МН 2009 №4 Верстка03 PDF · № 4 (12), 2009 Медицинские науки. Теоретическая медицина 1 ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ

№ 4 (12), 2009 Медицинские науки. Теоретическая медицина

1

ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

№ 4 (12) 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Беляева Ю. Ю., Моисеева И. Я., Кузнецова А. В. Идентификация и одностадийное определение витаминов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии .............................................................. 3

Петренко В. М. Лимфатическая и лимфоидная системы: определение ............... 12

Петренко В. М. Тканевые каналы: виртуальная циркуляция и реальные структуры ......................................................................................... 21

Шорманов И. С., Шорманов С. В. Перестройка почек и их сосудистого русла при экспериментальной коарктации аорты .............. 29

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Баулин А. В., Митрошин А. Н., Никольский В. И., Нестеров А. В., Зюлькин Г. А., Баулин В. А., Титова Е. В. Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки ....................................................................... 35

Водопьянова О. А., Моисеева И. Я., Галкина И. В. Изучение влияния метаболического препарата с нейропротекторной и антиоксидантной активностью «цитофлавин» на уровень артериального давления и качество жизни пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией .......................................... 46

Залевский А. А. Новационная концепция патогенеза и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы........................... 54

Рясенцева С. В., Рыбалкин С. Б., Николашина О. Е., Коган З. А., Орлов Е. В. К вопросу о врожденном сифилисе .............................................. 59

Шацилло О. И. Некоторые проблемы гинекологии и их практическое решение с учетом связи репродуктивной системы с центральной регуляцией вегетативных функций ................................................................... 67

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Болотникова Н. И., Болотников И. Ю. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в районах Астраханской области .... 75

Известия высших учебных заведений. Поволжский регион

2

Козин Д. В., Родина О. П., Моисеева И. Я., Иванов П. В. Проблемы стандартизации антибактериальной терапии острого одонтогенного остеомиелита в стационарной хирургической практике Пензенской области ..................................................83

Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Слетов А. М. Результаты мониторинга видового состава и основных биологических характеристик микроценозов многопрофильного стационара........................90

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Похиленко В. Д., Баранов А. М., Детушев К. В. Методы длительного хранения коллекционных культур микроорганизмов и тенденции развития ..........................................................................................99


3

Т Е О Р Е Т И Ч Е С К А Я И Э К СП Е Р ИМЕН Т А Л Ь Н А Я

МЕДИЦИНА

УДК 615.07(07.07)

Ю. Ю. Беляева, И. Я. Моисеева, А. В. Кузнецова

ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОДНОСТАДИЙНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИТАМИНОВ ПРЕПАРАТА «РЕВИТ» МЕТОДОМ ТОНКОСЛОЙНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ

Аннотация. Разработан анализ мультивитаминного препарата «Ревит» мето-дом тонкослойной хроматографии. Определен состав подвижной фазы для разделения четырех витаминов препарата «Ревит» – н-бутанол – ледяная ук-сусная кислота – вода (4:1:1). Показана возможность качественного обнаруже-ния четырех витаминов в препарате «Ревит». Выявлено, что витамины С и В2 в растворе не совместимы друг с другом.

Ключевые слова: витамины, «Ревит», тонкослойная хроматография, разде-ление. Abstract. A novel thin layer chromatographic method for identification of four vitamins from dragee “Revit” has been developed. A mobile phase constituting a butan-1-ol, water and glacial acetic acid was identified as the most favorable mix-ture. The resolved spots were identified by chemical reactions and visualization at 254 and 365 nm in a closed UV cabinet. Incompatibility of thiamine hydrochlo-ride and ascorbic acid in one solution is pointed out.

Keywords: vitamins, “Revitum”, thin layer chromatography, separation.

Введение

Витамины – это биологически активные органические соединения, не-обходимые для протекания обменных процессов в организме. Биохимическая роль витаминов состоит в том, что они являются коферментами или их со-ставной частью. Большинство витаминов не синтезируется в организме чело-века и поступает с пищей. При недостаточном содержании витаминов в пище развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают вита-минные препараты [1].

Появление на фармацевтическом рынке многокомпонентных витамин-ных препаратов ставит задачу определения их состава и содержания различ-ных витаминов, количество которых может сильно варьировать.

Определение витаминов проводят различными методами. Наиболее из-вестны из них титриметрические, колориметрические, флуориметрические. Данные методики являются, как правило, трудоемкими, требуют больших за-трат времени и реактивов [2–4].

Целью нашей работы была разработка экспрессного метода определе-ния витаминов в комплексном поливитаминном препарате «Ревит».


4

Были поставлены следующие задачи: 1) разработать способ подготовки драже к анализу; 2) исследовать реакции качественного обнаружения витаминов; 3) подобрать оптимальный состав подвижной фазы для разделения че-

тырех витаминов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии; 4) исследовать условия детекции и идентификации четырех витаминов

оптическими и химическими методами.

1 Материал и методы исследования

Подготовка драже «Ревит» к анализу

Для анализа использовали драже «Ревит» (Dragee “Revitum”) ОАО «Мар-биофарм» (Россия, г. Йошкар-Ола). Две таблетки препарата истирали в ступке до порошкообразного состояния. Добавляли 2 мл смеси тетрахлорметан ССl4 – эфир (4:1), затем 2 мл воды. Экстракцию проводили при энергичном встряхивании раствора. При этом жирорастворимый витамин (А) экстрагиро-вался в органическую фазу.

Элюирующие системы

Элюирующие системы готовили путем смешивания растворов в ука-занном соотношении непосредственно перед использованием. Задействовали две системы: н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (4:1:1) и (60:15:25), а также систему вода – этанол (20:120). Время насыщения хрома-тографической камеры парами элюента – 20 мин.

Тонкослойная хроматография

Для проведения тонкослойной хроматографии фракций препарата «Ре-вит» использовали пластины марки «Сорбфил» (ТУ 26-11-17-89, ЗАО «Сорб-полимер, г. Краснодар) с полимерной подложкой размером 1010 см. Пла-стины перед проведением анализа активировали в 10 % растворе аммиака. На хроматограмму наносили хлороформное и водное извлечения из драже. Использовали камеры для хроматографирования 15012080 мм. Время элюирования – 1,5 ч.

Обнаружение витаминов

Для определения тиамин-хлорида (витамина В1) хроматографическую пластину опрыскивали следующим раствором: 1,5 мл 1 % водного раствора гексацианоферрата (ІІІ) калия, 20 мл дист. H2O, 10 мл 15 % раствора NaOH. Высушенные пластины помещали в хроматографический облучатель УФС-254-365 (ТУ 42154-004-16943778-99) и просматривали в длинноволно-вом ультрафиолетовом свете (365 нм). Наблюдали ярко-голубую флуорес-ценцию.

Детектирование рибофлавина (витамина В2) и ретинола пальмитата (витамина А) проводили по собственной флуоресценции в УФ-свете (ярко-желтое пятно при длине волны 365 нм).

Обнаружение аскорбиновой кислоты (витамина С) проводили, инкуби-руя пластину в камере с I2.

В качестве стандартов для определения витаминов использовали: ас-корбиновую кислоту (ООО «Полисинтез», Россия), раствор препарата «Ае-


5

вит» (одна капсула содержит ретинола пальмитата 100 000 МЕ и альфа-токоферола ацетата 100 МЕ, ее содержимое разбавили до 1 мл системой тет-рахлорметан ССl4 – эфир), тиамин-хлорид для инъекций.

2 Результаты исследования и их обсуждение

В качестве объекта анализа использовали поливитаминный препарат «Ревит» (“Revitum”), представляющий собой драже оранжевого цвета, сфери-ческой формы. Это поливитаминное лекарственное средство повышает об-щую неспецифическую сопротивляемость организма.

Подготовка лекарственной формы «Ревит» к анализу и реакции идентификации компонентов препарата

Комплексный препарат «Ревит» содержит четыре витамина (А – рети-нола пальмитат, В1 – тиамин-хлорид, В2 – рибофлавин, С – аскорбиновая ки-слота) (рис. 1) и вспомогательные вещества. Витамин А – жирорастворимый витамин, витамины группы В и С – водорастворимые. Для анализа драже рас-тирали в ступке и растворяли в гидрофобной системе растворителей CCl4 – эфир (4:1), при этом переходил в раствор витамин А. Затем водорастворимые витамины экстрагировали дистиллированной водой. После разделения вод-ную и органическую фазы отделяли друг от друга и использовали для даль-нейших исследований.

а) б)

в) г)

Рис. 1 Химические формулы витаминов, входящих в состав препарата «Ревит»: а – витамин В2; б – витамин С; в – витамин В1; г – витамин А

Химический контроль препарата «Ревит» проводили методом качест-

венного анализа [5]. Водорастворимую фракцию исследовали на присутствие витаминов В1, В2 и аскорбиновой кислоты.

Для обнаружения витамина В1 прибавляли раствор красной кровяной соли, раствор едкого натра и бутилового спирта. В верхнем слое наблюдали синюю флуоресценцию, которая исчезала при подкислении (добавлении HCl) и вновь появлялась при подщелачивании.


6

Реакция обусловлена образованием тиохрома, который, переходя в ор-ганический слой, вызывает его синюю флюоресценцию.

Для обнаружения витамина В2 (рибофлавина) водную фазу просматри-вали в длинноволновом УФ-свете. Наблюдали интенсивную зеленую флуо-ресценцию, которая исчезала при добавлении хлористоводородной кислоты. Этот эффект обусловлен отщеплением рибозы в кислой среде с образованием люмихрома, имеющего желтое окрашивание, но не флуоресцирующего.

Аскорбиновую кислоту обнаруживали по появлению серого осадка се-ребра при реакции с раствором серебра нитрата (реактив Толленса).

Доказательство химической несовместимости витаминов В2 и аскорбиновой кислоты в растворе

Нами была обнаружена химическая нестабильность витаминов В2 и С в растворе при совместном присутствии. Так характерной особенностью ри-бофлавина (витамина В2) является светочувствительность [6, 7]. Под воздей-ствием света происходит изменение в структуре молекулы рибофлавина – отщепление остатка рибозы (рис. 1). Этот процесс ускоряется в кислой среде аскорбиновой кислоты (витамин С). Мы отмечали разное поведение рибоф-лавина при хроматографировании непосредственно после приготовления водной вытяжки препарата «Ревит» и через 1 ч после инкубирования при комнатной температуре. Таким образом, витамины В2 и С в растворе не со-вместимы.

При анализе водной и органической фракций препарата «Ревит» мето-дом тонкослойной хроматографии все определения проводили сразу же после растворения драже в затемненном месте.

Разработка одновременного определения компонентов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии

В настоящее время тонкослойная хроматография занимает одно из ве-дущих мест в качественном и полуколичественном анализе фармацевтиче-ских объектов.

Классическая, наиболее простая и широко используемая методика тон-кослойной хроматографии включает проведение следующих основных опе-раций:

1) нанесение анализируемой пробы на слой сорбента; 2) разделение компонентов пробы на отдельные зоны в потоке подвиж-

ной фазы; 3) обнаружение зон на слое сорбента (часто с помощью реагента, обра-

зующего с разделенными веществами окрашенные соединения); 4) количественная оценка полученного разделения. Качественной характеристикой вещества является величина Rf, которая

равна отношению расстояния от стартовой линии до центра зоны вещества к расстоянию от стартовой линии до линии фронта. Значение Rf – величина по-стоянная для данного соединения в данной системе. Она зависит от ряда ус-ловий: способа элюирования, качества и активности сорбента, толщины слоя, качества растворителей, количества нанесенного вещества, длины пробега растворителей, положения стартовой линии – и почти не зависит от темпера-туры. По этой величине проводят идентификацию компонентов в смеси.


7

Количественную оценку соединения проводят, оценивая площадь зоны вещества методом денситометрии.

Тонкослойная хроматография широко используется в анализе индиви-дуальных витаминов [8, 9]. Мы исследовали методы определения разных ви-таминов, предлагаемых Фармакопеями США и Британии (табл. 1). Для жиро-растворимых витаминов обычно используются неполярные гидрофобные системы, а для водорастворимых – полярные растворители [10, 11]. В Фарма-копее Британии предлагается система для анализа детских поливитаминных капель, содержащих витамины А, D и С. Методик анализа поливитаминных препаратов, сходных по составу с препаратом «Ревит», не приводится.

Таким образом, представлялось интересным разработать методику экс-пресс-анализа мультивитаминного препарата «Ревит».

При разделении сложных объектов необходимо экспериментально по-добрать условия разделения. Наибольшее влияние на это оказывает раствори-тель, поэтому нами была проведена работа по подбору элюентов для разделе-ния витаминов.

В качестве подвижных фаз для разделения четырех витаминов препара-та «Ревит» мы использовали следующие системы:

1) н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (БУВ) (4:1:1); 2) н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (БУВ) (60:15:25); 3) вода – этанол (ВЭ) (20:120). На хроматограмму наносили органическую и водную фазы экстрактов

препарата «Ревит». Для визуальной оценки пятен использовали детекцию в УФ-свете

(254 и 365 нм). Рибофлавин проявлялся в виде яркого флуоресцирующего пятна в длинноволновом УФ-свете (365 нм) (рис. 2). При облучении светом с длиной волны 254 нм флуоресценция оказывалась слабее. Также светящимся пятном проявлялся витамин А.

Аскорбиновая кислота давала темные пятна в видимой области и УФ-свете. Более наглядно для детекции витамина С можно использовать ин-кубацию пластины в йодной камере. При этом наблюдается желтая окраска зон, соответствующих кислоте аскорбиновой. Для определения тиамина хло-рида (витамин В1) использовали реакцию тиамина с гексацианоферратом (ІІІ) калия в щелочной среде. Продукт реакции дает интенсивную голубую флуоресценцию при УФ-облучении в длинноволновой области УФ-спектра (365 нм).

Для каждой элюирующей системы определены величины Rf – относи-тельные скорости перемещения компонентов (табл. 2).

В системе вода – этанол и БУВ (60:15:25) происходит очень сильное размывание пятна рибофлавина, возможно, из-за его деструкции в кислой среде в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому величина Rf для этого витамина определена приблизительно.

В системах бутанол – ледяная уксусная кислота – вода одновременно удалось детектировать все четыре витамина препарата «Ревит». Оказалось, что увеличение полярности системы (за счет увеличения содержания воды) приводит усилению сродства системы к тиамин хлориду (В1). В системе БУВ (4:1:1) этот витамин остается на старте (Rf = 0), а в системе БУВ (60:15:25) Rf = 0,03. Практически одинаково в этих двух системах ведет себя ретинола пальмитат.


8


9

Рис. 2 Хроматограмма драже «Аевит» в системе бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (4:1:1), детекция в УФ-свете ( = 365 нм): 1 – раствор витамина С (стандарт); 2 – водная фаза, 5 мкл; 3 – водная фаза, 10 мкл;

4 – органическая фаза; 5 – «Аевит» (стандарт)

Таблица 2 Величины Rf компонентов препарата «Ревит»

в различных элюирующих системах

Rf в элюирующих системах Витамин

БУВ (4:1:1) БУВ (60:15:25) ВЭ (20:120) Ретинола пальмитат 0,93 0,93 0,84 Рибофлавин 0,49 0,4 0,4 Тиамин хлорид 0 0,03 0 Аскорбиновая кислота 0,71 0,54 0,62

Аскорбиновая кислота и рибофлавин имеют близкие значения Rf в сис-

темах бутанол – ледяная уксусная кислота – вода, однако лучшего разделения удалось добиться в системе БУВ (4:1:1). Нам представляется целесообразным использовать именно такое соотношение растворителей для анализа препара-та «Ревит». Rf компонентов лекарственной формы в этой системе значительно отличаются, что показывает возможность их одновременного определения.

Выводы

Таким образом, в результате наших исследований: 1) разработан способ подготовки драже «Ревит» к анализу; 2) показана возможность качественного обнаружения четырех витами-

нов в препарате «Ревит»;


10

3) подобран состав подвижной фазы для разделения четырех витаминов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии;

4) предложен экспресс-метод анализа мультивитаминного комплекса «Ревит»;

5) витамины С и В2 в растворе не совместимы друг с другом.

Список литературы

1. Аляутдин , Р . Н . Фармакология / Р. Н. Аляутдин. – 3-е изд., испр. – М. : Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 592 с.

2. Слепченко , Г . Б . Контроль качества биологически активных добавок мето-дами вольтамперометрии. Определение витаминов В1, В2, С, Е и кверцетина / Г. Б. Слепченко, Л. С. Анисимова, В. Ф. Слипченко [и др.] // Химико-фармацевтический журнал. – 2005. – № 4 (39). – С. 54–56.

3. Зрелова , Л . В . Экспрессный анализ микро- и макроэлементов в витаминных лекарственных средствах рентгено-флюоресцентным методом / Л. В. Зрелова, А. П. Арзамасцев, С. Б. Ходжаев, Е. М. Майорова // Фармация. – 2008. – № 6. – С. 32–33.

4. Рыбакова , О . В . Методы контроля качества витаминов группы D (обзор) / О. В. Рыбакова, Е. Ф. Сафонова, А. И. Сливкин // Химико-фармацевтический журнал. – 2008. – № 7 (42). – С. 38–44.

5. Государственная фармакопея СССР. – 10-е изд. – М. : Медицина, 1968. 6. Арзамасцев , А . П . Фармацевтическая химия / А. П. Арзамасцев. – 3-е изд.,

испр. – М. : Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 640 с. 7. Беликов , В . Г . Фармацевтическая химия / В. Г. Беликов. – М. : МЕДпресс-

информ, 2007. – 624 с. 8. Рыбакова , О . В . Определение токоферолов методом хроматографии в тонком

слое сорбента / О. В. Рыбакова, Е. Ф. Сафонова, А. И. Сливкин // Химико-фармацевтический журнал. – 2008. – № 8(42). – С. 31–34.

9. Китаева , Т . А . Оптимизация условий определения витамина D2 методом хроматографии в тонком слое / Т. А. Китаева, Т. А. Бородина, Е. В. Сафонова, Е. Ф. Селеменев // Сорбционные и хроматографические процессы. – 2008. – № 3 (8). – С. 521–524.

10. British Pharmacopea CD 2007. V. 1, 2. System Simulation Ltd., 2007. 11. United States Pharmacopoea 30-NF25. – 25th еd. – Rockville, 2007.

Беляева Юлия Юрьевна студентка, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Belyaeva Yuliya Uryaevna Student, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Моисеева Инесса Яковлевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Moiseeva Inessa Yakovlevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general and clinical pharmacology, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected]


11

Кузнецова Анна Викторовна кандидат химических наук, доцент, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Kuznetsova Anna Viktorovna Candidate of chemical sciences, associate professor, sub-department of general and clinical pharmacology, Medical Institute, Penza State University


УДК 615.07(07.07)

Беляева, Ю. Ю. Идентификация и одностадийное определение витаминов препара-

та «Ревит» методом тонкослойной хроматографии / Ю. Ю. Беляева, И. Я. Моисеева, А. В. Кузнецова // Известия высших учебных заведений. По-волжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 3–11.


12

УДК 611.4 В. М. Петренко

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И ЛИМФОИДНАЯ СИСТЕМЫ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Аннотация. В статье показано, что лимфатическая и лимфоидная системы яв-ляются специализированными отделами сердечно-сосудистой системы, кото-рые тесно взаимосвязаны в их периферических частях, описано, как лимфати-ческие пути и лимфоидные образования кооперируются различным образом с момента их закладки в эволюции и в онтогенезе на основе и в связи с венами.

Ключевые слова: лимфатическая система, лимфоидная система. Abstract. In the article are demonstrated that lymphatic and lymphoid systems are specialized sections of cardio-vascular system which intimate interrelated in their peripheral parts and how lymphatic paths and lymphoid formations co-operate in different way from their anlage in evolution and in ontogenesis on base and in con-nection with veins.

Keywords: lymphatic system, lymphoid system.

Введение

Основатель отечественной лимфологии профессор Г. М. Иосифов [1] в своей известной монографии о лимфатической системе писал: «Кроме лимфатических желез [теперь – лимфатических узлов (ЛУ)], из аденоидной [теперь – лимфоидной] ткани состоят и другие органы, значение которых нужно считать сходным с лимфатическими железами, но отношение этих органов к лимфатическим стволам менее интимное, так как они не стоят на пути крупных лимфатических сосудов» (ЛС). Более века красный костный мозг рассматривали как часть костей, селезенку как часть пищеварительной системы, тимус относили к эндокринным железам, ЛУ – к лимфатической системе. Это нашло свое отражение в Базельской (1895), Йенской (1935) и Парижской (1955) анатомических номенклатурах. Иммунную систему как самостоятельное анатомическое образование никто не выделял, а ее функ-ции так или иначе приписывали лимфатической системе, в состав которой входят ЛС и ЛУ. И вот на гребне повышенного интереса к иммунитету в новой международной анатомической терминологии (Нью-Йорк, 1998) вы-деляется новая система анатомических образований – лимфоидная, а тер-мин «лимфатическая система» исключается. В раздел сердечно-сосудистой системы вводят подраздел «Лимфатические протоки и стволы», в котором упоминаются ЛУ, но подробно они описываются в разделе «Лимфоидная система». В литературе не найти определения лимфоидной системы, а роль ЛС низводится до уровня ее придатка, вспомагательных структур – допол-нительных к венам дренажей органов, в том числе лимфоидных образова-ний [2, 3]. В последнее время сделана попытка реанимировать лимфатиче-скую систему, причем в ее состав введены тимус, селезенка, миндалины, лимфоидные бляшки и узелки с указанием на их тесную морфологическую, онтогенетическую и функциональную взаимосвязь [4]. Но красный костный мозг и селезенка являются смешанными по строению кроветворными орга-нами, образуются в связи с венозными синусоидами и синусами. Тимус за-кладывается как эпителиомезенхимные скопления клеток, позднее они пре-


13

образуются в лимфоэпителиальный орган. С моей точки зрения, лимфоид-ная и лимфатическая системы тесно взаимосвязаны (прежде всего в пери-ферических частях) и являются специализированными отделами единой сердечно-сосудистой системы [5, 6]. ЛС находятся в основе построения лимфатической системы, отводят тканевую жидкость, крупнодисперсные частицы, в том числе антигены, которые не попали в корни венозного рус-ла. В процессе образования и транспорта лимфа подвергается очистке от антигенов при участии собственных структур лимфатических путей (эндо-телий, клетки соединительной ткани – макрофаги, лимфоциты) и сопря-женных с ними лимфоидных образований (лимфоидных узелков и бляшек, ЛУ): лимфатические капилляры (ЛК) или синусы окружают и пронизывают в разной степени лимфоидную ткань с разной сложностью организации. В лимфоидной системе центральное положение занимают кровеносные со-суды, по ним совершается (ре)циркуляция лимфоцитов. Периферические (вторичные) лимфоидные образования размещаются на путях возможного поступления антигенов во внутреннюю среду организма, в том числе на пу-тях образования (тканевые каналы – отдельные лимфоциты и их скопления) и оттока лимфы из органов (ЛК и посткапилляры (ЛПК) – лимфоидные узелки и бляшки, миндалины; экстраорганные ЛС – ЛУ). Селезенка являет-ся местом распада клеток крови, а значит образования антигенов. Цен-тральные (первичные) лимфоидные органы находятся на путях рециркуля-ции, в том числе образования новых лимфоцитов.

1 Иммунный контроль гомеостаза, состава движущихся жидкостей внутренней среды организма

Иммунный контроль гомеостаза, состава движущихся жидкостей внут-ренней среды организма осуществляется поэтапно: 1) лимфоциты и их скоп-ления вокруг тканевых (предлимфатических) каналов – контроль состава тка-невой жидкости (предлимфы); 2) лимфоидные узелки и другие образования вокруг и около, в стенках ЛК, ЛПК и ЛС – контроль состава лимфы; 3) ЛУ (в их строении сочетаются все предшествующие варианты).

Если рассмотреть указанные этапы течения тканевой жидкости и лим-фы с точки зрения регуляции его скорости, то обнаруживается переход от пассивного лимфатического сердца в корневой части лимфатического русла (наружная, экстравазальная манжетка и поршень тканевого насоса) к актив-ному лимфатическому сердцу в составе сосудисто-узловой части лимфатиче-ского русла (мышечная манжетка в стенке ЛС и капсуле ЛУ – собственный внутристеночный компрессионный насос). Структурные основы лимфотока являются центральной проблемой лимфологии, однако представляются также актуальным вопросом иммунологии, поскольку лимфоциты и антигены пере-мещаются в органе и между органами в составе тканевой жидкости и лимфы. Лимфоциты скапливаются (их постоянные скопления – это иммунные обра-зования) в местах внедрения и на путях перемещения в организме генетиче-ски чужеродных тел. Начальные лимфатические пути отличаются повышен-ной проницаемостью стенок. Поэтому антигены проникают обычно в просвет ЛК и ЛПК, а лимфоидные образования формируются в первую очередь во-круг истоков (ткневые каналы) и корней лимфатического русла. В ЛУ проис-ходит обратный ток лимфы (и, возможно, антигенов) из лимфатических пу-


14

тей в окружающие ткани, в том числе и в кровь. Поэтому между синусами и кровеносными микрососудами определяется высокодифференцированная лимфоидная ткань (вещество ЛУ). В этом заключается и механика закладки ЛУ: в результате деформации ЛС, инвагинации в их расширяющийся просвет кровеносных сосудов с более толстыми и плотными стенками происходит торможение прямого лимфотока; трансфузионный лимфоток приносит об-ломки клеток в строму инвагинации, куда из кровеносных микрососудов мигрируют клетки крови (противоточная микроциркуляция) (В. М. Петренко, 1997).

2 Лимфатические узлы

Лимфатические узлы представляют особый интерес в свете обсуждае-мой проблемы. По строению ЛУ – это комплекс ЛС и кровеносных сосудов с тесными взаимоотношениями между ними и лимфоидной тканью, причем по-следняя дифференцируется из межсосудистой соединительной ткани и функ-ционирует на основе указанного сосудистого комплекса. Капсула ЛУ служит прямым продолжением стенок афферентных ЛС и сама без перерыва про-должается в стенки эфферентных ЛС. Как и в стенках ЛС, в капсуле ЛУ име-ется три оболочки: 1) наружная, или адвентициальная, оболочка, наиболее толстая, содержит толстые складчатые пучки коллагеновых волокон и эла-стические волокна, в ее глубоком слое могут определяться небольшие группы и тонкие пучки гладких миоцитов; 2) средняя оболочка постоянно содержит мышечные пучки в разном количестве, с разными размерами и ориентацией; 3) внутренняя оболочка, самая тонкая и рыхлая, содержит тонкие коллагено-вые и эластические волокна, непостоянно – миоциты. Их пучки могут сли-ваться с мышечными пучками средней оболочки капсулы и продолжаться в трабекулы. Строма интимы прямо продолжается в строму лимфоидного ве-щества ЛУ. С момента закладки его полость представляет собой трансформи-рованную полость матричного ЛС с эндотелиальной выстилкой, которая ис-тончается и разрыхляется в связи с уменьшением гидростатического и увели-чением гидродинамического давления («размывающее» действие трансфузи-онного лимфотока). Подкапсульный синус сильно расширяется в воротах ЛУ и образуется воротный синус. Внутренняя стенка краевого синуса отдает вет-ви – промежуточные синусы, корковые и мозговые. Последние заканчивают-ся в воротном синусе. Промежуточные синусы анастомозируют между собой, и в результате формируется полиморфная сеть. Лимфоидные узелки в той или иной мере окружены вокругузелковыми синусами. Мною обнаружены и впервые описаны паракортикальные синусы. Они сопровождают посткапил-лярные венулы с высокими эндотелиоцитами, в том числе на границе Т-доменов, залегают с внешней и внутренней стороны от венул, заходят на территорию Т-доменов, где, возможно, происходят пролиферация, дифферен-циация и функциональная специализация Т-лимфоцитов, миграция плазмо-бластов. Встречаются ветви краевого синуса, входящие в толщу лимфоидных узелков, имеющие очень тонкую эндотелиальную выстилку. ЛУ могут быть представлены как видоизмененные экстраорганные ЛС с локально компарт-ментализованной, сильно разветвленной полостью. В стенках многокамерной полости ЛУ находится лимфоидная ткань – его вещество, пронизанное сетью кровеносных микрососудов, окруженное ЛС и синусами.


15

3 Периваскулярные лимфоидные узелки

Периваскулярные лимфоидные узелки (ПВЛУ) обнаружены у хряще-вых рыб, инкапсулированные – у морской жабы. У змей лимфоидные узелки впячиваются, у ехидны погружены в просвет ЛС. Первые ЛУ выявлены у во-доплавающих птиц. Эволюции лимфоидных образований соответствует их строение: лимфоидная ткань окружает кровеносные сосуды, а ЛС (не всегда) – лимфоидную ткань. В зачатках ЛУ она образуется между ЛС и кровеносными сосудами. В составе не каждого микрорайона гемолимфомикроциркулятор-ного русла (ГЛМЦР) брыжейки определяются ПВЛУ, их число, размеры, форма, строение и топография очень вариабельны. ПВЛУ могут быть в большом числе рассеяны по всему микрорайону, не приближаясь к его кон-туру, или, напротив, сосредоточены вокруг коллатералей контурного пучка. ПВЛУ обычно окружает собирательную венулу разного диаметра, первичную или вторичную, ее корни и притоки, включая посткапиллярные венулы. Со-бирательная венула может проходить сквозь ПВЛУ, расщепляясь в виде «островка» в его толще, или выходить из него, в частности рядом с терми-нальной артериолой, ЛК или ЛПК. Ветви терминальной артериолы могут входить самостоятельно в ПВЛУ, на удалении от венулы, со стороны ее вхо-ждения в ПВЛУ и т.д. Чем крупнее ПВЛУ, тем крупнее ее кровеносные мик-рососуды.

Встречаются не только типичные ПВЛУ, представляющие собой плот-ные скопления лимфоцитов вокруг микрососудов, чаще венул. Вокруг по-сткапиллярной венулы нередко определяются рассеянные лимфоциты, сама венула при этом расширена, а ее эндотелий утолщен. Венулу могут окружать рыхлые скопления лимфоцитов разной концентрации, неоформленные, без четких границ (предузелки), и оформленные, в их составе обнаруживаются очаги сгущения лимфоидной ткани.

На территории одного микрорайона ГЛМЦР можно увидеть все пере-численные лимфоидные образования как разные этапы морфогенеза ПВЛУ. Наиболее мелкие ПВЛУ находятся в центре микрорайона ГЛМЦР, наиболее крупные – на его периферии. С увеличением размеров округлая форма ПВЛУ как основная встречается все реже: удлинение вдоль магистрализующейся венулы приводит к изменению исходной формы ПВЛУ на овальную и эллип-совидную. Она может быть отросчатой или совершенно неправильной, когда лимфоидная ткань переходит на крупные притоки вторичной собирательной венулы. ПВЛУ обычно находится между терминальной артериолой (диаметр 20–30 мкм) и собирательной венулой (диаметр 30×50 мкм), вокруг их ветвей и корней, т.е. на территории типичного модуля ГЛМЦР открытого типа. Вме-сте с его микрососудами он составляет комплексный («иммунный») модуль. ПВЛУ служит продуктом кооперации лимфатической и лимфоидной систем на периферии. Вторичные лимфоидные образования функционируют как противоточная микросистема: по тканевым каналам, ЛК с тонкими эндотели-альными стенками без базальной мембраны или синусам с эндотелиальным «решетом» в ЛУ поступают антигены, из посткапиллярных венул – клетки крови. При длительной антигенной стимуляции вокруг венул формируются скопления лимфоцитов, они сгущаются с образованием ПВЛУ. Выбор ткане-вых каналов и ЛК в качестве путей транспорта антигенов (крупнодисперсных частиц) определяется малыми толщиной и плотностью их стенок. А почему


16

тогда посткапиллярные венулы становятся путями притока лимфоцитов? У кровеносных капилляров, конечно, стенка тоньше, но они имеют узкий про-свет. В случае необходимости быстрого притока большого числа лимфоцитов они могут поступать в венулу по артериоло-венулярному анастомозу, в обход капиллярной сети.

4 О физиологии развития лимфоидных органов в онтогенезе

До сих пор наиболее разработанным вопросом в механике развития лимфоидных органов остается морфогенез ЛУ. В расширяющийся просвет эмбриональных ЛС вместе с их эндотелиальной стенкой инвагинируют при-лежащие кровеносные сосуды с более толстыми стенками. В межсосудистой соединительной ткани такой инвагинации постепенно накапливаются лимфо-циты. Сходным образом можно представить морфогенез лимфоидных узел-ков и бляшек. Эпителиальные зачатки тимуса происходят из III и IV жабер-ных карманов и щелей, которые омываются амниотической жидкостью (ан-тигенная стимуляция?). В эти же сроки (4–5 недель эмбриогенеза) образуют-ся почки конечностей. Их рост сопровождается разрастанием и деформацией первичного венозного русла в их области (множественные синусоиды – ло-кальные расширения микрососудов), закладкой яремных лимфатических мешков у эмбрионов 5–6 недель. Разрушение части эмбриональных структур, в том числе межщелевых перегородок в яремных мешках, отток обломков в мешки могут служить источником антигенной стимуляции и миграции в очаг клеток крови (макрофагов, лимфоцитов), образования лимфоэпителиальной закладки тимуса на 8-й неделе. Нечто подобное происходит в дорсальной брыжейке желудка у эмбрионов 5–6 недель – возникает закладка селезенки в виде сгущения мезенхимных клеток: так называемые повороты желудка во-круг малой кривизны сопровождаются скручиванием брыжейки и деформа-цией ее венозных микрососудов, венозные синусоиды расширяются у эм-брионов 7–8 недель. Как и в ЛУ, лимфопоэз в селезенке начинается уже у плодов. Только после оформления региональных лимфатических коллекторов (продукты разрушения их межщелевых перегородок – антигены) начинается заселение лимфоцитами стромальной закладки любого лимфоидного органа, в том числе тимуса (около яремного мешка) и селезенки (около селезеночно-го ствола). Следовательно, лимфатические пути и лимфоидные образования не исключают друг друга, а кооперируются различным образом для обеспе-чения гомеостаза организма и составляют лимфоидно-лимфатический аппа-рат сердечно-сосудистой системы. Он индетерминирован генетически – са-мой закладкой лимфоидных образований и лимфатических путей на основе и в связи с венами.

5 Конвергенция лимфатической и лимфоидной систем в эволюции

Лимфатическая и лимфоидная системы конвергируют на периферии, там, где переплетаются ЛС и кровеносные сосуды, что хорошо видно на при-мере ЛУ. Морфогенез ЛУ и в эволюции, и в онтогенезе начинается с образо-вания комплекса ЛС и кровеносных сосудов (стромальные зачатки или пред-лимфатические узлы). Межсосудистая соединительная ткань такого комплек-са трансформируется в лимфоидную вокруг кровеносных микрососудов и са-ма оказывается в окружении ЛС. Сходно формируется лимфоидная бляшка, хотя и устроена гораздо проще. У низших позвоночных наблюдается парал-


17

лельное развитие лимфатической и лимфоидной систем на основе венозного русла. В результате инвагинации артерий в просвет расширяющихся вен у круглоротых возникают боковые венозные карманы. Их обособление у рыб приводит к оформлению лимфатической системы в виде сети ЛС. На этих этапах эволюции примитивные лимфоидные образования рассеяны по раз-ным органам в виде полиморфных скоплений лимфоцитов, они контактируют с венозными синусоидами («селезенка» миноги) или окружают венулы по ти-пу ПВЛУ. У рептилий и птиц наблюдается конденсация лимфоидной ткани на стенках ЛС. У змей множественные лимфоидные узелки вдаются в просвет лимфатических синусов, которые окружают аорту, внутреннюю яремную и полую вены. Первые ЛУ у водоплавающих птиц имеют необычное (для мле-копитающих животных) инвертированное строение: центральный синус ЛУ соединяет афферентный и эфферентный ЛС и окружен корковым веществом, кнаружи расходятся мозговые тяжи и добавочные боковые синусы. Вероятно, ЛУ птиц формируются путем симметричной циркулярной инвагинации рас-тущей лимфоидной муфты ЛС (стенки с лимфоидной тканью) в его просвет, который сужается (центральный синус ЛУ) и ветвится (боковые синусы). По-этому антигенной стимуляции подвергается вначале внутренняя зона парен-химы ЛУ. У клоачных млекопитающих ЛУ выглядит как вторичный лимфо-идный узелок, целиком расположенный в просвете ЛС. Это другой вариант морфогенеза ЛУ – путем асимметричной локальной инвагинации лимфоид-ной ткани в просвет ЛС. Интенсификация метаболизма у позвоночных жи-вотных, темпов их роста и развития в онтогенезе приводит к очень неравно-мерному разрастанию и дифференциации сосудистой сети, образованию ЛС, а затем их сложных комплексов с кровеносными сосудами, а на их основе – ЛУ и лимфоидных бляшек у высших позвоночных. ЛС, выключенные из кро-вотока коллатерали вен, организуют дополнительный дренаж органов, и он также оказывается под иммунным контролем. Селезенка, тимус, красный ко-стный мозг и миндалины формируются более простым путем – вокруг веноз-ных синусов и венул, как ПВЛУ, хотя со своими органными особенностями. Костный мозг, тимус и селезенка находятся в стороне от магистральных пу-тей транспорта лимфы в отличие от лимфоидной бляшки и ЛУ, а в эволюции и онтогенезе их закладки образуются на этапе появления предшественников ЛС. Лимфатическая «непроточность» красного костного мозга, тимуса и се-лезенки – их характерный признак с момента закладки, когда определяется сгущение мезенхимных клеток около венозных синусов – там, где замедляет-ся ток крови и облегчается ее контакт с перивазальной тканью. Так, прими-тивная селезенка миноги представляет собой скопление лимфоцитов в связи с венозными синусоидами в области спирального клапана кишки. Эта лимфо-идная ткань регрессирует в процессе метаморфоза. Венозные синусоиды на всю жизнь остаются важным структурным компонентом красного костного мозга. Лимфоидная ткань ЛУ дифференцируется из межсосудистой соедини-тельной ткани инвагинации кровеносных сосудов в просвет ЛС (интравазаль-ная лимфоидная ткань у млекопитающих в отличие от интрамуральной у птиц). Сходно происходит морфогенез лимфоидных бляшек – путем образо-вания комплекса кровеносных и лимфатических микрососудов с интимны-ми взаимоотношениями как противоточной микроциркуляторной системы. По лимфатическим путям в вещество бляшки или ЛУ поступают антигены, по кровеносным – клетки крови. В большинстве лимфоидных органов путями


18

доставки антигенов или иных стимуляторов иммуногенеза и лимфопоэза служат не ЛС, а тканевые каналы, например в криптолимфонах миндалин. Этот более простой механизм циркуляции веществ и клеток использовался в эволюции задолго до появления ЛС уже у беспозвоночных животных.

6 Внутристеночный ЛУ как вариант эволюции лимфатической системы

ЛУ являются частью непрерывного экстраорганного лимфатического русла. Лимфатические пути образуются в эволюции и онтогенезе как выклю-ченные из кровотока коллатерали венозного русла [5, 6]. Сначала (у рыб) лимфатическая система была представлена сетью ЛС, первые регистрируются у хрящевых рыб. Затем в стенках грудного протока рептилий появляются лимфоидные узелки. У змей они вдаются в просвет лимфатических синусов, которые окружают аорту, полую и внутреннюю яремную вены. ЛУ птицы выглядит как слабое циркулярное впячивание растущей лимфоидной муфты ЛС (утолщение стенки с лимфоидной тканью) в его просвет, который сужает-ся (центральный синус) и ветвится (боковые синусы). ЛУ клоачных млекопи-тающих имеет вид вторичного лимфоидного узелка в просвете ЛС (определя-ется широкий краевой синус). У плацентарных млекопитающих закладка ЛУ формируется как первичный ПВЛУ в просвете ЛС, по мере ветвления краево-го синуса вещество разделяется на три зоны. У белой крысы диффузная лим-фоидная ткань постоянно встречается на протяжении грудного протока в ви-де пристеночных и внутристеночных скоплений лимфоцитов, в основании клапанных заслонок и в составе интралюминарных перегородок. По перего-родкам могут проходить прободающие кровеносные сосуды. Подобные пере-городки встречаются в ЛС у рыб и амфибий. Недавно мной был обнаружен внутристеночный ЛУ округлой формы, небольших размеров. Его капсула пе-реходила в латеральную стенку клапанного синуса крупного подвздошного ЛС белой крысы. Эфферентные ЛС у этого ЛУ отсутствовали, воротный си-нус открывался прямо в клапанный синус данного ЛС, мелкие афферентные ЛС – в краевой синус ЛУ. На уровне его дистального края в ЛС находился двухстворчатый клапан. Одна из его комиссур срасталась с капсулой ЛУ – стенкой воротного синуса. Из ее толщи (из капсулярной комиссуры клапана) выходил веерообразный пучок гладких миоцитов. Проксимальнее клапана, в мышечной манжетке лимфангиона, он сливался с другим комиссуральным пучком. Объединенный косопродольный пучок миоцитов охватывала попе-речная мышечная петля. При сокращении подвздошного ЛС пучок может подтягивать в проксимальном направлении его клапан и внутристеночный ЛУ и способствовать его опорожнению. Несмотря на необычность строения такого ЛУ, его морфогенез можно представить по стандартной схеме: крове-носные сосуды инвагинируют в расширяющийся просвет ЛС вместе с его тонкой эндотелиальной стенкой, межсосудистая соединительная ткань пре-образуется в лимфоидную вокруг кровеносных микрососудов инвагинации. Обычно наиболее крупные vasa vasorum (артериола и венула) ЛС определя-ются в основании его клапанов. Подвздошный ЛС лежит сбоку от одноимен-ных кровеносных сосудов. Их ветви могут пересекать ЛС, инвагинировать в устье притока его клапанного синуса и обусловить закладку внутристеночно-го ЛУ. При такой локализации ЛУ нет необходимости в эфферентном ЛС. Обычно в этой области находятся крупный подвздошный или каудальный


19

поясничный ЛУ. Их ворота с кровеносными сосудами и эфферентными ЛС обращены к подвздошным сосудам и бифуркации аорты. Внутристеночный ЛУ крысы имеет промежуточное строение (между ЛУ птицы и ЛУ млекопи-тающего), вид варикозного выроста клапанного синуса ЛС с лимфоидной тканью и краевым синусом в стенке и может служить аргументом в пользу эволюционной трансформации пристеночных скоплений лимфоидной ткани ЛС в ЛУ. Переход от внутристеночного лимфоидного предузелка ЛС к ти-пичному ЛУ обусловлен интенсификацией деформации ЛС кровеносными сосудами под давлением растущих органов [6], нарастающим в эволюции в связи с интенсификацией их основного обмена веществ, процессов роста ор-ганов и гистогенеза, в том числе иммуногенеза. Неслучайно ЛУ с учетом ме-ханики их морфогенеза появляются у теплокровных животных.

Заключение

Анализ строения тела человека и животных, необходимый для состав-ления представления о структурных основах их жизнедеятельности, приводит к абстрактному разделению тела на автономные части, в том числе органы и системы органов. Если исследователя интересует в первую очередь метабо-лизм в форме межорганного транспорта веществ, он выделяет сердечно-сосудистую систему, а в ее составе – лимфатическую систему. Иммунолог свое внимание сосредотачивает на лимфоидной системе. Но пути лимфоотто-ка из органов и периферические лимфоидные образования кооперируются различным образом для обеспечения гомеостаза организма и образуют лим-фоидно-лимфатический аппарат в составе сердечно-сосудистой системы, что индетерминировано генетически – их закладкой на основе и в связи с венами.


1. Иосифов , Г . М . Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы / Г. М. Иосифов. – Томск : Изв-я Томск. ун-та, 1914. – 100 с.

2. Сапин , М . Р . Лимфопроводящие пути и их место в иммунной системе / М. Р. Сапин // Морфология. – 1998. – Т. 113. – № 3. – С. 109.

3. Сапин , М . Р . Иммунная система человека / М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген. – М. : Медицина, 1996. – 406 с.

4. Коненков , В . И . Клеточная сосудистая и экстрацеллюлярная составляющие лимфатической системы / В. И. Коненков, В. Ф. Прокофьев, А. В. Шевченко, Е. В. Зонова // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – № 5 (133). – С. 7–13.

5. Петренко , В . М . Развитие лимфатической системы в пренатальном онтогене-зе человека / В. М. Петренко. – СПб. : СПбГМА, 1998. – 364 с.

6. Петренко , В . М . Эволюция и онтогенез лимфатической системы : монография / В. М. Петренко. – Второе изд-е. – СПб. : СПбГМА ; ДЕАН, 2003. – 336 с.

Петренко Валерий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Petrenko Valery Mikhailovich Doctor of medical sciences, professor, head of human anatomy sub-department, Saint-Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikov



20

УДК 611.4

Петренко, В. М. Лимфатическая и лимфоидная системы: определение / В. М. Пет-

ренко // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицин-ские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 12–20.


21

УДК 611-018.18 В. М. Петренко

ТКАНЕВЫЕ КАНАЛЫ: ВИРТУАЛЬНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ И РЕАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ

Аннотация. В статье представлены и проанализированы литературные и соб-ственные данные о структурной организации путей циркуляции тканевой жид-кости с целью показать значение тканевых каналов в объединении лимфатиче-ского и кровеносного русла.

Ключевые слова: соединительная ткань, тканевые каналы, тканевая жидкость, лимфа, лимфатический капилляр, клапан. Abstract. In the article are presented and analyzed literary and own data about struc-tural organization of paths of tissue liquid circulation with purpose to show signifi-cance of tissue channels in unification lymphatic and blood bed.

Keywords: connective tissue, tissue channels, tissue liquid, lymph, lymphatic capil-lary, valve.

Введение

После лекции на III съезде лимфологов России (2008) мне был задан вопрос: почему анатомы отрицают лимфообращение, ведь циркуляция про-должается через тканевые каналы? Да, в живом организме между клетками и их комплексами (тканями, органами) движутся жидкости. Но их состав и структурная организация путей их течения очень разнятся, особенно это вид-но при сравнении сосудистой и дососудистой циркуляции. Агрегатное со-стояние жидкостей изменяется от студнеобразного (тканевая жидкость) до жидкого (лимфа и кровь). Корни лимфатического русла, лимфатические ка-пилляры, начинаются слепо, с кровеносными сосудами напрямую не связаны. Поэтому по лимфатическому руслу с разветвленно-линейной конструкцией происходит лимфоотток из органов, в отличие от кровообращения в крове-носной системе, замкнутой в круг. Движение жидкостей разного состава ме-жду клетками, тканями и органами обеспечивает транспорт веществ в орга-низме, который разделяют на два вида: конвективный (межорганный транс-порт – перенос движущейся средой, плазмой крови в сосудистой системе) и диффузионный (межклеточный транспорт – просачивание, медленное про-никновение в промежуточном веществе соединительной ткани). В периадвен-тиции возникает взаимодействие этих процессов: материал пограничного слоя диффундирует через проницаемый барьер (стенку капилляра) в жидкий поток (лимфу или кровь) и конвектируется, увлекается потоком. Трансму-ральный градиент давления играет определяющую роль в сосудистом транс-порте, в том числе лимфы, начиная с лимфообразования (проницаемая «мем-брана» капиллярной стенки) и кончая сократительной активностью (мем-бранные насосы лимфангионов). Значительное накопление межклеточного вещества происходит в разных соединительных тканях. Их можно разделить на жидкие (~ золь), рыхлые (~ гель) и плотные, а также на клеточные и во-локнистые. Наиболее известные рыхлые клеточные формы – мезенхима (эм-бриональная строма) и ретикулярная ткань (строма кроветворных органов), где сеть клеток ограничивает множественные каналы, заполненные малым


22

количеством очень рыхлого вещества при участии небольшого количества ретикулярных волокон. В рыхлой (волокнистой) соединительной ткани кле-точная сеть заменена на сеть соединительнотканных волокон. Дальнейшая их концентрация и уменьшение содержания аморфного вещества и клеток при-водят к дифференциации плотных соединительных тканей, неоформленных и оформленных. В зонах интенсивного метаболизма распространены рыхлые соединительные ткани, которые комплексируются с кровеносными и лимфа-тическими микрососудами. Эти комплексы разделяют на крайние варианты стромы органов с участием мезенхимы (клеточная сеть с малым количеством аморфного межуточного вещества и кровеносных микрососудов типа прото-капилляров) и плотной соединительной ткани (переплетения пучков соедини-тельнотканных волокон с малым числом рассредоточенных клеток, аморфно-го межуточного вещества и сосудов). В хрящевой и костной ткани явно пре-обладает межуточное вещество, но гораздо более плотное, поэтому интен-сивность метаболизма падает до нуля.

История и современное состояние вопроса

В последние годы значительное внимание обращается на роль соедини-тельной ткани в составе протективной системы организма, к которой В. И. Ко-ненков и Ю. И. Бородин [1] относят лимфатическую и лимфоидную системы.

Рыхлая соединительная ткань опосредует взаимодействия разных тка-ней с использованием тканевых каналов (ТК). Их конструкция определяется интенсивностью обмена веществ, объемом (расстояниями транспортировки веществ) и плотностью тканевых слоев. Рост и усложнение строения много-клеточного организма сопровождается разделением его циркуляционной сис-темы на ТК (не имеют собственной клеточной стенки) и сосуды разного типа. Лимфатическое русло формируется как коллатеральное к венам и сохраняет строение первичных (эмбриональных) вен, опосредует транспорт веществ, не попавших в корни венозного русла, чему способствует отсутствие в лимфа-тических капиллярах (ЛК) базальной мембраны эндотелия.

В 1852 г. R. Virchov заявил, что тканевая жидкость течет по внутрикле-точным соковым канальцам, в 1862 г. H. Recklinghausen [2] – по межклеточ-ным соковым канальцам, у которых нет эндотелиальной стенки. По мнению W. Hueck (1920), наполненных жидкостью канальцев или щелей в соедини-тельной ткани нет, жидкость равномерно растекается по коллоидной массе ткани [2]. В 1933 г. E. R. Clark и E. L. Clark сообщили [3], что клетки и части-цы в живой ткани движутся медленно, как в коллоиде, они не совершают броуновского движения. В 1948 г. T. Day [2] доказал в эксперименте: щели в сети соединительнотканных волокон разной толщины заполнены коллоид-ным веществом (углеводно-белковые комплексы). Они подобны гликокалик-су клеточных мембран и служат его продолжением. Ключевую роль в транс-порте тканевой жидкости играют гидрофильные протеогликановые комплек-сы. Они формируют молекулярное сито путем переплетения боковых цепей. Тканевая жидкость просачивается сквозь него как сквозь губку, растекаясь по коллоидной массе вдоль волокон. Динамическая организация интерстиция рассматривается как двухфазная система с гетерогенным распределением участков, более плотных, волокнистых и гидрофильных, полужидких кана-лов, заполненных аморфным веществом, связывающим воду [4]. Свободной


23

жидкости в тканях нет или почти нет, нет и свободных полостей. Точнее бы-ло бы определение двухфазной системы [гель ↔ золь] промежуточного веще-ства как студневидного. В 1939 г. P. McMaster и R. Parsons [5] показали, что из ЛК жидкость распространяется в интерстиции радиально, по ходу соеди-нительнотканных волокон. Согласно Д. А. Жданову [5], вокруг лимфатиче-ских (ЛС) и кровеносных сосудов находятся межтканевые щели – простран-ства между плотными пучками коллагеновых и эластических волокон, запол-ненные аморфным веществом, где диффузия проходит легко. ТК дифферен-цированы так же, как и сосуды. В процессе развития происходит магистрали-зация части сетей ТК (сеть мезенхимных или ретикулярных клеток, сеть ре-тикулярных волокон, а затем тонких и толстых пучков коллагеновых и эла-стических волокон) с образованием протяженных ТК с более плотными стен-ками.

В 1947 г. P. McMaster [5] показал, что существует стабильная разница между тканевым давлением и давлением в ЛК и при повышении тканевого давления этот градиент может даже увеличиваться. В 1935 г. B. Pullinger и H. Flory [3] объяснили это наличием структурных связей между эндотелием ЛК и волокнистым остовом окружающей соединительной ткани – стропные филаменты толщиной 6 нм соединяют электронноплотные участки на по-верхности эндотелия и коллагеновые фибриллы (J. Casley-Smith, 1967; L. Leak, J. Burke, 1968) [4]. A. Silberg (1979) и В. В. Куприянов (1983) счита-ют [4], что ТК могут напрямую соединять межэндотелиальные промежутки кровеносных и лимфатических микрососудов, когда их разделяют очень тон-кие прослойки соединительной ткани. Таким образом, стропные филаменты не только препятствуют спадению просвета ЛК при большем давлении в ок-ружающей ткани, но и структурируют сосудисто-тканевые анастомозы – соединения ТК с ЛК. Края эндотелиальных клеток свободны и лишь частично заходят друг за друга. Эти распахивающиеся края клеток, по мнению J. R. Casley-Smith (1979, 1980), образуют мини-клапаны [4]. Опорные нити, как якоря, крепят свободные края эндотелиальных клеток к соединительной ткани. При увеличении объема интерстициальной жидкости опорные нити «оттягивают» края эндотелиальных клеток и жидкость свободно входит в ЛК через открытый межэндотелиальный контакт как через интрамуральный мини-клапан. Процесс фильтрации (отток) тканевой жидкости в просвет ЛК можно представить иначе. При увеличении объема (и гидростатического дав-ления) тканевой жидкости якорные филаменты удерживают эндотелий и пре-пятствуют сдавлению ЛК. Базальная мембрана отсутствует в стенке, и ткане-вая жидкость «продавливает» тонкий эндотелий в области его подвижных межклеточных контактов (ширина 0–6 нм). Якорные филаменты препятству-ют выворачиванию «створок» таких эндотелиальных мини-клапанов в про-свет ЛК, как это делают сухожильные нити сосочковых мышц сердца со створками предсердно-желудочковых клапанов в систолу желудочков. Эндо-телиальные контакты, нахлестывающиеся друг на друга краевые участки ци-топлазмы клеток, по В. А. Шахламову и А. П. Цамеряну (1982), устроены как односторонне действующий клапан: терминальный участок эндотелиальной клетки, расположенный ближе к соединительной ткани, зафиксирован строп-ными филаментами, что препятствует его смещению под действием тканевой жидкости, а лежащий на нем терминальный участок другой эндотелиальной клетки, расположенный ближе к просвету, не имеет стропных филаментов,


24

свободно ундулирует и отодвигается, пропуская жидкость в просвет ЛК. Ин-трамуральный клапан закрывается под давлением обратного лимфотока, не выпуская лимфу в окружающие ЛК ткани. Характерно, что стропные фила-менты обнаруживаются в большом количестве в зонах стыка эндотелиальных клеток или в области цитоплазматических выростов [4]. В корневой части лимфатического русла роль насоса (в кровеносной системе – миокард) берут на себя дренируемые ткани. Они «качают» избыточную тканевую жидкость в просвет ЛК (поршень насоса) и сдавливают их стенки (наружная манжетка). Таким образом организуется пассивный лимфоотток из корней лимфатиче-ского русла. ЛК устроены как первичные лимфатические сегменты: входные, интрамуральные, клапаны (подвижные межэндотелиальные контакты) разде-ляют компартмент интерстициального пространства и просвет ЛК, а выход-ным клапаном служит первый истинный, интралюминарный, клапан, он раз-деляет ЛК и лимфатический посткапилляр (ЛПК). Корневые (первичные) межклапанные сегменты лимфатического русла организуют пассивный транс-порт избыточной тканевой жидкости из ТК в ЛК и ЛПК. ТК имеют ограни-ченную емкость (ширина – 10 нм, плотность размещения – 1 на 1 мкм²), но гидравлическую проводимость в 15 раз выше, чем у стенок кровеносных ка-пилляров [4]. ТК объединяют кровеносные и лимфатические микрососуды в «функциональные анастомозы»: сети соединительнотканных волокон в ком-плексе с аморфным веществом как наружная манжетка ограничивают расши-рение ТК и направляют потоки растворов в микрососуды. Особенно замет-ным это становится при уплотнении основного вещества в хряще и кости.

Развитие ТК начинается в эмбриогенезе человека. Эпителиальные трубки в закладках органов окружены сетевидной мезенхимой, она формиру-ет стенки дососудистой циркуляции внеклеточной жидкости. С началом про-лиферации эпителия прилежащая мезенхима утрачивает сетевидную конст-рукцию и уплотняется путем размножения клеток, ее прорастает сеть прото-капилляров. Эти процессы в стенке первичной кишки особенно усиливаются в связи с прорывом глоточной мембраны и поступлением в ее полость амнио-тической жидкости. Она, вероятно, диффундирует в кишечную стенку и «размывает» межклеточные контакты эпителия и мезенхимы. Ее состояние стабилизируется по мере продукции основного вещества соединительной ткани (гликопротеины, слабосульфатированные гликозамингликаны, разроз-ненные ретикулярные волоконца), особенно в связи с резким началом накоп-ления гиалуронатов, чему предшествуют и сопутствуют рассредоточение клеток соединительной ткани и расширение кровеносных микрососудов [6]. Дифференциация стенок сосудов разного типа происходит гетерохронно (артерии → вены → ЛС), что приводит к их неравномерному росту и дефор-мации (базовый механизм закладки и дифференциации лимфатической сис-темы) [7]: артерии инвагинируют в просвет первичных вен, из боковых ве-нозных карманов и их притоков образуются лимфатические мешки и стволы, в которые инвагинируют кровеносные сосуды с закладкой лимфоузлов. У плодов человека 3-го месяца формирование адвентициальной оболочки груд-ного протока начинается с «частокола» коротких стропных филаментов, свя-зывающих его эндотелий с ретикулярными волокнами периадвентиции. В за-чатках лимфоузлов наблюдаются обратные процессы: трансфузионный лим-фоток «размывает» их строму, тормозит морфогенез коллагеновых и эласти-ческих волокон. В результате формируется сеть ретикулярных клеток, эндо-


25

телий истончается и разрыхляется, через его межклеточные контакты в про-свет синусов проникают соединительнотканные волокна и ретикулярные клетки (эквимезенхимная конструкция с чертами строения ЛК и ТК). У пло-дов человека и после рождения в органах обнаруживаются все более густые сети чередующихся и переплетающихся кровеносных и лимфатических мик-рососудов. Их разделяют все более тонкие прослойки рыхлой соединитель-ной ткани с ТК.

Я моделировал увеличение нагрузки на орган (подобно эмбриональной ситуации с прорывом глоточной мембраны), прокачивая физиологический раствор в сегменты тонкой кишки белой крысы, ограниченные путем пере-вязки. Начиная с кишечных ворсинок, сильно расширяются венулы и особен-но лимфатические пути: уже эндотелий ЛК тоньше, чем в кровеносных ка-пиллярах, и не имеет базальной мембраны. Сильное расширение ЛК и ЛПК сопровождается значительным растяжением их и без того тонких стенок, что еще более затрудняет их идентификацию на тонких срезах. Наводняется ос-новное вещество соединительной ткани с расширением ее межсосудистых прослоек. Вокруг кровеносных микрососудов обнаруживаются широкие ка-налы. Избыточная вода, которую не способно связать основное вещество, «стекает» с него через межэндотелиальные контакты в полость капилляров: вода несжимаема, а свободного пространства в соединительной ткани нет, расширение ее аморфного вещества ограничивают волокна разной жесткости. При чрезмерном инъекционном давлении наступает распад аморфного веще-ства и разрыв соединительнотканных волокон, что также наблюдается, на-пример, при пропитке материала парафином. Такие артефакты долгое время принимали не только за ТК, но и за ЛК. В 1702 г. H. Boerhaave и в 1705 г. R. Vieussens [2] разработали «теорию серозных сосудов», соединяющих арте-рии и лимфатические сосуды (лимфоартериальные анастомозы). Серозные канальцы столь тонки, что не пропускают клетки крови, а только ее плазму (фильтрация лимфы). Такая теория решала вопрос и о первичной движущей силе лимфотока – это сокращения сердца. Авторы свою гипотезу основывали на результатах изучения препаратов, изготовленных с использованием очень примитивной гистологической техники. Затем R. Virchov совершенно абст-рактно изменил локализацию серозных канальцев: в клетках, по его мнению, начинаются корни лимфатической системы, внутриклеточные соковые ка-нальцы – очередная виртуальная структура.

Мною были изучены окрашенные тотальные препараты и гистологиче-ские срезы брыжейки тонкой кишки собаки. ЛК располагаются между крове-носными капиллярами кнаружи (коллатерально) к участками их сети. Первый ЛПК может идти самостоятельно, около первичной собирательной венулы или в пучке с терминальной артериолой и собирательной венулой. ЛПК пере-ходят в ЛС около крупных артериол и (мышечных) венул. ЛПК «подвешены» на тонких пучках кровеносных капилляров и соединительнотканных волокон, которые формируют петли микрососудисто-волоконной сети (МСВС). Их могут дублировать петли ЛК. Петли МСВС имеют разные форму (округлую, овальную, полигональную и др.), строение (замкнутые, разомкнутые и др.), положение, по-разному упакованы (рыхлые, растянутые, развернутые или свернутые, компактные). В петли МСВС входят ветви прекапилляров, из пе-тель МСВС выходят посткапиллярные венулы (метаболический блок микро-сосудов в рамках «функционального модуля» гемолимфомикроциркулятор-


26

ного русла). Внутри полиморфных петель МСВС находится густая сеть более тонких соединительнотканных волокон и ТК. Можно согласиться с В. В. Ку-прияновым, что ЛК и ЛПК окружают клубочки кровеносных капилляров и метаболические блоки в целом. По крайней мере ЛПК на тотальных препара-тах брыжейки идут между капиллярными сетями и магистральными микро-сосудами, вдоль собирательных венул, переходя в ЛС I порядка около мы-шечной венулы. Можно предположить, что микроскопическая часть лимфа-тического русла подобно экстраорганной части и вслед за ней отделяется в эмбриогенезе от первичного венозного русла в результате нарастающего гра-диента кровяного давления в дифференцирующейся протокапиллярной сети (в кровеносных капиллярах с большим давлением появляется базальная мем-брана, в ЛК она отсутствует) и становится коллатералью к дефинитивному венозному руслу [7].


Движение жидкостей (растворов) в организме происходит от аморфно-го межклеточного вещества ТК (протеогликановый контур) к плазме лимфы и крови в микрососудах (эндотелиальный контур) и обратно благодаря колеба-ниям двухфазной системы [гель↔золь] студнеобразного основного вещества рыхлых соединительных тканей. Микроциркуляторное русло формируется уже в эмбриогенезе. Первоначально гликокаликсы мезенхимных клеток в их сети окантовывают первичную сеть ТК, а затем преобразовываются в протео-гликановый контур, его дополняют сеть ретикулярных волокон и сеть прото-капилляров: протеогликаны, особенно гиалуронаты, связывают тканевую жидкость, пучки соединительнотканных волокон разделяют образующийся студневидный матрикс на компартменты тканевых щелей или ТК, в их утол-щающиеся перегородки врастают микрососуды. Сеть протокапилляров раз-деляется на кровеносные капилляры и ЛК. Вокруг их эндотелиальных трубок дифференцируются дополнительные (в том числе мышечная) оболочки из окружающей соединительной ткани. Соединительная ткань дефинитивной брыжейки относительно тоньше и гораздо плотнее, чем у плода человека 9 недель. У него она выглядит рыхлой губкой, по толщине приближается к диаметру кишечной трубки, разваливается при введении тонкой иглы для подкожных инъекций. Еще более рыхлой представляется мезенхима у эм-бриона человека 4 недель, что отражает разное давление в ТК. Это же отно-сится к строению микроциркуляторного сосудистого русла. ТК не имеют собственных клеточных стенок, ограничены пучками волокон и заполнены гидрофильным аморфным веществом соединительной ткани. С него, как с пористой губки, «стекает» избыточная тканевая жидкость под вариабельным давлением тканевого насоса (гидравлическим и механическим, являющимся результатом метаболической активности клеток), она «продавливает» под-вижные межэндотелиальные контакты ЛК, которые ослаблены отсутствием базальной мембраны эндотелия. Чрезмерное гидравлическое давление (инъ-екция растворов) приводит к разрушению ТК, их протеогликанового и даже волоконного контура – расслоению тканей на срезе, образованию мнимых широких ТК (они могут формироваться и после экстракции жировых отло-жений). ТК и ЛК, ЛПК, ЛС, а также кровеносные микрососуды окружены [8] различным образом сетями соединительнотканных волокон, которые объеди-


27

няют их в составе единой биомеханической системы. Сети ТК (протеоглика-новый контур) окружены сетями кровеносных и лимфатических микрососу-дов (эндотелиальный контур), а вместе они «погружены» в сети соединитель-нотканных волокон (мягкий скелет единой циркуляционной системы). МСВС – часть этого комплекса. ТК организуют локальный транспорт веществ между клетками путем локальной циркуляции (диффузии) тканевой жидкости. Со-суды осуществляют дистантный транспорт веществ, в том числе межорган-ную циркуляцию жидкости в виде кровотока. Но между ТК и сосудами суще-ствует клеточный барьер – эндотелий. Он может быть окружен дополнитель-ными оболочками. Состав и подвижность тканевой жидкости, лимфы и крови так же неодинаковы, как и их микроокружение.

Вот такими представляются мне реальные (с позиций современных знаний) морфологические основы виртуальной циркуляции жидкостей в жи-вом политканевом организме, причем с преобразованием их состава и агре-гатного состояния на разных этапах и уровнях их циркуляции, с адекватными структурными изменениями ее путей. Круговая циркуляция между клетками происходит на двух основных уровнях: тканевом (локальный транспорт по ТК) и сосудистом (межорганный транспорт в кровеносной системе). В ор-ганах происходит сопряжение разноуровневых кругов циркуляции межкле-точных жидкостей в метаболических блоках гемолимфомикроциркуляторно-го русла (прекапилляр → капилляры → посткапилляры), главным образом капилляров и ТК. Если приток в метаболические блоки совершается на одном артериальном уровне, дренажный отдел циркуляционной системы разделяет-ся на два уровня: венозный и его коллатеральный лимфатический, т.е. с па-раллельными звеньями венозного и лимфатического русла, не всегда сател-литными и нередко сопрягающимися, например, в лимфоузлах. ТК служат общими истоками специализированных дренажей органов и объединяют их в функциональные анастомозы. Прямая простая циркуляция межклеточной жидкости происходит, вероятно, в низших многоклеточных организмах, не имеющих сосудов. В статье представлена упрощенная схема строения цирку-ляционной системы человека и млекопитающих животных с целью показать многоэтапность и многообразие форм движения жидкостей (и самих жидко-стей) между их клетками.


1. Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии : материалы ме-ждунар. конференции. – Новосибирск : СО РАМН ; ГУ НИИКЭЛ, 2008. – Т. 1. – С. 54–56, 190–192.

2. Русньяк , И . Физиология и патология лимфообращения / И. Русньяк, М. Фель-ди, Д. Сабо. – Будапешт : Изд-во АН Венгрии, 1957. – 856 с.

3. Жданов , Д . А . Функциональная анатомия лимфатической системы / Д. А. Жда-нов. – Горький : Изд-во Горьк. мед. ин-та, 1940. – Вып. 9. – 375 с.

4. Общая анатомия лимфатической системы / ред.: Ю. И. Бородин, М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген [и др.]. – Новосибирск : Наука ; СО РАМН, 1990. – 243 с.

5. Жданов , Д . А . Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д. А. Жданов. – Л. : Медгиз, 1952, 336 с.

6. Петренко , В . М . Эмбриональные основы возникновения врожденной непро-ходимости двенадцатиперстной кишки человека / В. М. Петренко. – СПб. : СПбГМА, 2002. – 150 с.


28

7. Петренко , В . М . Эволюция и онтогенез лимфатической системы / В. М. Пет-ренко. – Второе изд-е. – СПб. : СПбГМА ; ДЕАН, 2003. – 336 с.

8. Петренко , В . М . Функциональная морфология лимфатических сосудов / В. М. Петренко. – Второе изд-е. – СПб. : ДЕАН, 2008. – 400 с.

Петренко Валерий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Petrenko Valery Mikhailovich Doctor of medical sciences, professor, head of human anatomy sub-department, Saint-Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikov


УДК 611-018.18

Петренко, В. М. Тканевые каналы: виртуальная циркуляция и реальные струк-

туры / В. М. Петренко // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 21–28.


29

УДК 616.61.001.6±616.131 И. С. Шорманов, С. В. Шорманов

ПЕРЕСТРОЙКА ПОЧЕК И ИХ СОСУДИСТОГО РУСЛА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Аннотация. В работе показано, что при моделировании коарктации аорты уменьшается емкость артериального отдела почечного бассейна с истончени-ем стенок его артерий. Продемонстрирована адаптационная перестройка части из этих сосудов. Выявлено уменьшение кровенаполнения капилляров почеч-ных клубочков и коллабирование некоторых из них. Отмечено возрастание емкости системы ренальных венозных коллекторов, что связано с депониро-ванием в них крови. С течением времени развиваются склеротические измене-ния почечных артерий, вен и клубочков. Паренхима почек подвергается атро-фии, что сопровождается разрастанием стромы.

Ключевые слова: коарктация аорты, почки, сосудистое русло.

Abstract. This research is shown decreases volume of arterial beds kidneys with thining their walls while experimental coarctation of the aorta. Besides, adaptive changes these vessels is shown. Also, decreasing of vessels bloodstream of kidneys capillares is released. The system veins collectors of kidneys increased due to of bloodstream. During this time, in arteries, veins and glomerules appear sclerosis. Parenchyma kidneys undergoes by atrophia and stroma increases.

Keywords: coarctation of the aorta, kidneys, vessels bed.

Введение

Влияние гемодинамических расстройств на состояние структурного гомеостаза всегда привлекало внимание морфологов [1–4]. Особенно боль-шие возможности для изучения этой проблемы открываются при моделиро-вании врожденных пороков сердца, таких как коарктация аорты. При ней в престенотической области большого круга происходит повышение артери-ального давления, а в постстенотической – понижение [5–7]. Наименее изу-ченным является воздействие последнего фактора на различные органы, в ча-стности почки. Исследования, в которых содержатся данные о их состоянии в условиях гипотензии, немногочисленны. Они выполнены без использования количественных методик и не раскрывают особенностей перестройки раз-личных тканевых компонентов.

Цель работы заключается в установлении характера ремоделирования почек и их кровеносного русла при экспериментальной коарктации аорты.


Модель коарктации получали в опытах на 30 щенках путем хирургиче-ского сужения перешейка аорты на 65–75 % по разработанной методике [8]. Животных наблюдали в сроки от 6 месяцев до 2 лет и выводили из экспе-римента кровопусканием под наркозом. Из различных отделов их почек вырезали кусочки, фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, Массону и Харту, а также импрегнировали серебром по Гомори. В качестве контроля использовали 12 собак соответствующего возраста. Сте-реометрическое исследование проводили методом точечного счета [9] с ис-


30

пользованием окулярной сетки со 100 равноудаленными точками. При этом устанавливали удельную площадь стенки канальцев, ренальной стромы, по-чечных вен, артерий и клубочков. Морфометрии подвергали различные зве-нья сосудистой системы почек (артерии, вены, капиллярные клубочки), ис-пользуя для этого винтовой окулярмикрометр типа МОВ-1-15х (об. 8). В междолевых (МДЛА), дуговых (ДА) и междольковых (МДА) артериях, а также артериолах (АРЛ) определяли наружный (D) и внутренний (d) диа-метр. Толщину стенки этих сосудов рассчитывали по формуле m = (D – d)/2, а площадь поперечного сечения по формуле S = m(D – m) [1]. В средней обо-лочке междольковых артерий подсчитывали число гладких миоцитов, о раз-мере их судили по величине ядер [10]. Площадь и объем последних вычисля-ли по следующим формулам: S = 0,785cd и V = 0,523cd2 [9]. Одновременно фиксировали в процентах количество артерий различного уровня ветвления, имеющих в интиме косо и продольно ориентированные гладкомышечные клетки (ГМК). Толщину стенки почечных вен определяли как частное от деления результатов двух измерений: в наиболее тонком и толстом участ-ках. Наряду с отмеченным выше подсчитывали количество клубочков в поле зрения малого увеличения микроскопа (ок. 10, об. 8) в средней зоне корково-го слоя почки. Кроме того, измеряли диаметр клубочков и количество клеток на их поперечном срезе. Цифровой материал обрабатывали методом вариа-ционной статистики. Различия считали значимыми, если ошибка не превы-шала 5 % (p < 0,05).

2 Результаты исследования

Гистологическое изучение почек позволило выявить помутнение цито-плазмы эпителия извитых канальцев с появлением в ней зерен белка, а иногда и вакуолей. В строме органа происходило разрастание грубых коллагеновых и ретикулиновых волокон. Внутренняя оболочка почечных артерий различ-ного калибра утрачивала нормальную складчатость, стенка этих сосудов ис-тончалась, а просвет расширялся, что является отражением понижения их то-нуса. Нередко среди ренальных артерий встречались сосуды, содержащие в интиме пучки косо и продольно расположенных ГМК, а в устье боковых вет-вей мышечно-эластические сфинктеры. Часть мелких артерий почек подвер-галась склерозу и гиалинозу. Проявления этих процессов констатировались не только в различных их оболочках, но также в интимальной мускулатуре и сфинктерном аппарате. Стенки ренальных вен представлялись утолщенными и склерозированными, ГМК во многих из них не определялись. Большинство клубочков характеризовалось снижением кровенаполнения капиллярных петель. На этом фоне встречались спавшиеся, а также склерозированные гло-мерулы.

Проведение соответствующих измерений и подсчетов позволило дать количественную оценку состоянию паренхимы, стромы и сосудистой систе-мы почек при экспериментальной коарктации аорты.

В ходе анализа полученных данных установлено (рис. 1), что удельная площадь стенки почечных канальцев сокращалась в 1,2 раза. Площадь межу-точной ткани, напротив, возрастала в 1,9 раза. Общая площадь ренальных вен увеличивалась в 1,4 раза. Аналогичный показатель, характеризующий со-стояние артерий и клубочков, снижался в 1,6 раза. Эти цифры свидетельст-вуют о развитии малокровия артериальной системы почек и их клубочкового


31

аппарата с одновременным полнокровием венозной системы. Вместе с тем они указывают на разрастание стромы и атрофию паренхимы почек.

Рис. 1 Удельная площадь различных структурных компонентов почек (в %) в контроле и при экспериментальной коарктации аорты:

КАН – канальцы, СТР – строма, ВН – вены, АР – артерии, клубочки. Светлые столбики – контроль, заштрихованные – коарктация

Атрофическим изменениям в ходе опыта подвергались и ветви реналь-

ных сосудов. Так, площадь поперечного сечения стенки МДЛА уменьшалась в 1,9 раза, ДА – в 1,2 раза, МДА – в 1,8 раза и АРЛ – в 1,5 раза (табл. 1). При кариометрии и цитометрии оказалось, что площадь и объем ядер ГМК в сред-ней оболочке МДА сокращались соответственно с 29,4 ± 0,5 до 16,7 ± 0,5 мкм2 (p < 0,001) и с 67,8 ± 1,8 до 31,2 ± 2,1 мкм3 (p < 0,001); количество клеток снижалось с 11,9 ± 0,2 до 8,2 ± 1,8 (p < 0,001). Стенки вен почек в отличие от артерий утолщались с 3 ± 0,5 мкм до 6 ± 1 мкм (p < 0,001), однако это не яв-лялось истинной гипертрофией, поскольку происходило за счет разрастания соединительной ткани. Обращало на себя внимание то, что среди артерий по-чечного бассейна увеличивалось содержание сосудов, имеющих во внутрен-ней оболочке пучки косо и продольно расположенных ГМК. На уровне ДА число их возрастало с 2,3 до 10 %, т.е. в 4,3 раза, а на уровне МДА – с 2,5 до 17 %, повышаясь в 6,8 раза. Подобные сосуды в количестве 9,5 % появля-лись и среди АРЛ, хотя в контрольном материале их не было.

Таблица 1

Площадь поперечного сечения артерий почек (в мкм2) в контроле и при экспериментальной коарктации аорты (M ± m)

Уровень ветвления артериальных сосудов Характер серии

МДЛА ДА МДА АРЛ Контроль 27150 ± 564 5620 ± 168 2012 ± 58 420 ± 15 Коарктация аорты 17800 ± 300 4623 ± 75 1147 ± 22 282 ± 9 р < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001


32

Оценка результатов изучения почечных клубочков показала, что коли-чество этих структур на стандартной площади (табл. 2) возрастало в 1,2 раза, в то же время их диаметр и число клеток снижались в 1,2 раза.

Таблица 2

Состояние почечных клубочков в контроле и при экспериментальной коарктации аорты (М ± m)

Характер серии Количество клубочков

Диаметр клубочков в мкм

Количество клеток в клубочке

Контроль 12,2 ± 0,2 103,4 ± 0,6 131,4 ± 0,9 Коарктация аорты 14,4 ± 0,3 85,9 ± 0,7 112,8 ± 0,6 р < 0,001 < 0,001 < 0,001

3 Обсуждение результатов исследования

Проведенные исследования показали, что создание у подопытных жи-вотных коарктации аорты приводит к перестройке различных тканевых ком-понентов почек с ремоделированием структуры этого органа. Развитие гипо-тонии в ренальном сосудистом бассейне влечет за собой падение гемодина-мической нагрузки на ветви артерий с последующей атрофией их стенок, в основе которой лежит уменьшение количества и размеров ГМК. Эти измене-ния носят реактивно-приспособительный характер и способствуют приведе-нию степени развития гладкой мускулатуры в соответствие с уровнем ее функционирования. Емкость артериального отдела сосудистой системы по-чек существенно снижается. В то же время емкость венозного отдела в значи-тельной мере возрастает. Очевидно, последнее происходит в связи с депони-рованием крови в венах, что обеспечивает замедление движения ее через ре-нальную капиллярную систему и увеличение времени контакта c тканевыми структурами, т.е. направлено на улучшение питания клеток в условиях хро-нической ишемии.

Уменьшение притока крови к почкам создает угрозу расстройства клу-бочковой фильтрации. При этом в порядке адаптации к новой гемодинамиче-ской ситуации в ренальном артериальном русле увеличивается численность сосудов, имеющих во внутренней оболочке пучки косо и продольно ориенти-рованных ГМК. Согласно данным литературы [11–13], они попадают сюда из медии, проникая через «окна» в эластической мембране. Подобная миграция является результатом универсальной реакции сосудистой стенки на воздейст-вие любых, в том числе и гемодинамических, повреждающих факторов [5]. Артерии, имеющие в интиме косо и продольно расположенные гладкие мыш-цы, обладают способностью резко сокращать свой просвет, вплоть до полно-го закрытия, что дало основание назвать их замыкающими или запирающими [2, 5]. Подобную же роль играют и мышечно-эластические сфинктеры в усть-ях боковых ветвей артерий [14, 15]. Все эти образования регулируют потоки крови внутри сосудистого бассейна почек, чем поддерживается необходимое для функционирования этого органа кровенаполнение части клубочков. Дру-гая их часть становится малокровной и в той или иной мере спадается. Удельная площадь этих структур и средний размер снижаются. В то же время они сближаются и количество их на стандартной площади возрастает.


33

С течением времени, несмотря на включение ряда механизмов адапта-ции, корригирующих нарушенный кровоток, в почках возникают и нарастают деструктивные изменения. Они касаются различных тканевых компонентов этого органа, однако в первую очередь страдает сосудистая система, прини-мающая на себя гемодинамический «удар». Стенки почечных артерий и вен подвергаются склерозу, а иногда и гиалинозу. Данные процессы охватывают все сосудистые оболочки, в том числе и интиму с расположенными в ней пусками косопродольной мускулатуры, а также мышечно-эластические сфинктеры. Эти образования постепенно утрачивают свою регулирующую роль. Более того, будучи функционально недееспособными, они становятся препятствием на пути движущейся крови, что приводит к грубым нарушени-ям перфузии почечных гломерул с развитием их склероза. Вторично страда-ют и несосудисте структуры почек. В частности, подвергается дистрофии и атрофируется ишемизированная паренхима этого органа, представленная системой канальцев. На ее месте разрастается соединительная ткань, и удель-ная площадь ренальной стромы в значительной мере возрастает. Следова-тельно, расстройство гемоциркуляции в почках в условиях искусственно соз-данной коарктации аорты сопровождается морфологическим ремоделирова-нием всех тканевых компонентов этих органов.


1. Гансбургский , А . Н . Пролиферативные свойства клеточных дифферонов сосудистой стенки / А. Н. Гансбургский, А. В. Павлов // Морфология. – 1998. – Т. 113. – Вып. 2. – С. 66–70.

2. Есипова , И . К . Морфологические проявления сосудистой компенсации нару-шенного кровообращения / И. К. Есипова // Труды 1-го съезда Российского обще-ства патологоанатомов. – М., 1996 – С.69–70.

3. Gabil la , M. A. Large artery remodeling after myocardial infarction / M. A. Gabilla, T. E. Raya, S. Goldman // Am. J. Physiol. – 1995. – V. 268. – P. 2092–2103.

4. Shiffr in, E. L. Effects of antihypertensive treatment of vascular remodeling in es-sential hypertensive patients / E. L. Shiffrin, L. Y. Deng, P. Larochelle // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1994. – V. 24. – № 3. – P. 51–56.

5. Шорманов , С . В . Морфологические изменения сосудов печени при экспери-ментальной коарктации аорты и после ее устранения / С. В. Шорманов, С. В. Ку-ликов // Морфология. – 2003. – Т. 124. – Вып. 4. – С. 61–66.

6. Яльцев , А . В . Структурная перестройка артерий головного мозга и почек при коарктации аорты в эксперименте / А. В. Яльцев, С. В. Шорманов // Морфология. – 2000. – Т. 117. – Вып. 1. – С. 29–32.

7. Saba, S. E. Ballon coarctation angioplasty / S. E. Saba, M. Nimri, Q. Shamaileh // J. Invasive Cardiol. – 2000. – V. 12. – № 8. – P. 402–406.

8. Шорманов , С . В . Морфологические изменения коронарных артерий при экс-периментальной коарктации аорты и после ее устранения / С. В. Шорманов // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1982. – Т. 82. – Вып. 1. – С. 98–107.

9. Автандилов , Г . Г . Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. – М. : Ме-дицина, 1990. – С. 383.

10. Кауфман , О . Я . Гипертрофия и регенерация гладких мышц / О. Я. Кауфман. – М. : Медицина, 1979. – С. 183.

11. Парфенова , Е . В . Урокиназный активатор плазминогена стимулирует разви-тие экспериментального рестеноза / Е. В. Парфенова, О. С. Плеханова, Н. И. Ка-линина [и др.] // Кардиология. – 2000. – Вып. 9. – С. 69–77.


34

12. Dzau, V. J . Vascular remodeling: mechanisms and implications / V. J. Dzau, G. H. Gibbons // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1993. – V. 21. – № 4. – P. 1–5.

13. Schwarz, R. S. Pathophysiology of restenosis: interaction of thrombosis, hyper-plasic and/or remodeling / R. S. Schwarz // Am. J. Cardiol. – 1998. – V. 7. – P. 14–17.

14. Макаренко , Н . Ю . Изменчивость строения соединительнотканного каркаса внутриорганного сосудистого русла почки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ма-каренко Н. Ю. – Иркутск, 1990.

15. Новиков , Ю . В . Регуляторные структуры головного мозга и почек при экспе-риментальной гипер- и гипотензии / Ю. В. Новиков, А. В. Яльцев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2002. – Т. 133. – Вып. 2. – С. 219–221.

Шорманов Сергей Венедиктович доктор медицинских наук, профессор, кафедра патологической анатомии, Ярославская государственная медицинская академия

Shormanov Sergey Venediktovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of morbid anatomy, Yaroslavl State Medical Academy

E-mail: [email protected] Шорманов Игорь Сергеевич кандидат медицинских наук, доцент, кафедра урологии, Ярославская государственная медицинская академия

Shormanov Igor Sergeevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of urology, Yaroslavl State Medical Academy


УДК 616.61.001.6±616.131

Шорманов, И. С. Перестройка почек и их сосудистого русла при экспериментальной

коарктации аорты / И. С. Шорманов, С. В. Шорманов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 29–34.

№ 4 (12), 2009 Медицинские науки. Клиническая медицина

35

К ЛИНИЧ Е С К А Я МЕДИЦИНА

УДК 617-089, 616.611, 61:57.086

А. В. Баулин, А. Н. Митрошин, В. И. Никольский, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Баулин, Е. В. Титова

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Аннотация. Проанализированы результаты лечения 1072 больных с паховыми грыжами. Рецидивы при аутопластике составили 10,4 %, при аллопластике 3,7 %. Предложен новый способ протезирующей герниопластики полиэфир-ной сеткой с передним и задним расположением эндопротеза. Проводится анализ результатов применения полиэфирных эндопротезов для пластики сре-динных и боковых грыж брюшной стенки. Предложена усовершенствованная классификация вентральных грыж.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, полиэфирная сетка, вен-тральная грыжа. Abstract. Are analysed results of treatment of 1072 patients with inguinal hernias. Recurrence at an autoplasty was 10,4 %, at an alloplasty 3,7 %. Is offered the new method of a hernioplasty with a polyester mesh, with a forward and back locating of an endoprosthesis. Is carried out the analysis of results application of polyester meshes for a plasty of median and lateral hernias of an abdominal wall. Advanced classification of ventral hernias is offered.

Keywords: inguinal hernia, hernioplasty, polyester mesh, ventral hernia.

Введение

Проблема грыж в хирургии вряд ли когда-нибудь перестанет быть ак-туальной. Многочисленные способы устранения дефектов брюшной стенки на сегодняшний день не позволяют говорить о решении данной проблемы [1–5]. «Золотым» стандартом в герниологии стала ненатяжная пластика вне зависи-мости от локализации дефекта. Данное обстоятельство уже не вызывает ни-каких сомнений даже у противников аллопластических методик. Продолжа-ются споры лишь о предпочтительности тех или иных синтетических мате-риалов для пластики [6–8]. В настоящее время при всем многообразии выбора синтетических материалов альтернативы полипропиленовым эндопротезам нет. Популярность материала обусловлена рядом положительных свойств по-липропиленовой нити (биоинертность, монофиламентность, несмачиваемость и отсутствие эффекта «фитиля»), а также доступностью полипропиленовых эндопротезов, выпускаемых российскими производителями. Периодическое появление сообщений об осложнениях эндопротезирования [4, 5, 9, 10] вно-сит определенный диссонанс в общую положительную картину и заставляет исследователей искать новые пути решения проблемы [6, 11–13].

В настоящее время в РФ отсутствует единая классификация вентраль-ных грыж. Большинством исследователей [14] предлагается классификация


36

L. M. Nyhus [15, 16] при паховых и J. P. Chevrel [17, 18] при послеоперацион-ных вентральных грыжах. Данные классификации были предложены автора-ми для единства понимания проблемы, чтобы хирурги, по выражению L. M. Nyhus, «разговаривали на одном языке» [19]. Однако за их относитель-ной простотой скрывается недостаточное раскрытие диагноза и предстоящей сложности лечения больного. В этой связи целью нашей работы было не только улучшение результатов хирургического лечения больных грыжевой болезнью, но и внесение предложений по модернизации классификации вен-тральных грыж.

Задачи исследования: 1. Провести анализ хирургического лечения паховых грыж традицион-

ными способами. 2. Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения паховых

грыж с применением полиэфирной сетки, полимерных имплантатов (поли-пропилен) и традиционных способов аутопластики.

3. Основываясь на полученных данных, улучшить результаты хирурги-ческого лечения больных с паховыми грыжами.

4. Разработать унифицированную классификацию первичных и после-операционных срединных и боковых грыж живота.

5. Изучить возможности применения полиэфирных эндопротезов для пластики срединных и боковых грыж брюшной стенки.

Материал и методы исследования

Паховые грыжи

Паховая герниопластика – одна из первых операций начинающего хи-рурга и, к сожалению, многими воспринимается как одна из самых простых. Лишь только с накоплением определенного опыта к хирургу приходит пони-мание всей сложности этого вмешательства и той ответственности, что на нем лежит.

Клиническая часть работы основана на комплексном обследовании и наблюдении за 1072 больными с паховыми грыжами, оперированными в пла-новом порядке различными способами с августа 1999 г. по январь 2008 г. Большинство пациентов составили мужчины – 814 больных (76 %), средний возраст которых 54 года (от 16 до 91 года).

С односторонней паховой грыжей было оперировано 1033 пациента (96,4 %). У 493 пациентов (45,9 %) оказалось, что грыжевой мешок проходит среди элементов семенного канатика (косая грыжа). Прямые грыжи выявлены у 416 пациентов (38,8 %), рецидивные грыжи – у 103 пациентов (9,6 %).

В табл. 1 представлены примененные способы герниопластики. Проведен анализ лечения 967 больных, которым была выполнена ауто-

пластика. В данной группе выявлено 133 различных осложнения, что соста-вило 13,75 % от общего числа больных, которым была выполнена паховая аутогерниопластика. Чаще всего отмечено повреждение элементов семенного канатика (семявыносящего протока, артерии яичка), которое выявлено у 22 больных (16,5 %). Все указанные случаи повреждения элементов семен-ного канатика сопровождались развитием серозного (21 больной) и гнойного (1 больной) орхита. Развитие гнойного орхита у больного потребовало вы-полнения орхэктомии.


37

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от способа пластики

Операции Методика пластики

Количество Процент от общего числа оперированных Постемпски 518 48,32 Жирар-Спасокукоцкий 314 29,29 Бассини 102 9,51 Лихтенштейн 82 7,65 Мартынов 26 2,43 Шолдис 7 0,65 Разработанный метод 23 2,15 Всего 1072 100

Рецидивы отмечены у 101 больного, что составило 10,44 %. Эта цифра

не окончательная, поскольку отследить всех оперированных пациентов ока-залось невозможно. Тем не менее наибольшее количество рецидивов отмече-но у больных, перенесших пластику передней стенки пахового канала (спо-соб Жирара-Спасокукоцкого (n = 314) – рецидив у 39 (12,4 %) больных, спо-соб А. В. Мартынова (n = 26) – у 9 (36 %) больных).

С появлением доступных полипропиленовых эндопротезов в 2002 г. нами были освоены протезирующие способы пластики.

На сегодняшний день изучены отдаленные результаты аллопластики у 105 больных анализируемой группы. Операция Лихтенштейна была выпол-нена 82 больным (78 % в группе аллопластик и 7,65 % от общего количества больных). Так называемый нижний медиальный рецидив отмечен у трех больных, что составило 3,7 %. Один пациент в категорической форме отка-зался от повторного вмешательства.

Больной Е. (67 лет) оперирован 6.02.2003 г. по поводу прямой паховой грыжи слева. Выполнена операция Лихтенштейна с имплантацией полипропи-ленового эндопротеза. Рецидив отмечен через 8 месяцев после операции. При осмотре грыжевое выпячивание определяется в проекции наружного от-верстия пахового канала, отчетливо пальпируется нижний край оторвавшегося от паховой связки эндопротеза. Больному удается на вдохе самостоятельно вправить грыжу и «заправить» нижний край эндопротеза за паховую связку, что дает возможность на некоторое время устранить грыжевое выпячивание. Однако при глубоком вдохе или значительном напряжении мышц брюшной стенки происходит выскальзывание нижнего края эндопротеза и грыжа появ-ляется вновь.

У 23 больных (22 % в группе аллопластик и 2,15 % от общего количе-ства больных) при паховых грыжах нами была выполнена оригинальная пла-стика с формированием из полиэфирной сетки нового пахового канала. За ос-нову способа взяты два варианта расположения эндопротеза – передний и задний. Техника операции в собственной модификации следующая. Доступ: разрез длиной 8 см производили выше на 2–2,5 см и параллельно паховой связке. При прямой паховой грыже грыжевой мешок не вскрывали, а инваги-нировали. Выделяли поперечную фасцию и препарировали предбрюшинное пространство для расположения заднего листка эндопротеза. Полиэфирную сетку 15×15 см сгибали пополам с образованием двух листков (переднего и


38

заднего) по 7,5×15 см. Задний листок сетки моделировали по сформирован-ному пространству в предбрюшинной клетчатке (рис. 1).

Рис. 1 Схематическое изображение выкроенного эндопротеза По верхнему краю смоделированного заднего листка фиксировали две –

три лигатуры 3/0 по краям, которые проводили через поперечную и внутрен-нюю косую мышцы сзади наперед по верхнему краю препарированного предбрюшинного пространства на апоневротическую часть внутренней косой мышцы и завязывали, чем обеспечивали фиксацию верхнего края заднего ли-стка протеза (рис. 2). После этого формировали отверстие в сетке, соответст-вующее внутреннему отверстию пахового канала, через которое проводили семенной канатик.

Рис. 2 Схема фиксации заднего листка эндопротеза: 1 – паховая связка; 2 – эндопротез; 3 – фиксирующая лигатура;

4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – внутренняя косая и поперечная мышцы; 6 – поперечная фасция

Общий для переднего и заднего листков край – зону сгиба – одиночны-

ми узловыми швами 2/0 фиксировали к паховой и частично к куперовской связке с захватом в шов верхнего края рассеченной поперечной фасции с та-ким расчетом, чтобы медиальный край заднего листка перекрывал область лонного бугорка, заходя на переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи-вота, к которой его фиксировали дополнительными швами (рис. 3).


39

Рис. 3 Схема фиксации эндопротеза к паховой связке: 1 – паховая связка; 2 – эндопротез; 3 – лигатура, фиксирующая эндопротез

к паховой связке; 4 – семенной канатик; 5 – апоневроз наружной косой мышцы; 6 – лигатура, фиксирующая задний листок эндопротеза

В результате, между семенным канатиком и задним листком эндопро-

теза располагается поперечная фасция. Далее верхний край переднего листка эндопротеза фиксировали к апоневротической части внутренней косой мыш-цы живота одиночными узловыми швами (рис. 4). Несколькими одиночными швами проводили дополнительную фиксацию переднего листка эндопротеза к нижнему краю внутренней косой мышцы для более четкого формирования границ нового пахового канала.

В завершении пластики над эндопротезом сшивали рассеченный апо-невроз наружной косой мышцы живота, формируя наружное отверстие пахо-вого канала по общепринятым требованиям (рис. 4).

Рис. 4 Окончательный вид операции. Сформирован новый паховый канал: 1 – паховая связка; 2 – лигатура, фиксирующая эндопротез к паховой связке;

3 – лигатура на апоневрозе наружной косой мышцы живота; 4 – передний листок эндопротеза; 5 – семенной канатик; 6 – лигатура, фиксирующая передний листок

эндопротеза; 7 – лигатура, фиксирующая задний листок эндопротеза; 8 – задний листок эндопротеза; 9 – поперечная фасция;

10 – внутренняя косая и поперечная мышцы живота


40

Таким образом, достигается двойное укрепление пахового промежутка протезированием как передней, так и задней стенок с созданием нового пахо-вого канала, проходящего между листками сетки-эндопротеза. Расположение эндопротеза позади поперечной фасции уменьшает площадь контакта семен-ного канатика с сеткой.

Пластика хорошо зарекомендовала себя при рецидивных грыжах с раз-рушением паховой связки. Каких-либо проблем, связанных с контактом по-лиэфирного эндопротеза и семенного канатика, не отмечено. У одного паци-ента удалось выполнить реконструкцию паховой связки после пересечения последней во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи с формированием в послеоперационном периоде значительного дефекта. Тече-ние послеоперационного периода у всех больных без осложнений. Срок на-блюдения – три года, рецидивов не выявлено. В последнее время мы распола-гаем задний листок эндопротеза в ретромускулярном пространстве, что не-сколько упрощает пластику (не требуется препаровка предбрюшинного про-странства) без ущерба надежности операции. Считаем, что применение пред-лагаемого нами способа паховой аллогерниопластики вполне оправданно при грыжах 3b и 4 типа по классификации L. M. Nyhus. В настоящее время про-водится изучение перспективы использования при данном способе пластики эндопротеза биологического происхождения (ксеноперикарда). Предвари-тельные результаты, полученные в эксперименте, оказались весьма обнаде-живающими.

Срединные и боковые грыжи живота

Внедрение в клиническую практику синтетических материалов для эн-допротезирования позволило существенным образом повлиять на количество рецидивов вентральных грыж и решить проблему одномоментного выполне-ния герниопластики.

Среди огромного количества предлагаемых классификаций вентраль-ных грыж, как первичных, так и послеоперационных, считаем наиболее ра-циональным выбрать для использования SWR-classification, предложенную J. P. Chevrel и A. M. Rath в 1999 г. [17, 18] Для уточнения локализации дефекта наиболее удобным и логически обоснованным считаем дополнение, указанное в классификации, предлагаемой для первичных грыж Европейским обществом герниологов (EHS) [20]. Однако классификации J. P. Chevrel и EHS не лишены ряда недостатков и, по мнению многих, не отражают истинную картину забо-левания. Неоспоримым их достоинством является простота на фоне много-численных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.

Для объективизации клинической картины мы предлагаем в дополне-ние к классификации J. P. Chevrel, предусматривающей распределение паци-ентов в соответствии с размерами (W), локализацией грыжи (M, L, ML), числом рецидивов (R) после грыжесечений, и EHS-классификации, предусматриваю-щей упрощенное буквенно-цифровое обозначение локализации дефекта, ис-пользование двух параметров: D (decompensation), отражающего реакцию ор-ганизма на вправление грыжи, прежде всего со стороны дыхательной системы, и C (complexity), показывающего сложность грыжевых ворот для пластики.

Нами предлагается следующая градация: D0 – компенсируемая грыжа. Пациент не требует специальной предопе-

рационной подготовки. Устранение дефекта возможно аутопластическими способами без риска повышения внутрибрюшного давления.


41

D1 – субкомпенсируемая грыжа, требующая предоперационной подго-товки. Вправление грыжи вызывает развитие дыхательных расстройств. Вы-сок риск развития интраабдоминальной гипертензии. Закрытие дефекта воз-можно только путем применения аллопластики.

D2 – некомпенсируемая грыжа. Вправление невозможно. Исходная ин-траабдоминальная гипертензия 1–2 степени с крайне высоким риском деком-пенсации. Возможна только протезирующая герниопластика inlay в виде за-платы.

С0 – грыжевые дефекты, которые возможно укрыть аутопластическими способами.

С1 – сложные дефекты, требующие применения эндопротезов или “components separation technique” [21, 22]. В данную группу следует отнести и боковые грыжи (поясничные), при которых эффективность аутопластики сомнительна.

С2 – сложные дефекты, при которых одним из краев является кость или имеется дефицит тканей. Пластика либо возможна, но то только за счет тех-нологии “components separation technique” с дополнительным укреплением брюшной стенки эндопротезом, либо требует многоэтапного подхода, либо невыполнима в принципе.

Кроме того, нами предлагается введение понятия «тотальная срединная грыжа» с обозначением ее в классификации как M6.

В целом предлагаемая нами классификация представлена в табл. 2.

Таблица 2 Классификация первичных и послеоперационных срединных и боковых грыж брюшной стенки

Локализация дефекта Ширина дефекта

Эпигастрий M1 До 5 см W1 Мезогастрий M2 6–10 см W2 Пупочная и околопупочная (3 см выше и ниже пупка)

M3 11–15 см W3

Гипогастрий M4 16 см и более W4 Надлонная M5 Сложность для пластики С

рединная

Тотальная M6 Аутопластика C0 Подреберная L1 Аллопластика C1 Фланк L2 CST + аллопластика C2 Подвздошная L3 Реакция на вправление

Боковая

Поясничная L4 Компенсация D0 Рецидив грыжи Субкомпенсация D1

Количество рецидивов R0∞ Декомпенсация D2

Ориентируясь на предлагаемую градацию, становится очевидно, что

использование для пластики «натяжных» способов может быть оправданно при малых вентральных грыжах с диаметром ворот до 5 см, хорошо развитым апоневрозом прямых мышц живота и отсутствии при вправлении дыхатель-ных расстройств. Многоэтапный подход для закрытия дефектов брюшной стенки в условиях современной хирургии, по-нашему мнению, не вполне оп-равдан. Операция выбора при пластике срединных грыж W1W3 – способ


42

В. И. Белоконева [23, 24] или его аналоги. При отсутствии синтетического материала или отказе больного от имплантации операцией выбора при гры-жах W1–W2 считаем выполнение первого этапа способа Майдля [24].

Полиэфирные эндопротезы для пластики первичных и послеопераци-онных срединных и послеоперационных вентральных грыж применяются не-часто. В русскоязычных источниках можно найти лишь единичные указания на подобные пластики.

15 января 2007 г. у пациентки М. (52 года), страдающей рецидивной вен-тральной грыжей эпимезогастрия средних размеров (MW2R2 по классификации J. Chevrel), нами был применен полиэфирный эндопротез с фторполимерным покрытием («Фторэкс», «Линтекс»). Выполнена комбинированная герниовен-тропластика по В. И. Белоконеву. Послеоперационное течение без осложнений.

Всего с использованием полиэфирного эндопротеза с фторполимер-ным покрытием нами выполнены герниовентропластики у 26 больных (женщины – 73,1 % (n = 19), мужчины – 26,9 % (n = 7)): 23 герниопластики при срединных и три при грыжах боковой (поясничной) локализации. Средний возраст больных составил 58 ± 6 лет. В группе срединных грыж отмечено, что у 17 больных (73,9 %) с размерами грыжевого дефекта W2W3 по J. P. Chevrel в анамнезе имеется указание на перенесенную ранее холе-цистэктомию из срединного лапаротомного доступа. У 19 больных при грыжах срединной локализации выполнена комбинированная пластика по В. И. Белоконеву. Четырем больным выполнена комбинированная гернио-вентропластика по разработанному нами способу, включающему элементы пластики по В. И. Белоконеву и Н. А. Баулину [23–25], с восстановлением белой линии живота за счет собственных тканей. При боковых (пояснич-ных) грыжах выполнена ненатяжная пластика с расположением сетки-эндопротеза межмышечно по типу заплаты (inlay), с обязательным пере-крыванием краев дефекта не менее 34 см.

Сроки наблюдения приближаются к трем годам. Рецидивов и осложне-ний, связанных с протезом, нами не выявлено. Наблюдение и набор клиниче-ского материала продолжается.


Полиэфирные эндопротезы используются уже давно [26, 27], однако широкого распространения и популярности среди хирургов-герниологов они не нашли. Использование полипропиленовой сетки имеет ряд негативных по-следствий. В связи с этим мы предприняли попытку поиска альтернативы среди доступных нам синтетических материалов и остановили свой выбор на полиэфирных сетках с фторполимерным и полигидроксибутиратным покры-тием. В настоящее время нами в эксперименте проводится изучение реакции тканей в ответ на имплантацию биологических материалов. Считаем данное направление развития герниологии весьма перспективным.

Мы далеки от каких-либо окончательных выводов. Нами с использова-нием полиэфирной сетки оперирован 41 больной с паховой грыжей. Средний срок наблюдения составил 24 месяца. Оперированные пациенты осматрива-ются в сроки 1, 3, 6, 12, 24 месяца после вмешательства. Среди оперирован-ных и осмотренных на сегодняшний день больных, которым была произведе-на имплантация сетки-эндопротеза из полиэфира, рецидивов и осложнений


43

нет. Субъективно ни один из оперированных пациентов не предъявляет жа-лоб, связанных с ощущением инородного тела в зоне пластики. Все пациенты взяты под амбулаторное наблюдение. Планируется продолжить изучение от-даленных результатов.

Кроме того, отслеживаются результаты протезирующих герниовентро-пластик с применением полиэфирных эндопротезов у больных со срединны-ми и боковыми вентральными грыжами. Изучение данной категории больных дало нам основания для модификации наиболее популярной классификации грыж (SWR-classification), а также для разработки новых способов пластики.

Герниопластика отнюдь не является легкой операцией. В хирургии нет таковых вообще. Широкое использование аллопластики существенно по-влияло на результаты лечения в плане уменьшения количества рецидивов. Однако при этом следует помнить о качестве жизни пациентов, которое после имплантации эндопротеза может измениться не в лучшую сторону [4, 5, 9, 10]. Индивидуальный подход к каждому пациенту и выбор адекватной опера-ции позволят решить ряд проблем, стоящих перед хирургами, занимающими-ся лечением грыж.


1. Малиновский , Н . Н . Результаты хирургического лечения пациентов с наруж-ными грыжами передней брюшной стенки / Н. Н. Малиновский, В. П. Золотов, В. Н. Сацукевич [и др.] // Актуальные вопросы герниологии : материалы симпо-зиума. – М., 2001. С. 68.

2. Amid, P. K. A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain: triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord / P. K. Amid // Arch Surg. – 2002. – V. 137. – Р. 100–104.

3. Amid, P. K. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty / P. K. Amid // Hernia. – 2003. – V. 7. – Р. 13–16.

4. Cunningham, J . Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient / J. Cun-ningham, W. J. Temple, P. Mitchell [et al.] // Ann Surg. – 1996. – V. 224. – Р. 598–602.

5. Delikoukos, S . Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair / S. De-likoukos, G. Tzovaras [et al.] // Hernia. – 2007. – V. 11 (1). – Р. 58–62.

6. Cameron, A. Carbon-fibre versus Marlex mesh in the repair of experimental ab-dominal wall defects in rats / A. Cameron, D. Taylor // Br J Surg. – 1985. – № 72. – Р. 648.

7. Dorairajan, N. Inguinal hernia-yesterday, today and tomorrow / N. Dorairajan // Indian J Surg. – 2004. – V. 66. – Р. 137–139.

8. O’Dwyer, P. J . Factors involved in abdominal wall closure and subsequent inci-sional hernia. Educational Review / P. J. O’Dwyer // Surg J R Coll Surg, Edinburgh Ire-land. – 2003. – V. 1. – Р. 17–22.

9. Amid, P. K. Surgical Treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: Triple neurectomy with proximal end implantation / P. K. Amid // Contemporary Sur-gery. – 2003. – V. 59. – № 6. – Р. 276–280.

10. Dukhno, O. An unusual presentation of a huge seroma following ventral hernia re-pair / O. Dukhno, I. Pinsk, Y. Hertzano [et al.] // Annals of the College of Surgeons of Hong Kong. – 2005. – V. 9. – Issue 2. – Р. 53.

11. Митрошин , А . Н . Результаты применения эндопротезов из полиэфира в экс-перименте и клиническое их использование при герниовентропластике / А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров [и др.] // Известия высших учеб-ных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. № 1 (5). С. 7486.


44

12. Митрошин , А . Н . Возможность применения эндопротезов из полиэфира в хи-рургии грыж брюшной стенки / А. Н. Митрошин, И. Н. Пиксин, А. В. Баулин [и др.] // Медицинский Альманах. 2008. Спецвыпуск. С. 198201.

13. Desarda, M. P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) / M. P. Desarda // Hernia. – 2006. – № 10. – Р. 143–146.

14. Протасов , А . В . Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А. В. Протасов, О. В. Бадма-Горяев, В. А. Мацак [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 4. С. 49–52.

15. Nyhus, L. M. Individualization of hernia repair; a new era / L. M. Nyhus // Surgery. – 1993. – V. 114. – Р. 1–2.

16. Nyhus, L. M. Inguinal hernia repairs. Types, patient care / L. M. Nyhus, M. S. Klein, F. B. Rogers, S. Kowalczyk // AORN Journal. – 1990. – V. 52 (2). – Р. 292–304.

17. Chevrel , J . P. Classification of incisional hernias of abdominal wall / J. P. Chevrel, A. M. Rath // Hernia. – 2000. – № 4. – Р. 7–11.

18. Korenkov, M. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting / M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland [et al.] // Langenbeck’s Arch. Surg. – 2001. – V. 386. – Р. 65–73.

19. Nyhus, L. M. Classification of groin hernia: milestones / L. M. Nyhus // Hernia. – 2004. – № 8. – Р. 87, 88.

20. Muysoms, F. E. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias / F. E. Muysoms, M. Miserez, F. Berrevoet [et al.] // Hernia. – 2009. – V. 13(4). – Р. 407414.

21. Ramirez, O. M. "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study / O. M. Ramirez, E. Ruas, A. L. Dellon // Plast Reconstr Surg. – 1990. – № 86 (3). – Р. 519–526.

22. Vries Rei l ingh, T. S. de. Repair of Giant Midline Abdominal Wall Hernias: “Components Separation Technique” versus Prosthetic Repair / T. S. de Vries Reilingh, H. van Goor, J. A. Charbon [et al.] // World J Surg. – 2007. – № 31(4). – Р. 756–763.

23. Белоконев , В . И . Обоснованность выбора способа пластики и объема внут-рибрюшных вмешательств при лечении послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых эндопротезов / В. И. Белоконев, З. В. Ковалева, С. Ю. Пушкин // Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. М., 2002. С. 47.

24. Белоконев , В . И . Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж : монография / В. И. Белоконев, Т. А. Федорина, З. В. Ковалева [и др.]. – Самара : Перспектива, 2005. 208 с.

25. Баулин , Н . А . Пластика местными тканями при больших и сложных послеоперационных грыжах живота / Н. А. Баулин, М. И. Зайцева, И. В. Сергеев. – Пенза : Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2001. 188 с.

26. Abul-Husn, S. The use of polyester mesh in hernia repair / S. Abul-Husn // Leba-nese Med J. – 1974. – V. 27. – Р. 437.

27. Wolstenholme, J . T. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects / J. T. Wolstenholme // Arch Surg. – 1956. – V. 73. – Р. 1004.

Баулин Афанасий Васильевич кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Baulin Afanasy Vasilyevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University



45

Митрошин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Mitroshin Alexander Nikolaevich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Никольский Валерий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Nikolsky Valery Isaakovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Нестеров Андрей Владимирович кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет; главный врач, Пензенский областной онкологический диспансер

Nesterov Andrey Vladimirovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University, chief physician, Penza regional oncologic dispensary

E-mail: [email protected] Зюлькин Григорий Александрович ассистент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет; хирург, Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко

Zyulkin Grigory Alexandrovich Assistant, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University, surgeon, Penza Regional Clinical Hospital named after N. N. Burdenko

E-mail: [email protected] Баулин Василий Афанасьевич хирург, Пачелмская Центральная районная больница Пензенской области

Baulin Vasily Afanasyevich Surgeon, Pachelma Central District Hospital (Penza Region)

E-mail: [email protected] Титова Екатерина Валерьевна хирург-интерн, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Titova Ekaterina Valeryevna Intern surgeon, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University


УДК 617-089, 616.611, 61:57.086

Баулин, А. В. Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки / А. В. Баулин,

А. Н. Митрошин, В. И. Никольский, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Бау-лин, Е. В. Титова // Известия высших учебных заведений. Поволжский реги-он. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 35–45.


46

УДК 616.12-008.311.1-831-005.4:615.275.4 О. А. Водопьянова, И. Я. Моисеева, И. В. Галкина

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА С НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ «ЦИТОФЛАВИН» НА УРОВЕНЬ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,

ОСЛОЖНЕННОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Аннотация. Изучено влияние метаболического препарата с нейропротектор-ной и антиоксидантной активностью «цитофлавин» на уровень артериального давления и качество жизни пациентов с артериальной гипертензией, ослож-ненной дисциркуляторной энцефалопатией. Обнаружено повышение значений компонентов физического и психического здоровья пациентов при включении в схему лечения цитофлавина. Не обнаружено негативного влияния цитофла-вина на уровень артериального давления.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия, цитофлавин, качество жизни. Abstract. Influence of a metabolic preparation with neuroprotection and antioxydans activity “citoflavin” on level of arterial pressure and quality of a life of 38 patients with arterial hypertation, complicated discirculation encephalopathy is stadied. Im-provement components of psychological and physical health of patients with “cito-flavin” treatment is revealed. Influences on level of arterial pressure it is not re-vealed.

Keywords: arterial hypertation, discirculation encephalopathy, citoflavin, live quality.

Распространенность гипертонической болезни среди населения России весьма высока (40 %), причем с возрастом ее частота увеличивается и у по-жилых людей достигает 80 % [1]. В подавляющем большинстве случаев (око-ло 90 %) наблюдается первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия, или гипертоническая болезнь [1, 2].

Повышение величин диастолического и(или) систолического артери-ального давления (АД) влечет независимо от возраста повышение риска воз-никновения кардиоваскулярных последствий, таких как острый инсульт, ин-фаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность [2, 3]. У лиц с высо-ким АД особенно велик риск развития нарушений мозгового кровообраще-ния, среди которых ведущее место занимает инсульт [4]. Вместе с тем арте-риальная гипертония может формировать не только локальные, но и диффуз-ные или многоочаговые поражения вещества головного мозга с прогресси-рующим нарушением его функции, в результате недостаточности церебраль-ного кровообращения – гипертензивную дисциркуляторную энцефалопатию [4, 5]. Цереброваскулярная патология занимает второе – третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Смертность от цереброва-скулярных заболеваний в России – одна из самых высоких в мире [5]. Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия ин-


47

сультов: развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, по-вторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Все это определяет актуальность разработки и проведения профилактических ме-роприятий для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний. Первич-ная профилактика инсульта основывается на устранении или коррекции фак-торов, предрасполагающих к его возникновению (артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемии, мерцательная аритмия и др.). Ре-зультаты крупных рандомизированных исследований показали, что исполь-зование антигипертензивных средств, антитромботических и гиполипидеми-ческих препаратов на 30–40 % уменьшает угрозу развития инсульта (первич-ная профилактика) [5, 6]. Факторы риска повторного нарушения кровообра-щения головного мозга те же, что и первичного [6, 7]. У больных с церебро-васкулярными заболеваниями повышенное АД означает высокий риск ин-сульта. Однако в настоящее время в России не удается добиться необходимой приверженности пациентов постоянной антигипертензивной терапии [1, 2, 5]. Больные зачастую отдают предпочтение регулярному стационарному лече-нию, не уделяя должного внимания приему антигипертензивных, антиагре-гантных и гиполипидемических средств в профилактических целях. Фарма-котерапия пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообраще-ния на фоне артериальной гипертензии в условиях стационара помимо ука-занных препаратов включает в себя лекарственные средства, обладающие нейропротекторной, антиоксидантной и метаболической активностью, кото-рые целенаправленно действуют на активацию перекисного окисления липи-дов и мембраноповреждающее влияние свободных радикалов [8–10]. Исполь-зование метаболических средств, являющихся корректорами энергетического метаболизма, является перспективным направлением в лечении хронических цереброваскулярных расстройств [8, 11, 12]. Важно изучить влияние препара-тов данной группы на коррекцию основных факторов риска острого наруше-ния мозгового кровообращения, в частности уровень АД, чтобы в условиях стационара осуществить правильный подбор антигипертензивного препарата в адекватной дозе.

Терапия хронических нарушений мозгового кровообращения, помимо профилактики инсульта, должна быть направлена также на повышение каче-ства жизни больных с целью более быстрой социальной реабилитации.

В качестве метаболического средства нами использовался цитофлавин – препарат, содержащий в качестве активных компонентов в 1 мл раствора: ки-слоту янтарную, 100 мг; никотинамид, 10 мг; рибоксин, 20 мг; рибофлавина мононуклеотид, 2 мг. Препарат производится ООО «НТФФ «ПОЛИСАН» (г. Санкт-Петербург). Учитывая то, что цитофлавин представляет собой сба-лансированный комплексный препарат, состоящий из естественных метабо-литов организма и коферментов-витаминов, которые обладают антигипокси-ческим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных ра-дикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты, снижая выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии [9, 10, 12, 13], мы предположили, что данный препарат способен повлиять на эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а также может быть использован в комплексной терапии дисцир-куляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии, в том числе с целью повышения качества жизни пациентов.


48

Цель работы: изучить влияние цитофлавина на уровень АД и качество жизни у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуля-торной энцефалопатией второй – третьей стадии.


В исследование были включены 38 больных с артериальной гипертен-зией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй и третьей ста-дии, в том числе 31 женщина и 7 мужчин в возрасте 55–68 лет. У 26 больных была артериальная гипертензия второй степени, у 12 – артериальная гипер-тензия первой степени. Шесть пациентов не принимали амбулаторно антиги-пертензивные препараты, 14 человек использовали данные препараты только при резком и выраженном повышении артериального давления, 16 пациентов принимали антигипертензивные средства «курсами» (1 упаковка 1–2 раза в год) и при гипертоническом кризе, два пациента лечились препаратами ре-зерпина без контроля артериального давления. У 11 больных было острое на-рушение мозгового кровообращения в анамнезе (подтверждено с помощью компьютерной томографии). У ряда больных имелась сопутствующая пато-логия: у 15 – ишемическая болезнь сердца (ИБС), у шести – сахарный диабет, у трех – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, у пяти – хронический панкреатит.

Критерии включения в исследование: больные в возрасте 55–70 лет, страдающие артериальной гипертензией первой и второй степени в течение не менее пяти лет, осложненной клинически и инструментально подтвер-жденной дисциркуляторной энцефалопатией второй и третьей стадии, не принимающие регулярно антигипертензивные препараты.

Критерии исключения из исследования: признаки острого нарушения мозгового кровообращения на момент поступления в стационар, черепно-мозговая травма, нейроинфекция, эпилепсия, болезнь и синдром Паркинсона, бронхообструктивные заболевания легких, острый инфаркт миокарда, сим-птоматическая артериальная гипертензия, хроническая сердечная недоста-точность второй – третьей стадии, тяжелые нарушения функций печени и по-чек, злокачественные новообразования, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, аллергические реакции на препараты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в анамнезе, инсулинзависимый са-харный диабет, алкоголизм, наркомании, регулярный прием препаратов ин-сулина, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, регулярный прием антигипертензивных препаратов с адекватной коррекцией артериального давления до поступления в стационар, отказ паци-ента принимать участие в исследовании.

От всех пациентов, включенных в исследование, было получено пись-менное информированное согласие.

Схема обследования больных включала традиционные клинические ме-тоды исследования: изучение жалоб и анамнеза заболевания, физикальный осмотр пациентов с изучением неврологического статуса и измерением АД и ЧСС, общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Пациенты были поделены на две группы: в первую группу (контроль) были включены 19 пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией, которым в течение 10 дней в условиях неврологического отделения проводилась стандартная терапия без цитофлавина; во вторую


49

группу (группа цитофлавина) были включены 19 пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией, которым в схему лечения был добавлен цитофлавин. Всем больным в качестве антиги-пертензивного препарата назначался эналаприл в дозе 5 мг/сут (17 пациен-тов), 10 мг/сут (19 пациентов), 7,5 мг/сут (один пациент), 15 мг/сут (два паци-ента). Пациентам второй группы цитофлавин вводился в течение 10 дней внутривенно капельно в объеме 10 мл в разведении на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида один раз в сутки. Показатели артериального давления оцени-вали с помощью суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД проводи-лось с использованием портативных аппаратов BPLab (Россия). Измерения осуществлялись каждые 15 мин днем (7.00–23.00) и каждые 30 мин в ночное время (23.00–7.00). По данным СМАД анализировали среднесуточные, сред-недневные и средненочные значения систолического АД (САД), диастоличе-ского АД (ДАД), индекс времени АД, вариабельность АД. У пациентов обеих групп проводилось двукратное с интервалом 40 дней исследование качества жизни с помощью текста стандартного социологического опроса для обсле-дования качества жизни SF-36. Первый опрос проводился при поступлении пациента в отделение неврологии до начала терапии. Второй опрос прово-дился амбулаторно после выписки пациента из отделения, прохождения им 10-дневного курса лечения и четырехнедельного пребывания дома при условии выполнения обычной нагрузки и приема антигипертензивных препаратов.

В ходе проведения исследования, согласно тексту стандартного социо-логического опроса для обследования качества жизни SF-36 (отзыв за 4-недельный период), сравнивались суммарные показатели физического (РН) и психологического компонента здоровья (МН) пациентов двух групп до на-чала терапии и после нее.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с по-мощью пакета статистических программ: русифицированной версии про-граммы STATISTICA (StatSoft – Russia, 1999), BIOSTAT (S. A. Glantz, McGraw Hill, 1998). Результаты представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (М ± m). Проверка нормальности распределения проводилась по кри-терию Шапиро – Уилка. Для оценки достоверности различий независимых переменных между группами использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.


При поступлении в стационар пациенты предъявляли жалобы на голов-ную боль (35 человек), головокружение (33 человека), шум в ушах (28 чело-век), снижение памяти (29 человек), нарушение сна (26 человек), нарушение походки (21 человек), слабость мышц руки и(или) ноги (11 человек). Пара-метры СМАД свидетельствовали о повышении средних показателей САД, ДАД за сутки, день, ночь. Отмечалось увеличение стандартного отклонения, отражающего вариабельность АД. Степень ночного снижения АД была в пределах 10–20 %, что позволило отнести данную группу больных к пациен-там с нормальным циркадным ритмом («dipper»).

К окончанию курса терапии у большинства больных (35 человек) отме-чалось улучшение общего самочувствия и исчезновение ряда клинических симптомов. В группе принимавших цитофлавин клиническое улучшение на-ступило у 100 % пациентов. Повышение силы в мышцах руки и(или) ноги


50

отмечали шесть пациентов, из них четыре пациента, принимавших цитофла-вин, и два пациента из группы контроля.

Основные параметры СМАД до и после лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1 Данные СМАД до и после терапии

Группы пациентов Параметры СМАД

1-я группа (контроль) до лечения

2-я группа (ци-тофлавин) до лечения

1-я группа (контроль)

после лечения

2-я группа (цитофлавин) после лечения

Среднее САД днем

165,60 ± 3,17 166,01 ± 2,98 149,11 ± 2,02* 148,79 ± 1,85*

Среднее САД ночью

133,49 ± 4,45 133,72 ± 4,96 126,84 ± 2,67* 127,12 ± 2,23*

Среднее САД за сутки

154,89 ± 3,33 155,27 ± 3,11 141,61 ± 1,99* 141,56 ± 2,01*

Среднее ДАД днем

94,88 ± 1,08 95,10 ± 1,12 89,33 ± 1,02* 89,45 ± 0,98*

Среднее ДАД ночью

78,30 ± 1,03 78,41 ± 1,01 74,04 ± 0,72* 73,56 ± 1,05*

Среднее ДАД за сутки

90,35 ± 0,60 90,54 ± 0,72 85,90 ± 1,03* 85,82 ± 1,00*

Индекс времени САД днем

65,30 ± 1,03 66,06 ± 1,99 55,69 ± 1,58* 56,12 ± 1,05*

Индекс времени САД ночью

69,35 ± 1,49 68,98 ± 1,10 60,76 ± 1,51* 59,14 ± 1,61*

Индекс времени САД за сутки

66,67 ± 2,01 67,31 ± 2,06 59,75 ± 1,02* 58,87 ± 1,29*

Индекс времени ДАД днем

49,61 ± 0,67* 50,25 ± 1,10 45,98 ± 1,18* 46,23 ± 1,21*

Индекс времени ДАД ночью

55,34 ± 1,40 55,00 ± 1,57 48,33 ± 1,53* 47,71 ± 1,33*

Индекс времени ДАД за сутки

51,78 ± 1,21 52,45 ± 1,13 46,09 ± 1,55* 46,54 ± 1,43*

Амплитуда САД днем

42,51 ± 2,6 43,18 ± 2,31 34,37 ± 2,00* 35,41 ± 2,14*

Амплитуда САД ночью

30,51 ± 1,13 31,41 ± 0,99 25,14 ± 1,75* 23,79 ± 1,54*

Амплитуда САД за сутки

48,39 ± 2,01 49,74 ± 2,02 41,72 ± 1,19* 42,02 ± 1,08*

Амплитуда ДАД днем

44,71 ± 0,88 45,03 ± 0,93 40,62 ± 1,27* 41,05 ± 1,33*

Амплитуда ДАД ночью

35,31 ± 0,83 34,98 ± 0,96 32,18 ± 1,14* 31,83 ± 0,95*

Амплитуда ДАД за сутки

49,52 ± 1,03 50,11 ± 1,04 45,46 ± 1,26* 46,32 ± 1,17*

Примечание . * – р < 0,05 – достоверность отличий с исходными данными. Согласно приведенным в табл. 1 данным, основные параметры СМАД

на фоне лечения достоверно снизились. Отмечалось также достоверное


51

уменьшение показателей стандартного отклонения и амплитуды колебаний САД и ДАД, что говорит о нормализации вариабельности АД (табл. 1).

В группе больных, принимавших цитофлавин, изменения основных па-раметров СМАД практически не отличались от аналогичных показателей в группе контроля. Таким образом, нами представлены данные, свидетельст-вующие об отсутствии неблагоприятного влияния цитофлавина на основные параметры СМАД при антигипертензивной терапии эналаприлом.

При первом исследовании качества жизни у пациентов наблюдалось выраженное снижение значений физического и психологического компонен-тов здоровья. Использование цитофлавина в терапии артериальной гипертен-зии, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей ста-дии, повышало значения физического и психологического компонента здоро-вья пациентов, причем влияние на психологический компонент здоровья бы-ло более выраженным. Показатель физического компонента здоровья пациен-тов второй группы до лечения составлял 20,97 ± 1,0 (р < 0,05). При повтор-ном исследовании данный показатель у пациентов второй группы повышался до 24,05 ± 1,2 (р < 0,05). В то же время в группе контроля значение физиче-ского компонента здоровья изменялось с 20,46 ± 0,8 (р < 0,05) при первом ис-следовании до 22,78 ± 0,77 (р < 0,05) при повторном. Изменения показателя психологического компонента здоровья следующие: в группе пациентов, по-лучавших цитофлавин, значение данного показателя до лечения составляло 68,5 ± 1,1 (р < 0,05), при повторном исследовании – 72,9 ± 0,95 (р < 0,05); в контрольной группе аналогичный показатель до лечения был равен 67,9 ± 1,02 (р < 0,05), при повторном исследовании – 70,03 ± 0,9 (р < 0,05).

Полученные данные дополняют информацию об эффективности ци-тофлавина при цереброваскулярных заболеваниях и указывают на целесооб-разность назначения данного препарата при артериальной гипертензии, ос-ложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей стадии.

Выводы

1. Цитофлавин, вводимый по стандартной схеме, не оказывает влия-ния на основные параметры СМАД при антигипертензивной терапии эна-лаприлом.

2. Цитофлавин статистически значимо улучшает качество жизни боль-ных с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефа-лопатией второй – третьей стадии.

3. Влияние цитофлавина на показатель психологического компонента здоровья более выражено, чем влияние на показатель физического компонен-та здоровья.


1. Шальнова , С . А . Распространенность артериальной гипертонии среди насе-ления России / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. – М., 2001. – Т. 2. – С. 3–7.

2. Лазебник , Л . Б . Систолическая артериальная гипертония у пожилых / Л. Б. Лазебник, И. А. Комисаренко, О. М. Милюкова // Русский медицинский журнал. – 1997. – Т. 5. – Вып. 20. – С. 4–7.

3. Lewington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality / S. Lewington, R. Clarke, N. Qizilbash // Lancet. – 2002. – P. 1903–1913.


52

4. Яхно , Н . Н . Болезни нервной системы / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. – М. : Ме-дицина, 2001. – С. 231–302.

5. Шевченко , О . П . Артериальная гипертония и церебральный инсульт / О. П. Шевченко, Е. А. Праскурничий, Н. Н. Яхно, И. В. Дамулин. – М. : Реафарм, 2001. – 191 с.

6. Ощепкова , Е . В . Гипертоническая энцефалопатия: принципы профилактики и лечения / Е. В. Ощепкова // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. – Вып. 2.

7. Гусев , Е . И . Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коно-валов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.

8. Лобзая , С . В . Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Лобзая С. В. – СПб., 2001.

9. Лукьянова , Л . Д . Кислородозависимые процессы в клетке и ее функциональ-ное состояние / Л. Д. Лукьянова. – М. : Медицина, 1982. – 301 с.

10. Исаков , В . А . Реамберин в терапии критических состояний : руководство для врачей / В. А. Исаков, Т. В. Сологуб, А. Л. Коваленко, М. Г. Романцов. – СПб., 2001. – 158 с.

11. Ивницкий , Ю . Ю . Янтарная кислота в системе средств метаболической кор-рекции функционального состояния и резистентности организма / Ю. Ю. Ивниц-кий, А. И. Головко, Г. А. Софронов. – СПб., 1998.

12. Кондрашова , М . Н . Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленно-сти, сельском хозяйстве / М. Н. Кондрашова, Ю. Г. Каминский, Е. И. Маевский. – Пущино : ОНТИАМН, 1996.

13. Романцов , М . Г . Экспериментальное изучение препаратов на основе янтар-ной кислоты – потенциальное применение в клинике / М. Г. Романцов. – СПб., 2001. – С. 21–24.

Водопьянова Ольга Александровна ассистент, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Vodopyanova Olga Alexandrovna Assistant, sub-department of general and clinical pharmacology, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Моисеева Инесса Яковлевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Moiseeva Inessa Yakovlevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general and clinical pharmacology, Medical institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Галкина Ирина Васильевна врач-невропатолог, отделение неврологии, Железнодорожная больница г. Пензы

Galkina Irina Vasilyevna Neuropathologist, neurology unit, Penza Hospital for Railway Personnel



53

УДК 616.12-008.311.1-831-005.4:615.275.4

Водопьянова, О. А. Изучение влияния метаболического препарата с нейропротектор-

ной и антиоксидантной активностью «цитофлавин» на уровень артери-ального давления и качество жизни пациентов с артериальной гипертен-зией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией / О. А. Водопьяно-ва, И. Я. Моисеева, И. В. Галкина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 46–53.


54

УДК 616.34–007.43–031:611.26 А. А. Залевский

НОВАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С КАРДИАЛЬНОЙ

ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Аннотация. На основании исследования моторной функции пищевода и ниж-него пищеводного сфинктера, мониторинга рН в дистальном отделе пищевода были внесены коррективы в представление о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Концепция патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ключевым фактором которого является врожденное или приобретен-ное отсутствие клапана Губарева, нашла полное практическое подтверждение. Оперативные приемы, разработанные на базе этой концепции, не осложняются послеоперационной дисфагией, а в отдаленные сроки – рецидивом гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нижний пищевод-ный сфинктер, антирефлюкс. Abstract. On the basis of research of motor function of an esophagus and the bottom esophageal sphincter, monitoring рН in distal part of an esophagus corrective amendments in representation about a pathogenesis gastroesophageal reflux disease have been introduced. The pathogenesis concept of gastroesophageal reflux disease which key factor is the congenital or got absence of the valve of Gubarev, has found full practical acknowledgement. The operative receptions developed on the basis of this concept, do not become complicated a postoperative dysphagia, and in the re-mote terms - relapse of gastroesophageal reflux disease. Keywords: gastroesophageal reflux disease, the bottom esophageal sphincter, an an-tireflux.

Введение

Общеизвестно, что гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) страдают 30–40 % населения, причем 25 % из них нуждаются в консерватив-ном лечении, а 15 % – исключительно в хирургическом. В статистике гастро-энтерологических заболеваний западных стран ГЭРБ стала доминирующей по частоте и является одной из приоритетных социальных проблем.

На IV Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине в 1995 г. ключевым фактором патогенеза ГЭРБ признан слабый (дефектный) нижний пищеводный сфинктер (НПС). Эпохальную роль в развитии хирургии анти-рефлюкса, базирующейся на этой концепции патогенеза ГЭРБ, сыграла пуб-ликация R. Nissen (1955) «Простая операция для лечения рефлюкс-эзофагита». Описываемая операция заключается в низведении грыжевых отделов желудка и пищевода под диафрагму, мобилизации дна желудка и навертывании из не-го манжетки вокруг дистального отдела пищевода. Многочисленные моди-фикации этой операции порождены стремлением снизить частоту послеопе-рационной дисфагии. Это подтверждает ошибочность признанной концепции патогенеза ГЭРБ. История хирургического лечения ГЭРБ, проходившего вна-чале под эгидой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, затем рефлюкс-эзофагита или пептического эзофагита, а с 1995 г. собственно ГЭРБ, блестя-


55

ще изложена в монографии «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» В. А. Кубышкина и Б. С. Корняка (2002) [1] – сторонников существующей концепции.

Исследования моторной функции пищевода и НПС, мониторинг рН в дистальном отделе пищевода у больных ГЭРБ и здоровых людей [2–6] внесли существенные изменения в представление о патогенезе ГЭРБ:

1) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы никогда не ущемляются, не оказывают прямого вредного воздействия на органы средо-стения, и поэтому их устранение не имеет клинической мотивации;

2) низведение пищеводно-желудочного перехода под диафрагму созда-ет натяжение пищевода, которое служит фактором, способствующим рециди-ву грыжи и ГЭРБ;

3) любые манжетки, создаваемые из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода, не имеют анатомо-физиологического основания, т.к. огра-ничивают функциональное пространство НПС и вызывают дисфагию;

4) снижение давления НПС у больных ГЭРБ является не причиной, а следствием рефлюкс-эзофагита.

На основании этих выводов нами были внесены следующие корректи-вы в представление о патогенезе ГЭРБ:

1) ключевым фактором патогенеза ГЭРБ является врожденное или при-обретенное отсутствие клапана Губарева;

2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, врожденный короткий или вторично укороченный пищевод условно приняты за варианты нормы, не подлежащие хирургической коррекции.

Под эти анатомические ситуации были смоделированы клапаны анти-рефлюкса, создание которых не требует устранения грыжи пищеводного от-верстия диафрагмы и удлинения пищевода, восстановления абдоминальной позиции пищеводно-желудочного перехода, а также создания манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Материалом для створок клапана служат стенки грыжевого отдела желудка, опорой для неподвижной стенки клапана – кольцо пищеводного отверстия диафрагмы и задненижний овал правого предсердия. Функция клапана основана на феномене перемеще-ния сфинктера относительно части своей окружности, фиксированной к ста-бильному объекту, при растяжении давлением изнутри и последующем со-кращении.

1 Техника создания клапана антирефлюкса из абдоминального доступа у больных ГЭРБ

с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Наркоз эндотрахеальный. В положении больного на спине выполняют верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют и отводят левую долю печени, рассекают желудочно-диафрагмальную связку, низводят под диафрагму гры-жевые части желудка и пищевода, мобилизуют задние их стенки, отсекают переднюю стенку грыжевого мешка от кольца пищеводного отверстия диа-фрагмы. Пальцем, введенным между передним краем кольца и пищеводом, отслаивают перикард от диафрагмы на 3–4 см кпереди на ширину кольца. Че-рез передненижнюю дугу нижнего пищеводного сфинктера непосредственно над пищеводно-желудочным переходом стежком в 1,0 см проводят нить. Концы нити поочередно проводят в нишу и сквозь диафрагму на 2,0–2,5 см


56

кпереди от ее пищеводного отверстия (рис. 1). Натяжением концов нити пи-щеводно-желудочный переход перемещают в нишу и, связав их, фиксируют его за переднюю дугу к диафрагме. В результате перемещения нижний сег-мент пищевода огибает задненижний овал правого предсердия, а передняя стенка грыжевой части желудка ложится на передний край кольца пищевод-ного отверстия диафрагмы и подвертывается под пищеводно-желудочный переход, перекрыв вход в него со стороны желудка.

Рис. 1 Вид спереди из абдоминального доступа после проведения нити через передненижнюю дугу нижнего пищеводного сфинктера и диафрагму (схема):

1 – нить; 2 – диафрагма; 3 – пищевод; 4 – пищеводно-желудочный переход; 5 – грыжевой отдел желудка; 6 – желудок

У места фиксации к диафрагме грыжевые стенки пищевода и желудка

сходятся под острым углом. При этом грыжа как полостное образование практически исчезает. Во время акта глотания рефлекторно релаксированный НПС растягивается давлением пищевого комка, задние грыжевые стенки от-ходят кзади от места фиксации к диафрагме и открывают вход в желудок (рис. 2). Передние грыжевые стенки играют роль неподвижной створки кла-пана, задние – откидной створки. Между собой задние стенки также образуют острый угол.

В результате перемещения нижнего пищеводного сфинктера кпереди позади него образуется пространство, обеспечивающее ему свободу переме-щения при растяжении пищевым комком (рис. 3).

2 Материал исследования

По данной методике оперировано 37 больных ГЭРБ с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В послеоперационном периоде не отмечено случаев дисфагии и длительного пареза желудочно-кишечного тракта. Желудочный зонд удаляли на следующий день после операции, сред-няя продолжительность послеоперационного лечения составила 7,6 койко-


57

дня. В отдаленные сроки наблюдения от 6 до 12 лет не отмечено случаев ре-цидива ГЭРБ.

1 2

Рис. 2 Левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка во время акта глотания водной взвеси сернокислого бария: 1 – неподвижная створка клапана

(фиксированная к диафрагме передненижняя дуга НПС, передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы); 2 – откидная створка клапана

(задняя стенка НПС и грыжевого отдела желудка)

Рис. 3 Левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка после перемещения основной массы бария в желудок

Выводы

1. Концепция патогенеза ГЭРБ, ключевым фактором которого является врожденное или приобретенное отсутствие клапана Губарева, нашла полное практическое подтверждение.


58

2. Оперативные приемы, разработанные на базе этой концепции, не ос-ложняются послеоперационной дисфагией, а в отдаленные сроки – рециди-вом ГЭРБ.


1. Кубышкин , В . А . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В. А. Кубыш-кин, Б. С. Корняк. – М., 2002. – С. 189.

2. Arnaud, J . P. FundoplicftureLaparoscpiqe pour reflux gastroesophagien / J. P. Ar-naud, P. Pessaux, B. Gafarni [et al.] // Chir. – 1999. – V. 5. – Р. 516–522.

3. Decktor, D. L. Dual site ambulatory pH monitoring: a probe across the lower eso-phageal sphincter does not induce gastroesophageal reflux / D. L. Decktor, S. H. Krawet, Rodriguez [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 1966. – V. 91. – № 6. – Р. 1162–1166.

4. Delattre , J . F. Functional anatomy of the gastroesophageal junction / J. F. Delattre, C. Avisse, J. B. Blament // Surg. Clin. North. Am. – 2000. – V. 80. – № 1. – Р. 241–260.

5. Dent, J . Roles of gastric acid and pH in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease / J. Dent // J. Scand. Gastroenterol. – 1994. – V. 5. – Р. 55–61.

6. Hollaway, R. H. Patophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal sphincter dysfunction in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol / R. H. Holla-way // Clin. North. Am. – 1990. – V. 1963. – Р. 517–535.

Залевский Анатолий Антонович доктор медицинских наук, профессор, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

Zalevsky Anatoly Antonovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of operative surgery and topographic anatomy, Krasnoyarsk State Medical University named after V. F. Voino-Yasnetsky


УДК 616.34–007.43–031:611.26

Залевский, А. А. Новационная концепция патогенеза и хирургического лечения га-

строэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А. А. Залевский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 54–58.


59

УДК 616.971 С. В. Рясенцева, С. Б. Рыбалкин,

О. Е. Николашина, З. А. Коган, Е. В. Орлов

К ВОПРОСУ О ВРОЖДЕННОМ СИФИЛИСЕ Аннотация. В статье представлены история изучения, основные аспекты этио-логии, патогенеза, классификация, патоморфологические характеристики вро-жденного сифилиса. Рассмотрены клинические случаи заболевания на терри-тории Пензенской области. Приведены профилактические меры, позволяющие своевременно выявлять и излечивать врожденный сифилис.

Ключевые слова: врожденный сифилис, бледная трепонема, беременность, ин-фицирование плода, антенатальная и постнатальная профилактика сифилиса. Abstract. The history of study, the basic aspects of an aetiology, pathogenesis, clas-sification, postmortem characteristics of a congenital syphilis are presented in arti-cle. Clinical cases of disease are considered in territory of the Penza area. The pre-ventive measures which allow in time to reveal and cure a congenital syphilis are re-sulted.

Keywords: a congenital syphilis, pale treponema, pregnancy, intrauterine infection, prenatal and postnatal syphilis prophylaxis.

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возникающее при заражении бледной трепонемой. Инфицирование происходит преимущест-венно половым путем, но возможна передача трансплацентарно (врожденный сифилис) и при бытовых контактах (бытовой сифилис).

История возникновения сифилиса до настоящего времени является предметом дискуссии инфекционистов и дерматовенерологов многих стран. Принято считать, что заболевание существовало на протяжении тысячелетий во всех человеческих популяциях, о чем свидетельствуют исследования кост-ных останков человека, обнаруженных при археологических раскопках [1–4].

Возможность передачи сифилиса от родителей детям была известна врачам еще в конце XV в. Было установлено, что ребенок может родиться уже с проявлениями сифилиса, что заражение происходит в утробе матери и причиной этого заражения является сифилис родителей [3].

Фаллопий (Fallopia, 1504) первый обобщил свои наблюдения над боль-ными сифилисом детьми и описал клинические симптомы врожденного си-филиса. Естественно, что ввиду малого знакомства врачей того времени с па-тогенезом сифилиса, неизвестности возбудителя и неумения вызывать экспе-риментальный сифилис у животных многие существенные вопросы пробле-мы врожденного сифилиса тогда не могли быть решены. В первой половине XIX в. разгорелся спор по вопросу о том, кто является виновником передачи сифилиса ребенку – отец или мать. Многие крупные специалисты того вре-мени защищали положение, что виновником заражения ребенка в утробе ма-тери является отец. Не меньше было сторонников другой теории, считавших виновницей мать или представлявших возможность заражения плода и от от-ца, и от матери. В 1837 г. Колес (Colles), а через три года Боме (Baumes) вы-сказали предположение, что матери детей, больных врожденным сифилисом, иммунны к заражению сифилисом даже в тех случаях, когда они сами не об-наруживают никаких признаков этого заболевания. Вместе с тем вытекало и


60

следующее положение: всякая мать, родившая ребенка с явными проявле-ниями сифилиса, может сама кормить его, не боясь от него заразиться. В то же самое время этот ребенок представляет большую опасность в смысле за-ражения для здоровой кормилицы. В 1856 г. Профетт (Profett) выдвинул но-вое положение относительно передачи родителями врожденного сифилиса детям. Это положение носит название закона Профетта. Сущность его заклю-чается в том, что у больной сифилисом матери может родиться ребенок без видимых проявлений врожденного сифилиса и что он может без всяких по-следствий сосать грудь матери даже в том случае, если она сама имеет актив-ные проявления болезни. Отсюда, естественно, вытекало, что дети эти им-мунны по отношению к сифилитическому вирусу и что такая невосприимчи-вость может продолжаться много лет. Закон Профетта существовал недолго. Уже в конце XIX в. он был опровергнут наблюдениями клиницистов над но-ворожденными, которые после рождения заражались от своих больных мате-рей свежим сифилисом с наличием первичной сифиломы [3, 4].

Необходимо указать, что в настоящее время больной сифилисом мате-ри не разрешается прикладывать к груди своего ребенка, если он родился без видимых клинических и серологических явлений. Ребенок, вскармливаемый грудью больной матери, если у него нет сифилиса, может от матери заразить-ся. Нельзя ребенка, родившегося от больной матери, прикладывать и к груди здоровой кормилицы, так как если он болен врожденным сифилисом, то мо-жет заразить кормилицу. Такого ребенка можно кормить сцеженным и про-кипяченным материнским молоком или сцеженным молоком кормилицы [3–5].

В 1875 г. Кассович (Kassowitz) опубликовал свои тезисы, названные впоследствии законом Кассовича. В тезисах говорилось о произвольном по-степенном ослаблении возможности передачи врожденного сифилиса. Закон этот следует понимать таким образом, что увеличение времени, прошедшего с момента заражения сифилисом матери до зачатия ребенка, благоприятно влияет на исход беременности и увеличивает шансы рождения здорового ре-бенка матерью, больной сифилисом. Была разработана даже примерная схе-ма, показывающая, как улучшается исход беременности с нарастанием дав-ности сифилитической инфекции. При многочисленных беременностях у женщины, больной сифилисом, согласно закону Кассовича, в первое время после заражения должно пройти прерывание беременности и наступление выкидыша. Гораздо чаще наблюдаются преждевременные роды мертвым плодом. Далее рождаются доношенные, но мертвые дети, вслед за чем можно ожидать рождения в срок живых детей, но с манифестными проявлениями сифилиса. Позже дети рождаются живыми в срок и без видимых проявлений сифилиса. Далее наконец рождаются в срок вполне здоровые дети. Такова схема закона Кассовича [3].

В 1903 г. Матценауэр (Matzenauer) выдвинул положение, согласно ко-торому единственно возможным способом передачи сифилиса детям от боль-ных родителей является передача инфекции больной матерью через детское место. Свое положение Матценауэр сформулировал следующим образом: «Нет ребенка, больного врожденным сифилисом, без матери, больной сифи-лисом». Это положение вызвало горячие возражения приверженцев теории «отцовской» передачи сифилиса. Однако последовавшие вскоре за указанным сообщением крупные открытия в области сифилидологии (установление воз-будителя сифилиса, появление возможности экспериментировать на живот-


61

ных, прививая им сифилис, и серодиагностика сифилиса) подтвердили пра-вильность выдвинутого Матценауэром положения [3, 4].

Итак, как известно, врожденный сифилис возникает в результате попа-дания бледной трепонемы к плоду через плаценту от болеющей сифилисом матери [1]. Внедрение бледных трепонем в кожу и слизистые оболочки при-водит к развитию у зараженного взрослого человека двух параллельно проте-кающих процессов: интенсивному размножению трепонем в месте их иноку-ляции и быстрому распространению по лимфатическим и кровеносным сосу-дам во все органы и ткани тела [1, 5].

Инфицирование же плода может произойти как в случае заболевания матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода. Бледная трепонема может проникать в организм плода через пупочную вену, через лимфатические щели пуповины или с кровью матери через поврежденную токсинами бледных трепонем или другими факторами плаценту, так как нор-мальная плацента непроницаема для бледных трепонем. В результате этого начинается трепонемная септицемия, которая сопровождается тяжелым по-ражением внутренних органов плода (печени, селезенки, легких, нервной системы, эндокринных желез, костной системы и др.) [1, 2, 5].

Однако, несмотря на раннее проникновение возбудителя в организм плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только на V–VI месяцах беременности. Поэтому активное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства. Поскольку вторичный сифилис протекает с явлениями спирохете-мии, наиболее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болею-щих вторичным сифилисом. Кроме того, передача сифилиса потомству про-исходит в основном в первые годы после заражения матери; позднее эта спо-собность постепенно ослабевает. Исход беременности у больной сифилисом женщины бывает различным: она может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больных детей с ранними или позд-ними проявлениями болезни или латентной инфекцией. Возможность зара-жения плода путем передачи инфекции через сперматозоид до сих пор не до-казана [1–4].

Экспериментально доказано, что бледные трепонемы обнаруживаются в крови в любом периоде сифилиса. Заразительность крови зависит от перио-да и давности сифилиса, то есть чем активнее инфекция, тем больше бледных трепонем находится в крови. А также может происходить заражение реципи-ентов при переливании крови от больных, находящихся еще в инкубацион-ном периоде сифилиса [1, 2].

Все эти факторы патогенеза сифилитической инфекции, на наш взгляд, позволяют объяснить случаи рождения детей с врожденным сифилисом на фоне отрицательных реакций тем, что мать может передать бледную трепо-нему и заразить плод, когда болезнь находится еще в инкубационном периоде.

В зависимости от клинических симптомов, особенностей течения бо-лезни и сроков ее проявления врожденный сифилис делят на сифилис плода, ранний врожденный сифилис (от момента рождения ребенка до 4 лет), позд-ний врожденный сифилис (у детей старше 4 лет), скрытый врожденный си-филис, который наблюдается практически во всех возрастных группах [1, 5–7].

Врожденному сифилису плода предшествует специфическое изменение плаценты. Бледные трепонемы, проникая в плаценту, обусловливают тяже-


62

лые анатомо-морфологические изменения, проявляющиеся отеком, соедини-тельнотканной гиперплазией и некротическими изменениями. Характерные для сифилитической инфекции поражения сосудов по типу эндо-, мезо - и пе-риваскулитов сопровождаются выраженным склерозом ворсинок, дегенера-цией эпителия, клеточной инфильтрацией стенок сосудов с их облитерацией. Для сифилиса типично увеличение массы плаценты. Если нормальное соот-ношение массы последа к массе плода равно 1:6, то при наличии сифилитиче-ской инфекции это отношение изменяется до 1:3. Чрезмерное развитие гра-нуляционной ткани и абсцессов в сосудах ворсинок особенно выражено в за-родышевой части плаценты. Окончательным подтверждением диагноза си-филиса является обнаружение бледных трепонем в пуповине и органах плода. В плаценте бледные трепонемы обнаруживаются реже. Наибольшее количе-ство бледных трепонем находят во внутренних органах плода: печени, селе-зенке, надпочечниках. Этим обстоятельством и объясняется частота выкиды-шей и мертворожденных детей у нелечившихся женщин, больных сифилисом [1, 2, 5, 7].

Случаи рождения детей с врожденным сифилисом на фоне отрицатель-ных серологических реакций у женщин во время беременности описываются в литературе неоднократно [6, 7]. В большинстве своем данные случаи объ-ясняются анергией и дефектом лабораторных исследований.

В доказательство наших заключений приводим случаи из практики. В Областную детскую клиническую больницу в августе 2007 г. посту-

пила трехмесячная девочка по направлению одной из центральных районных больниц Пензенской области с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей, анемия тяжелой степени, острая правосторонняя пневмония, гематологиче-ское заболевание».

Из истории развития ребенка: от первой беременности, роды срочные, головное предлежание, родоразрешение путем операции Кесарева сечения по поводу слабости родовых сил; вес при рождении 3,210 кг, рост 53 см; нахо-дилась на грудном вскармливании одну неделю, затем переведена на искус-ственное; во время проведения эпидрасследования установлено, что у ребен-ка в возрасте одного месяца десяти дней появилась обильная сыпь (рис. 1).

Характер сыпи не описан. Ребенок консультирован аллергологом, ко-торый описывает мелкопапулезные элементы по всему кожному покрову, вы-ставляет диагноз «атопический дерматит», назначает десенсибилизирующую терапию и диету. Несмотря на лечение, высыпания сохраняются и появляют-ся новые элементы. Через один месяц состояние ребенка ухудшается, появ-ляются новые папулезные элементы на стопах, инфильтрация в паховой об-ласти и других участках. Консультация дерматолога за два месяца наличия высыпаний не проводилась. Перед проведением плановой вакцинации у ре-бенка в общем анализе крови выявляют снижение гемоглобина до 67 г/л, ус-корение СОЭ до 70 мм/ч. С диагнозом «анемия тяжелой степени» ребенок госпитализируется сначала в районную детскую больницу. На тот момент отмечались кашель во время кормления, срыгивание после каждого приема пищи, беспокойство при мочеиспускании. Объективно: выявлено увеличение печени до 3 см, селезенки до +2 см, на коже шелушение. Общее состояние средней степени тяжести. После назначения цефатоксина отмечен однократ-ный подъем температуры до 39,4 °С. На голенях описывается бледно-розовая сыпь (рис. 2).


63

Рис. 1 Ранний врожденный сифилис. Множественные розеолезные элементы на коже лица, туловища, конечностей

Рис. 2 Ранний врожденный сифилис. Розеолезные и папулезные элементы на коже подошвенной поверхности стопы

В связи с отсутствием положительной динамики ребенок был переве-

ден в Областную детскую клиническую больницу. При поступлении: состоя-ние средней степени тяжести, печень +3,5 см, селезенка +1 см, на коже щек пятна бледно-розового цвета, скудное слизистое отделяемое с примесью кро-


64

ви из носа, на рентгенограмме грудной клетки признаки очаговой пневмонии. Неонатологами вызван дерматовенеролог для исключения врожденного си-филиса у ребенка. После дополнительных методов исследования на рентгено-графии трубчатых костей выявлена патологическая перестройка костной структуры в метафизах нижней трети обоих предплечий, очаги деструкции в виде просветвления и полости уплотнения, выраженная периостальная реак-ция в виде сложного периостита и более грубого периостита на костях ниж-них конечностей, особенно бедер. Заключение: данные свидетельствуют о раннем врожденном сифилисе.

Лабораторно РW 4+(1:16), 4+4+(1:200), ИФА САТ+, IgM+, IgG+, в об-щем анализе крови Hb 86 г/л, СОЭ 63 мм/ч, Le 14,6 · 109/л. На основании кли-нико-лабораторных данных консилиумом врачей ребенку был выставлен ди-агноз «ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями (гепато-спленомегалия, сифилитический ринит, розеолезная сыпь)». Мать ребенка параллельно обследована: ИФА САТ+, IgM–, IgG+ (1:2560), RW 4+(1:16) 4+4+ (1:200). Объективно папулы на правой подошве, розеолы туловища, па-ховый лимфаденит. Диагноз: Lues II recens. Получила стационарное лечение.

Отец ребенка обследован: на ладонях и подошвах псориазиформные папулы, на головке полового члена папулезная сыпь, паховый лимфаденит слева. RW 4+ (1:16)4+4+. Диагноз: Lues II recidiva.

Во время проведения эпидрасследования выяснено, что мать встала на учет по беременности в сроке 8–10 недель в женскую консультацию по месту жительства в районном центре. При постановке на учет RW: отр, отр, отр. Во время беременности высыпаний на коже и слизистых не отмечалось. В 30 недель беременности RW: отр., отр., отр. На 34–35-й неделе беременно-сти госпитализировалась в отделение патологии родильного дома ЦРБ по по-воду гестоза легкой степени, RW: отр., отр., отр. Через месяц в 37–38 недель беременности поступила в Областной родильный дом г. Пензы для родораз-решения, где была обследована на сифилис методом ИФА: САТ – отр.

Данный случай показывает, что женщина обследована в лабораториях разных городов разными методами исследования на сифилис (RW, ИФА), ко-торые показывали отрицательные результаты на протяжении всей беременно-сти, что исключает анергию и ошибки лабораторной диагностики.

Второй случай рождения ребенка, которому был выставлен диагноз «ранний врожденный сифилис» на фоне отрицательных серологических ре-акций крови у матери во время беременности, наблюдался нами в 2000 г. Мальчик родился в конце октября 1999 г. Поступил в Областную детскую больницу в двухмесячном возрасте в плановом порядке 30 декабря с подоз-рением на пневмонию. За две недели до поступления появилась сыпь на ту-ловище, конечностях (в возрасте 1,5 месяца). В начале января 2000 г. кон-сультирован дерматовенерологом. На коже туловища, конечностях, подошвах имелась розеолезная сыпь, шелушение. Печень +6 см, селезенка +4 см. Носо-вое дыхание затруднено. При лабораторном исследовании: ЭМ 4+ (1:32), RW: 4+4+4+; РИФ 200-2+, abs 3+; ИФА IgA 0,5 г/л, IgM 5 г/л, IgG 4,8 г/л. Ребенку был выствлен диагноз «ранний врожденный сифилис с клиническими проявле-ниями (гепатоспленомегалия, розеолезная сыпь)». Мать ребенка была обсле-дована. Наружные проявления сифилиса отсутствовали. RW ЭМ: 4+ (1:32), 4+4+; РИФ 200 4+ abs 4+. Диагноз: ранний скрытый сифилис. Проведено эпидрасследование, в результате которого выяснено: RW в 17 недель: отр.,


65

отр., ЭМ: отр.; RW в 26 недель: отр., отр., ЭМ: отр. В 35–36 недель беремен-ности находилась на стационарном лечении в одном из роддомов с диагнозом «фетоплацентарная недостаточность, анемия». Здесь RW: отр., отр., ЭМ: отр. Срочные роды в октябре. В родах RW: отр., отр., ЭМ: отр.

Отец ребенка в мае 1999 г. заметил язвы на половом члене. Пролечился сам бициллином по совету знакомых. Жену лечению не подвергал. В январе 2000 г. у отца ребенка дважды RW: отр., отр., ЭМ: отр. Получил превентив-ное лечение.

На основании представленных случаев можно сделать следующие вы-воды:

1. Для исключения подобных случаев, на наш взгляд, антенатальная профилактика врожденного сифилиса должна включать: проведение обследования на сифилис будущих отцов, когда женщины наблюдаются в женской консультации по беременности. Данная мера, кроме того, позволит снизить количество сифилиса у беременных женщин.

2. Постнатальная профилактика во время проведения послеродового наблюдения у акушеров-гинекологов должна включать исследование крови на сифилис.

3. Целесообразно женщинам, которым необходимо превентивное лечение во время беременности, при выявлении у полового партнера сифилитической инфекции проводить и профилактическое лечение после 20 недель беременности.


1. Родионов , А . Н . Сифилис : руководство для врачей / А. Н. Родионов. – СПб. : Питер, 2007.

2. Кожные и венерические болезни : руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина. – М. : Медицина, 1996.

3. Картамышев , А . И . Кожные и венерические болезни / А. И. Картамышев. – М. : МЕДГИЗ, 1953.

4. Милич , М . В . Эволюция сифилиса / М. В. Милич. – М. : Медицина, 1987. 5. Самцов , А . В . Сифилис. Медицинский атлас / А. В. Самцов, В. В. Барбинов,

О. В. Терлецкий. – СПб. : ДЕАН, 2007. 6. Сифилис врожденый ранний (диагностика, клиника, профилактика, принципы

лечения) : информационно-методическое письмо / Областной кожно-венерологический диспансер ; Государственный медицинский университет. – Ростов н/Д : Гефест, 1996.

7. Врожденный сифилис (диагностика, клиника, лечение и профилактика) : методические рекомендации / Управление здравоохранения администрации Рязанской области ; Рязанский областной клинический кожно-венерологический диспансер (РОККВД). – Рязань, 1999.

Рясенцева Светлана Владимировна врач-дерматовенеролог, поликлиническое отделение, ГУЗ «Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи»

Ryasentseva Svetlana Vladimirovna STD and skin specialist, outpatient department, State Medical Facility “Penza Regional Center of specialized medical care”



66

Николашина Ольга Евгеньевна старший преподаватель, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет; заведующая поликлиническим отделением ГУЗ «Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи»

Nikolashina Olga Evgenyevna Senior lecturer, sub-department of microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University, head of the outpatient department at State Medical Facility “Penza Regional Center of specialized medical care”

E-mail: [email protected] Рыбалкин Сергей Борисович кандидат медицинских наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет; главный врач, ГУЗ «Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи», заслуженный врач РФ

Ribalkin Sergey Borisovich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University; chief physician, State Medical Facility “Penza Regional Center of specialized medical care”, Honoured Medical Worker of the Russian Federation

E-mail: [email protected] Коган Захар Александрович ассистент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Kogan Zakhar Alexandrovich Assistant, sub-department of microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Орлов Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней, Самарский государственный медицинский университет

Orlov Evgeny Vladimirovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of STD and skin deceases, Samara State Medical University


УДК 616.971

Рясенцева, С. В. К вопросу о врожденном сифилисе / С. В. Рясенцева, С. Б. Рыбалкин,

О. Е. Николашина, З. А. Коган, Е. В. Орлов // Известия высших учебных за-ведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 59–66.


67

УДК 616.839 О. И. Шацилло

НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГИНЕКОЛОГИИ И ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ С УЧЕТОМ СВЯЗИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ

РЕГУЛЯЦИЕЙ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ Аннотация. Представлены результаты лечения некоторых известных и рас-пространенных гинекологических расстройств (альгодисменорея, дисменорея с анемией, ранний и патологический климакс, хроническая воспалительная па-тология, гипогалактия) методом вегетокоррекции – с помощью малоинвазив-ной методики воздействия на функциональную активность центральных веге-тативных структур. Вегетокоррекция активирует регуляторный потенциал ги-поталамо-гипофизарной оси, ответственной за состояние репродуктивного от-дела эндокринной системы женского организма, а также нормализует деятель-ность общих компенсаторно-приспособительных механизмов.

Ключевые слова: гинекология, вегетативная нервная система, болезни регуля-ции, лечение. Abstract. In this article described a treatment of some gynecological disorders by vegetocorrection. The vegetocorrection is a minimally invasive method, which effect on the autonomic nervous system. This procedure activate hypothalamic-pituitary complex and normalize endocrine system. Most of gynecological disorders, such as massive hemorrhage, painful and nonregular menstruation become better and don’t disturb women like before vegetocorrection.

Keywords: gynecology, vegetative nervous system, illnesses of regulation, treatment.

Введение

В большом числе актуальных гинекологических проблем особое место занимают расстройства менструального цикла и, прежде всего, альгодисме-норея. Остроту и важность этой проблемы определяют такие цифры: альго-дисменореей страдают около 40 % взрослых женщин и 34–42 % девушек-подростков [1]. Если же принять во внимание, что только 10–15 % женщин не имеют никаких патологических изменений в менопаузе [2], нельзя не отме-тить, что истинные показатели расстройств менструального цикла в два раза выше приведенных. На это также указывают данные А. М. Куликова [3], сви-детельствующие о том, что в структуре гинекологической заболеваемости только пубертатного периода нарушения менструального цикла занимают ве-дущее место, составляя 61,4–84,5 %. И с возрастом положение еще более усу-губляется.

Проблема расстройств менструального цикла определяется не только неизвестностью их отдаленных последствий, особенно в случае чрезмерной длительности альгодисменореи, но и известной в клинической практике ассо-циацией альгодисменореи с такими нозологическими формами, как поликис-тоз яичников (крайне выраженной формой которого является синдром Штей-на – Левенталя), хронические неспецифические процессы в органах женской половой сферы, метроррагия, гирсутизм и вирилизм, бесплодие и невынаши-вание плода, гестоз, эндометриоз и др.


68

В настоящее время известны различные методы лечения альгодисмено-реи, однако выбор адекватных терапевтических мероприятий не является вполне определенным и до сих пор применяются главным образом симптома-тические средства, такие как кровоостанавливающие, гормональные и обез-боливающие препараты, спазмолитики и транквилизаторы, водо-, грязе- и электролечение, диетотерапия, лекарственные травы, гомеопатические сред-ства, общий и гинекологический массаж, специальная гимнастика и пр. Наря-ду с этим высокоавторитетное «Руководство по медицине» [4] делает акцент в лечении альгодисменореи на психотерапевтических методах, эффектив-ность которых также далеко не безупречна.

Эти состояния сопровождаются, а возможно, и обусловлены расстрой-ствами нейроэндокринной регуляции, что ставит альгодисменорею в ряд тех проблем гинекологии, где оправдан поиск новых эффективных, безопасных и патогенетически обоснованных методов лечения. Так, можно допустить, что альгодисменорея есть один из симптомов «болезни регуляции» sui generis [5], в патогенезе которой играют роль функциональные расстройства вегетатив-ной нервной системы. В организме человека последняя осуществляет слож-нейший комплекс саморегуляции [6]. Расстройства функции вегетативной нервной системы служат пусковым механизмом многих болезней, что недос-таточно учитывается как при оценке функциональной полноценности того или иного органа-мишени, так и при разработке новых средств патогенетиче-ской терапии.

Одним из методов непосредственного воздействия на разбалансирован-ные центральные вегетативные структуры, который сравнительно быстро восстанавливает нарушенные механизмы саморегуляции, является «адаптио-генезическая транскориумальная афасцикуляция», описанная ранее [7, 8]. Нормализуя деятельность высших надсегментарных и сегментарных центров вегетативной нервной системы, эта операция как метод физиологической хи-рургии [9] представляет собой малоинвазивное вмешательство (нанотехноло-гия), при выполнении которого используются только местноанестезирующие препараты (новокаин, лидокаин) в небольших дозах.

В последние восемь лет лечению этим методом подвергнуто более 900 детей и взрослых с той или иной сердечно-сосудистой, дыхательной, костно-суставной, эндокринной патологией преимущественно хронического порядка. В сравнении с традиционной симптоматической терапией вегето-коррекция применяемого типа обнаружила более высокую эффективность [10, 11].

В данной работе обобщаются результаты вегетокоррекции в лечении альгодисменореи, а также приводятся конкретные клинические наблюдения, показывающие эффективность этой операции в терапии хронической воспа-лительной патологии органов женского полового тракта, дисменореи с разви-тием анемии, раннего климакса. Кроме того, показана возможность использо-вания вегетокоррекции при эндокринном нарушении лактации.

1 Лечение альгодисменореи

Вегетокоррекция применена у 57 женщин и девочек-подростков в воз-расте 13–46 (в среднем 31,7) лет. Показаниями к этой операции, кроме прояв-лений альгодисменореи, служили наличие у пациенток ярких клинических проявлений нарушения деятельности вегетативной нервной системы в виде


69

повышенной утомляемости, диссомнии, метеозависимости и др., а также не-достаточная эффективность предыдущей симптоматической терапии.

Эффект лечения у всех пациенток отразился уже на ближайшей менст-руации: исчезли явления предменструального напряжения, болевой синдром пропадал или значительно ослабевал, уменьшалась кровопотеря, продолжи-тельность менструаций сокращалась до 3–4 дней, прекращались длительные мажущие кровянистые выделения, менструальный цикл становился ритмич-ным. При этом улучшалось общее самочувствие, повышалась работоспособ-ность, нормализовался сон, стабилизировалось настроение, купировались яв-ления вегетативной стигматизации. Нормализация менструального цикла на-ступала даже при продолжении применения внутриматочных контрацепти-вов. Быстро нормализовался менструальный цикл и у девочек-подростков. В период наблюдения до 8 лет осложнений после операции и нежелательных последствий не отмечено.

Это представляется весьма существенными не только с практической, но и с теоретической точки зрения. Достигнутый лечебный эффект опреде-ленно связан с функциональными изменениями сегментарных и надсегмен-тарных (гипоталамических) центров вегетативной нервной системы и норма-лизацией отношений гипоталамо-гипофизарного тракта, по которому осуще-ствляется естественная регуляция менструального цикла.

2 Лечение хронической воспалительной патологии женского полового тракта

Замужняя женщина К. (31 год, дизайнер по профессии) с несколько из-быточной массой тела обратилась с типичными невротическими жалобами. Как выяснилось, невроз развился вследствие длительно текущего хрониче-ского неспецифического кольпита.

Заболевание возникло остро около 7 лет назад. Ему предшествовал не-продолжительный период применения пероральных контрацептивов. Какие-либо отклонения от правил личной гигиены, как и нарушения всех прочих бытовых санитарно-гигиенических требований исключены. Общее и местное лечение кольпита традиционными методами с акцентом на антибиотики и другие противовоспалительные средства давало лишь кратковременные ре-миссии без стойкого излечения. В итоге процесс принял вялотекущий харак-тер с присущими ему особенностями, такими как периодически возникающий выраженный зуд вульвы, патологические выделения из влагалища, невоз-можность полового акта, усиление воспалительных изменений перед менст-руацией.

При клиническом осмотре установлено, что пациентка эмоционально лабильна, отмечает умеренно выраженные явления диссомнии, сочетающиеся с тахикардией (до 100 сердцебиений в одну минуту) и нарушением ритма сердечных сокращений, приступы головной боли с частотой два раза в месяц; при легком нервном напряжении головокружения с ощущением «кома в гор-ле», периодически возникающие мигрирующие боли вдоль позвоночника. За последние годы пациенткой отмечена потеря красивых пышных волос.

Менструальный цикл устойчивый, но имеется резко выраженный пред-менструальный синдром; менструации всегда обильные и протекают по 7 дней, сопровождаясь резким обострением обоняния.


70

Можно допустить, что длительно текущий патологический процесс в данном наблюдении обусловлен расстройством местного антибактериального иммунитета. Исходя из современных представлений о регуляции последнего вегетативной нервной системой, имелись прямые показания к нормализации у больной деятельности центральных вегетативных структур, контролирую-щих гипоталамо-гипофизарные связи и механизмы местного иммунитета. С этой целью больной была предложена вегетокоррекция, которая была вы-полнена на пике очередного обострения 9 июня 2006 г. с рекомендацией сде-лать перерыв в медикаментозном лечении.

Эффект проведенной операции проявился сравнительно быстро. По ис-течении ближайших суток субъективные симптомы воспаления стихли. Еще через неделю исчезли невротические жалобы, по поводу которых в момент первичного осмотра больная нуждалась в госпитализации в психоневрологи-ческий стационар. До настоящего времени симптомов вульвовагинита нет, нормальная половая жизнь восстановлена. Прекратилось выпадение волос.

Как показывает ряд подобных наблюдений, вегетокоррекция сравни-тельно быстро избавляет от хронически текущего воспалительного процесса в форме дизбактериоза влагалища даже при отягощении тяжелым вторичным неврозоподобным расстройством. Эти наблюдения заслуживают серьезного внимания, так как в специализированных стационарах доля пациенток сред-него возраста с воспалительными процессами только слизистой оболочки влагалища и вульвы бактериальной этиологии составляет 33–44 % [12].

3 Лечение дисменореи с развившейся анемией

Больная М. (44 года, фармацевт) длительно страдала расстройством менструального цикла в виде выраженного 2–3-дневного предменструального напряжения и гиперменореи, способствовавших развитию хронической пост-геморрагической железодефицитной анемии. Для восстановления и поддер-жания содержания гемоглобина два года принимала препараты железа по 10 дней после каждой менструации. В анамнезе – острый аднексит, токсикоз первой половины беременности, гипогалактия. Свое самочувствие при ос-мотре больная характеризовала словами «постоянная слабость, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность».

29 января 2006 г. была выполнена вегетокоррекция (20,0 мл 0,5 % рас-твора новокаина) и рекомендовано прекратить прием антианемических пре-паратов.

Ближайшая менструация через один месяц после вегетокоррекции прошла без предменструального напряжения и была необильной. Изменилось и общее состояние пациентки: улучшились сон и самочувствие, ослабела ме-теозависимость, за три последующих месяца содержание гемоглобина увели-чилось до 120 г/л и выше, формула крови нормализовалась. Спустя два года сохраняется нормальный менструальный цикл, уровень гемоглобина стойко сохраняется и держится в пределах 121–134 г/л.

4 Лечение раннего климакса

Больная Г. (43 года) обратилась с жалобой на самопроизвольное пре-кращение менструальной функции в 40 лет, что связывалось с предшествую-щими двенадцатью абортами. Больную беспокоили также резистентные к


71

симптоматической терапии периодические подъемы артериального давления и головокружения, головные боли и умеренные боли в суставах, не принося-щий полноценного отдыха сон. Вегетокоррекция этой пациентке была прове-дена 15 марта 2000 г., а двое суток спустя началась метроррагия. По срочным показаниям было предпринято диагностическое выскабливание полости мат-ки с последующим цитологическим исследованием полученного материала, в котором выявлен нормально пролиферирующий эпителий; атипичных клеток не обнаружено.

Одновременно с восстановлением менструальной функции после веге-токоррекции стало прогрессивно улучшаться общее самочувствие пациентки, нормализовались артериальное давление и сон, прекратились головокруже-ния и головные боли, боли в суставах, исчезла сухость кожи. Менструации продолжались до 48 лет и прекратились сразу без каких-либо патологических явлений. Через восемь лет после вегетокоррекции пациентка здорова, само-чувствие ее вполне удовлетворительное. Таким образом, вегетокоррекция сравнительно быстро прервала течение ранней менопаузы, продолжавшейся более трех лет.

Приведенное наблюдение не единичное. Эффективность вегетокоррек-ции в таких случаях позволяет в новом аспекте рассматривать ранний кли-макс и его клинические проявления общесоматического характера.

5 Лечение гипогалактии

Поскольку лактация регулируется известными нейроэндокринными механизмами, возникло предположение, что вегетокоррекция, базирующаяся на позициях функциональной неврологии [13], может быть эффективной при ее нарушениях. Это доказало наше наблюдение.

Кормящая мать С. (40 лет) обратилась с жалобой на недостаточное ко-личество грудного молока для дочери (3,5 месяца). На одно кормление уже не хватало молока из обеих грудей, приходилось докармливать. Алиментарных причин недостаточности лактации не было.

Из анамнеза выяснилось, что у С. есть сын 19 лет. Настоящая беремен-ность и роды протекали сравнительно благополучно. Однако им предшество-вал восьмилетний период, когда, невзирая на адекватное медицинское обес-печение, были утрачены три беременности, прерывавшиеся самопроизвольно на разных сроках с гибелью плодов.

Учитывая пожелание С., ей вечером 23 января 2005 г. была выполнена вегетокоррекция по обычной схеме (20,0 мл 0,5 % раствора новокаина).

Уже на следующий день утром грудного молока оказалось столько, что его хватило на первое утреннее кормление ребенка одной грудью. В даль-нейшем естественное вскармливание продолжалось стабильно и с достатком молока. С выходом ребенка из грудного возраста лактация завершилась са-мопроизвольно.

Приведенное наблюдение позволяет отнестись к понижению секретор-ной деятельности молочных желез прагматично, рассматривая его как обыч-ное часто встречающееся состояние. Биология млекопитающих как класса свидетельствует о том, что недостаточное выделение молока в период вскармливания значительно влияет на выживаемость потомства и его здоро-вье. В то же время в медицине функциональная недостаточность молочных


72

желез в период вскармливания грудного ребенка (до конца первого года его жизни) по существующему положению не наделена статусом значимого па-тологического состояния.

С патофизиологической точки зрения гипогалактия у данной больной явилась фрагментом функциональной недостаточности ее эндокринной сис-темы в целом, что подтверждается, как сказано выше, и неблагополучным акушерско-гинекологическим анамнезом. Вегетокоррекция как метод физио-логической хирургии и в этом случае подтвердила неорганическую природу гипогалактии.

Согласно современным представлениям, снижение функциональной активности молочной железы обусловлено уменьшением содержания лакто-генного гормона (пролактина), секретируемого маммотропными клетками передней доли гипофиза. В свою очередь деятельность гипофиза, как извест-но, регулируется гипоталамусом, где сосредоточены высшие подкорковые центры вегетативной нервной системы. Нормализуя функциональные взаи-моотношения в системе «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», вегето-коррекция активирует секрецию молока в случае гипогалактии более эффек-тивно, чем другие методы стимуляции лактации, известные и применяемые в настоящее время.


Наши наблюдения показали, что ряд важнейших и актуальных проблем гинекологии успешно решаются с помощью малоинвазивного хирургическо-го вмешательства – вегетокоррекции. Это касается в первую очередь широко распространенных нарушений менструального цикла в репродуктивный пе-риод и климактерических расстройств. Хотя некоторые авторы [14] связыва-ют гормональные нарушения преимущественно и даже исключительно с функциональной недостаточностью яичников, разнообразие и своеобразие проявлений этой гинекологической патологии в виде приливов, сердцебиений и других физиологических расстройств сердечно-сосудистых функций, эмо-циональной лабильности, головных болей, бессонницы свидетельствуют о том, что патогенез этой патологии гораздо более сложен. Его следует рас-сматривать как ярко выраженные нарушения адаптивных возможностей ор-ганизма вследствие расстройства регуляции высших вегетативных функций. Именно с учетом этого обстоятельства становится понятным, почему гормо-нотерапия климактерических расстройств, лишь временно ослабляя или уст-раняя клиническую симптоматику, создает эффект «мнимого благополучия» и не обеспечивает устойчивую профилактику системной патологии [2]. В то же время вегетокоррекция, нормализуя деятельность важнейших физиологиче-ских механизмов, позволяет быстро реконструировать нарушенные связи, яв-ляющиеся причиной развития при гинекологической патологии разнообраз-ных полисиндромных расстройств – нервно-психических, вегетативно-сосу-дистых, обменно-трофических. Это касается как альгодисменореи, так и па-тологически протекающего климакса независимо от его продолжительности.

Таким образом, нормализация гипоталамо-гипофизарных отношений методом вегетокоррекции оказывает благотворное влияние на течение и про-гноз многих распространенных патологических состояний репродуктивной системы женщины. Их совокупность можно рассматривать как особый раздел


73

гинекологической патологии нейроэндокринной природы, пока еще не выде-ленный, несмотря на его актуальность, в качестве самостоятельной нозологи-ческой формы в Международной классификации болезней. Вегетокоррекция может быть эффективно использована в интересах укрепления репродуктив-ного здоровья 76,8 млн женского населения России, «вызывающего в послед-ние годы серьезную озабоченность специалистов» [15]. К слову, эта «озабо-ченность» решением проблемы выражается растущим год от года числом но-вых методов диагностики гинекологической патологии, что бесконечно пре-вышает число новых подходов к ее лечению.

Затрагивая ключевые моменты регуляции соматических функций в норме и патологии, вегетокоррекция дает выраженные лечебные эффекты не только в гинекологии, но и в других разделах клинической медицины, чем оправдывает положение вегетологии как междисциплинарной медицинской науки. Это позволяет уточнить представления о пусковых механизмах разви-тия ряда патологических процессов в других системах как в целом, так и по отдельным входящим в их состав органам. Примером этого является описан-ная выше эффективность вегетокоррекции при гипогалактии, а также клини-ческие наблюдения ее успешного использования для лечения дисгормональ-ных и гиперпластических процессов в предстательной железе.

В связи со значительной клинической необходимостью данная работа выполняется в порядке научно-просветительной деятельности.


1. Барыкова , Т . С . Нейропсиховегетативный статус у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла : автореф. дисс. … канд. мед. наук / Бары-кова Т. С. – Томск, 2000. – 18 с.

2. Репина , М . А . Пери- и постменопауза: перспективы помощи женщине / М. А. Репина. – СПб., 1999. – 71 с.

3. Куликов , А . М . Подростки в современной России: здоровье и медико-социальные особенности / А. М. Куликов // Журнал акуш.-жен. болезней. – 2007. – Т. LVI. – Спецвып. – С. 36–39.

4. Руководство по медицине / под ред. Р. Беркоу и Э. Флетчера. – М., 1997. – Т. 2. –С. 170–171.

5. Крыжановский , Г . Н . Некоторые общебиологические закономерности и ба-зовые механизмы развития патологических процессов / Г. Н. Крыжановский // Арх. патол. – 2001. – № 6. – С. 44–49.

6. Зайчик , А . М . Механизмы развития болезней и синдромов / А. М. Зайчик, Л. П. Чурилов. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002. – 508 с.

7. Шацилло , О . И . Концептуальные основы управления вегетативной нервной системой как физиологическое направление оздоровления популяции человека / О. И. Шацилло // Национальная безопасность : матер. VII Всероссийской конф. проблем науки и высшей школы «Фундаментальные исследования в университе-тах» (г. Санкт-Петербург, 20–21 июня 2003 г.). – СПб. : Изд. СПбГПУ, 2003. – Т. 2. – Ч. II. – С. 267–282.

8. Шацилло , О . И . К вопросу о роли вегетативной нервной системы в клиниче-ской патологии: концептуальные теоретические предпосылки и собственный опыт их практического применения / О. И. Шацилло, Б. М. Ариэль // Уч. записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – 2003. – Т. Х. – № 4. – С. 54–59.

9. Лериш , Р . Основы физиологической хирургии / Р. Лериш. – Л., 1961. – 292 с. 10. Шацилло , О . И . Значение вегетативного отдела центральной нервной систе-

мы в лечении острого пиелонефрита / О. И. Шацилло // Актуальные вопросы кли-


74

ники, диагностики и лечения : матер. VII Всероссийской науч.-практ. конф. (г. Санкт-Петербург, 20–21 апреля 2005 г.). – СПб. : ВМА, 2005. – С. 217–218.

11. Шацилло , О . И . Лечение подагры методом вегетокоррекции : тезисы XVI Всероссийской конф. «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и науч.-практ. конф. неврологов / О. И. Шацилло // Нейроиммунология. – 2007. – Т. V. – № 2. – С. 133–134.

12. Справочник по акушерству и гинекологии / Е. М. Вихляева, В. И. Кулаков, В. Н. Серов [и др.]. – М. : Медицина, 1996. – 384 с.

13. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / под ред. А. М. Вей-на. – М., 2003. – 740 с.

14. Хэм , А . Гистология / А. Хэм, Д. Кормак. – М., 1983. – Т. 5. – С. 126–182. 15. Айламазян , Э . К . Объединение специалистов для улучшения репродуктивно-

го здоровья населения / Айламазян Э. К. [и др.] // Журнал акуш.-жен. болезней. – 2007. – Т. LVI. – Спецвып. – C. 75–77.

Шацилло Олег Игоревич доктор медицинских наук, профессор

Shacillo Oleg Igorevich Doctor of medical sciences, professor


УДК 616.839

Шацилло, О. И. Некоторые проблемы гинекологии и их практическое решение с

учетом связи репродуктивной системы с центральной регуляцией веге-тативных функций / О. И. Шацилло // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 67–74.

№ 4 (12), 2009 Медицинские науки. Организация здравоохранения

75

О Р Г А НИ З А ЦИ Я З Д Р А В ОО Х Р А Н Е НИ Я

УДК 616 – 0.82. – 0.53.6.

Н. И. Болотникова, И. Ю. Болотников

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСТРАДАВШИМ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В РАЙОНАХ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация. В процессе исследования были проанализированы характер и тя-жесть травмы, полнота оказания догоспитальной помощи.

Ключевые слова: травмы, дорожно-транспортные происшествия, догоспиталь-ная экстренная медицинская помощь. Abstract. The research gives the analysis of the character and severity of injuries as well as of the degree of completeness of the first aid rendering.

Keywords: injuries, car accidents, prehospital first aid.

Многие авторы указывают на то, что, несмотря на постепенные призы-вы к улучшению оказания помощи на месте происшествия, организация ее до настоящего времени остается неудовлетворительной [1–5]. Население, про-стые граждане, а иногда и сотрудники специализированных учреждений, в том числе сотрудники скорой медицинской помощи (СМП), не могут свое-временно и грамотно выполнить комплекс мероприятий, которые позволяют спасти жизнь человека при травмах и неотложных состояниях и повлиять на весь процесс его дальнейшего лечения [2, 3].

Целью исследования явился анализ оказания скорой медицинской по-мощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в районах Астраханской области.


При анализе оказанной помощи пострадавшим при ДТП на догоспи-тальном этапе использовались данные из медицинских карт стационарного больного (945 карт) и из сопроводительных листов (809 сопроводительных листов) за 2005–2007 гг.

Осуществлялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, сред-них величин, критериев оценки достоверности различия средних величин и показателей. Использовались методы корреляционного анализа, определения сигмальных отклонений.

В процессе исследования были проанализированы тяжесть травмы, своевременность и полнота оказания догоспитальной помощи и их влияние на исход. При этом учитывались точность диагностики травмы и ранних пост-травматических осложнений, выделение у пострадавшего доминирующего


76

очага повреждений, выполнение объема неотложных мероприятий на месте происшествия и во время транспортировки.

2 Обсуждение результатов исследования

За последние три года число ДТП, произошедших из-за грубых нару-шений правил дорожного движения, увеличилось в отдельных районах Аст-раханской области в 1,2 раза (с 283 случаев ДТП в 2005 г. до 330 в 2007 г.). Частота возникновения травм при ДТП в районах области также увеличилась в 1,2 раза: с 0,83 ‰ в 2005 г. до 0,95 ‰ в 2007 г.; по всей Астраханской об-ласти, включая г. Астрахань, этот показатель в среднем за три года составил 1,48 ‰.

Согласно данным исследования, из общего числа всех пострадавших при ДТП в районах Астраханской области две трети (61,0 %) составили муж-чины. Абсолютное большинство пострадавших вследствие ДТП (79,5 %) со-ставляли лица трудоспособного возраста. Средний возраст пострадавших оказался равным 40,8 ± 5,2 года.

Полученные пострадавшими повреждения характеризовались значи-тельным многообразием. Однако пострадавшие от таких нозологических форм, как травмы головы (39,9 %), травмы, захватывающие несколько облас-тей тела (13,4 %), травмы конечностей (17,9 %), составили абсолютное боль-шинство от числа всех повреждений, полученных в ДТП (71,2 %).

Число ДТП по времени суток было следующим: с 8.00 до 12.00 про-изошло 30,8 % ДТП, с 13.00 до 00.00 – 60,4 %, с 1.00 до 8.00 – 9,8 %. По сте-пени тяжести пострадавшие были разделены на три группы: 15,2 % получи-ли тяжелые травмы, 11,8 % – легкие, 73 % имели травмы средней степени тяжести.

В среднем за три года от числа всех пострадавших на месте ДТП погибли 13 %. От числа всех погибших в ДТП 90,2 % умерли до приезда бри-гад СМП. В целом уровень больничной летальности среди всех пострадав-ших в ДТП составил 2,2 %. Средний возраст погибших после ДТП был равен 39,5 ± 3,7 года.

Погибшие от «других уточненных травм, захватывающих несколько областей тела», составили абсолютное большинство (90,4 %) среди всех умер-ших в стационаре вследствие ДТП. Бригадами скорой медицинской помощи в центральные районные больницы (ЦРБ) были доставлены 85,6 % постра-давших. Случайным транспортом или самостоятельно поступили 14,4 % трав-мированных; догоспитальная помощь им не оказывалась.

Более чем половине пострадавших, доставленных в стационар бригада-ми скорой медицинской помощи, в ЦРБ при осмотре ставился диагноз «трав-матический шок». Шок I степени был отмечен у 18,6 % пострадавших, II сте-пени – у 17,1 %, III–IV степени – у 12,9 %, без шока поступили 51,4 % по-страдавших.

При оценке соответствия тяжести травмы и тяжести состояния (шока) на момент доставки пострадавших в ЦРБ было выявлено, что тяжесть состоя-ния пострадавших (шока) в 37 % случаев зависела непосредственно от тяже-сти травмы, в 24 % случаев – от тяжести травмы и развившихся ранних ос-ложнений, в 39 % – только лишь из-за развившихся неустраненных ранних осложнений.


77

В связи с тем, что медицинская помощь на месте дорожно-транспортных происшествий в дальних районах области (72,1 % от числа всех ДТП) оказывалась фельдшерами СМП, имелись значительные отклоне-ния в алгоритме оказания экстренной помощи. На месте ДТП при травмах в 41,1 % случаев не было произведено обезболивание. Лечебные вещества вводились в основном внутримышечно, при открытых ранах в 29 % случаев не была наложена асептическая повязка, в 5 % случаев больным с открытыми переломами таза, конечностей, ключицы диагноз ставился только в ЦРБ. Только в 25 % случаев использовались транспортные шины для иммобилиза-ции поврежденных конечностей. Ни в одном сопроводительном листе не было указано на применение шин-носилок при травме позвоночника. Не применя-лась такая аппаратура, как кардиомониторы, дефибрилляторы, ЭКГ, ИВЛ.

Анализ состояния догоспитальной помощи был проведен в каждом районе Астраханской области. В Ахтубинском районе количество постра-давших в дорожно-транспортных происшествиях составило 1,05 ‰, причем из них детей и подростков до 17 лет было 20 %, лиц трудоспособного возрас-та – 76,5 %, лиц пенсионного возраста – 3 %. Среди всех пострадавших муж-чин было 66 %, женщин – 34 %. Следует отметить, что сочетанных и множе-ственных травм было 24,7 %. Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в 37,7 % от числа всех повреждений, полученных в резуль-тате ДТП; переломы, в том числе переломы позвоночника, – в 33,3 %, раны, в том числе лица, головы конечностей, – в 6,7 %; ушибы различных частей тела – в 22,3 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (92,0 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижних конечностей (55 %) и ребер (15 %). Наибольшее ко-личество ушибов приходилось на область лица, головы (35,3 %) и грудной клетки (23,5 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 16,7 % всех по-страдавших в ДТП, средняя степень – у 73,9 %, тяжелая – у 9,4 %. Алкоголь-ное опьянение выявлено у 15,3 % попавших в ДТП, причем среди них 12,8 % – мужчины 17–25 лет.

19,9 % всех пострадавших в ДТП обратились в Ахтубинскую централь-ную районную больницу. Количество вызовов по поводу возникших ДТП было следующим: с 8.00 до 12.00 – 30,5 % от числа всех вызовов; с 13.00 до 00.00 – 59,8 %, с 1.00 до 7.00 – 9,7 %. На месте ДТП в 30,5 % случаев обезбо-ливание не проводилось, в 26,7 % – не накладывалась транспортная шина.

Среди всех пострадавших в ДТП жителей Володарского района детей и подростков до 17 лет было 13,4 %; лиц трудоспособного возраста – 78,1 %, лиц пенсионного возраста – 8,5 %. Частота вызовов по поводу ДТП в Воло-дарском районе была равна 0,57 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 70,7 %, женщин – 29,3 %. На каждого пострадавшего в среднем приходилось до двух травм (1,8 ± 0,4). Сочетанных и множественных травм было 14,6 %.

Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в 44,3 % всех повреждений, полученных в результате ДТП; переломы, в том числе переломы позвоночника, – в 22,1 %; раны, в том числе лица, головы, конечностей, – в 8,1 %; ушибы различных частей тела – в 24,8 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (92,4 %). Наибольший удельный вес был у пере-


78

ломов верхних и нижних конечностей (87,8 %). Наибольшее число ушибов приходилось на область лица, головы, грудной клетки (54,4 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 8,4 % пострадав-ших, средняя – у 81,9 %, тяжелая – у 9,7 %. Алкогольное опьянение выявлено у 12,2 % попавших в ДТП.

При анализе действий бригад СМП в двух случаях была выявлена не-дооценка состояния больных, в связи с чем поздно начата инфузионная тера-пия и проведены противошоковые мероприятия, что привело к резкому ухудшению состояния пострадавших в ДТП. В 45 % случаев не была наложе-на транспортная шина. Половина пострадавших в ДТП не были своевременно обезболены.

По возрастному составу попавшие в ДТП жители Икрянинского района были распределены следующим образом: детей и подростков до 17 лет было 15 %, лиц трудоспособного возраста – 78 %, лиц пенсионного возраста – 7 %. Количество пострадавших в ДТП жителей Икрянинского района – 0,5 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 60 %, женщин – 40 %. На каждого по-страдавшего приходилось до двух травм (1,8 ± 0,3). Сочетанных травм было отмечено 9 %, множественных – 12,0 %. Ушибы головного мозга и его сотря-сения были диагностированы в 32,9 % всех повреждений, полученных в ре-зультате ДТП; переломы – в 38,8 %, раны, в том числе лица, головы, конеч-ностей, – в 7,4 %; ушибы различных частей тела – в 18,1 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (75,8 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижних конечностей (55,8 %). Наибольшее число ушибов приходилось на область лица, головы, грудной клетки (52,9 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 3 % пострадав-ших в ДТП, средняя – у 70 %, тяжелая – у 27 %. Алкогольное опьянение вы-явлено у 15 % пострадавших в ДТП. При анализе действия бригад СМП было отмечено в 7 % отсутствие сопроводительных листов, обезболивание не про-изведено в 41 % случаев, транспортная шина не была наложена в 40 %.

По возрастному составу попавшие в ДТП жители Красноярского рай-она были распределены следующим образом: детей и подростков до 17 лет было 16,2 %, лиц трудоспособного возраста – 79,4 %, лиц пенсионного воз-раста – 4,4 %. Количество пострадавших в ДТП составило 0,6 ‰. Мужчин из числа пострадавших было 79,4 %, женщин – 20,6 %. На каждого пострадав-шего приходилось более двух травм (2,1 ± 0,7). Сочетанных и множествен-ных травм было 16,2 %.

Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в 25,7 % всех повреждений, полученных в ДТП; переломы, в том числе позво-ночника, – в 30,6 %; раны, в том числе лица, головы, конечностей, – в 11,1 %; ушибы – в 18,0 %; другие повреждения, такие как вывихи бедра, плечевой кости, разрывы стернально-ключичного сочленения, пневмоторакс и др., – в 14,6 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составля-ли сотрясения головного мозга (78,9 %). Наибольший удельный вес от числа всех переломов был у переломов верхних и нижних конечностей (45,4 %). Наибольшее число ушибов приходилось на область лица, головы, грудной клетки (76,9 %).


79

Легкая степень повреждений была диагностирована у 8,8 % пострадав-ших в ДТП, средняя – у 52,9 %, тяжелая – у 38,3 %. Алкогольное опьянение было выявлено у 11,8 % пострадавших в ДТП.

При анализе действий бригад СМП было отмечено следующее: обезбо-ливание не было сделано 84,4 % пострадавших, 7,3 % травмированных не были наложены транспортные шины.

По возрастному составу попавшие в ДТП жители Черноярского района были распределены следующим образом: дети и подростки до 17 лет состав-ляли 13,7 %, лица трудоспособного возраста – 82,8 %, лица пенсионного воз-раста – 3,4 %. Количество пострадавших в ДТП жителей Черноярского рай-она было равно 1,3 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 74,1 %, жен-щин – 25,9 %. На каждого пострадавшего приходилось чуть меньше двух травм (1,7 ± 0,3). Сочетанных и множественных травм было 17,2 %. Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в 42 % от числа всех повреждений, переломы – в 27 %, ушибы – в 22 %, раны – в 8 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составля-ли сотрясения головного мозга (76,1 %). Наибольший удельный вес от числа всех переломов был у переломов верхних и нижних конечностей (70,4 %). Наибольшее число ушибов приходилось на ушибы лица, головы, грудной клетки (54,4 %).

Легкая степень повреждений была диагносцирована у 17,3 % попавших в ДТП, средняя – у 68,9 %, тяжелая – у 13,8 %. В алкогольном опьянении на-ходились 3,4 % попавших в ДТП.

Анализ проведенных действий бригадой СМП показал, что в 10,3 % случаев не была наложена транспортная шина, не было обезболено 29,3 % пострадавших в ДТП.

По возрастному критерию все попавшие в ДТП жители Енотаевского района были распределены на три группы: дети и подростки до 17 лет состави-ли 5,9 %, лица трудоспособного возраста – 89,6 %, лица пенсионного возраста – 4,5 %. Количество пострадавших в ДТП жителей Енотаевского района было равно 0,82 ‰. Мужчин среди попавших в аварию было 74,6 %, женщин – 25,4 %. На каждого пострадавшего приходилось почти две травмы (1,9 ± 0,1). Сочетанные и множественные травмы были отмечены у 20,8 % пострадавших в ДТП. Ушибы головного мозга и его сотрясения составили 39,8 % от числа всех повреждений, переломы – 33,6 %, ушибы – 25,8 %, раны – 4,7 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (70,6 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижних конечностей (78,6 %). Наибольшее число ушибов приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части головы, груд-ной клетки (72,7 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 15,4 % постра-давших, средняя – у 61,2 %, тяжелая – у 26,9 %. У 5,9 % попавших в ДТП смерть наступила до приезда бригады СМП. У 16,4 % пострадавших было выявлено алкогольное опьянение.

При анализе действий бригады СМП было отмечено следующее: по-страдавшим в ДТП с комой 2–3 степени не была проведена инфузионная те-рапия; получившие повреждения не были переведены на ИВЛ; не было обез-болено 52,2 % травмированных при ДТП; в 29,8 % не накладывались транс-портные шины.


80

По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Харабалинского района были распределены на три группы: дети и подростки до 17 лет состав-ляли 10,7 % от числа всех пострадавших, лица трудоспособного возраста – 82,7 %, лица пенсионного возраста – 6,6 %. Количество пострадавших в ДТП в Харабалинском районе было равно 0,62 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 74,7 %, женщин – 25,3 %.

На каждого пострадавшего приходилось 1,7 ± 0,3 травмы, сочетанных и множественных травм было 22,6 %. 8,0 % всех попавших в ДТП погибли до приезда бригады СМП. Ушибы и сотрясения головного мозга составляли 41,5 % от числа всех повреждений; переломы, в том числе переломы позво-ночника, – 33,8 %, ушибы различных частей тела – 20 %; раны, в том числе лица, головы, грудной клетки, – 1,5 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (68,5 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних нижних конечностей (50 %). Наибольшее количество ушибов приходилось на ушибы волосистой части головы и грудной клетки (65,4 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 12 % пострадав-ших в ДТП, средняя – у 64 %, тяжелая – у 24 %. Алкогольное опьянение было выявлено у 17,3 % пострадавших в ДТП.

Анализ действий бригады СМП показал следующее: обезболивание не было сделано 29 % пострадавших в ДТП, транспортные шины не были нало-жены 20,0 %, в 4 % случаев не накладывалась на раны асептическая повязка.

По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Лиманского рай-она были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до 17 лет составили 13,8 %, лица трудоспособного возраста – 82,3 %, лица пенсионного возраста – 3,9 %. Количество пострадавших в авариях жителей Лиманского района было равно 1,1 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 68,3 %, женщин – 31,7 %.

На каждого пострадавшего приходилось по 1,7 ± 0,2 травмы. Сочетан-ных травм у всех попавших в ДТП отмечено 19,8 %. Погибших в ДТП до приезда бригад СМП было 1,9 %. Сотрясения головного мозга от числа всех повреждений составляли 43,8 %; переломы, в том числе переломы позвоноч-ника, – 34,5 %; ушибы разных частей тела – 12,3 %; раны – 2,9 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (97,4 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижних конечностей (40,7 %). Наибольшее количество уши-бов приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части головы, грудной клетки (76,2 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 9,9 % попавших в ДТП, средняя – у 78,2 %, тяжелая – у 11,9 %. Алкогольное опьянение выяв-лено у 5,9 % пострадавших в авариях в Лиманском районе.

Анализ действий бригад СМП показал, что в 44 % медицинских карт не было указано о проведенном обезболивании, в 18 % – о транспортной иммо-билизации, в 15 % – о наложении асептических повязок.

По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Наримановского района были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до 17 лет – 7,7 %, лица трудоспособного возраста – 69,4 %, лица пенсионного возраста – 23,1 %. Количество пострадавших в авариях жителей Нариманов-ского района минимально – 0,1 ‰. Это объясняется тем, что данный район


81

расположен очень близко к г. Астрахани и пострадавших в ДТП обычно об-служивают городские бригады СМП. Мужчин среди попавших в ДТП было – 84,6 %, женщин – 15,4 %. На каждого пострадавшего приходилось по 1,6 ± 0,1 травмы. Сочетанных травм у всех попавших в ДТП было 46,1 %. Со-трясения головного мозга от числа всех полученных повреждений составляли 23,8 %, переломы – 27,3 %, ушибы – 18,2 %, раны – 9,0 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (71,4 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижних конечностей (50 %). Наибольшее количество уши-бов приходилось на ушибы головы и грудной клетки (50 %).

Легкая степень повреждений была диагностирована у 15,4 % попавших в ДТП, средняя – у 38,5 %, тяжелая – у 46,1 %. Алкогольное опьянение было выявлено у 7,7 % пострадавших в ДТП. Анализ действий бригад СМП пока-зал, что двум пострадавшим в ДТП не оказана медицинская помощь в полном объеме на месте ДТП.

По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Камязякского района были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до 17 лет – 14,6 %, лица трудоспособного возраста – 78,7 %, лица пенсионного возраста – 6,7 %. Количество пострадавших в авариях жителей Камязякского района было равно 0,65 ‰. Мужчин среди пострадавших в ДТП было 75,3 %, женщин – 24,7 %.

На каждого пострадавшего приходилось почти две травмы (1,9 ± 0,3). Сочетанных и множественных травм у всех попавших в ДТП было 20,2 %. Ушибы и сотрясения головного мозга от числа всех повреждений составляли 37,7 %; переломы, в том числе переломы позвоночника, – 25,1 %; ушибы раз-ных частей тела – 23,9 %; раны – 8,4 %.

От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили сотрясения головного мозга (82,5 %). Наибольший удельный вес был у пере-ломов верхних и нижниих конечностей (71,4 %). Наибольшее количество ушибов приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части голо-вы, ушибы грудной клетки (57,5 %).

Легкая степень повреждений диагностирована у 6,7 % попавших в ава-рию лиц, средняя – у 79,8 %, тяжелая – у 13,5 %. Алкогольное опьянение вы-явлено в 6,7 % случаев.

Анализ действий бригад СМП показал следующее: обезболивание не было сделано 34,4 % пострадавших, транспортные шины не были наложены в 27,5 % случаев, 6,8 % травмированных не была наложена на раны асептиче-ская повязка. В тяжелых случаях бригадами СМП Камязякского района по показаниям проводились сердечно-легочная реанимация, ИВЛ.

Таким образом, в половине случаев на месте ДТП не оценивались сте-пень тяжести травм, уровень транспортировки, не проводились необходимые мероприятия по стабилизации состояния пострадавших. В связи с этим пред-лагаем фельдшерские районные бригады СМП, выезжающие для оказания помощи при ДТП, заменить специализированными реанимационными брига-дами врачей.


1. Багдасарьян , А . С . Совершенствование системы организации догоспиталь-ного и госпитального этапов скорой медицинской помощи : автореф. дисс. …


82

канд. мед. наук / Багдасарьян А. С. – СПб. : Санкт-Петербургская мед. академия, 2000. – 22 с.

2. Болотников , И . Ю . Транспортный травматизм в условиях Астраханской об-ласти / И. Ю. Болотников // Вестник Саранского гос. университета. – 2008. – № 2. – С. 133–135.

3. Михайлов , Ю . М . Организация оказания скорой медицинской помощи на до-госпитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происше-ствий : автореф. дисс. … докт. мед. наук / Михайлов Ю. М. – СПб. : Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. И. П. Павлова Федерального агенства по здравоохранению и соц. развитию, 2007. –С. 29.

4. Дежурный , Л . И . Первая помощь (организация, обучение, оснащение) / Л. И. Дежурный. – Воронеж : Полиграф, 2006. – 120 с.

5. Нургалиева , К . К . Оценка эффективности работы в условиях крупного горо-да и сельского района / К. К. Нургалиева, М. И. Шуховцев // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : мате-риалы науч. конф. – Сургут, 2004. – С. 56–58.

Болотникова Надежда Игоревна аспирант, Астраханская государственная медицинская академия

Bolotnikova Nadezhda Igorevna Post graduate student, Astrakhan State Medical Academy

E-mail: [email protected] Болотников Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, директор Центра медицины катастроф (г. Астрахань)

Bolotnikov Igor Yuryevich Doctor of medical sciences, director of Disaster Medicine Center (Astrakhan)


УДК 616 – 0.82. – 0.53.6.

Болотникова, Н. И. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в районах Астраханской области / Н. И. Болотникова, И. Ю. Болотников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 75–82.


83

УДК 616.31-085 Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Иванов

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

В СТАЦИОНАРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация. Изучена эпидемиология гнойно-воспалительных заболеваний че-люстно-лицевой области и структура назначения препаратов при лечении дан-ной патологии в Пензенской области. Обнаружено преобладание антибактери-альных препаратов в структуре применяемых средств и отсутствие стандарт-ного подхода к выбору антибиотиков в стационаре.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой об-ласти, антибиотики, Пензенская область. Abstract. The epidemiology of pyoinflammatory diseases of maxillofacial tract in Penza Region and the structure of drug administration in the medical treatment of this pathology were studied. The prevalence of antibacterial medicines in the struc-ture of used remedies and the absence of standard approach to the choice of antibiot-ics in the hospital were found out.

Keywords: pyoinflammatory diseases of maxillofacial tract, antibiotics, Penza Region.

Введение

Проблема гнойных инфекций, поражающих челюстно-лицевую об-ласть, в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Она неоднократ-но была предметом обсуждения на конгрессах, съездах, симпозиумах, конфе-ренциях и других форумах как в нашей стране, так и за рубежом. Ее разра-ботке посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубеж-ных авторов [1].

Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области все еще остается чрезвычайно актуальной из-за большого числа осложнений, не имеющих тенденции к снижению. В настоя-щее время высок процент таких осложнений, как медиастенит, тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки и пр. [2]. По данным раз-ных авторов, частота встречаемости указанных осложнений, вызванных мик-рофлорой одонтогенного происхождения, составляет от 1,5–2 до 10–12 %. Успехи лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями во многом зависят от ранней диагностики, объективной оценки тяжести со-стояния и своевременного квалифицированного этиотропного лечения [3].

В абсолютном большинстве случаев (90–96 %) этиологическим факто-ром воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является одон-тогенная инфекция. Лишь в 4–10 % случаев микроорганизмы могут быть за-несены туда из неодонтогенных очагов (карбункулов, фурункулов, воспален-ных небных миндалин, инфицированных ран и др.), лимфогенным, контакт-ным и дерматогенным путями [1].

Одонтогенные воспалительные заболевания – самая распространенная в нашей стране форма септического воспаления. На протяжении ряда лет, не-


84

смотря на выдающиеся достижения современной науки, неуклонно происхо-дит смещение воспалительных процессов от ограниченных форм в сторону распространенных и более тяжелых [4].

Интенсивное развитие антибактериальной терапии, совершенствование методов профилактики кариеса зубов не привело к существенному снижению заболеваемости одонтогенной инфекцией. Так, удельный вес больных с остры-ми одонтогенными воспалительными заболеваниями составляет 10–20 % от всех больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и 50 % от всех больных в структуре госпитализации в челюстно-лицевые стационары [5].

Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение ост-рого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффек-тивным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7–74,3 % пациентов хронический остео-миелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительно-го лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмеша-тельств [6].

Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового со-става и свойств гноеродной микробной флоры, а это, в свою очередь, – к снижению эффективности антибиотикотерапии. В последние годы отмече-ны увеличение частоты гнойных послеоперационных осложнений, переход острых гнойно-воспалительных процессов в хронические, а также рост числа случаев летальных исходов в результате гнойных заболеваний и их осложне-ний. Все это вновь привлекло внимание врачей к проблеме гнойной инфек-ции. Несмотря на применение антибиотиков, число гнойных осложнений не-уклонно увеличивается и в настоящее время достигло уровня 40–50-х гг. про-шлого столетия [1].

Таким образом, изучение современных схем комплексного лечения па-циентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и разработка принципов стандартизации терапии, особенно антибак-териальной, является чрезвычайно актуальной проблемой в настоящее время.


Для проведения эпидемиологического исследования гнойно-воспалите-льных заболеваний челюстно-лицевой области нами был проведен анализ ис-торий болезней отделения челюстно-лицевой хирургии Областной клиниче-ской больницы им. Н. Н. Бурденко с января по апрель 2009 г. Проанализиро-вано 144 истории болезней хирургических стоматологических больных раз-ных возрастных групп с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Для проведения фармакоэпидемиологического исследования изучалась структура назначений лекарственных препаратов пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Для регистра-ции отбирались разделы: возраст, пол, диагноз, причина, группы назначаемых препаратов, в дальнейшем – доля отдельных антибиотиков внутри данной группы.

2 Основные результаты исследования

Среди всех пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями от-деления челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы


85

им. Н. Н. Бурденко преобладают больные остеомиелитом челюстных костей (рис. 1).

9,70%

0,70%

7,60%

20,10%61,80%

лимфаденитфурункулабсцессфлегмонаостеомиелит

Рис. 1 Структура гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в Пензенской области

В структуре диагноза гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-

лицевой области доля остеомиелита челюстей составила 61,8 %, из которых на острый остеомиелит приходилось 77,5 %, на хронический – 22,5 %. Доля мужчин была больше среди пациентов, страдающих остеомиелитом челюст-ных костей (58,4 %). Средняя длительность пребывания в стационаре пациен-тов с остеомиелитом челюстей составила 10 ± 3,0 койко-дня, при этом мак-симальное пребывание в стационаре приходилось на пациентов с посттравма-тическим и хроническим остеомиелитом челюстей – 12 ± 2,8 и 12 ± 2,3 койко-дня соответственно, минимальное – на пациентов с острым остеомиелитом – 9 ± 2,8 койко-дня.

При изучении этиологии острого остеомиелита оказалось, что преобла-дала патология одонтогенной природы, на которую приходилось 84 %, гораз-до реже встречался посттравматический остеомиелит (14,5 %), отмечался единичный случай лучевого остеомиелита (1,5 %). Средний возраст пациен-тов с острым одонтогенным остеомиелитом составил 32,5 ± 11,2 года. Чуть моложе и исключительно представителями мужского пола оказались пациен-ты с посттравматическим остеомиелитом, средний возраст которых составил 30,0 ± 11,6 года.

При изучении структуры назначения лекарственных препаратов паци-ентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявлено, что противомикробные средства назначаются в 100 % случаев, причем назначение данных препаратов производится чаще эмпирически.

Во время изучения структуры врачебных назначений при остеомиелите было выявлено, что микробиологическое исследование не проводилось у по-давляющего большинства пациентов.

Возможно, данное обстоятельство связано с повсеместным внедрением в лечебную практику антибиотиков широкого спектра действия, что снизило важность проблемы определения возбудителей гнойно-воспалительных забо-леваний и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Данные о наиболее вероятных возбудителях данной патологии и чувствительности их

61,80 % 20,10 %

7,60 %

0,70 %

9,70 %

лимфаденит

фурункул

абсцесс

флегмона

остеомиелит


86

к антибиотикам имеются в справочной литературе. Поэтому практикующие врачи при назначении антибактериальной терапии часто руководствуются не объективными критериями, а сложившимися стандартами лечения или кли-ническими рекомендациями.

Согласно данным литературы, основными возбудителями одонтогенно-го остеомиелита являются S. аureus (в 50 % случаев), Streptococcus spp. и, как правило, анаэробная флора: P. niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroidus spp. Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S. aureus, реже мо-гут выделяться Enterobacteriaceae, P. аeruginosa (включая нозокомиальные штаммы). Мнения разных авторов относительно применяемых антибиотиков несколько отличаются. Так, по данным Л. С. Страчунского (2007), препара-тами выбора при данном заболевании являются оксациллин и цефазолин, альтернативными средствами – амоксициллин/клавулонат, клиндамицин, линкомицин, линезолид [7]. Согласно рекомендациям руководства для прак-тикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в стоматологии» (2006) те-рапию остеомиелита, как правило, начинают с линкомицина или цефтриаксо-на, хорошо накапливающихся в костной ткани, а после получения результа-тов микробиологического исследования производится коррекция терапии [8].

На территории Пензенской области утверждены нозологические формы для установления региональных стандартов медицинской помощи (Приказ № 521 от 22.10.2009 г. «Об утверждении перечня нозологических форм забо-леваний для установления региональных стандартов медицинской помощи и установлении региональных стандартов медицинской помощи»). В данном приказе имеется стандарт медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями челюстей (периостит) для оказания амбулаторно-поликлини-ческой помощи. Для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболева-ния челюстно-лицевой области в стационаре региональных стандартов тера-пии найти не удалось.

При анализе историй болезней с гнойно-воспалительной патологией челюстно-лицевой области было обнаружено 327 назначений противомик-робных средств. В структуре назначений данных препаратов лидировал метронидазол, назначаемый в 28,4 % случаев, второе место занимал цефазо-лин (22 %), третье место поделили цефотаксим и диоксидин, применяемые у 14 % пациентов каждый. Реже других назначались ципрофлоксацин, лин-комицин и гентамицин – в 10,4; 7 и 3,7 % случаев соответственно.

В связи с преобладанием острого одонтогенного остеомиелита в струк-туре изучаемой патологии более подробно анализировалась терапия данного заболевания. При анализе противомикробной терапии остеомиелита оказа-лось, что лечение пациентов с острой одонтогенной патологией, как правило, начиналось с сочетания препаратов (60,7 % случаев). Лидировали следующие комбинации: цефазолин + метронидазол (16,0 %), цефазолин + метронидазол + + диоксидин (8,9 %), ципрофлоксацин + метронидазол + диоксидин (7,1 %) и цефотаксим + метронидазол (7,1 %). Монотерапия использовалась у 39,3 % па-циентов. Лидером по использованию среди противомикробных средств был цефазолин, применяемый в 19,6 % случаев. Одинаково часто (5,4 % пациен-тов) назначались линкомицин, цефотаксим и ципрофлоксацин. Реже других использовался гентамицин, применявшийся у 4,8 % больных острым одонто-генным остеомиелитом челюстей. Необходимость смены препаратов возни-кала в 17,9 % случаев (рис. 2).


87

16%8,90%

7,10%7,10%

19,60%5,40%5,40%

5,40%

4,80%3,60%16,70%

цефазолин + метронидазол цефазолин + метронидазол + диоксидин ципрофлоксацин + метронидазол +

+ диоксидин цефотаксим + метронидазол цефазолин линкомицин

цефотаксим ципрофлоксацин гентамицин цефазолин + метронидазол +

+ диоксидин + цефотаксим другие

Рис. 2 Структура противомикробных средств, применяемых в терапии острого одонтогенного остеомиелита

Таким образом, в качестве основного препарата антибактериальной те-

рапии острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей применялся цефазолин, использовавшийся чаще в комбинации с метронидазолом. Ис-пользование метронидазола является логичным ввиду частого обнаружения анаэробов при микробиологическом исследовании при данной патологии, од-нако из-за выраженной резистентности микроорганизмов он зачастую оказы-вается малоэффективным. Кроме того, достаточно часто в состав комбиниро-ванной терапии входит высокотоксичный препарат диоксидин, являющийся средством глубокого резерва и отсутствующий в современных стандартах те-рапии данной патологии. При анализе структуры применяемых противомик-робных средств обнаружены разнообразие комбинаций препаратов и необхо-димость их частой смены в процессе лечения. Данный факт, а также отсутст-вие региональных стандартов по лечению острого одонтогенного остеомие-лита диктует необходимость разработки подходов к стандартизации терапии данной патологии.

Выводы

1. При изучении эпидемиологии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в стационарной хирургической практике Пензен-ской области обнаружено преобладание остеомиелита челюстных костей над другими заболеваниями.

2. В структуре острого остеомиелита лидирует одонтогенный остео-миелит, регистрировавшийся в 84 % случаев острого остеомиелита.

3. При терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей исполь-зуется большое количество антибактериальных препаратов, в том числе нере-комендованных к применению, что диктует необходимость разработки под-ходов к стандартизации терапии данной патологии.


1. Тимофеев , А . А . Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургиче-ской стоматологии / А. А. Тимофеев. – Киев, 2002. – 1009 с.

19,60 %19,60 %7,10 %

7,10 %

8,90 %

16 % 16,7 %

5,40 % 5,40 %

5,40 %

4,80 % 3,60 %


88

2. Козлов , В . А . Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтоген-ной этиологии / В. А. Козлов, О. А. Егорова, Н. В. Троцук // Клиническая стома-тология. – 2004. – №. 2. – С. 35–37.

3. Енгоянц , В . В . Оценка эффективности физико-химических методов в ком-плексном восстановительном лечении флегмон челюстно-лицевой области : авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук / Енгоянц В. В. – Ереван : Научно-исследовательский институт курортологии и физической медицины Минздрава Республики Армения, 2009. – 25 с.

4. Яременко , А . И . Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных за-болеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп : автореф. дисс. ... докт. мед. наук / Яременко А. И. – СПб. : Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, 2007. – 37 с.

5. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / под ред. проф. А. Г. Шаргородского. – М. : Медицина, 1985. – 352 с.

6. Мубаракова , Л . Н . Патогенетическое обоснование нового подхода в ком-плексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Мубаракова Л. Н. – Казань : Казанский гос. мед. ун-т, 2008. – 50 с.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ, 2007. – 464 с.

8. Рациональная фармакотерапия в стоматологии : руководство для практикующих врачей / Г. М. Барер, Е. В. Зорян, В. С. Агапов [и др.] ; под общ. ред. Г. М. Барера, Е. В. Зорян. – М. : Литтерра, 2006. – 568 с.

Козин Дмитрий Владимирович главный врач, стоматологическая клиника «Алладин» (г. Пенза)

Kozin Dmitry Vladimirovich Chief physician of the dental clinic “Alladin” (Penza)

E-mail: [email protected] Родина Олеся Петровна кандидат медицинских наук, доцент, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Rodina Olesya Petrovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of general and clinical pharmacology, Medical institute, Penza State University

E-mail: rodina_pharm@ mail.ru Моисеева Инесса Яковлевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Moiseeva Inessa Yakovlevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general and clinical pharmacology, Medical institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Иванов Петр Владимирович кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Ivanov Petr Vladimirovich Candidate of medical sciences, associate professor, head of sub-department of dentistry, Medical Institute, Penza State University



89

УДК 616.31-085

Козин, Д. В. Проблемы стандартизации антибактериальной терапии острого

одонтогенного остеомиелита в стационарной хирургической практике Пензенской области / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Ива-нов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицин-ские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 83–89.


90

УДК 618.3-06:616.98:579.861.2 Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, А. М. Слетов

РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ВИДОВОГО СОСТАВА И ОСНОВНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

МИКРОЦЕНОЗОВ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Аннотация. В статье представлены результаты мониторинговых исследований по изучению видового состава и основных биологических характеристик мик-роценозов многопрофильных ЛПУ с целью выяснения причинно-следствен-ных связей в популяциях этиологических агентов внутрибольничных инфек-ций для поддержания адекватного санитарно-противоэпидемического режима.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, санитарно-противоэпидемиче-ский режим, микроценоз, дезинфектанты, антисептики, лечебно-профилакти-ческие учреждения, антибиотикорезистентность.

Abstract. In article submit results of monitoring studies are presented on study of the aspectual composition and the main biological features microcenoses manysided MPI for the reason clarifications of the causal relationships in population etiological agent internal hospital infections for maintenance identical sanitary-against epidemy mode.

Keywords: nosocomial infections, intrahospital infections, sanitary-antiepidemic mode, microcenose, desinfectants, antiseptics, medical institutions, antibiotic-resi-stance.

Введение

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем в медицинских учреждениях всего мирового сообщества, являясь наиболее частым осложнением госпитализации [1]. Основными причинами возникновения ВБИ являются: появление резистентных к антимикробным средствам госпитальных штаммов микроорганизмов и создание крупных больничных комплексов, где из-за наличия большого числа ослабленных лиц, а также многочисленного медицинского персонала могут создаваться предпо-сылки для селекции возбудителей госпитальных инфекций и возникновения особых микробных ассоциаций – микроценозов, где складываются благопри-ятные условия для долговременной циркуляции этиологических агентов но-зокомиальных инфекций [2–4].

В комплексе профилактических мероприятий, направленных на под-держание санитарно-эпидемиологического благополучия и предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях, важнейшее место отводится дезинфекции. Вода, воздух, пред-меты обстановки, изделия хозяйственно-бытового назначения, в том числе и медицинские изделия, являются средой обитания, а при определенных усло-виях и средой размножения возбудителей различных инфекционных болезней человека, могут выполнять роль факторов передачи возбудителей различных заболеваний. Дезинфекция трактуется как комплекс рациональных приемов и методов, направленных на устранение с объектов среды обитания человека и окружающей среды возбудителей инфекционных болезней. Дезинфекцион-ные мероприятия, таким образом, направлены на нарушение эпидемиологи-ческого процесса путем воздействия дезинфицирующими средствами и уст-ройствами на второе звено – механизм передачи возбудителей инфекций [4].


91

Материалы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о выделении госпитальных штаммов из дезинфицирующих растворов и анти-септиков, используемых в стационарах. Одним из критериев оценки возбуди-телей ВБИ является устойчивость к дезинфицирующим средствам. Проблеме изучения чувствительности микрофлоры стационаров к различным дезинфек-тантам в настоящее время уделяется недостаточно внимания [5]. Между тем устойчивость микроорганизмов к дезсредствам существенно снижает качест-во дезинфекции, проводимой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), что может привести к вспышечной заболеваемости ВБИ. В настоящее время в практике ЛПУ используются дезинфицирующие средства так назы-ваемого «нового поколения». Это средства новые по своему составу, совме-щающие в себе дезинфицирующие и моющие свойства, имеющие более ща-дящее действие для обрабатываемых предметов и поверхностей, чем прежние дезинфектанты, а также более стабильные, что позволяет использовать их многократно в соответствии с рабочей инструкцией (в течение нескольких суток).

Чувствительность микрофлоры к применяемым дезинфицирующим средствам (ДС) в настоящее время может рассматриваться как один из основ-ных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в ЛПУ. Чувствительность различных микроорганизмов к указанным средствам может варьировать в зависимости от типа ЛПУ, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС [6].

Цели исследования: выяснение структурных особенностей микроцено-зов в многопрофильном ЛПУ, изучение особенностей дезинфекционного ре-жима и чувствительности микрофлоры внешней среды учреждений к анти-биотикам и дезинфектантам, изучение инфицированности антисептических и дезинфекционных растворов в отделениях различного профиля, исключение вероятности участия дезинфицирующих средств в распространении госпи-тальных штаммов бактерий.


Работа осуществлялась на базе городской клинической больницы, ко-торая является многопрофильным лечебным учреждением. Бактериологиче-ские исследования проводились лабораторией больницы.

Произведены мониторинговые исследования, включавшие анализ этио-логической структуры нозокомиальных инфекций и чувствительности к ан-тимикробным препаратам: антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам – с использованием бактериоскопических, культуральных, биохимических ме-тодов идентификации бактерий. Определение антибиотикорезистентности проводилось диско-дифузионным и другими методами [7].

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхи-ального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих пу-тей исследовали пробы мочи. К раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран. Для опреде-ления возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови. Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после забора.

По результатам наблюдения был проведен анализ эпидемиологической ситуации в различных отделениях в трехлетней динамике.


92

Нами проведены исследования по определению возможной обсеменен-ности бактериальной флорой дезинфицирующих средств в результате их ис-пользования в целях дезинфекции объектов внешней среды, медицинских ин-струментов и перевязочного материала. Пробы рабочих растворов дезинфек-тантов отбирали в операционных блоках, перевязочных и процедурных каби-нетах различных отделений ЛПУ хирургического и терапевтического профи-ля, в отделениях интенсивной терапии и т.п.

Нами было проведено исследование чувствительности к дезинфектан-там 775 культур микроорганизмов, выделенных с различных объектов внеш-ней среды в многопрофильном стационаре. Оценивалась чувствительность микрофлоры к разным группам дезинфектантов в бактерицидных режимах: группе ЧАС (четвертичные аммониевые соединения) («Мистраль», «Дезэф-фект», «Самаровка», «Диабак»); хлорсодержащим (хлорамин Б, «Жавель-Солид»); кислородсодержащим («Виркон», перикись водорода, «Аниоксид»); композиционным препаратам («Лижен» (смесь ЧАС и спиртов), «Эффект-форте» (ЧАС, альдегиды), «Аламинол» (спирты, ЧАС, поверхностно-актив-ное вещество)) [8].


На основании трехлетнего бактериологического наблюдения можно ут-верждать, что в больнице сложился определенный микробиологический пей-заж, который включает в себя широкий спектр микроорганизмов: St.еpi-dermidis, S.aureus, Streptococcus, нейссерии, энтерококки и др. (рис. 1).

Рис. 1 Особенности видовой структуры микроценоза стационара Отмечены различия в этиологической структуре инфекций отделений

различного профиля. В настоящий момент в структуре выделенной микро-

АссоциацииРМННГОБ

КлебсиеллаПротей

ЭшерихииСеррации

ПсевдомонадыЭнтеробактер

МикрококкКлостридии

Грибы КандидаКоринобактерии

ЭнтерококкСтрептококк

Эпидермальный стафилококкЗолотистый стафилококк


93

флоры преобладают грамположительные микроорганизмы, на долю которых приходится 66,7 % всех обследованных случаев гнойно-септической инфек-ции (ГСИ). Соотношение различных видов микроорганизмов стабильно, его колебание незначительно. В этиологической структуре ГСИ из грамположи-тельной микрофлоры преобладали КОС (коагулозоотрицательные стафило-кокки), стрептококки, золотистые стафилококки, Candida, энтерококки, груп-па стафилококков, которая составляет 42 ± 0,7 %. Среди них наибольший удельный вес приходится на St.epidermidis – около 24,5 ± 0,4 %. Вторым по значимости является St. aureus (16,9 ± 0,4 %).

Помесячное распределение выделенных культур стафилококков пока-зывает, что динамика распределения эпидермального и золотистого стафило-кокка приблизительно совпадает, что может свидетельствовать о том, что на их распространение и сохранение во внешней среде действуют общие меха-низмы (табл. 1).

Таблица 1

Ведущая микрофлора за 2008 г.

Выделенная микрофлора Процент выделения от общего числа

Процент выделения от общего числа

St. epidermidis 24,7 24,2 S.aureus 16,6 17,3 НГОБ 8,1 7,6 Нейссерии 5,2 4,7 Энтерококки 4,9 5,0 Энтеробактерии 3,9 4,5 Streptococcus 3,6 3,3 P. aeruginosa 3 4,0 Эшерихии 2,7 3,53 Candida 12 13

Грибковая микрофлора в среднем составляет 12,5 %. В основном она

представлена штаммами Candida albicans. Среди грамотрицательной микрофлоры преобладали энтеробактерии,

эшерихии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, псевдомонады, причем доля неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов в 2007 г. резко возросла.

Из крови в течение трех лет преобладали высевы коагулазонегативных стафилококков (34,5 %), золотистого стафилококка (11,5 %), представителей грибов рода Candida (9 %), неферментирующих грамотрицательных микроор-ганизмов (9,6 %), псевдомонад (6,9 %), энтеробактерий (6,7 %).

Из мочевыводящих путей высеивались эшерихии (38,6 %), коагулазо-негативные стафилококки (14,6 %), энтеробактерии (12 %), энтерококки (9 %), протей (6,2 %). В крови преобладает грамположительная микрофлора (69 %), в моче – грамотрицательные микроорганизмы (57 %). В 2007 г. в моче отмечалось значительное содержание ассоциированной микрофлоры – до 33 %. Процент микробных ассоциаций остается в среднем на одном уров-не (27 %). Особенно часто встречаются ассоциации, включающие в себя 2–4 микроорганизма: в мокроте – до 63 %, в зеве, носу – до 36 %, в ушах – 16 %, в раневом отделяемом – до 21 %.


94

Среди прочей микрофлоры отмечалось наличие плесневых грибков, непатогенных дрожжей, пневмококков, цитробактерий, серраций, коринебак-терий, протеев и клебсиелл.

Обнаружено наличие полирезистентных штаммов золотистого и эпи-дермального стафилококков, P. aeruginosa. У псевдомонад отмечаются наибо-лее высокие показатели резистентности к цефазолину, гентамицину (>85 %). Как видно из рис. 2, наиболее эффективными антибиотиками при ГСИ, вызванных P. aeruginosa, являются цефатоксин и линкомицин. У стафилокок-ков наблюдалась антибиотикорезистентность к пенициллину, гентамицину (40–70 %). При послеоперационных осложнениях, вызванных этими этиоло-гическими агентами, целесообразно применение ципрофлосацина, цефазоли-на, гентамицина.

Рис. 2 Характеристика чувствительности к антибиотикам у представителей ведущей госпитальной микрофлоры

В ЛПУ используются современные дезинфекционные средства, такие

как «Дезэффект», «Аламинол», «Лижен», что повышает эффективность проводимых профилактических мероприятий и экономически более рента-бельно.

Установлено наличие штаммов микроорганизмов, обладающих различ-ной чувствительностью к дезинфицирующим средствам и антисептикам: «Аламинол» – 7 % устойчивых форм, «Эффект-форте» – 3,6 %, 3 % хлор – 3 % (рис. 3).

Неудовлетворительными показателями обладают «Жавель-Солид» (4,5–58,5 % устойчивых форм), «Диабак» (1–45,6 %) и «Виркон» (5,1–22,8 %). К этим средствам резистентность микроорганизмов наибольшая (рис. 4).


95

Рис. 3 Устойчивость штаммов микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ, 2006 г.


Наименьшей чувствительностью к дезинфектантам обладают культуры

Pseudomonas aeruginosa (устойчивость – 12,5–58,5 %), S. aureus (0,5–33,9 %), S. epidermidis (4–25,8 %). Наблюдается появление полирезистентности услов-но-патогенных микроорганизмов к применяемым в ЛПУ дезинфектантам. При этом штаммы P. aeruginosa и S. aureus характеризуются множественной устойчивостью к «Эффект-форте», препарату «Виркон», к средствам «Жа-


96

вель-Солид» и «Диабак», а среди штаммов S. epidermidis выявлено наличие резистентных форм к двум препаратам – «Жавель-Солид» и «Диабак» (рис. 5).


Наибольшее число устойчивых форм выявлено к средству «Жавель-

Солид» – 143 штамма из 422 (33,8 %). Наиболее эффективным оказалось содержашее ЧАС средство «Мист-

раль», к которому были чувствительны более устойчивые к другим дезин-фекционным средствам P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis. Все тестируе-мые дезинфектанты были высокоактивными в отношении Аcinetobacter spp. и энтерабактерий.


Таким образом, в этиологической структуре возбудителей госпиталь-ных инфекций преобладают грамположительные бактерии S. aureus и S. epi-dermidis.

Возбудители внутрибольничных инфекций обладают различной чувст-вительностью к антибиотикам и дезинфектантам, наибольшей резистентно-стью обладают штаммы Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis. Для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо учитывать механизмы антибиотикоустойчивости ведущих возбудителей. Особое внима-ние должно уделяться резистентности к гентамицину и пенициллину у ста-филококков, к линкомицину и гентамицину у энтеробактерий.

Самая высокая устойчивость отмечается к средству «Жавель-Солид». При выработке тактики дезинфекционных мероприятий необходимо осуще-ствлять подбор ДС с учетом чувствительности к ним выделенных микроорга-низмов. Наличие высококого уровня устойчивости к дезинфектантам может


97

рассматриваться как одна из причин неэффективности дезинфекции и высо-кой колонизации внешней среды

Значительная степень устойчивости микроорганизмов, предположи-тельно, связана с нерациональной тактикой дезинфекции, использованием средств с просроченным сроком годности, нерациональной сменой ДС при ротации (на препараты той же группы).

При выработке тактики дезинфекционных мероприятий целесообразно учитывать специфику работы различных отделений и характер устойчивости госпитальных штаммов к дезинфектантам.


1. Шведов , Д . В . Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфек-ций / Д. В. Шведов, С. С. Кострица, А. А. Малиновский, А. А. Матвеев // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – С. 453.

2. Суборова , Т . Н . Совершенствование системы микробиологического мони-торинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм : автореф. дисс. … докт. биол. наук / Суборова Т. Н. – СПб., 2007. – 47 с.

3. Николаева , Н . В . Антибиотикочувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii, изолированных в многопрофильном стацио-наре / Н. В. Николаева, М. В. Кузнецова, О. Е. Ямлиханова, Т. И. Карпунина // Современные проблемы инфекционной патологии человека : сборник научных трудов. – Минск : ФУАинформ, 2009. – Вып. 2. – С. 362–364.

4. Карниз , А . Ф . О необходимости совершенствования организации дезинфек-ционных мероприятий в ЛПУ ВС РФ / А. Ф. Карниз, В. Д. Мосягин, В. И. Сиби-лев [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – C. 158–159.

5. Саперкин , Н . В . Исследование устойчивости госпитальных штаммов к хлор-содержащим дезинфектантам / Н. В. Саперкин, И. Г. Алексеева // Вестник Рос-сийской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – С. 467–468.

6. Ковалишена , О . В . Роль различных отделений многопрофильного ЛПУ в поддержании эпидемического процесса госпитальных инфекций / О. В. Кова-лишена // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – С. 498.

7. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / под ред. М. О. Биргера. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1982. – 464 с.

8. Дезинфицирующие средства : справочник / под ред. М. В. Капусткиной. – М. : БИНГО ГРАНД, 2005. – 336 с.

Митрофанова Наталья Николаевна старший преподаватель, кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Mitrofanova Natalya Nikolaevna Senior lecturer, sub-department microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University



98

Мельников Виктор Львович кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Melnikov Viktor Lvovich Candidate of medical sciences, head of sub-department of microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University

E-mail: [email protected] Слетов Михаил Михайлович ассистент, кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет; врач-эпидемиолог, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина

Sletov Mikhail Mikhaylovich Assistant, sub-department of microbiology, epidemiology and infection deceases, Medical Institute, Penza State University, epidemiologist, Municipal Clinical Emergency Hospital named after G. A. Zakharyin


УДК 618.3-06:616.98:579.861.2

Митрофанова, Н. Н. Результаты мониторинга видового состава и основных биологи-

ческих характеристик микроценозов многопрофильного стационара / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, А. М. Слетов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 90–98.

№ 4 (12), 2009 Медицинские науки. Обзор литературы

99

О Б З О Р ЛИ Т Е Р А Т У РЫ

УДК 576.8:573.6.086.83

В. Д. Похиленко, А. М. Баранов, К. В. Детушев

МЕТОДЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКЦИОННЫХ КУЛЬТУР МИКРООРГАНИЗМОВ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ

Аннотация. Представлен критический обзор методов хранения микроорганиз-мов, практикуемых в международных, национальных, региональных, инсти-тутских и университетских коллекциях живых культур. Описаны факторы, значимые на этапе подготовки выбранных для консервации микробных куль-тур и влияющие на исход их хранения. Рассмотрены пути совершенствования методов хранения микроорганизмов, которые могут быть полезными в прак-тической работе.

Ключевые слова: микроорганизмы, хранение, методы консервации, криопро-текторы, замораживание, высушивание, реактивация.

Abstract. There is a critical review of microorganism storage procedures that are commonly used by international, national, local, college and university collections of living cultures. Significant factors for preparing selected microbial cultures to be preserved, and for the storage outcome, are described. Approaches allowing the im-provement of available storage procedures to become practically valuable are under consideration.

Keywords: microorganisms, storage, conservation procedures, cryo-protectant, freezing, lyophilization, reactivation.

Введение

Несмотря на постоянное углубление наших знаний в области генетики, биохимии, физиологии и экологии микроорганизмов, мы все еще далеки от понимания полной картины о процессах, ответственных за обратимый пере-ход клеток микроорганизмов в анабиотическое состояние. Примерно за 60-летнюю историю активного изучения мира микроорганизмов и создания их коллекций накопились достаточно общие, но все еще не вполне четкие, по нашему мнению, представления по управлению процессами консервации и восстановления жизнеспособности каждого конкретного организма. Сопос-тавляя количество вновь открываемых или создаваемых рекомбинантных микроорганизмов с весьма немногочисленными приемами их хранения, осно-ванными на общебиологических представлениях о строении и физиологии микробных клеток, становится понятным явное отставание знаний в области конкретных подходов. Объем работ по исследованию структурно-функци-ональных перестроек клеток микроорганизмов под воздействием факторов консервации-реактивации, интерес к которым начал стремительно расти в 60–70 гг. (вероятно, после нахождения живых микробов во льдах Арктики, а также благодаря растиражированной в прессе и в кинематографии возможно-сти продления жизни с помощью замораживания организмов 1–8), сущест-венно уменьшился уже в конце 80-х гг. прошлого столетия. Накопленного ба-


100

гажа знаний в этой области могло, на первый взгляд, оказаться достаточно, чтобы вполне удовлетворительно применять его десятилетиями в практиче-ской работе.

Так, весьма богатый опыт работы с коллекциями [9–15] свидетельству-ет о том, что ряд современных методов консервации оказывается относитель-но эффективным при поддержании лабораторных культур микроорганизмов. Однако эффективная консервация с полным сохранением популяций и гено-мов представляет собой проблему, особенно если учесть необычайное физио-логическое разнообразие микроорганизмов, а также то, что способность со-хранять жизнеспособность в определенных условиях оказывается связана не только с родом и видом микроорганизма, но нередко с его расой [16, 17]. По-этому, как бы ни был ценен эмпирический опыт по поддержанию культур, актуальной остается и попытка анализа природных процессов, в ходе кото-рых многие микроорганизмы успешно сохраняются в природе, несмотря на весьма жесткие там условия, отнюдь не способствующие активной их жизне-деятельности. Механизмы этих процессов в отдельных более хорошо изучен-ных случаях столь эффективны, что обеспечивают сохранение микроорга-низмами жизнеспособности и генетической стабильности в течение весьма длительных сроков [18]. В целом практика консервации, развивавшаяся на протяжении многих десятилетий, эмпирически выработала ряд приемов, в различной степени соответствующих тем механизмам погружения клеток в анабиотическое состояние, которые были выявлены (и продолжают выяв-ляться) при изучении образования, свойств и прорастания специализирован-ных покоящихся клеток микроорганизмов.

Однако, как нам представляется, используются не все возможности, равно как и не все их комбинации. Существующая практика консервации ориентируется обычно на задачу создания по возможности немногочислен-ных и специализированных приемов, позволяющих перевести в анабиотиче-ское состояние вегетативные клетки разнообразных микроорганизмов.

По современным сведениям, более 99 % микроорганизмов, обитающих в окружающей среде, плохо культивируются в искусственных условиях 19–22. Это так называемые некультивируемые микроорганизмы, исследование которых сопряжено с необходимостью их сохранения, что предполагает соответствующие работы по выбору условий консервации-реактивации.

В связи с указанным работы по выяснению более четких представлений по управлению процессами консервации и восстановления жизнеспособности конкретных микроорганизмов сохраняют актуальность, внося существенный теоретический и практический вклад в проблему сохранения все увеличи-вающегося биологического разнообразия. Чтобы сравнить эффективность существующих методов консервации, выявить возникающие проблемы, а также обозначить современные тенденции по совершенствованию методов хранения, целесообразно провести анализ методов консервации микроорга-низмов, практикуемых в мире.

Поддержание штаммов в рабочем состоянии, сохранение их ценных свойств являются важными условиями практически любой работы с микро-организмами – от первичного изучения до использования их в производстве различных биопрепаратов. В данной работе мы приводим краткий обзор ли-тературы по методам хранения микроорганизмов 12, 15, 23–31, опустив


101

наиболее очевидные для специалистов детали и больше уделив внимания их критической оценке.

1 Методы непродолжительного хранения микроорганизмов

Методы непродолжительного хранения являются одними из самых простых, не требующих дорогостоящего оборудования и в то же время неза-менимых в повседневной работе с микроорганизмами.

Субкультивирование, или метод перевиваемых культур

Субкультивирование, или периодический пересев на свежие агаризо-ванные среды, относится к старейшим и давно уже ставшим традиционными методам поддержания и сохранения бактериальных культур как в лаборатор-ных, так и промышленных условиях. Интервал между пересевами зависит от микроорганизма, используемой среды, температурных условий хранения.

Поддерживающая среда. Предпочтительнее использовать минималь-ные среды, поскольку в них процессы метаболизма в микроорганизмах идут с пониженными скоростями и поэтому промежутки между пересевами удли-няются. Однако для роста некоторых бактерий требуются комплексные сре-ды. Или же для сохранения их специфических физиологических свойств не-обходимо присутствие в среде сложных соединений. При использовании комплексной среды могут потребоваться более частые пересевы, связанные с ускоренным ростом бактерий или накоплением конечного продукта метабо-лизма.

Температура хранения. Допускается хранение культур микроорганиз-мов при комнатной температуре в закрытом контейнере. Для уменьшения высыхания культур используют пробирки с завинчивающимися крышками или резиновые пробки либо обычные ватно-марлевые пробки, которые обер-тывают парафильмом и помещают в полиэтиленовый пакет. Чтобы умень-шить скорости метаболизма микроорганизмов, культуры лучше хранить в бытовом холодильнике при температуре 5–8 °С. Используя эти меры предос-торожности, можно сохранять большинство бактерий в течение 3–5 месяцев без пересева 23.

Режим пересевов. Частоту пересевов определяют экспериментальным путем, стараясь проводить их как можно реже во избежание селекции вариан-тов. На случай потери культуры желательно сохранять ее дубликаты. После каждого пересева культуру проверяют на чистоту и периодически проводят сокращенную проверку для выявления каких-либо изменений в фенотипиче-ских свойствах бактерий. В пересеваемых культурах не следует выделять единичные колонии, поскольку при этом повышается вероятность селекции мутантов.

Преимущества и недостатки метода. Метод периодических пересевов прост в исполнении и используется для многих микроорганизмов. Он обще-доступен и позволяет легко контролировать чистоту штаммов 23, 25, 29, 31. Недостатками же метода являются необходимость соблюдения регламентов пересевов, потребность в большом количестве посуды, питательных сред, значительные затраты времени, риск загрязнения культуры, ошибки при обо-значении штаммов или наклеивании неправильной этикетки, случаи селек-ции, риски потерь культур и т.д. 23, 24, 32–34. Известны случаи изменения биологических свойств микробных культур и даже их гибель 35. При час-


102

тых пересевах штаммы-продуценты из-за спонтанной диссоциации нередко могут терять или снижать способность к выработке целевых продуктов.

Хранение под минеральным маслом

С помощью этого сравнительно простого и дешевого метода удается весьма успешно сохранять месяцами или даже годами многие виды бактерий. Впервые его применил A. Limier в 1914 г. для поддержания возбудителя го-нореи 30. Для этого метода обычно используют стерильное минеральное масло медицинского назначения (например, вазелиновое масло с удельной плотностью 0,865–0,890 г/см3).

Техника проведения. Масло стерилизуют в сушильном шкафу при тем-пературе 170 °С в течение 1–2 ч, поскольку автоклавирование для этой цели применять не рекомендуется [23–25]. Культуры выращивают в пробирках – на скошенном питательном агаре (косячках), в толще агаризованной среды (столбиках) или в жидкой питательной среде соответствующего состава. В пробирки с выросшими микроорганизмами стерильно наливают слой ми-нерального масла высотой не менее 2 см (косячки должны быть покрыты полностью). Слой масла служит защитой культур от высыхания, одновремен-но понижая их метаболизм. Покрытые маслом культуры хранят в вертикаль-ном положении в холодильнике. Для проверки сохранности культур перио-дически определяют их жизнеспособность. Обычно культуры пересевают 1–2 раза в год на свежую среду. Для этого используют инокуляционные иглы или петли. При обжиге иглы (петли) следует позаботиться о том, чтобы брыз-ги масла не попали на окружающие предметы и персонал. Пересеянные куль-туры снова покрывают стерильным маслом, а исходные материалы хранят до тех пор, пока не станет ясно, что заложенный на хранение штамм не загряз-нен и не изменен.

Недостатки метода. Этому методу присущи такие же недостатки, как и обычному субкультивированию. Кроме того, всегда велика вероятность за-грязнения и потери штамма вследствие использования нестерильного масла.

Хранение в воде и водно-солевых растворах

Первые эксперименты по хранению в физиологическом растворе и дис-тиллированной воде были выполнены с некоторыми видами фитопатогенных бактерий и микроскопических грибов, которые оставались живыми до двух лет, но это было не во всех случаях. Сообщалось также об успешном сохра-нении бактерий рода Acinetobacter и дрожжей вида Saccharomyces cerevisae. Считается, что этот метод применим для большинства микроорганизмов, ес-ли их требуется сохранить в течение, например, месяца [29, 30, 31]. Микроб-ные клетки при использовании этого метода переходят в покоящееся состоя-ние – гипобиоз [31].

Техника проведения. Клетки с плотностью не более 109 КОЕ/мл вносят в пробирку с индифферентной жидкостью с физиологическим ионным соста-вом и подходящим рН. Например, оптимальный pH для месячного сохране-ния E. Coli – 8 ед., для S. cerevisiae – 5,5 ед. [30]. Пробирки с инокулятом хра-нят в холодильнике при температуре 4–8 °C.

Недостатки метода. По нашим наблюдениям, велика вероятность за-грязнения штаммов вследствие благоприятных условий (влажность и темпе-ратура) для роста грибной флоры во внутреннем объеме пробирки.


103

Хранение высушиванием на твердых носителях

Большинство бактериальных культур гибнет при высыхании в лабора-торных условиях. Однако некоторые культуры, особенно спорообразующие, если были высушены в подходящих для них носителях, сорбирующих влагу, сохраняются годами [18, 29].

В практике хранения микроорганизмов используются самые разнооб-разные носители – почва, песок, бумага, смолы, желатин, активный уголь, зерна злаков и многие другие [18, 23, 24, 27–37].

Почва. Спорообразующие бактерии можно успешно хранить годами в стерильной почве, высушенной на воздухе. Почву стерилизуют автоклавиро-ванием по нескольку часов в течение двух дней. Инокулят из суспензии спор (по 1 мл) вносят в пробирку со стерильной почвой и оставляют при комнат-ной температуре до заметного высыхания. Затем пробирки закрывают сте-рильными резиновыми пробками и хранят в холодильнике.

Аналогично поступают и при использовании в качестве носителей пес-ка, семян злаковых (например, проса). По данным ряда авторов, культуры ак-тиномицетов, находящихся в стерильной почве, сохраняют жизнеспособность в течение 30 и более лет [32–34].

Бумага. Сравнительно простым и недорогим способом хранения бакте-рий является их высушивание на полосках или дисках стерильной фильтро-вальной бумаги [23, 24, 27, 37]. Этот метод идеален для обеспечения контро-ля качества культур. В общей пробирке или в пузырьке с закручивающейся крышкой можно хранить много дисков, содержащих одну и ту же культуру. При необходимости диск достают стерильным пинцетом и в стерильных ус-ловиях вносят его в соответствующую питательную среду. Техника этого ме-тода заключается в следующем. Стерильную бумагу пропитывают суспензи-ей бактерий, содержащей не менее 108 клеток/мл, и высушивают на воздухе или под вакуумом. Бактерии лучше выживают при высушивании под вакуу-мом. Полоски или диски бумаги хранят в запечатанных пробирках в эксика-торах, которые лучше всего поместить в холодильник.

Желатина. Многие гетеротрофные бактерии можно хранить в высу-шенных каплях или дисках желатины [23, 27–34]. Обычно в таком виде бак-терии лучше сохраняются при температуре минус 20 °С, чем при субнулевых и тем более чем при комнатной температуре. Желатиновые культуры готовят следующим образом. Культуры выращивают в подходящих для них средах. Осадок клеток, отделенный центрифугированием в стерильных условиях, ре-суспендируют в малом количестве жидкой среды, переносят в пробирку с 2–5 мл расплавленной пищевой желатины и инкубируют при температуре 30 °С до плотности 108–1010 клеток/мл. Затем из пробирки отбирают с по-мощью стерильной пастеровской пипетки или шприца требуемое количест-во бактериальной суспензии и раскапывают ее на дно стерильной пластмас-совой чашки Петри. Чашку Петри помещают в эксикатор, содержащий пя-тиокись фосфора, и вакуумируют. Высохшие капли желатины переносят в стерильные пробирки с завинчивающимися крышками и хранят в холодиль-нике. По мере необходимости хранившиеся микроорганизмы реактивируют и далее инокулируют ими пробирки, содержащие соответствующие питатель-ные среды.


104

Хранение замораживанием при температурах ниже точки кристаллизации воды

Обычное замораживание. От хранения в воде и водно-солевых раство-рах данный метод отличается тем, что емкости с образцами помещают в моро-зильную камеру холодильника при температуре от минус 10 до минус 20 °С. Такой простой прием замораживания проб в отличие от обычного нахожде-ния микроорганизмов в водной среде позволяет заметно продлить сохран-ность штаммов и уменьшить вероятность их загрязнений, что бывает удобно при исследовании большого количества изолятов. Некоторые бактерии при таком способе консервации оставались живыми от 6 месяцев до 2 лет хране-ния [23, 31], но чаще, как показывает наш опыт работы со штаммами лакто-бактерий, этот срок ограничивается месяцем для палочковидных форм и со-ставляет до полугода для кокковых форм.

Недостатки метода. Такой способ хранения не рекомендуется приме-нять для криочувствительных бактерий из-за их повреждений в эвтектиче-ских смесях концентрированных растворов электролитов и высокой вероят-ности генетического обмена между клетками, что может способствовать не-контролируемой селекции культуры [28, 30, 31, 33, 34, 38].

2 Методы длительного хранения микроорганизмов

Длительное хранение клеток без утраты ценных свойств проводится методами, обеспечивающими существенное торможение протекающих у них жизненных процессов. Это достигается путем глубокого замораживания мик-роорганизмов или их высушивания из замороженного (лиофилизация) либо непосредственно из жидкого состояния (L-высушивание) [9, 10, 12, 23, 24, 28–31, 33, 34, 38–40]. Высокий эффект консервации этими методами достига-ется тем, что клетки, лишаясь свободной воды в условиях субнулевых и(или) криогенных температур, переходят в состояние анабиоза.

Консервация замораживанием при низких температурах

Практически все известные группы бактерий способны длительно хра-ниться в замороженном состоянии при низких (криогенных) температурах (температуры ниже 120 К, т.е. менее минус 153 °С) [29, 31, 33, 34]. Такую температурную область хранения обеспечивают сжиженные газы – воздух (80 К или минус 193 °С); азот (77,4 К или минус 196 °С); неон (27,1 К или минус 246 °С); водород (20,4 К или минус 256 °С); гелий (4,2 К или минус 269 °С) [41]. Исполняя роль хладоагентов, они могут относительно долго ос-таваться в сосудах Дьюара или сделанных по их принципу специальных хра-нилищах с хорошей теплоизоляцией. Испаряясь под атмосферным давлением, эти газы в сжиженном состоянии достаточно хорошо поддерживают посто-янную температуру нормального кипения каждого из них.

Все же наибольшее практическое распространение для криоконсерва-ции (от греч. krýos – холод, мороз, лед) из-за доступности и безопасности по-лучил жидкий азот. Поэтому криоконсервация в жидком азоте или его паре является основным для большинства коллекций культур. Этим методом кон-сервируют самые различные биоматериалы – актиномицеты, бактерии, дрожжи, грибы, вирусы растений и животных, культуры клеток и т.д. В ряде музеев многие бактериальные культуры достаточно успешно хранятся при


105

температурах, которые обеспечивают современные морозильники или кель-винаторы (обычно до минус 86 °С). При этих температурах хранения ско-рость отмирания может быть в 1000 раз меньше, чем при минус 10 °С [33].

О востребованности метода криоконсервации биоматериалов свиде-тельствует достаточно хорошо развитая инфраструктура производства и мар-кетинга криогенного оборудования, включающего программные заморажива-тели, хранилища и транспортные резервуары, морозильники, а также различ-ные расходные материалы [42].

Криогенное оборудование

Замораживатели. Для криоконсервации микроорганизмов, как прави-ло, не требуется специальных программных замораживателей (BioArchive [43]), как для клеток эукариотов, клеточных линий и органов.

Хранилища. Это специализированное оборудование, выпускаемое раз-личными фирмами [44–55], обеспечивает возможности транспортировки и хранения материалов в жидком азоте.

Морозильники. Выпускается множество типов низкотемпературных хо-лодильников, которые успешно применяются для хранения клеточных мате-риалов. Это, например, низкотемпературные морозильники типа Vestfrost VT [48], MDF-U6086S SANYO HVU 586 [49, 50], МШ, МЛ [51], быстрозамора-живатель NZKP-48/80 Frigera [52] и др. Однако при этом необходимо пом-нить, что иногда выключается электропитание сети или выходит из строя компрессор. В таких случаях потерю ценных коллекций помогают предот-вратить сигналы предупреждения, а также запасные морозильники или элек-трические генераторы. Современные морозильники обычно оборудованы аварийной сигнальной системой, работающей на аккумуляторе, а некоторые из них и устройствами аварийной подачи паров жидкого азота или углеки-слого газа (LN2 или CO2).

Используемые материалы

Емкости и принадлежности. Выпускаются различные виды емкостей для хранения бактерий в жидком азоте. Для этих целей используются толсто-стенные боросиликатные ампулы с готовыми насечками, полипропиленовые пробирки 38×12,5 мм с завинчивающимися крышками и силиконовыми про-кладками производства Greiner bio-one [23, 53]. Из-за увеличивающегося ко-личества консервируемых проб возникла необходимость в уменьшении раз-меров емкостей для хранения. Компанией Cryo Bio System's (CBS™) предло-жены соломины с хлопковой и гидрофобной пробкой, специально созданные для хранения биологических образцов в жидком азоте и парах азота, а также в низкотемпературных морозильниках [54, 55]. По безопасности они отвеча-ют стандартам ISO 9002 и FDA. CBS™-соломины поставляются в различных вариантах: 0,3; 0,5 и 1,0 мл со штриховым кодом и без него. CBS™-соломины обеспечивают сохранение изначального качества образцов в ходе процедур разморозки-заморозки. Разделяя первоначальный материал на небольшие аликвоты, хранящиеся в соломинах CBS™, можно размораживать только об-разцы, необходимые для текущей работы. Поэтому весь материал не подвер-жен повторяющимся циклам разморозки-заморозки. Благодаря тому, что CBS™ оптимизировала пространство для хранения, увеличение количества образцов не требует дополнительного пространства по сравнению с хранени-


106

ем в больших пробирках. Так, в одну гоблету (контейнер) может помещаться до 168 соломин на 0,5 мл, а в одну канистру – до 6 гоблет, что позволяет хра-нить более чем 120 000 образцов в одном 600-литровом азотном криохрани-лище, что отражает четырехкратное увеличение вместимости по сравнению с криопробирками, при этом практически не требуется никаких дополнитель-ных затрат. CBS™-соломины сделаны из материала, устойчивого к длитель-ному хранению при низких температурах. В этой же компании можно приоб-рести оборудование для автоматического заполнения, запайки, наклейки, маркировки и обрезки соломин (CBS™ PACE, CBS™ SYMS).

Криопротекторы. При хранении бактерий в жидком азоте применяют криопротекторы двух типов [23, 24]. К первому относятся глицерин и диме-тилсульфоксид (ДМСО), которые легко проходят через клеточную мембрану и обеспечивают как внутриклеточную, так и внеклеточную защиту от замо-раживания. Ко второму виду криопротекторов относятся такие вещества, как сахароза, лактоза, глюкоза, маннит, сорбит, декстран, поливинилпирролидон и полигликоль, которые обеспечивают защитное действие на наружной по-верхности клеточной мембраны. Протекторы первого типа, т.е. глицерин и ДМСО, оказались более эффективными и пригодными для широкого круга бактерий. Выбор криопротектора зависит от вида бактерий. При заморажива-нии новых штаммов следует предварительно проверить действие на них кри-опротектора. Глицерин и ДМСО обычно добавляют в ростовую среду в кон-центрации 5–10 %. Глицерин стерилизуют автоклавированием 15 мин при давлении 104 Па. Стерилизацию ДМСО осуществляют фильтрованием, ис-пользуя пористые свечи «Села» или установку стерилизующей фильтрации. ДМСО собирают порциями по 10–15 мл в стерильные пробирки и хранят в замороженном состоянии при температуре минус 5 °С (ДМСО замерзает при температуре минус 18 °С).

Техника проведения

Подготовка культуры. Клетки выращивают в соответствующей среде. В случае жидких культур клетки отделяют в стерильных условиях центрифу-гированием и ресуспендируют осадок в стерильной свежей среде, содержа-щей или 10 % (объем/объем) глицерина (готовят добавлением 20 % глицери-на к равному объему стерильной среды), или 5 % (объем/объем) ДМСО (го-товят добавлением соответствующего количества 100 % ДМСО к стерильной среде). В случае роста культур на агаре клетки смывают с его поверхности стерильной жидкой средой, содержащей подходящий криопротектор, гомоге-низируют, добиваясь плотности по стандарту мутности не менее 108 кле-ток/мл, разливают в ампулы по 0,4 мл суспензии.

Заполнение емкостей. Консервируемые пробы разливают в стерильные маркированные емкости, устойчивые к криодеструкции (боросиликатные ам-пулы, криопробирки, криовиалы, пластиковые соломинки) [53, 54], герме-тично закрывают или запаивают.

Замораживание. Наилучшие результаты по выживанию и восстановле-нию бактериальных культур были получены в случае медленного охлаждения клеток, например со скоростью 1 °С/мин [23, 24].

Технология медленного охлаждения следующая [23]: – ампулы с культурой помещают в алюминиевый контейнер, который

вставляют в картонную или пластиковую коробку;


107

– коробку ставят в морозильную камеру автоматического низкотемпе-ратурного холодильника и устанавливают определенную скорость охлаждения;

– замораживают клетки при контролируемой скорости охлаждения 1 °С/мин до минус 30 °С, а затем при значительно большей скорости (15–30 °С/мин) – до минус 150 °С;

– после достижения этой температуры ампулы переносят в сосуд с жидким азотом и хранят в нем при температуре минус 196 °С или над ним в парах азота при температуре минус 150 °С.

С помощью более современного оборудования, каким, например, явля-ется автоматизированная система замораживания и хранения BioArchive [43], пробы консервируют следующим образом:

– клеточный материал, подготовленный к хранению, закладывается в специальные пластиковые контейнеры;

– пластиковые контейнеры помещают в программный замораживатель, где начинается процесс охлаждения по специальной программе, которую можно менять по необходимости.

Процесс происходит в заполненной жидким азотом емкости, по пери-метру и концентрическим окружностям которой радиально расположены стальные ячейки стандартной формы для крепления образцов, количество ко-торых может достигать 3626 штук.

Извлечение, загрузка образцов осуществляются с помощью механиче-ской руки, управляемой компьютером.

Каталогизация образцов ведется с использованием системы штрих-кодов.

Если нет ни программируемого холодильника, ни системы BioArchive, медленного охлаждения проб добиваются следующим путем [23]:

– стеклянные или пластмассовые ампулы с культурой в лотке из нержа-веющей стали помещают на 1 ч в морозильник при температуре минус 60 °С;

– затем погружают их на 5 мин в баню с жидким азотом. Скорость ох-лаждения при этом составляет приблизительно 1,5 °С/мин;

– после этого пробы на хранение погружают непосредственно в жид-кий азот (температура минус 196 °С) либо подвешивают в его парах (темпе-ратура минус 150 °С).

Оттаивание. Обнаружено, что быстрое нагревание замороженных микроорганизмов приводит к их быстрому восстановлению [28]. Подобные испытания были проведены с замороженными клетками бактерий из Амери-канской коллекции типовых культур [23, 26]. Чтобы оживить замороженные культуры, их быстро оттаивают на водяной бане при температуре 37 °С и слабом встряхивании, пока не растает весь лед. Если ампулы стеклянные, для этого обычно требуется 40–60 с, а если полипропиленовые, – от 60 до 120 с. Сразу же после оттаивания ампулу извлекают из водяной бани и дезинфици-руют ее 70 % этанолом. Ампулу вскрывают и в стерильных условиях перено-сят культуру в свежую среду.

Недостаток метода. Считается, что использование жидкого азота для длительного хранения микроорганизмов обходится очень дорого. Однако данные последних лет об успешном хранении в жидком азоте физиологиче-ски разнородных бактерий свидетельствуют о том, что его использование рентабельно, несмотря на относительно высокую стоимость (цена жидкого азота в зависимости от покупаемого объема колеблется от 20 до 47 руб.


108

за литр) [56]. Метод хранения в жидком азоте по-прежнему популярен, и для его осуществления производятся криохранилища, программные замора-живатели и различные аксессуары [44–55, 57].

Консервирование высушиванием из замороженного состояния

Высушивание из замороженного состояния (лиофилизация, сублимаци-онное высушивание, замораживание-высушивание) – широко распространен-ный способ высушивания биоматериалов из замороженного состояния, при котором вода испаряется в условиях вакуума без оттаивания льда, что позво-ляет полностью сохранять первичную структуру объекта сушки. При его ис-пользовании многие физиологически разнородные виды бактерий и бакте-риофаги удается сохранять в жизнеспособном состоянии 30 лет и более [12, 18, 23, 24, 28–32, 40]. Для этого высушенные клетки должны быть защищены от действия кислорода, влаги и света. По лиофилизации микробных культур и биопрепаратов имеются многочисленные разработки [58–67].

Оборудование. В зависимости от предназначения высушиваемого био-материала сублимационные установки делят на два больших класса:

– оборудование для сушки биомедицинских, фармацевтических препа-ратов;

– для сушки пищевых продуктов [61]. В зависимости от способа размещения биопрепаратов при высушива-

нии различают сублимационные установки коллекторного и камерного типа. В коллекторных установках ампулу, флакон, колбу с биопрепаратом (каждый элемент в отдельности) во время сушки связывают с устройством для улавли-вания водяных паров (конденсатором) индивидуальным трубопроводом. В камерных установках сосуды с препаратами помещают в общую сушиль-ную камеру, где и осуществляется, как правило, весь цикл высушивания пре-парата. По принципу работы сублимационные установки подразделяются на периодические, поточно-циклические и установки с непрерывным действием.

Крупнейшие производители сублимационного оборудования – Niro Atlas-Stord Denmark A/S (Дания), Leybold (Германия), Stokes, Virtis (США), Edwards (Великобритания), Kyowa Vacuun Engineering (Япония), Shanghai Tofflon Science and Technology Co., Ltd (Китай). В России сублимационные установки производят НПО «Вакууммаш» (Казань), фирмы «Шабетник и Компания», «Биохиммаш» [68, 69].

Подготовка культур к сушке. Успех лиофилизации зависит от качества используемых клеток, от того, насколько они жизнеспособны и в каких усло-виях выросли [30, 58]. Выращивают достаточно большое количество клеток так, чтобы в суспензии содержалось не менее 108 клеток/мл. Их собирают в период максимальной стабильности и жизнеспособности культуры, т.е. в поздней экспоненциальной или ранней стационарной фазах роста.

Защитные среды. Для подготовки клеток к лиофилизации их суспен-дируют в среде, содержащей растворы защитных сред. Американская кол-лекция типовых культур достигла успеха в длительном хранении физиоло-гически различных бактерий, применяя в качестве криопротекторов либо 20 % снятое молоко, либо 12 % раствор сахарозы [23, 24]. Готовят 20 % сня-тое молоко и стерилизуют его порциями (по 5 мл) в течение 20 мин при тем-пературе 116 °С. Следует избегать перегрева, так как при этом может про-изойти карамелизация молока. В стерильных условиях собирают клетки, вы-


109

росшие на поверхности агара, смывая их 20 % обезжиренным молоком. Клет-ки, выращенные в жидкой культуре, отделяют в стерильных условиях цен-трифугированием, затем суспендируют осадок в стерильном молоке, чтобы получилась суспензия, содержащая по меньшей мере 106 клеток/мл. Эту же процедуру применяют и в том случае, когда в качестве криопротектора ис-пользуется сахароза. В качестве криопротекторов также используют декстран (10 %), лошадиную сыворотку, инозит и другие вещества. В каждую ампулу в зависимости от ее объема наливают от 0,1 до 1 мл суспензии клеток, затем закрывают ватной пробкой и подравнивают ее ножницами. После приготов-ления суспензии ее следует разлить по ампулам как можно быстрее. Интервал между разливом и процессом лиофилизации должен быть сведен до миниму-ма, чтобы избежать осаждения клеток и других изменений в культуре. Встав-ляют ватные пробки на глубину приблизительно 1,3 см ниже края ампулы и обжигают их верхнюю часть, чтобы убрать лишние волокна ваты.

Лиофилизация. Техника лиофилизации включает следующие процессы и стадии:

– замораживание биоматериалов при температурах ниже эвтектических значений (при которых растворы защитных сред полностью замерзают);

– первичное высушивание, когда вся вымороженная в лед свободная влага сублимируются под воздействием движущих сил – вакуума и подводи-мой тепловой энергии;

– вторичное высушивание (досушивание), когда удаляется связанная влага под воздействием тех же движущих сил, но с более интенсивным под-водом тепла [30, 58, 65].

Считается, что из всех групп микроорганизмов переносят лиофилиза-цию лучше бактериальные формы [28–31, 62]. По устойчивости к сушке под-разделяют бактерии на три группы:

– очень стойкие, такие как представители родов Streptococcus, Staphy-lococcus, Brevibacterium, Corynebacterium, Lactobacillus, Salmonella, Bacillus и т.д. Их жизнеспособность после сушки обычно составляет 70–100 %;

– средне резистентные, например представители родов Brucella, Salmo-nella, Seratia, Pseudomonas. Их выживание достигает 70 %;

– чувствительные к высушиванию – некоторые представители родов Spirochete, Methylobacter, Methylococcus.

Хранение. Лиофилизованные культуры хранят при температуре ниже 5 °С. С понижением температуры растет и сохраняемость клеток. При ком-натной температуре лиофилизованные культуры хранить не рекомендуется.

Восстановление (реактивация) культур. Лиофилизованную культуру переводят в суспензию сразу после вскрытия ампул, добавляя в каждую от 0,3–1,0 мл соответствующей стерильной жидкой среды. Суспензию в ампулах хорошо перемешивают и переносят в пробирки с 5 мл жидкой среды. После тщательного перемешивания отбирают 0,2 мл суспензии и наносят на твер-дую или полужидкую среду того же состава. Необходимо проверять чистоту культуры до лиофилизации и после нее. Для этого суспензию клеток сте-рильно разводят и делают посев штрихом на твердые среды. Пробирки и чашки со средой инкубируют при оптимальной для бактерий температуре и, как только начинается их рост, делают пересев на свежую среду, чтобы убе-диться в чистоте культуры. Рост бактерий, подвергавшихся лиофилизации,


110

часто начинается после длительной лаг-фазы. Поэтому нельзя делать заклю-чение о гибели культуры, если инкубация была недостаточно длительной.

Проверка жизнеспособности бактерий. Чтобы определить, насколько эффективен процесс высушивания бактерий из замороженного состояния, проверяют их жизнеспособность как до, так и после лиофилизации.

Консервирование высушиванием из жидкого состояния

В отличие от сушки на носителях высушивание из жидкого состояния (L-высушивание) представляет собой вакуумную сушку образцов, находя-щихся в жидкой фазе (Liquid). Это один из сложных методов, используемых для долгосрочного сохранения микроорганизмов [39]. Некоторые микроорга-низмы, чувствительные к замораживанию или лиофилизации, могут успешно быть сохранены L-высушиванием.

Подготовка клеток для L-высушивания [39]. Для высушивания исполь-зуют клеточную суспензию с плотностью не менее 108 клеток/мл в подходя-щей защитной среде. В случае жидких культур клетки собирают стерильным центрифугированием (4000 об/мин, 30 мин) с последующим суспендировани-ем осадка при помощи стеклянных шариков в защитной среде.

Подготовка стабилизатора-носителя. В ампулы из нейтрального стекла (45×10 мм) наливают по 0,1 мл 20 % (вес/объем) обезжиренного моло-ка, содержащего 10 % (вес/объем) нейтрального активизированного древес-ного угля и один из эффективных защитных агентов, таких как 5 % инозит, 5 % глутамат, 5 % раффиноза или 10 % мед. Используемый активизирован-ный уголь должен иметь статус для применения в лекарствах, что не исклю-чает использование любого другого активизированного древесного угля со-поставимого качества. Ампулы неплотно закрывают негигроскопической ва-той и стерилизуют при температуре 115 °С около 13 мин.

Заполнение ампул микробной суспензией. Готовые ампулы (содержащие тонкий диск стабилизатора-носителя) выдерживают несколько минут при температуре 20–25 °С. В каждую ампулу стерильно вносят около 0,025 мл (одна капля с пипетки Пастера) клеточной суспензии, осторожно капая на тонкий диск, чтобы не коснуться стенок ампулы.

Высушивание. Заполненные ампулы быстро ставят на металлический поддон, который переносят в металлическую камеру на водяной бане при температуре 20 °С. После 20–30 мин эквилибрации образцов включают ваку-умный насос, который отсасывает влагу из сушильной камеры. При этом вла-га конденсируется на холодной ловушке (приблизительно минус 35 °С). В технологии сушки из жидкого состояния различают две стадии – первичное и вторичное высушивание.

Достоинства и недостатки метода. По мнению некоторых авторов, этот способ высушивания имеет несколько преимуществ перед лиофильным высушиванием и успешно использовался для консервации большой коллек-ции лабильных микроорганизмов в различных музеях [23, 24, 39]. Однако для L-высушивания необходимо специализированное оборудование, позволяю-щее воспроизводить все параметры, значимые для щадящего обезвоживания микробных клеток.

Защитные средства, используемые при консервации

Чтобы снизить воздействие множества повреждающих факторов в про-цессе замораживания биологических структур экспериментальным путем,


111

были подобраны так называемые защитные вещества, или криопротекторы [5, 10, 15, 18, 24, 28–34, 39, 70]. Этот раздел криобиологии возник на основе изучения естественных моделей защиты клеток, пребывающих в состоянии гипо- и анабиоза. Защитные среды должны отвечать следующим критериям:

– сохранять жизнеспособность, морфологические, биохимические, так-сономические и генетические свойства микроорганизмов в процессе консер-вации и хранения;

– быть нетоксичными; – иметь хорошую растворимость в воде; – легко соединяясь с водой, выполнять колигативные функции; – иметь низкую температуру эвтектики; – предотвращать гиперконцентрирование солей в суспензии; – стабилизировать водородные связи в кристаллической решетке

и предотвращать формирование больших кристаллов льда; – хорошо проникать в клетки (только внутриклеточный механизм крио-

протекции). Криопротекторы, согласно точке приложения их действия, разделены

на две группы: 1. Внутриклеточные криопротекторы – среды, проникающие в клетки. 2. Внеклеточные криопротекторы – среды, соединяющиеся с внекле-

точной водой. Однако в силу огромного разнообразия встречающихся в природе мик-

роорганизмов одним криопротектором в практической работе не обходятся. Поэтому при криоконсервации новых бактериальных штаммов следует пред-варительно проверить действие на них различных типов криопротекторов и выбрать подходящий как для данного типа микроорганизмов, так и для усло-вий их последующего хранения. Ниже приведено краткое описание наиболее часто используемых защитных веществ.

Внутриклеточные протектанты. Основными защитными средами внутриклеточного действия являются глицерин и диметилсульфоксид.

Глицерин (глицерол, 1, 2, 3 пропантриол, C3H8O3). Некоторые микроор-ганизмы (например, S. rouxii, E. coli, Ps. Putida) в природной среде или после введения им дополнительного количества глицерина к питательным средам увеличивают свои синтетические процессы перед переходом в анабиоз. Уве-личение концентрации глицерина играет важную роль в стабильности микро-организмов к обезвоживанию, увеличивает устойчивость клеток при сниже-нии активной воды (aw) и обеспечивает выживаемость в процессе заморажи-вания. Глицерин успешно применен к замораживанию различных микроорга-низмов (Serratia marcescens, Erwinia aroideae, T4 фаг, Claviceps sp., Acremo-rium chrysogenum, S. cerevisiae, C. utilis и многих других) с высоким процен-том выживаемости и сохранением свойств [28–30].

Диметилсульфоксид (Dimethylsulphoxid, DMSO, C2H6SO). Криопротек-тивные свойства этого вещества зависят от концентрации. Большинство ми-ровых коллекций культур микроорганизмов рекомендует 10 % концентрацию [29–31]. Все же оптимальные концентрации ДМСО, как и глицерина, разли-чаются в зависимости от специфики клеточного материала и могут варьиро-вать в диапазоне от 5 до 20 % [24, 29, 30, 34, 38, 39].

Внеклеточные защитные средства. Защитные среды внеклеточного действия пригодны для сохранения биологических объектов как при крио-консервации, так и при сублимационном высушивании.


112

Поливинилпирролидон (Polyvinylpyrrolidone, PVP, (-C6H9NO-)n). Есть несколько гипотез о механизмах криопротекции PVP. Согласно одной из них защитный эффект связан с его способностью проникать в клетки по механиз-му пиноцитоза [30, 70]. Другая гипотеза соотносит механизм защиты со спо-собностью связывать молекулы полимера с клеточной мембраной и форми-рованием внешней оболочки вокруг клетки.

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch, HES). Это нетоксичное, биологически инертное защитное средство. Эти свойства делают HES полез-ным в качестве плазмозаменяющего и защитного средства для некоторых клеток крови [70].

Декстран. Это вещество хорошо известно в медицине в качестве заме-нителя плазмы крови. Декстран также применяется как криопротектант для сохранения микроорганизмов и вирусов [30]. Декстран химически инертен и поэтому может быть использован в смеси с другими криопротекторами в со-ставе многокомпонентных защитных сред [70]. Для криоконсервации и лио-филизации микроорганизмов применяются, например, различные сахариды (сахароза, глюкоза, трегалоза), коллоиды (желатин, агар, пептон, молоко и сыворотки), соли (глутамат натрия) и т.д. Так, использование композитных защитных сред, как показывают экспериментальные исследования и практи-ческий опыт, обеспечивает более высокую жизнеспособность микробных клеток в процессе консервации и последующего хранения по сравнению с простыми защитными средами. В практической работе более 60 лет исполь-зуется ставшая хорошо известной специалистам по лиофилизации сахарозо-желатиновая защитная среда (сахароза 10 % + желатин 1 %), которая подхо-дит как для бактерий, так и для актиномицетов [58]. Другие защитные среды, включающие, например, пептон (0,1–10 %), сахарозу (10 %), лактозу (10 %), трегалозу (10 %), обезжиренное молоко (10–20 %), натрия глутамат (5 %), гидролизат казеина и многие другие вещества, успешно применяются для консервации родов Bacillus, Pantoea, Seratia, Erwinia, Lactobacillus, Acetobac-ter, Streptococcus и др. [29, 30, 58].

3 Факторы, влияющие на эффективность консервации микроорганизмов

К основным факторам, влияющим на результаты консервации микроб-ных культур перед сохранением, относят метод культивирования (поверхно-стный или глубинный), температурный режим, состав и pH питательной среды, аэрацию [28–31, 58, 62, 66]. Также большое значение имеют возраст, физиоло-гическое состояние и концентрация клеток культуры [30, 58, 62, 66, 71–73].

Питательная среда. Состав питательной среды отражается на рези-стентности микробных клеток к воздействию экстремальных факторов. Нет единого мнения относительно того, какую среду использовать для размноже-ния объекта консервации – богатую или бедную. Культивирование на бога-тых питательных средах рекомендуется в некоторых предписаниях по кон-сервации, так как в данном случае процент жизнеспособных клеток выше. Согласно другим авторам, бедные и со временем истощающиеся питательные компоненты среды являются сигналом для реорганизации метаболизма кле-ток, что ведет к сохранению их энергии [18, 29]. Клетки, вероятно, готовят себя к гипобиозу, от которого далее переходят в анабиотическое состояние более легко [18]. Правильный выбор питательной среды ведут по белку, угле-воду и накоплению липида, что может увеличивать резистентность клеток


113

к лиофилизации. Например, добавка твин-80 и олеиновой кислоты к мясо-пептонному бульону в процессе культивирования Ps. denitrificans, S. marces-cens, E. aroideae, Acinetobacter calcoaceticus и т.д. повышает выживаемость клеток после хранения [30].

Кислотность (pH). На устойчивость клеток при их консервации оказы-вает влияние величина кислотности среды культивирования. Хорошо извест-но, что pH среды культивирования влияет на размножение клеток: есть опти-мальный диапазон pH для каждой культуры и рост клеток вне оптимальных значений рН замедлен или вообще отсутствует. Наблюдается корреляция ме-жду криорезистентностью пивных и пекарских дрожжей S. cerevisiae и ки-слотностью среды культивирования. При pH 4,2 эти дрожжи растут быстрее, но их выживаемость после лиофилизации минимальная [18, 30, 74].

Метод культивирования. Размножение микроорганизмов для после-дующей консервации может проводиться как в питательном бульоне, так и на поверхности агаризованной среды. В литературе нет четких данных относи-тельно преимущества глубинного или поверхностного способа культивиро-вания по критериям устойчивости микробных клеток к заморажива-нию/высушиванию и хранению.

Температурный режим. Оптимальная температура инкубации для дан-ного микроорганизма обозначена в его базе данных (информационный ката-лог) и изменяется в некоторых пределах. В базе данных многие штаммы имеют одинаковые температурные границы. Температурный режим молоч-нокислых бактерий 37–52 °C [75]. Виды S. cerevisiae обычно размножают в температурном диапазоне 25–28 °C [18]. В исследованных S. cerevisiae, ко-гда их температура культивирования снижалась с 30 до 15 °C, наблюдалось увеличение резистентности клеток. Изучая рост E. coli в диапазоне темпера-тур 13–46 °C, было установлено, что самый низкий процент биохимических изменений в клетках, а также оптимальная жизнеспособность штаммов на-блюдается в диапазоне температур 23–37 °C [18, 30].

Аэрация. Установлено, что клетки имеют различную устойчивость к кон-сервации в зависимости от условий аэрирования в процессе культивирования. Для дрожжей, например, аэрация среды выполняет следующие функции:

– обеспечивает необходимым для метаболизма кислородом; – способствует уравниванию параметров роста клеток по всему объему

питательной среды; – удаляет высвобождаемый жизненно важный СО2, что ведет к увели-

чению устойчивости клеток. Так, представители видов S. cerevisiae, выращенные в аэробных усло-

виях, являются значительно более стойкими к гипо- и гипертоническому стрессу. Анаэробное размножение достоверно уменьшает криорезистент-ность, что объясняется изменением в структурной организации цитоплазма-тической мембраны и клетки в целом [18, 30]. Согласно другим авторам, одна из основных причин повреждений клеток при криоконсервации и лиофилиза-ции – действие растворенного в среде кислорода, который окисляет важные для клетки строительные компоненты [71, 74, 76].

Возраст культуры (физиологическое состояние). При планировании эксперимента выбор возраста культуры имеет большое значение для того, чтобы получить высокую выживаемость микроорганизма после лиофилиза-ции. Считается, что микроорганизмы являются более стойкими к заморажи-


114

ванию и обезвоживанию в конце логарифмической стадии роста или в начале стационарной фазы [18, 29, 30, 34, 58, 62, 66, 71–73, 77].

Концентрация клеток. Есть различные точки зрения о влиянии концен-трации клеток в суспензии на сохранение жизнеспособности штаммов. При изу-чении корреляции между плотностью популяции и выживанием после лио-филизации Streptococcus cremoris было установлено, что с увеличением кон-центрации с 106 до 109 клеток/мл процент выживаемости также увеличивается [30, 31]. Это же характерно и для многих бактериальных видов [29, 58, 72]. С другой стороны, увеличивающаяся концентрация приводит к межклеточ-ным контактам, продукции токсических метаболитов и т.д., что уменьшает жизнеспособность [30]. Для большинства коллекций культур рекомендуется использовать исходные концентрации 108–1010 клеток/мл [9, 10, 12, 24, 28, 29, 33, 38]. С одной стороны высокая начальная концентрация жизнеспособных клеток увеличивает шанс на сохранение клеток даже на низком уровне их выживания после консервации, с другой – лизированные клетки и клеточные компоненты могут действовать как криопротекторы для целых клеток.

Эквилибрация. Эквилибрация, или уравновешивание, – первая стадия, связанная с подготовкой микроорганизмов, необходимой для стабилизации клеточных структур до консервации. В процессе эквилибрации возможен ряд биохимических изменений в клетках, оказывающих как положительное, так и отрицательное влияние на метаболические процессы. Клетки проходят через стадию передачи (переноса), которая готовит их к экстремальным условиям консервации (осмотический и температурный шок). Под влиянием стресса, сопровождающего процессы консервации, исходные свойства и характери-стики клеток могут быть потеряны, а некоторые микроорганизмы могут даже погибнуть. В целом различные группы микроорганизмов имеют различную устойчивость к стрессорным факторам. Спороформирующие культуры очень хорошо сохраняют жизнеспособность почти при всех методах консервации. Это подтверждает факт, что спорообразование – естественная форма консер-вации, характеризующаяся также минимальным влагосодержанием в споре. Не образующие спор микроорганизмы менее устойчивы к воздействию низ-ких температур и высушиванию. Также известно, что прокариоты устойчивее эукариот, а грамположительные бактерии – грамотрицательных [28–31, 33, 58, 62]. Для отдельных штаммов одного вида существует различная крио- и ксероустойчивость. Например, когда S. uvarum и S. сerevisiae были выращены в одних условиях до концентрации (2–5)×108 клеток/мл и защищены 10 % гли-церином и 10 % ДМСО, их жизнеспособность после сохранения в жидком азоте изменялась в довольно широких пределах – от 34 до 100 % [30]. После трех лет хранения в жидком азоте некоторые из штаммов сохранялись неиз-менно, выживаемость других, однако, существенно снижалась. Следователь-но, для сохранения исходных свойств каждой группы микроорганизмов в те-чение длительного срока необходим индивидуальный подход, включающий процесс предварительной подготовки культуры, выбор метода консервации и последующего восстановления клеток.

4 Пути совершенствования методов консервации

Совершенствование методов хранения идет по путям оптимизации су-ществующих методов, применения комбинированных методов, а также поис-ка новых подходов к переводу клеток в состояние покоя. Эти разработки от-


115

крывают новые перспективы консервации биоматериалов как для научных исследований, так и для практического использования.

Оптимизация существующих методов консервации. Даже при консер-вации весьма хорошо исследованных и достаточно устойчивых к экстремаль-ным факторам окружающей среды микроорганизмов могут периодически возникать проблемы полного сохранения их свойств. Например, при изуче-нии свойств тест-штамма возбудителя сибирской язвы после хранения в рас-творе глицерина в условиях холодильника наблюдалась гетерогенность попу-ляции по морфологии колоний, снижение терморезистентности спор, возрас-тание величины LD50 для белых мышей [77]. Пассаж через организм живот-ного, так называемая «анимализация», позволял восстановить исходные свой-ства штамма Bacillus anthraces. Основываясь на сравнительном исследовании методов консервации, связанных с изменением агрегатного состояния клеток (лиофилизация) и не связанных с ним, авторы [77], так и не выявив сущест-венных различий в биологических свойствах штаммов B. anthraces, все же отдали предпочтение хранению в 30 % водном растворе глицерина (больше, по-видимому, из практической целесообразности).

Для улучшения сохраняемости различных видов микроорганизмов (включая и грибы рода Candida) в физиологическом растворе предлагается в него вводить ненабухаемые в воде волокна (например, капрон, полипропи-лен, лавсан) в количестве 15–25 г/л [78].

Одна из причин гибели микроорганизмов при криоконсервации и замо-раживании/высушивании связана с формированием ледяных кристаллов, ко-торые разрывают клеточные стенки [33, 71, 79]. Английский ботаник профес-сор Феликс Франк из Кембриджа разработал и запатентовал новый способ снижения этих потерь. При использовании его так называемого «способа ли-пидной консервации» клеточный материал замораживается не в водном рас-творе, а в инертном масле, которое может быть абсорбировано клетками и ос-тается жидким при температурах ниже минус 40 °C [80]. Другие подходы включали применение более эффективных протекторов [81].

Применение комбинированных методов. С обнаружением новых видов микроорганизмов или совершенствованием техники выделения ранее не куль-тивируемых в лабораториях возникла необходимость и в совершенствовании техники консервации этих микроорганизмов. Одна из таких работ посвящена, например, разработке методов хранения морских макроорганизмов, на кото-рых оставались бы жизнеспособными их собственные бактерии [82]. С ис-пользованием глицериновой среды показана возможность длительного хра-нения культур строго анаэробных микроорганизмов (клостридий, ацетоген-ных и сульфатредуцирующих бактерий, а также метаногенных архей) при температуре минус 70 °С [83].

Joubert и Britz [37] разработали простой и недорогой метод хранения бактериальных культур на бумажных дисках. Такая модификация нацелена в направлении ускорения высушивания клеток под вакуумом и многоразовой доступности содержимого ампул. Техника, описанная в этой статье, имеет несколько преимуществ перед лиофилизацией: ускоряется процесс высуши-вания, не требуется дорогостоящее оборудование, имеется хорошая возмож-ность контролировать жизнеспособность микроорганизмов в процессе хране-ния, а также легкая процедура восстановления консерванта. Этот метод был успешно испытан на 27 различных коллекционных культурах: Aeromanas


116

hydrophila, Pseudomonas aeroginos, Staphylocccus aureus, Achromobacter zerosis, Bacillus sphaericus, Bacillus subtilis, Bacillus brevis, Pseudomonas alcaligenes, Arachnia propionica, Acinetobacter calcoaceticus, Propionibacterium acnes, Chromobacterium violaceum, Escheriehia coli, Veillonella parvula, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecium, Alcatigenes faecalis, Enterobacter cloacae, Propionibacterium jensenii, Sac-charomyces cerevisiae, Candida utilis, Candida geochares, Desulfomonas pigra, Desulfovibrio vulgaris subsp. vulgaris.

Широкий диапазон бактериальных видов: Enterobacteriaceae и Neis-seria, Streptococcus, Branhamella, Haemophilus, Gemella, Pseudomonas, Flavo-bacterium и Bacteroides – успешно сохранялся на протяжении пяти лет мето-дом лиофильного высушивания на специально приготовленных желатиновых дисках [27]. Желатиновые диски готовятся с использованием обезжиренного молока, аскорбиновой кислоты, декстрозы и угля. Желатин служит носителем микроорганизма. Обезжиренное молоко, аскорбиновая кислота и декстроза защищают микроорганизмы в процессе лиофилизации и хранения. Уголь ис-пользуется в качестве нейтрализатора токсических веществ, образующихся в процессе лиофилизации.

Весьма эффективным для хранения бактерий и грибов оказался разра-ботанный в нашем центре метод контактно-сорбционного обезвоживания [84–86]. С помощью него уже более 8 лет хранятся штаммы микроскопиче-ских грибов. В качестве сорбента влаги использовали ионообменную смолу, которую предварительно сушили при температуре 110 С в течение 12–14 ч до остаточной влажности менее 1 % и затем фасовали по 1 г в ампулы объе-мом 6 мл. Заполненные ампулы закрывали ватно-марлевыми пробками, сте-рилизовали при температуре 110 С в течение 6–8 ч и затем закрывали сте-рильными резиновыми пробками. Перед началом работ ампулы с сорбентом влаги охлаждали в течение 1–2 ч при температуре минус 20 С. Затем на по-верхность сорбента наносили 0,1 мл суспензии в защитной среде, содержа-щей 30 % сахарозы, 3 % глутамата натрия, 1 % тиомочевины и 1 % мясного пептона. Ампулы закрывали и встряхивали, после чего запаивали на газовой горелке. Для перераспределения влаги ампулы выдерживали при комнатной температуре в течение трех суток и после закладывали на хранение при тем-пературе 4 С. Реактивацию после консервации проводили введением в ампу-лу физиологического раствора, охлажденного до 2–4 С, с последующим вы-севом 0,1 мл содержимого на плотную питательную среду.

Развитие новых подходов по консервации микроорганизмов. Феномен торможения жизнедеятельности клеток некоторыми учеными рассматривает-ся как универсальный биохимический механизм адаптации микроорганизмов к стрессовым воздействиям, открывающий новые возможности для развития эффективных приемов консервации биоматериалов [18, 87, 88]. В этом на-правлении предложен метод хранения микроорганизмов введением в пита-тельную среду ультранизких доз селенита натрия, что позволяет, по мнению авторов, не только сохранить все их ценные свойства в течение длительного периода времени без пересева, но и снизить затраты материалов, рабочей си-лы и энергии [88]. Актуальной остается проблема по разработке комплексно-го подхода к консервации микроорганизмов, учитывающего как известные сведения о процессах, выработанных естественным отбором и способствую-


117

щих сохранению микроорганизмов в природе, так и эмпирические достиже-ния лабораторного хранения. В близком будущем речь может пойти и об ис-кусственном создании культур микроорганизмов, повышенно приспособлен-ных к сохранению жизнедеятельности в неблагоприятных для вегетативного размножения условиях среды. Успешность лабораторных программ консер-вации, несомненно, может быть повышена, если будут использоваться попу-ляции клеток, реализующие свойственные им процессы так называемой «са-моконсервации» либо индуцированные к этому соответствующими экспери-ментальными воздействиями [18, 89].


1. Шмидт , П . Ю . Анабиоз / П. Ю. Шмидт. – М. ; Л. : Изд-во АН СССР, 1955. – 436 с.

2. Рэ , Л . Консервация жизни холодом : пер. с франц. / Л. Рэ. – М., 1962. – 175 с. 3. Meyer, G. H. Viable microorganisms in a fifty-year-old yeast preparation in Antarc-

tica / G. H. Meyer, N. В. Morrow, O. Wyss // Nature. – 1962. – V. 196. – № 4854. – P. 598.

4. Смит , О . Биологическое действие замораживания и переохлаждения : пер. с англ. / О. Смит. – М., 1963. – 430 с.

5. Лозина -Лозинский , Л . К . Очерки по криобиологии. Адаптация и устойчи-вость организмов и клеток к низким и сверхнизким температурам / Л. К. Лозина-Лозинский. – Л. : Наука, 1972. – 288 с.

6. Cameron, R. E. Viable microorganisms from ancient Ross Island and Taylor valley drill core / R. E. Cameron, P. A. Morelli // Antarctic J. U. S. – 1974. – V. 9. – № 4. – P. 113–116.

7. Llano, G. Antarctic conservation: Prospects and retrospects / G. Llano // Proc. Col-loquium on conservation problem in Antarctica. – Blacksburg, 1971. – P. 72–74.

8. Абызов , С . С . Микробиологические исследования ледниковой толщи Цен-тральной Антарктики / С. С. Абызов, И. Е. Бобин, Б. Б. Кудряшов // Известия АН СССР.– 1979. – № 6. – С. 828–836. – (Сер. биол.).

9. Hubalek, Z. Liquid nitrogen storage of yeast cultures: 1. Survival and literature re-view of the preservation of fungi at ultralow temperatures / Z. Hubalek, A. Kockova-Krotochvilova // Antonie van Leeuwenhoeck. – 1978. – V. 44. – № 2. – P. 229–234.

10. Rinfret , A. P. Round Table Conference on the Cryogenic Preservation of Cell Cul-tures / A. P. Rinfret, В. LaSalle. – Washington, 1975. – Р. 1–78.

11. Культивирование коллекционных штаммов водорослей / под ред. Б. В. Громова. – Л. : Изд-во ЛГУ, 1983. – 150 с.

12. American type culture collection methods: 1. Laboratory manual on preservation. Freezing and freeze-drying as applied to algae, bacteria, fungi and protozoa. – Rock-ville (Maryland) : ATCC. – 1980. – 51 p.

13. Dawes, E. A. Endogenous metabolism and the survival of starved prokaryotes / E. A. Dawes // Symp. Soc. Gen. Microbiol. – 1976. – V. 26. – P. 19–59.

14. Fortney, K. F. Stabilization of culture productivity / K. F. Fortney, R. W. Thoma // Dev. Industr. Microbiol. – 1977. – V. 18. – P. 319–325.

15. Maintenance of microorganisms. A manual of laboratory methods / ed. by B. Kirsop, J. Snell. – L. : Acad. Press, 1984. – 207 p.

16. Porter , J . N. Cultural conditions for antibiotic-producing microorganisms // Meth-ods in enzymology. – N.Y. : Acad. Press, 1975. – V. 43: Antibiotics. – P. 3–23.

17. Smith, D. The preservation and maintenance of living fungi / D. Smith, A. H. S. On-ions. – Kew (Richmond) ; Surrey (England) : Commonwealth Mycol. Inst. Publ., 1983. – 51 p.


118

18. Торможение жизнедеятельности клеток / М. Е. Бекер, А. И. Рапопорт, Л. В. Калакуцкий [и др.]. – Рига : Зинатне, 1987. – 240 с.

19. Streit , W. R. Metagenomics – the key to the uncultured microbes / W. R. Streit, R. A. Schmitz // Curr. Opin. Microbiol. – 2004. – V. 7. – № 5. – P. 492–498.

20. Бузолева , Л . С . Некультивируемые формы бактерий Yersinia pseudotuberculo-sis при периодическом культивировании / Л. С. Бузолева // Бюллетень экспери-ментальной биологии и медицины. – 2000. – Т. 129. – № 4. – С. 444–447.

21. Соколенко , А . В . Некультивируемые формы патогенных бактерий и здоровье человека / А. В. Соколенко, Е. И. Шиманская // Валеология. – 2008. – № 2. – С. 10–21.

22. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://lages-lab.ru/article_16.htm 23. Герна , Р . Хранение микроорганизмов // Методы общей бактериологии : пер.

с англ. / Р. Герна ; под ред. Ф. Герхардта [и др.]. – М. : Мир, 1983. – С. 512–534. 24. Lapage, S . P. Culture collections and the preservation of bacteria / S. P. Lapage,

J. E. Shelton, Т. G. Mitchell, A. R. Mackenzie // Methods in microbiology. – L. : Aca-demic Press., 1970. – V. ЗА. – Р. 135–228.

25. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.y10k.ru/books/detail6140.html 26. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://6ad.ru/?p=34 27. Obara, Y. Preservation and transportation of bacteria by a simple gelatin disk

method / Y. Obara, S. Yamai, T. Nikkawa [et al.] // J Clin Microbiol. – 1981. –V. 14. – № 1. – Р. 61–66.

28. Malik, K. A. Bacterial culture collection: Their importance to biotechnology and microbiology / K. A. Malik, D. Claus // Biotech. and Genetic Engenering Rev. – 1987. – V. 5. – P. 137–197.

29. Сидякина , Т . М . Консервация микроорганизмов / Т. М. Сидякина. – Пущино : ОНТИ НЦБИ, 1985. – 63 с.

30. Uzunova-Doneva, T. Аnabiosis and conservation of microorganisms / T. Uzu-nova-Doneva, T. Donev // Journal of culture collections. – 2004 ; 2005. – V. 4. – Р. 17–28.

31. Donev, T. Methods for Conservation of Industrial Microorganisms / T. Donev. – Sofia, 2001. – 93 р.

32. Фатеева , М . В . Методы хранения коллекционных культур дрожжей / М. В. Фатеева // Методы хранения коллекционных культур микроорганизмов. – М. : Наука, 1967. – С. 55–90.

33. Heckly, R. J . Preservation of microorganisms / R. J. Heckly // Adv. appl. microbiol. Acad.press Inc. – 1978. – V. 24. – P. 1–53.

34. Lapage, S . P. Preservation of microorganisms / S. P. Lapage, K. F. Redway // Handb. Microbiol. Clevelend. – Ohio (USA), 1973. – V. 1. – P. 713–724.

35. Троицкая , Е . Н . Сравнение методов хранения культур штаммов Bac. thur-ingiensis var.galleriae / Е. Н. Троицкая // Прикладная биохимия и микробиология. –1979. – Т. 15. – № 3. – С. 402–408.

36. Звягинцев , Д . Г . Взаимодействие микроорганизмов с твердыми поверхно-стями / Д. Г. Звягинцев. – М. : Изд-во МГУ, 1973. – 175 с.

37. Joubert , W. A. A simple and inexpensive method for the long-term preservation of microbial cultures / W. A. Joubert, T. J. Britz // Journal of Microbiological Method. – 1987. – № 7. – P. 73–76.

38. Calcott , P. H. Freezing and thawing microbes / P. H. Calcott // Patterns of progress. Microbiology. – England : Meadowfield Press Ltd., 1978. – 68 p.

39. Malik, K. A. Liquid-drying of microorganisms using a simple apparatus / K. A. Malik // World Journal of Microbiology and Biotechnology. – 1992. – V. 8. – Р. 80–82.

40. Morgan, C. A. Preservation of micro-organisms by drying: A review / C. A. Mor-gan, N. Herman, P. A. White, G. Vesey // Journal of Microbiological Methods. – 2006. – V. 66. – № 2. – P. 183–193.


119

41. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://slovari.yandex.ru/dict/bse/article/00052/70300.htm

42. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cryocatalog.ru/dewars.html 43. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.elite-genetix.ru/index.php?module=CMpro&func=viewpage&pageid=145 44. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://nmv.com.ua/index.php?page=shop.product_details&product_id=762&flypage= 45. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.kolizey.com.ua/index.php?action=catalog&cat=3&subcat= 46. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.midural.ru/ekexhibition/medtech/crio/default.htm 47. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.biolab-ltd.ru/index.htm?/Cryo.htm 48. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.zamoroz.ru/info.php?goodsspr_id=1371 49. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.medalians.ru/index.php?section=9&cat=9&gru=202&mod=1464 50. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.alt.ua/lab/catalog/labsection.php?SECTION_ID=2055 51. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.laborkomplekt.ru/?page=7&sid=7&srid=96#266) 52. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.euimtex.com/catalog_order.php 53. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.greinerbioone.com/en/start/ 54. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.irvinesci.com/sub.cfm?sec=3&loc=7 55. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://yandex.ru/yandsearch?text=Cryo+Bio+System %27s&stpar2= %2Fh0 %2Ftm0 % 56. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cryolaboratory.ru/gas/fluid-nitrogen/ 57. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.niikm.ru/products/nitrogen/liquid_nitrogen_26/ 58. Бланков , Б . И . Применение лиофилизации в микробиологии / Б. И. Бланков,

В. Л. Клебанов.– М. : Медгиз, 1961. – 282 с. 59. Карпов , А . М . Сушка продуктов микробиологического синтеза / А. М. Кар-

пов, А. А. Улумиев. – М., 1982. – 216 с. 60. Давыдкин , Ю . П . Экспериментальное изучение движущей силы процесса

сублимации / Ю. П. Давыдкин, А. Г. Петухов, В. М. Батарагин, В. Д. Похиленко // Биотехнология. – 1985. – № 6. – С. 110–115.

61. Белоус , А . М . Научные основы технологии сублимационного консервирова-ния / А. М. Белоус, Ц. Д. Цветков. – Киев : Наукова думка. – 1985. – 208 с.

62. Тутова , Э . Г . Консервация микробиологических препаратов и штаммов-продуцентов / Э. Г. Тутова, М. С. Идельчик. – М. : НИИТЭХИМ, 1986. – Вып. 10 (197). –84 с.

63. Тутова , Ф . Г . Сушка продуктов микробиологического производства / Ф. Г. Тутова, П. С. Куц. – М. : Агропромиздат, 1987. – 303 с.

64. Зурабова , Э . Р . Консервация культуры Bac. thuringiensis лиофильным мето-дом / Э. Р. Зурабова, Т. П. Круглякова, М. К. Дерганюк // Сибирский вестник сельскохозяйственой науки. – 1988. – № 5. – С. 36–42.

65. Давыдкин , Ю . П . О движущей силе процесса сублимации влаги из различ-ных материалов / Ю. П. Давыдкин, В. Д. Похиленко, В. Ю. Давыдкин, И. Ю. Да-выдкин // Системы управления и автоматизации технологических процессов – М. : НИИСЭНТИ, 1993. – Вып. 1. – 40 с.

66. Волков , В . Я . К вопросу о физиологических и физико-химических механизмах стабильности микроорганизмов к замораживанию и высушиванию // Микробио-логия. – 1994. – Т. 63. – Вып. 1. – С. 5–16.


120

67. Матвеева , Е . В . Сохранение генофонда фитопатогенных бактерий методом лиофилизации // Агро21. – 2007. – № 10–12. – С. 29–31.

68. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pharmtech.ru/liofil_main.htm 69. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.freezedry.ru/arts153.html 70. Белоус , А . М . Криоконсерванты / А. М. Белоус, М. И. Шраго, Н. С. Пушкарь. –

Киев : Наукова думка, 1979. –198 с. 71. Пучков , Е . О . Проблемы криоконсервации бактериальных культур /

Е. О. Пучков, И. Г. Говорунов. – Пущино : ОНТИ НЦБИ, 1983. – 23 с. 72. Криобиология и биотехнология / А. А. Цуцаева, В. Г. Попов, К. М. Сыткин [и др.] ;

под общ. ред. А. А. Цуцаевой. – Киев : Наукова думка, 1987. –216 с. 73. Похиленко , В . Д . Анализ взаимосвязей морфологических параметров микро-

организмов с их выживаемостью после высушивания / В. Д. Похиленко, Ю. П. Давыдкин, Г. П. Нестеренко, В. А. Преснов, В. Н. Герасимов // Научные основы технологии промышленного производства ветеринарных препаратов: тез. докл. V Всероссийской конф. (г. Щелково, 14–17 мая 1996 г.). – Щелково, 1996. – С. 227–228.

74. Беккер , М . Е . Анабиоз микроорганизмов / М. Е. Бекер, Б. Э. Дамберг, А. И. Рапопорт. – Рига : Зинатне, 1981. – 247 с.

75. Hammes, W. P. The genus Lactobacillus / W. P. Hammes, R. F. Vogel // The gen-era of Lactic Acid Bacteria. – L. : Blackie Academic Press., 1995. – Р. 19–54.

76. Рапопорт , А . И . О разрушении рибонуклеиновых кислот в дрожжевых клет-ках при их обезвоживании / А. И. Рапопорт, М. Е. Бекер // Микробиология. –1986. – Т. 55. – № 5. – С. 855–857.

77. Методы изучения биологических свойств возбудителя сибирской язвы : учебно-методическое пособие / Л. И. Маринин, И. А. Дятлов, А. Н. Мокриевич [и др.]. – М. : ЗАО МП «Гигиена», 2009. – 304 с.

78. Пат . 2008348 Российская Федерация , C 12 N1/04, 1994. Способ хранения культур микроорганизмов / Афиногенов Г. Е., Доморад А. А., Шамоли-на И. И., Краснова М. В. ; опубл. 28.02.94, Бюл. № 4.

79. Mazur, P. Theoretical and experimental effects of cooling and warming velocity on the survival of frozen and thawed cells / P. Mazur // Cryobiology. – 1966. – V. 2. – P. 181–192.

80. Noldechen, A. Lipid technology protects microorganisms / A. Noldechen // Bioen-gineering. – 1986. – № 3. – Р. 44–46.

81. Патент 2045573 Российская Федерация , C 12 N1/04, 1995. Состав для хранения бактерий / Плотников О. П., Маркова Л. И., Виноградова Н. А., Харченко В. Г., Казаринова Т. Д. ; опубл. 10.10.95, Бюл. № 28.

82. Siebert , K. Evaluation of Methods for Storage of Marine Macroorganisms with Op-timal Recovery of Bacteria / K. Siebert, M. Busl, I. Asmus [et al.] // Appl. environment. Microbial. – 2004. –V. 70. – № 10. – Р. 5912–5915.

83. Брюханов , А . Л . Длительное хранение строго анаэробных микроорганизмов в глицерине / А. Л. Брюханов, А. И. Нетрусов // Прикладная биохимия и микробио-логия. – 2006. – Т. 42. – № 2. – С. 2000–2003.

84. Пат . 1831498 СССР , С 12 N 1/04, 1993. Способ контактной сушки мик-роорганизмов / Вирясов С. Н., Перелыгин В. В., Биркина Ю. С. ; опубл. 30.07.93, Бюл. № 20.

85. Пат . 2067114 Российская Федерация , С 12 N 1/20, 1996. Способ по-лучения сухого пробиотического препарата / Нахабин И. М., Перелыгин В. В., Биркина Ю. С., Старцев А. В. ; опубл. 27.09.96, Бюл. № 27.

86. Володина , Л . И . Формирование коллекции штаммов микромицетов, выделен-ных преимущественно из насекомых в горных лесных экосистемах западного Кавказа / Л. И. Володина, В. В. Юскевич, В. В. Амельченко [и др.] // Горные эко-системы и их компоненты : труды междунар. конф. – М., 2007. – Ч. 1. – С. 3–13.


121

87. Феофилова , Е . П . Торможение жизненной активности как универсальный биохимический механизм адаптации микроорганизмов к стрессовым воздействи-ям / Е. П. Феофилова // Прикладная биохимия и микробиология. – 2003. – Т. 39. – № 1. – С. 5–24.

88. Пат . 2185435 Российская Федерация , С 12 N 1/04, 2001. Способ хранения культур микроорганизмов / Ильин Д. Ю., Блинохватов А. Ф., Ильина Г. В., Иванов А. И. ; опубл. 20.07.02, Бюл. № 20.

89. Morgan, C. A. Preservation of micro-organisms by drying; A review / C. A. Mor-gan, N. Herman, P. A.White, G. Vesey // Journal of Microbiological Methods. – 2006. – V. 66 (2). –P. 183–193.

Похиленко Виктор Данилович доктор технических наук, старший научный сотрудник по специальности «микробиология», ведущий научный сотрудник отдела биологических технологий, Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии (Московская область, Серпуховский район, п. Оболенск)

Pokhilenko Viktor Danilovich Doctor of engineering sciences, senior staff scientist specializing in “microbiology”, leading researcher at department of biological technologies, State Research Center of applied microbiology and biotechnology (Moscow Region, Serpukhov District, Obolensk township)

E-mail: [email protected] Баранов Андрей Митрофанович кандидат биологических наук, заведующий отделом коллекционных культур, Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии (Московская область, Серпуховский район, п. Оболенск)

Baranov Andrey Mitrofanovich Candidate of biological sciences, head of department of collection planting, State Research Center of applied microbiology and biotechnology (Moscow Region, Serpukhov District, Obolensk township)

E-mail: [email protected] Детушев Константин Владимирович аспирант, Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии (Московская область, Серпуховский район, п. Оболенск)

Detushev Konstantin Vladimirovich Post graduate student, State Research Center of applied microbiology and biotechnology (Moscow Region, Serpukhov District, Obolensk township)


УДК 576.8:573.6.086.83

Похиленко, В. Д. Методы длительного хранения коллекционных культур микроор-

ганизмов и тенденции развития / В. Д. Похиленко, А. М. Баранов, К. В. Де-тушев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Меди-цинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 99–121.


122

Вниманию авторов!

Редакция журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки» приглашает специалистов опубликовать на его страницах ориги-нальные статьи, содержащие новые научные результаты в области теоретической и экс-периментальной медицины, клинической медицины, общих вопросов здравоохранения, организации здравоохранения, а также обзорные статьи по тематике журнала.

Статьи, ранее опубликованные, а также принятые к опубликованию в других журналах, редколлегией не рассматриваются.

Редакция принимает к рассмотрению статьи, подготовленные с использовани-ем текстового редактора Microsoft Word for Windows версий не выше 2003.

Необходимо представить статью в электронном виде ([email protected], дис-кета 3,5'', СD-диск) и дополнительно на бумажном носителе в двух экземплярах.

Оптимальный объем рукописи 10–14 страниц формата А4. Основной шрифт статьи – Times New Roman, 14 pt через полуторный интервал. Тип файла в электрон-ном виде – RTF.

Статья обязательно должна сопровождаться индексом УДК, краткой аннота-цией и ключевыми словами на русском и английском языках.

Рисунки и таблицы должны быть размещены в тексте статьи и представлены в виде отдельных файлов (растровые рисунки в формате TIFF, ВМР с разрешением 300 dpi, векторные рисунки в формате Corel Draw с минимальной толщиной линии 0,75 рt). Рисунки должны сопровождаться подрисуночными подписями.

Формулы в тексте статьи выполняются в редакторе формул Microsoft Word Equation, версия 3.0 и ниже. Символы греческого и русского алфавита должны быть набраны прямо, нежирно; латинского – курсивом, нежирно; обозначения векторов и матриц прямо, жирно; цифры – прямо, нежирно. Наименования химических элемен-тов набираются прямо, нежирно. Эти же требования необходимо соблюдать и в ри-сунках. Допускается вставка в текст специальных символов (с использованием шрифтов Symbol).

В списке литературы нумерация источников должна соответствовать очередности ссылок на них в тексте ([1], [2], …). Номер источника указывается в квадратных скобках. В списке указывается:

для книг – фамилия и инициалы автора, название, город, издательство, год издания, том, количество страниц;

для журнальных статей, сборников трудов – фамилия и инициалы автора, название статьи, полное название журнала или сборника, серия, год, том, номер, вы-пуск, страницы;

для материалов конференций – фамилия и инициалы автора, название статьи, название конференции, время и место проведения конференции, город, изда-тельство, год, страницы.

В конце статьи допускается указание наименования программы, в рамках ко-торой выполнена работа, или наименование фонда поддержки.

К материалам статьи должна прилагаться информация для заполнения учетно-го листа автора: фамилия, имя, отчество, место работы и должность, ученая степень, ученое звание, адрес, контактные телефоны (желательно сотовые), e-mail.

Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается. Рукопись, полученная редакцией, не возвращается. Редакция оставляет за собой право проводить редакторскую и допечатную прав-

ку текстов статей, не изменяющую их основного смысла, без согласования с автором.

Статьи, оформленные без соблюдения приведенных выше требований, к рассмотрению не принимаются.

Documents

МН 2009 №4 Верстка03 PDF · № 4 (12), 2009 Медицинские науки. Теоретическая медицина 1 ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ