zim-mer začiatkom deväťdesiatych rokov pod názvom MBK (Medi-ally Biased Kinematics Knee). Autormi boli j. Insall, P. Aglietti a P. Walker. Implantát umožňoval rotačný pohyb polyetylénu, podobne ako implantát Rotaglide, ale taktiež sklz v AP smere až do 4,5 mm. Neskôr sa do komerčného užívania dostalo množstvo implantátov s podobným technickým riešením.

ďAlší PriekoPníciKoncom deväťdesiatych rokov viedol vývoj ku vzniku im-plantátov so zadnou stabilizáciou a mobilnou tibiálnou plat-formou. Priekopníkom v tomto smere bola firma Biomet s implantátom Two Radii Area Contact (TRAC), zavedenom do praxe v roku 1997. V novom tisícročí sa dostali do praxe najpoužívanejšie typy tejto kategórie implantátov P. F. C. Sig-ma RPF (DePuy, johnson & johnson) a Nexgen LPS mobile Flex (Zimmer).

9

keramická platnička huPorAl implantovaná do pravého kolena reumatikovi, osem rokov po operácii. (snímka z roku 1999).

Podobne ako v prípade bedrového kĺbu, len približne s desaťročným oneskorením, vyvstala otázka špeciálnych revíznych implantátov potrebných na riešenie pacientov s uvoľnenými štandardnými implantátmi v kombinácii s lýzou kosti v okolí implantátu, prípadne pacientov s takou deštrukciou kosti v oblasti kolena, ktorá vylučovala použitie primárneho implantátu. hlavným problémom týchto pa-cientov bola rozsiahla osteolýza a zlyhanie statických stabi-lizátorov. Súbežne s vývojom „Total Condylar Knee“ sa naďalej vyvíjali aj tzv. závesné implantáty (obsahujúce kondylárnu časť a intramedulárny stržeň, ktorý je fixovaný väčšinou ce-mentom). Tieto implantáty sa čoraz menej uplatňovali pri primárnych implantáciách, ale upravené s pridaním aug-mentácie sa začali používať pri zložitých primoimplantáciách, v revíznych situáciách a v onkoortopédii. Kým prvá generácia závesných implantátov bola zaťažená vysokou mierou zlyha-nia, druhá generácia, ktorá odstránila zásadný problém s jed-noosým pohybom, zaznamenala výsledky podstatne lepšie. Medzi tieto implantáty patrili Noiles (1970), Spherocentric (1973) a Kinematic (1979). V roku 1979 sa do použitia dostáva prvá závesná protéza firmy Waldemar Link – endomodell, ktorá svojou konštrukciou a riešením viacosového pohybu stanovila kritériá pre tretiu generáciu závesných implantá-tov. Spolu s medicínskou podporou endoklinik hamburg sa takmer na 25 rokov stala, minimálne v európe, dominantnou v segmente závesných implantátov. V deväťdesiatych rokoch minulého storočia a začiatkom nového tisícročia sa do popre-dia dostávajú nové, moderné, modulárne implantáty Finn RhK (Biomet), Nexgen RhK (Zimmer), S-ROM (neskôr S-ROM – Noiles, Depuy, johnson & johnson) a Megasytem C (Walde-mar LINK). Tieto implantáty sú už plne modulárne umožňujú „rotačný hinge“ pohyb, obsahujú možnosť augmentácie os-teolýzou deštruovaných častí skeletu, majú cementované alebo bezcementové ukotvenie. Ich modifikácie umožňujú aj ošetrenie onkoortopedických pacientov, kedy možno reseko-vanú časť skeletu modulárne nahradiť implantátom. Patria tam systémy LPS – Limb Preserving System (Depuy, johnson & johnson), Megasystem C (Waldemark LINK) a Segmental (Zimmer).

zAvedenie nových mAteriálovKeďže o dizajne primárnych implantátov sa na zák-lade dlhodobých výsledkov rozhodlo už v osemdesiatych

a deväťdesiatych rokoch minulého storočia, kedy kondylárne náhrady naplno ovládli trh s endoprotézami kolena, vo vývoji sa hľadali ďalšie priority. Medzi ne patrilo zlepšenie kvality polyetylénu so zameraním na zníženie oteru. Ďalej to bolo eliminovanie nesprávneho zavedenia jednotlivých kom-ponentov TeK použitím počítačom asistovanej navigácie, zavedenie nových materiálov (keramiky a tantalu), zavedenie tzv. pohlavie špecifických implantátov, ktoré zohľadňujú ana-tomické rozdiely medzi ženským a mužským kolenom, ale aj individuálne zhotovené resekčné šablóny či iné novinky.

ArtroPlAstikA nA slovenskuNa Slovensku sa moderná éra artroplastík kolena začala v se-demdesiatych rokoch minulého storočia. Prvými implantátmi boli vitáliové McIntoshove platničky, ktoré v osemdesiatych rokoch vystriedali keramické tibiálne platničky hUPORAL (hUraj-PORcelán-ALumínium). V polovici sedemdesiatych rokov minulého storočia sa na I. ortopedickej klinike v Brati-slave realizovalo niekoľko implantácií kondylárnych náhrad geomedics (Averill, 1971, Coventry 1972). Prvá implantácia tumoróznej TeP kolena sa uskutočnila v Bratislave v roku 1984, operatérom bol profesor huraj. Po uvedení implantátu kolena Walter-Motorlet sa od roku 1987 postupne zaviedla implantácia TeP kolena na klinické ortopedické pracoviská

10

AP a bočná projekcia rtg. pacientky tri roky po implantácii tek nexgen lPs mobile s výborným klinickým výsledkom.

vľavo predoperačné snímky kolien v predo-zadnej projekcii

po iatrogénne navodenej gonitíde obojstranne

(po podávaní autológnej centrifugovanej plazmy

na ambulancii úrazového chirurga).

vpravo stav rok po implantácii závesných tek endomodell

link (vpravo modulárny typ, vľavo monoblok)

a v priebehu deväťdesiatych rokov aj na ortopedické od- delenia. V priebehu deväťdesiatych rokov sa na slovenský trh okrem českých výrobcov implantátov Walter-Motorlet a Bez-noska dostávajú aj zahraniční dodávatelia Depuy, johnson & johnson spočiatku s implantátom AMK (Anatomic Modular Knee) a Sulzer výrobca implantátu gSB. V rovnakom období sa začínajú používať hemiaroplastiky firmy LINK. V druhej polovici deväťdesiatych rokov sa v rámci štátneho nákupu do operačnej praxe dostávajú na ten čas špičkové implantáty Ro-taglide (Corin), neskôr aj prvá generácia implantátov LIMA. V novom tisícročí prichádza na trh firma Zimmer, v tom čase najväčší výrobca implantátov na svete. V priebehu prvej dekády nového tisícročia sa implantácia TeP kolena pos-tupne rozširuje na väčšinu ortopedických pracovísk, pričom počet implantácií TeK neustále rastie.

Kým v roku 2001 bolo na Slovensku implantovaných 156 im-plantátov, v roku 2012 to už bolo 3 318 implantátov, vrátane revíznych. Pri takomto náraste by sa dala očakávať vysoká miera revidovanosti v dôsledku peroperačných chýb a s tým spojených zlyhaní implantátu. Na počudovanie tento trend sa zatiaľ nepotvrdil a revízne implantácie tvoria každoročne menej ako 5 % všetkých implantácií TeK (čo je v porovnaní so západnou európou a USA veľmi nízke číslo). Z môjho pohľadu má tento jav dve hlavné príčiny. Prvou je, že endoprotetika ko-lena sa na Slovensku začala rozvíjať najmä po roku 2005, kedy sa už používali overené a spoľahlivé implantáty. Ako druhú hlavnú príčinu vidím často neopodstatnené odďaľovanie revíznej operácie, aj keď je nevyhnutná. Týka sa to ako asep-tických, tak najmä septických komplikácií spojených s im-plantáciou TeK. Veľkou výhodou je aj to, že vďaka aktivite výboru SOTS a oso-bnej zainteresovanosti MUDr. Libora Nečasa, PhD., vedúce-ho lekára SAR, máme od roku 2003 fungujúci artroplastický register. Keďže veľká väčšina implantácií TeK sa robila až po roku 2003 budeme v budúcnosti vedieť veľmi spoľahlivo vyhodnotiť kvalitu implantácií podľa viacerých kritérií (typ implantátu, typ cementu, typ zariadenia atď). V súčasnosti máme v Slovenskej republike registrovaných 79 primárnych a revíznych typov implantátov od 12 výrobcov, takže aj výber implantátu je pomerne zložitý. Myslím si, že jedným z najdôležitejších faktorov pre výber implantátu by mali byť práve údaje z artroplastických registrov.Aj podklady z registra budú slúžiť pre plánovanie zdravotnej starostlivosti v budúcnosti. Dnes vieme a očakávame, že do roku 2050 sa počet ľudí nad 65 rokov veku zdvojnásobí. Aby sme očakávaný dopyt po artroplastických výkonoch zvládli, treba už dnes počítať s rozšírením kapacity súčasných orto-pedických pracovísk, a určite treba do budúcnosti počítať aj so vznikom nových ortopedických či ortopedicko-traumato-logických pracovísk.

LITeRATÚRA1. Bindelglass, D. F., Dorr, L. D.: Current concepts review: symmetry versus asymmetry in the design of total knee femoral components – an unresolved controversy. j

Arthroplasty, Vol.13, No.8, 1998, s. 939-944.2. Buechel, F. F., Pappas, M. j.: The New jersey Low-Contact-Stress Knee ReplacementSystem: biomechanical rationale and review of the first 123 cemented cases. Arch.Orthop Trauma Surg, Vol. 105, No.4, 1986, s. 197-204.3. Insall, j., Scott W. N.: Surgery of the Knee (third edition), Churchill-Livingstone, Newyork. 2001.4. Kopáč, C., Maresch, P., Kokavec, M., Keppert, M.: Možné komplikácie hemiartroplastiky kolena – huporal. Rheumato-logia.7, 1993, s. 177-1885. Mont, M. A., Booth, R. e. jr., Laskin, R. S., Stiehl, j. B., Rit-ter, M. A., Stuchin, S. A., Rajadhyaksha, A. D.: The spectrum of prosthesis design for primary total knee arthroplasty.Instr Course Lect., Vol. 52, 2003, s. 397-407.6. Ranawat, C.S.: history of total knee replacement, j South Orthop Assoc. Winter;11(4), 2002, s. 218-226.7. Robinson, R. P.: The early innovators of today’s resurfacing condylar knees. jArthroplasty, Vol.20, No.1, 2005, pp. 2-26.8. Scott, R. D.: Duopatellar total knee replacement: The Brigham experience. Orth ClinicNorth Am, Vol.13, No.1, 1982, s. 89-102.9. Scuderi, g. R., Insall, j. N., Scott, N. W.: Patellofemoral pain after total kneearthroplasty. j Am Acad Orthop Surg, Vol.2, No.5, 1994, S. 239-246.10. Vince, K. g., Insall, j. N., Kelly, M. A.: The total condylar prosthesis. 10- to 12-yearresults of a cemented knee replacement. j Bone joint Surg Br, Vol.71, No.5, 1989, s. 793-797.Walldius, B.: Arthroplasty of the knee joint using an acrylic prosthesis. Acta Orthop Scand 1953;23, s. 121-131.

MUDr. Andrey Švec, PhD.I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a SZU,Univerzitná nemocnica BratislavaRužinovská 6, 826 06 Bratislavae-mail: asvec@ru.unb.sk

11

Počet primárnych a revíznych implantácií tek na ortopedických pracoviskách v slovenskej republike v posledných dvanástich rokoch. (zdroj: správa hlavného odborníka pre odbor ortopédia, jesenná schôdza sots, košice, 2013)

ÚRAZy hRuDnej A DRIekOVej chRbTIce

doc. mudr. ľuboš rehák, csc., mim. prof.i. ortopedicko-traumatologická klinika lf uk a un bratislava

úvodÚrazy chrbtice predstavujú závažné poranenia pohybového aparátu, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v oblasti hrudnej a driekovej oblasti, častejšie u mužov 15 až 35-ročných (3:1).Najčastejšou príčinou týchto úrazov sú dopravné úrazy, pády z výšky, úrazy pri športe a pracovné úrazy. Najviac expono-vanou oblasťou pri pôsobení násilia je oblasť hrudno-drieko-vého spojenia chrbtice od Th11- L2, kde je výskyt úrazov asi 52 až 60 % zo všetkých úrazov chrbtice a 32 % sa vyskytuje v drie-kovej oblasti L2 – L5, pričom v oblasti hrudnej chrbtice Th1 – Th10 je výskyt asi 16 %. Súčasne s poranením chrbtice dochádza k poraneniu okolitých mäkkých štruktúr, väzov, kĺbov a často aj k poraneniu nervových štruktúr (v tejto oblasti je to až v 15 % prípadov), kde ide o poranenie miechy, kaudy, alebo nervových koreňov. Anatomicky hrudný kôš, rebrá a sternum obmedzujú pohyb v hrudnej chrbtici a spolu so svalmi tvoria ochranné obaly pred poranením miechy, preto sú nutné výrazné úrazové sily a energia, ktoré musia tieto pri poraneniach prerušiť,

aby došlo k poraneniu miechy. K tomuto poraneniu prispieva aj zúženie spinálneho kanála ako aj pomer diametra miechy a spinálneho kanála v oblasti T2 – T10. Preto pri vysokoenerge- tickej traume „high-energy injury“ dochádza častejšie v tomto úseku ku kompletným neurologickým deficitom s poškodením alebo prerušením celej hrúbky miechy, oproti inkompletným deficitom, kedy dochádza k čiastočnému poškodeniu miechy. Pomer medzi kompletným a inkompletným neurologick-ým deficitom pri poranení miechy je približne 6:1. V oblasti hrudnej chrbtice prispieva fyziologická kyfóza k flekčným po-raneniam s axiálnym preťažením. V oblasti torako-lumbálnej (Th – L) junkcie dochádza k prechodu medzi relatívne rigid-ným Th úsekom a mobilným L úsekom, telá dolných hrudných stavcov sú menšie ako lumbálne, preto je tento úsek oblasťou menšej rezistencie voči úrazovej sile a častejšie tu vznikajú trieštivé „burst“ zlomeniny. (1)

mechAnizmus úrAzu Pri torAko-lumbálnych zlomeninách Pri úrazoch v oblasti hrudnej a driekovej chrbtice ide hlavne o vysokoenergetické poranenia, pri dopravných úrazoch, pá-doch z výšky a skokoch sa uplatňuje: Axiálna kompresia, pri ktorej vzhľadom na kyfózu v oblasti Th chrbtice vznikajú najčastejšie klinovité kompresívne frak-

túry, v oblasti driekovej dochádza k k axiálnemu preťaženiu a prelomeniu krycích platničiek stavcov a vzniku kompresie stavca a zníženiu výšky tela stavca až so vznikom trieštivej „burst“ fraktúry.Flexia spôsobuje kompresiu vpredu a distenziu vzadu. Pri rýchlom zaťažení môže dôjsť k zadným avulzným fraktúram bez poškodenia ligamentózneho aparátu. Vpredu vznikajú klinovité deformácie tiel stavcov a súčasne, ak sú vzadu intakt-

súhrnProblematika úrazov hrudnej a driekovej chrbtice predstavuje závažný medicínsky problém s možnými následkami poruchy nervových funkcií, mobi- lity pacienta a jeho ďalšieho začlenenia v spoločnosti v pracovnom procese. v práci postupne dokumentujeme výskyt týchto úrazov, rizikové skupiny a mechanizmus úrazov. Popisujeme kritériá stability chrbtice v týchto úsekoch a rozlíšenie poranení na stabilné a nestabilné. dokumentujeme klinické vyšetrenie pacientov po úraze, zhodnotenie ich neurologických funkcií podľa súčasne používaných hodnotiacich škál a kritérií. v práci analyzujeme a uvádzame aj najnovšiu klasifikáciu poranení hrudnej a driekovej chrbtice, ako aj najčastejšie spôsoby konzervatívnej a operačnej liečby. kľúčové slová: úrazy, hrudná, drieková chrbtica, diagnostika, liečba

summAry injuries of the thorAcic And lumbAr sPineissue of injuries of thoracic and lumbar spine represents a serious medical problem with possible consequences of failure of nerve function, patient mobility and their further integration in the society in the working process. At our work we gradually document occurrence of these injuries, risk groups and mechanism of the injuries. We describe the criteria of the spine stability in these sections and distinct inju-ries to stable and unstable. further we document clinical treatment of patients after injury, evaluation of their neurological functions according to currently used evaluation scales and criteria. We analyse and state also the most recent classification of thoracic and lumbar spine injuries as well as the most common methods of conservative and surgical treatment. key Words: injuries, thoracic, lumbar, spine, diagnosis, treatment

doc. ľuboš rehák, m. d., csc., extraordinary professor1th university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of medicine of comenius university and university hospital bratislava

12

13

né ligamentá, vznikajú stabilné fraktúry, pri znížení prednej časti tela stavca nad 30 až 50 % musíme rátať s možným po-ranením aj zadných ligament, kde pri ich roztrhnutí vznikajú instabilné zlomeniny.Laterálna kompresia spôsobuje asymetrickú deformáciu stav-ca na strane pôsobiacej úrazovej sily a súčasne na opačnej strane môže spôsobiť poškodenie ligament, čím vznikajú nestabilné fraktúry a asymetrická bolestivá nestabilná trau-matická skolióza.Flekčno-rotačný mechanizmus úrazových síl pri nízkoen-ergetických poraneniach vedie len ku klinovitým stabilným zlomeninám. Avšak pri veľkých flekčných a rotačných silách vedie k poškodeniu ligament a kĺbových facet a môže viesť k poškodeniu stability predného aj zadného stĺpca, a tým k nestabilným luxačným, rotačným a strižným poraneniam typu C.Flekčno-distrakčný mechanizmus v oblasti hrudno-driekovej chrbtice spôsobuje poranenie bezpečnostných pásov „seat belt injury“. Pri tomto mechanizme je os flexie výrazne vpredu v oblasti brušnej steny a je sprevádzaná výraznou distrakciou zadných elementov a ligament. Následkom sú buď oseálne poranenia tiel stavcov, alebo instabilné poranenia vpredu s oseálnou zložkou vzadu s roztrhnutím ligament a poškodením zadných elementov, alebo len poškodenie mäkkých tkanív vzadu. Kombinované lézie oseálne a ligamentózne sú často nestabilné aj po zhojení kostných častí.extenčný mechanizmus, pri ktorom dochádza k natiahnutiu až roztrhnutiu predných longitudinálnych ligament a anulus fibrosus, pričom kompresia sa prenáša na zadné elementy. Dochádza k disrupcii predných ligamentóznych častí pred-ného stĺpca, alebo avulzným fraktúram tiel stavcov a vzadu ku kompresívnym fraktúram zadných elementov. (2) Stabilita chrbtice je definovaná ako anatomická a funkčná odolnosť chrbtice voči stresu a normálnej záťaži bez neuro-logického poškodenia. Denis rozdeľuje chrbticu s ohľadom na stabilitu na tri stĺpce: predný, ktorý je tvorený predným longitudinálnym ligamentom, diskom tela stavca, stredný, ktorý začína od stredu tela stavca a zahŕňa kostné aj disko-ligamentózne štruktúry vrátane zadného longitudinálneho ligamenta a zadný, ktorý je tvorený pediklami – zadnými ko-stenými aj artikulačno-ligamentóznymi štruktúrami. Porane-nia, ktoré postihujú predovšetkým predný stĺpec s miernou alebo výraznejšou kompresiou tela stavca vpredu bez porane-

nia stredného a zadného stĺpca podľa Denisa pokladáme za stabilné. Naopak poranenia, ktoré zasahujú predný a zadný stĺpec, predný a stredný stĺpec, zadný a stredný stĺpec, alebo všetky tri stĺpce pokladáme za instabilné. (3,7)

vyšetrenie A zhodnotenie PAcientA Pri PorAneniAch hrudnej A driekovej chrbtice Poranenia hrudnej a driekovej chrbtice sú často súčasťou poly-traumy pacientov, alebo sú prítomné ako izolované porane-nia. Pacienti po zabezpečení neodkladnej prednemocničnej starostlivosti sa prijímajú cez oddelenia pohotovostného akútneho príjmu, pričom pacientom udržiavame a sledujeme vitálne funkcie, voľné dýchacie cesty, spontánne dýchanie, cirkuláciu, sledujeme stav vedomia a neurologický nález. Pri polytraume po kompletizácii iniciálnej resuscitácie, odsle-dovaní a vyriešení život ohrozujúcich poranení hlavy, hrud-níka a brucha pristupujeme k hodnoteniu rozsahu a následkov poranenia chrbtice v oblasti hrudnej a driekovej. V prípade polytraumatizovaných pacientov s poranením hrudno-drie-kovej chrbtice je veľmi dôležité vylúčenie pridruženej spinál-nej traumy v oblasti krčnej chrbtice, ktorá sa môže vyskytovať v piatich až 20 % prípadov. Inšpekciou si všímame hematómy, exkoriácie v oblasti tváre, kontúzie v oblasti kapilícia, opuchy v oblasti krku, čo môže signalizovať poranenie C chrbtice. V oblasti brucha si všímame hematómy, opuch, sufúzie, čo môže nasvedčovať flekčno-distrakčnému poraneniu cez auto-mobilové pásy (seat belt fracture). Veľmi dôležité je vyšetrenie palpačnej citlivosti, bolestivosti, opuchu, hematómov v okolí a oblasti hrudno-driekovej chrbtice, čo nám pomôže v diag-nostike lokalizácie tejto traumy. Lokalizáciu bolesti zisťujeme v pokoji, pri pohybe, pri palpácii. Súčasne vyšetrujeme aktívnu hybnosť horných aj dolných končatín a vyšetrujeme motoriku a citlivosť v oblasti horných končatín vzťahovanú k jednot-livým segmentom miechy, chrbtice a nervových koreňov. Súčasne pri zistení úrovne výpadu motoriky vyšetrujeme os-trú a taktilnú citlivosť a reflexy v priľahlých segmentoch, čím postupne doplníme rozsah a zhodnotíme poranenie chrbtice a miechy. Kompletné neurologické vyšetrenie zahŕňa vyšetrenie povrchovej taktilnej aj hlbokej citlivosti, motoriky, reflexov až po vyšetrenie análneho a bulbokavernózneho reflexu. (4,5,6)

Okrem uvedenej klasifikácie sa v klinickej praxi menej využíva: ASIA (American Spine Injury Association) škála hodnotenia neurologického deficitu, nakoľko je časovo príliš náročná

a vyžaduje vyšetrenie citlivosti v 28 dermatómoch spolu s vyšetrením všetkých reflexov. Využíva sa však ASIA Impair-ment Scale.

tab. 1. frankelova klasifikácia neurologického poškodenia (8):

A Kompletná motorická aj senzitívna obrna, bez aktívneho pohybuB zachovaná citlivosť, kompletná obrna motoriky C Neúplná obrna motoriky, pokles svalovej sily, citlivosť zachovanáD Citlivosť zachovaná, oslabenie motoriky (podskupina D1 – D3 podľa motoriky čriev a močového mechúra)e Úplné zachovanie citlivosti aj motoriky, bez deficitu.

TyP POŠKODeNIA ROZSAh POSTIhNUTIA MOTORICKýCh A SeNZITíVNyCh FUNKCIí

neurologický status pacientov hodnotíme podľa týchto kritérií:

zobrAzovAcie vyšetreniA Štandardne pri vyšetrení pacientov s izolovanými poraneni-ami Th – L chrbtice robíme rtg. vyšetrenie AP a bočnú projek-ciu v ľahu, v stoji len bez neurologického deficitu, ak pacient prišiel pešo do ambulancie. Pri neostrom obraze a nejasnom náleze môžeme doplniť tomografické vyšetrenie a štandardne dopĺňame CT vyšetrenie. Pri vysoko-energetických porane- niach – pádoch z výšky, dopravných úrazoch, poraneniach pri páde ťažkého bremena na pacienta, robíme ako prvé vyšetrenie celotelové CT od kalvy po koniec panvy na vylúčenie poranení hlavy a mozgu, dutinových poranení, krvácavých stavov aj združených poranení v oblasti vzdialených segmen-tov chrbtice.CT vyšetrením odhalíme zmeny tvaru tela stavcov, retrop-ulzné fragmenty v oblasti spinálneho kanála, poškodenie zad-nej steny spinálneho kanála a v porovnaní s rtg. vyšetrením lepšie posúdime okolité mäkké štruktúry, ako sú hernie diskov, epidurálne mäkké tkanivá, hematóm. Pomocou sagitálnych a transverzálnych scanov môžeme presnejšie posudzovať oblasť poranených segmentov chrbtice a priestorové posúdenie usporiadania fragmentov nám umožní 3D CT rekonštrukcia.MRI vyšetrenie nám poskytne v T1 a T2 vážení lepšie detail-né rozlíšenie poranení mäkkých štruktúr ligament, diskov, miechy, koreňov, kĺbov, ako aj patologických štruktúr v spinál-nom kanále a je indikované ako doplňujúce vyšetrenie, kde

je nutná dekompresia v spinálnom kanále, pri podozrení na poranenie zadných segmentov a longitudinálnych ligament a ako povinné vyšetrenie pri poraneniach C chrbtice (kde môže byť pri diskoligamentóznych poraneniach hlavnou voľbou po rtg. vyšetrení a v poslednej dobe aj pri torakolumbálnych „burst“ fraktúrach, nakoľko môže ovplyvniť taktiku a rozsah operačnej liečby týchto fraktúr. V prípade diferencionálnych nejasností pri podozrení na patologické fraktúry pri tumor-och, alebo zápaloch je MRI s kontrastom zásadným vyšetrením v diagnostike.

klAsifikáciA PorAnení hrudnej A driekovej chrbtice Vzhľadom na významné faktory, ako sú úrazový mechaniz-mus, rozsah postihnutia chrbtice, poškodenie jej stability, poranenie miechy a miechových štruktúr, rozsah neurologic- kého deficitu, kvalitu kosti a podobne, sa postupne na základe biomechanických, klinických a empirických poznatkov kreo-vali klasifikácie poranení hrudnej a driekovej chrbtice. Majú za úlohu klasifikovať rozsah a závažnosť poranenia, poškodenie stability, ale majú byť nápomocné aj pri rozhodovaní o konzervatívnej alebo operačnej liečbe, ale aj o taktike a type operačnej liečby. V súčasnosti najpoužívanejšia klasifikácia zlomenín Th – L chrbtice je:

V posledných dvoch rokoch táto klasifikácia prešla čiastočne doplnením a AO skupina pod vedením profesora Vacca-ra vytvorila klasifikáciu na podklade posttraumatických

morfologických zmien, neurologického postihnutia a klinicky významných parametrov.

tab. 2. AsiA impairment scale – AsiA škála zhoršenia neurologickej funkcie

tab. 3. magerlova Ao klasifikácia torakolumbálnych zlomenín (9)

A Kompletný, bez zachovania motorických a senzitívnych funkcií v oblasti S4, S5B Nekompletný – so zachovaním senzorickej, ale nie motorickej funkcie pod miestom poškodenia až po S4 – S5C Nekompletný – so zachovaním motorickej funkcie pod miestom poškodenia, ale nie senzitívnej. Rozsah oslabenie motoriky je svalová sila < 3 D Nekompletný – motorická funkcia pod miestom poškodenia je svalová sila >3e Normálny – motorické aj senzitívne funkcie sú v norme

STUPeň POŠKODeNIA ROZSAh POSTIhNUTIA MOTORICKýCh A SeNZITíVNyCh FUNKCIí

A

B

C

Kompresia tela stavca

Poškodenie predných a zadných elementov s distrakciou

Poranenie predných aj zadných elementov s rotáciou

1. Impakčné zlomeniny A12. Štiepne zlomeniny A23. Trieštivé zlomeniny („burst“) A3

1. Zadné roztrhnutie ligamentózne B12. Zadná disrupcia oseálna B23. Predná diskogénna disrupcia B3

1. typ A s rotáciou C12. typ B s rotáciou C23. strižno-rotačné poranenie C3

TyP FRAKTÚRy hLAVNé POŠKODeNIe PODSKUPINA POŠKODeNIA

14

15

Uvedená klasifikácia je doplnená ešte dodatkom o stupňoch postihnutia neurologických funkcií N0 – N4 a hodnotenie NX je rezervované pre nehodnotiteľných pacientov v bezvedomí, kde bolo poranenie hlavy. Ďalej hodnotí táto klasifikácia pre pacienta špecifickým faktorom ďalšie nálezy. M1 je pri po-dozrení na ligamentózne poranenie, M2 pri preukázaných ko-morbiditách.

liečbA torAkolumbálnych zlomenín Konzervatívna liečba je rezervovaná pre kompresívne porane-nia bez poškodenia zadných elementov, instability. Teda pre stabilné poranenia, pri ktorých kyfotická deformita násled-kom kompresívnej zlomeniny je < 20 º, kompresia prednej hrany tela stavca je pod 30 %, pričom niektorí autori udávajú pod 25 % , ďalší až 40 % výšky tela stavca. V oblasti spinálneho kanála je tolerované zúženie následkom fraktúry pod 40 % , ak ide o stabilné poranenie, je indikovaná konzervatívna liečba. Spočíva buď vo funkčnej liečbe počas dvoj- či trojdňového pobytu na lôžku, potom nasleduje vertikalizácia v ortéze (jewettova ortéza), individuálna TLSO alebo v hyperextenčnom sadrovom korzete (pričom pri malých stabilných fraktúrach v oblasti hrudnej chrbtice nad Th10 vystačíme len s trojbo- dovou ortézou, ktorá obmedzuje hlavne flexiu alebo bez ortézy s obmedzením pohybu do flexie a rotácií s postupným cvičením svalového korzetu trupu.Operačná liečba je indikovaná v prípade nestabilných zlom-enín v oblasti hrudnej a driekovej chrbtice, kam patria predovšetkým trieštivé „burst“ zlomeniny, typu A2, A3, B, C podľa Magerlovej AO klasifikácie. Po posúdení pacienta je in-dikovaná operačná liečba nestabilných zlomenín kde Th – L kyfóza je nad 20 º, zúženie spinálneho kanála nad 40 %, vzá-jomný posun stavcov je podľa Whitea a Panjabiho nad 4,5 mm, v prípade zlomenín, ktoré sprevádza kompresia nervových štruktúr, novovzniknutý alebo progredujúci neurologický deficit, teda neurologická instabilita. Cieľom operačnej liečby je repozícia, stabilizácia, dekompresia nervových štruktúr a fúzia hlavne pri luxačných a translačných zlomeninách,

ako aj zlomeninách s poranením stabilizačných ligament a diskov. Pri liečbe trieštivých fraktúr je indikovaná aj náhrada tela stavca s podstavením predného piliera. Monosegmentál-nu stabilizáciu použijeme pri ošetrení Chance fraktúry, kde lomná štrbina ide len cez kostné štruktúry. Väčšinu pacientov ošetrujeme bisegmentálnou stabilizáciou stavec nad a pod zlomeným stavcom s repozíciou zlomeného stavca, spon-gioplastikou (v poslednej dobe sa využíva aj kyfoplastika na repozíciu a výplň tiel stavca kalciumfostátovým cementom v prípade neosteoporotických pacientov) a fúziou v oblasti nad alebo pod zlomeným stavcom, kde sú poranené krycie platne tiel stavcov s platničkami. Pri závažných „burst“ fraktúrach, kde je kolaps tela stavca nad 50 % s fragmentami v spinálnom kanále a zúžením spinálneho kanála, je indikovaná etapovite súčasne so zadnou stabilizáciou predná náhrada stĺpca s pod-stavením predného piliera najčastejšie expandibilnou klietkou vyplnenou kostnými štepmi alebo substituentmi.

záver

Úrazy hrudnej a driekovej chrbtice sú závažným poranením a predstavujú stále vzhľadom na asi 16 až 20-percentné po-ranenie nervových štruktúr výrazný diagnostický aj liečebný problém. Napriek tomu, že došlo k posunu v diagnostike tých-to fraktúr, vývoju nových fixátorov a k pokrokom v operačnej liečbe stále platí, že správna erudovaná prednemocničná starostlivosť, transport, diagnostika, indikácia správnej liečby a následná rehabilitácia sú zásadné faktory, ktoré ovplyvňujú výsledok liečby pacienta.

KONTAKTdoc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.prednosta I. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UN Bratislava Ružinovská 6, 826 06 Bratislavae mail: rehak@ru.unb.sk

tab. 4. Ao spine thoracolumbar spine injury classification system (vaccaro et al. 2013)

A

B

C

Kompresné poranenia

Poranenia predného, alebo zadného stabilizačného stĺpca a zväzku

Luxácia a translácia

- Poranenia proc. transversov a spinosov A0- Klinovitá kompresia A1- Split alebo pincer typ zlomeniny A2- Poranenie jednej krycej platne, zadnej steny tela stavca a spinálneho kanála A3- Poranenie oboch krycích platní, zadnej steny tela stavca s vertikaánou fraktúrou laminy A4

- Monosegmentálne oseálne poškodenie predného aj zadného zväzku B1, Chance fracture- Disrupcia zadného zväzku s alebo bez oseálnej lézie B2- Disrupcia predného longitudinálneho ligamenta s pokračovaním cez disk alebo časť tela B3

- Posun a translácia za fyziologické hranice C

TyP POŠKODeNIA hLAVNé POŠKODeNIe SUBTyP POŠKODeNIA

LITeRATÚRA 1. Bono, Ch. M., garfin, S. R.: Spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 45 - 622. garfin, S. R. , Vaccaro, A. R.: OKU Spine. Rosemont: AAOS, 1997, pp 208-2153. egol, K. A., Koval, K. j., Zuckerman, j. D.: handbook of Frac-tures. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Wolters Klu-wer, 2010, pp 80-96, 123-142.4. Aebi, M., Arlet, V., Webb, j. K.: AO Spine Manual Principles and Techniques (Vol.1). New york: AOSpine, Thieme, 2007, pp 357-3905. Kim, D. h., henn, j. S., Vaccaro, A. R., Dickman, C. A.: Surgi-cal Anatomy Techniques to the Spine. Philadelphia, Saunders, elsevier, 2006, pp 352-376

6. Lohnert, j.: Zlomeniny chrbtice. Bratislava, Oto Nemeth, 2000, s 64-93,159- 178. 7. Dennis, F.: The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine, Philadelphia, 1983, pp. 817- 8318. Frankel, h. L., hancock, D. O., hysalpa et al.: The value of postural reduction in the initial management of closed inju-ries of the spine with para and tetraplegia. Paraplegia, 7, 1969 pp. 179- 1929. Magerl, F., Aebi, M., gertzbein, S. D. et al.: Comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Thieme, eur. Spine j., 3: pp 184- 20110. Vaccaro , A. R. et al.: AO Spine Thoracolumbar Spine Injury Classification. Spine, 38, Lippincot, Williams & Wilkins

16

17

osteomyelitídA od minulosti Po súčAsnosťNajstarší dôkaz o existencii osteomyelitídy pochádza už z ob-dobia Permu, zo zlomenej chrbtice jaštera zvaného Dimetro-don, spred viac ako 250 miliónov rokov. U človeka sa prvé dôka-zy o existencii osteomyelitídy našli v egyptských múmiách, u ktorých boli popísané známky mastoitídy a periostitídy. V minulosti bolo známych viacero označení pre osteo- myelitídu. Avicenna použil termín „skazenosť” kostí, Louis Pasteur v roku 1860 nazval osteomyelitídu „kostný karbunkul”, nakoľko si všimol, že rovnaké mikroorganizmi sa nachádzajú v abscesoch aj pri kostných infekciách. Ďalšími synonymami boli „abscessus in medulla”, „nekróza”, alebo “vred kostnej drene”. Osteomyelitída ako terminus technicus, pod ktorým

je známe toto ochorenie doteraz, sa pripisuje francúzskemu chirurgovi Augustovi Nélatonovi, aj keď mnohí sa domnieva-jú, že prvenstvo si zaslúži Lanneloungue, rovnako francúzsky chirurg, ktorý ako prvý predpokladal, že iniciálna infekcia sa odohráva v kostnej dreni. Do objavenia penicilínu manažment akútnej osteomyelitídy pozostával z čisto chirurgickej terapie. To znamenalo rozsiahle rezy a odstránenie nekrotického kost-ného tkaniva. Na krytie rany sa používala vazelína a po násled-nej imobilizácii bola rana ponechaná na sekundárne hojenie. Mortalita bola vysoká, okolo 33 %, hlavne z dôvodu vzniku sepsy. Po objavení penicilínu sa prognóza a mortalita výrazne zlepšili. Komplikácie ako sekvestrácie a vznik sepsy sú oveľa zriedkavejšie a liečba často zaberá už v iniciálnom štádiu.

OsTeOmyelITíDy V DeTskOm A ADOlescenTnOm Vekumudr. viktor dubravay, prof. mudr. milan kokavec, Phd.detská ortopedická klinika lf uk a dfnsP, bratislava mudr. viktor dubravay

súhrnosteomyelitída, zápalové ochorenie postihujúce kostnú dreň, patrí aj v dnešnej dobe medzi závažné ochorenia v detskom veku. názov ochorenia pochádza z gréckych slov osteon (kosť), myelo (dreň) a prípony -itis označujúcej zápal. ide o zápalový proces prebiehajúci v kosti prevažne bakteriál-neho pôvodu, kde najčastejším patogénom je staphyloccocus aureus. najčastejšia cesta prieniku patogénu do kosti v prípade detí je hematogénna cesta. druhotne, veľmi zriedka, môže ísť o prenos infekcie otvorenou cestou (otvorené zlomeniny, rany), alebo šírením z iného infekčného ložiska z okolia kosti či priľahlých infikovaných tkanív. z hľadiska klinického priebehu delíme osteomyelitídy na akútne (hematogénne), subakútne a chron-ické. čo sa týka diagnostiky, hlavný prínos pre osteomyelitídu v každom štádiu majú laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Prognóza osteomyelitídy je v súčasnej dobe dobrá, avšak stále je nutné vyvarovať sa vzniku možných komplikácií, ktoré často vedú k poškodeniu kostí a spôsobujú trvalé následky, ktoré následne znamenajú pohybový diskomfort pre detského pacienta. z komplikácií sú časté septická artritída, patologická fraktúra či iné deformity kostí. včasným záchytom ochorenia, rýchlym stanovením diagnózy a nasadením adekvátne odpovedajúcej a dostatočne dlho trvajúcej antibiotickej liečby je možné redukovať riziko možných komplikácií. Aj keď žijeme v ére antibiotík, vďaka ktorým sa prognóza osteomyelitíd výrazne zlepšila, obávaným problémom dnešnej doby zostávajú neustále pribúdajúce kmene baktérií so stúpajúcou rezistenciou, ktoré môžu byť pre vývoj danej prognózy výraznou prekážkou.kľúčové slová: Akútna, subakútna a chronická osteomyelitída, infekcia

summAry osteomyelitis in children And Adolescentsosteomyelitis, inflammatory disorder affecting the bone marrow, belongs to major diseases in childhood also at this time. the name of the disease derives from the greek words osteon (bone), myelo (marrow) and suffix -itis (inflammation). it is an inflammatory process occurring in the bone mainly of bacterial origin where the most common pathogen is staphyloccocus aureus. the most common way of penetration of the given pathogen into the bone in children is the hematogenous way. secondarily, very rarely it can be the transmission of infection through open way concerned (open fractures, wounds) or spreading from other infectious foci from the surrounding of the bone or adjacent infected tissues. in terms of clini-cal course we divide osteomyelitis to acute (hematogenous), subacute and chronic. in terms of diagnosis, laboratory and imaging studies bring the main benefit for osteomyelitis in each stage. the prognosis of osteomyelitis is currently good, but it is still necessary to avoid origination of potential complications that often lead to damage to the bones and cause permanent consequences which in turn mean motion discomfort for the paediatric patient. septic arthritis, pathologic fracture or other bone deformities are frequent complications. by early detection of the disease, fast determination of the diagnosis and deploying adequate sufficient and sufficiently long lasting antibiotic treatment it is possible to reduce the risk of possible complications. even though we live in an age of antibiotics thanks to which the prognosis of osteomyelitis significantly improved, the dreadful problem of our time remain constantly increasing strains of bacteria with increasing resistance which may be an obstacle for the develop-ment of the given forecast.key Words: Acute, subacute and chronic osteomyelitis, infection

viktor dubravay, m. d., Prof. milan kokavec, m. d., Phd. department of Pediatric orthopaedics, comenius university, faculty of medicine, children university hospital., bratislava

AkútnA hemAtogénnA osteomyelitídA

etiológia Typ infekčného agensu závisí od veku, základného klinického stavu, či prítomnosti iného pridruženého ochorenia. Stafylo-coccus (Staf.) aureus patrí medzi najčastejšie patogény spô-sobujúce osteomyelitídy vo všetkých vekových kategóriách a tvorí približne 70 až 90 % všetkých infekcií. Závažným prob-lémom v súčasnej dobe je CA-MRSA (komunitne získaný mety-cilín – rezistentný Staf. aureus), ktorého prevalencia vo svete má stúpajúcu tendenciu a predstavuje značné riziko pre dobre vyvíjajúcu sa prognózu. V prípade menších detí okrem Staf. aureus, bývajú ďalšími vy-volávajúcimi patogénmi Streptococcus (Str.) agalactiae, alebo gramnegatívne baktérie. U starších detí môžu byť vyvolávateľmi Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae či King-ella kingae. Str. pyogenes zapríčiňuje približne 10 % prípadov akútnej hematogénnej osteomyelitídy, postihujúc najviac deti v predškolskom a skoršom školskom veku. V anamnéze sa zväčša dozvedáme o nedávno prebehnutej varicellovej in-fekcii. V klinickom obraze dominujú febrility a leukocytóza. Incidencia Str. pneumoniae sa pohybuje približne od 1 do 4%. Nakoľko je k dispozícii účinná vakcína a efektívne očkovanie relatívne v skorom veku, incidencia osteomyelitídy spôsobenej Str. pneumoniae je veľmi nízka. Pomerne frekventovane sa stretávame s infekciou Kingella (Kin) kingae, ktorá patrí medzi gramnegatívne kokobacily, nachádzajúce sa v normálnej flóre respiračného traktu. V tomto prípade respiračná infekcia alebo stomatitída spôsobuje narušenie mukózy respiračného traktu, ktorej následkom môže byť hematogénna diseminácia. V poslednej dobe je zaznamenaný pokles osteomyelitíd spôso-bených haemophilus influenzae typu B, v dôsledku pravide- lného očkovania detí. V prípade kompletne imunizovaného dieťaťa je infekcia týmto patogénom veľmi vzácna.Pri prenose infekcie otvorenou cestou (rany, otvorené zlo- meniny) sa uplatňuje predovšetkým zmiešaná bakteriálna flóra, kde by sme mohli zaradiť hlavne Pseudomonas, Staf. aureus, gramnegatívne baktérie a anaeróby. Osteomyelitídy spôsobené anaeróbmi sú vzácne. V etiológii zohráva úlohu po-hryznutie, chronická sinusitída alebo zubná infekcia.V neposlednom rade špecifickú osteomyelitídu môžu spôsobovať iné, menej časté nezvyčajné patogény ako My-cobacterium tuberculosis, Bartonella, Salmonella, Shigella, Coxiella burnetti a iné.

bránA vstuPu infekcieV detskom veku sa vyvolávajúci patogén dostáva do kosti najčastejšie hematogénnou cestou (akútna hematogénna osteomyelitída). Druhá možnosť je prestup infekčného agens z iného infekčného ložiska v blízkosti kosti, alebo jeho priame zavlečenie pri vzniknutej traume či operácii.

PAtofyziológiAVznik osteomyelitídy uľahčuje viacero rizikových faktorov, ako rôzne oslabenia imunity organizmu (imunodeficiencie), nádorové ochorenia, ale hlavnou podmienkou vzniku hema-togénnej osteomyelitídy je prítomnosť bakteriémie. Rozsev

krvou môže nastať z rôznych hnisavých ložísk (uroinfekcie, respiračné, kožné infekcie). Druhou podmienkou je usadenie baktérií v cievnych kľučkách metafýzy dlhých kostí (distálny a proximálny femur, proximálna tíbia), ktoré sú bohato cievne zásobené. Predpokladá sa, že Staf. aureus má schopnosť ad-hézie, ktorá inklinuje k bunkovej kostnej matrix, a práve táto vlastnosť ho radí medzi najčastejšie patogény spôsobujúceho osteomyelitídu. Následne dochádza k rozšíreniu infekcie do okolia kosti, až sa dostáva po fýzu. Keďže fýza čiastočne slúži ako bariéra proti infekcii, dochádza k expanzii hnisu (zloženie: leukocyty, mŕtve baktérie a tkanivový detritus) do dreňovej dutiny a pozdĺž Volkmanových kanálikov pod periost. Vzniká subperiostálny absces, ktorý sa môže ďalej šíriť až do diafýzy. V pokročilých prípadoch periost môže prasknúť a hnis sa dostáva do mäkkých tkanív. V niektorých prípadoch, ak je metafýza uložená intraartikulárne, môže dochádzať k prieniku infekcie do kĺbu a vzniká septická artritída. Pri neliečenej os-teomyelitíde dochádza k nekróze a tvorbe tzv. sekvestrov, ktoré sú obalené novotvorenou kosťou (involucrum). V sekves-troch dochádza k opakovanému nahromadeniu hnisu, ktorý sa uvoľňuje píšťalami na povrch. Sekvestre sú bez krvného zásobenia, čo znamená, že protilátky a liečivá vedené krvou strácajú dosah a sú v liečbe neúčinné. Vzniká chronická forma osteomyelitídy.

klinické PríznAkyMôžu sa líšiť podľa rozsahu, lokalizácie, doby trvania infekcie, odolnosti pacienta. Z celkových príznakov sú to vysoké teploty, zimnica, zvracanie, dehydratácia, avšak tieto prejavy nemusia byť prítomné u novorodencov. Z lokálnych príznakov je prítom-ná akútna, perzistentná bolesť kosti v oblasti prebiehajúcej in-fekcie, ktorá má za následok obmedzenú hybnosť až absenciu aktívneho pohybu končatiny. Pri postihnutí dolnej končatiny dieťa odmieta chodiť, alebo na ňu napáda (antalgická chôdza). Sú prítomné znaky lokálneho zápalu – postihnutá oblasť je edematóznejšia, palpačne citlivá, teplejšia a začervenaná.

Osteomyelitída panvy tvorí 1 až 11 % zo všetkých prípadov osteomyelitíd a je typická pre staršie deti. Najčastejšie býva postihnutá bedrová kosť (Os Illium), čo pravdepodobne súvisí s jej bohatým krvným zásobením. V klinickom obraze dominu-je bolestivosť v oblasti bedrového kĺbu, driekovo-krížovej ob-lasti alebo brucha. horúčka môže, ale nemusí byť. Z fyziká- lneho vyšetrenia si všímame palpačnú citlivosť v oblasti panvy a obmedzený rozsah pohybu v bedrovom kĺbe, ktorý často môže súvisieť s jeho bolestivosťou. (obr. 1)

Osteomyelitídy v novorodeneckom veku sú menej časté, ale oveľa závažnejšie. V tomto prípade ako brána pre vstup infek-cie mnohokrát slúži zavedený venózny katéter. K príznakom patria vysoké horúčky, lokálne známky zápalu – začervenanie, opuch nad postihnutou oblasťou a absencia aktívneho pohybu končatiny.

18

19

(obr. 1)

a. b.

c.

b.

c.

obr. 1 A, b, c16-ročný chlapec po páde na lyžiarskom zájazde bol liečený ad rajon ako koxitída vpravo, podozrenie na reumatoidnú artritídu. Pre pretrvávanie febrilít a bolestí zrealizované usg a mr vyšetrenie. bol objavený absces gluteálnej oblasti vpravo, vykonaná bola incízia a drenáž abscesu. v prie-behu liečby bol evidovaný nález periproktálneho abscesu, ktorý sa postu-pne vyhojil. na mri pretrvával obraz osteomyelitídy spina iliaca anterior superior – crista iliaca vpravo s perioseálnym a subkutánnym abscesom s kutánnou fistulou, zápalová infiltrácia okolitých svalových snopcov. in-dikovaná bola operačná revízia, fistulografia, sekvestrektómia, debride-ment a drenáž. Pacientovi sa šesť 6 týždňov podávali Atb intravenózne (kombinácia aminioglykozidu s cefalosporínom), následne sa štyri mesiace pokračovalo v perorálnej Atb liečbe, po ktorej bola registrovaná úprava stavu ad integrum.

lAborAtórne A Pomocné vyšetreniADiagnóza osteomyelitíd sa určuje na základe laboratórnych vyšetrení a zobrazovacích vyšetrení, ktoré musia korelovať s klinickým obrazom. V laboratórnom obraze býva vyššia sedimentácia erytrocy-tov (FW), ktorá je zvýšená v 80 až 90 % prípadov, C-reaktívny proteín (CRP) býva zvýšený takmer vždy a leukocytóza so zvýšením neutrofilov a posunom doľava. Pokiaľ ide o zobrazovacie metódy, hoci rádiogram patrí k štandardným vyšetreniam, na začiatku ochorenia nebý-va prínosný, keďže charakteristické patologické zmeny sú viditeľné až s latenciou niekoľkých dní. V prvých dňoch možno objaviť na rtg. snímke edém v mäkkých tkanivách, nakoľko prvé kostné zmeny možno očakávať až v rozmedzí sedem až 21 dní od začiatku ochorenia. Väčšinou ide o periosteálne a lytické zmeny kostnej štruktúry metafýzy a neskôr aj epifýzy. Subperiostálna formácia novej kosti už dokazuje preniknutie infekcie cez kortikalis. Ultrasonografia dokáže detekovať subperiostálnu kolekciu, ale nerozlíši, či ide o hematóm alebo absces. Preto je pre stano-venie diagnózy prínosnejšia trojfázová scintigrafia skeletu (Technécium 99m so značenými difosfonátmi, 67 galium cit-rátom a leukocytmi značenými 99m Tc-hMPAO). Diagnostická

presnosť tohto vyšetrenia sa odhaduje až na 90 %. Princíp vyšetrenia spočíva vo vychytávaní rádionuklidu v infekciou postihnutej oblasti, ktoré následne dopomáha k jej lokalizácii, čo môžeme najlepšie využiť, ak sa predpokladá multifokálne postihnutie kosti.Veľmi citlivou metódou je magnetická rezonancia (MRI) aj v skorých fázach ochorenia. Na MRI môžeme identifikovať ab-scesy, ako aj odlíšiť nádorový proces od prebiehajúcej infekcie. Nevýhodou tohto vyšetrenia je dostupnosť a potreba sedácie v celkovej anestéze, hlavne v prípade malých detí.Počítačová tomografia (CT) môže byť použitá ako doplňujúce vyšetrenie k rtg. za účelom lepšej diferenciácie rozsahu poškodenia kostných štruktúr, ako aj rozpoznania abnormalít mäkkých tkanív.Dôležitá vyšetrovacia metóda, na ktorú treba vždy myslieť, je kultivačné vyšetrenie. Odobratím hemokultúry sa pomerne často zistí pôvodca infekcie. V prípade, ak nasadená empi- rická liečba nezaberá, pristupujeme k diagnostickej punkcii, po ktorej nasleduje opakované kultivačné vyšetrenie na zistenie etiologického agens a cielené upravenie antibiotickej liečby.

diferenciálnA diAgnostikAV rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť úrazy, ktoré majú veľmi podobné lokálne príznaky ako osteomyelitídy, avšak laboratórny nález značne oddiferencuje vzniknutý úraz od prebiehajúcej infekcie (aj keď pri úrazoch môže hladina CRP vystúpiť, FW sa pri úrazoch nezvyšuje). V prípade starších detí je nutné vylúčiť malígne tumory (ewingov sarkóm), ktorého klinický obraz aj rtg. nález sú niekedy skoro rovnaké s priebehom ewingovho sarkómu a jednoznačné odlíšenie možno dosiahnuť až probatórnou excíziou a histologickým vyšetrením. V neposlednom rade treba myslieť aj na akútnu leukémiu, reumatoidnú či septickú artritídu.

terAPiAÚspešná liečba osteomyleitíd spočíva vo včasnom stanovení diagnózy a zahájení správnej antibiotickej liečby. Liečba by mala byť dostatočné dlhá, inak hrozí recidíva, alebo prechod do chronickej fázy. Pred nasadením antibiotickej liečby sa as-piráciou odoberá vzorka na kultivačné vyšetrenie. Dovtedy je voľba antibiotík z počiatku empirická a závisí od veku a klini- ckého obrazu dieťaťa. Neskôr, po zistení etiologického agens, je možnosť liečbu cielene upraviť. Deti do dvoch mesiacov by mali byť liečené ATB s výborným pokrytím agensov ako Staf. aureus, Str. agalacticae a gram-negatívne baktérie, deti od dvoch mesiacov až do päť rokov proti Staf. aureus, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Kin. kingae a h. influenzae (v prípade, že neprebehla vakcinácia). V anti-biotickej liečbe používame kombinácie širokospektrálnych aminoglykozidov (gentamycín), linkozamidov (clindamycín), prípadne cefalosporínov (cefuroxim). V prípade rezistentného stafylokoka sa odporúča vankomycín, či linezolid. Dĺžka terapie závisí od priebehu infekcie, klinického stavu a odpovede na liečbu. Spravidla sa začína parenterálnou tera-piou tri až štyri týždne až do vymiznutia klinických príznakov a úpravy laboratórneho obrazu. Následne podávame perorálnu antibiotickú liečbu po dobu minimálne dvoch až troch týždňov. Nevyhnutná je konzultácia s klinickým farmakológom, ovláda-júcim epidemiologickú situáciu. Chirurgická drenáž je indikovaná v prípade, ak penetrácia

antibiotík nemá dosah do infikovanej oblasti. Väčšinou ide o masívnejšie infekcie, abscesy, či neskoršie štádiá s prítomný-mi zmenami na rtg. snímke. Po vykonaní drenáže je následne postihnutá končatina imobilizovaná sadrovou fixáciou po dobu štyroch až šiestich týždňov. Na základe kontrolnej rtg. snímky sa zhodnotí či dĺžka imobilizácie bola dostačujúca v duchu prevencie vzniku patologickej fraktúry. Po stabilizácii stavu je ďalej možné zahájiť rehabilitáciu a postupný návrat k pôvodným aktivitám.

subAkútnA osteomyelitídAO subakútnej osteomyelitíde hovoríme, ak infekcia pretrváva viac ako dva až tri týždne. Klinický obraz je charakterizovaný absenciou celkových aj lokálnych príznakov, aj keď v niek-torých prípadoch sa môže prejavovať občasnou bolestivosťou nad postihnutou oblasťou. Laboratórny obraz nebýva smero-dajný, FW býva zvýšená, avšak CRP a leukocyty nachádzame v norme, alebo mierne zvýšené. V tomto štádiu ochorenia býva prínosné rtg. vyšetrenie. Na snímke možno vidieť zreteľné zmeny kostnej štruktúry, niekedy až osteolytické lézie. Kla-sickým príkladom je vznik periostálneho abscesu. Vzniká v prípade, ak dôjde k expanzii hnisu do dreňovej dutiny pod periost. V iných prípadoch vzniká tzv. Brodieho absces, ktorý je lokalizovaný intraoseálne, zväčša v distálnej časti tíbie. V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na malígne ochore-nia (ewingov sarkóm), ktorého rtg. nález je podobný ako pri osteomyelitíde. MRI, CT vyšetrenia môžu byť nápomocné, ale často za účelom úplného oddiferencovania je nutná chirur-gická intervencia. Ložisko je treba exkochleovať a následne odobrať vzorky kosti na kultiváciu. Konzervatívna liečba po-zostáva z parenterálneho podávania antibiotík v trvaní aspoň siedmich dní, po ktorom nasleduje perorálne podávanie v dĺžke štyroch až šiestich týždňov.

chronická osteomylitídAChronickú osteomyelitídu môžeme charakterizovať ako zápalové ochorenie postihujúce kosti neznámej etiológie s nepredvídateľným a prolonogovaným priebehom, exacerbá-ciami a spontánnymi remisiami vyskytujúcimi sa počas ob-dobia najmenej šiestich mesiacov. Väčšinou ide o nehnisavý zápalový proces s chýbajúcim dokázateľným vyvolávacím agens, vyskytujúci sa hlavne u starších detí a adolescentov. Z patofyziologického hľadiska ide o zmenenú štruktúru kosti s prítomnou nekrózou a tvorbou tzv. sekvestrov, ktorých ho-jenie sprevádza typická sklerotizácia okolitej kosti. Najčastejšia lokalizácia týchto lézií je distálna a proximálna časť metafýzy tíbie a femuru, mnohokrát s tendenciou k symetrickému postihnutiu. Klinický obraz závisí od tvorby hnisu v sekves-troch a jeho sekrécie. V prípade občasného uvoľňovania hnisu píšťalami, môže dôjsť k rýchlej exacerbácii infekcie s následným latentným obdobím, ktoré trvá až pokiaľ nedôjde k ďalšiemu uvoľňovaniu. Ak je však tento proces stály, ťažkosti budú pretrvávať. K najbežnejším symptómom patrí bolesť v postihnutej oblasti kosti na jednom alebo viacerých miestach, často spojená s febrilitami. V laboratórnom obraze nachád-zame leukocytózu, zvýšené CRP a sedimentáciu. Rtg. snímka často ukáže deštruktívne lytické lézie v metafýze dlhých ko-stí. V diferenciálnej diagnostike je nutné odlíšiť chronickú osteomyelitídu od spomínaných kostných neoplázií. Systé-mová liečba antibiotikami v prípade chronickej osteomyelitídy býva veľakrát neúspešná, a preto je metódou voľby operačná liečba. Potrebné je odstránenie kostných nekróz, revitalizácia a revaskularizácia kostného tkaniva, ktoré je následne možné lokálne ošetriť antibiotikami, prostredníctvom zavedeného nosiča (kostný cement s gentamycínom alebo vankomycínom).

komPlikácieAj napriek správnemu terapeutickému manažmentu v súčasnej dobe je nutné vyvarovať sa vzniku možných komp-likácií. Komplikácie sú pomerne časté a neraz zanechávajú trvalé následky. Vznik komplikácií závisí od viacerých faktorov

ako vek pacienta, nesprávna či neskorá diagnostika alebo krát-ka a málo efektívna liečba. Veľmi závažnou komplikáciou je vznik patologickej fraktúry, ktorá môže vzniknúť deosifikáciou kosti v klinickom priebehu osteomyelitídy. V tejto situácii je vhodné zvážiť preventívnu imobilizácu už počas liečby, keďže patologické fraktúry majú

20

tab 1. Predispozičné faktory

kostnej infekcie

Trauma jazva Strata citlivosti Obmedzenie cirkulácie, venostáza Chronické kostné / kĺbové ochorenie Prítomnosť cudzích telies

Malnutrícia generalizované choroby s imunodeficienciou Diabetes mellitus Reumatické choroby Liečba kortikoidmi Imunosupresia

LOKáLNe:

SySTéMOVé:

tendenciu horšieho hojenia a možnosť vzniku rôznych de-formácií kosti. Problémy môžu nastať pri dlhých kostiach, keď ich môže poškodiť infekcia prebiehajúca v blízkosti rastových platničiek. Má to potom za následok narušenie rastu, diskrepanciu dĺžky končatín či uhlové deformity.

Niekedy býva metafýza uložená intraartikulárne (bedrový kĺb), v takom prípade môže dochádzať k prieniku infekcie do kĺbu a vzniká septická artritída, ktorej následkom bývajú deštrukcia kĺbu, kontraktúry v oblasti kĺbu a abnormality chôdze (obr. 2).

21

LITeRATÚRA

1. Kamínek, P., gallo, j., Mihál, V.: Problematika osteomyelitidy dětského věku, Pediatrie pro praxi 2002/4 2. Cižmár, j., Podracká, L.: Klinické charakteristiky a liečba os-teomyelitídy u detí, Pediatr. prax, 2012, 13(5): 217–2203. De Boeck, h.: Osteomyelitis and septic arthritis in children, Acta Orthopædica Belgica, Vol. 71 - 5 - 20054. gutierrez, K.: Bone and joint Infections in Children, Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779–794

5. Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 6th edition, 13 – Osteomyelitis and Septic Arthritis, p: 440-481,6. Practical Pediatric Orthopaedic, 2nd edition, 13 – Infection, p: 344-364, 20067. Abulfotooh, M. eid.: Osteomyelitis: historical review, Pan Arab j. Orth. Trauma, Vol. (7) No. (2)/ july 2003

KontaktMUDr. Viktor DubravayDetská ortopedická klinika LF UK a DFNsPLimbová 1833 40 Bratislava

obr 2. a

obr 2. b

obr. 2 A, bdieťa po prekonanej popôrodnej stafylokokovej sepse s následnou obojstrannou koxitídou, horší nález vpravo, liečený len konzervatívne – vývoj osteomyelitídy proximálnej časti femuru.

Pectus excAvAtumLievikovitý, vpáčený hrudník je najčastejšou deformitou hrud-nej steny, vyskytujúcou sa v prípade jedného z 300 detí. Chlap-ci sú postihnutí častejšie ako dievčatá (4:1), (obr. 1). hoci rodin- ná predispozícia nie je potvrdená, viac ako 30 % prípadov má rodinnú záťaž vo forme rôznych hrudných anomálií. Vpáčený hrudník vzniká nerovnomerným rastom dolných chrupaviek rebier, čo spôsobuje zadné prehĺbenie mostíka (sternum, hrudná kosť). Deformita môže byť asymetrická – častejšie býva hlbšia pravá strana. V typických prípadoch (až v 85 %) je chyba vo vývoji hrudníka zrejmá po narodení a rozvíja sa až do puberty. Škála postihnutia je široká, od kozmetickej chyby až po ťažké stavy spojené s útlakom orgánov mediastína, vrátane srdca a pľúc. Asi 20 % prípadov je asociovaných so skoliózami a Marfanovým syndrómom. Ide o stavy s tzv. „later onset“ – s neskorším nástupom. Výskyt vrodenej srdcovej chyby pri pectus excavatum je asi v 1,5 % prípadov pacientov.

chArAkteristické PríznAkyVäčšina pacientov je bez príznakov, niektorí udávajú zníženie dychovej rezervy, bolesti pozdĺž chrupaviek rebier pri cvičení. Občasné palpitácie sa prejavia v prípade prolapsu mitrálnej chlopne, ktorá môže byť sprievodným príznakom pectus ex-cavatum. Diagnostika a určenie závažnosti stupňa vpáčeného hrudníka je založená najmä na klinickom obraze. Aspekcia je zrejmá, palpácia môže, ale nemusí byť spojená s parasternál-nou bolestivosťou. Auskultáciou môžeme odhaliť dislokáciu srdca a chlopňový prolaps. Pomerne častým príznakom je

systolický šelest spôsobený zmenšením vzdialenosti medzi sternom a pľúcnou tepnou. Auskultačné fenomény, ktoré by boli typické pre túto hrudnú deformitu nie sú počuteľné. Kar-diologické a echokardiografické vyšetrenia pomôžu bližšie identifikovať chlopňovú chybu. Pneumologické a spiromet-rické vyšetrenia sú zamerané na exaktnú diagnostiku zníženej vitálnej kapacity pľúc.

22

PecTus eXcAVATum – hIsTóRIA A sÚČAsnOsťmudr. boris liščák, detská ortopedická klinika lf uk a dfnsP, bratislava

súhrnPectus excavatum patrí medzi najčastejšie chyby vývoja hrudnej steny. klinický obraz býva typický – od ľahších stupňov až po ťažké stavy s útlakom vnútrohrudných orgánov. základom modernej diagnostiky je meranie „pectus indexu“ pri ct vyšetrení hrudníka. liečba tejto deformity je konzervatívna a operačná. medzi zaujímavosti neoperačnej liečby patrí tzv. vákuový zvon. v súčasnosti je veľmi populárna miniinvazívna operačná technika (mirPe) so svojimi výhodami, ale aj nevýhodami. do spektra operácií však patria aj klasické procedúry podľa jednotlivých autorov (rav-itch, jensen). uplatnením vedy a výskumu v praxi sa rozširujú možnosti liečby o nové metodiky, napríklad s využitím magnetu. Pacienti s deformitami hrudníka a chrbtice sú častými návštevníkmi rôznych ambulancií, ale ich liečba patrí do centier, ktoré sa tejto problematike systematicky venujú.kľúčové slová: vpáčený hrudník, vákuový zvon, ravitch, nuss, magnetic mini-mover

summAry Pectus excAvAtum – PAst And PresentPectus excavatum is among the most common developmental deformity of the chest wall. the clinical view is typical, from lighter grades to severe conditions of intrathoracic organs compression. the basis of modern diagnostic measurement is “pectus index” from transverse ct scans of the chest. treatment of this deformity is conservative and surgical. non-surgical treatment includes so-called vacuum bell, and it is now very popular minimally invasive technique (mirPe) with their advantages and disadvantages. the range of operations also includes classic treatments based on individual authors (ravitch, jensen). Applications of science in practice are expanding treatment options for a new methodology – e. g. using a magnet. Patients with chest and spinal deformities are frequent visitors to the various clinics, but their treatment belongs to the centres, which are dedicated to this issue systematically.keyWords: funnel chest, vacuum bell, ravitch, nuss, magnetic mini - mover

boris liščák m. d., department of Pediatric orthopaedics, comenius university, faculty of medicine, children university hospital., bratislava

(obr. 1)Pectus excavatum

diAgnostikA deformityZákladné grafické vyšetrenie je predo-zadná röntgenová sním-ka hrudníka. Častým nálezom býva posun srdcového tieňa vľavo a zvýraznenie opacity parakardiálneho pľúcneho poľa vpravo, ktorá môže imitovať pneumonický infiltrát.K určeniu stupňa deformity bolo vyvinutých viacero meraní a stupníc. Väčšina z nich hodnotí vzdialenosť medzi sternom a chrbticou. Index podľa Backera (Lowervertebral index, LVI) určuje závažnosť deformity na základe pomeru medzi prie-merom tela stavca najbližšieho k spojeniu sternas proces-sus xiphoideus a vzdialenosťou medzi týmto spojením a te-lom najbližšieho stavca, teda LVI = BC/AC. V dnešnej dobe sa však viac používa hallerov index (Pectus index, PI), ktorý je založený na určení pomeru horizontálneho priemeru hrud-ného koša a najkratšej vzdialenosti medzi chrbticou a sternom. K jeho presnému určeniu slúžia priečne rezy hrudníka získané počítačovou tomografiou. Normálna hodnota PI je 2,56 +/- 0,35. Pectus index nad 3,25 je definovaný ako ťažký stupeň defor- mity (obr. 2).

Od iných postihnutí je potrebné vpáčený hrudník odlíšiť vylučovacou metódou. Pectus carinatum (vtáčí hrudník) je opačná deformita, spôsobená nadmerným rastom chrupaviek rebier dopredu. Určitým medzistupňom oboch deformít je tzv. pectus arcuatum. Kyfoskolióza je zrejmá pri základnom rtg. vyšetrení. To však neznamená, že sa tieto anomálie nemôžu vzájomne kombinovať (obr. 3).

liečbALiečba pectus excavatum je konzervatívna, operačná alebo kombináciou oboch. Medzi neinvazívne metodiky patrí fyzi-oterapia, špeciálne cvičenia zamerané na zvýšenie vitálnej kapacity pľúc, aeróbne športy (napríklad plávanie), ortézy za-merané na obvodovú kompresiu hrudného koša so symetrick-ým rozložením pôsobiacich síl (Lace IT Pe™) a tzv. vákuový zvon. Prvé literárne zmienky o tejto špecifickej pomôcke sú známe už zo začiatku minulého storočia (Lange). V súčasnosti bol jej význam prepracovaný nemeckým inžinierom eckar-tom Klobem a je v rôznych veľkostiach určená k mechanickej repozícii hrudnej kosti vytvorením 15-percentného podtlaku voči normálnemu atmosférickému tlaku (obr. 4). Okamžitý efekt použitia vákua je len dočasný, priaznivé výsledky sú však dokázateľné pri dlhodobom používaní, po dvoch až troch rokoch. Odporúčaný aplikačný čas je minimálne 30 minút dvakrát denne. Indikáciou ku konzervatívnej liečbe vákuovým zvonom je stredný stupeň deformity a obavy pacienta z operačnej liečby. Kontraindikácie sú ochorenia skeletu (osteogenesis imper-fecta, glissonova choroba), vaskulopatie (Marfanov syndróm, aneuryzma brušnej aorty), koagulopatie a poruchy srdca. Medzi časté komplikácie tohto spôsobu liečby patria podkožné hematómy, petechiálne krvácanie, bolesti chrbta a dočasné parestézie horných končatín. Raritne sú popisované fraktúry rebier. Využitie vákuového zvona má svoje miesto aj ako súčasť miniinvazívnych techník (MIRPe) k podpore bezpečnejšej a jednoduchšej operačnej korekcie deformity.

23

(obr. 2) ťažký stupeň deformity

(obr. 4) vákuový zvon

(obr. 3) kombinovaná deformita - pectus excavatum s pectus carinatum

24

Po prvýkrát v histórii dokumentoval vpáčený hrudník na svo-jej kresbe portrétu staršieho muža (obr. 5) Leonardo Da Vinci (1510), neskôr túto deformitu oficiálne akreditoval johannes Schenck (1541 – 1613) a prvú publikáciu napísal johann Bauhi-nus v r. 1594 (Sterni cum costis ad interna reflexis spirandi difficultatis causa). Deformitu po prvýkrát odborne popísal eggel v r. 1870. Prvé operácie vykonali Meyers (1911) a Sauer-bruch (1913). Pôvodné výkony predstavovali rozsiahle resekcie hrudnej steny, spôsobovali paradoxné dýchanie a oslabovali prirodzenú ochranu srdca, ktoré bolo kryté iba mäkkými štruktúrami. Odhliadnuc od zlého kozmetického výkonu nemožno uprieť týmto priekopníkom snahu o „oslobodenie srdca z klietky“. V roku 1938 Ochsner a De Bakey prezentova-li prvé skúsenosti s rekonštrukciou deformity. Táto klinická problematika bola následne podrobne analyzovaná a operačná technika zjednodušená (Brown, 1939), čo znamenalo novodobý náhľad na pectus excavatum. Samotná operačná liečba prešla takisto vývojom od klasických otvorených techník cez miniin-vazívne až po alternatívne metodiky. Všetky sú zamerané na

zlepšenie funkčného stavu srdca a pľúc stláčaných deformitou a znamenajú pre pacienta zároveň kozmetickú korekciu, čo je dôležité aj z psychosociálneho hľadiska. V roku 1949 Mark M. Ravitch publikoval svoju operačnú techniku, ktorá sa uviedla do praxe v roku 1950. Princíp spočíva v invazívnom prís-tupe z priečneho predného prístupu, odstránení chrupaviek a otvorenej repozícii sterna. Dosiahnutú korekciu pôvodne zabezpečoval Kirschnerovým drôtom umiestneným pod hrudnú kosť, ktorý sa po novovytvorení chrupaviek (zvyčajne o pol roka) pacientovi odstránil pri ambulantnej kontrole. Ravitchova technika má svoje nezameniteľné miesto, využíva sa častejšie v prípade starších pacientov, asymetrických deformít alebo tých pacientov, u ktorých bola menej invazívna technika neúspešná (obr. 6). Klasické operačné techniky boli modifiko-vané rôznymi autormi (holcomb, Welch, hegemann, jensen, Robicsek) a od Ravitchovej sa odlišovali jednak prístupom (submamárny, priečny, poloblúkový), typom a tvarom fixácie (kostné stehy, dlahy, platne, sieťky) a dĺžkou ich ponechania v hrudníku (12 až 60 mesiacov).

miniinvAzívne technikyV roku 1987 D. Nuss vynašiel miniinvazívnu techniku MIRPe („Minimally invasive repair of pectus excavatum“). Touto me-todikou sa pomocou dvoch malých rezov vsúva do hrudníka jedna alebo niekoľko dláh z ďalších pomocných incízií (vyšší a starší pacienti, ťažké deformity) z chirurgickej nehrdzave-júcej ocele. Implantáty sa po vytvarovaní podvlečú pomocou špeciálneho zavádzača popod sternum (ponad srdce a pľúca). Ich presné umiestnenie môže byť kontrolované pomocou tora-koskopie z tretej incízie. Potom sa dlaha obráti o 180 stupňov, čím sa dosiahne zdvihnutie hrudnej kosti. Poloha dlahy sa

môže fixovať pomocou bočných stabilizátorov. Polohu dlahy aj stabilizátorov je vhodné zabezpečiť nevstrebateľnými stehmi alebo drôtom o priľahlé anatomické štruktúry. Pôvodne bola táto technika určená pre malé deti, ale v súčasnosti sa úspešne využíva aj v prípade 30- a viacročných pacientov. Z hľadiska pooperačnej starostlivosti patrí medzi náročnejšie, pacienti vyžadujú pravidelné dávky silných analgetík (variantom je epi-durálna analgéza) a aktívnu dychovú rehabilitáciu. Plný návrat do bežného života varíruje od dvoch do šiestich týždňov, a to najmä v závislosti od veku. Platí pravidlo – čím mladší pa-

(obr. 5)portrér muža

s vpáčeným hrudníkomz roku 1510

leonardo da vinci

(obr. 6)ravitchova technika

25

cient, tým lepšia pooperačná adaptácia. Pacientom je až do odstránenia vloženého materiálu zakázaný kontaktný šport, bez obmedzenia bežných aktivít. Dlaha sa zvyčajne odstraňuje z hrudníka o dva až tri roky, pacienti sú sledovaní minimálne päť rokov po operácii. Napriek svojej prepracovanosti je aj táto operačná technika zaťažená častými komplikáciami. Počas výkonu môže dôjsť k poraneniu perikardu, perforácii srdca, poruchám srdcového rytmu, poraneniu medzirebrových sval-ov, pretlakovému pneumothoraxu, perforácii pečene, natrhnu-tiu bránice. Všetky tieto komplikácie môžu byť fatálneho cha- rakteru. Medzi pooperačné komplikácie patrí pneumothorax, fluidothorax, atelektáza a pneumónia, hemoperikard, peri- karditis, dislokácia dlahy a stabilizátorov, infekcia, prekorigov-anie deformity a alergia na kov.Medzi moderné miniinvazívne operačné techniky patrí aj tzv. „Pectus UP“ technika (taulinoplastia). jej princíp spočíva v nadvihnutí hrudnej kosti závitnicou.

Novou metódou v liečbe pectus excavatum, ktorá spĺňa kritériá kombinácie oboch modalít súčasne (konzervatívnej aj operačnej) je 3MP – tzv. „Magnetic Mini-Mover Procedure“. Pomôcka sa skladá z dvoch magnetov so vzájomným magne- tickým poľom 0,04 T. „Magnimplant“ je podkožne umiestnená titánová platnička, ktorá je ukotvená v hrudnej kosti. Na ňu pôsobí odľahčená hrudná plastová ortéza „Magnatract“ a spô-sobuje postupnú úpravu vpáčeného hrudníka. Túto metódu nemožno použiť pri implantovanom kardiostimulátore, svo-jou jednoduchosťou patrí medzi tzv. jednodňové výkony, je však stále v štádiu klinických skúšok.

Dermálna aplikácia polyméru polyaklyimidu (Bio-Alcamid) a iných materiálov (Surgiderm, Restylane, hyaluronát, Mac-rolane) alebo implantácia individuálne zhotovených si-likónových implantátov alebo implantátov z porézneho poly-etylénu („Porex“) patria medzi kozmetické výkony a neriešia princíp deformity sprevádzaný takmer vždy útlakom srdca a pľúc.

záverVpáčený hrudník hendikepuje pacientov v rôznych životných obdobiach. V dnešnej dobe sú presne stanovené indikačné kritériá jeho liečby, ktorá prešla svojím historickým vývojom. Kritickým dôkazom nedokonalosti ani jedného zo spome- nutých terapeutických postupov je neustály a pokračujúci výskum tejto nozologickej jednotky a snaha o čo najlepší výsle-dok využitím konzervatívnejších spôsobov liečby. Operačná liečba však jednoznačne patrí do centier, ktoré sa problematike deformít hrudníka a chrbtice systematicky venujú.

LITeRATÚRA:1. Backer, O., Brunner, S., Larsen, V. The surgical treatment of funel chest. Initial and follow-upresults. Acta chirurgica Scan-dinavica 121.2. haller, j. A., Kramer, S. S., Lietman, S. A. Useof CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a prelimi-nary report. journal of Pediatric Surgery 22 (10)3. haecker, F. M., Mayr, j. The vacuum bell for treatment of pec-tus excavatum: analternative to surgical correction? european journal of Cardiothoracic Surgery 29 (4): 557–561.4. Ravitch, M. M. The Operative Treatment of Pectus excava-tum. Ann Surg 129 (4): 429–44.5. Nuss, D., Kelly, R. e. jr, Croitoru, D. P., Katz, M. e. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. j PediatrSurg 33 (4): 545–52.6. Robiscek, F. Marlex Mesh Support for the Correction of very severe and recurrent Pectus excavatum 26 (1). pp. 80–83.7. harrison, M. R., estefan-Ventura, D. et al. Magnetic Mini-Mover Procedure for pectus excavatum: I. Development, de-sign, and simulations for feasibility and safety. journal of Pedi-atric Surgery 42 (1): 81–85.

KontaktMUDr. Boris LiščákDetská ortopedická klinika LF UK a DFNsP BratislavaLimbová 1833 40 BratislavaTel: +421(0)2 59371851, fax: +421(0)2 59371716e-mail: boris.liscak@dfnsp.sk

úvodZa zakladateľa artroskopie sa považuje Takagi, ktorý v roku 1918 vykonal prvé úspešné vyšetrenie kolenného kĺbu artroskopom. Prvenstvo mu patrí aj v artroskopii členkového kĺbu, ktorú vykonal v roku 1939, kedy publikoval aj prácu pojednávajúcu o možnosti artroskopie v tejto oblasti. jednou z prvých prác týkajúcich sa ar-troskopie členkového kĺbu, publikovaných v americkom písom-níctve, bola práca johnsona v roku 1981, ktorý definoval indikácie a techniku artroskopie členka. Členkový kĺb zaujíma kľúčové miesto v prenose hmotnosti tela z dolnej končatiny na podložku. Musí v sebe skĺbiť dostatočný ro-zsah pohybu a zároveň stabilitu, aby bol schopný udržať telesnú rovnováhu. Členok tvarom pripomína kladkový kĺb. Kĺbovú jamku tvorí vidlica tíbie a fibuly, hlavu trochlea tali. Základom väzivového aparátu členkového kĺbu je pomerne slabé a voľné kĺbové puzdro, ktoré je doplnené troma systémami väzov (dva systémy postran-ných väzov a väzmi tibiofibulárnej syndezmózy). Dorzálna flexia v členku je možná do 30 stupňov, plantárna flexia do 50 stupňov, pričom pri plantárnej flexii dochádza súčasne k inver-zii nohy a pri dorzálnej flexii dochádza k jej everzii, čo je spôsobené tvarom kĺbových plôch a predovšetkým rozdielnym polomerom zakrivenia mediálneho a laterálneho okraja prednej časti trochlea tali. Pri pohybe v členkovom kĺbe dochádza taktiež k rotácii fibuly. Supinácia v členku je možná do 60 stupňov, pronácia do 30 stupňov.

indikácie k ArtroskoPii členkového kĺbuA. Traumatické1. Chondrálne a osteochondrálne defekty2. Osteochondrosis dissecans3. Stavy po intraartikulárnych zlomeninách4. Voľné intraartikulárne telieska5. Intraartikulárne adhézie, soft impingement syndróm6. Meniskoidné lézie členkaB. Netraumatické1. Artróza a artritída členkového kĺbu2. Synovialitída, vrátane purulentnej3. Predný a zadný impingement syndróm4. Metabolické ochorenia s prejavmi na kĺboch

5. Adhezívna kapsulitída členka6. Pretrvávajúca bolesť členkového kĺbu neznámeho pôvodu7. Neoplastické lézie

Za kontraindikácie k artroskopii členkového kĺbu považujeme:1. Systémové alebo miestne infekcie (jedinou výnimkou je purulentná artritída členka)2. Ankylózu členka3. Algoneurodystrofický syndróm

oPerAčný PostuP A nAjčAstejšie sA vyskytujúce diAgnózyAnatómia členkového kĺbu je pre vyšetrujúceho dôležitá najmä z hľadiska potreby vytvoriť si vstupy pre artroskop a pracovné nástroje tak, aby mohol ošetriť prítomné intraartikulárne lézie a nepoškodil pritom dôležité anatomické štruktúry v okolí členkového kĺbu.Artroskopické prístupy do členkového kĺbu môžeme rozdeliť na:

1. Predné – anterolaterálny (považovaný za základný prístup) anteromediálny anterocentrálny akcesórny anterolaterálny akcesórny anteromediálny2. Zadné – posterolaterálny posteromediálny trans Achillový (minimálne využívaný)3. Transmalleolárne – mediálny a laterálny (minimálne využívané)

Základným predpokladom úspešnej operačnej liečby afekcií ta- lokrurálneho kĺbu je predoperačné klinické vyšetrenie a zhodnote-nie pomocných vyšetrovacích a zobrazovacích metód (natívna rtg. snímka, CT, MRI, USg vyšetrenie).Pri artroskopickej operatíve členkového kĺbu používame štandardný artroskop s priemerom 4,0 mm, 30-stupňovú optiku, artroskopickú vežu, ktorá by mala pozostávať z kamery, monitora, zdroja stu-deného svetla, shaveru, rádiofrekvenčného prístroja, artroskopickej pumpy a záznamového zariadenia. Distrakciu a manipuláciu kĺbu používame zásadne manuálnu, použitie invazívnych distraktorov

26

ARTROskOPIA TAlOkRuRálnehO kĺbumudr. igor smolko, Phd., mudr. ján kľoc, Phd. ortopedické oddelenie, fnsP j. A. reimana, Prešov

súhrnArtroskopia členkového kĺbu je relatívne mladou disciplínou medzi operačnými metódami používanými v klinickej praxi. napriek tomu dokázala v posledných rokoch pomôcť v indikovaných prípadoch mnohým pacientom. náš príspevok má za cieľ priblížiť čitateľovi biomechaniku a artroskopickú anatómiu členkového kĺbu, definovať indikácie a popísať možné komplikácie artroskopie v tejto lokalite.kľúčové slová: artroskopia talokrurálneho kĺbu, operačné postupy, indikácie k artroskopii, osteosyntézy

summAry ArthroscoPy of tAlocrurAl jointArthroscopy of the ankle joint is a relatively young discipline among the operational methods used in the clinical practice. nevertheless, it managed to help to many patients in indicated cases in recent years. our contribution aims to bring biomechanics and arthroscopic anatomy of ankle joint closer to the reader, to define indications and to describe possible complications of arthroscopy in this location.key Words: arthroscopy of talokrural joint, operating technique, indication to arthroscopy, osteosynthesis

igor smolko, m. d., Phd., ján kľoc, m. d., Phd. university department of orthopaedics of the university hospital with Policlinic of j. A. reiman in Prešov

nie je indikované. Turniket vo väčšine prípadov nepoužívame.Operujeme v supinačnej polohe, v celkovej alebo spinálnej anestézii, pričom chodidlo operovanej končatiny presahuje cez okraj operačného stola tak, aby sme s ním mohli voľne pohybovať. Kontralaterálna dolná končatina je mierne flektovaná v kolennom kĺbe tak, aby nebránila v pohybe operačných nástrojov.Štandardne používame na zavedenie artroskopu anterolaterálny port, ktorý sa nachádza 5 mm pod líniou tibiotalárneho kĺbu, tesne laterálne od šľachy m. peroneus tertius. Rizikom prístupu je možnosť poranenia superficiálnej vrstvy n. peroneus, preto skal-pelom incidujeme len kožu a ďalej pokračujeme natupo, pomocou hemostatu až do kĺbu. Anteromediálny port vytvárame metódou „outside in“ za priamej kontroly artroskopom. Niektorí považujú tento port za základný, pretože poškodenie n. peroneus je pre pacienta závažnejšie ako poškodenie n. saphenus.

Synovitída je najčastejším nálezom pri artroskopii talokrurálne-ho kĺbu. Vyskytuje sa ako primárna diagnóza, alebo častejšie ako sprievodný nález pri iných diagnózach. Pri všetkých chronických a niektorých akútnych afekciách talokrurálneho kĺbu musíme vykonať parciálnu alebo subtotálnu synovektómiu, za účelom získa-nia prehľadu v kĺbe. Pri reumatických ochoreniach, vilonodulárnej synovitíde alebo afekciách nejasného pôvodu odosielame shaverom získaný materiál na histologické vyšetrenie. Synovektómia a laváž sú aj princípom operačného riešenia purulentnej synovitídy, kedy nám artroskopia umožňuje dôsledné odstránenie nekrotických hmôt, hnisu a voľných teliesok, zároveň nám umožňuje aj zavede-nie preplachovej drenáže a následnú liečbu pyartrosu.

Chondrálne defekty ošetrujeme pomocou shaveru tak, aby okraj defektu bol ostro ohraničený a pevne adheroval k subchondrálnej kosti. Chondrálne defekty III. stupňa podľa Outerbridgea ošetrujeme metódou mikrofraktúr, návrtov Kirschnerovým drôtom, alebo pri väčšom rozsahu moza-ikovou plastikou, pričom osteochondrálny štep odoberáme z nezaťažovanej zóny kolenného kĺbu.Predný impingement syndróm je spôsobený exostózou na prednej hrane tíbie, eventuálne aj na dorzálnej ploche krčka talu. Príčinou vzniku sú opakované nárazy talu na prednú hranu tíbie pri dorsi-flexii nohy. Pri ošetrení predného impingement syndrómu treba mať na pamäti, že kĺbové puzdro sa upína na tíbiu asi 5 mm nad kĺbovou plochou tíbie. Pri hodnotení predného impingement syn-drómu sa najčastejšie používa klasifikácia podľa Crantona – Der-motta.

I. stupeň – osteofyt len na prednej hrane tíbie nižší ako 3 mm II. stupeň – osteofyt len na prednej hrane tíbie vyšší ako 3 mmIII. stupeň – osteofyt na prednej hrane tíbie aj na dorzálnej ploche krčka taluIV. stupeň – osteofyt na prednej hrane tíbie aj na dorzálnej ploche krčka talu, prítomnosť fragmentácie osteofytov

Terapia spočíva v synovektómii predného priestoru a odstrá- není exostóz a voľných fragmentov, peroperačne testu-jeme rozsah pohybu a možný kontakt prednej hrany tíbie a talu.

Zadný impingement syndróm je spôsobený exostózou na zad-nej hrane tíbie, osteofytom na zadnej ploche talu, ale tiež patológiou v oblasti processus posterior tali alebo os trig-onum. Riešením je shaving exostózy, eventuálne exstirpácia os tri- gonum.

Artoskopicky AsistovAné osteosyntézy intrAArtikulárnych zlomenín tíbie a talu umožňujú obnovenie kongruencie kĺbových plôch artikulujúcich kostí pod kontrolou zraku. Artroskopia pomáha pri kontrole dosiahnutej kompresie jedno-tlivých fragmentov a zároveň umožňuje odstránenie hemartro-su a kostného detritu z kĺbovej dutiny.

Artroskopická ArtrodézA tAlokrurálneho kĺbu – artrodéza členkového kĺbu má mnoho techník, ktoré sú však často zaťažené vysokou mierou komplikácií, najčastejšie v zmysle oneskore-ného hojenia a vzniku pakĺbu. Výhodou artroskopickej artrodézy je menšia invazivita spojená s menším rizikom infektu a nižším výskytom pseudoartrózy.Pomocou shaveru je možné odstrániť zvyšky chrupavky na tale a tíbii aj s časťou subchondrálnej kosti tak, aby sa objavila krvácajúca spo-dina. Základným predpokladom úspechu je zachovanie kongruen-

27

obr. 1. zreteľná synovitída členkového kĺbu v artroskopickom obraze

obr. 2. na rtg. snímke

je evidentné voľné teliesko

v členkovom kĺbe

obr. 3. Predný impingement syndróm členku na rtg. bočnej projekcii

28

cie plôch tíbie a talu a dosiahnutie kompresie fragmentov, ktoré fix-ujeme pomocou dvoch až troch kanylovaných skrutiek zavedených konvergentne proximo-distálnym smerom. Kontraindikáciou k ar-troskopickej artrodéze členkového kĺbu je predchádzajúca zlyhaná artrodéza v tom istom kĺbe, výrazne kostné defekty, aktívny infekt a deformita väčšia ako 10 stupňov v zmysle varozity, valgozity alebo equinozity.V pooperačnom období ponechávame redonovu drenáž 24 hodín a po jej odstránení začíname s rehabilitáciou talokru-rálneho kĺbu. Pacienta vertikalizujeme za opory podpazušných barlí, pričom došľapovanie závisí od typu a rozsahu chondrálne-ho defektu. Chôdza bez záťaže operovanej dolnej končatiny je in-dikovaná minimálne sedem až desať dní počas piatich až šiestich týždňov. Začíname s pasívnymi a pokračujeme aktívnymi pohyb-mi. Stehy odstraňujeme na siedmy až desiaty pooperačný deň. Dôležitou súčasťou terapeutického algoritmu je kryoterapia. Pre-venciu hlbokej žilovej trombózy vykonávame nízkomolekulárnym heparínom podľa štandardnej terapeutickej schémy.

komPlikáciePeroperačné komplikácie najčastejšie súvisia s chybnou lokalizáciou artroskopických portov, pričom môže dôjsť k poškodeniu nervovo-cievnych štruktúr, poškodeniu šliach, ligament a chrupavky. Ku komplikáciám dochádza pri nedostatočnej erudícii operatéra, pri nešetrnom zavádzaní artroskopu alebo artroskopických nástojov a pri anatomických variantoch v priebehu nervovo-cievnych štruktúr. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k masívnemu krvácaniu alebo k poškodeniu artroskopického nástroja.Medzi pooperačné komplikácie zaraďujeme krvácanie z artrosko- pického portu, povrchový infekt v okolí artroskopických vstupov alebo hlboký infekt zasahujúci celú dutinu členkového kĺbu, trom-boflebitídu dolných končatín a embolizáciu do pľúcnice. Komparte-ment syndróm, ktorý môže vzniknúť pri masívnej extravazácii Ring-erovho roztoku do periartikulárnych mäkkých tkanív. Medzi ďalšie možné pooperačné komplikácie zaraďujeme hemartros, recidivu-júce výpotky a opuchy kĺbu, Algonerodystrofický syndróm a zlo- meniny.

PAcienti A metódyV období rokov 2009 až 2013 bolo na Ortopedickom oddelení FNsP Prešov, Sofyc clinic Prešov a Wesper s. r. o Prešov vykonaných 46 artroskopických výkonov na talokrurálnych kĺboch, čo tvorí asi 1/70 všetkých artroskopií vykonaných na týchto pracoviskách. Vidíme tu výrazný nepomer oproti artroskopiám kolenného a ramenného kĺbu, ktoré tvoria najväčšiu časť artroskopickej operatívy. Celkovo bolo operovaných 38 mužov a osem žien, vekové rozvrstvenie bolo od 19 do 59 rokov s vekovým priemerom 32 rokov v skupine mužov a 30 rokov v skupine žien. V 29 prípadoch pacientov išlo o pravý talokrurálny kĺb a v 16 o ľavý, jednému pacientovi boli operované oba kĺby.V našom súbore pacientov sa vyskytlo šesť diagnóz: synovitída, syn-ovitída pri urátovej artropatii, voľné vnútrokĺbové telieska, predný impingement syndróm, chondrálne defekty v zmysle chondropatie a chondrálnych fraktúr a osteochondritis dissecans. Najčastejšie sa vyskytujúcou diagnózou bola synovitída, ktorá sa vyskytla v prípa-doch všetkých 46 pacientov.Predný impingement syndróm bol indikáciou k artroskopii talokru-rálneho kĺbu v prípade 29 pacientov. Päť pacientov malo I. stupeň, 16 pacientov druhý a osem pacientov III. stupeň impingement syn-drómu v klasifikácii podľa Scrantona a Dermotta. Štvrtý stupeň sme v súbore hodnotených pacientov nediagnostikovali.Voľné vnútrokĺbové telieska sme diagnostikovali 12 pacientom, pričom v prípade jedného pacienta išlo o chondromatózu. Počet

voľných teliesok sa pohyboval od jedného po 16 a všetky boli chrupavkovitej povahy.Chondropatické defekty v zmysle chondropatie a chondrálnych fraktúr sme zaznamenali v prípade 15 pacientov. Desať pacientov malo poškodenie talu, v prípade jedného išlo o poškodenie tíbie a štyria mali poškodenie talu aj tíbie súčasne.jeden pacient mal defekt chrupavky I. stupňa podľa Outerbrid-gea, 12 pacientov chondrálne defekty II. stupňa a dvaja pacienti poškodenie chrupavky III. stupňa.Osteochondritis dissecans sme diagnostikovali štyrom pacientom.

výsledkySúbor pacientov sme hodnotili pomocou Brayovho skóre, ktoré nám umožňuje komplexné zhodnotenie predoperačného a pooperačného nálezu a ich vzájomné porovnanie. Zohľadňuje subjektívne pocity pacienta a objektívne hodnotenie lekára. hod-notí bolestivosť, zaťažiteľnosť kĺbu, rozsah pohybu, ale aj možnosť návratu pacienta k práci a športovej činnosti.Priemerná hodnota Brayovho skóre pred operáciou bola 64,70 bodu, priemerná hodnota pooperačne bola 91,30 bodu. Pokiaľ ide o výskyt peroperačných a pooperačných komplikácií, najčastejšou peroperačnou komplikáciou bolo iatrogénne poškodenie chrupavky na tíbii a tale artroskopickými nástro-jmi a shaverom. Išlo o lézie II. stupňa podľa Outerbridgea, pričom ich rozsah neprekročil dĺžku 3 mm. V jednom prípade došlo k odlomeniu rotujúcej časti shaverovej frézy v dĺžke asi 3 mm, pravdepodobne únavou materiálu.Najčastejšou pooperačnou komplikáciou bol pretrvávajúci opuch členkového kĺbu, trvajúci viac ako 14 dní, ktorý sa vyskytol v prípade deviatich pacientov. V jednom prípade došlo ku krváca-niu z oblasti artroskopického portu po vybratí redonovej drenáže, pričom nešlo o vytekanie hemartrosu, ale o krvácanie z kožnej vetvy cievy.Neurologické komplikácie v zmysle prechodných porúch citlivosti, dysestézií a parestézií sme zaznamenali v prípade štyroch pacien-tov. U všetkých pacientov došlo k ústupu ťažkostí do troch mesiacov od operácie.

záverArtroskopická intervencia v lokalite talokrurálneho kĺbu patrí k štandardným operačným výkonom na pracoviskách vykonávajúcich artroskopické operácie. Množstvo pacientov je neporovnateľné s počtami pacientov operovaných pre poškodenie kolenných a ramenných kĺbov. Úzko to súvisí nielen s nedostatočnou informovanosťou pacientov o možnostiach artroskopických výkonov členkového kĺbu, ale aj so slabou edukáciou lekárov.

LITeRATÚRA1. Bartoníček, j., heřt, j.: Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf, jesenius, 2004, s. 211- 2292. Canale, S. T.: Campbell´s Operative Orthopaedics, volume three, Philadelphia, Mosby, 2003, s. 2592- 26003. Delej, B.: Artroskopia členkového kĺbu, Bratislava, SAP, 19994. Dungl, P.: Ortopedie, Praha, grada, 2005, 1060-1065.5. guhl, j., Parisien, j. S., Melbourne, D. B.: Foot and ankle arthros-copy, heidelberg, Springer Verlag, 20036. Makai, F., Kokavec, M.: historický pohľad na vznik a rozvoj ortopédie a traumatológie, Bratislava, herba, 20047. Van Dijck, C. N., Scholten, P. e., Krips, R.: A 2 – Portal endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment of Posterior Ankle Pathology. Arthroscopy, Vol 16, No 8, 2000, s. 871-876.

Kontakt: MUDr. Igor Smolko, PhD.Ortopedické oddelenie FNsP j. A. Reimanajána hollého 14, 081 81 Prešov

VybaVenie chirurgických ambulancií

OPERAČNÉ A VYŠETROVACIE LAMPY s technológiou LED ponúkajú výnimočný výkon eliminujúci nevýhody konvenčného osvetlenia.

OPERAČNÉ STOLY ponúkame modely s rôznymi variantami polohovania a širokou ponukou príslušenstva.

GERMICÍDY otvorené, uzavreté, aj do vlhkého prostredia.

AUTOKLÁVY malé do 23 l a veľké od 80 l.

MONITORY VITÁLNYCH FUNKCIÍZDRAVOTNÍCKY NÁBYTOK jednoduché operačné stoly, postele, ležadlá, kreslá, nástrojové stolíky od slovenského výrobcu.

ZOLS, s. r. o., Hornočermánska 4, 949 01 Nitra, tel./fax 037/6566006, www.zols.sk, zols@zols.sk

úvodOsteoartróza kolenného kĺbu (gonartróza) je celosvetovo najrozšírenejším ochorením postihujúcim osteoartrikulárny aparát. gonartróza postihuje takmer 10 % mužov a 18 % žien nad 60 rokov (1.). Kolenný kĺb je najčastejšie postihnutý artrózou spomedzi všetkých synoviálnych kĺbov v tele človeka. Uvedená frekvencia výskytu gonartrózy, spolu s výrazným funkčným postihnutím pacienta, robí z gonartrózy najzávažnejšie musku-lo-skeletálne ochorenie. Včasná diagnostika ochorenia, prípad-ná prevencia a správna liečba gonartrózy sú dôležité pre spoma-lenie rozvoja príznakov ochorenia, ako aj rozvoja následkov prípadnej progresie ochorenia. osteoArtrózA kolenného kĺbuArtróza kĺbov je degeneratívne ochorenie kĺbu a periar-tikulárnych štruktúr. Degeneratívne ochorenia kĺbov (artrózy) sú najčastejším chorobným postihnutím kĺbov. V prípade postihnutia kolenného kĺbu artrózou hovoríme o artróze (os-teoartróze) kolenného kĺbu – gonartróze. Koncom 19. storočia došlo k odlíšeniu osteoartrózy od zápalového systémového postihnutia kĺbov pri reumatoidnej artritíde. Kolenný kĺb je najväčším a najzložitejším kĺbom v tele človeka. V evolúcii sa prispôsobil početným úlohám, ktoré plní v po-hybovom aparáte človeka. Pohyb v priestore pri chôdzi, stoji, prenos ťažiska, udržiavanie rovnováhy, to sú len niektoré z úloh kolenného kĺbu, bez ktorých si nevieme predstaviť ani najbežnejšie denné aktivity.

Pri poškodení kolenného kĺbu dochádza k poruche jeho funk-cie. Obmedzí sa hybnosť, stabilita kĺbu, pridruží sa bolestivosť. Kolenný kĺb je zo všetkých kĺbov v tele človeka najčastejšie postihnutý artrózou. Degeneratívne ochorenie poškodzuje nielen chrupavku, chondrocyty a chrupavkovitú matrix, ale i ostatné súčasti kĺbov. Poškodenie subchondrálnej kosti, tvorba cystických zm-ien, ich progresia s následným kolapsom, postupne vedú k de-kompenzácii ochorenia. Dráždenie vnútornej kĺbovej výstelky – synoviálnej membrány – metabolitmi týchto degradačných procesov, vedie k nadprodukcii synoviálnej tekutiny. Syno-vitída v tomto procese spôsobuje pacientovi bolesť. Bolesť a náplň sú teda hlavnými prvotnými prejavmi, s ktorými pa-cient prichádza. Postupne dochádza k rozvoju obmedzenia hybnosti, obmedzeniu mobility pacienta. Prvotne sa ťažkosti objavujú po výraznejšej záťaži. Postupne dochádza k rozvoju príznakov ochorenia po menšej záťaži, pri bežných denných aktivitách. Prípadné kontraktúry, ktoré sa objavujú z dôvodu obmedzenia hybnosti v kolennom kĺbe, vedú k svalovej hypo-trofii. Obmedzenie svalovej sily na druhej strane spôsobuje ďalšie zhoršenie ochorenia. Obmedzenie aktívneho ovládania dolnej končatiny zasa spôsobí neadekvátnou záťažou ďalšie zhoršovanie artrotického postihnutia kolenného kĺbu. Fyziologicky je zaťažovaný viac mediálny kompartment kolen-ného kĺbu. Prenáša 60 až 70 % záťaže. V súvislosti s uvedenou skutočnosťou neprekvapuje, že mediálny kompartment je pri gonartróze postihnutý až v 75 % (2.). Mechanická záťaž je považovaná za spúšťací mechanizmus go-

30

OsTeOARTRóZA kOlennÉhO kĺbu

mudr. boris šteňo, Phd.¹, prof. mudr. milan kokavec, Phd.²ii. ortopedicko-traumatologická klinika lf uk a un bratislava, ²detská ortopedická klinika lf uk a dfnsP

súhrndegeneratívne ochorenie synoviálnych kĺbov (osteoartróza) postihuje všetkých stavovcov. riziko sa zvyšuje starnutím. záťaž predstavuje jednu z hlavných vyvolávajúcich príčin v rozvoji artrózy, postihnutie váhonosných kĺbov dolných končatín artrózou je v prípade človeka preto také časté. kolenný kĺb je artrózou najčastejšie postihnutý spomedzi všetkých kĺbov v tele. starnutie organizmu, spolu s predispozičnými faktormi, medzi ktoré radíme práve mechanické preťažovanie, ženské pohlavie či v prípade sekundárnej gonartrózy inú vyvolávajúcu príčinu ochorenia, vedie k rozvoju artrózy kolenného kĺbu. bez ohľadu na štádium ochorenia a druh postihnutia kolenného kĺbu, je potrebné gonartrózu liečiť. Práceneschopnosť, bolesť a obmedzenie denných aktivít postihnutého sú dôvodom komplexnej starostlivosti a liečby pri gonartróze. kľúčové slová: osteoartritída, gonartróza, operačná a farmakologická liečba

summAry osteoArthritis of knee jointosteoarthritis is a degenerative disease of synovial joints common to all vertebrates. Aging increases the risk for development of osteoarthritis. mechanical stress presents one of the main reasons for development of osteoarthritis. mechanical load is one of the main causes in osteoarthritis progression, this is one of the reasons for frequent prevalence of osteoarthritis of lower limb joints. knee joint is most commonly affected by osteoarthritis of all the joints in the body. senescence together with associated predisposing factors, among which mechanical strain, female gender or other causative factors in presence of secondary osteoarthritis, lead to knee osteoarthritis. regardless of stage of disease or its cause, knee osteoarthritis needs to be treated. disability, pain and limitation of daily activities are the reason for complex care and treatment in patients suffering from knee osteoarthritis.key Words: osteoarthritis, gonarthrosis, operational and pharmacological therapy

boris šteňo, m. d., Phd.¹, prof. milan kokavec, m. d., Phd.²¹ 2th university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of medicine of comenius university and university hospital bratislava² department of Pediatric orthopaedics, comenius university, faculty of medicine, children university hospital., bratislava

nartrózy. Rovnako v rozvoji ochorenia zohráva úlohu chronické preťaženie, ako i mikrotraumatizácia, spôsobená exogénnymi faktormi, napríklad pracovným zaradením, športovou ak-tivitou. Obezita dokázateľne zvyšuje riziko rozvoja gonartrózy v prípade ľudí s obezitou, v porovnaní so zdravou populáciou (3.).

multifAktoriálnA etiológiANa rozvoj gonartrózy má vplyv súhra endogénnych a exogénnych faktorov. Vo všeobecnosti delíme osteoartrózu kolenného kĺbu na tzv. primárnu (idiopatickú) a sekundárnu (so známou príčinou) (4.). V prípade postihnutia viacerých kĺbov, najmä kĺbov rúk, ho- voríme o generalizovanej osteoartróze. gonartróza je ochorenie s multifaktoriálnou etiológiou. Príčiny ar-trózy kolenného kĺbu bývajú rôzne. K rozvoju ochorenia prispieva viacero celkových faktorov. genetická predispozícia, ženské pohla-vie, obezita, osteoporóza, metabolické ochorenia, ale i geografické a environmentálne faktory, vek, povolanie a aktivita čiastočne vysvetľujú vznik sekundárnych artróz. Sekundárne artrotické postihnutie kolenného kĺbu je vyvo- lané známym etiologickým agens. Ide najmä o niektoré vrodené a vývojové ochorenia kolenného kĺbu, prípadne iných kĺbov dolnej končatiny, na podklade ktorých dochádza k rozvoju postupného artrotického postihnutia kolenného kĺbu počas vývoja organiz-mu. Taktiež niektoré vrodené formy kĺbovej laxicity, ktoré vedú k nestabilite kolenného kĺbu, a tým k predčasnému opotrebovaniu kĺbovej chrupavky, môžu byť príčinou ochorenia. jednostranné preťažovanie určitou nefyziologickou športovou či pracovnou záťažou taktiež môže viesť k rozvoju artrózy, a to predovšetkým poškodením chrupavky. Športové úrazy, poškodenia meniskov, ale najmä poškodenia skrížených väzov kolenného kĺbu vedú dokázateľne k rozvoju včasných degeneratívnych zmien na ko-lennom kĺbe, a to už v mladom dospelom veku. Vnútrokĺbové a okolokĺbové zlomeniny na dolnej končatine, najmä nesprávne liečené, vedú k rýchlemu progresívnemu poškodeniu posttrau-matickou gonartrózou. Zápalové ochorenie, ktorých najčastejším predstaviteľom je reumatoidná artritída, často postihujú kolenný kĺb, v ktorom sa tak rozvíja sekundárne poškodenie. Metabolické ochorenia, ako je dna, pseudodna a iné formy kryštalických ar-tropatií, sú ďalšou skupinou ochorení, ktoré vedú k artróze. gonartróza je progresívne, nezvratné ochorenie rozvíjajúce sa postupne, ktoré pacienta v čoraz väčšej miere limituje.

diAgnostikA A liečbAV diagnostike ochorenia je potrebné predovšetkým stanoviť typ ochorenia – oddiferencovať primárnu alebo sekundárnu artró-zu. Spolu s určením stavu poškodenia kolenného kĺbu artrózou ide o základný predpoklad správnej liečby gonartrózy. Základné vyšetrenie vykonáva všeobecný lekár v spolupráci s ortopédom, či reumatológom. Z pomocných metód sa v diag-nostike používajú predovšetkým zobrazovacie metódy. Základ-ným pomocným zobrazovacím vyšetrením je dodnes zhotov-enie röntgenovej snímky kolenného kĺbu v záťaži – v stoji – v predozadnej a bočnej projekcii. Natívny röntgenogram je pre hodnotenie štádia ochorenia, sledovania a kontroly progre-sie ochorenia a jeho liečby nezastupiteľný. Dnes tak rozšírené vyšetrenie magnetickou rezonanciou v ranných štádiách artrózy diagnostiku len spresňuje. Laboratórne vyšetrenia napomáhajú oddiferencovať zápalovú, metabolickú či infekčnú príčinu artrotických ťažkostí pacienta. Pacientov s artrózou obťažuje predovšetkým bolesť. Máva rôznu intenzitu a charakter. Iniciálne sa objaví štartovacia bolesť, pri začiatku pohybu. Neskôr dochádza k rozvoji bolesti po

záťaži, následne i počas záťaže. V rozvinutom štádiu ochorenia sa pripojí bolesť kolenného kĺbu v pokoji a v noci. Bolesť spôso-bená artrózou nakoniec znemožňuje i spánok. Kĺb býva na do-tyk citlivý. Náplň v kolennom kĺbe, spôsobená synovitídou, býva častá. V začarovanom kruhu bolesti, ďalšieho poškodzovania vnútrokĺbových štruktúr a v rozvoji funkčného obmedzenia hybnosti zohráva významnú úlohu. Neskôr pre poškodenie ko-lenného kĺbu artrózou dôjde i k zmenám na periartikulárnom svalstve. Najčastejšie dôjde k hypotrofii femorálneho a krurál-neho svalstva. Neskôr teda okrem bolesti a funkčného postihnu-tia kolenného kĺbu pribudnú aj anatomické zmeny na kĺbe. Ide o zmeny v osovom postavení dolnej končatiny, varózne a val-gózne deformity, ďalej kontraktúry v kolennom kĺbe, pri ktorých sú limitované extenzia či flexia (obyčajne oboje). Deficit exten-zie, flekčná kontraktúra, limituje pacienta v denných aktivitách výraznejšie ako obmedzenie flexie. Intenzívne obmedzuje chôd-zu po rovnom povrchu i po schodoch. Obmedzenie fyziologickej funkcie kolenného kĺbu vedie k preťaženiu a nefyziologickej záťaži kĺbov dolnej končatiny. Prenos záťaže ako členkovým, tak i bedrovým kĺbom, sa mení v postupnom rozvoji ochorenia.V prípade progresie do štádia dekompenzovanej gonartrózy s rozvojom vyššie uvedených príznakov – synovitídy, kontrak-túr, svalovej hypotrofie, osovej odchýlky dolnej končatiny, je význam konzervatívnej liečby limitovaný. Operačná liečba – v súčasnosti náhrada kolenného kĺbu vhodnou totálnou endo-protézou, sa indikuje v štádiách pokročilej gonartrózy.

ProgresiA ochoreniAPrimeraný pohybový režim, udržiavanie správnej telesnej hmot-nosti, vyvážená strava, prevencia a najmä správna liečba úrazov a následné sledovanie pacientov so včasnými štádiami artrot-ického poškodenia kolenného kĺbu, sú hlavnou prevenciou roz-voja a progresie ochorenia. Pri liečbe pacienta si musíme uvedomiť charakter a progresiu ochorenia, očakávané výsledky liečby i prognózu a psycholo- gickým prístupom objasniť pacientovi tieto skutočnosti. Reduk-cia hmotnosti a úprava pohybovej aktivity sú pre spomale-nie ochorenia mimoriadne dôležité. Vylúčenie mechanického preťažovania kĺbov dolných končatín robí spravidla pacientovi neriešiteľný problém. Až po úprave hmotnosti, denných aktivít a pracovných návykov, prichádza k slovu farmakologická liečba. Doménou farmako- terapie je tlmenie algických stimulov a reaktívneho zápalu, ktorý vzniká v kĺbe pri deštrukcii kĺbovej chrupavky. Nesteroi- dné protizápalové lieky predstavujú širokú skupinu liekov, ktoré majú analgetický a antiflogistický účinok. Každá skupina nes-teroidných antiflogistík má okrem účinnosti a rýchlosti nástupu účinku, žiaľ, i rôzne špecifické nežiaduce účinky. V prípade klasi-ckých liekov tejto skupiny je to najmä gastrointestinálne riziko (pacienti bývajú ohrození krvácaním zo žalúdka či z čreva). Se-lektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 (COX-2) majú signifikantne nižšie riziko krvácavých komplikácií zo strany tráviaceho trak-tu. Pacienti chronicky užívajúci COX-2 inhibítory sú na druhej strane ohrození kardio-vaskulárnymi komplikáciami medika-mentóznej terapie. Medikamentózna liečba chondroprotektí-vami má v počiatočných štádiách gonartrózy nezastupiteľné miesto. V prípade jej účinnosti dôjde okrem iného i k zníženiu spotreby nesteroidných antiflogistík a analgetík, čo najmä v prípade starších pacientov vedie k zníženiu rizika nežiaducich účinkov tejto skupiny liekov. Rôzne lokálne pôsobiace liekové formy, lokálne antiflogistiká, môžu pri gonartróze zmierniť symptómy ochorenia.

31

intrAArtikulárnA injekčná liečbAIntraartikulárna liečba lokálnou aplikáciou formou injekcie do kolenného kĺbu sa s úspechom používa viac ako päť desaťročí. V minulosti sa na intraartikulárnu liečbu gonartrózy používali prevažne lokálne kortikoidy. Blokáciou fosfolipázy došlo k zníženiu tvorby prekurzorov prostaglandínov, kyseliny arachidónovej, čo malo za následok zníženie reaktívnej zápalovej zložky ochorenia. Katabolický účinok lokálnych kortikoidov má však aj nepriaznivé účinky na chrupavku a subchondrium. S úspechom sa v posled-ných dvoch desaťročiach využíva viskosuplementácia, liečba derivátmi kyseliny hyalurónovej. Kyselina hyalurónová je fyzio-logickou zložkou tela človeka, vyskytuje sa v najväčšej miere vo vnútrokĺbovej tekutine v zdravých synoviálnych kĺboch. Účinok viskosuplementácie je podporený viacerými klinickými štúdiami. Po jej podaní do kolenného kĺbu dochádza k úprave bolestivosti, obnove hybnosti, ústupu opuchu a k zmierneniu ďalších symptó-mov ochorenia. Liečba viskosuplementáciou taktiež dokázateľne redukuje používanie celkovo podávaných nesteroidných pro-tizápalových liekov a analgetík, čím výrazne prispieva k zníženiu výskytu nežiaducich účinkov. Liečba osteoartrózy kolenného kĺbu má zvažovať ako prínos, tak i riziká jednotlivých modalít. Odborná diskusia ohľadom správneho prístupu zvažujúca aj vek a požiadavky pacienta nie je doposiaľ uzavretá (5.).Metódy regeneračnej medicíny sú v súčasnosti v obmedzenej miere dostupné pri liečbe artrotického poškodenia kolenného kĺbu. Schválené postupy narážajú na problém platnej európskej legislatívy v oblasti využitia kmeňových buniek. Treba však poznamenať, že artrózu v jej pokročilom rozvinutom štádiu ani v dobe najbližších desaťročí metódy regeneračnej medicíny nez-vrátia.

oPerAčná liečbAFyzikálna liečba, rehabilitácia, kúpeľná starostlivosť a orté-zoterapia sú neoddeliteľnou súčasťou liečby pacienta posti- hnutého artrózou. Operačná liečba v správnej indikácii vykonaná v správnom štádiu, umožní výrazne zlepšiť životný komfort, a to ako v zmysle zníženia bolesti, tak i zlepšenia funkcie a úpravy deformít. Operačná liečba gonartrózy sa podstatnou mierou podieľa na spektre operačných výkonov jednotlivých or-topedických pracovísk. Od operačnej liečby očakávame prevenciu, prípadne korekciu deformít, zlepšenie hybnosti a zníženie bolestí. Cieľom operačnej liečby je dosiahnuť celkovú úpravu mobility.Typ operačnej liečby závisí od príčiny a štádia ochorenia. V počiatočných štádiách ochorenia sa indikujú artroskopické operácie, ktoré majú za cieľ prevenciu rozvoja artrózy, prípadne v neskoršom štádiu zmiernenie sprievodných prejavov ochorenia – bolestí a náplní. Artroskopická operácia v prípade pokročilého ochorenia nedokáže priniesť dlhodobú úpravu sta-vu.Vo včasných štádiách artrotického poškodenia kolenného kĺbu v prípade osových deformít v kolene sú vhodné korekčné oste-otómie v oblasti kolenného kĺbu. V prípade varóznych osových odchýlok sú to korekčné osteotómie na strane proximálnej tíbie, na úpravu valgóznej deformity v kolennom kĺbe je to osteotómia na strane distálneho femuru. Správne osové postavenie dolnej končatiny po obnove Mikuliczovej línie umožní úpravu fyziolo- gickej záťaže v kolennom kĺbe. Správny priebeh gravitačných síl zníži tlak na poškodenú a preťaženú časť kĺbu. Totálna endoprotéza – umelá náhrada kolenného kĺbu – má za sebou viac ako štyri desaťročia celosvetového úspechu. Celosve-tový rozmach tohto druhu operačnej liečby predstavuje i fakt, že pre artrózu sa vo vyspelých krajinách implantuje dvakrát viac

umelých náhrad kolenných kĺbov, v pomere k bedrovému kĺbu. endoprotetika aj v oblasti kolenného kĺbu má však aj svoje úska-lia. Predchádzanie vzniku komplikácií a riešenie vzniknutých, je trvalou požiadavkou na každé pracovisko, ktoré endoprote- tické výkony poskytuje. Prevencia rozvoja artrózy kolenného kĺbu, včasný záchyt pa-cientov, ktorí sú artrózou postihnutí a dodržiavanie liečebného režimu zo strany pacienta, dávajú dobré predpoklady správnej liečby ochorenia. Tak je možné čiastočne ochorenie zvrátiť, ale-bo spomaliť. Redukcia hmotnosti a režimové opatrenia sú zák-ladom v liečbe artrózy. Správna liečba a komplexná starostlivosť umožnia vo včasných štádiách zlepšiť životný komfort pacienta. Napriek tomu, že artróza kolenného kĺbu pacienta bezprostredne na živote neohrozuje, pri správnej liečbe dôjde v priamej súvislosti so zlepšením mobility pacienta k zníženiu výskytu a komplikácií iných chorôb, predovšetkým srdcovo-cievnych a metabolických ochorení.

závergonartróza je najčastejším ochorením, ktoré postihuje osteoar-tikulárny aparát. Ochorenie sa vyskytuje najmä vo vyšších veko-vých kategóriách. Postihnutie pacientov v štvrtej a piatej dekáde nie je zriedkavé, predovšetkým v prípade pacientov s nadváhou či nefyziologickým preťažovaním dolných končatín záťažou pri práci a športe. V prípade sekundárnej artrózy je to najmä posttraumatická artróza, kedy bývajú osteoartrózou kolenného kĺbu ohrozené mladšie vekové skupiny populácie. Prevencia, včasná diagnostika a adekvátna liečba podľa štádia ochorenia, umožňujú zlepšiť kvalitu života pacientov postihnutých gonartrózou.Náklady na liečbu pacienta zaťažujú ekonomiku každej vyspe-lej ekonomiky ako priamymi nákladmi na medikamentóznu a operačnú liečbu, tak i na spôsobenú práceneschopnosť ak-tívnej časti populácie.

LITeRATÚRA1. Murray, L. A.: ed. The global burden of disease: a comprehen-sive assessment of mortality and disability from diseases, inju-ries and risk factors in 1990 and projected to 2020, Cambridge, Mass: harvard University Press, on behalf of the World health Organization and the World Bank; 1996.2. hunter, D. j. Sharma, L., Skaife, T.: Alignment and osteoar-thritis of the knee, j Bone jointSurg Am 2009; 91(Suppl 1):85-89.3. Murphy, L., Schwartz, T. A., helmick, C. g., etal: Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis. ArthritisRheum 2008; 59:1207-1213.4. Sharma, L., Kapoor, D., Issa, S.: epidemiology of osteoarthri-tis: an update. CurrOpinRheumatol 2006; 18:147-156.5. hochberg, M. C.: Development of the 2009 revised ACR rec-ommendations for the management of osteoarthritis. Paper presented at the American College of Rheumatology Annual Meeting, Philadelphia, 2009

Kontakt: MUDr. Boris Šteňo, PhD. II. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN Bratislava Antolská 11, 851 07 Bratislavatel.: 02/68673303, fax.: 02/68673303e-mail: steno@pe.unb.sk

32

33

úvodOsteoporóza je metabolické ochorenie skeletu, ktoré sa vyznačuje znížením kostnej denzity a porušením mikroar-chitektúry kosti, čo zapríčiňuje zvýšenú fragilitu kostí, a tým zvýšené riziko fraktúr už pri minimálnej traume (WhO de-finícia z roku 1994). Patrí medzi ochorenia s vysokým výsky-tom v súčasnej, prevažne staršej populácii a značnou mierou ovplyvňuje morbiditu aj mortalitu. Komplikáciami osteoporózy sú osteoporotické fraktúry prevažne predlaktia, stavcov alebo krčka stehennej kosti. Celoživotné riziko ich vzniku v prípade 50-ročnej ženy je okolo 39 % a v prípade muža približne 13 %. Predpokladá sa nárast výskytu týchto fraktúr vo svete z 1,6 mil. v roku 1990 na približne 6,26 mil. v roku 2050. Najzávažnejšou komplikáciou osteoporózy je fraktúra krčka stehennej kosti, ktorá je asocio-vaná s vysokou morbiditou aj mortalitou. PrevenciA A liečbA osteoPorózyPrevenciou osteoporózy a následne aj osteoporotických frak-túr je vhodné sa začať zaoberať nielen pokiaľ ide o pacientov s prítomnými rizikovými faktormi osteoporózy, ale aj v prí-pade zdravých žien po menopauze. V rámci preventívnych opatrení je najdôležitejšia prevencia samotných rizikových faktorov (fyzická inaktivita, nedostatočný prívod kalcia

v potrave, porucha jeho resorpcie v gastrointestinálnom trakte, zvýšená exkrécia v obličkách, fajčenie, alkohol, užívanie niek-torých liekov, ochorenia vedúce k sekundárnej osteoporóze). Základom je fyzicky aktívny životný štýl, udržiavanie BMI nad 19 kg/m2, primeraná expozícia slnečnému žiareniu, even-tuálne suplementácia vitamínu D (najmä vo vyšších vekových skupinách), adekvátny príjem kalcia v diéte. Pre ženy po meno-pauze, s rizikovými faktormi vzniku osteoporózy, respektíve denzitometricky verifikovanou zníženou kostnou denzitou (osteopénia) a klimakterickým syndrómom je vhodné zvážiť možnosť hormonálnej substitučnej liečby (pokiaľ nie je kon-traindikovaná).

PReVencIA A lIeČbA OsTeOPORóZyprof. mudr. juraj Payer, csc., mudr. Peter jackuliakv. interná klinika lekárskej fakulty uk a univerzitnej nemocnice bratislava

súhrnosteoporóza je závažné chronické ochorenie. celosvetove utrpí jedna z troch žien (viac než ochorie na rakovinu prsníka) a jeden z piatich mužov (viac než ochorie na rakovinu prostaty) vo veku nad 50 rokov osteoporotickú zlomeninu. v priemere 20 až 25 % žien starších ako 50 rokov má jednu, eventuálne viac vertebrálnych fraktúr. cieľom liečby osteoporózy je redukcia rizika vzniku fraktúry a najma zlepšenie kvality života pacientov s už preexistujúcou osteoporotickou fraktúrou. existujú početné doporučenia komplexného manažmentu prevencie a liečby osteoporózy, ktoré zahŕňajú dostatočný príjem vápnika, vitamínu d, telesnú aktivitu a ďalšie režimové opatrenia. Antiresorpčné medikamenty sú bisfosfonáty (alendronát, rize-dronát, ibandronát a zolendronát), selektívne modulátory estrogénových receptorov a denosumab. teriparatid a parathormón sú osteoanabolicky pôsobiace látky a stroncium ranelát má duálne pôsobenie. všetky uvedené lieky majú početnými klinickými štúdiami dokázaný efekt na redukciu vertebrálnych a viaceré aj non-vertebrálnych fraktúr. Priemeraná odporúčaná dĺžka liečby je pať rokov, v prípade osteoanabolických prípravkov 18 až 24 mesiacov. včas zahájená a správne indikovaná liečba efektívne redukuje výskyt osteoporotických fraktúr. kľúčové slová: osteoporóza, farmakoterapia, adherencia liečby

summAry Prevention And treAtment of osteoPorosisosteoporosis is a chronic skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing to an increased risk of fracture. Around the world, 1 in 3 women (more than for breast cancer) and 1 in 5 men (more than for prostate cancer) over the age of 50 will experience an osteoporotic fracture. Approximately 20 – 25 % of women over the age of 50 have one or more vertebral fractures. the aim of treating osteoporosis is to reduce risk of fractures and to improve quality of life of patients with preexisting fractures. several interventions to prevent and reduce fracture risk are being recommended. these include adequate intake of calcium, vitamin d, exercise, avoiding nicotine, alcohol-intake and other osteoporosis risk factors and treating disorders leading to osteoporosis. Antiresorptive osteoporotic drugs include bisphosphonates (alendronate, risedronate, ibandronate and zolendronate), selective estrogen receptor modulators (raloxifene) and denosumab. teriparatide and parathormone are osteoana-bolic drugs and strontium ralenate has dual antiresorptive and osteoanabolic effect. All these drugs have shown to reduce risk of vertebral and some also nonvertebral fractures. the average duration recommended for the treatment is 5 years, in osteoanabolics 18 – 24 months. early onset of powerful treatment can effectively reduce the number of osteoporotic fractures. key Words: osteoporosis, treatment, adherence

prof. juraj Payer, m. d., csc., Peter jackuliak, m. d.5th university department of the internal medicine of the faculty of medicine of comenius university and university hospital, bratislava

tabuľka 1: liečba a prevencia osteoporózy

Správna diagnóza primárnej osteoporózyDiferenciálna diagnostika sekundárnej osteoporózy Zváženie potreby terapeutickej intervencieOdstránenie rizikových faktorovSuplementácia kalciaSuplementácia vitamínu DAntiporotická liečba

Cieľom terapie osteoporózy je predovšetkým redukcia rizika fraktúr. Pred zahájením liečby je potrebné vylúčiť sekundárnu osteoporózu a iné metabolické ochorenia kosti prejavujúce sa nízkou denzitou. V rámci medikamentóznej liečby sa používa podávanie kalcia a vitamínu D (sú indikované na liečbu i na prevenciu osteoporózy). Suplementácia kalcia a vitamínu D je trvalá, podávajú sa najmä starším ženám v postmenopauze s nízkou expozíciou slnečnému žiareniu, nižším príjmom ka-lcia v strave a nízkou fyzickou aktivitou. Ďalšou modalitou v liečbe osteoporózy sú bisfosfonáty (alendronát, rizedronát, ibandronát, zoledronát). Okrem bisfosfonátov sa v liečbe oste-oporózy využívajú aj raloxifen, stroncium ranelát, denosumab, teriparatid alebo parathormón. Indikáciou na liečbu je denzi-tometricky verifikovaná osteoporóza, fraktúra (v lokalitách, kde sa predpokladá zlomenina na podklade osteoporózy) po neadekvátnej traume, pričom indikácia liečby teriparatidom a parathormónom podlieha špeciálnym indikačným kritériám.

kAlcium A vitAmín d v Prevencii A liečbe osteoPorózyVitamín D spolu s parathormónom (PTh) hrajú primárnu úlohu v regulácii kalciového a fosfátového metabolizmu sti- muláciou resorpcie kalcia v črevách a obličkových tubuloch. Suplementácia vitamínu D má výrazný efekt na podporu ab-sorpcie kalcia črevnou stenou a obmedzenie poklesu kostnej hmoty najmä počas zimných mesiacov v skupine postmeno-pauzálnych žien. Kombinovaná suplementácia vitamínu D a kalcia sa však ukazuje byť podstatne efektívnejšia v preven-cii a liečbe osteoporózy starších ľudí ako podávanie samot-ného vitamínu D. Odporúčané dávky vitamínu D sú podľa odporúčaní IOF (Internation osteoporosis Foundation), NOF (National Osteoporosis Foundation) 800 – 1000 IU za deň, či podľa WhO/FAO (World health Organization/Food and Ag-ricultural Organization of United Nations) 600 – 800 IU za deň. V roku 2011 však boli v USA publikované odporúčania s odporúčanými dávkami vitamínu D 400 – 600 IU za deň. Toto odporúčanie viedlo k širokej, prevažne na adekvátnu dávku vitamínu D zameranej diskusii. Na Slovensku je platné a v osteologickej indikácii prevencie aj liečby osteoporózy sa odporúča podávať 800 – 1000 IU vitamínu D za deň. Odporúčané dávky vitamínu D a kalcia, aj podľa vyššie uvedených odporúčaní sú uvedené v tabuľke č. 3.

V súčasnosti sa predmetom diskusie stal vzťah suple-mentácie kalcia a zvýšené riziko kardio-vaskulárnych príhod predovšetkým v súvislosti so zvýšeným rizikom infarktu my-okardu, ale aj cievnej mozgovej príhody či náhlej kardiálnej smrti. Výsledky sú nejednotné, avšak na základe práce Bol-landa et al. môžeme predpokladať, že suplementácia kalci-om bez vitamínu D môže byť asociovaná so zvýšením rizika infarktu myokardu. Všeobecne sa však naďalej odporúča dávka 1000 – 1200 mg kalcia spolu s vitamínom D denne. Nepochybne sú nutné ďalšie metaanalýzy a sledovania na ob-jasnenie nežiaducich účinkov a rizík suplementácie kalciom pacientov s osteoporózou.

bisfosfonátyIde o syntetické analógy pyrofosfátov, ktoré sú rezistentné pro-ti účinku endogénnych pyrofosfatáz. Majú vysokú afinitu ku kostnému minerálu povrchu kostí. Ich pôsobením dochádza v konečnom dôsledku k dysfunkcii až apoptóze osteoklastov. Spomaľuje sa osteoresorpcia a podľa typu bisfosfonátu môže prísť k narušenej remodelácii. Medzi bisfosfonáty používané v liečbe osteoporózy patria alendronát, rizedronát, ibandronát a zoledronát. Alendronát – bisfosfonát s dobre dokumentovanými účinkami na redukciu osteoporotických fraktúr (vertebrálnych, krčka fe-muru aj nevertebrálnych) postmenopauzálnych žien, reduk-ciu rizika zlomenín pacientov s osteoporózou indukovanou glukokortikoidmi, ako aj mužov s osteoporózou. Liek sa

Vysvetlivky: IOF = International Osteoporosis Foundation; eSCeO = european Society for Clinical and economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis; USPSTF = United States Preventive Services Task Force; NOF = National Oste-oporosis Foundation; WhO/FAO = World health Organization/Food and Agricul-tural Organization of United Nations; eSe = european Society of endocrinology

34

tabuľka 2: účinok používaných prípravkov v liečbe osteoporózy

Skupina Kostná resorpcia Kostná formácia

Kalcium a vitamín DSeRMBisfosfonátyDenosumabTeriparatid (rPTh)Stroncium ranelát

↓

↓↓↓↑↓

↓

↓↓↓↑↑

tabuľka 3: rozličné odporúčania suplementácie kalcia a vitamínu d

Odporúčania spoločností

IOF + eSCeO 2013USPSTF 2013eSe 2011NOF 2010WhO/FAO 2010

Kalcium

1 000 – 1 200 mg/d1 000 – 1 200 mg/d

1 200 mg/d1 300 mg/d

Vitamín D

800 – 1 000 IU/d600 – 800 IU/d1 500 – 2 000 IU/d800 – 1 000 IU/d600 – 800 IU/d

tabuľka 4: optimálny denný príjem vápnika (3):

Veková kategória

Deti

DospievajúciMuži

ženy

Vek

0 – 6 mesiacov6 – 12 mesiacov1 – 5 rokov6 – 10 rokov11 – 24 rokov25 – 65 rokovnad 65 rokovOd 25 rokov do menopauzyPo menopauze užívajúce hSLPo menopauze bez hSL, staršienad 65 rokov, tehotné, dojčiace

Dávka v mg

400600800800 – 12001200 – 150010001500

1000

1000

1200 – 1500

1200 – 1500

35

užíva nalačno a zapíja sa pohárom vody, 30 minút po užití je potrebné zotrvať vo vzpriamenej polohe. Užíva sa 70 mg raz týždenne, v minulosti sa užíval 10 mg denne. Alendronát má potvrdenú aj 10-ročnú efektivitu. Rizedronát – bisfosfonát s taktiež dobre dokumentovanými účinkami na redukciu vertebrálnych, nevertebrálnych frak-túr ako aj zlomenín krčka stehennej kosti. Liečba efektívne redukuje aj riziko zlomenín pacientov s osteoporózou induko-vanou glukokortikoidmi, ako aj v prípade mužov s osteoporó-zou. Liek sa užíva rovnakým spôsobom ako alendronát. Užíva sa 35 mg raz týždenne alebo 75 mg dva dni v mesiaci po sebe.Ibandronát – bisfosfonát s dobre dokumentovanými účinkami na redukciu vertebrálnych zlomenín a v najrizikovejšej sku-pine aj nevertebrálnych zlomenín. Liek sa užíva nalačno a zapíja sa pohárom vody. 60 minút po užití lieku je vhodné zotrvať vo vzpriamenej polohe. Užíva sa 150 mg raz mesačne. Spôsob dávkovania výrazne zvyšuje adherenciu k liečbe. Alternatívou je intravenózna forma, ktorá sa aplikuje každé tri mesiace. V súčasnosti sa využíva kyselina zoledronová, ktorá sa podáva v dávke 5 mg raz ročne intravenózne. Má výborne dokumen-tovanú redukciu vertebrálnych a non-vertebrálnych zlomenín s výbornými výsledkami adherencie k liečbe. Pri liečbe bisfosfonátmi sa v literatúre uvádzajú aj komp-likácie, akú sú osteonekróza sánky, subtrochanterické frak-túry a fraktúry diafýzy dlhých kostí a taktiež negatívny vplyv na kvalitu kostí s výrazne potlačeným kostným obratom, čo vedie k poruchám mikroarchitektoniky kostí. Ide o veľmi zriedkavé komplikácie s incidenciou (1:100 000), pričom pri osteonekróze sánky kauzálna súvislosť nebola dokázaná a pri atypických subtrochanterických fraktúrach sa pripúšťa určitý vzťah, avšak na definitívne ozrejmenie sú nutné ďalšie analýzy. Pomer „risk-benefit“ je výrazne v prospech bisfosfonátov a efekt na redukciu výrazne prevyšuje poten-ciálne riziká. Popisovaný zvýšený výskyt fibrilácie predsiení a karcinómu pažeráka nebol dokázaný.

selektívne modulátory estrogénových recePtorovSelektívne modulátory estrogénových receptorov (SeRM – Selective Modulators of estrogen receptors) sú látky, ktoré pôsobia ako silní estrogénoví antagonisti na kosť a kardio-vaskulárny aparát a zároveň majú antagonistický účinok na tkanivo prsnej žľazy. V klinickej praxi sa používa nesteroidný derivát benzotiofénu – raloxifén. Raloxifén nemá stimulačný účinok na endometrium. V súlade s prirodzeným mechaniz-mom účinku raloxifén upravuje zvýšenú úroveň kostného obratu a nedochádza k útlmu kostnej remodelácie pod fyzi-ologickú úroveň. Podľa štúdie MORe (Multiple Outcomes of Raloxifene evaluation) trojročná liečba viedla k štatisticky významnému zníženiu rizika novej zlomeniny stavca. Už v prvom roku liečby sa znížilo riziko fraktúr o 68 %. Redu- kcia nonvertebrálnych fraktúr nebola potvrdená. Incidencia tromboembolickej choroby je rovnaká ako pri klasickej hor-monálnej substitučnej liečbe. Dôležité je zdôrazniť vplyv na redukciu výskytu invazívneho karcinómu prsníka. Raloxifén sa podáva v dávke 60 mg perorálne denne.

denosumAbPredstavuje významnú inováciu v liečbe osteoporózy, ide o prvý liek kauzálne zasahujúci do patogenézy osteoporózy. Denosumab je rekombinantná, plne ľudská monoklonálna protilátka proti RANKL (Receptor Activator for Nuclear

Faktor kappa-b Ligand), ako kľúčovému mediátoru diferen-ciácie, funkcie a prežívania osteoklastov. Denosumab znižuje riziko fraktúr zvyšovaním kostnej denzity a zároveň zvyšuje pevnosť kosti (väzbou na RANKL dochádza k inhibícii odbúra-vania kostnej hmoty). Má dokumentovaný efekt na redukciu vertebrálnych aj nonvertebrálnych fraktúr. Denosumab je indikovaný na liečbu postmenopauzálnej osteoporózy žien a liečbu patologických zlomenín z osteoporózy a úbytku ko-stnej hmoty v súvislosti s hormonálnou abláciou pre mužov s karcinómom prostaty. Podáva sa subkutánne 60 mg raz za šesť mesiacov.

stroncium rAnelátMechanizmom pôsobenia stroncium ranelátu je stimulácia proliferácie osteoblastov (osteoanabolický efekt) a inhibí-cia diferenciácie osteoklastov (antiresorpčný efekt). Stron-cium ranelát má výborne dokumentovaný účinok na reduk-ciu vertebrálnych aj nevertebrálnych zlomenín. Účinok je zvýraznený v najrizikovejších skupinách postmenopauzál-nych žien s osteoporózou. Užíva sa v dávke 2 g denne vo forme suspenzie.

PArAthormón, teriPArAtidParathormón (84 aminokyselín) a teriparatid (rhPTh 1-34, aminoterminálna sekvencia 34 aminokyselín molekuly ľudského parathormónu) predstavujú anaboliká používané v liečbe závažnej osteoporózy. V závislosti od dávky stimu-lujú osteoformáciu i resorpciu a môžu viesť k zvyšovaniu alebo poklesu kostnej hmoty. Anabolický efekt parathormónu spočíva v náraste kostnej hmoty, vo zvýšení počtu osteoblastov a vo zvýšení pevnosti kosti. Obe látky, parathormón aj teri-paratid, zvyšujú počet osteoblastov a ich aktivitu, kostnú remodeláciu, stimulujú kostnú formáciu, vedú k lepšej trabekulizácii kosti a k nárastu kostnej hmoty. Na trhu sú dos-tupné oba preparáty.Parathormón i teriparatid výrazne zvyšujú kostnú denzitu a redukujú riziko vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr. Teriparatid je vhodnou liečbou najmä glukokortikoidmi in-dukovanej osteoporózy, pretože priamo stimuluje osteoblas-togenézu a inhibuje apoptózu osteoblastov, to znamená, že zasahuje do oboch mechanizmov, ktorými glukokortikoidy podmieňujú pokles kostnej hustoty. Z tejto terapie môžu profitovať predovšetkým pacienti s výrazným úbytkom kost-nej denzity a s vysokým rizikom fraktúr. Liečba parathormónom a teriparatidom je vyhradená pre najťažšie typy osteoporózy. hradená liečba sa môže indikovať len pri ťažkej osteoporóze s početnými vertebrálnymi frak-túrami a/alebo zlyhanej predchádzajúcej antiporotickej liečbe a je viazaná na vybrané centrá. Liečba sa aplikuje subkutánne denne po dobu 18 (Slovensko) až 24 mesiacov (eÚ a USA).

hormonálnA substitučná liečbA A kAlcitonínV minulosti boli hormonálna substitučná liečba a kalcitonín základnými a často používanými liečebnými modalitami. estrogény samotné alebo v kombinácii s gestagénmi signi-fikantne redukujú riziko osteoporotických fraktúr najmä mechanizmom zabránenia osteoresorpcie (sprostredkovaný účinok na osteoklasty a redukcia apoptózy osteoblastov). Vzhľadom na zvýšené riziko invazívneho karcinómu prsníka, tromboembolických príhod a kardio-vaskulárnych a cere-brovaskulárnych komplikácií v súčasnosti nie je hormonálna

substitučná liečba indikovaná na liečbu osteoporózy. Protek-tívny kostný efekt sa využíva len pri indikácii liečby klima- kterického syndrómu. Kalcitonín je polypeptidový hormón, ktorý patrí k in-hibítorom osteoklastickej resorpcie kosti. Kalcitonín bol najdlhšie používaným antiresorpčným liekom s efektom hlavne na vertebrálne zlomeniny. Aditívnym benefitom liečby je jeho dobrý analgetický efekt. V júli 2012 eMA (eu-ropean Medicines Agency) pre zvýšené riziko karcinómov vymedzila krátkodobé parenterálne použitie kalcitonínu len v troch indikáciách – Pagetova choroba, osteoporóza pri imo-bilizácii a hyperkalciémia spôsobená nádorovým procesom.

AdherenciA k liečbeVšetky vyššie uvedené farmakologické postupy prevencie a liečby osteoporózy v kombinácii s nefarmakologickými zá- sadami majú mnohými štúdiami dokumentovanú redukciu rizika fraktúr a zvýšenie kostnej denzity (BMD). Pre úspech liečby osteoporózy je však veľmi dôležité, aby pacient užíval lieky pravidelne a dlhodobo. je dokázané že dlhodobá liečba osteoporózy (viac ako šesť mesiacov) signifikantne znižuje riziko fraktúr. Naopak slabá adherencia a compliance pa-cientov znižuje efekt liečby (redukciu rizika fraktúr), vedie k zvýšeniu počtu hospitalizácií pre osteoporotické fraktúry a k zbytočným (neindikovaným) zmenám terapeutických postupov. Napriek dokázanému pozitívnemu efektu dlhodobej liečby osteoporózy je adherencia pacientov k liečbe suboptimálna. existujú mnohé dáta svedčiace o tom, že mnohí pacienti s osteoporotickou fraktúrou sú poddiagnostikovaní a väčšina z nich v období do jedného roka po fraktúre vôbec nie je liečená. efektivita terapie osteoporózy významne závisí od účinnosti lieku (efekt preukázaný v eBM štúdiách, kde je com-pliance (presnosť a správnosť užívania lieku) vyššia ako 80 % a pacienti sú inak selektovaní ako v reálnej praxi), bezpečnosti a tolerability (absencie nežiaducich účinkov) a adherencie (ro-zsah, v akom pacient predpísaný liek užíva). Podľa rozličných literárnych údajov sa odhaduje že 45 až 50 % pacientov ukončí liečbu do 12 mesiacov od jej iniciácie. Až viac ako 50 % pacien-tov liečených bisfosfonátmi nedodržiava dlhodobú liečbu, 20 % z nich si dokonca ani nevyberie predpísaný liek z le-kárne. Medzi najčastejšie príčiny a nezávislé faktory zlej adherencie k liečbe bisfosfonátmi rôzne epidemiologické štúdie uvádzajú časté dávkovanie (raz alebo viackrát denne), gastrointestinálne nežiaduce účinky, problémy pri aplikácii. Nové aplikačné formy a dávkovacie režimy adherenciu paci-etnov zjavne zlepšujú. Na záver je dôležité zdôrazniť, že liečba osteoporózy je účinná len ak je komplexná a jej súčasťou sú adekvátne režimové opatrenia a denný pravidelný príjem vápnika a vitamínu D.

Ako dlho liečiť?Častá dilema je aj ako dlho pacienta liečiť. Odporúča sa štandardne päťročná liečba bisfosfonátmi. Po piatich rokoch je nutné prehodnotiť rizikový profil pacienta. Následne možno liečbu nechať prerušenú tak dlho, kým je BMD sta-bilizovaná a nevznikne nová fraktúra. V prípade pacientov s vysokým rizikom by liečba mala trvať desať rokov. Obdo-bné odporúčania platia aj pre stroncium ranelát. V prípade denosumabu a raloxifénu by mala byť liečba vzhľadom na reverzibilný charakter efektu zrejme dlhodobá. Teriparatid a parathormón majú určenú dĺžku liečby 18 až 24 mesiacov.

záverOsteoporóza je závažné ochorenie s veľkým zdravotným, epi-demiologickým a socioekonomickým rozmerom. efektívnosť a racionálnosť liečby osteoporózy závisí od správnej in-dikácie (výber vhodného pacienta) a dostatočnej dĺžke podávania. V tom prípade možno od liečby očakávať benefit, ktorý poznáme z literatúry. Suplementácia kalcia a D vita-mínu, rovnako ako odstránenie ovplyvniteľných rizikových faktorov, sú kontinuálne a dlhodobé. Spolupráca pacienta je, ako je dobre známe, pri všetkých ochoreniach vyžadujúcich dlhodobé podávanie liekov problematická a je jej potrebné venovať adekvátnu pozornosť. Výber preparátu s dobrým tolerančným a bezpečnostným profilom je základom správnej adherencie k liečbe.

LITeRATÚRA1. Payer, j., Killinger, Z. et al. Osteoporóza, Bratislava, herba 2012, 256 s. 2. Adami, S., Bertoldo, F., Brandi, M. L. et al. guidelines for the diagno-sis, prevention and treatment of osteoporosis. Reumatismo 2009;61(4):260-84. 3. Rovenský, j., Payer, j., editor. Osteoporosis – epidemiology. Diction-ary of rheumatology. New york: SpringerWien 2009:160.4. Payer, j., Rovenský, j., Killinger Z. Lexikón osteoporózy. SAP. Bratislava 2007.5. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Vestník MZ SR 2006; 54:9-16.6. Chapuy, M. C, Pampile, R., Paris, e. et al. Combined calcium and vitamin D3 supplementation to prevent hip fracture in elderly women. A confirmatory study: Decalyos II. Osteoporos Int. 2002;13:25.7. Agnusdei, D., Iori, N. Raloxifene: Results from the MORe study. j Musculoskel Neuron Interact 2000; 1(2): 127-132.8. Black, D. M., Delmas, P. D., eastell, R. et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N engl j Med 2007;356:1809-1822.9. Palacios, S. Advances in hormone replacement therapy: making the menopause manageable. BMC Womens health. 2008;8(1):22.10. Čierny, D., Killinger, Z., Payer, j. Postavenie teriparatidu a intakt-ného parathormónu v liečbe osteoporózy. Slov Lek 2007;17(9-10):226-230.11. Payer, j., Brázdilova, K., jackuliak, P. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis: prevalence, and emerging treatment options. Drug, healthcare and Patient Safety 2010;2:49-59.12. Payer, j., Killinger, Z., Brázdilová, K. Algoritmus liečby glukokor-tikoidmi indukovanej osteoporózy. Vnitř Lék 2009;55(5):506-511.13. Payer, j., Killinger, Z., Silková, I., Celec, P. Therapeutic adherence to bisphosphonates. Biomed Pharmacother 2007; 61:191-193.14. Lau, e., Papaioannou, A., Dolovich, L. et al. Patients‘ adherence to osteoporosis therapy. Can Fam Physician 2008; 54: 394-402.15. Kothawala, P., Badamgaraw, e., Ryu, S., Miller, R., halbert, R. j. Systematic Review and Meta-analysis of Real-World Adherence to Drug Therapy for Osteoporosis. Mayo Clin Proc. 2007; 82(12): 1493-1501. 16. Favus, M. j. Bisphosphonates for Osteoporosis. N engl j Med 2010; 363: 2027-2035.17. Watts, N. B., Diab, D. L. Long-Term Use of Bisphosphonates in Oste-oporosis. jCeM 2010; 95(4): 1555-1565 18. Ross, A.C., Manson, j.e., Abrams, S. A. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. j Clin endocrinol Metab. 2011; 96: 53-58. 19. Boland, M. j., Avenell, A., Baron, j. A. at al. effect of calcium sup-plements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMj 2010; 341: c6923 20. Rizzoli, R., Akesson, K., Bouxsein, M., Kanis, j. A., Napoli, N., Papa-poulos, S. et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a european Society on Clinical and economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working group Report. Osteoporos Int 2011; 22: 373-390

Kontakt:prof. MUDr. juraj Payer, CSc., MUDr. Peter jackuliakV. interná klinika LF UK a UNB Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, e-mail: payer@ru.unb.sk36

37

úvodTromboembolická choroba v ortopédii bola a naďalej zostáva obávanou komplikáciou vo včasnom aj neskoršom pooperačnom období. Vysoké riziko jej vzniku predstavujú predovšetkým ope-rácie typu aloplastík bedra a kolena, úrazové postihnutie panvy a proximálneho konca stehnovej kosti s následnou operáciou a iné rozsiahle ortopedické výkony. Rutinné využívanie trom-boprofylaxie v ortopédii je štandardné už vyše 20 rokov a viedlo k zníženiu výskytu VTe a Pe predovšetkým v skupine pacientov s vysokým rizikom. Napriek známej skutočnosti, že žilových trombóz spolu s ich následkami stále pribúda, prieskumy ukazujú, že rešpektovaniu rizika tromboembólie, jej včasnej diagnostike a účinnej profy-laxii prípadne liečbe sa nevenuje dostatočná pozornosť ani v medicínsky vyspelých krajinách.V indikáciách tromboprofylaxie v súčasnosti pri totálnej náhrade bedra a kolena zaznamenávame v klinickej praxi používanie nových perorálnych antikoagulancií: rivaroxabanu, apixabanu, dabigatranu. Sú zahrnuté aj vo viacerých odporúčaniach vrá-tane odporúčaní ACCP, a najmä rivaroxaban a dabigatran sa už stali etablovanou metódou tromboprofylaxie po ortopedických výkonoch. Očakávame, že vzhľadom na najnovšie poznatky sa v budúcnosti pozícia nových antikoagulancií v odporúčaniach aj reálnej praxi posilní. Významné miesto spomedzi nich môže mať rivaroxaban, ktorý ako jediný preukázal lepšiu účinnosť v porovnaní s enoxaprínom 30 mg dvakrát denne a je tak ako jediný registrovaný FDA v USA na prevenciu VTe. Spoľahlivosť preregistračných štúdií rivaroxabanu potvrdila aj nedávno pu- blikovaná postmarketingová štúdia z reálnej praxe – XAMOS. Na tejto štúdii sa zúčastnili aj centrá zo SR a potvrdila vyššiu účinnosť pri štatisticky porovnateľnom výskyte krvácaní v po-rovnaní so štandardnou liečbou pacientov po kompletných náhradách váhonosných kĺbov.

etioPAtogenézA tromboembolizmu v ortoPédiiPodmienkou vzniku a vývoja tromboembólie je hĺbková žilová trombóza, ktorej zdrojom v ortopédii je vo viac ako 95 % hĺbkový žilový systém dolných končatín. Zvyšok predstavujú žilové pletene malej panvy, povrchové žily dolných končatín, duti-ny pravého srdca a veľmi zriedkavo aj žilový systém horných končatín.Na jej vzniku a vývoji sa podieľajú viaceré trombogenetické faktory:• operácia• rozsiahla trauma alebo trauma dolnej končatiny• imobilizácia• malignita• onkologická liečba (hormonálna, chemoterapia alebo rádioterapia)• prítomnosť tromboembolického ochorenia v anamnéze• vyšší vek• gravidita a šestonedelie• estrogény v perorálnych kontraceptívach a hormonálnych substitučných liekoch• akútne interné ochorenie• srdcové a respiračné zlyhanie• zápalové ochorenie čreva• nefrotický syndróm• paroxyzmálna nočná hemoglobinúria• obezita• fajčenie• varikózne vény• centrálne venózne katétre• vrodené alebo získané trombofilné stavy

Vyjadriť presnejšie mieru rizika pacientov s uvedenými riziko-vými faktormi je mimoriadne ťažké a zložité hlavne v prípade ortopedických pacientov, kde vo viacerých prípadoch môže ísť aj o kumuláciu viacerých činiteľov u toho istého jedinca, čo potom mieru rizika samozrejme zväčšuje.

PROfylAXIA VenóZnehO TROmbOembOlIZmu VO sVeTle AkTuálnych VeDeckých šTÚDIímudr. Peter maresch, csc. i. ortopedicko-traumatologická klinika lf uk a un bratislava

súhrnobsahom príspevku je uvedenie stále aktuálnej otázky adekvátnej tromboprofylaxie venózneho tromboembolizmu v ortopédii, jeho epidemiológia a výskyt, ako aj metódy profylaxie a účasť progresívnych p. o. prípravkov so zameraním na rivaroxaban a jeho aktuálne výsledky vo svetle medzinárod-ných vedeckých štúdií. uvádzame aj ekonomické a medicínske aspekty správnej a účinnej tromboprofylaxie vo vysokorizikovej skupine pacientov. kľúčové slová: venózny tromboembolizmus (vte), náhrada bedrového kĺbu, náhrada kolenného kĺbu, nové perorálne antikoagulanciá, rivaroxa-ban, apixaban, dabigatran.

summAry ProPhylAxis of venous thromboembolism in the light of current scientific studiesthe content of the contribution is stating of the still current issue of adequate tromboprophylaxis of venous thromboembolism in orthopaedics, its epidemiology and incidence, methods of prophylaxis, involvement of progressive post-surgery preparations with a focus on rivaroxaban and its current results in the light of international scientific studies. We state also economic and medical aspects of the correct and efficient thrombo-prophylaxis in the high-risk group of patients.key Words: venous thromboembolism (vte), substitute of coxal joint, substitute of knee joint, new per os anticoagulants, rivaroxaban, apixaban, dabigatran.

Peter maresch, m d., csc. 1th university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of medicine of comenius university and university hospital bratislava

38

výskyt A ePidemiológiA tromboembólie v ortoPédii

Na základe údajov viacerých autorov je výskyt DVT v prípade pacientov po elektívnych ortopedických operáciách (aloplas- tika bedra a kolena) bez profylaxie 50 — 70 % ( tab. č. 2).

Prehľady z literárnych údajov naznačujú, že vyššie percento výskytu DVT a Pe sa premieta prevažne do dvoch skupín pa-cientov. Prvú predstavujú pacienti postihnutí traumou, či poly-traumou za účasti poškodenia skeletu. Druhú tvoria pacienti po elektívnych operáciách váhonosných kĺbov typu aloplas- tiky, kde rozsah operačného výkonu predurčuje možné riziká vzniku trombóz žilového systému.

sPôsoby (metódy) tromboProfylAxie v ortoPédiiNa základe uvedených skutočností sa prevencia hlbokej žilovej trombózy stáva logickým vyústením snáh o zníženie výskytu chronickej žilovej insuficiencie a prevencie úmrtia následkom pľúcnej tromboembólie.Systematická profylaxia a detekcia hlbokej flebotrombózy sa ukazujú ako najefektívnejší postup k riešeniu problému.

Ideálny spôsob profylaxie by mal byť: jednoduchý, bezpečný, účinný, lacný, dostupný, bez alebo s jednoduchým sledovaním (monitorovaním). Metódy profylaxie, ktoré sú v ortopédii najčastejšie používané, môžeme definovať ako: mechanické, farmakologické a ich kombinácie. Princípy mechanických foriem profylaxie (stupňovaná elastická kompresia – gCS, intermitentná pneu-matická kompresia – IPC, alebo sekvenčná pneumatická kom-presia, mechanická členková pumpa – VFP a samozrejme včasná mobilizácia pacienta) sú všeobecne akceptované.V oblasti farmakologickej profylaxie sme neustále svedka-mi objavovania nových molekúl a takisto aj zmien modalít ich používania. Sú podložené výsledkami klinických štúdií, sledovaní a zhrnuté v rôznych formách odporúčaní. Medzi odporúčania s možno najväčšou penetranciou v odbornej ortopedickej verejnosti patria odporúčania American College of Chest Physicians (ACCP). Ich aktuálna a posledná revízia

tabuľka č. 2: výskyt dvt a Pe v skupine ortopedic- kých pacientov bez profylaxie.

typ operácie DVT % proximálna DVT % Pe % fatálna Pe % artroplastika bedra 42 – 57 18 – 36 0,9 – 28 0,1 – 2,0artroplastika kolena 41 – 85 5 – 22 1,5 – 10 0,1 – 1,7operácie pri 46 – 60 23 – 30 3 – 11 2,5 – 7,5zlomeninách femuru

klasifikácia rizika

* V prípade pacientov so stredným a vysokým rizikom VTe a s vysokým rizikom krvácania sa odporúča začať trombo-profylaxiu mechanickými prostriedkami (IPC, VFP, gCS) s pre-chodom na adekvátnu farmakologickú profylaxiu po odznení rizika krvácania.

** Metódy mechanickej tromboprofylaxie:IPC – intermittent pneumatic compression, intermitentná pneumatická kompresiaVFP – venous foot pump, mechanická členková pumpagCS – graduated compression stockings, graduované kom-presívne pančuchy

tabuľka č. 1: všeobecná klasifikácia rizika tromboembólie (vte) a odporúčané profylaktické postupy (chirurgickí pacienti)

Stupeň rizika

NíZKe RIZIKOmalý operačný výkon, mobilný pacient, vek do 40 rokov, bez ďalších rizikových faktorov

STReDNé RIZIKOväčšina chirurgických, gynekologických a urologických operácií, bez ďalších rizikových faktorov*stredné riziko VTe s vysokým rizikom krvácania

VySOKé RIZIKOpacienti nad 60 rokov, alebo pacienti s vekom 40 až 60 rokov s ďalšími rizikovými faktormi (tromboembólia v anamnéze, nádorové ochorenie, hyperkoagulačné stavy) *vysoké riziko VTe s vysokým rizikom krvácania

hlboká žilová trombóza, % výskytu-DVT proximálna

<10

10 – 40

40 – 80

Spôsob profylaxie

nevyžaduje špecifickú tromboprofylaxiu, včasná pooperačná mobilizácia

Mechanická a farmakolo- gická tromboprofylaxia

39

metódy fArmAkologickej ProfylAxiePredchádzajúce odporúčania uvádzali ako akceptované možnosti profylaxie v ortopédii nízkomolekulové heparíny, fondaparinux a VKA, ktoré zhodne uvádzali s vysokou triedou a stupňom odporúčania – odporúčania – 1A: 1. heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWh) v dávke zodpovedajúcej vysokému riziku (dávkovanie v tabuľke č. 3)2. fondaparinux – syntetický pentasacharid v dávke 2,5 mg denne3. upravované dávky perorálnych antikoagulancií (VKA – an-tagonisti vitamínu K – warfarín), pričom požadovaná hodnota INR je 2,5; rozmedzie 2,0 – 3,0.

Odporúčania z roku 2012 tieto možnosti významne rozšírili.K farmakologickým metódam profylaxie pribudla ako plno-hodnotná alternatívna intermitentná pneumatická kompresia IPCD (aj keď s o niečo menšou triedou a stupňom, 1C). Ďalej sa ako alternatívy opäť uvádzajú nefrakcionovaný heparín a kys. acetylsalicylová, ktoré sa z tejto pozície v predchádzajúcej verzii vytratili. Tento ich návrat je mimoriadne kontroverzný. Nefrakcionovaný heparín je náročný na manažment podáva-nia, menej komfortný pre pacienta a prináša so sebou menšiu účinnosť a vyššie riziko trombocytopénie ako nízkomoleku-lové hepríny. Využitie kys. acetylsalicylovej v tromboprofylaxii v ortopédii je ešte kontroverznejšie. Proti zaradeniu tejto mo-dality bol prísne aj jeden člen panelu. Z nášho pohľadu kys. ace-tylsalicylovú v tejto indikácii v žiadnom prípade nie je možné považovať za dostatočnú metódu profylaxie. Navyše, z hľadiska bezpečnosti – výskytu krvácaní, neprináša významnú výhodu v porovnaní s nízkomolekulovými heparínmi. Snáď jedinou

výhodou týchto modalít je nižšia cena farmakologickej liečby, ktorá však v žiadnom prípade nedokáže vyvážiť nedostatky v účinnosti a v bezpečnosti týchto alternatív v porovnaní s níz-komolekulovými heparínmi.Treťou skupinou metód farmakologickej profylaxie, ktorá rozšírila možnosti prevencie tromboembolizmu podľa úpravy odporúčaní je zahrnutie nových perorálnych antikoagulan-cií. Tento krok je podporený rozsiahlou metódou dôkazov: rivaroxaban dosiahol superioritu voči enoxaparínu v preven-cii celkového výskytu venózneho tromboembolizmu (VTe) po náhrade bedrového kĺbu (štúdie ReCORD 1 a 2, eriksson et al., 2008, Kakkar et al., 2008) ako aj kolenného kĺbu (ReCORD 3, 4, Lassen et al., 2008, Turpie et al., 2009), apixaban dosiahol supe-rioritu v prevencii VTe v štúdiách ADVANCe 2 a 3 (Lassen et al., 2010, 2010) a dabigatran dosiahol aspoň porovnateľnú účinnosť s enoxaparínom v redukcii celkového VTe v štúdiách Re-MODeL (eriksson et al., 2007) a Re-NOVATe I a II (eriksson et al., 2007, 2011). V žiadnej zo spomínaných štúdií pritom nedošlo k náras-tu závažných krvácaní v porovnaní s enoxaparínom. Vzhľadom na tieto výsledky je prekvapivé, že odporúčania vyjadrujú ľahkú preferenciu (2B) k použitiu nízkomolekulového heparínu pred novými antikoagulanciami. Nielen samotné štúdie, ale aj ich skupinové metaanalýzy pritom preukázali jednoznačný prínos nových antikoagulancií v porovnaní s enoxaparínom. ešte prekvapivejšia je však skutočnosť, že v tejto indikácii sú všetky nové antikoagulanciá uvádzané spoločne, napriek tomu, že v odporúčaniach tejto asociácie pre iné indikácie (napr. liečba VTe, prevencia CMP u pacientov s atriálnou fibriláciou) nie sú uvádzané modality, ktoré neboli schválené pre danú in-dikáciu FDA v čase tvorby týchto odporúčaní. V tom čase (a aj v súčasnosti) pritom na prevenciu VTe po ortopedických

z roku 2012 (Falck-ytter et al, 2012) zaznamenala niekoľko zmien, z ktorých niektoré sú všeobecne akceptované, iné je možné považovať za kontroverzné. Prehľadné zhrnutie

predchádzajúcej (geerts et al, 2008) a aktuálnej (2012) verzie odporúčaní je uvedené v tabuľke číslo 3.

tabuľka č. 3: Porovnanie odporúčaní AccP z roku 2012 a 2008 pre pacientov po veľkých ortopedických výkonoch.

*jeden člen panelu bol zásadne proti zahrnutiu samotnej ASA ako profy-laktickej alternatívy TKR, totálna náhrada kolenného kĺbu, ThR, totál-na náhrada bedrového kĺbu, hFS, zlomenina bedrového kĺbu, LMWh, nízkomolekulový heparín, UFh, nefrakcionovaný heparín, LD,

v nízkej dávke, VKA, antagonista vitamínu K, INR, internatio- nal normalized ratio, ASA, kys. acetylsalicylová1. Falck-ytter, et al. Chest 2012; 2. geerts et al. Chest 2008

Vydanie Výkon Odporúčanie Trvanie Stupeň

20121

20082

elektívnaThR alebo TKR(pre hFS bez odporúčania apixaban, dabigatran, rivaroxaban)

elektívna ThR

elektívna TKR

LMWh, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, UFh (LD), VKA (podľa INR), ASA* alebo Intermittent Pneumatic Compression Device (IPCD)

LMWh preferenčne pred fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, UFh alebo pred VKA (podľa INR), alebo ASA

LMWh, fondaparinux alebo VKA (podľa INR)

LMWh, fondaparinux alebo VKA (podľa INR)

Aspoň 10 – 14 dní až do 35 dní (2B)

Aspoň 10 dní až do 35 dní

Aspoň 10 dní aždo 35 dní

1B

1C

2B

2C

1A1A

1A2B

40

výkonoch z nových perorálnych antikoagulancií FDA schválilo jedine rivaroxaban. Dabigatran ani apixaban takéto schvá- lenie nezískali, keďže sa im nepodarilo preukázať aspoň porovnateľnú účinnosť s enoxaparínom podávaným dvakrát denne 30 mg po plastike kolenného kĺbu (ako je bežné v USA) v štúdiách Re-MOBILIZe (Re-MOBILIZe Study group, 2009), resp. ADVANCe 1 (Martin et al, 2011). Naproti tomu rivaroxaban preukázal nielen porovnateľnú, ale dokonca lepšiu účinnosť v prevencii celkového VTe aj v porovnaní s týmto profy-laktickým režimom v štúdii ReCORD 4 (Turpie et al, 2009). Metaanalýzy ukazujú, že pre nové antikoagulanciá je práve porovnanie s týmto režimom skutočným testom účinnosti, kým porovnanie iba s dávkovaním raz denne 40 mg môžu nadhodnocovať účinnosť nových antikoagulancií (Kwok et al, 2013). Treba pripomenúť, že hoci neexistujú priame porovna-nia nových antikoagulancií v prevencii VTe, nepriame analýzy naznačujú, že rivaroxaban by mohol mať lepšiu účinnosť v po-rovnaní s dabigatranom a apixabanom (Loke a Kwok, 2011, Ma-ratea et al, 2011). Vzhľadom na tieto porovnania a na jedinečné výsledky štúdie ReCORD 4 sa ukazuje, že rivaroxaban by v prevencii VTe po ortopedických výkonoch spomedzi nových antikoagulancií mohol mať výsadné postavenie.

zAčiAtok ProfylAxieV prípade pacientov pri veľkých ortopedických operáciách tromboprofylaxiu nízkomolekulovými heparínmi je možné začať predoperačne alebo pooperačne. Pooperačný začiatok je bežný najmä v USA po plastike kolenného kĺbu pri použití dávky enoxaparínu dvakrát 30 mg denne (vtedy sa začína podávanie 12 až 24 hod. po operácii). V prípade použitia fonda-parínu je doporučené začať jeho podávanie šesť až osem hod. pooperačne alebo nasledujúci deň po operácii.V prípade nových perorálnych antikoagulancií je doporučené začať tromboprofylaxiu pooperačne v súlade s príslušnými SPC (rivaroxaban šesť až desať hod. post, dabigatran jednu až štyri hod. post a apixaban 12 až 24 hod. post).

trvAnie ProfylAxieDiskutovanou otázkou je vedecké zdôvodnenie dĺžky doby profylaxie. U niektorých autorov sa stretávame s názorom profylaktického podávania LMWh do plnej mobilizácie pa-cienta a potom ukončenie, prípadne nahradenie ich podáva-nia perorálnymi antikoagulanciami až do úplného uzdrave-nia pacienta. Naproti tomu názory iných autorov považujú podávanie LMWh v profylaxii tromboembolickej choroby v skupine vysoko rizikových pacientov po dobu desať až 14 dní za nedostatočné a odporúčajú ich podávanie päť týždňov pooperačne. Kým v predchádzajúcich odporúčaniach bolo predĺženie tromboprofylaxie na päť týždňov po plastike bed-rového kĺbu odporúčané s vyššou triedou a stupňom ako po plastike kolenného kĺbu, v odporúčaniach z roku 2012 došlo k zjednoteniu triedy a stupňa odporúčania pre dĺžku profyla- xie pre všetky typy veľkých ortopedických výkonov: dva týždne v triede 1B a päť týždňov v triede 2B. hoci tak došlo k oslabeniu odporúčania predĺženej profylaxie po náhradách bedrového kĺbu, uvedenú zmenu však možno vnímať aj ako zrovno-právnenie oboch výkonov, ktoré by malo viesť k predĺženému podávaniu profylaxie aj po plastikách kolenného kĺbu.

nové dôkAzy Pre voľbu tromboProfylAxie v ortoPédii (xAmos)Mimo nákladovej stránky, (ktorá môže ovplyvňovať rozho-dovanie v reálnej klinickej praxi, ale rozhodne by nemala byť podkladom pre tvorbu odporúčaní založených na dôka-zoch), je možné kontroverznú pozíciu nových antikoagulancií v odporúčaniach ACCP z roku 2012 vysvetliť snáď len absenciou rozsiahlejších dát z (reálnej) klinickej praxe. Toto však už naj- mä v prípade rivaroxabanu neplatí. Nedávno boli publikované výsledky štúdie Xamos, ktorá sledovala, ako sa odrazí použitie rivaroxabanu v reálnej klinickej praxi na výskyte VTe a krvá-caní. Na štúdii sa zúčastnilo viac ako 17 000 pacientov z 37 kra-jín a 250 centier, vrátane piatich centier (a siedmich subcen-tier) s asi 400 pacientmi zo Slovenska (hlavný riešiteľ pre SR: MUDr. Peter Maresch, CSc.). Dizajnom išlo o neintervenčnú, kohortnú, observačnú štúdiu. Cieľom štúdie bolo sledovať ri-varoxaban v skutočných liečebných podmienkach v porovnaní s bežnou štandardnou farmakologickou liečbou zameranou na prevenciu VTe v širokej vzorke pacientov, ktorí podstupujú veľký ortopedický výkon. Medián veku pacientov bol 67 rokov, hmotnosť bola 63 kg a medián body mass indexu bol 27,5 kg/m2. Ako porovnávací štandard slúžili z viac ako 81 % nízko-molekulové heparíny, zvyšok napríklad fondaparinux alebo dabigatran a v malom zastúpení ďalšie možnosti profylaxie. 53 % pacientov bolo po plastike bedrového a 45 % po plastike kolenného kĺbu (iné ortopedické výkony tvorili zvyšok).V porovnaní so štandardnou terapiou rivaroxaban priniesol 35-percentnú redukciu venóznych aj arteriálnych sympto-matických tromboembolických udalostí. Nespájal sa pritom s nárastom žiadnych nežiaducich účinkov, naopak bol po-zorovaný signifikantne nižší výskyt trombocytopénie a ne-signifikantne nižšej mortality. Výskyt závažných krvácaní bol o 19 % vyšší ako v prípade štandardnej terapie, čo však nebolo štatisticky významné bez ohľadu na použitú definíciu závažného krvácania (Turpie et al, 2014).

obr. 1 výsledky združenej analýzy štúdií record 1 – 4 a neintervenčnej štúdie xAmosArd – absolútny rozdiel rizík, vte – venózny tromboembolizmus, te – tromboembolizmus

1,3%

ARD = -0,8%p<0,001

Inci

den

cia

(%)

ARD = 0,2%p = 0,076

82/6,200 35/6,183 13/6,200 24/6,183

enoxaparinRivaroxaban

Symptomatický VTe a úmrtnosť z akýchkoľvek

príčin

Závažnékrvácanie

2,0

1,5

1,0

0,5

0

0,6%

0,2%0,4%

record

1,4%

ARD = -0,5%superior

Inci

den

cia

(%)

ARD = 0,16%nesignifikantné

117/8635 78/8778 29/8635 35/8778

ŠtandardRivaroxaban

Symptomatický Te Závažnékrvácanie(ReCORD)

2,0

1,5

1,0

0,5

0

0,9%

0,34%0,4%

xAmos

Vidieť, že napriek rozdielnemu dizajnu výsledky štúdie Xamos vynikajúco reflektujú predchádzajúce štúdie ReCORD aj ich súhrnnú analýzu (Turpie et al, 2011). Aj napriek tomu, že v postmarketingových nezaslepených sledovaniach, ako je Xamos, zvykne byť investigátormi nová liečba hodnotená prísnejšie a ich výsledky bývajú menej presvedčivé ako výsled- ky zaslepených štúdií. že to v prípade štúdií s rivaroxabanom tak nebolo, svedčí o veľmi kvalitnej a zodpovednej realizácii ako skúšania ReCORD, tak aj XAMOS (ku ktorému prispeli aj pracoviská v SR). Výrazne lepšiu účinnosť rivaroxabanu pri porovnateľnej bezpečnosti v porovnaní s nízkomolekulovými heparínmi tak možno považovať za naozaj spoľahlivo doká-zanú. Potvrdzujú to aj ďalšie štúdie a registre. Napríklad konzekutívny register ORThOTeP z nemocnice v Drážďanoch uvádza až o 63 % nižší výskyt VTe a o 40 % nižší výskyt závažných krvácaní v období, keď sa už na profylaxiu používal výlučne rivaroxaban (1 024 pacientov) v porovnaní s obdobím, keď sa používali len nízkomolekulové heparíny (1 495 pacientov) (Beyer-Westen-dorf, 2012, 2013).

záverV otázke indikácie a potreby tromboprofylaxie predovšetkým v operačných odboroch je dnes všeobecne prijímaný fakt, že operácia bez adekvátnej formy profylaxie sa považuje za výkon non lege artis. Prevencia tromboembolických komplikácií predstavuje jednu zo základných požiadaviek, ktorú sme po- vinní uplatňovať s ohľadom na úspech liečby a ochranu pa-cienta v ortopédii. Do popredia tiež vystupuje fakt, že každý účinný spôsob prevencie tromboembolických komplikácií predstavuje lacnejší, spoľahlivejší a bezpečnejší postup, ako liečba už vzniknutých alebo rozvinutých následkov. Zostáva preto na každom odborníkovi nachádzať racionálne stano-visko s primeranou mierou zodpovednosti ku komplexnému pohľadu a riešeniu problematiky tromboembolickej choroby v ortopedickej disciplíne.Nemali by sme sa pritom nechať zlákať výberom liečby čisto na podklade nákladových kritérií, ktoré možno stáli v pozadí niektorých odporúčaní. Takýto prístup je krátkozraký, pretože oneskorené prejavy hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej em-bólie sa často liečia na ďalších oddeleniach alebo zdravotníc- kych zariadeniach s podstatne vyššími finančnými nákladmi, aké predstavuje úspešná profylaxia.Nové perorálne antikoagulanciá by sme už nemali považovať za „nové“, ale za už etablovanú metódu profylaxie. Dostupná medicína dôkazov plne odôvodňuje zahrnutie týchto molekúl do odporúčaní pre profylaxiu v ortopédii a mohla by podložiť aj ich silnejšie postavenie, ako v niektorých odporúčaniach majú. Platí to najmä pre rivaroxaban, ktorý uspel vo všetkých štúdiách na prevenciu VTe, vďaka čomu má jedinečný registračný status (registrovaný na prevenciu VTe aj americ- kou FDA). Za posledný rok sa objavili aj dáta z reálnej klinickej praxe, ktoré definitívne rozptýlili obavy o reprezentatívnosti preregistračných klinických štúdií a potvrdili účinnejšiu pre-venciu tromboembolizmu rivaroxabanom v porovnaní s níz-komolekulovými heparínmi.

LITeRATÚRA1. Beyer-Westendorf, j., Lützner, j., Donath, L., Radke, O. C., Kuhlisch, e., hartmann, A., Weiss, N., Werth, S.: efficacy and safety of rivaroxaban or fondaparinux thromboprophylaxis in major orthopedic surgery: findings from the ORThO-TeP reg-istry. j Thromb haemost. 2012, 10(10):2045-52.2. Beyer-Westendorf, j., Lützner, j., Donath, L., Tittl, L., Knoth, h., Radke, O. C., Kuhlisch, e., Stange, T., hartmann, A., günther, K. P., Weiss, N., Werth, S.: efficacy and safety of thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin or ri-varoxaban in hip and knee replacement surgery: findings from the ORThO-TeP registry. Thromb haemost. 2013, 109(1):154-63.3. eriksson, B. I., Borris, L. C., Friedman, R. j., haas, S., huis-man, M. V., Kakkar, A. K., Bandel, T. j., Beckmann, h., Muehl-hofer, e., Misselwitz, F., geerts, W.; ReCORD1 Study group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N engl j Med. 2008, 358(26):2765-75.4. eriksson, B.I., Dahl, O.e., Rosencher, N., Kurth, A.A, van Dijk, C.N, Frostick, S.P., Kälebo, P., Christiansen, A.V., hantel, S., het-tiarachchi, R., Schnee, j., Bülle, h.R; Re-MODeL Study group. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee re-placement: the Re-MODeL randomized trial. j Thromb hae-most. 2007, 5(11):2178-85.5. eriksson, B.I, Dahl, O.e., Rosencher, N., Kurth, A.A, van Dijk, C.N, Frostick, S.P,, Prins, M.h., hettiarachchi, R., hantel, S., Schnee, j., Büller, h.R; Re-NOVATe Study group. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous throm-boembolism after total hip replacement: a randomised, dou-ble-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2007, 370(9591):949-566. eriksson, B.I., Dahl, O.e., huo, M.h., Kurth, A.A., hantel, S., hermansson, K., Schnee, j.M., Friedman, R.j.; Re-NOVATe II Study group. Oral dabigatran versus enoxaparin for thrombo-prophylaxis after primary total hip arthroplasty (Re-NOVATe II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial. Thromb haemost. 2011, 105(4):721-9.7. Falck-ytter,y., Francis, C. W, johanson, N.A., Curley, C., Dahl, O. e, Schulman, S., Ortel, T.L., Pauker, S.g., Colwell, C.W. jr.: American College of Chest Physicians. Prevention of VTe in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice guidelines. Chest. 2012, 141(2 Suppl):e278S-325S8. geerts, W.h,, Bergqvist, D., Pineo, g.F,, heit, j.A., Samama, C.M., Lassen, M.R,, Colwell, C.W.: American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: Ameri-can College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Prac-tice guidelines (8th edition). Chest. 2008, 133(6 Suppl):381S-453S9. Kakkar, A.K., Brenner. B., Dahl, O.e., eriksson, B.I., Mouret, P., Muntz, j., Soglian, A.g., Pap, A.F., Misselwitz, F., haas, S.: ReCORD2 Investigators. extended duration rivaroxaban ver-sus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008,372(9632):31-9.10. Kwok, C.S., Pradhan, S., yeong, j.K., Loke, y.K.: Relative ef-fects of two different enoxaparin regimens as comparators against newer oral anticoagulants: meta-analysis and adjusted indirect comparison. Chest. 2013, 144(2):593-600.

41

11. Kyrle, P.A., eichinger, S.: Clinical scores to predict recur-rence risk of venous tromboembolism.Thromb haemost 2012,108:1061-106412. Lassen, M.R., Ageno, W., Borris, L.C. et al.: ReCORD 3 In-vestigators.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboproph-ylaxis after total knee arthroplasty. N engl j Med 2008, 358: 2776-278613. Lassen, M.R., Raskob, g.e., gallus, A., Pineo, g., Chen, D., hornick, P.: ADVANCe-2 investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCe-2): a randomised double-blind trial. Lancet. 2010, 375(9717):807-15.14. Lassen, M.R., gallus, A., Raskob, g.e., Pineo, g., Chen, D., Ramirez, L.M.: ADVANCe-3 Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N engl j Med. 2010, 363(26):2487-9815. Loke, y.K,, Kwok, C.S.: Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism--systematic review and adjusted indirect comparison. j Clin Pharm Ther. 2011, 36(1):111-2416. Maratea, D., Fadda, V., Trippoli, S., Messori, A.: Preven-tion of venous thromboembolism after major orthopedic sur-gery: indirect comparison of three new oral anticoagulants. j Thromb haemost. 2011, 9(9):1868-70. 17. Martin, M.T., Nutescu, e.A.: Therapeutic potential of apixa-ban in the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total knee replacement surgery. Curr Med Res Opin. 2011, 27(11):2123-31.18. Re-MOBILIZe Writing Committee, ginsberg, j.S,, Davidson, B.L,, Comp, P.C., Francis, C.W., Friedman Rj, huo Mh, Lieber-man jR, Muntz je, Raskob ge, Clements ML, hantel S, Schnee,

j.M., Caprini, j.A.: Oral thrombin inhibitor dabigatran etexi-late vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery. j Arthroplasty. 2009, 24(1):1-9.19. Spyropoulos, A.C., Mcginn, T., Khorana, A.A.: The use of weighted and scored risk assessment models for venous trom-boembolism. Thromb haemost 2012,108:1072-107620. Turpie Ag, haas S, Kreutz R, Mantovani Lg, Pattanayak CW, holberg g, jamal W, Schmidt A, van eickels M, Lassen MR. A non-interventional comparison of rivaroxaban with stand-ard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment. Thromb haemost. 2014, 111(1):94-102.21. Thurpie, A.g., Lassen, M.R., Davidson, B.I. et al.:ReCORD 4, Investigators.Rivaroxaban versus enoxaparin for thrombo-prophylaxis after total knee arthroplasty (ReCORD4): a rand-omized trial.Lancet 2009, 373: 1673/ 168022. Turpie, A.g., Lassen, M.R., eriksson, B.I., gent, M., Berkow-itz, S.D., Misselwitz, F., Bandel, T.j., homering, M., Westermei-er, T., Kakkar, A.K.: Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled anal-ysis of four studies. Thromb haemost. 2011, 105(3):444-53.

KontaktMUDr. Peter Maresch, CSc.I. ortopedicko-traumatologická klinika LF UK a UN BratislavaRužinovská 6 826 06 Bratislavae-mail: maresch@ru.unb.sk

42

AbstrAkty xxxiv. červeňAnského dníCIgAňáK, j., CIgAňáK, T., MAgDIN, D., BeLANSKý, j.eXTRA-FOCAL SURgICAL MeThODS OF CARPAL TUNNeL ReLeASe IN CARPAL TUNNeL SyNDROMeMANUS-MeD PRIeVIDZA

Direct exploration of the median nerve by division of the car-pal flexor retinaculum brings in respect of carpal tunnel syn-drome relatively not insignificant postoperative morbidity directed toward pillar scar pain on the volar side of the car-pus above zone IV. extra-focal methods address just this zone of direct impingement of the median nerve so the optional surgical approach is exactly outside the skin above the flexor retinaculum. Thus, only the flexor retinaculum is surgically transected and there are still four layers above it remaining unaffected: the cutis, subcutaneous fat, transition from the palmaris longus tendon in the palmar aponeurosis and sub-palmar fat layer above the dissociated flexor retinaculum. extra-focal methods include endoscopic methods for carpal tunnel release: one-port and two-port according to Chow and extra-focal non-endoscopic methods. Non-endoscopic carpal tunnel release methods from one mini-incision proximally led from Zone IV or distally risk incomplete scission of the retinaculum and therefore incomplete decompression of the median nerve. The authors use two mini-incisions: the first is a proximal incision about 1 – 1.3 centimeters conducted trans-versely in the distal volar carpal line and the second is on a line along the skin at the junction of an axis running from fingers I and IV. The carpal tunnel is entered through both incisions and in most cases a flexible steel surface brace for the median nerve is applied running just beneath the flexor retinaculum between the two mini-incisions. Over a ten-year period in 2002 – 2011, 1,132 operations were conducted using this extra-focal double-incision surgical method. Complications were a case of injury to the motor branch of the median nerve to the thenar eminence, a case of division of the Finger IV flexor digitorum superficialis (FDS) tendon, 12 cases of postoperative simple in-flammation and 12 cases of simple regional pain (algoneuro-dystrophy) syndrome. Patients were observed postoperatively for three months at outpatient clinics. The advantages of the extra-focal, double-incision method for carpal tunnel release are extra-focally full decompression of the median nerve with the option of visualization, full retention of intact layers above the divided flexor reticulum, little postoperative morbidity and low surgery costs compared to endoscopic methods.

CIgAňáK, j., CIgAňáK, T., MAgDIN, D., gAMAN, V., INVeTeROVANé LéZIe TeNDINIS eXTeNSORIS POLLICIS LONgIS ORTOPeDICKO-TRAUMATOLOgICKé ODD. BOjNICe, MANUS-MeD PRIeVIDZA

Autori referujú 20-ročné skúsenosti s ošetrovaním invetero- vaných ruptur extensor pollicis lontus (ePL). Po totálnej rup-túre ePL nasleduje postupne skrátenie a hypotrofia m. ex-tensor pollicis longus do jedného týždňa približne 1 až 2 cm, čo umožňuje ešte primárnu sutúru ePL. Do dvoch až troch týždňov sa abrevácia proximálnej časti ePL zvýrazňuje, ale je ešte šanca primárnej sutúry, alebo elongácie šľachy Z rezom.Po troch týždňoch býva medzera medzi oboma pahýlmi prerušenej šľachy ePL viac ako 3 až 4 cm a len rekonštrukčnými

operáciami možno obnoviť plnú extenziu i v interphalangeál-nom kĺbe palca.Príčiny inveterovaných ruptúr extensor pollicis longus (ePL):A. Subkutánne ruptúry: - dislokované fraktúry distálneho rádia - v prípade pacientov s reumatoidnou artritídou s chudobnou vaskularizáciou segmentu ePL priľahlého k dorzálnej tube- rositas rádia- stavy po aplikácii steroidov do arey ePL /tendovaginitis, sty-loiditis radii, arthrosis radiocarpealis - iatrogénne ruptúry po aplikácii perkutánne zavedených kir-schnerových drôtov pri fraktúrach distálneho rádia B. Stavy po otvorených poraneniach:- parciálne discízie ePL liečené laikom alebo nerevidované chirurgom, pretože funkcia extenzie palca v čase po úraze je zachovaná - ruptúry suturovanej šľachy ePLC. Idiopatické príčinyMožnosti rekonštrukcie ePL:1. Šľachové interpositum 2 až 3 cm napr. flexor palmaris lon-gus 2. Transpozícia šľachy extensor carpi radialis longus (event. brevis) na distálnu časť ePL3. Transpozícia šľachy extensor indicis obyčajne proprius na distálnu časť ePL. V období rokov 1994 – 2013 bolo ošetrených 78 inveterovaných ruptur ePL.Výsledky: Komplikácie: infekcia – inflamácia päťkrát rerup-túra ePL sa nevyskytla. hybnosť palca po rekonštrukcii ePL: bez obmedzenia hybnosti 21-krát; ľahké obmedzenie (deficit extenzie v MCP I, IP do 10 st., opozície do 1cm) 36-krát; stredné obmedzenie hybnosti (deficit extenzie v MCP I 10 – 15 stupňov, deficit opozície 1 – 2 cm) 17-krát; ťažšie obmedzenie hybnosti (deficit extenzie v MCP I, IP 15 – 20 stupňov, opozície 2 – 3 cm) štyrikrát. DURNý, P., MAČíK, M. KOMBINOVANé MeNej INVAZíVNe INŠTRUMeNTOVANé VýKONy PRI DegeNeRATíVNyCh DeFORMITáCh ChRBTICe DOSPeLýCh NeUROChIRURgICKé ODDeLeNIe, UVN RUžOMBeROK

Za neustálym zlepšovaním chirurgických postupov a inštru- mentárií určených pre operačné riešenie degeneratívnych ochorení driekovej chrbtice je predovšetkým snaha minimalizovať poškodenie tkanív počas prístupu k cieľovej štruktúre. Zachovanie funkcie aktívneho stabilizátora chrbtice – paraspinálnych svalov, je dôležitým faktorom podmieňujúcim konečný výsledok operácie. V závislosti od povahy a rozsa-hu chorobného postihnutia je možné uvažovať o prednom, bočnom alebo zadnom prístupe k chrbtici. Zároveň pri každom z vymenovaných operačných prístupov existuje možnosť ot-vorenej alebo menej invazívnej procedúry. Menej invazívna spinálna chirurgia (minimally invasive spine surgery – MISS) má vo svojej podstate rovnaký zámer ako konvenčná chirur-gia. Základné princípy dekompresie nervových štruktúr s re-stabilizáciou chrbtice, náhrady poškodených medzistavcových platničiek alebo medzistavcových kĺbov zostávajú identické. Mení sa len rozsah iatrogénnej devastácie tkanív (najmä pa- raspinálnych svalov) počas prístupu. Logicky sa usudzuje, že sa tým zníži počet komplikácií odvodených od operačného prís-tupu. Malpozícii vnútorných fixátorov predchádzame rutin-

44

Ab

st

rA

kt

y

46

Ab

st

rA

kt

y

ným používaním peroperačného 3D zobrazenia (O-rameno) so spinálnou navigáciou. Menej invazívnou operačnou technikou dokážeme znížiť krvné straty počas operácie, ovplyvniť inten-zitu pooperačnej bolesti, a tým umožniť včasnú mobilizáciu, skrátiť dĺžku hospitalizácie, znížiť frekvenciu zápalových komplikácií a v neposlednom rade vylepšiť výsledný kozmet-ický efekt. V prezentácii sú vymenované možnosti prístupov pri inštrumentovaných medzitelových fúziách, ich indikácie a výhody jednotlivých techník podľa skúseností autorov príspevku.

DžUPA, V., BáČA, V., TOLAR, V., ZIMOLA, P., KLIMeŠ, j., PALLIU, I., KRBeC, M. ePIDeMIOLOgIe ZLOMeNIN DISTáLNíhO PřeDLOKTí, ZáPěSTí A RUKyORTOPeDICKO-TRAUMATOLOgICKá KLINIKA, 3. LF UK A FNKV A ÚSTAV ANATOMIe 3. LF UK, PRAhA

Zlomeniny distálního radia, zápěstí a ruky, patří mezi nejčastější poranění skeletu. Cílem studie bylo zjistit zas-toupení těchto zlomenin podle lokalizace, věkové a pohlavní distribuce, způsobu a doby vzniku. Sledovaný soubor tvořilo 3 161 pacientů s celkem 4 220 zlomeninami, kteří byli ošetřeni na naší klinice v průběhu roku 2012. Sledováno bylo celkem 14 údajů, které byly získávány z informačního nemocničního systému, zapisovány do excelovské databáze a následně sta-tisticky zpracovány. Zlomenin horní končetiny bylo celkově 1 804, z toho zlomenin distálního radia 480, zlomenin karpál-ních kostí 75, metakarpů 199 a falang 273. Během dne docháze-lo ke zlomeninám distálního radia nejčastěji v odpoledních hodinách, v týdnu nejčastěji v sobotu, během roku nejčastěji v zimě. Z hlediska věku dominovaly zlomeniny distálního ra-dia u žen kolem sedmdesáti let věku a obvyklou příčinou byl prostý pád. Nejčastěji zlomenou karpální kosti bylo skafoi-deum. Z kostí ruky byl nejčastěji zlomen 5. metakarp. Naše studie potvrdila vysoký výskyt zlomenin distálního radia, které se vyskytují hlavně u žen vyššího věku po prostém pádu, a dále u mužů mladšího a středního věku, převážně jako důsledek sportovních a pracovních úrazů.

DžUPA, V., VOBORNíK, T., ťOUPAL, O., NAVARA, O., ŠeVULOVá, N., BáČA, V.RIZIKO PORANěNí CéV PřI ZLOMeNINáCh PáNVe: ReTROSPeKTIVNí STUDIeORTOPeDICKO-TRAUMATOLOgICKá KLINIKA 3. LF UK A FNKV A CeNTRUM PRO INTegROVANé STUDIUM PáNVe, 3. LF UK, PRAhA

Cévní poranění v rámci pánevního traumatu výrazně zhoršuje prognózu pacienta. Cílem studie bylo zhodnotit riziko poranění cév při poranění pánve. Sledovaný soubor tvořilo 474 pacientů z 14 pracovišť České republiky a Slovenska, kteří byli zahrnuti do multicentrické studie provedené v roce 2007. V planárním schématu poloviny pánve jsme zaznamenali frek-venci průběhu lomných linií a korelovali je s průběhem cév. hodnoty relativního rizika vzniku jednotlivých zlomenin jsme porovnali se skutečným výskytem poranění cév. Nejčastěji zraněnou strukturou byla raménka stydké kosti (62 %) a sakrum (57 %), zadní struktury byly signifikantně častěji poraněné u nestabilních typů zlomenin. Cévní poranění bylo zaznamenáno u 10 pacientů (4-krát a. iliaca interna, 4-krát a. iliaca externa, jednou a. obturatoria, jednou corona mortis).

Riziko poranění cév při zlomeninách pánve se týká cév, které mají intimní kontakt s kostí nebo se vyskytují ve vzdálenosti do 1 cm od povrchu kosti při nestabilním poranění pánve s dis-lokací o více než 1 cm.

FRIŠTáKOVá, M., BROZMANOVá, B., DUBRAVAy, V.ŠPeCIFIKá KRíVANIA V DeTSKOM VeKUDeTSKá ORTOPeDICKá KLINIKA LF UK A DFNSP V BRATISLAVe

Analýza chôdze je jeden z prvých diagnostických postupov využívaný v klinickej ortopedickej praxi, nielen pri chronic- kých ochoreniach a ich následnej liečbe, ale aj pri odhaľovaní akútne vzniknutých stavov. Okrem náročných vyšetrení reali-zovaných v diagnostických laboratóriách chôdze s množstvom záznamových zariadení, je prínosné aj cielené podrobné vyšetrenie chôdze v ambulantných podmienkach.Autori sa v príspevku zaoberajú predovšetkým akútnym krívaním detských pacientov, rozdelením bolestivých a nebolestivých stavov, špecifikami a dôležitými znakmi kríva-nia detí a analyzujú detaily a typy chôdze typické pre niektoré typy ochorení. Zdôrazňujú rozdiely v chôdzi pre rôzne vekové obdobia detí a upozorňujú na nie vždy časté a typické ochore-nia prejavujúce sa zmenami v pohybových stereotypoch, na ktoré však treba myslieť. hART, R., BUČeK, F., ŠVáB, P.INFLUeNCe OF POSTeRIOR CONDyLAR OFFSeT ON KNee FLeXION AFTeR TKR SURgeRy DePT. OF ORThOPAeDICS AND TRAUMATOLOgy, ZNOjMO, CZ

Introduction Many factors were described to influence knee flexion after to-tal knee replacement (TKR). The objective of the study was to find out if the PCO has really influence to the postoperative range of motion. Material and Methods 100 consecutive patients (32 men and 68 women) of the mean age of 69 years (range, 55 to 87 years) with primary osteoar-thritis underwent TKR surgery in our institution. Posterior cruciate ligament (PCL)-retaining fixed-bearing cemented TKR (Columbus®, B/Braun-Aesculap, Tuttlingen, germany) was im-planted in all cases. To evaluate the PCO before and after the surgery, a conventional two-dimensional X-ray analysis using an image intensifier in the operating theatre was applied. The radiograph was taken only if the silhouettes of the contours of the posterior aspects of both condyles matched together. Results The PCO was significantly greater after TKR in 24 cases. In these cases, flexion remained unchanged in 12, increased in 6 and decreased in 6 patients. The PCO was significantly smaller after TKR in 32 cases. In these cases, flexion remained un-changed in 17, increased in 6 and decreased in 9 patients. The PCO was the same after TKR in 44 cases. In these cases, flexion remained unchanged in 23, increased in 12 and decreased in 9 patients. No statistical dependence of the range of knee flexion on the PCO was found.Conclusion Changes in the PCO do not influence significantly the range of knee flexion after the TKR surgery. There are more important factors mentioned above influencing the final result.

Rádiofrekvenčná-kyfoplastika�� Minimálne�invazívny�chirurgický�výkon�� Unipedikulárny�prístup�� Tvorba�minimálnch�dutín�v�stavci�pri�aplikácii�� Navigovateľný�osteotóm�� Počítačom�riadená�aplikácia�cementu�� Ultra�vysoko�viskózny�cement�� Nízka�radiačná�záťaž�pre�personál�a�pacienta

“Existuje spôsob, ako to urobiť lepšie.”- Thomas A. Edison -

Distribútor pre Slovenskú republiku: B.�Braun�Medical�s.r.o.��|��Divízia�Aesculap��|��Hlučínska�3��|��SK-831�03�Bratislava�Tel.�+421-2-638�38�920��|��Fax�+421-2-446�38�067��|��www.bbraun.sk

Stabilit_205x265_SK_2014-01-15.indd 1 15.1.2014 13:09:22

48

Ab

st

rA

kt

y

hAŠPL, M., TRŠeK, D.BONe DeFeCT TReATMeNT IN ReVISION KNee ARThROPLASTyAKROMION, SPeCIAL hOSPITAL FOR ORThOPAeDIC SURgeRy, KRAPINSKe TOPLICe, CROATIA

INTRODUCTION: During knee endoprothesis loosening there is a progressive bone tissue loss. Bone tissue defects can be compensated with bone cement, bone grafting, with a large set of metal augmentation components, and most recently with metal sleeves. AIM: To investigate the need of bone defect reconstruction in our patients treated with modular revision knee arthroplast-ies. MATeRIALS AND MeThODS: In a period from 2008 to 2012, we have implanted 26 revision modular knee endoprotheses. Male 20, female 5, age 68 ( 54-79). At 3 patients the femoral component was loosened, in 4 patients both components were loosened, and in 19 patients only the tibial component was instable. We used uncemented tibial and femoral stems. In 21 patients (80.7 %) bone defect reconstruction was done using metal augments. The tibial component was augmented with plan e blocks in 12 patients (46.2 %) and in 5 patients (19.2 %), special sleeve was used on the tibial component. In 4 patients (15.4 %) augmentation was done on the femoral and the tibial component. There was no need for additional bone grafting. ReSULTS: Follow-up was 32.1 (6 – 56) month. All of our patients were full weight bearing at first 6 weeks and the wounds have healed normally. We haven´t noted any septic or aseptic endo-prothesis loosening so far.CONCLUSIONS: With contemporary modular revision knee en-doprotheses it is possible to compensate bone tissue defects, even without bone transplant usage, with the prerequisite of early loosening detection and early knee arthroplasty proce-dure.

hUCKO j., ŠVeC A., KOKAVeC M., MASLeNOVá M. VyUžITIe TOTáLNej NáhRADy FeMURU V ORTOPeDICKej PRAXI.I. OTK RUžINOV, BRATISLAVA

Autori sa v prednáške zaoberajú indikáciami, kontraindiká-ciami, predoperačným plánovaním, operačnou technikou, peri a pooperačnými komplikáciami a pooperačnou starostlivosťou u pacientov s totálnou náhradou femuru implantovanou v rôznych indikáciach. Na jednotlivých kazuistikách sú pred-stavené možnosti liečby touto metódou.

ChALOUPKA, R., RyBA, L., MOTyČKA, j., žeNČICA, P.DLOUhODOBé VýSLeDKy PO OPeRACíCh ZLOMeNIN TL PáTeře A L5ORTOPeDICKá KLINIKA FN BRNO A LF MU BRNO

Ze 37 pacientů operovaných v letech 1988 – 1992 pro frakturu T7 – L5, autoři zkontrolovali pět v letech 2005 – 2013. Čtyři pa-cienti byli operováni pro burst frakturu (A3), tři L1, jeden L5, a jeden T12 – L1 (typ C), věk v době operace byl 20 až 44 roků (v průměru 37,3 roku). Dva pacienti měli normální neurolog-ický nález, 1 paraparezu, 1 iritaci kořene, pacient s typem C měl paraplegii (Frankel A). Čtyři pacienti byli ošetřeni tehdy používaným systémem delší instrumentace, kratší fúze: dva pacienti – 4 segmenty (jednou rýhované dlahy, jednou Daniaux

systém, ostatní Daniaux systémem – jednou 3 a dvakrát 2 seg-menty, s vyjmutím kovu do 2 let po operaci. jeden byl ošetřen dvousegmentovou fúzí a instrumentací bez vyjmutí kovu. U burst fraktur byla připojena spongioplastika postiženého těla transpedikulárně a u všech transpedikulární intersomat-ická fúze. Délka sledování po operaci byla 14 – 23 let (v průměru 20 let). Ke zlomenině šroubů došlo u 3 případů, dvakrát vznik-la kyfotizace. Pacient s frakturou L1 ošetřenou 4-segmentovou fixací byl operován v letech 2007 – 2011 pro hernii disku třikrát, prostupně byly ošetřeny segmenty dekompresí, L5 – S1, L4 – 5 figidní fixací a fúzí, L3 – 4 dynamickou fixací. Pacient a para-plegií měl opakované uroinfekty, epididymitidu, urolithiazu, řešenou sonolithotrypsií, nefrostomií. V roce 2013 byl zjištěn spinocelulární karcinom močového měchýře, navržena re-sekce a náhrada střevní kličkou. V dalším vývoji ošetření poranění páteře zůstaly zachovány biologické principy ošetření – náhrada poškozených předních struktur – obratle a disku (ze zadního nebo předního přístupu), dekomprese ner-vových struktur, zadní fúze. Úhlově stabilní transpedikulární fixátory umožnily obnovení fyziologického tvaru páteře, krát- kou fixaci a zajistily podmínky pro zhojení fúzí.

KINKOR, Z., VANěČeK, T., ŠVAjDLeR, M., BAXA, j., KOKAVeC, M., ŠVeC, A.KDe KONČí A ZAČíNá DIAgNóZA eWINgOVA SARKOMU – POPIS DVOU NeOBVyKLýCh KOSTNíCh NáDORů S TRANS-LOKACí T (20;22) (eWSR1-NFATC2)BIOPTICKá LABORATOř S. R. O. PLZeň, DeTSKá ORTOPeDICKá KLINIKA LF UK A DFNSP, BRATISLAVA

Popisovány jsou dva případy primárního „ewing-like“ sarkomu ve femuru 12-letého chlapce a humeru 28-letého muže. Morfologie obou nádorů byla shodná a sestávala ze solidních hnízd mozaikovitě uspořádaných, kulatých buněk se světlou cytoplazmou a pravidelnými jádry. Výsledné or-ganoidní uspořádání, včetně bohaté septální vaskularizace a významné příměsi eozinofilních leukocytů připomínalo neu-roendokrinní tumor. Imunohistochemickým vyšetřením byla zjištěna pozitivita antigenů CD10, CD99, CD138. Molekulární analýza prokázala u obou sarkomů přítomnost fúzního tran-skriptu eWSR1-NFATc2 vycházející z translokace t (20;22), jež byla zároveň doprovázena amplifikací částí těchto genů a je-jich přilehlých oblastí. Oba nádory se chovaly agresívně a byly primárně chemorezistentní. Léze v humeru čtyři roky po re-sekci rozsáhle místně recidivovala s rozpadem osteosyntézy a v plicích byly zjištěny suspektní metastázy. Tumor femuru byl definitivně řešen totální femorální endoprotézou a hoch je po 11 měsících od stanovení diagnózy bez recidivy. Disku-továno je taxonomické postavení těchto vzácných lézí v rámci heterogenní skupiny tzv. „ewing-like“ sarkomu.

KLUKA, T., BRIANČIN, j.DISTRAKČNO-ROTAČNý SPôSOB LIeČeNIA „RADIAL CLUB hAND“ KLINIKA PLASTICKej ChIRURgIe, KOŠICe

Autori v práci prezentujú riešenie pomerne zriedkavej obojstrannej vývojovej chyby ruky pomocou distrakčno-rotačného spôsobu korekcie. Použili vlastný modifikovaný typ distraktora pracujúceho v dvoch rovinách, preto ho nazývajú aj dvojdimenzionálna distrakcia. Distraktor predlžuje nielen v axiálnej rovine, ale súčasne aj v radiálo-ulnárnej, čím sa docielila aj korekcia radiálnej úchylky ruky. V prípade dieťaťa

Distribútor pre Slovenskú republiku: B. Braun Medical s.r.o.  |  Divízia Aesculap  |  Hlučínska 3  |  SK-831 03 Bratislava Tel. +421-2-638 38 920  |  Fax +421-2-446 38 067  |  www.bbraun.sk

Dlahy pre zlomeniny distálneho femuru

 � Uhlová stabilita skrutiek  (R 4,5 a 5,5 mm)

 � Možnosť zavedenia mini-invazívnou technikou

 � Materiál Ti6Al4V � 7 otvorov v distálnej časti  � Dĺžka 150-309 mm

Variabilne uhlovo stabilná dlaha pre osteosyntézu distálneho radia

 � Uhlová stabilita skrutiek R 2,7 mm � Dĺžka skrutiek 12-28 mm � Anatomický tvar � Možnosť zavedenia mini-invazívnou technikou

 � Materiál Ti6Al4V � 5–7 otvorov v distálnej časti � Dĺžka 43–136 mm

Variabilne uhlovo stabilná dlaha pre osteosyntézu zlomenín kľúčnej kosti

 � Variabilná uhlová stabilita 15° � Anatomicko tvarované dlahy pre diafyzárne a laterálne zlomeniny

 � Jednoduché inštrumentárium

Königsee Implantate

Koenigsee_mix_205x265_SK_2014-01-15.indd 1 15.1.2014 13:19:35

50

Ab

st

rA

kt

y

použili ten istý distraktor na obe strany, len v obrátenom prevedení, takže je potrebné to stihnúť v určitom časovom horizonte, aby distraktor dieťaťu nebol ešte rozmermi malý. Výsledný cieľ bolo predĺženie a narovnanie oboch rúk, čo je dôležité pre dobrú funkciu a naučenie nových návykov pri používaní rúk.

KRejČí, F., VODIČKA, Z.TRAPeZIeKTOMIe S ReKONSTRUKCí VAZU: KOMPLIKACe A INDIKAČNí LIMITyORTOPeDICKé ODDěLeNí NeMOCNICe ČeSKé BUDějOVICe, A.S.

Cílem naší práce bylo zhodnotit vliv přidružených patologií v oblasti ruky na pooperační výsledky u pacientů léčených pro rhizartrózu. V našem souboru jsme hodnotili pacienty ošetřené stejnou operační technikou – trapeziectomií s náhra-dou vazu. Zjistili jsme, že hlavními patologiemi, které se podíle-jí na špatných pooperačních výsledcích, jsou předoperační přítomnost scapholunátní nestability a scaphotrapezoidální artrózy. Z našich závěrů jsme vyvodili patřičná doporučení pro klinic- kou praxi týkající se především pečlivé předoperační diagnos-tiky a také operační techniky.

PeČINA, M.The USe OF OP-1 (BMP-7) IN The TReATMeNT OF BONe NON-UNIONCROATIAN ACADeMy OF SCIeNCeS AND ARTS, ZAgReB, CROATIA

Since 1992, extensive clinical and preclinical research has taken place to investigate rhOP-1 (BMP-7) in bone and cartilage regeneration and to make it available for routine clinical use. In this review the focus primarily will be on OP-1 (BMP-7) in clinical studies related to the treatment of the bone non-un-ions. We will present small series of difficult cases treated for long bone non-unions with conclusion that rhOP-1 is a safe os-teogenic implant. It is associated with substantial clinical and radiographic success when used in conjunction with adequate fixation for the treatment of long bone non-unions. Bilic et al. approved in prospective randomized clinical study that OP-1 accelerates healing of scaphoid non-union with proximal pole sclerosis. In near future the optimisation of BMP-s products used in combination with cheaper production methods will stimulate the clinical use of BMP-s for fracture healing.

PINK, M., VALOUŠeK, T., LISý, M.VLIV POSTAVeNí UNIKOMPARTMeNTáLNí NáhRADy KO-LeNA NA FUNKČNí VýSLeDeKORTOPeDICKé ODDěLeNí, NeMOCNICe TřeBíČ

Cíl práce: porovnání postavení komponent unikompartmen-talní náhrady (UKA) kolenního kloubu na rentgenovém snímku u pacientů operovaných konvenčním postupem a počitačem asistovanou navigací a možný vliv odchylky postavení kompo-nenty na funkci kolenního kloubu. Metoda: Na našem pracovišti jsme v období 2005 – 2012 im-plantovali celkem 106 UKA, 104 mediálních a dvě laterální UKA. Byly implantovany dva druhy UKA. Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni klinicky a rent-genologicky. Klinické vyšetření bylo hodnoceno podle skóro-

vacího systému: The Knee Society Clinical Rating Systém. V našem souboru jsme celkem hodnotili 104 mediálních unikompartmentálních náhrad, rozdělených do dvou skupin, 65 implantací náhrady The PReSeRVATION™ (DePUy) s využitím počítačově asistované navigace a 39 implantací OX-FORD® PARTIAL KNee. V souboru bylo celkem 101 pacientů, z toho 61 žen a 40 mužů, věkový průměr 66,5 roků (50 až 82). Ve třech případech byla implantace UKA oboustranná. Ne-jprve jsme provedli měření jednotlivých parametrů určující postavení komponenty. Naměřené hodnoty těchto parametrů byly zaznamenány a byla určena jejich odchylka od normy. Pacienti s hodnotami v mezích normy byli zařazeni do jedné skupiny a pacienti s hodnotami přesahující interval normy byli zařazeni do druhé skupiny. K těmto hodotám ukazující postavení komponenty bylo přiřazeno klinické hodnocení pa-cienta po operaci.Výsledky: Pacienti byli sledováni v průměru 3,3 roku pooperačně (maximum 7,1 roku). U skupiny operované s využitím počítačově asistované navi-gace bylo předoperační skóre průměrně 58 (41 – 79), pooperačně 93 (62 – 100). U skupiny operovaných konvenčním postupem bylo průměrné předoperační skóre 56 (39 – 77) a pooperačně 91 (61 – 100). Rentgenologické hodnocení postavení komponenty vychází ve prospěch skupiny, kde byla využita počítačem asis-tovaná navigace.Závěr: Počítačově asistovaná navigace umožňuje korektnější postavení komponent, než konvenční operační postup. Odchyl-ka postavení komponenty od normy nemá vliv na pooperační funkční výsledek v případě obou operačních postupů.

POLAN, P., TOTKOVIČ, R.POROVNANIe FUNKČNýCh VýSLeDKOV A ROZSAhU PO-hyBU PACIeNTOV PO IMPLANTáCII TOTáLNej eNDO-PROTéZy KOLeNNéhO KĺBU S hIgh-FLeX DIZAjNOM A ŠTANDARDNýM IMPLANTáTOM SO ZADNOU STABILIZá-CIOUORTOPeDICKé ODDeLeNIe, 1. SÚKROMNá NeMOCNICA, KOŠICe – ŠACA

Autori práce porovnávajú dosahované funkčné výsledky a roz-sah pohybu v kolennom kĺbe po implantácii štandardného typu endoprotézy Nex gen LPS a endoprotézy s high-flex úpra-vou Nex gen LPS – Flex. Do prospektívneho klinického sledova-nia bolo zaradených 132 pacientov, rozdelení boli do dvoch skupín. Porovnávaná bola hybnosť v kolennom kĺbe, zmena klinického stavu pacientov 12 mesiacov po operácii hodnotená pomocou indexu osteoartrózy WOMAC a pomocou hodnotiace-ho formulára KNee SOCIeTy SCOReS. Zároveň boli sledované komplikácie spojené s implantáciou oboch typov endopro-téz. Pri hodnotení dosiahnutej flexie pred operáciou a rok po operácii a indexu WOMAC sme zaznamenali štatisticky významné zlepšenie výsledkov v prípade pacientov po im-plantácii endoprotézy Nex gen LPS – Flex v porovnaní so štandardným typom implantátu. Pri hodnotení KSS KNee a KSS FUNCTION a porovnaní zlepšenia predoperačných a pooperačných výsledkov sme nezaznamenali rozdiel medzi oboma implantátmi. Rovnako nebol zaznamenaný rozdielny výskyt komplikácií pri použití jedného z implantátov. hlavný benefit týchto implantátov je umožnenie pooperačnej flexie v kolennom kĺbe väčšej ako 120 stupňov, ktorá je potrebná pre aktivity, ako je napríklad sadanie do hlbokého sedu, kľačanie alebo čupenie v podrepe.

RePKO, M., TIChý, V. SPONDyLOLISTéZA U MLADýCh SPORTOVCů V DůSLeDKU OPAKOVANýCh TRAUMAT A PřeTížeNí PáTeře.ORTOPeDICKá KLINIKA LF MU A FN BRNO

Opakovaná mikrotraumata bederní páteře, vyvolaná některými specifickými sportovními aktivitami, vedou k přetížení a poškození svalů a šlach, jakož i stresovým zlomeninám částí bederních obratlů, které mohou vést ke spondylolistéze. Spondylolýza a spondylolistéza jsou jednními z nejčastějších příčin bolestí v bederní páteři u mladých sportovců. Nejčastější příčinou těchto stresových fraktur je opakovaná hyperextenze s tlakovým napětím v oblasti obratlového istmu. K nejvíce rizikovým sportovním aktivitám patří gymnastika, plavání, fotbal, hokej, vzpírání a veslování.Konzervativní postup indikujeme u pacientů s malými potížemi, minimálním skluzem obratlů a při nepřítomnosti neurologických symptomů. Operační léčbu indikujeme u velkých skluzů, výrazných potížích a přítomnosti neurolog-ických symptomů. Základem operační léčby jsou reparace ist-mu, posterolaterální fúze, nebo 360-stupňová fúze s repozicí skluzu.Z celkového počtu 1473 pacientů s diagnózou spondylolistézy, léčených od roku 1984 na naší ortopedické klinice, jsme léčili 54 mladých vrcholových sportovců, 42 z nich konzervativně, 12 operačně. Průměrná doba sledování je pět let a deset měsíců.Prevence, včasná diagnóza a správná konzervativní terapie spondylolistézy u mladých sportovců vede k redukce nezbyt-nosti operační terapie. Návrat k vrcholovému sportu po ope- racích spondylolistéz se nedoporučuje.

ROTh, S.TReATMeNT OF The FLeXIBLe FLATFOOT IN ChILDReN WITh The MODIFIeD CALCANeO-STOP MeThOD WITh BONeSTAR® IMPLANT, RIjeKA, CROATIA

To determine the efficiency of the innovative BoneStar® im-plant in treatment of flexible flatfoot, comparing results of arthroresis with AO screw, and patients of the same grade of illness treated with conservative methods.MATeRIALS AND MeThODS:From 1997 – 2009 – 218 children were operated, indication was: activity limitation-pain, age 8 – 13, foot print ≥ III grade Tachdi-jan, Meary angle ≤ 170°, calcaneal pitch ≤ 15°, lat. talovanicular angle ≤ 90°, heel valgus ≥ 5°.48 children (96 feet) operated with BoneStar® were compared with 48 children (96 feet) operated with AO screw. All screws were removed, mean follow-up was 5 years, results were com-pared with findings of 25 children (50 feet) who refused the surgery, treated with shoe inserts. Preoperative and post-op-erative angles, elevation of the navicular bone from the floor and standing footprint were compared with ANOVA and X2 was tested in every child.ReSULTS:Patients operated with the AO screw had 92 % excellent and good results, midfoot-scale was corrected from 55 to 91, no cor-rection of the flatfoot – 8 %, badly positioned screws 15 , screw breakage – 10, temporary loosening of the screw – 1, difficulties at the screw removal (bending, ingrowing) – 15. Children oper-ated with BoneStar implant have 98 % excellent and good re-sults, midfoot-scale was corrected from 51 to 98. We had 3 badly positioned screws and no screw breakages. In only 2 cases the

head of the screw grew in the calcaneus, the proximal part was loosened, but none of the implants fell out. Children indicated for surgery, who choosed conservative therapy, showed no sig-nificant improvement, although they reached 14.5 years of age.CONCLUSION:The innovative BoneStar® implant as minimally invasive method showed in manyparameters that it is more efficient than the AO screw in arthoresis in children. Theplacement of the implant is more precise, without complica-tions, smaller skin incision.SIgNIFICANCe:Children with limited activities due to painful flexible flatfoot grade III cannot achievesignificant improvement with shoe inserts.

ŠPIŠáKOVá, j.MOžNOSTI ORTOPeDICKO-PROTeTICKéhO OŠeTReNIA DIeťAťA S DMO, ŠPeCIALIZOVANá AMBULANCIA ORTO-PeDICKej PROTeTIKy, UN L. PASTeURA, KOŠICe

Detská mozgová obrna (DMO) patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce neurovývojové ochorenia. je to neprogresívne poškodenie nezrelého mozgu, ku ktorému dochádza v pre-natálnom, perinatálnom alebo postnatálnom období. V klinickom obraze sú najvýraznejšie zmeny na muskulo-skeletálnom systéme. Prematurita, nízka pôrodná hmotnosť a hypoxia sú najčastejšie príčiny detskej mozgovej obrny. Klasifikácia je založená na type postihnutia lokomócie (fyzio-logická klasifikácia), na úrovni postihnutej časti tela (anato- mická klasifikácia) a na posúdení pohybových schopností a telesnej zdatnosti (funkčná klasifikácia). Súčasťou komplexnej konzervatívnej a chirurgickej liečby je aj ortopedicko-prote- tická liečba s využitím pomôcok z oblasti ortotiky, adjuvatiky, kalceotiky, pričom svoje miesto má aj protetometria. Úlohou indikovaných pomôcok je stabilizácia event. fixácia postih-nutých kĺbov, ovplyvnenie chybného držania a postavenia, zlepšenie svalovej rovnováhy, zlepšenie pohybu i ovplyvnenie nežiaducich pohybov. Cieľom je korekcia a prevencia deformít, uľahčenie rehabilitácie, vertikalizácie, mobilizácia pacienta a podľa možnosti začlenenie do spoločenského a pracovného života, čo má pre pacienta pozitívny psychosociálny efekt. Pri indikácii ortopedicko-protetickej pomôcky je dôležité dôsledne zhodnotiť stav pacienta za súčasnej tímovej spolupráce a v liečebnom procese navrhnúť správny typ pomôcky s ohľadom na očakávanú účinnosť a cieľ liečby. Toto chronické neurologické postihnutie si vyžaduje multidisciplinárnu spo-luprácu, pričom k pacientovi sa pristupuje individuálne. ŠTeňO, B., TOROK, T., ŠeLIgA, j., FILAN, P. UZAMKNUTé IMPLANTáTy V PRIMáRNej INDIKáCII TOTáLNej NáhRADy KOLeNNéhO KĺBUII. ORTOPeDICKO-TRAUMATOLOgICKá KLINIKA LF UK A UN BRATISLAVA

V rannom období primárnej endoprotetiky kolenného kĺbu využitie implantátov s úplnou náhradou ligamentózne-ho aparátu, tzv. uzamknutých, závesných, „constrained“, šarnýrových, „hinge“ endoprotéz prinieslo chabé výsledky. Uzamknuté implantáty v tom čase zlyhávali z množstva dôvodov. Materiálovo-technologické problémy týchto TeP, ig-norácia patelofemorálneho kĺbu v dizajne endoprotézy, ako

52

Ab

st

rA

kt

y

NOVINKY A INOVÁCIE V TERAPII ČLENKANOVINKY A INOVÁCIE V TERAPII ČLENKA

THUASNE SK, s.r.o. Mokráň záhon 4, Bratislavaobj.: 02/4910 4088 - 89fax: 02/4445 0080info@thuasne.sk

THUASNE MEDICAL predajňa Bratislava: Krížna 8 tel.: 02/5556 2835, fax: 02-5542 1092, medicalba@thuasne.sk

THUASNE MEDICAL predajňa Prešov: Požiarnická 15tel.: 051 – 7583 215-16fax: 051-7583 217medicalpo@thuasne.sk

www.thuasne.sk

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Thuasne_Ortopedia_205x265.ai 1 13. 1. 2014 13:54:34

54

i stabilita fixácie implantátu boli dôvodom včasného zlyhania týchto endoprotéz. Závesné protézy boli vytlačené v primárnej indikácii anatomickými kondylárnymi implantátmi. Naďalej sa využívali v onkoortopedickej indikácii, neskôr v indikáciách revíznej endoprotetiky. Rozsiahle progresívne zmeny v ich vývoji, výrobe i vlastnom operačnom použití, viedli k úprave strednodobých i dlhodobých pooperačných výsledkov. Naďalej sú závesné implantáty využívané najmä v indikáciách onko-logických a revíznych. Posttraumatické indikácie, s defici-tom kostného tkaniva, vrodené a vývojové zmeny kostných štruktúr, chronická ligamentózna nestabilita, neurologické poruchy vedúce k dezaxácii kolenného kĺbu so sekundárnou nestabilitou sú v súčasnosti hlavnými dôvodmi k implantácii závesnej endoprotézy v primárnej indikácii. V kontradikcii s uvedeným by mohla vyznievať ďalšia indikácia k indikácii „hinge“ implantátu – extrémna kontraktúra kolenného kĺbu. Pri nej je však nutná úplná mobilizácia okolokĺbnych štruktúr, s resekciou skrížených i kolaterálnych väzov a predlžovaním extenčného aparátu. Na ortopedickom oddelení II. OTK sme v období 2008 až 2013 celkovo implantovali závesný typ en-doprotézy 21 pacientom. V 11 prípadoch v revíznej indikácii, desaťkrát (deviatim pacientom) v primárnej indikácii. V primárnej indikácii sme závesnú TeP použili v prípade štyroch žien a piatich mužov (šesť kolenných kĺbov). V prípade žien bola indikácia k implantácii nestabilita kolenného kĺbu (dysplázia, neurogénna), v prípade mužov jeden posttrauma- tický defekt, v piatich prípadoch kontraktúra kolenného kĺbu pacienta s hemofilickou artropatiou. V prípade pacientov s kon-traktúrou ide o najnáročnejšie operačné výkony, aj vzhľadom k V-y plastike extenčného aparátu s nutnosťou špecializovanej rehabilitácie. V krátko a strednodobom hľadisku implantácie indikované pre nestabilitu nepredstavujú v pooperačnom ob-dobí pre pacienta výraznejší diskomfort. Implantácia záves-ného typu TeP kolenného kĺbu je indikovaná v komplexných primárnych prípadoch len tam, kde nepostačuje z hľadiska stability constrained condylar TeP kolenného kĺbu.

VAjCZIKOVá, S., KILIAN, M., ŠeVCeCh, B., CSORge, P.ChyBy PRI DIAgNOSTIKe A LIeČBe ZLOMeNíN DISTáLNe-hO PReDLAKTIAII. ORTOPeDICKO-TRAUMATOLOgICKá KLINIKA, UNB

Zlomenina distálneho predlaktia patrí medzi najčastejšie úra-zy človeka s najdlhšími medicínskymi skúsenosťami a napriek tomu dochádza k častému prehliadnutiu rádiokarpálnej diso-ciácie, skafolunárnej disociácie a nedoceneniu typu zlomeni-ny a jej rozsahu. Často sa zlomenina hodnotí ako stabilná, prvá repozícia je v anatomickom postavení, pacient sa objed-ná na kontrolu neskoro – po desiatich až 14 dňoch, a zistená reedislokácia zlomeniny je následne terapeutickým problé-mom. Ďalším problémom je stabilizácia zlomeniny uhlovo stabilnou dlahou a vzhľadom k jej „stabilite” sa neindikuje následná fixácia sadrovou resp. termoplastovou dlahou a úrazom vzniknutá skafolunárna disociácia sa prehliadne. Rovnako často sa prehliada rádioulnárna disociácia, ktorá sa pri primárnej diagnostike rieši veľmi ľahko, avšak pri nediag-nostikovaní je prakticky neriešiteľná.

žIgO, P. ReVíZIA TeP KOLeNA – POZOR NA: ASKLePIOS OR-ThOPäDISChe KLINIK, hOhWALD geRMANy

Revízne operácie po implantácii TeP kolena majú vzostup-

nú tendenciu. je to spôsobené pribúdajúcimi rokmi už im-plantovaných protéz ako i stúpajúcim počtom primárnych implantácií. Na operatéra často čakajú prekvapenia vo forme neúplných informácii o type implantovanej protézy, nedostupnosť originálnych inštrumentov na odstránenie starej protézy, obmedzený výber revíznych náhrad atď. Au-tor príspevku poukazuje na rôzne nástrahy týchto operácií a približuje algorytmus revíznych operácií z jeho pracoviska, kde ich za posledných päť rokov vykonali 380-krát. Podeliť sa so skúsenosťami môže výrazne pomôcť pacientovi a ušetriť čas a nervy operačnému tímu.

žeNČICA, P., RePKO, M., ChALOUPKA, R., CIeNCIALA, j.VýZNAM ČASNéhO OPeRAČNíhO řeŠeNí NA ZLePŠeNí NeUROLOgICKéhO NáLeZU U ÚRAZů PáTeře ORTO-PeDICKá KLINIKA FN BRNO

Úvod: Páteřní úrazy se vyskytují v rozmezí cca 3 až 6 % všech úrazů a mají stoupající frekvenci. Poranění krční (C) páteře zahrnují cca 25 %, torakolumbální (T – L) oblast zbylých 75 %. Přibližně 20 % všech úrazů je spojeno s poškozením páteřní míchy nebo nervových kořenů s různým stupněm poškození Materiál, metoda: V letech 2008 – 2011 bylo na naší kli- nice ošetřeno 317 úrazů páteře. Operačně bylo ošetřeno 256 pacientů, konzervativně 62 pacientů. Po přijetí na UP byli pa-cienti vyšetření dle trauma protokolu ATLS s klinickým a ra-diologickým vyšetřením (MDCT, MRI). Při diagnoze nestabilní zlomeniny nebo neurologické symptomatologii byli pacienti převezeni v co nejkratší době na sál k operaci páteře. V případě polytraumat navazovala operace páteře na život zachraňující operační výkony. Sledovali jsme dobu hospitalizace, mecha-nismus úrazu, typ zlomeniny dle AO klasifikace, interval úraz – operace, typ ošetření resp. operace, typ instrumentace, délku operace a krevní ztráty, druh fixace, časné a pozdní kom- plikace, reoperace, komorbidity, přidružená poranění, dobu zhojení a neurologický nález dle ASIA skóre po úrazu, po operaci a při poslední kontrole Výsledky: C páteř byla postižena u 104 pacientů, T páteř u 81 a L páteř u 71 pacientů. Celkový počet zlomenin byl 374: (C – 134, T – 135, L – 105). Zlomenin typu A bylo 172, typu B 98, typu C 23, zlomenin C0 – C2 25. Polytrauma bylo v 69 případech. Neurologickou symptomatologii po úraze mělo 91 (35 %) oper-ovaných pacientů. Ke zlepšení neurologického nálezu po operaci nebo s odstupem došlo u 39 (43 %) pacientů (C – 23, T – 8, L – 8). 31 pacientů bylo operováno do 24 hod. od úrazu, jedna pacientka do dvou dnů, šest s odstupem pěti až 13 dnů (tři pa-cienti s polytraumatem, tři z jiných příčin), a jeden pacient 28 dnů po úrazu. U 23 pacientů došlo ke zlepšení o jeden stupeň ASIA skóre, u devíti pacientů o dva stupně, u šesti pacientů o tři stupně a u jednoho pacienta o čtyři stupně. U zbylých pacientů zůstal stav nezměněn, převážně u typu postižení ASIA A.Závěr: Zlomeniny páteře patří mezi závažná poranění. V případě poškození míchy nebo nervových kořenů zpravidla zásadně změní život postiženého. Časná chirurgická dekom- prese kortikospinálních traktů do 24 hod. se jeví jako bezpečná a zásadní pro normalizaci metabolických pochodů motoneuronů ke zlepšení klinických a neurologických výsledků.

Abstrakty boli upravované. Krátke a nezrozumiteľné príspevky sme nezverejnili.

uniknite akútnej bolesti

krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne

silnej intenzity, ako je akútna muskuloskeletálna bolesť,

dysmenorea a bolesť zubov.

Berlin-Chemie AG, obchodné zastúpenie, Palisády 29, 811 06 Bratislava, Slovenská republika, tel.: +421 2/54 430 730, fax: +421 2/54 430 724, www.menarini.com

Fastum® gel100 g gélu obsahuje: ketoprofenum 2,50 gIndikácie: Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: po-mliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago). Dávkovanie a spôsob podávania: 3 – 5 cm gélu jeden až dva razy denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na ketoprofén, aspirín (kyselina acetylsalicylová), na iné nesteroidové protizápalové lieky a bráty (lieky znižujúce cholesterol) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, anamnéza akejkoľvek fotosenzitívnej reakcie, známe hypersenzitívne reakcie ako sú príznaky astmy, alergická rinitída na ketoprofén, fenof ibrát, kyselinu tiaprofénovú, kyselinu acetylsalicylovú alebo na iné NSAID, anamnéza kožnej alergickej reakcie na ketoprofén, kyselinu tiaprofénovú, fe-nof ibrát alebo blokátory UV žiarenia alebo parfémy, pobyt na slnku, dokonca aj v prípade nepriameho slnka, vrátane UV žiarenia zo so-lária počas liečby a 2 týždne po jej ukončení. Fastum® gel sa nemá aplikovať na otvorené rany, kožné lézie, ani v blízkosti očí. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Topická aplikácia väčšieho množstva môže mať systémové účinky, vrátane precitlivenosti a astmy. Pri vzniku akejkoľvek kožnej reakcie, vrátane kožných reakcií po súbežnej aplikácii prípravkov obsahujúcich oktokrylén, sa má liečba ihneď prerušiť. Po každej aplikácii gélu je potrebné dôkladné umytie rúk. Miesto aplikácie gélu nemá byť prekryté tesným (nepriedušným) obväzom alebo odevom. Počas doby aplikácie gélu a nasledujúce 2 týždne po jej ukončení sa ošetrované miesta nemajú vystavovať slnečnému žiareniu vrátane solárií a odporúča sa chrániť ošetrované miesta oblečením, aby sa predišlo riziku fotosenzitivity. Fastum® gel sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ťažkým poškodením obličiek. Liekové a iné interakcie: Neboli hlásené žiadne interakcie Fastum® gelu s inými liečivami. Pacientov liečených antikoagulačnými prípravkami sa odporúča pravidelne monitorovať. Gravidita a laktácia: Počas posledného trimestra užívanie nesteroidových protizápalových liekov môže pôsobiť toxicky na pľúca alebo srdce plodu. Preto sa ketoprofen v tehoten-stve nemá používať. Nesteroidové protizápalové lieky môžu spôsobiť oneskorenie pôrodu. Po systémovom podaní môžu stopové množstvá ketoprofenu prestupovať do materského mlieka. Nežiaduce účinky: Alergické kožné reakcie, dermatitídy, kontaktné ekzémy, urtikária, erytém, pruritus, pálenie, výsev pľuzgierov, fotosenzitívne reakcie. Veľkosť balenia: tuba s 20 g, 30 g, 50 g a 100 g gélu tuba s dávkovačom s 50 g a 100 g gélu. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s. r. l., 50131 Florencia, Taliansko. Dátum poslednej revízie textu: február 2011. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s informáciami uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Dátum výroby materiálu: október 2013.Referencie: 1. Steen,K. H. et al.: Analgesic prof ile of peroral and topical ketoprofen upon low pH-induced muscle pain. Pain 2001, 93, 23-33. (Within one hour with topical ketoprofen).

Dexadol 25 mg gro por granulát na perorálny roztokKaždé vrecko obsahuje dexketoprofen 25 mg ako dexketoprofen trometamol. Pomocné látky: sacharóza 2,5 g.Terapeutické indikácie: Krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne silnej intenzity, ako je akútna muskuloskele-tálna bolesť, dysmenorea a bolesť zubov. Dávkovanie: Dospelí: Podľa charakteru a závažnosti bolesti je odporúčaná dávka zvyčajne 25 mg každých 8 hodín. Celková denná dávka nemá prekročiť 75 mg. Kontraindikácie: Dexadol granulát sa nesmie podávať v nasledujúcich prípa-doch: pacientom s precitlivenosťou na dexketoprofen, na ktorékoľvek iné NSAID alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok lieku, pacientom, u ktorých liečivá s podobným účinkom vyvolávajú astmatické záchvaty, bronchospazmus, akútnu rinitídu alebo spôsobujú nosové polypy, urtikáriu alebo angioneurotický edém, pri známych fotoalergických alebo fototoxických reakciách počas liečby s ketoprofenom alebo f ibrát-mi, pacientom s gastrointestinálnym krvácaním alebo perforáciou v anamnéze v súvislosti s predchádzajúcou terapiou NSAID, pacientom s aktívnym alebo opakujúcim sa peptickým vredom/gastrointestinálnym krvácaním v anamnéze, pacientom s chronickou dyspepsiou alebo s podozrením na peptický vred/krvácanie, pacientom s iným aktívnym krvácaním alebo s poruchami zrážavosti krvi, pacientom s Crohnovou chorobou alebo s ulceratívnou kolitídou, pacientom so závažným zlyhaním srdca, pacientom so stredne závažnou až závažnou dysfunkciou obličiek, pacientom so závažným poškodením funkcie pečene, pacientom s hemoragickou diatézou a inými koagulačnými poruchami, pa-cientom so závažnou dehydratáciou. Liekové a iné interakcie sú uvedené s Súhrne charakteristických vlastností lieku. Fertilita, gravidita a laktácia: Dexadol je kontraindikovaný počas gravidity a laktácie. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Dexa-dol granulát môže mať nežiaduce účinky ako sú závrat, poruchy videnia alebo ospalosť. V týchto prípadoch môže byť schopnosť reagovať a aktívne sa podieľať na cestnej premávke a obsluhovať stroje znížená. Nežiaduce účinky: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sa týkajú gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť a/alebo vracanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia. Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s informáciami uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International Operations Luxembourg S. A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg, Luxembursko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811 06 Bratislava. Spôsob výdaja lieku: na lekársky predpis. Posledná revízia textu: jún 2013. Dátum výroby materiálu: október 2013.

praktická tuba s dávkovačom

rýchla úľava od bolesti1

lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrovýchsvalov (lumbago).

DEX_2014_001

fastum gel dexadol inz.indd 1 7.1.2014 23:40

DIgITAlIZácIA nAhRáDZA kOnVenČnÚ VýRObu sADROVých ODlIATkOVcAD / cAm TechnOlógIA ZAmeRAnIA A VýROby InDIVIDuálnych ORTOPeDIckých VlOžIek, kORZeTOV, PROTÉZnych lôžOk A ORTÉZ.

CAD / CAM v ortopédii sa často charakterizuje ako „nová tech-nológia”, ale úprimne povedané, dnes to už nie je pravda. V priebehu posledných 20 rokov testovali CAD / CAM technoló-giu ortopédi a ortoprotetici na celom svete. Počas tohto dlhého obdobia technológia zaznamenala významný pokrok a dnes už jej spoľahlivosť a produktivita nie sú problémom.

100-Percentne individuálne ortoPedické vložky s cAd/cAm technológiou, AutomAti-zovAná výrobA frézou, vložky nA PočkAnie.

Proces zachytenia obrazu nohy za účelom výroby indivi- duálnych ortopedických vložiek sa v priebehu posledných ro- kov dramaticky mení. Vidíme odklon od tradičných metód odo-berania sadrových odliatkov a posúvame sa k technológii navi- govanej počítačom. Odtlačok nohy je základným komponentom pri výrobe individuálnych ortopedických vložiek, i keď sadro- vanie stále patri medzi „zlatý štandard”. Pre pacienta je však ne-komfortné, sadra zanecháva špinavé stopy a navyše je zdĺhavé a finančne náročné.

digitálnA érA je tu A my ju viAc nemôžeme ignorovAť

ORTOPROplus spol. s r. o. ako prvá a jediná firma v Slovenskej a v Českej republike ponúka AMFIT – 3D digitálne skenovanie nôh pomocou kontaktného digitizéra a automatizovanú výro-bu ortopedických vložiek frézou.

• „Digitálne sadrovanie “ je presné, opakovateľné, čisté, rýchlejšie a lacnejšie.• Dobre akceptované pacientom.• Ponúkame: overenú, klinicky účinnú a dlhodobo využiteľnú tech-nológiu, spoľahlivý softvér, rýchle spracovanie dát, presnosť a opakovateľnosť výroby vložiek, prenosný skener, výrobu vložiek aj na počkanie.• Kontaktný digitizér umožňuje skenovanie nôh v plnej, polovičnej záťaži a aj bez záťaže.• Skenovanie s možnosťou mechanickej úpravy polohy nohy pelotami alebo klinmi.• Overený softvér umožňuje modifikáciu dizajnu vložiek, možnosť sledovať efekt úprav na vložke ešte pred jej výrobou v 3D obraze.• Integrovaná TekSan analýza údajov, štandardná automatizovaná výroba.• Materiál: etylenvinylacetát – eVA.• Ponúka viac ako 80 veľkostí vložiek rôznej denzity, šírky a výšky, ako aj stielok.• Možnosť výroby rigidných karbónových ortéz.

PočítAčom dizAjnovAné A frézovAné ortoPedické vložky PonúkAjú

Individuálny dizajnZlepšujú stabilitu nôh a stereotyp chôdzeOdľahčujú kolenné, bedrové kĺby a driekZlepšujú výkonnosť športovcovPrinášajú komfort pacientom…

orten – 3d skener Alebo APlikácie nA iPhone A iPAd v cAd / cAm systéme, cns frézA Pre zA- merAnie A výrobu korzetov, Protéznych lôžok A ortéz

• Odoberanie mier kedykoľvek a kdekoľvek, novorodencom aj pacien-tom na lôžku.• Rýchla, nekontaktná, bezbolestná a čistá technológia.• 3D vyhodnotenie morfológie chrbtice a celého tela.• Zachytenie tisícky mier, vytvorenie trojrozmerného digitálneho modelu.• Import digitálneho odtlačku žiadanej časti tela do CAD / CAM sys-tému do 15 minút.• Úprava modelu v počítači pomocou softvéru, dokumentácia úprav.• Počítačom navigované vyfrézovanie modelu CN frézou.• Rekonštrukcia tvaru tela alebo jeho časti s presnosťou +/ - 0,5 mm.• Automatizácia ďalších úloh, ako je frézovanie pozitívu alebo kresle-nie rezných línií.• Nástroje na úpravu modelov vrátane plôch, kriviek, dĺžky, profilov, výber modelov podľa čísel a dizajnu, úprava objemu modelov a ich vyhladzovanie.• Simulácia rôznych riešení, ukladanie do pamäte histórie všetkých zmien.• Vloženie rtg. snímky alebo fotografie do naskenovaného modelu za účelom spresnenia umiestnenia tlakových peliet.• Možnosť manuálneho zadávania údajov.• Snímanie už zhotovených sadrových odliatkov.• Úspora času umožňuje ortoprotetikovi venovať väčšiu pozornosť samotnému pacientovi.• Odbúranie stresu pacienta pri zhotovovaní sadrových odliatkov, zlepšenie jeho komfortu. Čisté, bezkontaktné a bezbolestné snímanie. • Meranie novorodencov, ale aj pacientov pripútaných na lôžko bez akýchkoľvek problémov. Vďaka tomu, že systém je prenosný, snímať môžeme kedykoľvek a kdekoľvek, a to aj v prípade, že bol predtým zhotovený sadrový odliatok.• CAD / CAM ponúka mnoho vylepšení, ktoré pomáhajú spravovať súbory pacienta v nadväznosti na ich liečbu, softvér poskytuje elektronickú kartotéku s možnosťou úschovy všetkých dát, fotografií a röntgenov pacienta, s možnosťou sledovať dynamiku zmien počas liečby.

rýchlosť – Presnosť – komfort – kvAlitA

56

O InOVATíVnych POsTuPOch V lIeČbe bOlesTí POhybOVÉhO APARáTu hOVORí muDr. AlbeRTO mARcO meROnI, ODDelenIe ORTOPÉDIe A TRAumATOlógIe, mIlánO, TAlIAnskO

Pán doktor, dlhodobo sA venujete ortoPédii. môžete stručne oPísAť svoju ortoPedickú PrAx?Zhruba 20 rokov sa venujem ortopédii a traumatológii v jednej z najväčších talianskych nemocníc, v nemocnici Niguarda Ca´ granda v Miláne. Nemocnica je traumatologickým centrom pre túto rýchlu a dopravne vyťaženú metropolu. Som chirurg, ale pociťoval som veľký nedostatok v oblasti nechirurgických terapií, takže som postupne začal vyhľadávať iné terapie, lepšie povedané liečbu, ktorá by bola bližšie ľudskému organizmu.

Ako hodnotíte Aktuálnu muskulo-skeletálnu liečbu bolesti v tAliAnsku?V ostatných rokoch vidím zásadné zvýšenie záujmu talian-skych nemocníc o terapiu bolesti. S radosťou si všímam vývoj v oblasti zvládania bolesti, a to najmä v hľadaní jej príčiny a nielen potieraní jej symptómov pomocou analgetík.

vo svojej Prednáške ste citovAli „blAck box WArning“ – výstrAhu nA lieky nsAids. Aký je Postoj voči tejto skuPine liekov?Lieky skupiny NSAIDs (nesteroidné protizápalové lieky – pozn. red.) sú výbornými prostriedkami na reguláciu muskulo-skeletálnej bolesti. Nedávno som sa zúčastnil na národnom kongrese terapie bolesti, kde sa diskutovalo na túto tému. Uznávaní anestéziológovia, venujúci sa celoživotne terapii bolesti, potvrdili, že lieky skupiny NSAIDs sú naozaj sprevád-zané závažnými komplikáciami pri ich dlhodobom podávaní. Musím tento názor podporiť. Myslím si, že tento typ liekov sa dlhodobo používa až príliš bežne bez toho, aby sa prihliadalo na vážne vedľajšie účinky. Tieto farmaká by sa mali používať v špecifických prípadoch, krátkodobo, a len pri akútnej bolesti alebo pri zhoršení stavu.

PAtríte k lekárom, ktorí sú Presvedčení, že záklAdom kAždej choroby je záPAl. môžete objAsniť tento koncePt?Dnes, keď lepšie poznáme mechanizmy zápalu a úlohu in-terleukínov v tomto procese, jednoduchšie pochopíme tento koncept. Náš organizmus je nastavený tak, aby sa mohol sám uzdraviť a zápal je mechanizmom, ktorý spúšťa tento ozdravný proces.

zAujímAvá je úlohA integrínov, extrAcelulárnej mAtrix A kolAgénu v PAtogenéze bolesti. môžete čitAteľom objAsniť tieto súvislosti?

áno, je to významný objav, že medzi intra- a extracelulárnym priestorom dochádza k neustálej výmene informácií. Doká-zalo sa, že extracelulárna matrix nie je len amorfná štruktúra, ale inteligentná štruktúra, ktorá pomocou komunikačných molekúl interaguje s bunkami.

Ako PoužívAte md kolAgénové injekcie vo svojej klinickej PrAxi?MD kolagénové injekcie sú produkty, ktoré poskytujú prekvapivo širokú škálu terapeutických možností v terapii muskulo-skeletálnych ťažkostí akútneho i chronického charak-teru. Ide o injekčné preparáty, ktoré sa aplikujú buď metódou mezoterapie, alebo intraartikulárne. Ako ortopéd preferujem intraartikulárnu aplikáciu, a to predovšetkým v indikáciách, ako sú chondropatie, meniskopatie, lézie ramena a ďalšie. Periartikulárna aplikácia je tiež vhodná pri vyššie opísaných patológiách, s tým rozdielom, že výsledok sa dostavuje tro-chu pomalšie. Z dlhodobého hľadiska je však výsledok liečby porovnateľný. MD injekcie mi poskytujú veľmi dobré výsledky v liečbe tendi-nopatií, entezopatií a periartikulárnych štruktúr, ako sú napr. traumatické lézie členkových a kolenných väzov športovcov.

58

kolaterálne stredné vazivo a) normálne; b) rozdvojené, fúzie kolagénových fibríl; c) proces jazvenia; d) mikroštrukturálne poškodenie z preťaženia (nie z prasknutia).- microfotografie in Provenzano P., hurschler c., vanderby r. jr. – connective tissue ressearch, 42, 123-133 2001

Aká kombináciA md injekcií vykAzuje nAjlePší efekt A Prečo?MD injekcie sa môžu používať jednotlivo, môžu sa kombinovať navzájom alebo s ďalšími liekmi fyziologickej regulačnej medicíny. A najlepšia kombinácia? Tú si musí každý lekár nájsť sám, na základe svojich skúseností a intuície. Sú to inteligen- tné produkty, ktoré napriek tomu vyžadujú zamyslenie lekára, aby čo najlepšie dosiahli plánovaný efekt.

PočAs seminárA ste vysvetľovAli i úlohu vitAmínu c v Procese hojeniA. Ako čo nAjefektívnejšie nAstAviť terAPeutický Protokol Pri Použití kolAgénu A vitAmínu c?V 80. rokoch minulého storočia sa intenzívne pracovalo na mnohých klinických štúdiách s vitamínom C v súvislosti s jeho efektom podporujúcim tvorbu kolagénu. Štúdie potvrdili pred-poklad, že nedostatok vitamínu C úzko súvisí so vznikom ar-trózy. Aktuálne zažívame návrat vitamínu C a zvýšený záujem o túto molekulu. Používa sa napríklad v kombinácii s ďalšími látkami v prípravkoch na liečbu degeneratívnych patológií muskulo-skeletálneho aparátu. ja tiež používam infúznu tera-piu vitamínom C na podporu tvorby kolagénu jeden až dvakrát mesačne pri liečbe pohybového aparátu spolu s podávaním kolagénových MD injekcií.

vo svojej PrAxi čAsto PrAcujete s kyselinou hyAlurónovou. PoužívAte ju sPoločne s md injekciAmi, Alebo len sAmostAtne? Ak kombinujete, Aký je Protokol?MD injekcie obsahujú kolagén a ďalšie pomocné látky prírod-ného pôvodu, ktoré fungujú ako transportný mechanizmus pre kolagén. Ten sa dostane na miesto, kde ho potrebujeme mať, kde podporí regeneratívny a hojivý účinok, a to predovšetkým v degeneratívnych procesoch alebo po zraneniach, ktoré si vyžadujú kolagén. Osvojil som si kombináciu kolagénu s kyselinou hyalurónovou, pretože kyselina hyalurónová slúži skôr mechanicky, resp. viskoelasticky vo vnútri kĺbu a kolagén podporuje reštrukturalizáciu a regeneráciu tkanív kĺbového puzdra.

liečite veľké množstvo PAcientov kAždý deň v jednej z nAjvýznAmnejších milánskych nemocníc. môžete sA s nAmi Podeliť o ekonomický PohľAd nA terAPiu Pomocou md injekcií? možno PovedAť, že s ich Použitím klesá PotrebA ďAlších liekov, Ako sú nAPr. AnAlgetiká?

Terapia pomocou MD injekcií umožňuje v mnohých prípa-doch, ako je to napríklad pri tendinopatii, úplné vynechanie fyzikálnych terapií, na ktorých sa inak musel pacient finančne zúčastňovať. Všímam si aj zníženie užívania analgetík, ktoré si pacient v Taliansku musí platiť, a predovšetkým eliminujeme riziko vzniku nežiaducich účinkov. Ak používam MD injekcie spolu s kyselinou hyalurónovou, nemusím kyselinu aplikovať v takom množstve a tak často, čo pacientovi ušetrí veľa peňazí, pretože v Taliansku sa na tejto terapii pacient tiež zúčastňuje. Môžem teda komplexne riešiť problematiku danej patológie pomocou kolagénových injekcií, pri možnej kombinácii s kyselinou hyalurónovou, fyzikálnou terapiou a analgetikami. Umožňuje mi to dosahovať veľmi dobré výsledky s minimál-nym rizikom výskytu nežiaducich účinkov, a to nie je málo. Samozrejme, cena MD injekcií sa môže zdať niektorým pacien-tom vysoká, ale ak sa na problematiku pozrieme komplexne, tak pacient určite nestráca.

čo by ste chceli odkázAť českým A slovenským kolegom ortoPédom, ktorí sA kAždý deň stretávAjú s PAcientmi s muskulo-skeletálnymi bolesťAmi?

Počas seminárov, na ktorých som prednášal v Českej republike a na Slovensku, som sa stretol s veľmi dobre pripravenými le-kármi so záujmom hľadať pre svojich pacientov čo najlepšiu terapiu. To mi umožnilo podeliť sa s nimi o poznatky mecha-nizmov, ktoré prispievajú k samouzdraveniu a regenerácii muskulo-skeletálneho aparátu. Toto je ten správny smer modernej medicíny – regeneratívnej a reparatívnej terapie. Pokračujme na tejto ceste, ktorá nám prinesie spokojných a uzdravujúcich sa pacientov. Verím, že sa k vám zasa čoskoro vrátim. Bola to pre mňa dôležitá skúsenosť, ktorá prispela k môjmu profesijnému i osobnému rastu.

Rozhovor spracovala odborná redakcia spoločnosti edukafarm

3

inzercia

VPlyV neDenATuROVAnÉhO kOlAgÉnu nA OsTeOARTRóZu

Osteoartróza je najčastejším ochorením kĺbov. Väčšina ľudí nad 65 rokov má rádiologické znaky osteoartrózy a 80 % ľudí starších ako 75 rokov má toto ochorenie. Osteartróza postihuje celý kĺb, šľachy, ligamentá, subchondrálnu kosť a chrupku. hoci sa osteoartróza vyliečiť nedá, dá sa spomaliť jej progresia, rovnako ako sa ľudia môžu zbaviť nepríjemných príznakov tejto choroby, ako je bolesť, stuhnutosť a znížená funkcia kĺbu.Colafit je prípravok na kĺby, ktorý obsahuje nedenaturovaný, čistý kryštalický kolagén typu I (99,9-percentná čistota). Colafit chráni kĺbové štruktúry, posilňuje kĺby, nahradzuje zvýšenú stratu kolagénu a v postihnutom kĺbe pôsobí protizápalovo. Colafit, ako výživový doplnok v liečbe osteoartrózy a iných kĺbových ťažkostí, je na českom a slovenskom trhu viac ako 18 rokov. Za tú dobu si získal veľký počet priaznivcov, pacien-tov, ktorí Colafit užívajú aj dlhodobo, viac rokov bez prerušenia z obavy, aby sa im nevrátili bolesti kĺbov. Prvá otvorená klinická štúdia s Colafitom na vzorke 20 respondentov s osteoartrózou kolena a bedrového kĺbu sa realizovala už pred sedemnástimi rokmi v Národnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch. Veľmi priaznivé výsledky tejto štúdie boli povzbudením pre odbornú verejnosť aj pacientov. Na overenie účinnosti Colafitu pri bolestivej osteoartróze kolena sa v roku 2008 realizovala väčšia, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia v dvoch centrách – v Národnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch a na Ortopedickom oddelení Nemocnice F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. Do štúdie bolo zaradených 58 respondentov s bolestivou osteoartrózou kolena, ktorí spĺňali

rádiologické kritériá osteoartrózy druhého a tretieho štádia podľa Kellgrena. Respondenti užívali Colafit (8 mg kolagénu) alebo placebo po dobu troch mesiacov. Účinnosť bola hodnote-ná pomocou vizuálnej analógovej škály (VAŠ) a WOMAC inde- xom, ktorý zahrňuje znaky osteoartrózy ako bolesť, stuhnutosť a ťažkosti pri denných aktivitách pacienta. Výsledky štúdie potvrdili už predchádzajúce zistenia, že Colafit vysoko preuka-zne redukuje bolesť v pokoji aj bolesť pri pohybe, rovnako ako redukuje stuhnutosť a zlepšuje funkčnosť kĺbu. Colafit znížil VAŠ skóre po troch mesiacoch liečby o 41 %, placebo o 13 %. Pokles WOMAC skóre bol 38 % v prípade respondentov s Colafi- tom a 10 % v prípade respondentov v placebovej skupine. Tento priaznivý efekt Colafitu pretrvával aj ďalší mesiac po ukončení užívania. V Colafitovej skupine 93 % respondentov hodnotilo účinok pozitívne, z toho 40 % ako výborný, 40 % ako dobrý a 13 ako mierny. Ako vedľajší účinok niektorí respondenti po-zorovali priaznivý vplyv na pokožku a nechty. Na základe výsledkov štúdií môžeme konštatovať, že Colafit významne znižuje symptómy osteoartrózy a je vhodný na dlhodobé užívanie.

MUDr. Roman Stančík, PhD.Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

60

výborná 40 %dobrá 40 %stredná 13 %neuspokojivá 6,7 %

hodnotenie účinnosti PAcientmi zníženie symPtómov osteoArtrózy Po 90 dňoch

50 %45 %40 %35 %30 %25 %20 %15 %10 %5 %0 %

Váš WOMAC

3

Starajú sa o vašu pokožku, zuby a nechty, ale predovšetkým o

VAŠE KĹBY

Colafitužíva veľa

zákazníkovspokojných

Výživový doplnok

Výživový doplnok

Čistý kryštalický kolagén na kĺby, väzivá a pokožku

Vyskúšajte prípravky z rodiny COLAFIT:Colafit - čistý kryštalický kolagén typu I – klasika, ktorá sa nemeníColafit AKUT Pro - krém na kĺby pre okamžitú úľavu Colafit s vitamínem C - čistý kryštalický kolagén typu I na kĺby, väzivá a pokožku Colafit SLIM s glukomannanom- pomocník na ceste k štíhlej postave a iné výrobky...

Kúpiť možno v lekárni alebo na www.dacomslovakia.sk

Žiadajte kocky, iba jediný originál na trhu.

Medilas s.r.o., Malinová 2/ 811 04 BratislavaTEL.: 02/5720 6140, FAX: 02/5720 6142, mail@medilas.sk

www.

A,

medilas.sk

Medilas inzercia ULRICH-ARTHREX 01 2014 2.indd 1 1/10/14 2:46 PM

64

ortoPédiA 2014odborná príloha časopisubedeker zdravia

odborný gArAnt:prof. mudr. milan kokavec, Phd.

redAkčná rAdA:prof. mudr. ladislav hegyi, drsc.prof. mudr. Peter krištúfek, csc.

vydAvAteľ:re-Public s.r.o.sídlo: trnavská 28, 821 08 bratislavaoffice: cukrová 14, 813 39 bratislava

riAditeľkA:mgr. iveta kožková

Account mAnAger: mgr. iva hložková tel: 02/59 324 226

editorkA:mgr. ivana baranovičovátel: 02/59 324 224

jAzyková korektorkA:mgr. zuzana voštenáková

AdministráciA:mgr. katarína kožkovátel: 02/59 324 225

grAfická úPrAvA:greP grafika & propagácia sylvia chladná

tlAč:devin Printing house, s.r.o.

Upozornenie:Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo doho- dnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uve- rejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

POZNáMKy:

L.SK

.09.

2013

.095

6

Referencie: 1. Xarelto SPC (Súhrn charakteristických vlastností lieku), august 2013.* Pri stredne ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 30 – 49 ml/min): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, pri ťažkom poškodení funkcie obličiek (kl. kreat. 15 – 29 ml/min.): redukovať pokračujúcu dávku na raz denne 15 mg, podávať s opatrnosťou (obmedzené klinické údaje)a) Porovnanie s warfarínom počas štúdiovej liečby.CMP – Cievna mozgová príhoda, SE – Systémová embolizácia, NOAK – Nové perorálne antikoagulanciá.

Bayer, spol. s r.o., Digital Park II, Einsteinova 25, 851 01 Bratislava, bayer@bayer.sk , tel.:+421 2 592 13 321 Reklama lieku Xarelto

1. PREVENCIA VENÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU (VTE) u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na nahradenie bedrového alebo kolenného kåbu

1 tableta 10mg 1 x denne

2. PREVENCIA CMP A SE u dospelých pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení

1 tableta 20mg* 1x denne

3. LIEÈBA A PREVENCIA REKURENCIE HLBOKEJ ŽILOVEJ TROMBÓZY (HŽT) u dospelých pacientov

Lieèba jedným liekom

4. LIEÈBA A PREVENCIA REKURENCIE P¼ÚCNEJ EMBÓLIE (PE) u dospelých pacientov

Lieèba jedným liekom

5. PREVENCIA ATEROTROMBOTICKÝCH PRÍHOD PO AKÚTNOM KORONÁRNOM SYNDRÓME (ACS) u dospelých pacientov

2,5 mg 2 x denne

1 PREVENCIA VE ÓNÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU (VTE)

Xarelto® je jediné z NOAK schválené v 5 indikáciách1:

Názov lieku: Xarelto 2,5 mg, 10 mg, 15 mg a 20 mg lmom obalené tablety. Zloženie lieku: Každá tableta obsahuje 2,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg rivaroxabanu. Lieková forma: Filmom obalená tableta. Terapeutické indikácie: Xarelto 2,5 mg: Prevencia aterotrombotických príhod u dospelých pacientov po akútnom koronárnom syndróme (ACS) pri zvýšených hodnotách kardiálnych biomarkerov, pri súčasnom podaní so samotnou kyselinou acetylsalicylovou (ASA) alebo s ASA a klopidogrelom alebo tiklopidínom. Xarelto 10 mg: Prevencia venózneho tromboembolizmu (VTE) u dospelých pacientov, ktorí absolvovali elektívny chirurgický výkon na nahradenie bedrového alebo kolenného kĺbu. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi, ako je kongestívne srdcové zlyhanie, hypertenzia, vek ≥75 rokov, diabetes mellitus, prekonaná cievna mozgová príhoda alebo tranzitórny ischemický atak. Liečba hlbokej žilovej trombózy (DVT) a pľúcnej embólie (PE) a prevencia rekurencie DVT a PE u dospelých. Dávkovanie a spôsob podávania: Xarelto 2,5 mg: Odporúčaná dávka je 2,5 mg dvakrát denne. Pacienti majú užiť aj dennú dávku 75 100 mg ASA alebo dennú dávku 75 100 mg ASA a k tomu ešte 75 mg klopidogrelu alebo štandardnú dennú dávku tiklopidínu. Liečba liekom Xarelto má začať čo najskôr po stabilizácii príhody ACS (vrátane procedúr revaskularizácie); najskôr 24 hodín po prijatí do nemocnice a v čase, keď by mala byť parenterálna antikoagulačná liečba obvykle ukončená. Ak dôjde ku vynechaniu dávky, pacient má pokračovať s pravidelnou dávkou, ktorá je odporúčaná ako ďalšia v pôvodne naplánovanom čase. Dávka sa nemá zdvojnásobiť, aby nahradila vynechanú dávku. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. Xarelto 10 mg: odporúčaná dávka je 10 mg rivaroxabanu, ktorá sa užíva perorálne jedenkrát denne. Začiatočná dávka sa má užiť 6 až 10 hodín po chirurgickom výkone za predpokladu, že sa potvrdila hemostáza. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na bedrovom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 5 týždňov. Pre pacientov, ktorí absolvovali veľký chirurgický výkon na kolennom kĺbe, sa odporúča dĺžka liečby 2 týždne. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neodporúča u pacientov s klírensom krea-tinínu <15 ml/min. Xarelto 15 a 20 mg: Prevencia cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie: Odporúčaná dávka je 20 mg jedenkrát denne, čo je aj odporúčaná maximálna dávka. Liečba Xareltom má byť dlhodobá pod podmienkou, že prospech prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie preváži riziko krvácania. Ak sa vynechá dávka, pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Liečba DVT, liečba PE a prevencia rekurencie DVT a PE: odporúčaná dávka na začiatočnú liečbu akútnej DVT alebo PE je 15 mg dvakrát denne počas prvých troch týždňov, potom pokračuje liečba a prevencia rekurencie DVT a PE 20 mg jedenkrát denne. Dĺžka liečby sa má po dôkladnom zhodnotení prospechu liečby voči možným rizikám krvácania posúdiť individuálne. Krátkodobá liečba (aspoň 3 mesiace) má vychádzať z tranzitórnych rizikových faktorov (napr. nedávny chirurgický výkon, úraz, imobilizácia) a dlhodobejšia liečba má vychádzať z trvalých rizikových faktorov alebo idiopatickej DVT alebo PE. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby 15 mg dvakrát denne (1. 21. deň), pacient má okamžite užiť Xarelto, aby sa zabezpečilo, že užil 30 mg Xarelta denne. V takomto prípade možno naraz užiť dve 15 mg tablety. Pacient má pokračovať pravidelným užívaním 15 mg dvakrát denne podľa odporúčania na nasledujúci deň. Ak sa vynechá dávka počas fázy liečby jedenkrát denne (22. deň a ďalšie dni), pacient má okamžite užiť Xarelto a pokračovať nasledujúci deň s užívaním jedenkrát denne podľa odporúčania. V priebehu jedného dňa sa nemá užiť dvojnásobná dávka, ako náhrada vynechanej dávky. Poškodenie funkcie obličiek: Použitie sa neod-porúča u pacientov s klírensom kreatinínu <15 ml/min. U pacientov so stredne ťažkým (klírens kreatinínu 30 49 ml/min) alebo ťažkým (klírens kreatinínu 15 29 ml/min) poškodením funkcie obličiek sa používa nasledovné odporúča-né dávkovanie: Na prevenciu cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u pacientov s nevalvulárnou briláciou predsiení je odporúčaná dávka 15 mg jedenkrát denne. Na liečbu DVT, liečbu PE a na prevenciu rekurencie DVT a PE: Pacienti sa majú liečiť 15 mg dvakrát denne počas prvých 3 týždňov. Potom je, odporúčaná dávka 20 mg jedenkrát denne. Zníženie dávky z 20 mg na 15 mg jedenkrát denne sa má zvážiť iba vtedy, ak vyhodnotené rizi-ko krvácania u pacienta preváži riziko rekurencie DVT a PE. U pacientov s miernym poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. Kontraindikácie: Xarelto 2,5 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárny-mi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Súbežná liečba ACS antiagregačnou liečbou u pacientov s prekonanou mozgovou príhodou alebo tranzitórnym ischemickým atakom (TIA). Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Xarelto 10 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Zranenie alebo stav, ak sa považuje za významné riziko závažného krvácania. Môže zahŕňať súčasnú alebo nedávnu gastrointestinálnu ulceráciu, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávne poranenie mozgu alebo chrbtice, nedávny chirurgický zákrok na mozgu, chrbtici alebo operáciu očí, nedávne intra-kraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, artériovenózne malformácie, vaskulárnu aneuryzmu alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) s výnimkou okolností prechodu na liečbu rivaroxabanom alebo z rivaroxabanu alebo pri podávaní UHF v dávkach nevyhnutných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým-Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Xarelto 15 a 20 mg: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Aktívne, klinicky významné krvácanie. Lézie alebo stavy, ak sa považujú za výrazné riziko závažného krvácania. Môžu zahŕňať súčasné alebo nedávne gastrointestinálne ulcerácie, prítomnosť malígnych novotvarov s vysokým rizikom krvácania, nedávny chirurgický výkon na mozgu, mieche alebo oku, iné nedávne poškodenie mozgu, chrbtice, intrakraniálne krvácanie, diagnostikované alebo suspektné varixy pažeráka, arteriovenózne malformácie, ciev-ne aneuryzmy alebo závažné intraspinálne alebo intracerebrálne cievne abnormality. Súbežná liečba inými antikoagulanciami, napr. nefrakcionovaným heparínom (UFH), nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín, dalteparín, atď.), derivátmi heparínu (fondaparinux, atď.), perorálnymi antikoagulanciami (warfarín, dabigatran etexilát, apixaban, atď.) sa neodporúča, s výnimkou okolností zmeny liečby na rivaroxaban alebo z rivaroxabanu alebo ak sa UFH podá-va v dávkach potrebných na udržanie otvorených centrálnych žilových alebo arteriálnych katétrov. Ochorenie pečene súvisiace s koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, vrátane cirhotických pacientov s Childovým--Pughovým typom B a C. Gravidita a laktácia. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Riziko hemorágie: rovnako ako pri iných antikoagulanciách, aj u pacientov užívajúcich Xarelto, sa musia starostlivo sledovať znaky krvácania. Pri stavoch so zvýšeným rizikom krvácania sa odporúča používať tento liek s opatrnosťou. Ak dôjde ku závažnému krvácaniu, podávanie Xarelta sa musí prerušiť. Hoci sa pri liečbe rivaroxabanom bežne nevyžadu-je monitorovanie expozície, hladiny rivaroxabanu namerané pomocou kalibrovaného kvantitatívneho testu anti-faktora Xa môžu byť užitočné vo výnimočných situáciách, kde znalosť expozície rivaroxabanu môže pomôcť de novať klinické rozhodnutie, napr. pri predávkovaní a neodkladnom chirurgickom zákroku. Neodporúča sa: u pacientov, ktorí súbežne dostávajú systémovú liečbu silnými inhibítormi CYP3A4 aj P-gp napr. azolové antimykotiká alebo inhi-bítory proteázy HIV, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania, u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu <15 ml/min), na liečbu pacientov s ACS, ktorí prekonali mozgovú príhodu alebo TIA, u detí do 18 rokov, u pacientov súbežne liečených dronedarónom. 2,5 mg: liečba v kombinácii s inými antiagreganciami, napr. prasugrelom alebo tikagrelorom. 10 mg: po operácii zlomeniny bedrového kĺbu. 15/20 mg: u pacientov s pľúcnou embóliou (hemodynamicky nestabilných), u pacientov s náhradnými srdcovými chlopňami. Použitie s opatrnosťou: u pacientov s klírensom kreatinínu 15 29 ml/min, u pacientov so stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek, ktorí súbežne užívajú iné lieky, ktoré zvyšujú plazmatické koncentrácie rivaroxabanu, u pacientov súbežne liečených liekmi ovplyvňujúcimi hemostázu alebo silnými inhibítormi CYP3A4, u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania. 2,5 mg: Opatrnosť je nutná, ak sa pacienti súbežne liečia liekmi, ktoré ovplyvňujú hemostázu, ako sú nesteroidné anti ogistiká (NSA), kyselina acetylsalicylová (ASA), inhibítory agregácie trombocytov. U pacientov s rizikom vzniku ulcerózneho gastrointestinálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú liečbu.10 mg: ak je neuroaxiálna anestézia (spinálna/epidurálna anestézia) alebo spinálna/epidurálna punkcia. 15/20 mg: špeci cké odporúčanie na dávkovanie treba uplatniť u pacientov so stredným až závažným poškodením obličiek, v súlade s praxou antikoagulačnej liečby sa počas liečby odporúča klinické sledovanie. U pacientov s rizikom vzniku ulcerózneho gastrointesti-nálneho ochorenia možno zvážiť vhodnú profylaktickú liečbu. Xarelto obsahuje laktózu. Nežiaduce účinky: Časté: anémia, závrat, bolesť hlavy, krvácanie do oka, hypotenzia, hematóm, krvácanie z nosa, hemoptýza, krvácanie z ďasien, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, bolesť brucha a gastrointestinálneho traktu, dyspepsia, nauzea, zápcha, hnačka, vracanie, pruritus, vyrážka, ekchymóza, krvácanie do kože a podkožné krvácanie, bolesť v kon-čatinách, krvácanie do urogenitálneho traktu, poškodenie funkcie obličiek, horúčka, periférny edém, znížená celková sila a energia, zvýšenie transamináz, postprocedurálna hemorágia, kontúzia, mokvanie rany. Menej časté: trombocytémia, alergická reakcia, alergická dermatitída, cerebrálna a intrakraniálna hemorágia, synkopa, tachykardia, sucho v ústach, abnormálna funkcia pečene, žihľavka, hemartróza, pocit nepohody, zvýšený bilirubín zvýšená alkalická fosfatáza v krvi, zvýšená LDH, zvýšená lipáza, zvýšená amyláza, zvýšená GGT. Zriedkavé: žltačka, svalová hemorágia, lokalizovaný edém, zvýšený konjugovaný bilirubín, cievne pseudoaneuryzmy. Neznáme: syndróm kom-partmentu sekundárne po krvácaní, zlyhanie obličiek/akútne renálne zlyhanie, ktoré vznikne sekundárne po krvácaní dostatočne silnom na vyvolanie hypoperfúzie. Predávkovanie: V prípade závažného krvácania je potrebné podľa možností zvážiť konzultáciu s odborníkom na koaguláciu. Výdaj lieku: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z verejného zdravotného poistenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bayer Pharma AG, Berlín, Nemecko. Registračné čísla: EU/1/08/472/001-033. Pred predpísaním lieku sa, prosím, podrobne oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku. Dátum revízie textu: 08/2013. Dátum revízie materiálu: 10/2013

Xarelto inzercia indikacie 205x265 01 2014.indd 1 17. 1. 2014 13:44:53

B. Braun Medical s.r.o.  |  Divízia Aesculap  |  Hlučínska 3  |  SK-831 03 Bratislava Tel. +421-2-638 38 920  |  Fax +421-2-446 38 067  |  www.bbraun.sk

Aesculap® EnduRo ASRotačný závesný systém pre TEP kolenného kĺbu

 � Riešenie nielen pre alergických pacientov � Viacvrstvový keramický povrch � Vysoký stupeň biokompatibility � Vysoká odolnosť (pevnosť, tvrdosť), výsledok Rockwell testu kategória HF1 (najvyššia) � Výborná zmáčanlivosť keramického povrchu � Signifikantné oteruvzdorné vlastnosti: oter AS vrstvy je približne o 60% nižší v porovnaní s bežným CoCrMo materiálom

 � Spoľahlivá nepriepustnosť iónov CoCrMo aj pri extrémnom zaťažení

EnduRo AS je kategorizovaný pod kódom MZSR X02019 od 1.1.2014.

Aesculap je registrovaná obchodná značka skupiny B. Braun

EnduroAS_205x265_SK_2014-01-15.indd 1 15.1.2014 13:13:48