The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

Vol. 42, No. 3 March, 2011 (201-205) 201

위 침범을 동반한 자가면역성 췌장염

백승돈ㆍ김명환ㆍ김윤구ㆍ김도훈ㆍ김지훈*ㆍ이상수ㆍ서동완ㆍ이성구

울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과학교실, *병리학교실

Gastric Involvement in Autoimmune PancreatitisSeung Don Baek, M.D., Myung Hwan Kim, M.D., Yun Ku Kim, M.D., Do Hoon Kim, M.D., Jihun Kim, M.D.*, Sang Soo Lee, M.D., Dong Wan Seo, M.D. and Sung Koo Lee, M.D.

Departments of Internal Medicine and *Pathology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Autoimmune pancreatitis is now considered to be a systemic fibroinflammatory disease that can involve multiple organs. As it is associated with IgG4-positive plasma cells by an autoimmune mechanism, extrapancreatic organs as well as the pancreas could be affected with a lymphoplasmacytic infiltrate. The proximal bile duct, the salivary gland, the retroperitoneum and the kidney are well known to be involved with, but less is known about the involvement of hollow viscus which is pathologically associated with autoimmune pancreatitis. We report here on a case of gastric involvement in a 53-year-old man with autoimmune pancreatitis. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:201-205)

Key Words: Autoimmune, Chronic pancreatitis, IgG4, Gastric polyp

교신저자.김명환울산대학교 의과대학 서울아산병원

소화기내과학교실(138-736), 서울시 송파구 풍납동 388-1전화: 02-3010-3180팩스: 02-3010-8043이메일: mhkim@amc.seoul.kr································································접수. 2010년 12월 27일승인. 2011년 2월 27일

서론

자가면역성 췌장염은 만성 췌장염의 특이한 형태로 국내에

서는 2002년에 처음으로 보고1된 이후 점점 빈도가 늘어나고

있는 질환이다. 자가면역성 췌장염에 대한 이해가 깊어지면서

이 질환이 단순한 췌장 질환이 아닌 IgG4와 연관된 전신 질환

이라는 학설이 최근 큰 주목을 받고 있다.2 그 이유는 자가면역

성 췌장염 환자의 담관, 침샘, 후복막, 콩팥 등의 장기에서 다

수의 IgG4 양성 형질 세포 침윤이 관찰되며 췌장 병변과 마찬

가지로 스테로이드에 잘 반응하기 때문이다. 자가면역성 췌장

염 환자에서 췌장 이외의 조직이나 기관 침범은 문헌 보고에

의하면 위에서 언급한 장기들이 가장 흔하며 위장관 침범은 매

우 드물게 보고되고 있다. 저자들은 국내에서 처음으로 위점막

의 미란 및 용종성 병변이 IgG4 양성 형질세포 침윤과 연관된

것으로 추정되는 자가면역성 췌장염 1예를 경험하여 이를 보고

한다.

증례

53세 남자가 2주 전부터 발생한 무통성 황달, 한 달간 4 kg

의 체중 감소로 외부 병원에서 담관암을 진단 받고 본원으로

전원되었다. 외부 병원에서 시행한 말초혈액 검사에서 백혈

구 5,100/mm3, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 253,000/mm3이었고,

생화학검사에서 총 단백 7.8 g/dL, 알부민 3.8 g/dL로 정상 범

위였으나 총 빌리루빈 6.5 mg/dL, AST 204 IU/L, ALT 348

IU/L, alkaline phosphatase 827 IU/L로 폐쇄성 황달 소견을 보

였다. 외부 병원에서 시행한 ERCP에서 총담관 협착이 관찰되

어 담관 내 배액관을 삽입하였고 이후 황달은 호전되었다.

본원 방문 당시 복통이나 발열은 없었으며 과거력에서 천식

이 있었고 2주 전에 당뇨를 처음 진단 받고 경구 혈당강하제를

복용 중이었다. 신체 검사에서 전신상태는 양호하였으며 만져

지는 종괴나 압통은 없었다. 활력 징후는 혈압 130/93 mmHg,

맥박수 70회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7oC였다. 면역혈청

검사에서 IgG 2,110(정상범위 700∼1,600 mg/dL)로 증가되어

있었으나 IgG4 0.25(정상범위 0∼1.35 g/L), CEA 1.7(정상범위

＜5 ng/mL), CA 19-9 5.5(정상범위 ＜37 U/mL)로 정상 범위

였으며 항핵항체, 류마티스인자, 항핵세포질 항체, 항히스톤 항

체는 모두 음성이었다.

복부 CT에서 췌장이 전반적으로 커져 있었고 캡슐 모양의

저음영 띠가 췌장 가장자리에서 관찰되었다(Fig. 1A). 또한 양

측 콩팥 피질에서 다발성 저음영 병변들이 관찰되었다(Fig.

1B). ERCP에서는 췌관조영술상 주췌관이 두부에서 좁아져 있

었으나 상류쪽 주췌관의 확장은 동반되지 않았다(Fig. 1C).

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내시경으로 관찰했을 때 위 체부에 1∼1.5 cm 크기의 유경

성 용종이 3개 보였고(Fig. 2A) 위 전정부 주위로 다수의 융기

된 미란성 병변이 관찰되었으며 점막 표면이 전반적으로 매우

거칠어 보였다(Fig. 2B). 용종의 크기가 크고 조직 검사가 필요

하다고 판단되어 올가미를 이용하여 용종 절제술을 시행하였

다. 제거된 용종에서 시행한 H&E 염색에서 다수의 림프구와

형질세포의 침윤이 보였고(Fig. 3A) 고배율 시야(×400)에서 현

미경으로 관찰했을 때 회오리 모양의 섬유화(storiform fibrosis)

를 발견하였다(Fig. 3B). 고배율 시야의 면역염색에서 50개 이

상의 IgG4 양성 형질 세포가 관찰되었다(Fig. 3C). 미란성 병

변이 위치한 전정부에서 시행한 생검 조직에서도 다수의 IgG4

양성 형질세포가 관찰되었다. 십이지장 주유두에서 시행한 생

검에서도 고배율 시야에서 10개 이상의 IgG4 양성 형질세포가

관찰되었다. Helicobacter pylori 감염 유무를 알아보기 위해

시행한 CLOTM 검사는 음성이었다. 이상의 소견을 바탕으로 저

자들은 자가면역성 췌장염과 이와 연관된 IgG4 양성 형질세포

의 침윤에 의한 위병변으로 진단하였다.

환자는 경구 스테로이드 20 mg/day, azathioprine 50 mg/

day를 처방 받았고 한 달 후 위내시경검사를 추적하였다. 추적

위내시경검사에서 미란이 일부 관찰되었으나 주변 점막은 이전

과 달리 매끈하였다(Fig. 2C). 위전정부에서 조직 검사를 시행

하였고 IgG4 양성 형질세포는 관찰되지 않았다.

고찰

자가면역성 췌장염에서 담관, 침샘, 후복막, 콩팥 등 췌장외

조직의 침범은 잘 알려져 있으나 위, 식도, 대장 등의 유강장기

(hollow viscus) 침범에 대한 보고는 매우 드물다. 자가면역성

췌장염 환자에서 다발성 위용종이 발견된 일본의 한 증례 보고3

는 위용종과 주위 위점막에서 IgG4 양성 형질세포의 침윤을 증

Figure 1. Abdominal CT and ERCP findings. (A) CT shows diffuse swelling and hypoattenuated rim of the pancreas. (B) Multifocal low density lesions are found in both kidneys. (C) The pancreatogram shows a diffusely irregular main pancreatic duct with strictures (arrow).

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명하였다. 따라서 IgG4 양성 형질 세포의 침윤에 의한 위점막

의 비후와 상승이 염증성 용종을 만든 것으로 설명하였다. 하

지만 위점막에서 시행한 생검 조직은 자가면역성 췌장염의 특

징적인 병리 소견이라고 알려져 있는 폐쇄성 정맥염(oblite-

rative phlebitis)이나 회오리 모양의 섬유화(storiform fibrosis)

를 관찰하기에는 조직이 충분하지 않다는 한계가 있었다. 한편

H. pylori 제균 요법 이후에도 악화된 위궤양 환자에서 IgG4

양성 형질세포의 침윤이 관찰되었다는 보고4가 있었으며 그 증

례에서는 영상 검사에서 췌장 침범은 관찰되지 않았다.

저자들은 위용종에 대하여 올가미를 이용하여 용종 절제술

을 하였고 떼어낸 용종을 현미경으로 관찰한 결과 면역염색에

서 다수의 IgG4 양성 형질세포 침윤과 함께 자가면역성 췌장염

의 특징적인 병리 소견인 회오리 모양의 섬유화(storiform fib-

rosis)를 발견하였다(Fig. 3A, 3B). 일반적으로 과증식 용종에서

는 섬유화가 발견되지 않으며5 더구나 자가면역성 췌장염의 특

징적인 병리 소견인 회오리 모양의 섬유화(storiform fibrosis)

가 관찰되어 IgG4 양성 형질세포 침윤에 의한 위병변 가능성을

높이 시사하였다.

자가면역성 췌장염 환자의 위장관 점막에서 IgG4 양성 형질

세포 침윤이 관찰될 때 이것이 췌장외 조직 침범의 발현인지

아니면 전신적인 자가 면역 반응의 이차적인 결과인지는 불분

명하다.6,7 Kamisawa6은 자가면역성 췌장염 환자를 대상으로

무작위로 시행한 무작위 조직검사에서 12예의 위 생검 중 4예,

5예의 대장 생검 중 2예에서 다수의 IgG4 양성 형질세포를 발

견하였다. 위, 대장 점막에서 IgG4 양성 형질세포의 침윤이 관

찰되었지만 대부분은 내시경 검사에서 점막에 특이한 병변이

관찰되지 않아 단순한 반응성 변화일 수 있다고 지적하였다.

하지만 본 증례에서는 IgG4 양성 형질세포의 침윤 뿐만 아니라

회오리 모양의 섬유화(storiform fibrosis)의 관찰, 그리고 스테

로이드와 면역억제제 복용 후 추적한 위내시경검사에서 염증이

호전되고(Fig. 2C) IgG4 양성 형질세포가 음전된 것 등을 종합

해 볼 때 위용종에서 IgG4 양성 형질세포의 침윤은 단순한 반

응성 변화가 아닌 자가면역성 췌장염의 병적인 침범으로 판단

하였다.

본 증례에서 췌장 조직검사를 시행하지 않았지만 CT에서 췌

장의 전반적인 종대와 가장자리를 둘러싸는 띠가 관찰되어

(Fig. 1A) 자가면역성 줴장염의 전형적인 영상 소견을 보였고

혈중 IgG의 증가, 췌장외 조직(콩팥)의 침범(Fig. 1B), 스테로

이드에 대한 반응 등을 종합해 볼 때 HISORt 진단 기준8으로

자가면역성 췌장염을 진단할 수 있었다. 십이지장 주유두 생검

Figure 2. Endoscopic findings. (A) About 1∼1.5 cm sized polyps are seen in the gastric lower body. (B) Focal elevated and erosive lesions are noted in the gastric antrum. (C) A month later, endoscopy reveals much improved, smoother gastric mucosa of the antrum.

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에서 다수의 IgG4 양성 형질세포 침윤이 관찰되었는데 이는 임

상적으로 자가면역성 췌장염이 의심되지만 혈중 IgG4 범위가

정상이거나 췌장에서 조직검사를 시행하지 못했을 경우 유용한

것으로 알려져 있다.9,10 자가면역성 췌장염 환자에서 혈중

IgG4 상승 없이 췌장이나 타장기의 조직 검사에서 IgG4 양성

형질세포의 침윤이 동반된 경우는 이미 잘 알려져 있다. Dehe-

ragoda 등11은 자가면역성 췌장염 환자 11명 중 6명의 혈중

IgG4 범위는 정상이었으나 6명 중 5명에서 침범된 췌장외 장

기나 조직의 면역 염색에서 IgG4가 양성임을 관찰하였다고 보

고한 바 있다.

자가면역성 췌장염은 IgG4와 연관된 전신 질환으로 비단 췌

장 뿐만 아니라 여러 장기를 침범할 수 있으므로 다양한 임상

증상을 보일 수 있다.12 자가면역성 췌장염의 정확한 병태 생리

가 아직 밝혀지지 않은 만큼 자가면역성 췌장염의 진단 및 치

료는 앞으로도 진화할 것으로 생각한다. 자가면역성 췌장염이

의심되는 환자에서 내시경 검사시 위장관 침범이 의심되는 병

변이 관찰될 때 한번쯤은 IgG4와 연관된 전신 질환의 가능성을

생각하고 면역화학검사, 즉 IgG4 염색을 의뢰해 보는 것이 필

요하다. 저자들은 자가면역성 췌장염 환자에서 IgG4 양성 형질

세포의 위침범으로 발생했다고 추정되는 다발성 위용종을 경험

하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

요약

자가면역성 췌장염은 비단 췌장 뿐만 아니라 다양한 장기를

침범하는 전신 경화성 질환이다. 자가면역성 췌장염 환자에서

췌장외 장기 침범으로 인하여 위용종이 발생할 수 있으며 떼어

낸 용종에서 면역염색을 하면 IgG4 양성 형질세포의 침윤을 관

찰할 수 있다. 본 증례는 자가면역성 췌장염 환자에서 위 용종

성 병변이 회오리 모양의 섬유화가 동반되어 IgG4 양성 형질세

포 침윤과 연관이 있음을 보여주었다.

색인단어: 자가면역, 만성췌장염, IgG4, 위용종

Figure 3. Histologic findings. (A) Dense lymphocytes and plasma cell are infiltrated in the gastric polyps (H&E stain, ×200). (B) Storiform fibrosis (arrow) is noted in the gastric polyps (H&E stain, ×40). (C) Immunohistochemistry demonstrates IgG4 positi-vity (IgG4 immunostain, ×400).

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