МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

МОДУЛЬ 2

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 6

«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК»

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Краматорск – 2016

2

УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)

Автор: зав. кафедрой физиологии и патологической физиологии, д.мед.н., доц. Татарко С.В.

Рецензенты:

Сургай Н.Н. – к.мед.н., доцент, зав. кафедрой патоморфологии, судебной медицины,

гистологии, цитологии и эмбриологии Донецкого национального меди-

цинского университета им. М. Горького.

Ермолаева М.В. – д.мед.н, профессор кафедры внутренней медицины №1 Донецкого наци-

онального медицинского университета им. М. Горького.

Содержательный модуль 6 «Патофизиология системы пищеварения, печени, почек».

Учебное пособие по патофизиологии / С.В. Татарко. – Краматорск: ДонНМУ, 2016. – 88 стр.

Количество больных, которые страдают различными заболеваниями желудка с рас-

стройствами пищеварения, постоянно растет, приводя к снижению трудоспособности, инва-

лидизации людей. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции пече-

ни, сопровождающееся возникновением желтухи, является патологическим синдромом, ко-

торый может наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей терапевтиче-

ского, инфекционного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наслед-

ственного, иммунного и токсического характера. Почки являются основным эффекторным

органом систем, обеспечивающих водно-электролитный и кислотно-основный гомеостаз ор-

ганизма. Кроме того, почки принимают участие в выводе из организма конечных продуктов

обмена веществ. Различные по этиологии болезни почек вызывают похожие патологические

процессы в них и одинаковые клинические проявления (синдромы), часто приводящие к

нарушению жизнедеятельности организма.

Учебное пособие разработано на основе типовой учебной программы по патологической фи-

зиологии для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредита-

ции.

Рекомендовано студентам медицинского, стоматологического и фармацевтического факуль-

тетов для практических занятий по патофизиологии.

УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)

Утверждено Ученым Советом ДонНМУ им. М. Горького

Протокол № ____ от ____________ 2016 г.

© С.В. Татарко, 2016

© Донецкий национальный медицинский уни-

верситет им. М. Горького

3

ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

занятий по патологической физиологии

Модуль 2. ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

№

п/п

№

занятия Тема Страницы

Содержательный модуль 6

Патофизиология системы пищеварения, печени, почек

1. 27. Патофизиология системы пищеварения. Недостаточность пищева-

рения. 4-26

2. 28. Патофизиология печени. Печеночная недостаточность. 27-55

3. 29. Патофизиология почек. Почечная недостаточность. 56-88

Список учебно-методической литературы

ОСНОВНАЯ

1. Патофізіологія: Підручник / Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко, А.І. Гоженко та ін.; за ред. М.Н. Зайка,

Ю.В. Биця, М.В. Кришталя. – 4-е вид., перероб. і допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2014. – 752 с. + 4

с. кольор. вкл.

2. Посібник до практичних занять з патологічної фізіології / За ред. Ю.В.Биця та Л.Я.Данилової. -

К.: Здоров’я, 2001.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

3. Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е

изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.

4. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др.- М.: Триада-Х, 2000.

5. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии. - СПб: ЭЛБИ,

2000.

6. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. – М.: «Издательство

БИНОМ», 2010. – 272 с.

7. Шейман Д.А. Патофизиология почки / Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2007. – 208 с.

8. Почки и гомеостаз в норме и при патологии: Пер. с англ. / Под ред. С. Клара. - М.: Медицина,

1987.

4

ЗАНЯТИЕ №1

Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. НЕДОСТАТОЧ-

НОСТЬ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Актуальность темы. Количество больных, которые страдают различными заболеваниями же-

лудка с расстройствами пищеварения, постоянно растет, приводя к снижению трудоспособности, ин-

валидизации людей. Нередко эти заболевания являются причиной смерти. Одним из важных и наибо-

лее ранних нарушений функций желудка является расстройство желудочной секреции, которая мо-

жет развиваться вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции, при патологических процессах

в желудке, в других органах и системах, при различных внешних воздействиях на организм. Секре-

торные расстройства желудка характеризуются как количественными изменениями, так и качествен-

ными. Знание основных закономерностей расстройств желудочной секреции, количественных и каче-

ственных изменений желудочного сока при этом дает возможность правильно проводить профилак-

тику и рациональную терапию секреторных расстройств желудка.

Общая цель – уметь определять и характеризовать кислотность желудочного сока при разных

нарушениях желудочной секреции.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1. Объяснять нормальные и патологические типы желудочной секреции.

2. Анализировать механизм развития гипо- и гиперсекреции, гипо- и гиперацидитас.

3. Объяснять влияние секреторных расстройств на механизм нарушений моторной функции желуд-

ка.

4. Применять полученные представления о механизмах нарушения пищеварения в желудке для пра-

вильного понимания их роли в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

Уметь:

1. Характеризовать состав и кислотность желудочного сока в норме (каф. нормальной физиологии).

2. Интерпретировать и объяснять регуляторные механизмы желудочной секреции (каф. нормальной

физиологии).

3. Определять кислотность желудочного сока по способу Михаэлиса (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение понятий «пищеварение», «пищеварительная недостаточность», «синдром недоста-

точности пищеварения», «диспепсический синдром». Основные причины недостаточности пи-

щеварения.

2. Нарушения вкуса, аппетита, ощущения жажды. Виды. Причины. Последствия.

3. Нарушение пищеварения в полости рта и нарушения глотания. Виды. Причины. Последствия.

4. Дисфункция пищевода. Виды. Причины. Последствия.

5. Нарушения пищеварения в желудке. Расстройства секреторной, моторной, всасывательной,

барьерной и защитной функции желудка.

6. Нарушение пищеварения в кишечнике. Расстройства переваривающей, моторной, барьерно-

защитной функции кишечника..

7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Патогенез. Проявления.

Осложнения.

8. Синдром мальабсорбции. Основные причины и проявления. Целиакия. Неспецифический яз-

венный колит. Причины. Проявления.

5

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Известно, что тело человека в среднем состоит из воды 60-65%, белков 15-20%, жиров 19%,

солей 5,8%, углеводов 0,6%. Все эти вещества должны постоянно пополняться.

В отличие от растений, животные (в том числе и человек) сами не создают питательных ве-

ществ, а получают их из внешней среды. Для этого они потребляют пищу, перерабатывают её и из-

влекают необходимые для их жизнедеятельности питательные вещества, которые поступают в кровь

и поглощаются из неё клетками.

Пищеварительная недостаточность сопровождает широкий спектр заболеваний ЖКТ, а также

может встречаться и у здорового человека вследствие несбалансированной диеты или слишком

большого количества съеденной пищи, а потому очень часто встречается в повседневной практике

гастроэнтеролога.

Следствием пищеварительной недостаточности является недостаточность пищеварения.

Недостаточность пищеварения

В настоящее время основные патофизиологические механизмы пищеварительной недостаточности

можно классифицировать следующим образом:

нарушения полостного пищеварения,

нарушения пристеночного пищеварения,

смешанная форма синдрома недостаточности пищеварения.

Причины недостаточности полостного пищеварения

Заболевания поджелудочной железы, как наследственные, так и приобретенные (хронический

панкреатит, состояние после панкреатэктомии, рак поджелудочной железы, муковисцидоз).

Секреторная недостаточность желудка (атрофический гастрит, постгастрэктомический синдром).

Дефицит желчных кислот или асинхронизм поступления жёлчи в тонкую кишку при билиарной

обструкции, гепатитах, циррозах, ЖКБ, после холецистэктомии.

Инактивация пищеварительных ферментов при гастродуодените, язвенной болезни ДПК, дисбак-

териозе тонкой кишки.

Нарушения транзита кишечного содержимого и нарушения смешивания ферментов с пищевым

химусом при дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции, синдроме раздраженно-

го кишечника.

Причины нарушения пристеночного пищеварения

Нарушения пристеночного пищеварения связаны с нарушением функции ферментов присте-

ночного пищеварения (например, лактазная недостаточность).

Нарушения пристеночного пищеварения развиваются вследствие:

дисахаридазной недостаточности (врожденная и приобретенная лактазная недостаточность);

дистрофических изменений или гибели энтероцитов (глютеновая энтеропатия, саркоидоз, болезнь

Крона, избыточный бактериальный рост).

Пищеварение – начальный этап ассимиляции пищи у человека и животных, заключающийся в

превращении исходных пищевых структур в компоненты, лишенные видовой специфичности, вса-

сывании их и участии в промежуточном обмене.

Пищеварительная недостаточность – несоответствие возможностей пищеварительной си-

стемы по перевариванию и всасыванию нутриентов объёму и/или составу поступающей пищи.

Синдром недостаточности пищеварения – симптомокомплекс, характеризующий наруше-

ние пищеварений в желудочно-кишечном тракте.

6

При недостаточности пищеварения в полости кишечника остается большое количество недо-

переваренных нутриентов, что приводит к нарушению состава внутренней среды кишечника, в т.ч.

изменению рН, осмотического давления, химического состава. Указанные сдвиги приводят, с одной

стороны, к вторичному повреждению слизистой оболочки кишечника и ещё большему нарушению

процессов пищеварения, и, с другой стороны – к изменению состава микрофлоры кишечника, кото-

рый усугубляет имеющиеся нарушения.

В клинике недостаточность пищеварения, проявляясь рядом довольно характерных

синдромов и лабораторных сдвигов, обозначается как «диспепсия» или «диспептический синдром».

К проявлениям диспепсического синдрома традиционно относят:

изжогу,

тошноту и рвоту,

отрыжку

неприятные ощущения (дискомфорт или боль) в эпигастральной области,

метеоризм,

нарушения стула.

Симптомы диспепсии могут наблюдаться как вместе, так и по отдельности и сопровождать

практически любое заболевание ЖКТ. В то же время каждый из них имеет различное происхождение

и различные механизмы возникновения, а также требует совершенно различных подходов к лечению,

что делает нецелесообразным столь широкое объединение всех симптомов единым термином.

Клинические проявления недостаточности пищеварения обнаруживают у 25–41% населения.

Недостаточность пищеварения может протекать и без явных клинических проявлений и заклю-

чаться в ослаблении участия какого-то органа пищеварительной системы в процессе пищеварения,

компенсируемом деятельностью других органов пищеварительной системы. Это обусловлено тем об-

стоятельством, что различные её отделы в функциональном отношении представляют собой единую

систему. Это единство обусловлено общностью нервно-гуморальной регуляции. Е.С. Лондоном по-

казано, что жизнь собаки возможна даже после (поэтапного) удаления у неё желудка, всей подвздош-

ной и большей части тощей кишки, а также почти всей толстой кишки. Кроме того, это единство осо-

бенно проявляется в патологических условиях, когда нарушение функций одних звеньев системы

влечет за собой нарушение функций других: вышележащие – нижележащих, и наоборот.

Недостаточность пищеварения может быть следствием:

влияния внешних алиментарных факторов (количественно или качественно не сбалансированное

питание),

нарушений механизмов регулирования приема воды и пищи (нарушений ощущений голода и

жажды),

нарушений центральных нервных, эндокринных, местных нейрогуморально-гормональных

механизмов, контролирующих функции органов пищеварительной системы,

различных сочетаний этих факторов.

Чаще всего недостаточность пищеварения возникает при заболевании органов пище-

варительной системы.

Пищеварение – сложный многоэтапный процесс:

1 этап: ротовое пищеварение;

2 этап: желудочное пищеварение;

3 этап: пищеварение в двенадцатиперстной кишке;

4 этап: пищеварение в тонкой кишке;

5 этап: пищеварение в толстом кишечнике.

Поэтому недостаточность пищеварения может иметь различные причины и проявления в

зависимости от того, на каком этапе пищеварения наблюдаются патологические явления.

Нарушения количества и качества пищи, выражающиеся в голодании, рассмотрены в теме

«Голодание».

7

Недостаточность пищеварения может быть обусловлена нарушением вкуса, аппетита,

ощущения жажды.

Нарушения вкуса

Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного) подразделяют на агевзии,

гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии (термины происходят от гр. geusis – вкус).

Агевзии и гипогевзии – отсутствие или снижение вкусовых ощущений.

Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового анализатора:

рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах).

нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам (например, при

повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях язычного и/или языкоглоточного нервов,

а также альтерации области таламуса),

нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, кровоиз-

лияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).

Гипергевзия – патологическое усиление вкусовых ощущений

Основные причины:

Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе ионов или рас-

стройстве КЩС интерстициальной жидкости ткани языка).

Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых ощущений (напри-

мер, при неврозах или психических расстройствах).

Нарушение адекватности вкусовых ощущений реальному раздражителю.

Парагевзии и дисгевзии

Парагевзия – качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые данное вещество

вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например, кислое воспринимается как горькое, сладкое –

как солёное.

Дисгевзия – патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и склонностей.

Например, употребление пищевых продуктов, испорченных или опасных для здоровья веществ (тра-

вы, бумаги, песка, экскрементов).

Основные причины парагевзий и дисгевзий – расстройства в центральных нервных структурах,

участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении,

неврозах).

Возможные последствия расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишеч-

ника и в целом – пищеварения.

Нарушения аппетита

Анорексия и гипорексия - отсутствие или значительное снижение аппетита.

Основные причины:

Острые заболевания различных органов и их систем.

Тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические).

Нейро- и/или психогенные расстройства.

Патогенез

В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения метаболизма орексинов, кахектина

(ФНО), холецистокинина, нейропептида Y и ряда других нейропептидов.

Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие аппетита:

Патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли),

8

интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, ни-

котином, бактериальными ядами, продуктами нарушенного метаболизма или распада опухо-

левых тканей),

нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипо-

таламуса, неврозах, ряде психических болезней),

эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм).

Последствия анорексии и гипорексии

Снижение массы тела (вплоть до истощения – кахексии).

Расстройства пищеварения.

Дистрофия.

Иммунодефицит (в тяжёлых случаях).

Гиперрексия и булимия

Патологическое повышение аппетита – гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния со-

четаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием

чувства насыщения).

Парарексия – патологически изменённый аппетит

Парарексия проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (мела, смолы, угля, зо-

лы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита

(например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань

мозга, развитием психических болезней).

Нарушение ощущения жажды

Причины жажды: чрезмерное выведение воды (обезвоживание), обусловленное повышенным

потоотделением, рвотой, поносом, полиурией, кровотечением; недостаточное поступление в

организм воды; избыточное введение соли.

Жажда как патологическое явление (полидипсия) сопровождает такие заболевания, как

сахарный и несахарный диабет (сопровождается полиурией), инфекционные болезни, га-

строэнтериты (сопровождаются рвотой и поносом), кровопотерю, действие высокой температуры

(происходит усиленное потоотделение), нарушение функций ЦНС.

Нарушение пищеварения в полости рта

Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования и выделения

слюны (саливации) и пережёвывания пищи (рис. 1).

Рис. 1. Расстройства пищеварения в полости рта

Нарушения саливации

В норме в ЖКТ выделяется 1-2 литра слюны в сутки. Различают гипосаливацию и гиперса-

ливацию.

ННаарруушшеенниияя ппиищщеевваарреенниияя вв ппооллооссттии ррттаа

Нарушения образования

и выделения слюны

Нарушения пережёвывания

пищи

Гипосаливация

Гиперсаливация

9

Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость

рта.

Наиболее частые причины гипосаливации:

Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении, разрушении растущей опухолевой

тканью, хирургическим удалением, атрофии паренхимы, воздействии на неё токсинов или

проникающей радиации).

Сдавливание протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри (опухолью окружа-

ющих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью, камнем, густым секретом).

Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к уменьшению жидкой ча-

сти слюны).

Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны (например, при пора-

жении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов, иннервирующих железы, при

гипертиреоидных состояниях).

Последствия гипосаливации.

Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка.

Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её недостаточного увлажнения и

сухости слизистой рта (ксеростомия).

Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это обусловлено дефици-

том лизоцима и других бактерицидных веществ в малом количестве слюны и повреждением

сухой слизистой оболочки плохо смоченными кусочками пищи.

Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы в слюне. Однако это

компенсируется амилазами кишечника и к существенным нарушениям переваривания пищи в

целом не приводит.

Гиперсаливация (гиперсиалия) – повышенное образование и выделение слюны в ротовую по-

лость.

Наиболее частые причины:

Активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные железы (например, при по-

вышении возбудимости нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при

неврозах, энцефалитах).

Острые стоматиты и гингивиты.

Интоксикации организма соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при

уремии, комах, токсикозе беременных).

Инфекционная патология в полости рта.

Глистные инвазии.

Последствия гиперсаливации:

Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны. Это снижает пепти-

ческую активность желудочного сока, бактериостатическую и бактерицидную его способ-

ность.

Ускорение эвакуации желудочного содержимого в ДПК.

Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или стекании её изо рта у тяже-

лобольных пациентов.

Нарушения пережёвывания пищи

Основные причины:

Заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, глосситы, пародонтиты, пародонтоз и др.), со-

провождающиеся болевыми ощущениями.

Недостаток или отсутствие зубов.

10

Патология суставно-мышечного аппарата нижней челюсти (например, переломы костей, атро-

фия мышц, их гипертонус).

Привычное недостаточное пережёвывание пищи (например, при еде «на ходу», во время чтения

и др.).

Возможные последствия:

Механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережёванной пищей.

Нарушение желудочной секреции и моторики.

Нарушение глотания

К расстройствам глотания относятся дисфагии и афагия (от гр. dys – расстройство, phagein –

поедать).

Дисфагии – состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а

также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути.

Афагия – состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидко-

сти.

Наиболее частые причины дисфагии:

Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов, изъязвлений слизистой

оболочки, повреждений или переломов костей черепа и др.).

Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например, артрозы, артриты,

а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных мышц, их парезы и параличи).

Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее часто при наруше-

нии мозгового кровообращения).

Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (например, при по-

вреждении и/или воспалении ветвей блуждающего, тройничного, языкоглоточного нервов).

Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новообразования, язвы).

Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или сильном стрес-

се).

Последствия дисфагии и афагии:

Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства пищеварения и пи-

тания.

Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса

лёгкого.

Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути, например, у зло-

употребляющих алкоголем или при выходе из наркоза).

Дисфункция пищевода

Дисфункция пищевода характеризуется:

затруднением движения пищи по пищеводу,

затруднением прохождения пищи в желудок,

забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Наиболее часто дисфункция пищевода развивается на уровне верхнего и нижнего его сфинктеров.

Дисфункция пищевода на уровне верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и тела пищевода

Причины:

Нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (например, при энцефалитах, дис-

трофических и деструктивных изменениях нейронов блуждающего нерва и интрамуральных

пищеводных сплетений, при психических расстройствах, в условиях патологического стрес-

са). При этом вагусные влияния усиливают перистальтику пищевода, а интрамуральные спле-

11

тения могут как активировать (через холинергические мускариновые М2-рецепторы), так и

тормозить (через никотиновые и мускариновые М1-рецепторы) сокращение продольных и

циркулярных слоев мышц пищевода.

Гуморальные нарушения регуляции тонуса и перистальтики пищевода. Они заключаются в

избыточных эффектах VIP и оксида азота.

Склеротические изменения в стенке пищевода (например, после химических или термических

ожогов, при дерматомиозите или генерализованной склеродермии, после заживления язв и

обширных эрозий).

Спазм стенки пищевода (например, локальный или диффузный эзофагоспазм при невротиче-

ских состояниях или проглатывании большого куска твёрдой пищи).

Дисфункция пищевода на уровне нижней части пищевода и нижнего пищеводно-го сфинктер (НПС)

Причины:

Нарушение холинергической иннервации стенки пищевода (например, при энцефалитах или

невритах с поражением тел нейронов и нервных стволов блуждающего нерва и интрамураль-

ных сплетений, при дисфункции ВНС и др.).

Снижение или усиление эффектов БАВ, регулирующих тонус мышц пищевода (повышающих

тонус: мотилина, гастрина, вещества Р и др., снижающих тонус: ацетилхолина, серотонина,

секретина, VIP, соматотатина, дофамина, оксида азота).

Последствия дисфункции пищевода

К числу основных последствий двигательных расстройств тела пищевода относят ахалазию и

диффузный спазм пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс..

Ахалазия – состояние, проявляющееся длительным спазмом гладкомышечный клеток стенки

тела пищевода, его нижнего сфинктера, утратой перистальтики и недостаточным расслаблением

сфинктера во время процесса глотания.

Проявления:

Пищеводная дисфагия (заключается в замедлении движения пищи по пищеводу после её про-

глатывания и задержке её эвакуации в желудок).

Ощущение тяжести и болей в грудной клетке.

Снижение массы тела (вследствие нарушения поступления пищи в желудок и кишечник).

Диффузный спазм пищевода. Характеризуется сокращением ГМК всех отделов стенки

пищевода при сохранении нормального тонуса (в отличие от ахалазии) НПС.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод. Частое

повторение и длительное сохранение рефлюкса обозначают как гастроэзофагеальный рефлюкс-

ный синдром (лежит в основе ГЭРБ). Для этого состояния характерны следующие симптомы:

Отрыжка – неконтролируемое выделение газов и/или пищи (малого количества) из желудка

в пищевод и ротовую полость.

Срыгивание (регургитация) – непроизвольный заброс части желудочного содержимого в по-

лость рта и носовые ходы. Наблюдается у новорождённых детей и при ахалазии у взрослых.

Изжога – неприятное субъективное ощущение жжения в эпигастральной области. Является

результатом заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Частая аспирация пищи.

12

Нарушение пищеварения в желудке

В основе нарушений пищеварения в желудке находятся парциальные, а чаще сочетанные

расстройства 1) секреторной, 2) моторной, 3) всасывательной, 4) барьерной и защитной функций

желудка.

1. Расстройства секреторной функции желудка

В целом нарушения секреции обусловливают несоответствие динамики и/или уровня секре-

ции различных компонентов желудочного сока текущим реальным потребностям в них.

Нарушения динамики и общего объёма секреции желудочного сока

В зависимости от особенностей изменения секреторной функции желудка выделяют несколь-

ко её типов: тормозной, возбудимый, инертный, астенический.

Тормозной тип секреции желудочного сока. Увеличенный латентный период секреции (между

пищевой стимуляцией желудка и началом секреции), сниженная интенсивность нарастания и

активности секреции, укороченная длительность секреции, уменьшенный объём секрета. При

крайней степени торможения секреции развивается ахилия – практически отсутствие желудоч-

ного сока.

Возбудимый тип секреции желудочного сока. Укороченный латентный период начала секре-

ции, интенсивное нарастание секреции, увеличенная длительность процесса секреции, повы-

шенный объём желудочного сока.

Инертный тип секреции желудочного сока. Увеличенный латентный период, замедленное

нарастание секреции, медленное её прекращение, увеличенный объём желудочного сока.

Астенический тип секреции желудочного сока. Укороченный латентный период начала соко-

отделения, интенсивное начало и быстрое снижение секреции, малый объём желудочного сока.

Хаотический тип секреции желудочного сока. Характерно отсутствие каких-либо закономер-

ностей динамики и объёмов секреции, периодов её активации и торможения в течение продол-

жительного времени (нескольких месяцев и лет). Общее количество сока, как правило, увеличе-

но.

Виды расстройств желудочной секреции

В норме количество желудочного сока составляет 2-2,5 л в сутки. К расстройствам желудоч-

ной секреции относятся гиперсекреция, гипосекреция и ахилия.

Гиперсекреция – увеличение количества желудочного сока, повышение его кислотности (гипер-

хлоргидрия) и переваривающей способности.

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода при ахалазии:

видны резко суженный терминальный отдел

пищевода, супрастенотическое расширение пи-

щевода; газовый пузырь желудка не определя-

ется.

Рис.3. Гастроэзофагеальный

рефлюкс

13

Основные причины гиперсекреции:

Увеличение массы секреторных клеток желудка (детерминируется генетически).

Активация влияний блуждающего нерва (БН) (например, при невротических состояниях или

конституциональной ваготонии): ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке,

двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, а также моторику желудка и перисталь-

тику кишечника.

Повышение синтеза и/или эффектов гастрина (стимулирует секрецию слизи, бикарбоната,

ферментов, соляной кислоты в желудке, подавляет эвакуацию из желудка, стимулирует пери-

стальтику кишечника и секрецию инсулина, стимулирует пролиферацию клеток в слизистой

оболочке).

Гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клеток (напри-

мер, при гипертрофическом гастрите).

Перерастяжение антрального отдела желудка (пилоростеноз, пилороспазм).

Действие некоторых ЛС (например, ацетилсалициловой кислоты или кортикостероидов, ин-

сулина и др.).

Курение, приём алкоголя.

Грубая, острая, горячая (раздражающая) пища.

Возможные последствия гиперсекреции:

замедление эвакуации пищевой массы из желудка,

эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка,

сопровождающийся изжогой ГЭР,

нарушения пищеварения в кишечнике.

Гипосекреция – уменьшение объёма желудочного сока, снижение его кислотности и расщепляю-

щей эффективности.

Основные причины гипосекреции:

Уменьшение массы секреторных клеток (например, при гипо- и атрофической форме хрони-

ческого гастрита или распадающейся опухоли желудка).

Снижение эффектов БН (например, при неврозах или конституциональной симпатикотонии).

Снижение образования гастрина.

Дефицит в организме белков и витаминов.

Обезвоживание.

Действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты БН (например, блокаторов холиноре-

цепторов или активаторов холинэстераз).

Возможно также возникновение анацидного состояния, или ахлоргидрии, – когда в желудоч-

ном соке отсутствует свободная соляная кислота. В том случае, когда в желудочном соке не обна-

руживаются не только свободная соляная кислота, но и ферменты, говорят об ахилии (отсутствии

желудочной секреции). Ахилия может быть функциональной (обусловленной торможением секреции) и органической

(связанной с атрофией или замещением слизистой оболочки – анаденией). Их различают с помощью

гистаминовой пробы. Это важно, поскольку от этого зависит тактика лечения (стимуляция секреции

или заместительное введение компонентов желудочного сока).

Ахилия характерна для поздних стадий хронического гипоацидного (атрофического) гастри-

та, рака желудка, пернициозной анемии.

Возможные последствия гипосекреции:

нарушение пищеварения в желудке и кишечнике,

появление моторных расстройств (тошноты, рвоты),

нарушение антисептических свойств желудочного сока, развитие процессов брожения и гни-

ения,

нарушение оптимального количества слизи в желудке,

алкалоз.

14

2. Нарушения моторной функции желудка

К расстройствам моторики желудка относятся нарушения тонуса ГМК мышечной оболочки

желудка (включая мышечные сфинктеры), перистальтики желудка и эвакуации содержимого желудка

(рис.4).

Рис. 4. Типовые расстройства моторной функции желудка.

Виды нарушения моторной функции:

Нарушения тонуса мышечной оболочки желудка: избыточное повышение (гипертонус), чрезмер-

ное снижение (гипотонус) и атония – отсутствие мышечного тонуса. Изменения мышечного то-

нуса приводят к нарушениям перистолы – охватывания пищевых масс стенкой желудка и форми-

рования порции пищи для внутрижелудочного переваривания, а также эвакуации её в двенадца-

типерстную кишку (ДПК).

Расстройства деятельности мышечных сфинктеров желудка в виде снижения (вплоть до их ато-

нии; обусловливает длительное открытие – «зияние» кардиального и/или пилорического сфинк-

теров) и повышения тонуса и спазма мышц сфинктеров (приводят к кардиоспазму и/или пи-

лороспазму).

Нарушения перистальтики желудка в виде её ускорения (гиперкинез) и замедления (гипокинез).

Расстройства эвакуации.

Сочетанные и/или раздельные расстройства тонуса и перистальтики стенки желудка приводят либо к

ускорению, либо к замедлению эвакуации пищи из желудка.

Причины нарушения моторной функции

Нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка: усиление влияний БН стиму-

лирует его моторную функцию, а активация эффектов симпатической НС подавляет её.

Расстройства гуморальной регуляции желудка. Например, высокая концентрация в полости

желудка соляной кислоты, а также секретин, холецистокинин тормозят моторику желудка.

Напротив, гастрин, мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке стимулиру-

ют моторику.

Нарушения моторной функции желудка

Изменение тонуса мышц

стенки желудка

Изменение тонуса мышц

сфинктеров

Изменение

перистальтики

Гипертонус

Атония

Гипотонус

Расстройства

перистолы

Снижение

Повышение

Спазм

(пилороспазм,

кардиоспазм)

Расстройства эвакуации пищи

Гиперкинез

Гипокинез

Ускорение Замедление

15

Патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут ослаблять либо

усиливать его моторику в зависимости от их локализации или выраженности процесса).

Последствия нарушения моторной функции

В результате нарушений моторики желудка возможно развитие синдрома раннего насыщения,

изжоги, тошноты, рвоты и демпинг-синдрома.

Синдром раннего (быстрого) насыщения. Является результатом снижения тонуса и

моторики антрального отдела желудка. Приём небольшого количества пищи вызывает чувство тяже-

сти и переполнения желудка. Это создаёт субъективные ощущения насыщения.

Изжога – ощущение жжения в области нижней части пищевода (результат снижения тонуса

кардиального сфинктера желудка, НПС и заброса в него кислого желудочного содержимого).

Тошнота. При подпороговом возбуждении рвотного центра развивается тошнота – непри-

ятное, безболезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте.

Рвота – непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся выбросом содержимого

желудка (иногда и кишечника) наружу через пищевод, глотку и полость рта.

Механизмы развития рвоты:

усиленная антиперистальтика стенки желудка,

сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки,

расслабление мышц кардиального отдела желудка и пищевода,

возбуждение рвотного центра продолговатого мозга.

Значение рвоты:

Защитное (при рвоте из желудка устраняются токсичные вещества или инородные тела).

Патогенное (потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания, особенно при дли-

тельной и/или повторной рвоте).

Демпинг-синдром – патологическое состояние, развивающееся в результате быстрой эва-

куации желудочного содержимого в тонкую кишку. Возникает, как правило, после удаления части

желудка.

Патогенез. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома приведены на рисунке 5.

Рис. 5. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома

Гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки

Нарастающая гипогликемия

Этиологические факторы

Гиповолемия

Интенсивный транспорт

жидкости из сосудов в

полость кишечника

Учащённый стул

Активация всасывания

глюкозы в кишечнике

Гипергликемия

Гиперинсулинемия

Активация синтеза и

выделение в интерсти-

ций БАВ

Вазодилатация

АГ

16

Гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки (в результате попадания в неё концен-

трированной пищи из желудка).

Интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по градиенту осмо-

тического давления). Это может привести к учащению стула.

Развитие гиповолемии.

Активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ, вызывающих си-

стемную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина, кининов, гистамина и др.) и

артериальную гипотензию (включая коллапс).

Интенсивное всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии.

Стимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия активирует

массированный транспорт глюкозы в клетки. Однако к этому времени (обычно через 1,5-2

ч после приёма пищи и быстрой эвакуации её из желудка в кишечник) пища уже утилизи-

рована. В связи с этим развиваются нарастающая гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз.

Основные проявления демпинг-синдрома:

Прогрессирующая слабость после приёма пищи,

Тахикардия, аритмии сердца, острая артериальная гипотензия.

Сонливость, головокружение.

Тошнота.

Мышечная дрожь (особенно конечностей).

Нарушения сознания.

3. Расстройства всасывания в желудке

В норме в желудке всасываются вода, алкоголь, электролиты. При случайном или осознан-

ном приёме могут всасываться токсичные агенты. При деструктивных изменениях стенки желудка (в

том числе при нарушениях барьерной функции) возможно попадание во внутреннюю среду организ-

ма белка, что чревато развитием иммунопатологических процессов: аллергических реакций и состо-

яний иммунной аутоагрессии.

4. Нарушение барьерной и защитной функции желудка

Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку от действия кислоты, пеп-

сина и других потенциальных повреждающих агентов.

Компоненты барьера желудка

Слизь. Постоянно секретируется на поверхность эпителия.

Бикарбонат (ионы НСО3-). Секретируется поверхностными слизистыми клетками, оказывает

нейтрализующее действие.

pH. Слой слизи имеет градиент рН. На поверхности слоя слизи рН равен 2,0, а в примембран-

ной части – более 7,0.

H+. Проницаемость плазмолеммы слизистых клеток желудка для Н

+ различна. Она незначи-

тельна в мембране, обращенной в просвет органа (апикальной), и достаточно высока в ба-

зальной части. При механическом повреждении слизистой оболочки, при воздействии на неё

продуктов окисления, алкоголя, слабых кислот или жёлчи концентрация Н+ в клетках возрас-

тает, что приводит к их гибели и разрушению барьера.

Плотные контакты. Формируются между поверхностными клетками эпителия. При нару-

шении их целостности нарушается функция барьера.

Регуляция барьера желудка

Секрецию бикарбоната и слизи усиливают глюкагон, простагландин Е, гастрин, эпидермаль-

ный фактор роста (EGF).

Для предупреждения повреждения и восстановления барьера применяют антисекреторные

агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов), Пг, гастрин, аналоги сахаров (например,

сукральфат).

17

Разрушение барьера желудка

При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких минут, происходят

гибель клеток эпителия, отёк и кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки.

Факторы, неблагоприятные для поддержания барьера:

НПВС (аспирин, индометацин), этанол, соли жёлчных кислот.

Helicobacter pylori – грамотрицательная бактерия, выживающая в кислой среде желудка.

Н.pylori поражает поверхностный эпителий желудка и разрушает барьер, способствуя разви-

тию гастрита и язвенного дефекта стенки желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70%

больных язвенной болезнью желудка и 90% больных язвой ДПК или антральным гастритом.

Снижение кислотности в желудке создаёт благоприятные условия для жизнедеятельности

и размножения многих микробов, например холерного вибриона, шигелл, амёб. Так, пациен-

ты с желудочной ахилией чаще заболевают инфекционными болезнями (передающимися

орально-фекальным путём), подвергаются интоксикациям, имеют более высокий риск разви-

тия новообразований желудка.

Нарушение пищеварения в кишечнике

Расстройства пищеварения в кишечнике обусловлены нарушением основных его функций: 1)

переваривающей, 2) всасывательной, 3) моторной и 4) барьерно-защитной.

1. Нарушения переваривающей функции кишечника

Основные причины расстройств переваривающей функции кишечника:

Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ).

Нарушения выделения жёлчи в тонкую кишку.

Нарушения секреции в просвет тонкой кишки слизи и бикарбоната собственными (бруннеро-

выми) железами стенки ДПК и слизи многочисленными бокаловидными клетками ворсинок и

крипт кишечника.

Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.

Нарушения экзокринной функции ПЖ приводят к панкреатической ахилии.

Причины нарушения экзокринной функции ПЖ:

Уменьшение массы ПЖ (например, при некрозе, резекции её части, поражении опухолью,

склерозе).

Нарушение оттока секрета ПЖ по её протокам в ДПК в результате обтурации протоков (кам-

нем, опухолью и др.) или сдавливании протоков (например, новообразованием или рубцом).

Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напротив, спазма гладкомы-

шечных клеток протоков).

Нарушение деятельности ПЖ в результате нервных и гуморальных регуляторных рас-

стройств.

Расстройства выделения жёлчи в тонкую кишку (см. в теме «Патофизиология печени»).

Нарушения секреции бокаловидными клетками и бруннеровыми железами

Основные причины:

Атрофия или гипотрофия слизистой оболочки кишечника (например, при хроническом энте-

рите).

Резекция части тонкой кишки.

Язвенно-эрозивные и некротические изменения в слизистой оболочке кишечника (например,

при острых энтеритах, интоксикациях, ишемии стенки кишки).

Нарушения переваривающей функции кишечника приводят к расстройствам полостного и

пристеночного (мембранного) пищеварения (в том числе к развитию синдрома мальабсорбции).

18

Эти же расстройства сказываются и на состоянии организма в целом в силу дефицита субстратного

и энергетического обеспечения организма и развития кишечной аутоинфекции и интоксикации.

2. Расстройства всасывательной функции кишечника

Основные причины расстройств всасывательной функции кишечника:

Недостаточное полостное и мембранное пищеварение.

Ускорение эвакуации кишечного содержимого (например, при поносах).

Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника.

Избыточное содержание экссудата на поверхности слизистой оболочки (например, при ост-

рых кишечных инфекциях, при хронических энтеритах).

Резекция большого фрагмента тонкой кишки (например, при её опухолевом поражении и/или

некрозе).

Расстройства крово- и лимфообращения в стенке кишечника.

Расстройства кишечного всасывания являются значимым компонентом патогенеза синдрома мальаб-

сорбции.

3. Нарушение моторной функции кишечника

Формы нарушения моторики кишечника разнообразны. Крайними вариантами нарушений яв-

ляются диарея и запор.

Диарея

Понос (диарея, от греч. Diarrheo – истекаю) – учащённый (более 2-3 раз в сутки) стул жид-

кой или кашицеобразной консистенции, сочетающийся с усилением моторики кишечника.

Основные виды и механизмы возникновения

Экссудативный. Результат избыточного образования воспалительного экссудата слизистой

оболочкой кишечника (например, при инфекционных и неинфекционных энтеритах и коли-

тах).

Секреторный. Следствие чрезмерной секреции жидкости в просвет кишечника (например,

при холере, вирусных энтероколитах, СПИДе, гиперпродукции VIP опухолевой тканью ПЖ).

Гиперосмоляльный. Результат значительной гиперосмоляльности кишечного содержимого

(например, при нарушении всасывания компонентов кишечного химуса при мальабсорбции

или передозировке солевых слабительных).

Гиперкинетический. Следствие гиперсекреции и повышенной перистальтики кишечника

(например, при энтероколитах, синдроме раздражённой кишки).

Последствия

Гипогидратация организма вплоть до эксикоза (крайняя степень гипогидратации организма).

Гиповолемия и нередко – артериальная гипотензия.

Нарушения электролитного баланса и КЩС (различного характера и выраженности в зависи-

мости от основного заболевания).

Запор (обстипация)

Запор (обстипация) – длительная задержка стула или затруднение опорожнения кишечника

(до 3 сут и более). Наблюдается у 25-30% людей в возрасте старше 70 лет.

Основные виды и механизмы возникновения

Алиментарный (малообъёмный). Является результатом малого объёма кишечного содер-

жимого (например, при хроническом недоедании, малом потреблении жидкости, недостатке

овощей и фруктов в пище, употреблении легкоусваиваемой пищи). Малый объём кишечного

содержимого и экскрементов недостаточен для активации рефлекторного процесса дефека-

ции.

Нейрогенный (спастический и атонический запоры)

19

Спастический запор. Чрезмерное повышение вагальных нейрогенных влияний на стенку

кишечника может привести к спазму её мускулатуры. Это замедляет эвакуацию пищи и

опорожнение кишечника.

Атонический запор. Снижение нейроэффекторных воздействий на мускулатуру кишечни-

ка вызывает его гипотонию и задержку стула.

Ректальный. Является следствием патологических процессов в прямой кишке (например,

трещины или парапроктита), сопровождающихся болью. Это подавляет рефлекс дефекации.

Механический. Результат механической задержки эвакуации кишечного содержимого

(например, опухолью, рубцом).

4. Нарушение барьерно-защитной функции кишечника

Стенка кишечника является эффективным механическим, физико-химическим и им-

мунологическим барьером для кишечной флоры и токсичных веществ, образующихся при перевари-

вании пищи и выделяемых микроорганизмами.

Последствия нарушения барьерной функции кишечника:

Инфицирование организма.

Развитие токсинемии или токсикоинфекции.

Расстройства процесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

Термины «пептическая язва», «язвенная болезнь», «пептическая язвенная болезнь» применя-

ют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструк-

ции слизистой оболочки органов ЖКТ.

Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе ДПК, иногда в ди-

стальной части пищевода и редко в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, со-

держащем фрагменты слизистой оболочки желудочного типа). Синдром Золлингера-Эллисона также

можно рассматривать как разновидность ЯБ.

Основное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой

оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализующей,

эвакуаторной функций желудка и ДПК, генетический, бактериальный и другие факторы. ЯБ страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и

рубцовые изменения стенки желудка и ДПК обнаруживают у 10-20% обследованных).

Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40-60 лет.

Заболеваемость выше у городских жителей, чем у сельских.

У мужчин ЯБ развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте – 10:1).

В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с

одинаковой локализацией в ДПК и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у

мальчиков с преимущественной локализацией в ДПК.

Рецидивирование наблюдается примерно у 60% пациентов в течение первого года после зажив-

ления язвы ДПК и у 80-90% в течение двух лет.

Смертность обусловлена в основном кровотечением (оно наблюдается у 20-25% пациентов) и

перфорацией стенки желудка или ДПК с развитием перитонита. Смертность при перфорации

стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфорации стенки ДПК.

Язвенная болезнь желудка

Классификация

Тип I. Большинство язв первого типа возникает в теле желудка, а именно в области, называе-

мой местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae), – так называемой переходной

зоне, расположенной между телом желудка и антральным отделом.

Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой ДПК.

20

Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и проявлениям они больше похожи

на язвы ДПК, чем желудка.

Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой

кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают, как язвы типа I, их выделяют в отдельную

группу, так как они склонны к малигнизации.

Язвенная болезнь ДПК

Большая часть язв ДПК располагается в начальной её части (в луковице); их частота одинако-

ва как на передней, так и на задней стенке. Примерно 5% язв ДПК расположено постбульбарно.

Язвы пилорического канала следует лечить, как дуоденальные, хотя анатомически они распо-

лагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оператив-

ного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Этиология язвенной болезни

Основную роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori. Среди других причин заболевания

выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употреб-

ление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-

психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности

защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупо-

требление алкоголем), наследственные факторы и др.

ЯБ является результатом действия множества взаимопотенцирующих этиологических факто-

ров.

Социальные (нейро- и психогенные) факторы язвенной болезни

Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий (для данного конкрет-

ного человека) темп жизни, особенно в профессиональной сфере. Названные факторы приводят к

формированию диффузного застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тониче-

ские влияния БН на ЖКТ (стимулируя его секреторную и моторную активность).

Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических

язв. Никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов (обеспечивающих

быструю нейтрализацию соляной кислоты); ускорение транспорта содержимого желудка с низ-

ким рН в ДПК; гиперсекрецию пепсиногена; снижение тонуса сфинктера привратника, что созда-

ёт условия для заброса кишечного содержимого, со-держащего жёлчь, в желудок.

Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию

и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер.

Алиментарные факторы язвенной болезни

Повышающие пептическую активность желудочного сока (например, частое употребление

мясной пищи, которая стимулирует образование большого количества желудочного сока; пре-

имущественное употребление рафинированных продуктов питания со сниженной способностью

нейтрализовать соляную кислоту).

Неупорядоченное, нерегулярное и/или однообразное питание (создающее условия для актива-

ции желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи).

Частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздража-

ющих слизистую оболочку желудка и кишечника (например, горчицы, уксуса, майонеза, слишком

горячей или холодной пищи, жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого ко-

фе).

Физиологические факторы язвенной болезни

Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства больных нахо-

дят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода

(Н+) в стенку желудка. При язве ДПК базальная или стимулированная секреция, как правило, от-

личается повышенной кислотностью.

21

Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах

нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повы-

шено как натощак, так и после еды.

Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой

оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому всту-

пать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

Генетические факторы язвенной болезни

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) – вероятность развития язвенной болезни ДПК

выше на 30-40%.

Наблюдается ассоциация заболевания с некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35).

Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития ЯБ желудка.

Семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается развитием гастринсекрети-

рующих опухолей.

Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объяс-

няют ульцерогенным эффектом НПВС.

Хронические обструктивные заболевания лёгких (в том числе генетически обусловленные).

Инфекция

Бесспорна этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и ДПК.

Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью ДПК или антральным гастритом

типа В и у 60-70% пациентов, страдающих ЯБ желудка.

Инфицирование H. pylori разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает

желудочный эпителий. Это развивается в результате продукции Н. pylori гидролитических ферментов

(уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например, мембрано-

тропного или вакуолизирующего), активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой

оболочке желудка провоспалительных медиаторов (например, фактора некроза опухолей, ИЛ, гидро-

лаз лизосом).

Лекарственные факторы язвенной болезни

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг

(ингибируя активность циклооксигеназ). Кортикостероиды подавляют образование слизи и угнетают

регенерацию слизистой оболочки желудка.

Патологическая импульсация из поражённых внутренних органов при хроническом аппенди-

ците, хроническом холецистите, ЖКБ и др.

Патогенез ЯБ

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрес-

сии и защиты слизистой оболочки желудка: преимущественную роль играет снижение эффективно-

сти факторов защиты, а в развитии пептических язв ДПК – активация факторов агрессии (рис. 6). В

результате наблюдается протеолитическая деструкция ткани желудочным соком и формирование яз-

венного дефекта.

Выделяют три фазы формирования язвы: 1) нейроваскуляторной дистрофии; 2) некробиоза

в подслизистой основе и 3) язвенной деструкции слизистой оболочки в результате протеолиза.

22

Рис. 6. Роль факторов агрессии и защиты желудочно-кишечного тракта в развитии пептических язв

Общие проявления язвенной болезни

1. Болевой синдром.

2. Диспептический синдром.

3. Астеновегетативный синдром.

4. Сезонность заболевания (весна и осень).

5. Периоды ремиссии и обострения.

Проявления язвенной болезни желудка

Астеновегетативные проявления в виде снижения работоспособности, слабости, тахикардии, ар-

териальной гипотензии.

Боль в эпигастральной области.

При язвах кардиальной области и задней стенки желудка появляется сразу после приёма пищи,

локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо.

При язвах малой кривизны возникает через 15-60 мин после еды.

При пальпации умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия.

Диспептические явления – отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры.

Язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто бывают бессимптомными; они могут дебютиро-

вать перфорацией или кровотечением.

Проявления язвенной болезни ДПК

Астеновегетативные проявления.

Боль – преобладающий симптом у 75% больных:

Боли возникают через 1,5-3 часа после приёма пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью

(ночные).

Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области.

Приём пищи улучшает состояние.

Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение боли).

Факторы защиты

Бикарбонаты

Простагландины Слизь Механизмы местного

иммунобиологического

надзора Фосфолипиды

Регенерация

эпителия

Дефект/дефицит

Факторы агрессии

Пептическая язва желудка, двенадцатиперстной кишки

Соляная

кислота

Спазм мышц же-

лудка и кишечника

Ферменты желу-

дочного и кишечного

сока, жёлчь НПВС Н. pylori

Избыток

23

Неопределённые диспептические жалобы – отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявле-

ние), вздутие живота, непереносимость пищи – в 40-70%, частые запоры.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая рези-

стентность мышц брюшного пресса.

Осложнения язвенной болезни

Пенетрация

Пенетрация – проникновение язвы в прилежащие соседние органы. То есть язва становиться

все глубже и глубже и пронизывает всю толщу кишки, встречает на своем пути соседний орган, на

который продолжает воздействовать соляная кислота и пищеварительные ферменты. Развивается

местное воспаление органа с соответствующими симптомами.

Пенетрация характерна для язв ДПК. Чаще всего пенетрация возникает в поджелудочную же-

лезу, реже в жёлчевыводящие пути.

Наиболее характерные симптомы пенетрации:

Изменение характера ранее имеющейся боли, она утрачивает свою связь с приёмом пищи, су-

точную цикличность.

Боль при пенетрации начинает иррадиировать (отдавать) чаще всего в поясницу или имеет

опоясывающий характер. Иррадиация может быть в правое подреберье и даже низ живота.

При осмотре пациента обнаруживаются участки местной ограниченной болезненности, если

область пенетрации доступна пальпации.

Появляются симптомы поражения тех органов, в которых развилась пенетрация.

Часто отмечается подъём температуры до 37-38ºС.

Пенетрация не всегда бывает стойкой, вследствие подвижности органов она может иметь пе-

ремежающийся характер. Диагностировать пенетрацию порой не просто, ведь подобные жалобы мо-

гут наблюдаться и при поражении других органов пищеварения.

Если язва разъевшая стенку не встречает на своем пути органа и открывается прямо в брюш-

ную полость, то такое состояние уже будет называться не пенетрация, а перфорация.

Перфорация язвы

Перфорация язвы – это прободение стенки того органа, в котором расположена язва.

Перфорация чаще всего происходит в брюшную полость, при этом содержимое желудка и соляная

кислота попавшие в брюшную полость и не являясь стерильными, вызывают массивный инфекцион-

ный процесс – перитонит.

Для перфорации язвы характерна этапность. В момент прободения язвы возникает чрезвы-

чайно сильная, кинжальная боль в животе, которая может даже привести к потере сознания.

В дальнейшем боль несколько стихает, но сохраняется на достаточно выраженном уровне.

Чаще она перемещается по правым и левым отделам живота, а затем становиться разлитой, охваты-

вая весь живот. Изменение положения тела, кашель резко усиливают эту боль, что заставляет пациен-

та занимать вынужденное положение. Облегчение наступает при положении на спине или на боку с

прижатыми к груди коленями.

Возникает рефлекторное напряжение мышц брюшного пресса, живот становиться доскооб-

разным твердым, малейшая пальпация приводит к усилению боли, возникает «острый живот». Врачи

используют много различных симптомов для выявления этого состояния.

Через несколько часов от начала перфорации наступает период «мнимого благополучия». Это

происходит вследствие блокады нервных окончаний, они как бы отключаются и боль может полно-

стью исчезать, возникает эйфория, но сохраняется напряжение мышц живота, появляется учащенное

сердцебиение, снижается артериальное давление, то есть начинает страдать кровообращение.

Через 8-12 часов развивается перитонит – воспаление брюшины. Состояние пациента резко

ухудшается, возникает слабость, тошнота, рвота, резко падает давление, возрастает пульс, что ведет к

шоку и гибели пациента, если вовремя не оказаны реанимационные мероприятия и не проведено хи-

рургическое лечение.

24

Стеноз привратника

Привратник – это своего рода клапан, который расположен в месте перехода желудка в ДПК,

соответственно стеноз привратника – это его сужение, возникающее вследствие близкого располо-

жения к нему язвы.

То обостряясь, то рубцуясь язва деформирует стенки кишки и со временем втягивает в про-

цесс привратник, развивается стойкое сужение просвета. Кроме того, стеноз привратника может но-

сить временный характер и возникать в фазу обострения ЯБ в результате отёка слизистой, такой сте-

ноз часто исчезает после заживления язвы и стихания воспаления.

Клиническая картина стеноза привратника зависти от степени сужения. При стенозе приврат-

ника на первый план всегда выходят симптомы кишечной непроходимости: чувство переполнения

после еды, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, которая приносит облегчение.

Если стеноз привратника более выражен, то рвота становиться более упорной, в рвотных мас-

сах содержится пища, съеденная несколько дней назад. Вследствие длительного застоя пищи разви-

вается гнилостный процесс, рвотные массы приобретают неприятный тухлый запах.

При дальнейшем прогрессировании стеноза рвота перестает приносить облегчение, пациенты

резко теряют вес, нарушается обмен веществ.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Синдром мальабсорбции («мальабсорбция» буквально – «плохое всасывание) – комплекс

расстройств, развивающихся в результате нарушений процессов переваривания пищи и всасывания

её компонентов.

Причины синдрома мальабсорбции представлены на рисунке 7.

Рис. 7. Основные причины синдрома мальабсорбции

Синдром нарушенного кишечного всасывания неспецифичен; он развивается при

множестве как наследственных, так и приобретенных заболеваний не только кишечника,

но и других органов и систем организма. В настоящее время термин «синдром мальабсорб-

ции» объединяет свыше 70 заболеваний и синдромов.

Проявления синдрома мальабсорбции:

Таблица 1. Проявления синдрома мальабсорбции

Системы, органы Проявления

Система пищеварения Диарея, нарушение субстратного обеспечения (↓ массы тела), стома-

титы, гингивиты, глосситы

Кожа Дерматиты, дерматозы, фолликулярный гиперкератоз

Система иммунологиче-

ского надзора

Иммунодефициты, аллергия

Причинные факторы

Дефицит и/или низкая

активность ферментов

ПЖ

Ахолия Гиперкинез

тонкой кишки

Лимфатическая недо-

статочность кишечника

Дистрофия, де-

струкция энтеро-

цитов

Расстройства кровотока в

стенках желудка и ки-

шечника

Уменьшение всасываю-

щей поверхности тонкой

кишки

Нарушение пищеварения и всасывания компонентов пищи

25

Нервная система Невропатии, снижение остроты зрения

Костно-мышечная система Остеопороз, мышечная тетания (судороги)

Система кровообращения Недостаточность кровообращения, анемии, гипопротеинемия (отёки),

геморрагический синдром

Эндокринная система Полигландулярная недостаточность

Целиакия

Целиакия (другое название глютеновая энтеропатия) – это наследственное аутоиммунное за-

болевание тонкой кишки, которое встречается у людей разного возраста, даже у детей.

Симптомы целиакии:

хронический понос,

задержка физического развития (у детей),

усталость,

могут присутствовать другие признаки, влияющие на деятельность других органов и си-

стем.

Целиакия возникает в связи с негативной реакцией организма на глиадин – это проламин (бе-

лок клейковины – глютен), содержащийся в пшенице. Подобные белки обнаружены также в растени-

ях, относящихся к пшеничным (Triticeae tribe). К ним относятся также другие зерновые культуры, та-

кие как ячмень и рожь.

Под влиянием глиадина, а именно трех пептидов которые были обнаружены в проламине,

фермент тканевой трансглутаминазы меняет белок, а иммунная система вступает в перекрестную

реакцию с тканями тонкой кишки, вызывая воспалительные реакции, следствием которых является

повреждение ворсинок тонкой кишки (так называемая атрофия ворсинок). Это препятствует усвое-

нию питательных веществ организмом, ведь кишечные ворсинки ответственны за поглощение необ-

ходимых веществ. Единственным известным способом лечения есть соблюдение постоянной без-

глютеновой диеты.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)

Неспецифический язвенный колит – это заболевание толстого кишечника, возникающее без

чётко установленной причины (неясной этиологии), при котором в стенке толстой кишки развивается

выраженное воспаление приводящее к гибели клеток кишки (некроз) с развитием глубоких язв и кро-

воизлияний (геморрагий).

Неспецифическим язвенным колитом чаще болеют люди молодого возраста от 20 до 40 лет, при этом

не существует половых различий, мужчины и женщины болеют одинаково часто. НЯК наиболее рас-

пространен в развитых странах северной Америки и западной Европы, там заболеваемость достигает

120-150 больных на 100 000 населения.

Рис. 8. Атрофия ворсинок тонкой

кишки

Тотальный Левосторонний Дистальный

Рис. 9. Распространённость воспа-

ления в толстой кишке

26

НЯК обычно поражает нижние отделы толстой кишки – прямая, сигмовидная и нисходя-

щая ободочная кишка.

Все описанные изменения в кишечнике и близость процесса к окончанию пищеварительного

тракта обуславливают достаточно выраженные симптомы заболевания.

Проявления НЯК

Диарея со слизью, кровью и гноем - самый достоверный признак НЯК. В тот момент, когда идет активный воспалительный процесс с участием гноеродной микро-

флоры, возникает частый стул с примесью крови, слизи и гноя. При этом частота дефекаций достига-

ет 20-40 раз в сутки, чаще в ночные и утренние часы.

Порой, при значительном количестве язв, развивается настолько сильное кровотечение из

эрозированных (разъеденных) сосудов, что дефекация происходит вообще почти чистой кровью.

Общая кровопотеря в течение суток у таких пациентов может достигать 200-300 мл. У каждого паци-

ента возможны различные варианты комбинации крови, гноя и слизи.

Боль в животе Боль в животе носит схваткообразный характер и нарастает перед дефекацией. После опо-

рожнения кишечника она обычно утихает, но болезненность при пальпации живота полностью не

уходит. Кроме этого боль в животе при НЯК может быть обусловлена и воспалением брюшины – пе-

ритонитом, который нередко развивается вследствие осложнения НЯК – прободения язв кишечника.

Боль, как правило, локализируется в левой части живота, чаще в нижней части (подвздошной обла-

сти) или внизу живота.

Интоксикация Интоксикация характерна для любого гнойного процесса, и колит не исключение. Может по-

вышаться температура тела, наблюдается слабость, снижение АД, отсутствие аппетита, снижение

массы тела.

Кроме этого для тяжелых форм болезни имеются еще и внекишечные проявления.

Изменения в кишечнике На первый план при НЯК выступает мощный воспалительный процесс, который идёт гораздо

более активно, чем при обычном колите. Такая повышенная активность объясняется вовлечением в

воспаление иммунной системы.

Гибель клеточных элементов при этом виде колита происходит быстрее, чем идёт их восста-

новление (регенерация), поэтому в тех местах, где нормальные клетки слизистой погибли, а новые

ещё не появились, образуются язвы. Отличительной особенностью НЯК является образование т.н.

абсцессов крипт, которые не встречаются при других заболеваниях кишечника.

Крипты – это выросты толстой кишки богатые рецепторами, которые участвуют в пищева-

рении. В случае проникновения инфекции в толщу крипты образуется полость заполненная гноем

(абсцесс). Гной расплавляет крипту и прилежащие участки, после чего остаются язвы. Участки здо-

ровой ткани чередуются с погибшими (мозаичность поражения) – отличительная черта заболева-

ния.

27

ЗАНЯТИЕ №2

Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Актуальность темы. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции пече-

ни, сопровождающееся возникновением желтухи, является патологическим синдромом, который мо-

жет наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей терапевтического, инфекцион-

ного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наследственного, иммунного и ток-

сического характера. Знание вопросов этиологии и патогенеза разных видов желтух, основ их клини-

ческой и лабораторной дифференциальной диагностики является необходимым в общетеоретической

подготовке врача широкого профиля.

Кроме того, в основе многих клинических проявлений заболеваний печени и желчевыводящих

путей разной этиологии лежит развитие холемии. Понимание механизмов развития явлений, которые

наблюдаются при холемии необходимо врачу в процессе диагностики и патогенетической терапии

этих заболеваний.

Общая цель – уметь охарактеризовать сущность желтух как патологических синдромов, явля-

ющихся следствием нарушения желчеобразования и желчевыделения, интерпретировать основные

клинико-лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики разных видов

желтух. Интерпретировать холемический синдром как совокупность морфофункциональных измене-

ний в организме при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся механиче-

ской или паренхиматозной желтухой, объяснить механизмы наблюдаемых явлений и воспроизвести

некоторые из них в эксперименте.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1. Определить понятие желтухи как патологического синдрома.

2. Классифицировать желтухи с учетом их этиологии и патогенеза.

3. Обосновать применение используемых клинико-лабораторных показателей, исследование кото-

рых необходимо для дифференциальной диагностики желтух.

4. Провести качественное определение прямого и непрямого билирубина сыворотки крови.

5. Провести дифференциальную диагностику разных видов желтух, используя знание механизмов

возникновения биохимических нарушений при этом.

6. Перечислить основные симптомы холемического синдрома.

7. Объяснить механизм возникновения и развития основных проявлений холемического синдрома.

8. Изучить в эксперименте на животном общетоксическое действие желчи, а также влияние ее на

сердечную деятельность.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

Уметь:

1. Представлять анатомическое и гистологическое строение печени и желчевыводящих путей

(каф.нормальной анатомии и гистологии).

2. Знать основные этапы обмена желчных пигментов в организме человека (каф. биохимии).

3. Объяснять основные физиологические механизмы желчевыделительной функции печени (каф.

нормальной физиологии).

4. Охарактеризовать процессы желчеобразования и желчевыделения и химический состав желчи

(каф. нормальной физиологии).

5. Объяснять значение желчи в процессе пищеварения (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1. Основные патологические синдромы поражения печени, их биохимические маркёры.

2. Функциональная недостаточность печени. Нарушение метаболической и защитной функции.

Причины. Патогенез. Проявления. Синдром гепатоцеребральной недостаточности.

28

3. Нарушение экскреторной функции печени. Расстройства жёлчеобразования и жёлчевыделения.

Причины. Проявления.

4. Желтуха. Определение понятия. Виды желтухи. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха.

Причины. Патогенез. Проявления.

5. Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Причины. Патогенез. Проявления.

6. Механическая (подпечёночная) желтуха. Причины. Холемический и ахолический синдромы.

Патогенез. Проявления.

7. Нарушение гемодинамической функции печени. Синдром портальной гипертензии. Этиология.

Патогенез. Проявления.

8. Печёночная кома. Этиология. Патогенез.

29

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Масса печени составляет порядка 1500-1800 граммов и составляет около 1/36 массы тела. У

плода ее относительная масса вдвое больше (около 1/18-1/20 массы тела), у новорожденного – 1/20

(около 135 г), и она занимает большую часть брюшной полости.

Снаружи печень почти вся покрыта брюшиной, и только задняя, плотно прилегающая к диа-

фрагме ее часть лишена этого покрытия. Следующая за брюшиной соединительнотканная оболочка

проникает вглубь органа и разделяет дольки печени. Количество долек в печени достигает пятисот

тысяч. Эти структурные и функциональные элементы имеют форму многогранной призмы высотой

1,5-2 миллиметра. Каждая такая долька состоит из множества печеночных клеток – гепатоцитов, име-

ет свою систему желчевыводящих протоков, нервных волокон и кровеносных сосудов (рис. 1).

Строение кровеносного русла пече-

ни необычно (рис. 2). В отличие от других

органов здесь имеются два приносящих

кровеносных сосуда: воротная вена, через

которую поступает 70-80% общего объема

притекающей в печень крови, и печеночная

артерия, доставляющая остальные 20-30%

крови. Главная роль в кровоснабжении

принадлежит воротной вене. Вступив в пе-

чень, этот кровеносный сосуд делится на

правую и левую ветви, затем на сегментар-

ные, которые вновь делятся вплоть до меж-

дольковых вен; от них берут начало внут-

ридольковые капилляры, омывающие гепа-

тоциты. Кровь, притекающая к гепатоцитам

по этим сосудам, чрезвычайно богата раз-

личными питательными веществами. Не-

значительную их часть печеночные клетки

расходуют на свои энергетические и строи-

тельные нужды, другую часть используют в

качестве сырья для производства желчи, а

третью, переработав и обезвредив, вновь

возвращают в кровоток. Выносящие сосуды

впадают в центральную вену, расположен-

ную в середине дольки. Постепенно укруп-

Рис. 1. Схема строения печёночной дольки

Печень (лат. hepar, греч. jecor) – жизненно важный непарный внутренний орган позвоночных жи-

вотных, в том числе и человека, находящийся в брюшной полости под диафрагмой и выполняющий

большое количество различных физиологических функций.

Рис.2. Схема фильтрации крови печенью

30

няясь, они образуют 2-3 печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену, несущую кровь к

правому предсердию.

В эмбриогенезе к печени подходит т.н. аранциев проток, несущий кровь к печени для эффек-

тивного пренатального гемопоэза.

Желчь, которую синтезируют гепатоциты, оттекает по специальной системе протоков. Начи-

нается она желчными капиллярами, расположенными между рядами печеночных клеток. Сливаясь,

капилляры образуют желчные ходы, укрупняющиеся и соединяющиеся затем в общий печеночный

проток. Выйдя из ворот печени, этот проток сливается с пузырными формирует общий желчный про-

ток, по которому желчь поступает в 12-перстную кишку.

Регенерация печени

Печень является одним из немногих органов, способных восстанавливать первоначальный

размер даже при сохранении всего лишь 25% нормальной ткани. Фактически регенерация происхо-

дит, но очень медленно, а быстрый возврат печени к своим первоначальным размерам происходит

скорее из-за увеличения объёма оставшихся клеток. В зрелой печени человека и других млекопита-

ющих обнаружены четыре разновидности стволовых клеток/клеток-предшественников печени – так

называемые овальные клетки, малые гепатоциты, эпителиальные клетки печени и мезенхимоподоб-

ные клетки.

Функции печени:

1. Желчеобразовательная и желчевыделительная функции. Печеночные клетки секретируют

желчь, в состав которой входят вода, электролиты, органические вещества (желчные кислоты

и соли, холестерин, конъюгированный билирубин, цитокины и др.) и тяжелые металлы, в

частности медь. Общее количество продуцируемой печенью желчи составляет в среднем 600

мл/сут. Биологические функции желчи включают удаление из организма липофильных ком-

понентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы с мочой; а также секре-

цию желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции про-

дуктов его гидролиза.

2. Метаболическая функция. В печени синтезируются вещества, необходимые для функциони-

рования других органов желудочно-кишечного тракта (желудка, поджелудочной железы и

тонкого кишечника). Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из

пищеварительного тракта через воротную вену. В печени происходит обмен белков и амино-

кислот, липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и

витаминов), микроэлементов, а также регуляция водного обмена. Печень обеспечивает синтез

белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование; переаминирование и дез-

аминирование аминокислот; образование мочевины и синтез креатинина; синтез гликогена из

моносахаридов и неуглеводных продуктов; окисление жирных кислот; образование кетоно-

вых тел и синтез холестерина. Основной путь катаболизма холестерина в печени – образова-

ние желчных кислот; также на основе холестерина образуются все стероидные гормоны: глю-

кокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (эстрогены, андрогены и прогесте-

рон); витамин D3, липиды плазмы крови. На все стероидные гормоны расходуется лишь 3%

холестерина.

3. Депонирующая функция. В печени происходит накопление углеводов в виде гликогена; бел-

ков, жиров, гормонов, витаминов (A, D, К, С, РР, B12) и минеральных веществ (железо, медь,

марганец, кобальт, молибден).

4. Барьерная функция. В печени осуществляется обезвреживание (биохимическая трансформа-

ция) чужеродных и токсичных соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в ки-

шечнике, а также токсических веществ экзогенного происхождения. Микроорганизмы обез-

вреживаются макрофагами (купферовскими клетками) путем фагоцитоза и лизиса. Химиче-

ские вещества обезвреживаются в две фазы:

1-я фаза – опосредованное микросомальными ферментами, монооксигеназами, цитохром-

С-редуктазой и цитохромами Р450 ферментативное окисление и восстановление, метили-

рование, ацетилирование и гидролиз, которые приводят к образованию активных проме-

жуточных метаболитов. Отдельные метаболиты обладают гепатотоксическими свойства-

ми;

31

2-я фаза – последующая конъюгация с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, глу-

татионом, таурином и другими веществами. Некоторые вещества, особенно растворимые

конъюгаты, обезвреживаются в одну фазу или без изменений выводятся в составе желчи и

мочи. Печень принимает участие в инактивации:

гормонов, в том числе глюкокортикоидов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов, ин-

сулина, глюкагона, гастроинтестинальных гормонов и др.;

биогенных аминов – гистамина, серотонина, катехоламинов;

лекарственных веществ и этанола.

Рост загрязненности окружающей среды, повышение потребления разных консервантов, ал-

коголя, бесконтрольное применение лекарств значительно повышают метаболическую

нагрузку на печень.

5. Экскреторная функция. Из печени различные вещества эндогенного и экзогенного проис-

хождения (более 40 соединений) поступают в желчные протоки и выводятся с желчью или

попадают в кровь, откуда выводятся почками. Одна из особенностей выделительной функции

желчи заключается в том, что она способна выводить из организма такие вещества, которые

никаким другим образом из организма выведены быть не могут. Вещества, выделяемые прак-

тически только с жёлчью, подразделяются на две группы:

вещества, связанные в плазме крови с транспортными белками, которые не могут преодо-

леть почечный барьер (например, гормоны);

вещества, нерастворимые в воде (холестерин, стероидные соединения).

В печени жирорастворимые вещества соединяются с глюкуроновой кислотой и переходят в

водорастворимое состояние, после чего они свободно выделяются через почки.

6. Гомеостатическая функция. Печень поддерживает постоянный состав крови (гомеостаз),

обеспечивая синтез, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, а также погло-

щение, трансформацию и экскрецию компонентов плазмы крови. Печень участвует:

в пигментном обмене и эритрокинетике, в том числе в разрушении эритроцитов, деграда-

ции гема с последующим образованием билирубина;

в иммунопоэзе и иммунологических реакциях: в формировании иммуноглобулинов, а

также в расщеплении до 95% веществ с антигенными свойствами в звездчатых ретикуло-

эндотелиоцитах печени;

в регуляции равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови – в

печени синтезируются фибриноген, факторы свертывания крови и фибринолиза (I, II, V,

VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин III, антиплазмин, протеины C и S), гепарин и др.;

в депонировании плазмы крови, форменных элементов и лимфы.

Таким образом, печень обеспечивает три основных направления жизнедеятельности: пищева-

рение, обмен веществ (энергообеспечение, метаболизм белков, жиров, углеводов, гормонов, витами-

нов, ферментов, воды, электролитов, микроэлементов, пигментов) и детоксикацию, а также кровооб-

ращение.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Патология печени может проявляться как в виде самостоятельных заболеваний, так и

печеночных синдромов (желтуха, холестаз, холемия, портальная гипертензия и др.), определяющих

клинику сопутствующих заболеваний других органов и систем, в связи с чем различают первичные и

вторичные поражения печени.

Этиология. Все поражения печени делятся на наследственные и приобретенные.

Поражения печени могут вызывать:

физические факторы – ионизирующее излучение, механическая травма;

химические агенты, обладающие токсическим (гепатотропным) действием. Они могут быть

как экзогенного происхождения (алкоголь, промышленные яды – четыреххлористый углерод,

фосфорорганические соединения, хлороформ, мышьяк; лекарственные препараты – ПАСК-

натрий, сульфаниламиды, цитостатики, некоторые антибиотики; растительные яды – афла-

токсин, мускарин, алкалоиды гелиотропа), так и эндогенного (продукты распада тканей при

ожогах, некрозах; токсикоз беременных);

32

инфекционные агенты – вирусы (вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза), возбу-

дители туберкулеза, сифилиса, простейшие (лямблии, амебы), грибы (актиномицеты), гель-

минты (эхинококк, аскариды);

алиментарные факторы – белковое, витаминное голодание, очень жирная пища;

аллергические реакции на введение вакцин, сывороток, пищевых продуктов и лекарственных

препаратов;

нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, венозная гиперемия, тромбоз, эмбо-

лия) и общего (при недостаточности кровообращения) характера;

эндокринные и обменные нарушения в организме (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение);

опухоли (гепатоцеллюлярный рак) и их метастазы в печень (рак желудка, легких, молочной

железы, лейкозные пролифераты);

генетические дефекты обмена веществ (наследственные ферментопатии), врожденные пороки

развития печени.

Патогенез. В нем отмечают две разновидности патологических реакций:

1. прямое повреждение печени этиологическим фактором;

2. аутоиммунное повреждение вследствие появления аутоантигенов (патологически измененные

компоненты гепатоцитов) и развития аутоаллергических реакций гуморального и клеточного

типа, углубляющих повреждение печени в результате микроциркуляторных нарушений

(действие биологически активных веществ) и иммунного цитолиза при участии Т-киллеров.

Поражение печени часто сочетается с нарушением органов пищеварительной системы,

селезенки, почек, что обусловлено их анатомическими и функциональными связями и проявляется

развитием ряда синдромов (гепатолиенального, гепаторенального).

В основе различных заболеваний печени чаще всего лежат такие патологические процессы, как

воспаление, нарушения периферического кровообращения, обмена веществ, опухоли.

Воспалительные поражения называются гепатитами, первичное изменение обмена веществ

гепатоцитов с развитием дистрофии – гепатозами и обменными заболеваниями печени (жировой

гепатоз или жировая дистрофия печени; гликогеноз), а диффузное разрастание соединительной ткани

на фоне дистрофии, некроза паренхимы и перестройки структуры печени – циррозом.

Следует отметить определенную взаимосвязь патологических процессов в печени: гепатиты и

гепатозы обычно завершаются развитием цирроза.

Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся раз-

растанием соединительной ткани, патологической регенерацией ткани печени и перестройкой струк-

туры органа, проявляющееся признаками печеночной недостаточности. Цирроз является следствием

необратимого повреждения большого количества печеночных клеток.

В зависимости от причин, вызвавших такое повреждение, выделяют три патогенетических

варианта цирроза печени:

постнекротический. Проявляется признаками печеночно-клеточной недостаточности печени;

билиарный. Сопровождается холестатической недостаточностью печени;

портальный. Является структурной основой печеночно-сосудистой недостаточности печени.

Циррозы печени могут быть первичными и вторичными.

1) Первичные циррозы:

Атрофический. Характеризуется междольковым разрастанием соединительной ткани с

деформацией органа – сморщиванием и уменьшением объема печени с последующей

атрофией гепатоцитов. Следствие – застой крови в воротной вене и выход жидкости в

брюшную полость (асцит). Этот цирроз чаще всего развивается в результате начального

повреждения паренхимы печени.

Гипертрофический. Характеризуется разрастанием соединительной ткани преимущественно

внутри долек, но без последующего сморщивания органа. Печень увеличена, развивается

желтуха и увеличение селезенки, асцит отсутствует. Этот цирроз, по-видимому, развивается

на почве воспалительных изменений стромы.

2) Вторичные циррозы:

33

инфекционные – исход воспалительных и дистрофических изменений печени при острых или

хронических (туберкулез, сифилис, малярия) инфекциях;

паразитарные (многокамерный эхинококк);

токсические (гемолитическая желтуха, болезни обмена);

кардиальные и васкулярные (пороки сердца, облитерация печеночных вен, склероз артерий

печени);

билиарные (закупорка желчных путей и воспаление их – ангиохолит).

Особая форма цирроза развивается вследствие поражения основных ганглиев

промежуточного мозга (при энцефалитах).

Экспериментально у крыс удается вызвать развитие цирроза (через стадию жировой

инфильтрации) посредством длительного кормления бедной белками пищей, лишенной липотропных

веществ – холина и метионина, а также при отсутствии цистина. Хроническое введение собакам и

крысам четыреххлористого углерода, двуокиси силиция или дубильной кислоты вызывает

некротические явления с последующим разрастанием соединительной ткани. Получавшиеся циррозы

обычно имели атрофический характер.

Последствием цирроза может быть развитие асцита.

Асцитом называют значительное скопление свободной жидкости (как правило, транссудата)

в брюшной полости.

Причинами асцита могут быть:

портальная гипертензия разного происхождения;

отеки при хронической недостаточности сердца, заболеваниях почек, алиментарной дис-

трофии;

нарушения оттока лимфы по грудному протоку (его ранение, сдавление);

поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом (асцит-перитонит).

Асцитическая жидкость по характеру бывает обычно серозной, значительно реже – геморрагической.

В патогенезе асцита имеют значение следующие механизмы:

гидростатический. Связан с повышением давления крови в капиллярах сосудов воротной

системы;

онкотический. Обусловлен уменьшением белоксинтетической функции печени, вслед-

ствие чего развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови;

задержка натрия в организме. Связана с увеличением содержания альдостерона в крови.

Это, в свою очередь, обусловлено активацией ренин-ангиотензинной системы (застой кро-

ви в сосудах воротной системы → уменьшение венозного возврата → падение минутного

объема сердца → гипоксия почек → выделение ренина). Кроме того, в связи с нарушением

функций печени может нарушаться инактивация альдостерона, что равнозначно его ги-

перпродукции;

лимфогенный. В связи с нарушением лимфооттока происходит переход богатой белками

лимфы в брюшную полость. Это вызывает повышение онкотического давления жидкости

брюшной полости с последующим выходом в нее воды из кровеносных сосудов и интер-

стициального пространства.

Общей закономерностью для заболеваний и синдромов поражения печени является развитие

печеночной недостаточности.

Печёночная недостаточность

Термин «печеночная недостаточность» является собирательным понятием, включающим не

только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состоя-

ния других жизненно важных органов и, прежде всего, головного мозга.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеноч-

ной недостаточности, являются острый и хронический гепатиты, цирроз печени, заболевания, сопро-

34

вождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудоч-

ной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей). Пе-

ченочная недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой

системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожо-

гами, отравлениями гепатотоксическими веществами (четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном,

некоторыми видами инсектицидов). Она наблюдается также при циррозе печени, в терминальной

стадии развития общего гнойного перитонита, после операций на «открытом» сердце с применением

искусственного кровообращения, при неадекватной перфузии органов и др.

По течению различают острую и хроническую, а по количеству нарушенных функций – пар-

циальную и тотальную печеночную недостаточности.

В зависимости от причины различают эндо- и экзогенную формы. В развитии печеночной не-

достаточности важная роль принадлежит не только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия,

некроз), но и поражению головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Пора-

жение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебротоксичных веществ: ам-

миака, ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислот и т. п.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления печеночной недоста-

точности разнообразны и определяются вызвавшей ее причиной. Они также зависят от того, какие

функции печени пострадали более всего (белково-синтетическая, пигментообразования, дезинтокси-

кационная и т. д.). Симптомами печеночной недостаточности являются иктеричность кожных покро-

вов и слизистых оболочек, «сосудистые звездочки» на коже туловища (при хронической форме недо-

статочности), подкожные или подслизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет пищеваритель-

ного тракта. При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот, уменьшение раз-

меров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, спленомегалию.

В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с

преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемию, снижение уровня

фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как

правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выявляют нарушения водно-

электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсивностью желтухи, гипе-

раммониемии. Источниками последней являются пищевые белки, кровь, изливающаяся в просвет

пищеварительного тракта (чаще при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода).

Под влиянием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак. В условиях

нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не подвергается разрушению и попадает в

общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной не-

достаточности определяет выраженность нервно-психических расстройств. На ранних стадиях выяв-

ляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее

происходят изменения неврологического статуса: нарушение координации движения, речи, затормо-

женность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное состояние, тяжесть которо-

го целесообразно определять по шкале Глазго.

Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анамнеза, клинического

обследования, лабораторных анализов, отражающих состояние различных функций печени, а также

электроэнцефалографии.

По патогенезу выделяют следующие виды печеночной недостаточности:

1. печеночно-клеточную (дистрофические и некротические повреждения гепатоцитов);

2. экскреторную или холестатическую (нарушение желчеобразовательной и желчевыдели-

тельной функции);

3. сосудистую (нарушение кровообращения в печени).

По степени выключения функций недостаточность печени может быть тотальной (нарушены

все функции) и парциальной или частичной (нарушены одна или несколько функций).

35

Экспериментальное изучение нарушений функций печени

I) Печеночно-клеточной недостаточности:

1) Полное удаление печени (Манн и Магат) производят в 2 этапа: 1-й – накладывают фистулу

Экка-Павлова (см. ниже). При этом вся кровь из нижней части тела и кишечника направляется в

воротную вену и печень. Спустя 4 недели после того, как развились коллатерали, обеспечивающие

отток части венозной крови, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracica и v. mammaria

interna), делают 2-й этап – перевязывают воротную вену выше соустья и удаляют печень. Через 4-8

часов у животных развивается нарастающая мышечная слабость, адинамия и судороги. Вслед за

судорогами быстро развиваются гипотермия, коматозное состояние и смерть при остановке дыхания.

Содержание сахара в крови падает. После вливания глюкозы животные могут жить 16-18-34 часа,

погибая при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. В крови понижается

содержание мочевины, повышается уровень аммиака, аминокислот, мочевой кислоты, а выделение её

с мочой уменьшается. Процесс дезаминирования аминокислот резко понижен. В крови также

уменьшается содержание альбумина, протромбина и фибриногена и увеличивается концентрация

непрямого билирубина. Перед смертью наблюдается дыхание Чейн-Стокса, тахикардия, снижение

АД. Таким образом, установлено участие печени в углеводном, белковом и пигмент-ном обменах, в

свертывании крови, дезинтоксикации, регуляции кислотно-основного равновесия, терморегуляции.

2) Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации её. Удаление

даже 3/4 массы печени не вызывает функциональной недостаточности, а в течение 4-8 недель она

полностью восстанавливает свою массу за счет регенерации. В ранние сроки после операции в

печени уменьшается количество гликогена, снижается утилизация глюкозы, активность некоторых

ферментов и усиливается синтез нуклеиновых кислот и белков.

3) Токсическое повреждение печени гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод,

хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающими центрилобулярный некроз. Жировой гепатит

воспроизводится введением сернокислого гидразина и алкоголя.

II) Экскреторной (холестатической) недостаточности

Повреждение гепатоцитов в условиях длительного холестаза (нарушение выведения желчи)

обусловлено по крайней мере двумя причинами:

механическим действием желчи на печеночные клетки (сдавление, разрыв мембран);

разобщением окисления и фосфорилирования (действие билирубина и желчных кислот на ми-

тохондрии), в результате чего возникает дефицит АТФ, а затем и дегенеративные изменения в ге-

патоцитах.

В эксперименте холестатическую недостаточность моделируют путем перевязки желчевыво-

дящих протоков.

III) Сосудистой недостаточности:

1) Прямая фистула Экка (1877 г.) – создание соустья между воротной и нижней полой

венами и перевязка выше него воротной вены. Вещества, поступающие в воротную вену из

кишечника, переходят, минуя печень, в нижнюю полую вену и далее в общий кровоток, откуда лишь

постепенно через печеночную артерию могут поступать в печень.

В первые дни после операции состояние животных при условии их кормления молочно-

растительной пищей нормальное. Через 10-12 дней после операции наблюдаются периодически

повторяющиеся и нарастающие расстройства движения, ригидность задних конечностей, тонические

и клонические судороги. При кормлении собак мясом, описанные явления наступают уже через 3-4

дня после операции. При этом в крови повышается содержание аммиака и его солей, которые в норме

обезвреживаются печенью (аммиак не переводится в мочевину) (И.П. Павлов и М.В. Ненцкий).

Следовательно, при наложении фистулы Экка нарушаются обезвреживающая, мочевинообразующая

функции печени, ее участие в процессах пищеварения и межуточного обмена.

2) Обратная фистула Экка (фистула Экка-Павлова, 1893 г.), при помощи которой кровь

нижней полой вены отводится в воротную вену, что достигается наложением соустья между этими

сосудами и последующей перевязкой нижней полой вены выше соустья. Цель операции –

исследование функции печени в разных условиях пищевой нагрузки.

36

3) Ангиостомия по Е.С. Лондону (1919 г.) заключается в том, что к стенкам крупных вен

печени (воротной и печеночной) пришивают металлические канюли, свободные концы которых

выводятся через покровы брюшной стенки наружу, что дает возможность в хроническом опыте

получать кровь, притекающую к печени и оттекающую от нее, а также вводить различные вещества.

С помощью этого метода исследуют обезвреживающую функцию печени и её участие в различных

нарушениях межуточного, белкового, жирового, углеводного и электролитного обмена,

билирубинообразования.

4) Перевязка воротной вены уже через 1-2 часа вызывает смерть животного при явлениях

обширных кровоизлияний в органы брюшной полости. Селезенка и весь ЖКТ резко гиперемированы.

Смерть следует объяснить не столько выпадением функции печени, сколько резким расстройством

кровообращения.

5) Перевязка печеночных вен также вызывает резкое нарушение кровообращения,

сопровождающееся быстрой смертью животных.

6) Перевязка печеночной артерии также ведет к явлениям интоксикации. Наступление

смерти через 11/2-2 суток после перевязки связано с прекращением снабжения ткани кислородом и

развитием инфекции. В случае предупреждения ее антибиотиками перевязка не сопровождается

быстрой гибелью животного и кровообращение в печени постепенно восстанавливается. Количество

выделяемой с мочой мочевины несколько падает. На вскрытии обнаруживаются явления

паренхиматозной дистрофии и некроза. Перевязка печеночной артерии у собак после наложения

фистулы Экка вскоре вызывает гибель, перед которой развивается коматозное состояние, в сыворотке

сильно повышается содержание аммиака и понижается – сывороточного альбумина.

Для моделирования портальной гипертензии производят частичное сужение печеночных,

воротной или нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен. Следствием этих сосудистых

нарушений является повышение давления в воротной вене, развитие порто-кавальных анастомозов,

асцита, гипоксического повреждения гепатоцитов и цирроза печени.

Метод перфузии изолированной печени позволяет исследовать ее роль в процессах

метаболизма, решать вопросы трансплантации органа.

Функциональная недостаточность печени

При недостаточности печени могут нарушаться следующие ее функции.

Метаболические – участие печени в углеводном, жировом, белковом обмене, обмене витаминов,

гормонов и биологически активных веществ.

Защитные – фагоцитарная и антитоксическая функции печени.

Экскреторные – образование и выделение желчи. Секреция желчи обусловливает выделитель-

ную и пищеварительную функции печени.

Гемодинамические – участие печени в поддержании системного кровообращения.

37

Нарушение обмена веществ

Углеводный обмен

Участие печени в углеводном обмене состоит, главным образом, в поддержании постоянства

концентрации глюкозы в плазме крови. Это достигается благодаря тому, что в печени происходит де-

понирование глюкозы в виде гликогена (на гликоген приходится около 20% массы печени).

Возможны два принципиально разные состояния, при которых нарушается функция пече-

ни по поддержанию постоянства концентрации глюкозы крови.

Уменьшение содержания гликогена в печени.

К этому могут приводить:

непоступление глюкозы из кишок в печень (голодание);

нарушение превращения пищевых моносахаридов (фруктозы, галактозы) в глюкозу, что ха-

рактерно для наследственно обусловленных заболеваний – фруктоземии и галактоземии;

нарушение глюконеогенеза (например, при гипофункции коры надпочечников);

нарушение синтеза гликогена из глюкозы, обусловленное уменьшением активности фермен-

тов гликогенеза (например, наследственно обусловленное заболевание – агликогеноз);

дефицит АТФ, необходимого для транспорта глюкозы в гепатоциты и реакций биосинтеза

гликогена.

Нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена и поступления её в кровь. Эти

нарушения лежат в основе наследственных заболеваний, получивших название гликогенозов.

Поскольку образование глюкозы из гликогена в гепатоцитах может происходить двумя путя-

ми (фосфоролитическим и гидролитическим), то возможны две группы гликогенозов.

1. Гликогенозы, при которых нарушается фосфоролитическое расщепление гликогена. К ним, в

частности, относятся дефицит киназы фосфорилазы, фосфорилазы (болезнь Герша), глюкозо-

6-фосфатазы (болезнь Гирке).

2. Гликогенозы с расстройствами гидролитического расщепления гликогена в лизосомах гепато-

цитов. В эту группу, в частности, входят болезнь Помпе, болезнь Форбса-Кори, болезнь Ан-

дерсена.

Морфологически гликогенозы проявляются значительным увеличением содержания гликоге-

на в гепатоцитах. Однако этот гликоген не может быть источником глюкозы крови.

Основным проявлением нарушений углеводной функции печени является развитие печеноч-

ной гипогликемии, которая в тяжелых случаях может приводить к гипогликемической коме.

Исследование углеводного обмена производят обычно при помощи нагрузочных проб с

галактозой. Вводят per os 40 г галактозы в 250 мл воды и собирают мочу каждый час в течение 6 час,

седьмую порцию – за оставшуюся часть суток. Во всех порциях определяют количество сахара и

пересчитывают на галактозу. В норме выделяется не более 3 г галактозы.

Жировой обмен

Его нарушения выражаются в:

изменении расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике, связанном с дефицитом

желчных кислот (нарушение желчеобразования и желчевыделения);

нарушении синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов;

прекращении выделения триглицеридов и жирных кислот из печени в составе липопротеидов;

развитии жирового гепатоза (жировая инфильтрация, жировая дистрофия);

увеличении образования кетоновых тел;

изменении обмена холестерина, что проявляется в снижении количества эстерифицированного

холестерина (увеличен коэффициент холестерин/холестериновые эстеры) и общего количества

его в крови, нарушении его синтеза и окисления, превращения в желчные кислоты и выведения с

желчью. Длительная алиментарная гиперхолестеринемия также может быть связана с

нарушением способности печени извлекать из крови холестерин и откладывать его в звездчатых

клетках.

38

Жировая дистрофия печени – это увеличение в несколько раз по сравнению с нормой со-

держания триглицеридов в печеночных клетках, в результате чего развивается диффузное или очаго-

вое ожирение печени.

Наиболее частыми причинами жировой дистрофии печени являются ожирение, сахарный

диабет, алкоголь, хронические инфекции и интоксикации, гепатотропные яды, алиментарные факто-

ры (белковое голодание, дефицит в пище так называемых липотропных веществ – холина, метиони-

на).

В патогенезе жировой дистрофии печени выделяют два механизма.

Избыточное образование триглицеридов из жирных кислот.

Это может быть обусловлено:

увеличенным поступлением жирных кислот в печень (гиперлипацидемия);

нарушением окисления жирных кислот в гепатоцитах (гипоксия, дефицит коферментов, пре-

имущественное использование для энергетических потребностей других соединений, в част-

ности алкоголя).

Недостаточное выведение триглицеридов из печени в кровь в составе ЛПОНП (липопротеидов

очень низкой плотности).

Причинами этого могут быть:

нарушения синтеза основных компонентов липопротеидных частиц (белковой части – апо-

протеина, фосфолипидов);

нарушение формирования мицелл липопротеидов;

расстройства процесса секреции липопротеидов.

Белковый обмен

Его нарушения связаны с изменением синтеза и расщепления белков; дезаминирования,

трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот; образования продуктов конечных этапов

белкового обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак, глютамин, креатин).

Следствием этих нарушений является:

нарушения биосинтеза белков, в том числе и белков плазмы крови (расстройства

белоксинтетической функции печени);

геморрагический синдром из-за нарушения свертывания крови вследствие снижения синтеза

протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина;

гипергаммаглобулинемия;

диспротеинемия с накоплением парапротеинов – макроглобулинов, криоглобулинов;

накопление свободных аминокислот в крови и увеличенное выведение их с мочой;

уменьшение образования мочевины, обезвреживающей аммиак, что ведет к его накоплению и

развитию токсических явлений, особенно со стороны ЦНС;

повышение остаточного азота в крови и моче (азотемия и азотурия);

повышение в крови уровня некоторых ферментов (γ-глютамилтранспептидазы, аминотрансфераз

и др.).

Белоксинтетическая функция печени нарушается при:

нарушениях структуры генов, несущих информацию о строении соответствующих белков

(например, афибриногенемия);

нарушениях процессов транскрипции, т.е. синтеза информационной РНК на матрице ДНК

(например, действие токсинов бледной поганки, антибиотика актиномицина D);

расстройствах процессов транскрипции, т.е. считывания информации с информационной РНК

в рибосомах (например, действие антибиотика пуромицина);

уменьшении количества аминокислот, необходимых для биосинтеза белков (например, белко-

во-энергетическая недостаточность, дефицит в пище незаменимых аминокислот);

дефиците АТФ, энергия которого используется в биосинтетических процессах (гипоксия, го-

лодание, гиповитаминозы В1, В2, РР, действие ингибиторов ферментов, разобщение окисле-

ния и фосфорилирования).

39

В печени синтезируется подавляющее большинство белков плазмы крови: все альбумины, 75-

90% α-глобулинов, около 50% β-глобулинов. Поэтому наиболее яркие проявления нарушений белок-

синтетической функции печени связаны с расстройствами образования именно белков плазмы крови.

К таким проявлениям относятся гипопротеинемический и геморрагический синдромы.

Гипопротеинемический синдром возникает в результате уменьшения концентрации альбуми-

нов в плазме крови. Это приводит к снижению онкотического давления плазмы, следствием чего мо-

жет быть развитие отеков.

Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) является следствием нарушений

синтеза белков–факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакце-

лерина).

Обмен витаминов

Нарушения проявляются в:

уменьшении всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) в результате нарушения

желчевыделительной функции печени;

нарушении синтеза витаминов и образования их активных форм (ретинола, пиридоксальфосфата);

нарушении депонирования витаминов (В12, фолиевой и никотиновой кислот) и выведения из

организма.

Пигментный обмен

Его нарушения проявляются гипербилирубинемией, которая характеризует паренхиматозные

поражения печени и застойные явления в ней.

Кислотно-основное состояние

Нарушения функции печени характеризуются ацидозом. Помимо кетокислот накапливаются

кислые продукты обмена (летучие жирные кислоты, молочная кислота), которые вызывают сдвиг

щелочных резервов крови.

Водный обмен

Сокращение печеночных вен вызывает повышение кровяного давления в капиллярах, в

результате чего усиливается лимфообразование и происходит задержка воды. При тяжелых

заболеваниях печени нередко понижается диурез, развивается гидремия.

Обмен гормонов и биологически активных веществ (БАВ).

Его изменения проявляются в нарушении:

синтеза гормонов (тирозина из фенилаланина), их транспортных белков (транскортина,

связывающего глюкокортикоиды);

инактивации гормонов (конъюгации стероидов с глюкуроновой и серной кислотой; окисления

катехоламинов аминооксидазами; расщепления инсулина инсулиназой; альдостерона, что

способствует задержке натрия и воды и развитию печеночного отека) и БАВ (окислительное

дезаминирование серотонина и гистамина).

Обмен микроэлементов

Его нарушения связаны с изменением:

депонирования железа (в форме гемосидерина и ферритина – увеличение в крови содержания

железа); кобальта (в виде цианкобаламина), меди, цинка, молибдена, марганца и др.;

синтеза транспортных белков микроэлементов (трансферрина, церулоплазмина);

экскреции их с желчью.

Нарушение защитной (барьерной) функции

Защитная функция печени включает фагоцитарную и антитоксическую.

Фагоцитарную функцию выполняют особые звездчатые эндотелиальные клетки (клетки

Купфера), относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов.

40

Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток уменьшает их способность

элиминировать из крови капли жира, эритроциты, эндотоксины кишечной микрофлоры, что может

привести к развитию токсемического синдрома. Ослабление фагоцитоза также снижает устойчивость

организма к инфекциям. Повышается частота развития аутоаллергических процессов, обусловленных

нарушением захвата и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов.

Антитоксическая функция присуща гепатоцитам. Она состоит в инактивации конечных

продуктов обмена веществ (мочевинообразование) и экзогенных веществ, поступающих из кишок

(фенол, крезол, индол, скатол, амины), а также из окружающей среды.

Детоксикация разных веществ осуществляется с помощью разных химических реакций (син-

теза, окисления, восстановления, гидролиза, метилирования, конъюгации), происходящих в эндо-

плазматическом ретикулуме, митохондриях, пероксисомах и цитоплазме печеночных клеток.

Нарушение обезвреживающей (антитоксической) функции связано со снижением

метаболической функции – синтеза мочевины (обезвреживание аммиака), окисления (ароматических

углеводородов), восстановления (нитробензола в парааминофенол), ацетилирования

(сульфаниламидов), гидролиза (алкалоидов, сердечных гликозидов), конъюгации (образования

парных соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистеином, таурином для связывания

непрямого билирубина, скатола, фенола, индола и др.). Образование парных соединений усиливается

под влиянием веществ, содержащих органическую серу (метионин, цистин). Кроме того, нарушается

превращение водонерастворимых (аполярных) веществ в растворимые (полярные) соединения,

выводящиеся из организма с желчью и мочой; образование малотоксичных соединений при

связывании тяжелых металлов (медь, ртуть, мышьяк) с нуклеопротеидами.

Накопление ядов в значительной степени предотвращается экскреторной функцией печени, а

ее нарушение приводит к их накоплению в организме. Желчью выделяются продукты обмена и

чужеродные вещества, попавшие в печень через кровь: бактерии, органические и неорганические

яды, соли металлов (медь, железо, марганец, ртуть, алюминий), лекарственные (салициловая кислота)

и красящие вещества (метиленовая синь, конгорот и др.).

Нарушения антитоксической функции печени проявляются признаками интоксикации, затра-

гивающими прежде всего центральную нервную систему. Поэтому комплекс возникающих измене-

ний получил название синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

К нарушениям антитоксической функции печени могут приводить:

уменьшение количества функционирующих гепатоцитов (например, при массивных некрозах пе-

чени). Так, установлено, что синтез мочевины из аммиака нарушается при поражении 80% и бо-

лее паренхимы печени;

уменьшение активности ферментов, участвующих в реакциях детоксикации. Оно может быть

обусловлено генетическими дефектами соответствующих ферментов (например, наследственное

нарушение ферментов синтеза мочевины) или приобретенными нарушениями их образования

(расстройства белоксинтетической функции печени);

уменьшение концентрации веществ, принимающих участие в инактивации токсических продук-

тов (кислорода, глюкуроновой и серной кислот, глицина, таурина, цистеина и др.);

дефицит АТФ. При этом могут нарушаться процессы поступления и выведения из гепатоцитов

токсических веществ, а также реакции синтеза и конъюгации, требующие затрат энергии.

В 1940 г. А. Квик и А.Я. Пытель (A.J. Quick, амер. врач; А.Я. Пытель, сов. уролог) ввели в

клиническую практику гиппуровую пробу (проба Квика–Пытеля).

Гиппуровая кислота в небольшом количестве всегда определяется в моче человека (около 0,7

г в суточном объеме). Она представляет собой соединение глицина (гликокола) и бензойной кислоты.

Повышенное выделение гиппуровой кислоты отмечается при употреблении преимущественно

растительной пищи, богатой ароматическими соединениями, из которых образуется бензойная

кислота.

Проба Квика-Пытеля основана на оценке количества выделенной с мочой гиппуровой

кислоты в ответ на введение в организм бензойнокислого натрия. Проба отражает интенсивность

протекающих в организме реакций синтеза белков (необходимое для синтеза гиппуровой кислоты

количество гликокола образуется в печени), а также способность печени образовывать парные

соединения, то есть ее обезвреживающую функцию. При введении 6 г бензойнокислого натрия per os

за норму принимают выделение с мочой в течение 4 час. 65-85% бензойнокислого натрия (не менее 3

г гиппуровой кислоты). При введении внутривенно 1,77 г бензойнокислого натрия нормой считается

41

выделение 0,7 г гиппуровой кислоты. Снижение синтеза гиппуровой кислоты наблюдается при

разнообразных острых и хронических поражениях печени. При механической желтухе проба Квика–

Пытеля нормальная.

Синдром гепатоцеребральной недостаточности

Синдром гепатоцеребральной недостаточности возникает в результате нарушений

антитоксической функции печени и проявляется комплексом психических и невротических

расстройств вплоть до потери сознания и развития коматозного состояния.

В зависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром

может проявляться:

эмоционально-психическими расстройствами: эмоциональной неустойчивостью (чередование

эйфории и депрессии), бессонницей по ночам и сонливостью днем, головной болью,

головокружениями;

выраженными нарушениями сознания – развитием ступора (сонливость, спутанность сознания);

печеночной комой.

В основе развития синдрома гепатоцеребральной недостаточности лежит накопление в крови

так называемых церебротоксических веществ. К ним относятся:

1. Аммиак. В организме существует два источника поступления аммиака в кровь:

все периферические ткани, где происходят процессы дезаминирования аминокислот;

кишки, где образование аммиака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной

микрофлорой.

2. Продукты окисления аминокислот в кишках. К ним относятся фенол, индол, скатол, амины

(путресцин, кадаверин); соединения серы, образующиеся при окислении метионина

(диметилсульфид, метилмеркаптан). С последними, в частности, связано появление

специфического симптома печеночной комы – печеночного запаха.

3. Производные молочной и пировиноградной кислот – ацетоин, 2,3-бутиленгликоль. Причиной

появления этих веществ является нарушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их

повреждении.

4. Низкомолекулярные жирные кислоты: масляная, валериановая, капроновая. Они появляются

вследствие нарушений окисления жирных кислот в поврежденных гепатоцитах.

Печеночная кома

Печеночная кома – это патологическое состояние, возникающее в результате тяжелых

нарушений антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, выпадением ре-

флексов на внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важных функций орга-

низма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в крови церебротоксических ве-

ществ.

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют

два патогенетических варианта печеночной комы.

I. Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадная) печеночная кома. В этом случае появление

церебротоксических веществ в крови связано с нарушениями антитоксической функции пече-

ни при повреждении и гибели гепатоцитов.

II. Экзогенная (портокавальная, или шунтовая) печеночная кома. Ее развитие обусловлено тем,

что церебротоксические вещества попадают в системный кровоток из кишок через воротную

вену и портокавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая функция пече-

ни может существенно не страдать.

Центральное место в патогенезе печеночной комы занимает поступление в кровь це-

ребротоксических веществ. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что у больных в состоя-

нии печеночной комы во много раз увеличивается содержание указанных соединений в крови. Кроме

того, в эксперименте показано, что введение животным церебротоксических веществ сопровождается

развитием признаков печеночной комы.

42

Механизм действия рассматриваемых соединений на центральную нервную систему довольно

сложный. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь следующие обстоятельства.

1. Нарушения синаптической передачи. Целый ряд церебротоксических веществ (низкомо-

лекулярные жирные кислоты, тирамин и др.) являются ложными нейромедиаторами, т.е. могут

накапливаться в тканях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной системы либо

нарушать их образование из предшественников. Такие изменения приводят к нарушениям передачи

нервных импульсов и, как следствие, к нарушениям межнейронных взаимодействий и расстройствам

интегративных функций центральной нервной системы. Кроме того, в тканях головного мозга воз-

растает содержание ГАМК – тормозного медиатора центральной нервной системы. Увеличение кон-

центрации этого вещества обусловлено его образованием в кишках под действием микрофлоры и

нарушениями процессов инактивации в печени.

2. Нарушения энергетического обмена, приводящие к дефициту АТФ. Ведущая роль в раз-

витии таких нарушений принадлежит аммиаку. Накапливаясь в больших количествах, аммиак связы-

вается с глутаминовой и α-кетоглутаровой кислотами, превращая их в конечном итоге в глутамин.

Поскольку α-кетоглутаровая кислота является одним из центральных метаболитов цикла Кребса, свя-

зывание ее с аммиаком ведет к нарушению функционирования этого метаболического пути и, как

следствие, к нарушению реакций ресинтеза АТФ.

Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов ак-

тивного транспорта катионов, нарушению генерации нервных импульсов, изменениям величины

мембранного потенциала.

3. Нарушения функции клеточных мембран в результате прямого действия цереброток-

сических веществ. Такое их влияние проявляется, прежде всего, расстройствами работы Na-K-

насосов, вследствие чего падает мембранный потенциал и становятся невозможными генерация и

проведение нервных импульсов.

4. Развитие метаболического ацидоза и связанных с ним нарушений обмена электроли-

тов. Ацидоз при печеночной коме обусловлен церебротоксическими веществами – кислотами (пиро-

виноградной и молочной кислотой, аминокислотами и их производными, низкомолекулярными жир-

ными кислотами).

Сущность экскреторной функции печени состоит в образовании и выделении желчи.

Этим достигается:

выведение из организма продуктов метаболизма (билирубина) и избытка некоторых веществ

(холестерина);

участие печени в процессах пищеварения (эмульгирование, переваривание и всасывание жи-

ров).

Нарушение экскреторной функции печени может проявляться такими синдромами: желтуха,

холемический синдром, ахолический синдром.

НАРУШЕНИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, фосфолипиды,

незначительное количество белка. В сутки у человека образуется 500-700 мл желчи.

Обмен билирубина

Печень участвует в образовании, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рисунок 4).

В клетках ретикуло-эндотелиальной системы (селезёнка, купферовские клетки печени,

костный мозг) происходит разрушение эритроцитов. За сутки у человека распадается около 1%

циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. При этом гемоглобин

расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железо гематоидин.

Глобин распадается на аминокислоты и вновь идёт на построение белков.

Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина.

Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин.

Свободный билирубин попадает в плазму крови и соединяется с альбумином, образуя нерастворимый

в воде билирубин-альбумин, но этот билирубин называется несвязанным или свободным, ибо

связанным считается только билирубин, соединённый с глюкуроновой кислотой. Несвязанный или

свободный билирубин не проходит через мембраны клубочков почек, так как он нерастворим в воде

43

и следовательно не выделяется с мочой. При реакции Ван-ден-Берга он даёт непрямую реакцию, ибо

сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем появляется розовое окрашивание, в

связи с чем ранее и использовался термин непрямой билирубин.

Несвязанный билирубин с током крови поступает в печень, которая выполняет важные

функции в плане дальнейшего превращения билирубина, а именно захват билирубина из крови

печёночной клеткой, связывание билирубина глюкуроновой кислотой (глюкуронидизация или

конъюгирование) и экскреция связанного билирубина в желчные капилляры.

Перенос свободного билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печёночных

синусоидах, и внутрь гепатоцита билирубин идёт уже освободившись в цитоплазматической

мембране от связи с альбумином. Превращение свободного билирубина в связанный, то есть

соединённый с глюкуроновой кислотой – билирубин-глюкуронид происходит преимущественно в

микросомах клеток печени под влиянием ферментов гепатоцитов – глюкуронилтрансфераз. Этот

Рис. 4. Схема образования и выделения жёлчных пигментов

44

процесс называется глюкуронидизацией или конъюгированием. Билирубин-глюкуронид или

связанный билирубин растворим в воде, поэтому легко проходит через почечный фильтр, выделяется

с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.

Затем происходит выделение (экскреция) билирубин-глюкуронида через цитоплазматические

мембраны билиарного полюса гепатоцита в желчные капилляры, затем через жёлчные пути он с

жёлчью попадает в тонкий кишечник.

Экскретируемый с желчью билирубин в тонкой кишке под действием ферментов микрофлоры

(дегидрогеназ) превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке

преобразуется в стеркобилиноген и стеркобилин, который выводится с калом и частично с мочой,

всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморроидальных сплетений прямой кишки.

Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает участие в так называемом

печеночно-кишечном кругообороте – всасывается в тонкой кишке, попадает в печень, частично

подвергается окислению, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

Следовательно, в норме в сыворотке крови содержится свободный (несвязанный) билирубин

(8-20 мкмоль/л), причём свободный (непрямой) билирубин составляет 75%, в моче он не

определяется, уробилин в моче отсутствует или встречаются его следы, стеркобилин в каловых

массах присутствует.

Для определения билирубина в сыворотке крови служит реакция Ван ден Берга (А.А.Н. Van

den Bergh, датский врач). Принцип реакции основан на свойстве спирта осаждать белки сыворотки

крови, извлекая в то же время из нее желчные пигменты. Билирубин человеческой сыворотки имеется

в двух видах. Незначительное количество билирубина содержится в нормальной сыворотке, но от

прибавления к ней диазореактива Эрлиха билирубин не окрашивается. Один вид билирубина при

некоторых заболеваниях, например в случае застойной желтухи, при прибавлении к сыворотке

диазореактива получает розово-красное окрашивание. Иногда это окрашивание происходит сразу (в

течение 30 секунд) и интенсивно – это прямая быстрая реакция; окрашивание может появиться

спустя 3-4 минуты, тогда это прямая замедленная реакция. При другом виде билирубина получается

красное окрашивание от прибавления диазореактива только тогда, когда в сыворотке осаждают белок

спиртом. Получается так называемая непрямая реакция.

Нарушение желчеобразования

Проявляется в виде увеличения или уменьшения секреции желчи, обычно с изменением её

состава. Причинами этого могут быть:

изменение нейрогуморальной регуляции (увеличение секреции при усилении тонуса

блуждающего нерва или повышении инкреции секретина и гастрина);

алиментарные факторы, некоторые лекарственные растения и препараты (жиры, яичный желток,

настой кукурузных рылец, сорбит, белковое голодание);

экзо- и эндогенные факторы, нарушающие энергетический обмен в организме и в печени

(гипоксия, перегревание, гипотермия, отравление цианидами, 2,4-динитрофенолом);

поражение печени и желчевыводящих путей (гепатит, гепатоз, холангит, холецистит),

приводящее к нарушению секреторной функции гепатоцитов вследствие их дистрофии и

деструкции и изменению реабсорбции компонентов желчи;

снижение активности кишечной микрофлоры, уменьшающее печеночно-кишечный круговорот

компонентов желчи и их концентрацию в желчи (поражение тонкого кишечника, применение

антибиотиков);

нарушение образования и обмена билирубина и жёлчных кислот и изменение их содержания в

жёлчи.

Механизмы нарушения желчеобразования могут быть связаны с нарушением секреторной

активности гепатоцитов, реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях и кишечнике,

фильтрации некоторых веществ из крови в печеночные капилляры. Поскольку секреция желчи и

реабсорбция ее компонентов являются энергозависимыми процессами, в основе их нарушения могут

лежать энергетические сдвиги в тканях (нарушение интенсивности распада АТФ, активности

ферментов окисления, сопряженности тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования).

45

Нарушение желчевыделения

Задержка отделения желчи может возникнуть от функциональных, моторных расстройств в

виде нарушений сокращений мышц желчного пузыря, шейки его или сфинктера Одди (дискинезии) и

от органических поражений слизистой оболочки желчевыводящих путей вследствие закупорки

протоков продуктами воспаления, камнем, глистами или сдавлении их (опухоль, рубец). Дискинезии,

развивающиеся на функциональной основе, имеют 3 формы:

гипертоническую (гиперкинетическую) – вследствие раздражения парасимпатических волокон,

иннервирующих желчевыводящие пути. Получается сильное сокращение сфинктера и меньшее –

желчного пузыря, который не может преодолеть препятствия со стороны сфинктера. Это бывает

при эмоциональном возбуждении, нарушениях функции вегетативной н.с., при беременности.

гипотоническую (гипокинетическую) – раздражение симпатической н.с. и торможение

блуждающего нерва. Ее механизм заключается в расслаблении желчного пузыря; давление в нем

падает и выход желчи задерживается.

смешанный вариант. Проявляется разнонаправленными изменениями тонуса желчного пузыря и

пузырного протока, с одной стороны, и сфинктера Одди – с другой. При этом возможны два типа

изменений:

спазм сфинктера Одди и уменьшение тонуса желчного пузыря и пузырного протока;

расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного пузыря и пузырного протока.

Ускорение отделения жёлчи происходит при действии ряда так называемых

холекинетических веществ (яичный желток, жиры, сернокислая магнезия, пептон, экстракты

гипофиза). Они влияют на образование желчи, но в основном действуют рефлекторно на усиление

сократительной способности желчного пузыря, давление в желчных ходах, расслабление сфинктера

Одди. Механизм их действия не только нервно-рефлекторный, но и гуморальный. Так, при действии

жира на слизистую оболочку 12-перстной кишки активируется холецистокинин, усиливающий

сократительную способность желчного пузыря. Жёлчевыделение ускоряется при гиперсекреции

секретина и мотилина.

Расстройства жёлчеотделения могут быть связаны с изменением функционального состояния

коры мозга. Установлена возможность условно-рефлекторного желчеотделения.

Нарушения сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков приводят к

развитию болевого синдрома, расстройствам желчеотделения, а, следовательно, и пищеварения.

ЖЕЛТУХА

Выделяют три вида желтухи:

1. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха. Возникает в результате гемолиза эритроцитов и

повышенного образования билирубина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

2. Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Ее развитие связано с поражением печени.

3. Механическая (обтурационная, или подпечёночная) желтуха. Возникает в результате наруше-

ния оттока желчи по желчевыводящим путям.

Желтуха появляется при билирубинемии свыше 35 мкмоль/л. Наиболее сильно окра-

шиваются кожа (пигменты откладываются в мальпигиевом слое), слизистые оболочки, внутренняя

стенка кровеносных сосудов (билирубинофильные ткани), меньше – паренхиматозные органы, слабо

– роговица, хрящи, мышцы, брюшина. Ткань мозга и спинномозговая жидкость почти не

окрашиваются, так как гематоэнцефалический барьер непроходим для желчных пигментов. Желтуха

может сопровождаться накоплением в крови желчных кислот наряду с другими составными частями

желчи (холемия, см. ниже).

1. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха

К ней относят:

гемолитическую желтуху;

Желтуха (лат. icterus – желтый) – это синдром, обусловленный увеличением уровня билируби-

на в крови и проявляющийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек.

46

шунтовую гипербилирубинемию (увеличение образования шунтового билирубина из

гемоглобина незрелых эритроцитов или из гема миоглобина, цитохромов, каталазы, при

обширных гематомах, инфарктах);

желтуху при нарушении плазменного транспорта билирубина (разрыв связи в комплексе

билирубин-альбумин, нарушение образования этого комплекса из-за недостатка альбуминов в

крови).

Причины этой желтухи – факторы, приводящие к гемолизу эритроцитов.

Высвобождающийся при гемолизе гемоглобин превращается в свободный билирубин,

который образуется в столь большом количестве, что гепатоциты не в состоянии полностью извлечь

его из крови и связать с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой (относительная печёночная

недостаточность). Кроме того, гемолитические яды обладают токсическим действием на гепатоциты,

что также ухудшает в них метаболизм и транспорт билирубина. В крови возрастает содержание

свободного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который переходит в ткани (желтуха) и не

выводится с мочой из-за своей связи с альбумином. В печени и кишечнике образуется больше чем

обычно глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия – увеличенная

экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина с калом и

мочой (темная окраска кала и мочи). При этой желтухе отсутствует холемический синдром (см.

ниже).

К гемолитической желтухе относят желтуху новорожденных (icterus neonatorum), в которой

различают:

простую (физиологическую), проходящую в течение первых дней жизни. Характерны увеличение

количества эритроцитов, гипербилирубинемия, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек.

Кал и моча имеют обычную окраску.

гемолитическую болезнь (анемию) новорожденных (постфетальный эритробластоз) при резус-

несовместимости эритроцитов матери и плода. Во время беременности эритроциты плода,

содержащие резус-положительный фактор (Rh+), иммунизируя резус-отрицательную мать,

вызывают у нее накопление резус-антител против резус-фактора, которые проникают через

плаценту в организм плода, вызывая агглютинацию и гемолиз эритроцитов и как следствие –

анемию и желтуху.

При высокой непрямой гипербилирубинемии (260-550 мкмоль/л), когда не весь свободный

билирубин соединяется с альбумином, развивается ядерная желтуха с поражением ядер ЦНС и

неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что характерно для гемолитической болезни

новорожденных.

Следовательно, основными признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической

желтухе являются:

увеличение содержания непрямого билирубина в крови;

увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);

увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить боль-

шие количества этого вещества, поступающего из кишок).

2. Паренхиматозная (печёночная) желтуха

В основе ее развития лежат факторы, вызывающие повреждение гепатоцитов, а также изоли-

рованные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками

печени.

Выделяют следующие разновидности паренхиматозной желтухи:

Печёночно-клеточная желтуха.

Характеризуется нарушениями всех трех процессов, происходящих в гепатоцитах: захвата,

конъюгации и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоцитов (например, вирусный

гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщения

между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а

вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, которые не погибли, но повреждены, нарушается захват

47

непрямого билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилля-

ры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишки (гипохолия).

В связи с указанными нарушениями появляются следующие изменения показателей пигмент-

ного обмена:

увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захват гепатоцита-

ми);

увеличение содержания в крови прямого билирубина (результат поступления желчи в

кровь);

уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал);

появление в моче билирубина;

уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче

обнаруживаются желчные кислоты (холалемия и холалурия).

Печёночные желтухи с изолированными нарушениями процессов, обеспечивающих выведе-

ние билирубина из организма.

Могут быть обусловлены:

нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жильбера – наследственно обу-

словленный дефицит рецепторов к белок-билирубиновому комплексу). Проявляется уве-

личением содержания непрямого билирубина в крови и отсутствием стеркобилиногена в

кале и моче;

расстройствами конъюгации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных,

синдром Криглера-Наджара). Они чаще всего связаны с приобретенным или наслед-

ственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Проявляются увеличением со-

держания непрямого билирубина в крови и уменьшением содержания стеркобилиногена в

кале и моче;

нарушениями экскреции билирубина (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора). Их

причиной являются дефекты (чаще всего наследственные) систем транспорта билирубина

и желчи из гепатоцитов в желчные капилляры. Проявляются увеличением содержания

прямого билирубина в крови, появлением в крови и моче желчных кислот, билирубинури-

ей, уменьшением содержания или полным отсутствием стеркобилиногена в кале и моче.

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилиру-бинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха)

Это пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением

содержания несвязанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного

транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой,

уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-

доминантным типом наследования.

Патогенез:

В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного

полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-8-трансферазой, доставляющей

неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента

микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется

конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение

содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в

жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности

головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность.

Симптомы:

Как правило, болезнь Жильбера выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение

многих лет, обычно всю жизнь. Мужчины страдают чаще женщин, это соотношение описывается

различными авторами как 10 к 1.

Основным симптомом болезни является легкая желтушность или как говорят врачи

иктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных

48

больных. При этом характерна матово-желтушная кожа, особенно лица. В некоторых случаях

наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного

треугольника. Осмотр следует проводить при естественном дневном освещении, так как в иных

случаях нормальный цвет кожи может быть неправильно воспринят.

Желтушность склер и кожи обычно впервые выявляется в детском или юношеском возрасте,

редко бывает постоянной и обычно имеет перемежающийся характер. Возникновению или усилению

иктеричности могут способствовать нервное переутомление (например, во время экзаменационной

сессии) или сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой). В числе прочих факторов,

усиливающих желтушность, следует назвать простудные заболевания, различные операции,

повторную рвоту, голодание, погрешности в диете, прием алкоголя и некоторых лекарств.

Диспепсические жалобы отмечаются в половине случаев, они выражаются в тошноте,

отсутствии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеоризме. Хотя вполне

вероятно, что эти симптомы встречаются не чаще и не более выражены, чем у здоровых людей.

Подчас появление желтухи сопровождается слабостью, появлением неприятных ощущений в области

печени.

Синдром Криглера-Наджара (Найяра) (врожденная негемолитическая неконъюгиро-ванная билирубинемия)

Заболевание является тяжелой формой нарушения обмена билирубина за счёт нарушения

процесса глюкуронирования вследствие врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы.

Синдром Криглера-Наджара возникает у лиц с врожденной недостаточностью били-рубин-

гликозилтрансферазы. Вследствие этого нарушается соединение билирубина с глюкуроновой

кислотой и в крови накапливается большое количество неконъюгированного (свободного)

билирубина. Дефицит этого фермента приводит к тому, что нарушается преобразование в гепатоците

таких субстратов, как салицилаты, кортикостероиды, ментол и др. В крови накапливается большое

количество свободного билирубина, являющегося токсичным для организма человека.

Новорожденные с таким дефектом не жизнеспособны и вскоре погибают от интоксикации,

обусловленной нарушением обмена билирубина. Этот вид гипербилирубинемии следует

дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных и врожденной гемолитической

желтухой – нормобластозом плода. Общим для них является повышение в сыворотке крови

свободного билирубина. При физиологической желтухе причина гипербилирубинемии кроется в

незрелости конъюгационной системы печени. К 7-10-му дню жизни ребенка эта желтуха проходит.

Диагноз нормобластоза плода основывается на выраженной анемии и высоком титре антирезусных

антител у матери.

Особенности клинических проявлений:

Синдром имеет две генетически гетерогенные формы.

Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу (I тип). Характерна интенсивная

желтуха с повышением уровня непрямого билирубина. Фенобарбитал концентрацию билирубина не

снижает, появляются симптомы поражения ЦНС. Энцефалопатия при этом является ведущей в

клиническом течении заболевания и часто приводит к летальному исходу в течение нескольких

недель или месяцев Поражение ядер головного мозга чрезвычайно редко. Гепатоциты, по-видимому,

не способны присоединять вторую молекулу глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду

билирубина. Голодание и интеркуррентные инфекции час-то ведут к новому подъему уровня

билирубина сыворотки крови.

Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой

желтухой (II тип). В кале выявляют значительное количество стеркобилина Уменьшение

концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Могут наблюдаться

неврологические нарушения.

Особенности диагностики:

Лабораторная диагностика: выраженное повышение билирубина в сыворотке,

преимущественно неконъюгированного; снижено содержание билирубина в желчи; активность

глюкуронилтрансферазы в печеночной ткани. При биопсии печени желчные тромбы,

перипортальный фиброз.

Прогноз:

При I типе синдрома причиной смерти у детей на первом году жизни чаще всего является

ядерная желтуха. При II типе больные могут жить многие десятилетия.

49

Синдром Дабина-Джонсона

Гипербилирубинемия Дабина-Джонсона относится к редким аутосомно-рецессивным

доброкачественным пигментным гепатозам, при которых повышается преимущественно прямой

билирубин.

Встречается редко. Страдают лица молодого возраста. Заболевание чаще встречается у

мужчин, носит семейный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом

состоянии нарушается процесс экскреции билирубинглюкуронида, а также других органических

анионов в желчные ходы.

Особенности клинических проявлений:

Общее состояние таких лиц не страдает. Наиболее частый симптом – желтуха. Реже бывают

боли в животе, тошнота, рвота. Печень увеличена более чем у половины больных, может быть

уплотнена.

Особенности диагностики:

Увеличивается концентрация билирубина (преимущественно конъюгированного) в сыворотке

крови; определяются билирубин, копропорфирин 1а и уробилиноген в моче; стеркобилин в кале.

Функциональные пробы печени чаще в норме. По неизвестной причине синдром сопровождается

характерным нарушением процесса выделения с мочой копропорфиринов с реверсией нормального

соотношения изомеров I и III. При пункции печени обнаруживается накопление коричневого

липохромного пигмента в гепатоцитах, обусловливающего их окраску в зеленовато-коричневый цвет

за счет меланина или липофусцина. Структура печени при этом не нарушена. Причина отложения

пигмента неизвестна.

Синдром Ротора

Синдром Ротора (Rotor syndrome) – наследственный пигментный гепатоз – напоминает

легкую форму синдрома Дабина-Джонсона – дефект экскреции билирубина менее выражен. Отличия:

отсутствие 2-го пика на кривой выделения бромсульфалеина, обнаруживается желчный пузырь при

холецистографии, не происходит образования тёмного пигмента в печёночных клетках.

Для наследственного синдрома Ротора характерна прямая гипербилирубинемия без

нарушения активности печеночных ферментов. Синдром Ротора, как правило, возникает в детском

возрасте, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В гепатоцитах находят признаки жировой

дистрофии.

Симптомы:

Проявляется интермиттирующей желтухой. Заболевание выявляется с детства, нарастает

билирубин, повышается содержание копропорфирина в моче, задерживается бромсульфалеин,

желчный пузырь в данном случае контрастируется. У большинства болезнь протекает бессимптомно.

Диагностика:

При синдроме Ротора желчный пузырь при холецистографии контрастируется, а при

бромсульфалеиновой пробе вторичного повышения концентрации красителя не происходит.

Причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается скорее не нарушение экскреции,

свойственное синдрому Дабина-Джонсона, а нарушение поглощения препарата печенью.

50

3. Механическая (подпечёночная, обтурационная, застойная)

Развивается в результате механического препятствия оттоку желчи. Это может быть:

сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, дей-

ствие рубца);

их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи,

расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфа-

тические пути.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипербилирубинемия);

в крови появляются желчные кислоты (холалемия);

увеличивается содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия). Появляются модифици-

рованные липопротеиды (липопротеид X), обладающие атерогенными свойствами;

в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску

(«цвет пива»), а также желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал). Перечисленные изменения пигментного

обмена обусловливают развитие двух важных клинических синдромов, характерных для механи-

ческой желтухи: холемического и ахолического.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеноч-

ной желтухи (печеночно-клеточной, печеночной желтухе, обусловленной нарушениями экскреции

желчи).

Основные проявления синдрома обусловлены:

Появлением в крови желчных кислот – холалемией.

Холемический синдром (синдром холестаза) обусловлен поступлением компонентов

желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением форми-

рования и оттока желчи.

51

С этим связаны следующие нарушения:

расстройства деятельности центральной нервной системы, возникающие как следствие обще-

токсического действия желчных кислот (общая астения, раздражительность, сменяющаяся

депрессией; сонливость днем и бессонница ночью; головные боли, утомляемость);

артериальная гипотензия, брадикардия. Их развитие обусловлено повышением тонуса блуж-

дающего нерва и непосредственным действием желчных кислот па синусно-предсердный узел

и кровеносные сосуды;

зуд кожи, возникающий в результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные детергентным действием желч-

ных кислот. Этим, в частности, объясняется гемолиз эритроцитов, воспаления и некрозы в

разных органах и тканях (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.);

появление желчных кислот в моче (холалурия).

Поступлением в кровь билирубина. Это обстоятельство вызывает появление желтого окрашива-

ния кожи и слизистых оболочек, т.е. собственно желтухи.

Увеличением содержания в крови холестерина. Это, по неизвестным пока причинам, вызывает

появление аномального липопротеида X, обладающего атерогенным действием.

Для этого синдрома характерны:

Расстройства переваривания и всасывания жиров. Обусловлены нарушением процессов эмульги-

рования жиров, уменьшением активности панкреатической липазы, активируемой желчью; нару-

шением образования мицелл, подвергающихся всасыванию в тонкой кишке.

Следствием указанных изменений являются:

появление жира в кале – стеаторея;

расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в результате чего развиваются гипо-

витаминозы А, Е, К;

уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных кислот, необходимых для по-

строения фосфолипидов клеточных мембран.

Нарушения двигательной функции кишок – ослабление перистальтики и уменьшение тонуса ки-

шок (запоры).

Усиление гнилостных процессов и реакций брожения в кишках в результате уменьшения бакте-

рицидного действия желчи. Это приводит к увеличению нагрузки на антитоксические системы

печени.

Изменения со стороны кала – обесцвечивание, стеаторея.

Гемодинамическими называют функции печени, которые обеспечивают её участие в

осуществлении системного кровообращения. К ним относятся:

коллекторная функция. Печень собирает через систему воротной вены кровь из большого бассей-

на – от органов брюшной полости. Через печень проходит 30-35% минутного объема крови, что

составляет 1,5-1,8 л/мин;

депонирование крови. В печени может находиться до 700 мл крови, временно выключенной из

кровообращения. При необходимости (например, после кровопотери) эта кровь может быть мо-

билизована;

участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов посредством синтеза белков, являющихся

предшественниками биологически активных веществ, в частности ангиотензиногена, из которого

образуется ангиотензин II.

Нарушения гемодинамических функций печени проявляются развитием синдрома порталь-

ной гипертензии.

Ахолическим называют синдром, обусловленный непоступлением желчи в кишки в связи с

нарушениями ее формирования и оттока.

52

Синдром портальной гипертензии

Гемодинамика в печени зависит, прежде всего, от градиента давления в артериальной, пор-

тальной системе и системе печеночных и полой вен. В норме давление в собственной печеночной ар-

терии составляет около 120 мм рт.ст., в воротной вене – 5-10 мм рт.ст., в печеночных венах и нижней

полой вене 2-5 мм рт.ст. Именно столь выраженная разность в кровяном давлении и обеспечивает пе-

ченочную перфузию. Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене составляет около 15

см/с. При некоторых видах синдрома портальной гипертензии она существенно уменьшается.

При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расшире-

ние портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клиническую картину забо-

левания.

Портальная гипертензия является синдромом, характеризующимся рядом специфических

проявлений и возникающим при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях внутренних

органов, которые приводят к нарушению оттока крови из воротной вены и ее ветвей.

Этиология и патогенез. В зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок)

для оттока крови по системе воротной вены, различают четыре формы портальной гипертензии:

предпеченочную (допеченочную),

внутрипеченочную,

надпеченочную,

смешанную.

Предпеченочную (допеченочную) форму портальной гипертензии принято разделять на пер-

вичную, связанную с автономной (наиболее часто врожденной или постнатальной) патологией сосу-

дов портальной системы, и вторичную, вызванную сдавлением этих сосудов извне. Среди врожден-

ных причин синдрома наиболее частыми являются аплазия, гипоплазия, кавернозная трансформация

и атрезия воротной вены. Обычно атрезия обусловлена распространением физиологического процес-

са постнатальной облитерации пупочной вены и венозного (аранциевого) протока на воротную вену.

Приобретенный тромбоз воротной вены чаще всего возникает при острых воспалительных заболева-

ниях органов брюшной полости – остром деструктивном аппендиците, холецистите, гнойном холан-

гите, панкреатите и др. Сдавление и вторичный тромбоз воротной и селезеночной вен могут вызы-

вать кисты, крупные доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Внутрипеченочная форма (до 80-90 % всех случаев портальной гипертензии) наиболее часто

обусловлена циррозом печени той или иной этиологии. Значительно реже причинами развития внут-

рипеченочной портальной гипертензии являются злокачественные новообразования печени, шисто-

соматоз, эхинококкоз и врожденный фиброз печени.

Надпеченочная форма встречается редко. Она может быть обусловлена болезнью Киари или

синдромом Бадда-Киари. Болезнь Киари – эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбо-

зом, синдром Бадда-Киари – сдавление, или окклюзия, нижней полой вены на уровне или выше

впадения в нее печеночных вен. Синдром может быть обусловлен наличием соединительнотканных

мембран в просвете полой вены или ее сдавлением извне опухолями, кистами, рубцами и т. п. Значи-

тельно реже выраженное повышение давления в печеночных венах развивается при констриктивном

перикардите, недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с декомпенсацией крово-

обращения. В этих случаях при длительном течении заболевания развивается так называемый сер-

дечный цирроз печени с последующим присоединением внутрипеченочного блока портального кро-

вообращения.

Смешанная форма портальной гипертензии обычно развивается при сочетании внутрипече-

ночного и допеченочного блоков портального кровообращения (тромбоз воротной вены на фоне цир-

роза печени), что существенно ограничивает возможности ее оперативной коррекции и ухудшает

прогноз болезни.

Особый вид портальной гипертензии без наличия препятствия для оттока крови из воротной

вены возникает при увеличении гепатопетальной циркуляции крови при существовании артериове-

нозного свища на любом уровне воротной вены или ее притоков. Чаще всего свищ локализуется на

уровне селезеночных сосудов и формируется в результате деструкции стенки аневризмы селезеноч-

ной артерии и прилежащей к ней селезеночной вены.

Патогенез портальной гипертензии весьма сложен и до конца еще не изучен, причем при раз-

ных формах синдрома он имеет свои особенности. При внутрипеченочной форме выраженное изме-

53

нение морфологического строения печени вызывает значительную перестройку ее ангиоархитекто-

ники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены. При этом форми-

руются прямые портопеченочные анастомозы, обеспечивающие частичный сброс крови из воротной

вены и печеночной артерии в систему печеночных вен. Это приводит к ишемии печеночной парен-

химы и нарушению метаболизма в гепатоцитах, нарушению дезинтоксикационной функции печени.

Клинически это может проявляться энцефалопатией. За счет повышения давления в системе ворот-

ной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. Клинически значи-

мыми являются анастомозы в области проксимального отдела желудка и дистального отдела пище-

вода, где возникает варикозное расширение вен и откуда наиболее часто наблюдается кровотечение

при их разрыве.

Значительно реже наблюдается расширение геморроидальных и подкожных вен в области пе-

редней брюшной стенки.

В связи со спазмом и значительным сопротивлением кровотоку по системе печеночной арте-

рии возникает перераспределение его в системе чревного ствола, что приводит к увеличению объем-

ного кровотока по селезеночной артерии.

Основные проявления синдрома портальной гипертензии.

Включение коллатерального кровообращения, обусловленное раскрытием портокавальных

анастомозов.

Это вызывает развитие следующих признаков:

варикозное расширение вен пищевода и кардиальной части желудка;

желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждением варикозно расширен-

ных вен;

расширение подкожных вен передней грудной и брюшной стенки ("голова медузы");

сброс крови из воротной вены в полые вены в обход печени, который вызывает явления ин-

токсикации, а в тяжелых случаях развитие экзогенной (портокавальной, или шунтовой) пе-

ченочной комы.

Гепато-лиенальный синдром. Его важными составными являются спленомегалия и гиперспле-

низм.

Спленомегалия – это увеличение размеров селезенки. Она возникает в результате застоя крови.

Гиперспленизм – увеличение функциональной активности селезенки – проявляется усиленным

разрушением форменных элементов крови. Характеризуется анемией, лейкопенией и тромбоци-

топенией. В основе этого явления лежит увеличение фагоцитарной активности макрофагов селе-

зенки в условиях замедления циркуляции крови.

Асцит.

Гепато-ренальный синдром. Проявляется нарушениями фильтрационной способности почеч-

ных клубочков при сохранности функций канальцевого эпителия. Причиной этого, по всей веро-

ятности, является уменьшение почечного кровотока в связи с уменьшением объема циркулирую-

щей крови и изменением тонуса кровеносных сосудов, что наблюдается при расстройствах гемо-

динамических функций печени.

При поражениях печени часто развиваются изменения, затрагивающие как физико-

химические свойства, так и клеточный состав крови.

В результате нарушений белоксинтетической функции печени развивается гипопротеинемия,

снижается онкотическое давление крови (гипоонкия), уменьшается соотношение альбуминов и гло-

булинов (альбумино-глобулиновый коэффициент), что проявляется увеличением СОЭ.

Изменения клеточного состава крови включают анемию, лейкопению и тромбоцитопению.

Развитие анемии может быть связано с разными патогенетическими механизмами: нарушени-

ем эритропоэза (уменьшение депонирования в печени цианокобаламина, фолиевой кислоты, железа),

гемолизом эритроцитов (гиперспленизм, детергентное действие желчных кислот при холемическом

синдроме), кровопотерей (геморрагический синдром).

Лейкопения и тромбоцитопения, так же как и анемия, могут быть обусловлены дефицитом

некоторых веществ, необходимых для кроветворения (цианокобаламина, фолиевой кислоты) и раз-

рушением форменных элементов крови макрофагами при гиперспленизме.

54

Поражения печени часто сопровождаются геморрагическим диатезом – коагулопатиями. В

основе их развития лежат нарушения синтеза в печени протромбина, факторов V, VII, IX, X, фибри-

ногена; нарушения всасывания витамина К при гипо- и ахолии. При тромбоцитопении присоединя-

ются расстройства сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Жёлчекаменная болезнь

Характеризуется образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. Они могут быть

инфекционно-воспалительного (холестериново-пигментно-солевые) и невоспалительного

происхождения (нарушение обмена – холестериновые и пигментные, стаз жёлчи – билирубиново-

известковые).

Виды камней:

Радиарные холестериновые. Обычно в желчном пузыре встречается один камень округлой или

овальной формы. На разрезе его периферическая часть имеет грубую радиарную исчерченность, в

центре расположение перекладин менее правильное. Они перекрещиваются иногда вокруг кри-

сталлизационного центра, состоящего из пигмента и солей извести, однако обычно кристаллиза-

ционный центр отсутствует. Выпадение холестерина происходит при снижении холатохолесте-

ринового коэффициента (желчные кислоты/холестерин).

Большой комбинированный состоит из холестеринового радиарного ядра и холестериново-

пигментно-солевых наслоений. Образуется из предыдущего, вследствие выпадения из желчи и

наслоения холестерина, пигмента и солей.

Смешанные холестериново-пигментно-солевые. Они бывают различной величины (по несколь-

ку камней в желчном пузыре) и могут быть отшлифованы из-за взаимного трения. Это – фасетча-

тые камни (с преобладанием холестерина), размер их – от просяного зерна до лесного ореха. На

разрезе – рыхлый центр, состоящий из пигмента с примесью то обрывков эпителия, то слизи, то

сгустков крови. Далее начинается наслоение холестерина в виде плотной массы с примесью пиг-

ментов и кальциевых солей.

Пигментные, редко встречающиеся, небольшой величины, черновато-зеленые. Состоят из били-

рубина, иногда с примесью солей, в частности меди.

Рис. 6. Жёлчные камни в печени и жёлчном пузыре

55

Известковые. Встречаются изредка, белые, твердые, бугристые.

Последствия – болевые приступы с иррадиацией в правое плечо и лопатку; развитие

механической желтухи; травматизация ведет к распространению инфекции по желчным ходам,

переходу ее на печень, повреждению гепатоцитов и печеночной желтухе.

Лабораторные индикаторы повреждения печени

Дегенерация и некроз гепатоцитов сопровождаются изменением проницаемости клеточных

мембран. В зависимости от объема повреждения из клеток в кровь высвобождаются эквивалентные

количества энзимов:

цитоплазматические (АЛТ, АСТ, ЛДГ);

митохондриальные (глютаматдегидрогеназа, СДГ, малатдегидрогеназа, цитохромоксидаза, уро-

киназа и др.);

лизосомальные (бета-N-ацетилглюкозаминидаза, кислые гидролазы – кислая фосфатаза, альфа-

глюкозидаза, арилсульфатаза);

микросомальные (глюкозо-6-фосфатаза);

рибосомальные (холинэстераза).

Выделяют пять основных патологических синдромов поражения печени (В.А. Алмазов и соавт.,

1999):

Цитолиз: повышение активности АЛТ и АСТ, глютаматдегидрогеназы, ЛДГ, повышение содер-

жания железа и витамина В12 в крови.

Холестаз: подъем уровня прямого билирубина, холестерина, повышение активности ЩФ, гамма-

глютамилтранспептидазы (ГГТ), 5-нуклеотидазы.

Печеночная (продукционная) гиперазотемия: повышение сывороточного аммиака, общего

аминного азота, ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), фенолов,

индикана.

Недостаточность синтетической функции печени: снижение уровня альбуминов, холестери-

на, прокоагулянтов протромбинового комплекса, падение активности холинэстеразы.

Поликлональная гаммапатия: повышение содержания в сыворотке крови общего белка, β- и γ-

глобулинов, IgA, G, M, положительные осадочные коллоидные пробы.

56

ЗАНЯТИЕ №3

Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Актуальность темы. Почки являются основным эффекторным органом систем, обеспечиваю-

щих водно-электролитный и кислотно-основный гомеостаз организма. К функциям почек принадле-

жат: поддержка постоянства объема циркулирующей крови (волюморегуляция), обеспечение посто-

янства осмотического давления крови (осморегуляция), поддержка постоянной концентрации в крови

ионов (ионорегуляция), в особенности ионов водорода (кислотно-выделительная функция). Кроме

того, почки принимают участие в выводе из организма конечных продуктов обмена веществ (экскре-

торная функция), в метаболизме витамина D, углеводов и низкомолекулярных белков. В почках обра-

зуется ренин, простагландины, кинины, эритропоэтин и ингибитор эритропоэза, что обусловливает

влияние почек на регуляцию артериального давления и эритропоэз.

Эти функции обеспечиваются ограниченным количеством почечных процессов: фильтрацией,

реабсорбцией, секрецией и инкрецией. Нарушение какой-либо из них неизбежно приводит к наруше-

нию других. Поскольку почки очень чувствительны к нарушениям кровообращения и действию ток-

сических веществ, различные по этиологии болезни почек вызывают похожие патологические про-

цессы в них и одинаковые клинические проявления (синдромы), часто приводящие к нарушению

жизнедеятельности организма. Отсюда возникает необходимость изучения основных закономерно-

стей нарушения почечных процессов и связанных с этим механизмов возникновения недостаточно-

сти почек.

Общая цель – уметь охарактеризовать основные причины и механизмы нарушений мочеобра-

зовательной и мочевыделительной функций почек, патогенез изменений диуреза и состава мочи.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1. Охарактеризовать основные причины и патогенетические механизмы нарушения фильтрации, ре-

абсорбции и секреции, их проявления.

2. Объяснить механизм возникновения изменений качественного состава мочи.

3. Объяснить с помощью биохимических методов исследования патологические составные части

мочи: белок, глюкозу, ацетон, билирубин, интерпретировать их диагностическое значение.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки.

Уметь:

1. Объяснить механизм образования мочи (каф. нормальной физиологии).

2. Оценить основные показатели, которые характеризуют мочеобразовательную и мочевыделитель-

ную функции почек (каф. нормальной физиологии).

3. Определять порядок проведения качественных реакций на содержание в моче белка, сахара,

желчных пигментов, ацетона, а также уметь определить удельный вес мочи (каф. нормальной фи-

зиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1. Основные функции почек. Причины патологии почек (по природе, происхождению, уровню

преимущественной реализации действия).

2. Нарушения клубочковой фильтрации, реабсорбции, секреции. Причины.

3. Расстройства мочеобразования и мочевыделения. Проявления.

4. Изменения относительной плотности и состава мочи. Причины и патология почек, при которой

они наблюдаются.

5. Экстраренальные проявления расстройств функции почек.

6. Виды патологии почек по происхождению. Типовые формы патологии почек.

7. Острый гломерулонефрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Проявления.

8. Хронический гломерулонефрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Проявления.

57

9. Пиелонефрит. Этиология. Факторы риска. Патогенез. Проявления.

10. Нефротический синдром. Определение понятия. Причины. Патогенез. Проявления.

11. Почечная недостаточность. Определение понятия. Острая почечная недостаточность. Причины.

Патогенез. Проявления. Критерии диагностики.

12. Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Проявления.

13. Хроническая болезнь почек (ХБП). Определение понятия. Современные критерии ХБП. Клас-

сификация. Маркёры повреждения почек (лабораторные, визуальные). Оценка функции почек.

14. Уремия. Определение понятия. Причины. Основные факторы повреждения тканей и органов

при уремии и почечной коме.

15. Нефролитиаз, уролитиаз. Определение понятий. Причины, условия и механизмы развития. По-

следствия.

16. Принципы лечения расстройств функций почек.

58

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот показатель дости-

гает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о наличии у них почечной патологии.

Болезни почек характеризует ряд важных особенностей:

Высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35-45 лет (пациенты этого возраста составля-

ют более 60% от всех страдающих болезнями почек).

Затяжной характер течения почечных заболеваний.

Сравнительно низкая эффективность терапевтических мероприятий при них.

Частая утрата пациентами трудоспособности.

Значительное и постепенно возрастающее количество пациентов с поражением почек лекар-

ственного генеза (более 15% от всех причин).

Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте.

Почки относятся к числу главных органов, обеспечивающих процессы гомеостаза/гомеокинеза в ор-

ганизме.

Важнейшие почечные функции

1. Регуляция параметров организма:

рН,

осмотического давления (Росм.),

массы циркулирующей крови,

артериального давления,

уровня глюкозы и др.

2. Мочеобразование, мочевыделение:

путём реализации процессов:

фильтрации,

реабсорбции,

секреции.

3. Синтез и инкреция БАВ:

простагландинов,

ренина,

кининов,

эритропоэтина,

серотонина и др.

4. Регуляция гомеостаза: посредством синтеза эритропоэтина.

Причины патологии почек

Оценку разнообразных форм патологии почек производят по характеру их причин:

1) природе, 2) происхождению и 3) уровню преимущественной реализации действия.

Природа причинных факторов патологии почек

Инфекционные факторы (например, бактерии, вирусы, риккетсии).

Неинфекционные факторы:

Химические (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые антибиоти-

ки, диуретики).

Физические (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая

температура, травма почек).

59

Биологические (например, противопочечные антитела, макрофаги, иммунные комплексы, ал-

лергены, простагландины, паратиреотропный гормон, избыток или дефицит катехоламинов,

эндопероксидов и других БАВ).

Происхождение причин патологии почек

Первичные (наследственные и врождённые) причины. Их составляют заболевания, вызванные

мутациями генов, обеспечивающих функции почек, и многочисленные дефекты морфогенеза по-

чек. К заболеваниям этой группы относят

ферментопатии,

мембранопатии,

поликистоз,

дисплазии,

почечный несахарный диабет,

псевдогипоальдостеронизм,

аминоацидурии,

фосфатурию и др.

Вторичные причины. Приобретённые заболевания составляют большую часть патологии почек.

Уровень преимущественной реализации действия причинного фактора патологии почек

Преренальные причины патологии почек

Нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические травмы, состояния, соче-

тающиеся с сильной болью (в частности, рефлекторная болевая анурия).

Эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона, тиреоидных гормо-

нов, инсулина, катехоламинов).

Расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных состояний.

Ренальные причины патологии почек

Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек фак-

торами инфекционного или неинфекционного характера.

Нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза.

Мутации генов, обеспечивающих функции почек.

Постренальные причины патологии почек.

Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Это сопровождается повышением внутри-

почечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме про-

статы, перегибах мочеточника и т.д.).

Названные причины повреждения почек приводят к различным расстройствам функции по-

чек.

Нарушения функции почек

Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или, чаще, комбинирован-

ных расстройств фильтрации, реабсорбции, секреции.

На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация какого-либо

одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития патологического процесса подклю-

чаются и другие. Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие-либо специфи-

ческие, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие

нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных со-

четаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек.

Нарушения клубочковой фильтрации

Фильтрация – образование первичной мочи в почечных тельцах.

60

Нарушения клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением

объёма фильтрата.

Снижение объёма клубочкового фильтрата

Причины:

Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (арте-

риальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях.

Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или

её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях.

Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения, реорганизации

базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулоне-

фритах, сахарном диабете, амилоидозе и других болезнях.

Увеличение объёма клубочкового фильтрата

Причины:

Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса гладкомышеч-

ных клеток выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, простагландинов, ангиотен-

зина, АДГ) или уменьшении тонуса гладкомышечных клеток приносящих артериол (под воз-

действием кининов, простагландинов и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например,

при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии).

Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления

базальной мембраны) под влиянием БАВ – медиаторов воспаления или аллергии (гистамина,

кининов, гидролитических ферментов).

Нарушения канальцевой реабсорбции

Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопа-

тиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуми-

нов, глюкозы, лактата, бикарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран

почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушает-

ся реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также

бикарбонатов, фосфатов, С1-, К

+, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев рас-

страиваются процессы реабсорбции Na+, K

+, Mg

2+, Ca

2+, воды.

Нарушения секреции

Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к ци-

стинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

Проявления расстройств функций почек

При нарушении функции почек развиваются общие нефрогенные синдромы:

1. Артериальная гипертензия.

2. Тромбогеморрагический синдром.

3. Отёчный синдром.

4. Анемия.

Мочевой синдром. Показатели мочевого синдрома. Показатели изменения объёма и состава крови.

Расстройства функций почек проявляются изменением параметров крови и мочи и развитием

общих нефрогенных синдромов.

Реабсорбция – транспорт ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из

просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети.

Секреция – транспорт ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев.

61

Показатели изменения диуреза, состава мочи и ритма мочеиспускания

Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения

Синдром нарушения выделения и образования мочи

Причины: большинство заболеваний почек и мочевыводящих путей. Суть синдрома в его названии.

Признаки:

анурия – выделение за сутки менее 300 мл мочи;

олигурия – выделение за сутки менее 500 мл;

полиурия – выделение за сутки более 2 л;

никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным;

поллакиурия – учащенное мочеиспускание свыше 6 раз в сутки;

дизурия – учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание (менее 200 мл);

странгурия – болезненное мочеиспускание небольшими порциями, каплями;

ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре.

Изменения диуреза (количества выделяемой мочи)

Объем мочи, образующейся за сутки (суточный диурез), составляет в норме у взрослого че-

ловека в среднем 1500 мл.

Величина диуреза определяется соотношением между процессами клубочковой фильтрации

и канальцевой реабсорбции воды. В зависимости от состояния водного баланса организма диурез и

концентрация конечной мочи могут меняться в широких пределах (преимущественно за счёт изме-

нений реабсорбции воды). При дегидратации (повышенное потоотделение, рвота, понос, нарастание

отеков, реже – скопление жидкости в серозных полостях) развивается состояние антидиуреза: вы-

деляется небольшое количество сильно концентрированной мочи. Наоборот, при гипергидратации

(обильный прием жидкости) возникает состояние водного диуреза, когда в сутки образуется до 2-2,5

л слабоконцентрированной мочи.

Нарушения образования мочи наиболее ярко проявляются в изменениях величины диуреза.

Полиурия – выделение за сутки более 2000 мл мочи низкого удельного веса (1,002-1,012) и пони-

женного процентного содержания составных частей.

Вследствие ослабления концентрационной способности почек в крови задерживается мочевина

и другие азотистые вещества или хлористый натрий, которые могут быть выведены из организма

только при усиленном мочеотделении.

Такая полиурия называется компенсаторной (восполняется недостаточная способность почек

выделять плотные вещества) и характеризуется выделением мочи низкого удельного веса

(гипостенурия).

Изменения

Диуреза Плотности мочи Состава мочи

Полиурия.

Олигурия.

Анурия.

Гиперстенурия.

Гипостенурия.

Изостенурия.

Гипоизостенурия

Значительные изменения

(выходящие за пределы

нормы) содержания нор-

мальных компонентов

мочи.

Появление патологиче-

ских компонентов мочи.

62

Полиурия часто сочетается с полидипсией – повышенным потреблением жидкости, вызван-

ным патологической жаждой, составляя полиэтиологичный синдром полиурии-полидипсии. В осно-

ве возникновения полиурии лежит резкое снижение канальцевой реабсорбции воды.

Причины полиурии внепочечного происхождения

Изменение общего кровообращения (повышение АД, усиление общего и почечного кровотока).

Пароксизмальная тахикардия, СН (период схождения отёков).

Нарушение обмена веществ и накопление в крови соединений, способствующих усиленному

мочеотделению (полиурия осмотического характера – относительная плотность мочи до 1,030):

глюкозы (при сахарном диабете), остаточного азота (при нарушениях белкового обмена), хлора,

двууглекислого натрия.

Нейроэндокринные нарушения – несахарный диабет (нарушение процессов реабсорбции воды в

почечных канальцах вследствие снижения продукции АДГ или понижения чувствительности

канальцевого эпителия к АДГ).

Обильное поступление в организм жидкости, ведущее к снижению коллоидно-осмотического

давления плазмы.

Раздражение некоторых участков мозга (кора, гипоталамус, продолговатый мозг).

Выработка условного рефлекса на усиление мочеотделения.

Причина полиурии почечного происхождения

Наблюдается при разнообразных тубулопатиях как врожденных, так и приобретенных.

Может возникать в начальных стадиях хронической почечной недостаточности.

Характерна для стадии выздоровления при острой почечной недостаточности.

Может наблюдаться при урологических заболеваниях, осложненных почечной недостаточностью:

поликистозе почек,

хроническом пиелонефрите,

гидронефрозе,

доброкачественной гиперплазии предстательной железы и др.

Олигурия – выделение в течение суток менее 500 мл мочи (от 300 до 500 мл/сут). Обычно является

следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции.

Причины внепочечной олигурии

Общее расстройство кровообращения (уменьшение минутного объема сердца → падение АД →

застойные явления и замедление кровообращения в самих почках).

Обезвоживание организма (усиленное потоотделение, учащение дыхания, диарея, неукротимая

рвота).

Задержка воды в организме (на высоте лихорадки, при отеках).

Поражение ЦНС (область гипоталамуса и продолговатого мозга), психические травмы.

Рефлекторные воздействия с кожи и различных отделов ЖКТ (болевое раздражение).

Причины почечной олигурии

Воспалительные и дистрофические поражения почек, приводящие к замедлению выведения мочи

или усилению ее реабсорбции.

Закупорка просвета канальцев цилиндрами или продуктами воспалительной инфильтрации

Сдавливание канальцев вследствие отечности интерстициальной ткани.

Тромбоз или сосудистый спазм.

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (диурез менее 500 мл/сут). Как правило,

это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорб-

ции.

Внепочечная анурия и её причины

63

Преренальная – возникает при исходно интактных почках вследствие их гипоперфузии (сниже-

нии почечного кровотока) и/или расстройств водно-электролитного баланса организма:

шок различной этиологии,

артериальная гипотензия,

тромбоз или сдавление почечных артерий и вен.

Постренальная – результат нарушения оттока мочи по мочевым путям при их обструкции сгуст-

ками крови, камнями, сдавливании опухолью и т.д.

Рефлекторная – травма, ушиб, операции на мочевых путях.

Причины ренальной анурии

Ренальная анурия – следствие поражения собственно почек при различных болезнях и патологиче-

ских состояниях:

Отравление веществами нефротоксического действия, такими как этиленгликоль, хлориро-

ванные углеводы, соли тяжелых металлов.

Обтурация почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов или мочевой кислоты.

Острый канальцевый некроз при ишемии почки.

Острый и хронический нефрит.

Нефролитиаз и др.

Изменения ритма мочеиспускания

Поллакиурия – частое мочеиспускание.

Причины: полиурия и/или раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении

мелких конкрементов – «песка» и др.).

Никтурия – выделение большей части суточной мочи не днём как в норме, а ночью.

Возникновение никтурии часто связано с наличием явных или скрытых отёков (в частности,

при почечной или сердечной недостаточности). Днем при вертикальном положении тела создается

повышенное гидростатическое давление в сосудах нижних конечностей, и часть жидкости переходит

в ткани, создавая отёки. Объём циркулирующей плазмы при этом уменьшается, и диурез компенса-

торно снижается; ночью происходят обратные сдвиги.

Никтурия центрального происхождения наблюдается при неврозах, диэнцефальных расстрой-

ствах.

Опсоурия – нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи

(через 24 ч и более) после предшествовавшего обильного приема жидкости.

Это нарушение характерно для СН, бывает при гормональных нарушениях (гипофункции щи-

товидной железы, заболеваниях гипофиза, надпочечников), почечной или печёночной недостаточно-

сти и др.

Изменения относительной плотности и состава мочи

Гиперстенурия – увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029- 1,030). Как правило, яв-

ляется следствием увеличения реабсорбции.

при нарастании отеков: острый гломерулонефрит, недостаточность кровообращения;

большие экстраренальные потери жидкости: понос, рвота, кровопотеря, обширные ожоги, об-

разование отеков, травмы живота, кишечная непроходимость;

появление в моче большого количества глюкозы, белка, лекарств и их метаболитов: 3,3‰

белка в моче повышает ее относительную плотность на 0,001;

при введении маннитола или декстрана, рентгеноконтрастных веществ;

токсикоз беременных.

Гипостенурия – снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при наруше-

нии концентрационной функции почек (повреждение канальцев при относительно достаточной

функции клубочков – ранняя стадия хронического нефрита).

64

Гипостенурия в сочетании с олигурией свидетельствует о поражении и клубочков (поздняя

стадия хронического нефрита).

Изостенурия – мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Её удельный вес

остается при всех условиях водной нагрузки или сухоядения на одном и том же низком уровне

(1,010) – монотонный диурез.

Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижении кон-

центрационной способности почек. Отражает неспособность почечных канальцев приспосабливаться

к изменениям обмена веществ и состава крови (преимущественно в отношении белков и солей) при

тяжёлых поражениях почек

Изменения состава мочи

Значительные изменения (выходящие за пределы нормы) содержания нормальных компонентов мочи

Могут наблюдаться колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов:

глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений.

Нарушение выделения солей является следствием либо расстройств минерального обмена, либо

первичного изменения функции почек:

понижение содержания в моче хлоридов, повышение выделения фосфатов и сульфатов при

лихорадке;

снижение содержания фосфатов и сульфатов при уремии;

повышение выделения фосфатов и кальция при нефрозах;

появление уратов, оксалатов (соли щавелевой кислоты), фосфатов при почечнокаменной

болезни.

Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лей-

коцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (ка-

нальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).

Протеинурия (альбуминурия)

Протеинурия (альбуминурия) – выделение с мочой плазменных белков свыше

физиологического количества (30-100 мг/сут). Её причина – повышение проницаемости клубочковой

мембраны.

Функциональная протеинурия (при функциональных нарушениях почечной гемодинамики):

Физиологическая протеинурия (сильное мышечное напряжение – маршевая протеинурия,

переохлаждение, последние месяцы беременности).

Протеинурия при нарушениях функции нервной системы (эпилепсия, психозы и др.).

Ортостатическая или юношеская протеинурия (у детей и подростков, особенно после

длительного пребывания на ногах).

Дегидратационная протеинурия (потеря жидкости у грудных детей).

Алиментарная протеинурия (прием пищи с большим содержанием белка, особенно у детей).

Протеинурия при введении адреналина и норадреналина.

При функциональной протеинурии потеря белка незначительна (до 1 г/л); она исчезает после

устранения соответствующей причины.

Органическая протеинурия (при поражения почек – остром и хроническом гломерулонефрите,

нефротическом синдроме).

Отличается стойким характером и выраженной интенсивностью, наличием в моче белков с

высокой молекулярной массой.

Внепочечная (ложная) протеинурия

Внепочечной (ложной) протеинурией называют протеинурию, не связанную с поражением

почек, а обусловленную воспалением мочевых путей. Уровень белка в моче, как правило, не более 1

г/л.

Гематурия – выход эритроцитов в мочу. При макрогематурии цвет мочи изменён.

65

Почечная гематурия

Возникает вследствие поражения стенки капиллярных сосудов). Характерно наличие

преимущественно изменённых эритроцитов (выщелоченных) в виде «теней».

Причины:

Диффузный, особенно острый, и очаговый гломерулонефрит.

Эмболия и инфаркт почек.

Застой крови.

Внепочечная гематурия

Возникает при воспалительных, язвенных процессах, травмах мочевыводящих путей. Её

особенность – наличие неизменённых эритроцитов и «белково-эритроцитарная диссоциация»

(отсутствие значительного количества белка в моче).

Гемоглобинурия – выход в мочу гемоглобина при гемолизе эритроцитов.

Наблюдается при:

гемолитических анемиях (с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов),

переливании несовместимой крови,

действии ядов (мышьяк, анилин, сероводород, сульфонал),

тяжёлых инфекциях (сифилис, малярия, скарлатина),

ожогах,

эклампсии.

Пиурия – выделение мутной мочи с примесью гноя и лейкоцитов (в норме – не более 1-3

лейкоцитов в поле зрения).

Характерна для гнойного воспалительного процесса в лоханках (пиелонефрит) и моче-

выводящих путях.

Цилиндрурия – выделение с мочой особых образований белковой природы – цилиндров.

Гиалиновые цилиндры – имеют гомогенную стекловидную структуру и форму слепка

почечных канальцев. Наблюдаются при заболеваниях почек, застое, лихорадках, иногда

физиологической протеинурии. Они бывают покрыты мельчайшей пылью, состоящей из уратов,

белковых зерен и продуктов клеточного распада.

Эпителиальные цилиндры – зернистые цилиндры, покрытые дегенерированными клетками

эпителия. Встречаются при поражениях паренхимы почек.

Зернистые цилиндры – в результате зернистого перерождения эпителия почечных канальцев,

когда в протоплазме клеток появляются белковые зернышки, которые, скапливаясь в обращенной в

просвет канальца части эпителия, заполняют весь просвет и выделяются в виде цилиндра.

Зернистые цилиндры возникают, видимо, из эпителиальных, клетки которых подверглись

дегенеративным изменениям. Имеют более грубый зернистый вид (зернистость увеличивается от

примеси лейкоцитов, нагруженных жиром). Покрыты зернами, являющимися продуктами клеточного

распада, а также жировыми каплями. Могут иметь гиалиновый стержень.

Гемоглобиновые цилиндры (при гемоглобинурии).

Восковидные цилиндры – имеют больший диаметр, чем описанные выше. Их блестящая

поверхность, более очерченные контуры и поперечные трещины указывают на давность образования

из уплотнившихся гиалиновых цилиндров. Встречаются обычно при хронических нефритах.

Большинство цилиндров, в частности гиалиновые, являются продуктом свертывания в

канальцах белка, преимущественно глобулина и клеточного детрита. В свертывании белка имеют

значение:

кислая реакция мочи (при щёлочной – цилиндры обычно не образуются, не происходит и

выпадения белка),

66

соотношение концентраций осаждаемого и осаждающего коллоида (цилиндры чаще

встречаются в моче, содержащей жёлчные кислоты, так как они осаждают коллоиды),

изменение внутренней поверхности канальцев.

Цилиндроиды – прозрачные образования длиннее цилиндров, нередко имеющие разветв-ленную

форму.

Появляются при затихающих острых воспалительных процессах, когда процесс свертывания

вещества не доходит до образования цилиндров.

Проявления расстройств экскреторной функции почек

Расстройства экскреторной функции почек проявляются изменением показателей объёма и состава

крови.

Гиперволемия (почечного генеза). Причины: снижение клубочковой фильтрации и/или увеличе-

ние канальцевой реабсорбции.

Гиповолемия (почечного происхождения). Причины: как правило, это результат увеличения

фильтрации и/или уменьшения реабсорбции.

Азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина: нарушение экскреторной

функции почек (при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более половины составляет

азот мочевины, около 25% - аминокислоты, остальное – азот мочевой кислоты (4%), креатин

(5%), креатинин (2,5%) и другие небелковые соединения.

Гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови). Причина: повышенное выделение альбуми-

нов с мочой, нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов.

Диспротеинемия – нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови –

глобулинов, альбуминов (в норме соотношение альбуминов и глобулинов (А/Г) более 1,0) При-

чина: повышенное выделение альбуминов с мочой.

Гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин – нефротический синдром.

Ацидоз. Причины: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного меха-

низма Na+/K

+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами.

При различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер- и гипофосфатемия, гипер-

и гипокалиемия, гипер- и гипонатриемия, гипер- и гипокальциемия, гипер- и гипомагниемия, а также

другие изменения содержания компонентов крови.

Характер отклонений определяется конкретным заболеванием почек и нарушением процессов

фильтрации, реабсорбции, и секреции.

Виды патологии почек

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе.

Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимуще-

ственно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии раз-

граничения нефропатий.

Тем не менее, во всех классификациях делают акцент на одном или нескольких признаках:

на преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением, например, гломеруло-

патий или тубулопатий),

на причинах, вызывающих нефропатии,

на механизмах развития нефропатий

на характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек)

и т.д.

Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатий и характеризуются отдельные

группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов

развития.

67

Виды патологии почек по происхождению

Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные) формы нефропатий

Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры).

Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет,

почечный псевдогипоальдостеронизм и др.).

Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия).

Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глу-

хоты, семейная почечная дистрофия и др.).

Рис. 2. Виды патологии почек по происхождению

Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий

Нефропатии инфекционного происхождения: микробного, паразитарного, грибкового, протозой-

ного (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический син-

дром, почечная недостаточность).

Нефропатии иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатий и др.).

Нефропатии, обусловленные прямым повреждением почек факторами физической, химической,

биологической природы (например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарствен-

ные нефропатии).

Сопутствующие (сателлитные) нефропатии: при амилоидозе, эндокринопатиях (например, при

сахарном диабете), нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях (напри-

мер, при атеросклерозе, гипертонической болезни), иммуноагрессивных болезнях (например, при

СКВ).

Нефропатии опухолевого генеза.

Общие синдромы, развивающиеся при поражении почек

Артериальная гипертензия.

Тромбогеморрагический синдром.

Отёчный синдром.

Анемический синдром.

Патология почек Первичная Вторичная

Аномалии развития почек Инфекционная

Тубулопатии

Энзимопатии

Нефропатии (системные пора-

жения почек)

Иммуноаллергическая

Посттравматическая

Сателлитная (сопутствующая)

Онкологическая

68

Характеристика отдельных форм патологии почек

Рис. 3. Типовые формы патологии почек

Нефриты

Одной из наиболее распространённых форм патологического процесса этой категории является гло-

мерулонефрит (ГН).

Классификация гломерулонефрита

Форма Активность Состояние функции

почек

Острый ГН

1. С нефротическим синдромом.

2. С нефритическим синдромом.

3. С изолированным мочевым син-

дромом.

4. С нефротическим синдромом,

гематурией и гипертензией.

Периоды:

1. Начальных проявлений.

2. Обратного развития;

3. Переход в хронический гло-

мерулонефрит.

1. Без нарушений функ-

ции почек.

2. С нарушением функ-

ции почек.

3. ОПН.

Хронический ГН

1. Нефротическая форма.

2. Гематурическая форма.

3. Смешанная форма.

Периоды:

1. Обострения.

2. Частичной ремиссии.

3. Полной клинико-лабора-

торной ремиссии.

1. Без нарушений функ-

ции почек

2. С нарушением функ-

ции почек

3. ХПН

Подострый (злокачественный) ГН 1. С нарушением функ-

ции почек.

2. ХПН.

Острый гломерулонефрит

Типовые формы

патологии почек

Нефриты Нефролитиаз

Пиелонефриты

Нефротический синдром

Нефропатии (системные пора-

жения почек)

Уремия

Почечная кома

Почечная недостаточность

(острая, хроническая)

Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной ткани

воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс

всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.

Острый гломерулонефрит – заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или имму-

ноаутоагрессивного генеза.

69

Наиболее частые причины острого гломерулонефрита

Инфекционные агенты:

стрептококки (чаще гемолитический стрептококк группы А),

пневмококки,

менингококки,

сальмонеллы,

бледная трепонема,

вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.),

малярийные плазмодии,

токсоплазмы.

Неинфекционные факторы:

аутоагрессивные и/или перекрестные AT,

циркулирующие в крови иммунные комплексы,

чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых

клеток или повреждённых тканей).

Патогенез острого гломерулонефрита

Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита – острый диффузный гломерулонефрит.

Причиной его является гемолитический стрептококк группы А (штамм 12) (рис. 4)

Рис. 4. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита

Инфицирование организма гемолитическим стрептококком (группа А, штамм 12)

Стрептококков

Гибель стрептококков

Прямое повреждение структур

нефрона токсинами

Структур клубочков почек

Денатурация белков мембран и кле-

ток нефрона –

образование аутоантигенов

Выработка нефротоксических ауто-

антител и лимфоцитов

Потенцирование повреждения почек

в связи с развитием реакций

Образование Ат к антигенам стрептококка и

взаимодействие их с антигенами

Иммунной

аутоагрессии

Воспаления

Аллергии

Острый диффузный гломеруло-

нефрит

Эффекты неспецифических по-

вреждающих и «разрешающих»

факторов

70

Образование антител (Ат) к антигенам (Аг) стрептококка.

Воздействие антистрептококковых Aт на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных

телец (особенно на их мембраны, имеющие антигены, сходные с Аг гемолитического стрептокок-

ка).

Денатурация белков, расцениваемых иммунной как чужеродные для организма.

Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному

образованию аутоантигенов.

Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и

лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной ауто-

агрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетель-

ствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG,

факторов комплемента СЗ, Clq, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях ка-

пилляров и в мезангии почечных телец.

Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повре-

ждающих – «разрешающих» (аллергические реакции) – факторов (например, охлаждение орга-

низма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение).

Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и

сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной

ткани, делая его диффузным (отсюда и название – «диффузный гломерулонефрит»).

Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита

Возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фа-

рингита, скарлатины).

Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гор-

тани и глотки).

Выявление в крови противострептококковых AT (в частности, антигиалуронидазы, антистрепто-

лизина О).

Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных

путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомоге-

низированную почечную ткань.

Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компо-нента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита

Развитие заболевания через 14-18 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (время,

необходимое для образования Aт, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздей-

ствия их на мембраны клубочков).

Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.

Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).

Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+Ат+ комплемент» (например, с

помощью иммунофлюоресцентной реакции).

Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъекций животным нефро-

цитотоксической сыворотки.

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит – одно из наиболее частых заболеваний почек.

У 10-20% пациентов он является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80-90% – ре-

зультатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения.

Причины хронического диффузного гломерулонефрита

Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.).

Неинфекционные факторы.

71

Эндогенные. Например, Аг опухолей (рака лёгкого, желудка, почки), Аг, образующиеся в ре-

зультате массированного повреждения тканей (например, при ожоговой болезни, синдроме

длительного раздавливания тканей и т.п.).

Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненарко-

тические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

Патогенез хронического диффузного гломерулонефрита.

Инициальный фактор – выработка Aт к причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющим-

ся при повреждении почечной ткани.

Образование иммунных комплексов «Аг+Ат+факторы комплемента», а также цитотоксических

Т-лимфоцитов.

Воздействие иммунных комплексов и Т-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток

почечных телец, а также капилляров.

Индукция воспаления и аллергии.

Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это приводит к нарастанию степе-

ни и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и по-

тенциально необратимым.

Пиелонефрит

Этиология пиелонефрита

Причина пиелонефрита: вирусы и микробы (в большинстве случаев – кишечная палочка, клебсиел-

лы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из вне-шней среды.

Экзогенные источники. Микробы попадают в почку через уретру (например, у женщин при

наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, при вагините; после инструмен-

тальных вмешательств или цистоскопии).

Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в организме (например, в

миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).

Факторы риска пиелонефрита

Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонефрита, представлены

на рисунке 5.

Закрытие (обтурация) и/иди сдавливание (компрессия) мочевыводящих путей и самих почек

(например, камнем, тромбом, формирующимся в результате повреждения стенок мочевыводящих

путей, опухолями органов брюшной полости).

Медленный отток мочи от почек по мочевыводящим путям (например, при аномалии строения

мочевыделительной системы (рис. 6. 7, 8), при гипотонии их мышечной стенки мочевыводящих

путей, сужении (стриктуре) мочеточников опухолью или рубцом, при беременности).

Два первых фактора обусловливают также сдавливание почек, снижение кровотока в них, их

ишемию и как следствие – уменьшение притока Ig и снижение миграции лейкоцитов в ткань поч-

ки. В целом это понижает эффективность реакций иммунобиологическаого надзора и способству-

ет инфицированию почек.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (рис. 9) (способствует инфицированию слизистой

оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани почки в результате восходящего

распространения микробов из мочевого пузыря).

Иммунодефицитные состояния (ИДС) (способствуют внедрению и размножению микроорганиз-

мов).

Пиелонефриты – группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и характеризующихся раз-

витием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки.

72

Рис. 5. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита

Факторы риска пиелонефрита

Ишемия почек

↓Притока Ig к ткани

почек

Снижение эффективности реакций

иммунологического надзора

↓Миграции лейкоцитов в

ткань почек

Инфицирование слизистой лоханок,

чашечек, интерстиция почек

Обтурация и/или сдавление

МВС и почек

Медленный отток

мочи от почек

ПМР ИДС

Рис. 6. Обструктивный

мегауретер

Рис. 8. Подковообразная

почка

Рис. 7. Двустороннее

удвоение лоханок и

мочеточников

Пиелонефрит

Рис. 9. Стадии ПМР

73

Пути проникновения инфекции в почки

Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие». Микробы попадают

в микрососуды почки, клубочки, канальцы и далее «нисходят» в чашечки и лоханки.

Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по мочевыводящим путям.

Механизм развития пиелонефрита

1. Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистой оболочки чашечек, лоха-

нок и/или интерстициальной ткани.

2. Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки –

развивается гломерулонефрит.

3. В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и аб-

сцессы почек.

Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия

вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом.

4. Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и сек-

реции.

5. Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое –

хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии.

Симптоматика

Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обостре-

ний чередуются с периодами ремиссии.

Клиническая картина заболевания при этом зависит от активности и распространенности вос-

палительного процесса в почке.

В фазе активного воспаления в почке клиническая картина аналогична проявлениям острого

пиелонефрита.

В фазе ремиссии проявления заболевания крайне неспецифичны. Больные могут предъявлять

жалобы на головную боль, слабость, потерю аппетита, тошноту, утомляемость, периодически возни-

кающее повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда - дизурию, тупую боль в по-

ясничной области, познабливание при нормальной температуре тела.

В далеко зашедшей фазе заболевания, при формировании вторично-сморщенной почки, как

правило, возникает артериальная гипертензия.

При развитии хронической почечной недостаточности больные отмечают жажду, частое обильное

мочеиспускание и другие проявления этого состояния. Нужно отметить, что хронический пиелоне-

фрит может привести к хронической почечной недостаточности через 10-15 лет от начала заболева-

ния.

Диагностика хронического пиелонефрита

Диагностика хронического пиелонефрита трудна, что обусловлено длительным пери-одом ла-

тентного течения болезни. В связи с этим важное значение имеет обнаружение пиурии и бактери-

урии, а также внимательное отношение к этим лабораторным симптомам даже при отсутствии каких-

либо клинических проявлений болезни.

Если при наличии пиурии по результатам трехстаканной пробы мочи установлено, что её ис-

точником являются верхние мочевые пути, то целесообразно исследовать мочу на наличие активных

лейкоцитов (клеток Штернгеймера-Мальбина). При их обнаружении можно говорить о наличии пие-

лонефрита.

Ультразвуковых признаков, характерных для хронического пиелонефрита, не существует.

Только проявления сморщивания почки в виде её уменьшения и неровности контура могут быть за-

фиксированы при УЗИ, КТ и МРТ.

Радиоизотопная диагностика в начальной стадии заболевания также не позволяет выявить

характерных изменений. В заключительной фазе болезни с исходом в сморщивание отмечаются

уменьшение размера поражённой почки, деформация контура, снижение накопления радиофармпре-

парата в паренхиме и диффузная неравномерность его распределения. Характерно также снижение

секреторной функции почки.

74

Исследование мочи (обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии) – общий ана-

лиз, анализ по Нечипоренко, по Каковскому-Аддису.

Протеинурия обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от

следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой менее 1,0 г.

Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов

составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются

единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Гематурия, чаще микрогематурия, возможна при хроническом пиелонефрите, и встречается в

30% случаев.

При отсутствии протеинурии и лейкоцитурии необходимо обязательно проводить анализы

мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лей-

коциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи

содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису со-

ставляет более 4 х 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко более 2,5 х 106/л, то это может гово-

рить в пользу пиелонефрита.

Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены ак-

тивные лейкоциты или клетки Штернгеймера- Мальбина. Однако не следует переоценивать их значе-

ние, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи и вновь

превращаются в обычные лейкоциты при повышении ее осмотической активности.

Бактериурия. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение

достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, по-

лученной при свободном мочеиспускании. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностиру-

ется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный

диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объ-

ема мочи: для пиелонефрита диагностически значимой величиной является 104 КОЕ/мл и выше, а в

случае выделения стафилококков — 103 КОЕ и выше. Культуральное исследование мочи (посев на

питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к

препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре. При подозрении на бактериемию

(высокая лихорадка, озноб), а также в ОРИТ обязательно исследование гемокультуры. Необходимым

условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность за-

бора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до

начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты,

их следует отменить за 2—3 дня до исследования.

Исследование концентрационной способности почек (анализ мочи по Зимницкому) -

наблюдается полиурия с гипо- и изостенурией.

Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга). Клубочковая фильтрация снижает-

ся в далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита.

Биохимическое исследование крови

Протеинограмма: в фазу обострения наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбумине-

мией, гипер-α1-, α2 -глобулинемией, в поздних стадиях с гипо-γ-глобулинемией.

Концентрация азотистых шлаков – наблюдается рост уровня мочевины, креатинина, оста-

точного азота, как результат снижения клубочковой фильтрации и нарушения выделительной функ-

ция почек.

Электролитный гомеостаз: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, которые иногда

достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей ионов с мочой.

Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования.

УЗИ: неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение, де-

формация и расширение чашечно-лоханочной систем, асимметричность размеров и контуров,

уменьшение размеров.

Лучевая диагностика.

R-графия обзорная: возможно выявление рентген позитивных камней.

Экскреторной урография: сведения о нарушении структуры и функции почек, состоянии ча-

шечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей. Экскреторная урография позволяет выявить

изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашечках, лоханке

или мочеточниках. Позволяет судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Экскре-

75

торная урография проводиться лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным по-

казаниям при необходимости урологического вмешательства, противопоказана при ХПН.

В пользу пиелонефрита свидетельствуют: спазм либо булавовидное расширение чашечек,

нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников,

аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты, сморщивание почки или почек

(уменьшение размеров).

Инфузионная урография или ретроградная пиелография проводится при выраженной ХПН,

так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей у этих больных резко снижено.

Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также

при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен).

Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или уменьшены,

накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кри-

вой.

Компьютерная томография - информативный, но дорогой метод диагностики, используется в

сложных дифференциально диагностических случаях.

Прижизненная пункционная биопсия почки также проводится в плане дифференциальной

диагностики. При хроническом пиелонефрите используется крайне редко.

Нефротический синдром

Нефротический синдром – состояние, развивающееся при поражениях почек различного гене-

за, приводящих к дефектам клубочковых капилляров.

Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов:

выраженные отёки,

значительная (более 3 г/сут) протеинурия (в основном альбуминурия),

гипопротеинемия (гипоальбуминемия),

гиперлипопротеинемия,

липидурия.

Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.

Причины нефротического синдрома

Как правило, нефротический синдром – финальный этап болезней и патологических процес-

сов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуми-

нов, липопротеидов, ионов, других органических и неорганических веществ. Различные причины

(как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома приведены на рисунке 10.

Патология почек (первичный нефротический синдром):

острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим син-

дромом),

гломерулосклероз,

липоидный нефроз,

мембранозная гломерулопатия.

Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром):

хронические инфекции почек (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирус-

ные гепатиты),

поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз),

злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.),

сахарный диабет,

болезни иммунной аутоагрессии (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и

др.),

лекарственная болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути, пени-

циллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов).

76

Рис. 10. Основные причины нефротического синдрома

Патогенез нефротического синдрома

Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома представлены на рисун-

ке 11.

На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:

повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора);

иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонен-

тов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);

воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проница-

емость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются проли-

феративные процессы).

Важные патогенетические звенья нефротического синдрома:

Повышение проницаемости фильтрационного барьера.

Увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синте-

за липопротеидов гепатоцитами. Избыточная фильтрация белков в клубочках сочетается с их по-

вышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к поврежде-

нию эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению процессов ре-

абсорбции и секреции.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии.

Первичный нефротический синдром

Этиологические факторы

Патология почек

Аутоиммунные

заболевания

Хр. инфекционные

процессы

Болезни системы

крови

Гломерулонефрит

(острый, хронический

Гломеру-

лосклероз

Липоидный

нефроз

Мембранозная

гломерулопатия

Внепочечная патология

Сахарный

диабет

Лекарственные поражения

почек

Злокачественные заболева-

ния

Вторичный нефротический синдром

77

Рис. 11. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома

Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме:

Альбумины.

Иммуноглобулины.

Переносчики гормонов.

Факторы комплемента.

Трансферрин.

Переносчики микроэлементов.

Факторы гемостаза.

Этиологические факторы

Повышение проницаемости капилляров стенок клубочка

Повреждение мембран и клеток клубочков

Протеинурия

Иммуноаллергические реакции

Липидурия ↑ Фильтрации белков в клубочках

Дислипопротеинемия

Гипопротеинемия,

диспротенемия

Дистрофия эпителия

канальцев

Воспалительная реакция

Отёки

Повышение

реабсорбции белков

в канальцах

Активация синтеза ли-

попротеинов

в печени

Гиперлипротеинемия,

дислипопротеинемия

Нарушение процессов реабсорбции и секреции

веществ в канальцах

Нефротический синдром

78

Последствия протеинурии:

Отёки.

Иммунодефицитные состояния.

Геморрагический синдром.

Анемия.

Эндокринопатии.

Ферментопатии, дистрофии.

Проявления нефротического синдрома

Отёки.

Анемия (железорезистентная микроцитарная, гипохромная).

Снижение противоинфекционной резистентности организма.

Гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией).

Дислипопротеинемия.

Гиперлипопротеинемия.

Протеинурия.

Липидурия.

Микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона).

Ацидоз (выделительный – почечный).

Гиперкоагуляция белков крови и тромбоз.

Полигиповитаминоз.

Почечная недостаточность

Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови

продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хро-

ническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН характеризуется быстрым падением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), клиниче-

ски манифестирующей как резкое и стабильное повышение уровня мочевины и креатинина.

Жизнеугрожающими последствиями являются водная перегрузка, гиперкалиемия и метаболи-

ческий ацидоз.

ОПН возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо.

Однако нередко ОПН приводит к смерти пациентов.

Причины ОПН

Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН.

Преренальные причины ОПН (40-79% случаев)

Обусловливают значительное снижение кровотока в почках.

Наиболее частые причины преренальной ОПН:

Массивная кровопотеря.

Коллапс.

Шок.

Острая сердечная недостаточность.

Тромбоз почечных артерий.

Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах ОПН сохранены.

Однако они не могут реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока

крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтрационное давление в

Почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате значительного снижения или

прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках.

79

клубочках и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из орга-

низма при участии почек.

Ренальные причины ОПН (10-50% случаев)

Факторы этого рода оказывают прямое повреждающее действие на ткань почек. К ним относятся:

Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с ОПН. Часто развивается по-

сле хирургических операций на почках.

Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек.

Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые анти-

биотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики).

Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые гломеру-

лонефрит, васкулиты, пиелонефрит. Указанные состояния приводят к ОПН примерно

у 20% пациентов.

Постренальные причины ОПН (10% случаев)

Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям.

Наиболее часто это:

Обтурация мочевыводящих путей почечными камнями, опухолью, инородными тела-

ми (например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами), сгустком крови,

воспалительным отёком.

Сдавливание мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости,

увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью).

Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной его длине).

Патогенез ОПН

Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности представлены на рисунке 12.

Рис. 12. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности

Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации

Причины:

Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критиче-

ским считают уровень давления крови в афферентных артериолах 40-60 мм рт.ст.).

Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией по-

чек.

Этиологические факторы

Прогрессирующее снижение клубоч-

ковой фильтрации

Нарастающая степень и масштаб по-

вреждения почек в связи с развитием

воспаления и иммунологических про-

цессов

Сужение, обтурация

канальцев почек

Подавление канальцевой

экскреции и секреции

Острая почечная недостаточность

80

Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере по-

следнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка

факторов коагуляции крови).

Сужение или обтурация большого числа канальцев почек

Причины:

Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Са2+

, отёк и набухание эпителия. Это

уменьшает просвет канальцев.

Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпите-

лия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления или повышении про-

ницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Нb (у боль-

ных с гемолизом эритроцитов).

Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под действием нефроток-

сических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мы-

шьяка и др.). Тяжесть течения ОПН в значительной мере обусловлена степенью альтерации

канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации.

Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, каналь-

цев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических ре-

акций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит

к переходу ОПН в хроническую.

Стадии ОПН

1. Начальная.

2. Олигоанурическая.

3. Полиурическая.

4. Реконвалесценции.

Проявления ОПН

Проявления ОПН основном определяются причиной и стадией.

Начальная стадия ОПН. В начальной стадии присутствует клиника основного заболева-

ния и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10%. Появляется интоксикация (бледность, икте-

ричность склер, желтушность кожи, тошнота, боли в животе).

Олигоанурическая стадия. Диурез снижается на 25% и более от нормального, удельный

вес мочи менее 1,005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появ-

ляться судороги. Также могут появляться отёки, повышается АД. При осмотре глазного дна – отек

диска зрительного нерва.

Полиурическая стадия. Диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гипер-

калиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.

Критерии диагностики

Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл/кг/сутки или 0,5 мл/кг/час).

Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль/л, креатинин более 0,1 ммоль/л, оста-

точный азот более 30 ммоль/л)

Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль/л, снижение кальция менее 2

ммоль/л и натрия)

Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль/л).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность – состояние (синдром), развивающееся в результате

нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характери-

зующееся существенным, прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек.

81

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие

прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих

нефронов).

Как правило, ХПН приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация ХПН начинает-

ся при снижении количества нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15-

10% сопровождается развитием уремии.

До недавнего времени общепринятая классификация ХПН отсутствовала. Например, в России

и Украине использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ),

урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к

диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жи-

тельства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек

(ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006) (один из двух)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функцио-

нальные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с нали-

чием или без снижения СКФ.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с

наличием или без признаков повреждения почек.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия ги-

бели более 50% нефронов.

Стадия Характеристика СКФ мл/мин/1.73 м2

1 Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ 90 и более

2 Повреждение почек с лёгким снижением СКФ 60 – 89

3 Умеренное снижение СКФ 30 – 59

4 Выраженное снижение СКФ 15 – 29

5 Почечная недостаточность менее 15

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терми-

нальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин, то ста-

дия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно от-

ражается в диагнозе.

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирую-

щих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале у пациента

было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточ-

ность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока

не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает

неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их

функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

82

потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в пони-

мании термина «хроническая болезнь почек».

Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие ХПН за счёт оценки начальных

стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить

ухудшение почечных функций.

«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим терми-

ном и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большин-

ство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические

изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибро-

пластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и

сморщиванию почек.

Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, свя-

занных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только

как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную

нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недоста-

точность).

В 2007 году ВОЗ существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хро-

ническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза реко-

мендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда ко-

дировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология

нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая

болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 – Хроническая болезнь почек, стадия 1;

N18.2 – Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).

Причины ХПН

Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные, ренальные и постре-

нальные причины ХПН.

Преренальные причины ХПН

Хроническая артериальная гипертензия.

Медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий.

Двусторонняя эмболия артерий почек.

Ренальные причины ХПН

Хронические патологические процессы в почках:

гломерулонефрит,

пиелонефрит,

тубулоинтерстициальный нефрит,

поликистоз,

тубулопатии.

Хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек

(например, СД, СКВ, диспротеинозы).

Постренальные причины ХПН

Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливаю-

щие снаружи мочевыводящие пути).

Наиболее распространёнными причинами ХПН являются диабетическая нефропатия, артери-

альная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75% от всех

случаев заболеваний у взрослых.

Патогенез ХПН

Патогенез ХПН состоит в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой

фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.

В основе этих процессов находится:

прогрессирующая гибель нефронов,

83

замещение нефронов соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза).

Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хрониче-

ской почечной недостаточности является уремия.

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации) – нет никаких клинических проявлений, кроме полиурии.

2. Субкомпенсация – появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная

боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспеп-

тические нарушения – диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия,

аритмия.

3. Стадия декомпенсации – присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк

лёгких.

4. Терминальная (уремическая) стадия.

Выделяют ранние и поздние признаки почечной недостаточности.

Ранние признаки почечной недостаточности

Начальный период ХБП бледен яркими клиническими симптомами. Раньше других отмеча-

ются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, утомляемость. Особенно ча-

сто наблюдаются полиурия с никтурией. При осмотре: кожа бледная за счёт анемии, АД, как правило,

повышено.

Лабораторно: анемия, уменьшение удельного веса мочи, повышение уровня креатинина,

дислипидемия, снижение СКФ.

Инструментально: те или иные структурные аномалии почек.

Подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх признаков:

1. анемия неясного происхождения,

2. низкий удельный вес мочи,

3. полиурия и никтурия,

4. артериальная гипертензия.

При гибели менее 50% нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Поздние признаки почечной недостаточности

Кожа бледная с желтоватым оттенком (задержка урохромов), сухая (больные не потеют). Ил-

люзия «припудренности кожи» за счёт чешуек (так называемый «мочевинный пот») обусловлена вы-

делением и кристаллизацией мочевины. Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вы-

зывает раздражение (зуд). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы).

На поздних стадиях ХБП присоединяются инверсия сна, кожный зуд (обусловлен гиперпара-

тиреозом, нарушением азотистого баланса), тонические судороги икроножных мышц, тяжёлая АГ с

интенсивными головными болями и осложнениями со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна

(вплоть до потери зрения).

Уремия

При уремии поражаются все органы и системы организма. В связи с полиморфизмом поражения

внутренних органов при далеко зашедшей уремии на первый план могут выходить её неспецифиче-

ские маски: анемическая, гипертоническая, остеопатическая.

Причины уремии

Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (ост-

рая или хроническая).

Уремия – синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма

(нормального и нарушенного), «уремическими токсинами» и экзогенными соединениями, в норме

выводящимися почками.

84

Основные факторы повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме:

Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммо-

ния), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике.

Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов,

скатолов.

Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток. Это сопровождается

нарушением энергетического обеспечения клеток.

Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса накопления кислых ва-

лентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соеди-

нений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (ре-

спираторный ацидоз).

Дисбаланс ионов и жидкости в клетках.

Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это лежит в осно-

ве потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно-сосудистой, дыхатель-

ной и других физиологических систем.

«Уремические токсины»

Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины (например, димети-

ламин).

Паратиреоидный гормон. При ХПН наблюдается избыток ПТГ, что приводит к накоплению

ионов Са2+

в клетках. А это, в свою очередь, ведёт к разобщению окисления и фосфорилиро-

вания, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов.

Неадекватная концентрация в крови, интерстициальной жидкости и клетках микроэлементов

(Mg2+

, Zn2+

, Cu2+

, Cr2+

и др.).

Пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых

катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), чем от терминальной ПН. Могут наблюдаться уремические

перикардиты, нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (при гиперкалиемии более 7

ммоль/л), застойная СН.

Поражение нервной системы может протекать в виде уремической энцефалопатии и уремиче-

ской полиневропатии. Расстройства органов пищеварения проявляются анорексией, тошнотой и рво-

той (вероятно, из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта), раз-

витием эрозий и язв.

Для терминальной ПН характерны повторные носовые кровотечения, запах аммиака изо рта

(уринозный запах), тяжёлая гипергидратация (анасарка, уремический интерстициальный отёк лёгких,

отёк мозга), критическая гиперкалиемия, уремическая кома. Полиурия и никтурия сменяются олигу-

рией с последующей анурией.

Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характе-

ризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлек-

сией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.

Критерии диагностики

Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях ХБП малоинформативны – диагности-

ка в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.

Маркёры повреждения почек

Лабораторные маркёры повреждения почек

К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия,

гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек

(канальцы). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения забо-

леваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изо-

стенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1,018 и выше ис-

ключают его.

85

Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения.

При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наря-

ду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим

компонентом нефротического синдрома, её выявлению уделяется огромное значение.

Визуальные маркёры повреждения почек

Визуальные маркёры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании:

УЗИ, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография.

Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от ОПН, при кото-

рой размеры почек увеличены).

Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по СКФ, показывающей, какой объём крови в милли-

литрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. При-

чём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополни-

тельных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно за-

ранее определить время начала гемодиализа.

СКФ является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек,

чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести

ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно

снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ни-

же), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём

определения клиренса креатинина.

Клиренс креатинина

Клиренс креатинина – это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования со-

бирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, одно-

кратно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем рас-

чётная формула, в начальных стадиях ХБП.

Впервые определять СКФ по клиренсу креатинина предложил Реберг (Reberg) в 1926 году.

Проба получила название пробы Реберга. Для анализа использовалась нагрузка экзогенным креати-

нином. Спустя 10 лет Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер модифицировали пробу Реберга, предложив опреде-

лять в крови и мочи концентрацию эндогенного креатинина, отменив нагрузку экзогенным креатини-

ном.

Расчётные формулы оценки СКФ

На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки

СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой

Реберга-Тареева.

Метод расчёта Формула

Cockroft-Gault 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин)

креатинин плазмы (мкмоль/л)

MDRD 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154

* возраст–0,203

* 0,742

(для женщин)

Модификация фор-

мулы Кокрофта-

Голта (Федеральная

программа по сахар-

ному диабету)

[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин)

креатинин плазмы (мкмоль/л)

[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин)

креатинин плазмы (мкмоль/л)

Приблизительный

расчёт СКФ [140 – возраст в годах] * вес тела (кг)

креатинин плазмы (мкмоль/л)

86

Для мужчин полученное значение умножают на 1,2

Формула Шварца

(для расчёта СКФ у

детей)

0,0484 * рост (см)

креатинин плазмы (ммоль/л)

Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484

используется 0,0616.

Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации

(особенно на 3-4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Нефролитиаз. Мочекаменная болезнь

Причины нефролитиаза

Экзогенные

«Жёсткая» питьевая вода.

Однообразная гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит витамина А).

Эндогенные

Инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.).

Нарушения обмена веществ:

подагра,

миеломная болезнь и др.,

эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз.

Важные условия развития нефролитиаза и уролитиаза

Уменьшение содержания в моче:

солюбилизаторов (агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочеви-

ны, креатинина, ксантина, цитратов и др.),

ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата),

комплексобразователей (Mg2+

, цитратов).

Повышение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации солей в моче:

мукопротеинов,

солей пировиноградной кислоты,

коллагена,

эластина,

сульфаниламидов.

Изменение рН мочи (при рН 5,0 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7,0 – фосфат

кальция, фосфорнокислый аммиак).

Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном кальция).

Нарушения оттока мочи.

Механизмы нефролитиаза

В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и

минеральный.

В связи с этим имеются две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулиро-

ваны в виде кристаллизационной и коллоидной теорий.

Нефролитиаз – состояние, характеризующееся образованием в ткани почек плотных конкрементов

(камней) из неорганических и органических компонентов мочи.

Уролитиаз – образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках.

87

Кристаллизационная теория

Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт процесс кристаллиза-

ции солей. При этом в состав камня включаются (случайно) и органические компоненты (фибрин,

коллаген, клеточный детрит и др.).

Коллоидная теория

Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица, на ко-

торой кристаллизуются соли.

Наиболее значимые последствия нефролитиаза

Гидронефроз с атрофией почки (почек).

Пиелонефрит.

Нефросклероз.

Абсцессы почек.

Почечная колика.

Принципы лечения расстройств функций почек

Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симп-

томатическом принципах.

Этиотропный принцип лечения расстройств функций почек

Этиотропная терапия направлена на устранение (или снижение степени патогенного дей-

ствия) причинного фактора. С этой целью используются:

антибиотики,

сульфаниламиды,

проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.

Патогенетический принцип лечения расстройств функций почек

Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют:

иммунодепрессанты,

иммуномодуляторы,

антиаллергические препараты,

мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диа-

лиз).

Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при по-

чечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора – «искус-

ственной почки» (гемодиализатора).

Рис. 13. Коралловидный камень

правой почки

Рис. 14. Коралловидный камень почки

88

Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913

г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной недо-

статочностью.

Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специ-

альный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений.

Применение «искусственной почки» позволяет нормализовать на небольшое время ряд пара-

метров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных

функций.

С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского

органа (трансплантация почки).

Симптоматический принцип лечения расстройств функций почек

Заключается в облегчении страданий и устранении вторичных последствий патологии почек

(анемии, отёков, гастроинтестинальных расстройств, тромбогеморрагических нарушений, артериаль-

ной гипертензии и др.).