제 10강 심장과 혈관계 신체사정

담당교수: 김진아

학습개요

심장은 혈액순환의 펌프와 같은 역할을 하며, 신체 각 세포에

산소와 양분을 공급하고 노폐물을 제거하는 혈액순환이

가능하게 하는 기관이다. 심장이 기능을 충분히 하지 못한다면

혈액순환이 충분히 이루어지지 않아 결국 각 신체의 조직에서

필요한 양의 산소와 양분의 공급이 이루어지지 않게 되고,

각 신체는 정상적인 기능을 하기 어렵게 된다.

따라서 간호사는 대상자의 심장을 정확히 사정하여 정상과

비정상을 구별하고 이와 관련된 간호문제를 추론할 수 있어야

한다.

본 강에서는 심장의 구조와 기능, 심장문제와 관련된 건강력 수집,

심혈관계 신체사정, 그리고 사정결과 기록에 대해 알아보도록

하겠습니다.

학습목표

• 심장의 구조와 기능을 이해하고 설명할 수 있다.

• 심장관련 증상과 관련요인에 대해 체계적인 질문을 통하여 건강력을 수집할 수 있다.

• 심장을 시진, 타진, 촉진, 청진하는 법을 이해하고 이를 수행할 수 있다.

• 심장 사정 후 정상과 비정상 자료를 구별할 수 있다.

• 심장사정 결과를 정확히 기록할 수 있다.

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1. 구조와 기능

1) 구조(1)심장의 위치

• 위치: 횡격막 바로 위에 있는종격동의 정중선 좌측

• 위의 넓은 부위: 기저부(base),

• 아래의 좁은 부위: 심첨부(apex)

• 성인심장의 크기: 길이 12㎝, 폭 8㎝, 전후 직경 6㎝

(2)심장과 큰 혈관들

심장과 큰 혈관들

• 심방과 심실

• 최대박동지점(PMI):5번째 늑골간과 왼쪽중앙쇄골선

• 대동맥• 폐동맥• 대정맥

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(3)심장판막

첨판-심 과심실

승 판-좌심 과좌심실

폐동맥판

동맥판

실판 : 심 과 심실 에 판 첨판(tricuspid valve)과 승 판(mitral valve) 다. 첨판 3개 엽 어 고 심 과 심실 한다.

승 판 2개 엽 어 고 좌심 과 좌심실 한다. 월판 : 심실과 에 판 폐동맥판 (pulmonary valve)과 동맥판 (aortic

valve) 다. 폐동맥판 (pulmonary valve) 심실과 폐동맥 에 , 동맥판 (aortic valve)좌심실과 동맥 에 다.

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상완동맥(Brachial a.)

요골동맥(Radial a.)

척골동맥(Ulnar a.): 요골동맥보다 더 깊고 감지하기 힘듦

(4) 동맥: 상지

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(4) 동맥: 하지

대퇴동맥(Femoral a.)

슬와동맥(Popliteal a.)

전경골동맥(Anterial tibial a.)

후경골동맥(Posterial tibial a.)

족배동맥(Dorsalis pedis a.)

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(5) 정맥

2) 심장의 기능(1) 순환

상대정맥à우심방

à삼첨판à우심실

à폐동맥à폐à폐

정맥à좌심방à승

모판à좌심실

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(2) 심장주기와 심음

• 수축기(Systole): 심실이 수축하는 시기

– 우심실의 혈액을 폐동맥으로 이동 (폐동맥판 개방)

– 좌심실의 혈액을 대동맥으로 이동 (대동맥판개방)

– 승모판과 삼첨판 담힘: 제1심음

• 이완기(Diastole): 심실이 이완하는 시기

– 혈액이 우심방에서 우심실로 이동 (삼첨판 개방)

– 혈액이 좌심방에서 좌심실로 이동 (승모판 개방)

– 대동맥판과 폐동맥판 담힘: 제 2심음 12

(3) 흥분전도

전도계: 심근의 수축을

자극하고 조절

동방결절(SA node) à 방실

결절(AV node) à 히스줄

기(His bundle) à 속가지

(Bundle branch) à 푸르

키니에섬유 (Purkinje

Fiber)

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(4) 심전도

• P 파: 심방의 탈분극, 0.08초

• PR 간격: 심방이 첫 자극부터심실에 자극 도달 직전, 0.12~0.20초

• ORS 군: 심실의 탈분극, 0.10초

• T 파: 심실의 재분극

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심근 전 그래프 나타낸 것

2. 건강력 수집

1) 건강력 사정내용

사정내용

• 흉통, 심계항진, 호흡곤란, 부종 등의 증상

• 발이나 발목의 부종 여부

• 하지 피부색의 변화

• 수면 시 또는 운동 시 하지 통증

• 수면 시 사용하는 베개의 수

• 하지 혈전증이나 치유가 되지 않는 상처

2) 건강력 사정내용

• 현재 복용하는 약물

• 과거병력: 심장질환, 류마티스성 열, 말초혈관 질환또는 심장 또는 말초혈관과 관련된 수술 경험 등

• 가족력: 고혈압, 심근경색증, 심혈관질환, 고지질혈증, 당뇨병 등

• 흡연력

• 음주력

• 운동 양상

• 식생활 습관

2) 심혈관계 문제와 관련된 증상

•흉통

•심계항진

•호흡곤란

•부종

•가능한 원인을 탐색

•일상활동의 수준 확인

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3) 관련질환

증상 관련질환

흉통(chest pain)

협심증심근경색증대동맥류박리증

심계항진(palpitation)

상심실성빈맥심근수축력의 증가

숨참(shortness of breath)기좌호흡발작성 야간 호흡곤란

좌심부전승모판협착만성페쇄성 폐질환폐색전자연기흉불안

부종(edema)

심부전저알부민혈증신증후군간부전

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4) 건강력 수집(1) 흉통

문 적 근거

• 통증이나 불편감이 있습니까?

• 가슴에 낀 적 습 ?

• 초기 질문에서는 광범위한 질문으로 시작한다.

• 흉 심 뿐 아 라 폐, 근골격계, 계 경 에

할 수 므 여러 들 파악하여 감 한다.

시 (onset)

• 흉 언제 시 었습 ?

• 얼 나 었습 ?

• 과거에 런 경험하 습 ?

• 만약 그 다 얼 나 주 경험하 습 ?

(location)

• 어 에 시 었 , , 나 어 , 팔, 등

었습 ?

• 심 전 적 흉골 듯하게, 또 히 듯한

낌 ( 에 해당 다) , 심한 ,

아래 팔(또 팔) 다.

동

• 흉 과 같 나타나 다 에 어 한 것들 습 ?

• 다음의 증상이 동반된 경우 심장기능 저하로 인해 교감신경계가

항진되어 있을 수 있다.

한(diaphoresis), 식 , 창 (pallor), 심계항 (palpitation),

흡곤란, 역(nausea), 피 (fatigue),

악

• 하거나 심하게 하 것 무엇 ?

• 신체적 동과 계 습 ?

• 운동을 하면 이를 보상하기 위해 심박출량(cardiac output)이

증가하게 되며 심근의 산소소모량이 증가하여 관상동맥이 좁아진

경우 흉통을 호소할 수 있다.

• 과식 한 경 에 액 포가 많아 게 므

식 흉 할 수 다.

(2) 심계항진

문 적 근거

• 본 심 동 끼신 적 습 ?

• 만약 심 동 낀 적 다 동 단 나

가락 드 보십시 .

• 동 빠 게 껴졌습 ?

아 게 껴졌습 ?

• 심계항 란 스스 동 쾌하게 끼 것

미한다. 러한 심 동 규 하거나 심근

수축 가하 경 낄 수 다. 감수 에 라

에 차 가 , 심실빈맥과 같 심각한 정맥

없 생하 한다.

• 시적 맥 빠 낌 조 수축 경험하고, 갑

시 하고 하 빠 고 규 적 동 심실

빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia)과 연

수 다.

• 심계항 경 심전 정맥 한다.

(3) 호흡곤란

검 문 적 근거

흡곤란(DOE: Dyspnea on Exertion)

• 흡곤란 습 ?

• 동과 계가 습 ?

- 힘든 하거나 계단 악 ?

- 생 하 흡곤란 습 ?

- 안정시에 흡곤란 낍 ?

• 동과 흡곤란 정 Functional Classification by New

York Heart Association (NYHA)에 라 흡곤란 정

술한다.

• 심 과 없 태에 경한 동 흡곤란 초래할 수

다(비만, 신체허약, 빈 , 천식, 비강폐 )

좌 흡(orthopnea)

• 흡곤란 심해 고 앉 ?

• 수 시 개 개 하십 ?

• 누운 자세에서는 심장으로의 정맥귀환량(Venous return amount)이

많아져 폐 울혈을 초래한다.

• 흡곤란 시키 한 행 , , 한 개수, head

elevation 각 한다.

야간 흡곤란(Paroxismal noctunal dyspnea)

• 수 갑 흡곤란 껴 적 습 ?

• 시간 수 시 시간 에 생합 ?

• 나 천 함께 동 ?

• PND 하 경 수 1~2시간 흡곤란 끼

다. 심 (Congestive Heart Failure) 나,

량 폐 보 경 야뇨 (nocturia)

생하 만, 야간 흡곤란 없다.

• 야간 흡곤란 좌심실 전 승 판 착

시 하 야간천식 과 한 양 보 다.

분 류 특 징

NYHA FC Ⅰ 일상생활에 지장이 없으며, 호흡곤란이 없음

NYHA FC Ⅱ 심한 활동 시 호흡곤란을 느낌

NYHA FC Ⅲ 경한 활동 시 호흡곤란을 느낌

NYHA FC Ⅳ 안정 시에도 호흡곤란을 느낌

<Functional Classification by New York Heart Association (NYHA)>

운동분류 운동내용

경도(light) 10-15 걸음걸이, 1회 정도 가벼운 식사준비,현관밖에서 신문 가져오기, 침대 커버벗기기,이 닦기

중등도(moderate) 잠자리 준비하기, 먼지 털기 또는 청소하기, 짧은거리 걷기, 서류 정리하기

중등도 중증 (moderately heavy) 1~2층 계단 오르기, 물건이 들어있는 상자 들어올리기,오래 걷기, 성행위

중증(heavy) 조깅, 던지기, 힘찬 운동, 하루 이하의 집 전체청소, 많은 낙엽 쓸기, 잔디 깎기, 눈 치우기

<운동강도>

(4) 부종

문 적 근거

• 발이나 다리가 잘 붓습니까?

• 런 언제 생겼습 ?

• 어 정 습 ?

• 하루 언제 생 ? 저녁에

어 신 에 안 들어가나 ?

• 양 다 가 똑같 습 ?

• 휴식, 다 놓 , 또 수 취한

종 어드나 ?

• 부종은 간질조직 공간( interstitial tissue space)에

과도한 수분축적이 생긴 것으로 심장부전(heart

failure)과 관계할 수 있다.

• 심 과 경 종 저녁에 심해 , 에

다 심 높 보다 높게 하 아 에 종

어든다.

• 심 전(Heart Failure) 한 종

곳에 주 생하 문에 앉아 에 과

다 , 에 등, 엉 같 곳에 생한다.

• 심 전 경 하 에 동 하게 종 생할 수

만, 나 프액 순 에 애가 경 에

문제가 에만 생한다.

3. 신체사정

1. 심장 사정1) 사정을 위한 준비

• 준비 물품: 필기도구, 센티미터 눈금자, 청진기

• 환자 자세: 머리를 약 30도 세운 자세(가장일반적인 자세)

• 검진자의 위치: 심장의 움직임을 나타내는흉곽표면을 보기 위해서 조명을 비추고, 대상자의 우측에서 검진한다.

2) 사정방법 및 내용

심장을 사정할 때 흔히 청진을 먼저 하는 것으로 생각하나시진-촉진-청진의 순서를 따르며 사정 시 다음을확인한다.

• 시진 – 심첨부 박동(PMI: Point of Maximal Impulse),

청색증

• 촉진 - 심첨부 박동(PMI), 융기(heave, lift),

이상진동(Thrill), 말초맥박

• 청진 - 심박동수와 리듬의 규칙성

제 1심음과 2심음(Identify S1, S2)

제3심음과 제4심음(Extra heart sounds: S3, S4)

심잡음(Murmur)

※ 타진은 심장의 크기를 파악하는데 사용하나, 흉부방사선 촬 이 더

유용하기 때문에 이에 대해서 신체사정에서는 다루지 않는다.

(1) 시진

• 흉부전면을 시진

• 심첨부 박동, 최대박동지점(PMI) 관찰

• 최대박동지점(PMI) : 제5늑간과 좌측쇄골중앙선(midclavicular line)이 만나는 지점

• 심첨부 박동은 일어나 앉아서 앞으로 약간 숙인 자세로심장을 전흉벽에 가깝게 이동시킴으로써 더 쉽게 관찰할수 있다.

• 피부의 청색증이나 정맥울혈, 손톱의 청색증을 관찰한다.

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(2) 촉진

• 흉벽을 촉진

• Heaves, lifts, thrills 촉진

• 융기(heaves): 우심실비대와 관련

• 들림(lifts): 승모판역류

• 떨림(thrills): 대동맥협착증, 승모판역류

• 최대박동지점(PMI) 촉진: 제5늑간과 좌측쇄골중앙선(midclavicular line)이 만나는지점

(2) 촉진

• 심 전체 촉 : 심첨 에 시 하여 좌 흉골연, 심 저 순 촉

(심첨 ) (좌 흉골연) ( 저 )

(2) 촉진

• 심장 전체를 촉진 후각 valve를촉진

(2) 촉진

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• PMI (Point of Maximum Impulse)의 위치

= Left MCL + 다섯번째 늑간

• 비만, COPD: PMI를 찾기가 어려움

• 심근비대, 심부전: PMI의 위치이동

• 직경: 2.5cm 이하

• 좌심실확장: 3cm 이상

최대박동지점(PMI)

(2) 촉진

최대박동지점 (PMI) 촉진

(3) 청진

• 가장 중요한 심장검진 기법

• 청진기의 종형과 판막형 사용

• 청진자세: 앙와위(30°), 좌측위, 앞으로 약간 기울인 좌위

• S1과 S2를 청진

• S3과 S4를 확인

• 심잡음(murmur) 확인

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판 청 비정

동맥판 2 째간

동맥 착

폐동맥판 좌 2 째간

폐동맥 착 또 역

첨판 좌 하 복뼈 경계

첨판 착

승 판 좌 5 째간

승 판 착 또 역

①청진장소

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앙와위 (30°)

청진기의 판형과 종형으로 각 판막 부위를

청진한다.

②청진자세

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청진자세(좌측위):S3과 S4, 승모판잡음 청진에 유리

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청진자세(좌위)

대동맥판 심잡음 확인

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③정상심음

• 제 1심음(S1)

- 승모판과 삼첨판의 폐쇄(수축기음)

- 승모판부위에서 가장 잘 청진

- 길고 낮은 소리

• 제 2심음(S2)

- 폐동맥판과 대동맥판의 폐쇄(이완기음)

- 대동맥판부위에서 가장 잘 청진

- 짧고 높은 소리40

④비정상 심음

• 제3심음(S3)- 혈액이 심실로 들어와 벽에 부딪치는 소리(심실의 혈량 과부하)- 아동과 청소년 임신 3기에는 정상, 좌심실부전, 판막질환- 좌측위 심첨부에서 가장 잘 들림

• 제 4심음(S4)- 심방수축 전에 혈액이 심실로 흘러가는 소리- 노인과 운동선수에서는 정상, 폐고혈압, 폐동맥협착, 심근경색- 좌측위 심첨부에서 가장 잘 들림,

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⑤심잡음

• 심장내부 혈액의 와류로 인해 발생하는 비정상적인 소리

• 원인 – 판막협착, 승모판 탈출증, 대동맥역류증, 대동맥류, 선천상 심장질환 등

• 기능성 잡음(functional murmur) – 고열, 임신, 빈혈, 갑상선 기능이상

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⑤심잡음

심잡음이 들린다면?

• 심장주기: 수축기 또는 이완기

• 잡음의 특징: 점강성 또는 점약성

• 잡음의 강도: 1등급에서 6등급까지(4등급

부터는 떨림을 동반)

• 관련되는 판막을 추정

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⑤심잡음

등 심 징

1 매 듣 힘들다. 조 한 경에 주 여 들 수 다.

2 희미하 만 실히 들 수 다.

3 간 정 크다. 쉽게 들 수 다.

4 크다. 흉 에 동(thrill) 촉 할 수 다.

5 매 크 동 촉 할 수 다. 청 흉 에 적 접촉하여들 수 다.

6 극히 크 동 촉 할 수 다. 흉 에 청 접촉하 않아 들 수다.

<심 등 >

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2) 말초혈관사정(1) 사정을 위한 준비

• 방 온도는 혈관수축이나 확장이 안되도록 22도가 적당

– 앉은 자세에서 활력징후 측정하며 팔 사정

– 누운 자세에서 복부 사정 후 바로 다리 사정

– 선 자세에서 하지 정맥 사정

• 팔,다리를 사정하면서 말초혈관의 특성, 피부상태, 근

골격계, 신경계 상태를 동시에 사정

• 시진과 촉진을 이용하며 양측을 비교하며 사정

• 도구 : 줄자, tourniquet이나 혈압계 커프, 청진기,

Doppler ultrasonic stethoscope

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(2) 상지 혈관 사정

1. 시진과 촉진 : 피부색, 피부결, 손톱저 각도, 온

도, 탄력성, 병변, 부종, 양쪽 팔의 굵기 비교

2. 모세혈관 재충혈(capillary refill)

3. 맥박촉진: 수, 리듬, 강도(0-4)

4. Allen 검사

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맥 촉

골동맥

동맥 동맥

척골동맥

<동맥 맥박 강도>

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Allen 검사(요골, 척골 동맥의 개존성 검사)

에게 닥

가게 하여 주

한다.

엄 가락 해

골, 척골 동맥 압

한다.

동맥 압 하고에게 주 펴

한다.

닥 창 해 졌핀다.

척골 동맥 에고 닥 돌

아 찰한다.

골동맥 개존하 앞 과정복하고 골 동맥

에 본다.

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(3) 하지 혈관사정

• 시진과 촉진 : 피부색, 체모 분포, 정맥귀환형태, 다

리 굵기, 대칭성, 피부병변(궤양, 괴저), 부종, 탄력성,

발톱변화, 피부 온도, 압통 관찰

• 맥박 촉진

• 다리 둘레 측정

• 특수검사: Homan’s Sign

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다리 피부 온도 측정

맥박 촉진

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퇴동맥 촉

맥박 촉진: 슬와동맥 촉진

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맥박 촉진: 발등 동맥 촉진

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맥박촉진: 후정강맥박 촉진

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부종 사정

• 발등, 복사뼈 뒤쪽, 정강이를

5초간 꾹 눌렀다 뗀다.• 3+ 흔 종

<요흔성 부종 측정 도구>

다리둘레 측정

• 정상범위

Ø발목의 가장 가는 부분의 둘레 차이는1cm 이하

Ø종아리의 가장 두꺼운 부분의 둘레 차이는 2cm 이하

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Homan’s sign

Homans' sign 심 전 적양 : 곡시켰 종아 에 낌

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목적별 맥박측정부위

맥 정 :경동맥 : 시

: 압 정

골 : Routine

척골 : Allen test

퇴 : 시, 아 정

슬 : 퇴 압

경골 : 액순

족 : 액순

4. 기록

4. 기록

• 경동맥 박동: 상강도(++), 좌 경동맥 에 혈 잡음(bruit)이청진• 최 박동지 (PMI): 직경 3cm, 치: 액와 과 6번째 늑간 교차부• 상 S1과 S2, are soft. S3(+), S4(-)• 2/6 등 의 수축 잡음이 심첨부에 청진

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승모판폐쇄와 좌측경동맥 협착으로 인한 울혈성심부전

연습문제

1. 심장질환 시 나타나는 주요 증상이 아닌것은?(답: 3번-동맥 폐쇄증의 증상이다)

① 호흡곤란

② 흉통

③ 하지 청색증

④ 심계항진

⑤ 부종

연습문제

2. 다음 신체 검진 결과 심장질환과 관계없는 경우는 무엇인가?

(답 4번: 활동을 한 후 저녁에 피로감이 증가하게 된다.)

① 수면 중 1-2시간이 지나면 호흡곤란을 느껴 잠에서 깬다.

② 흉통의 시작시간을 정확히 기억하고 있으며, 흉통을 느끼는 부위는가슴에서 시작하여 팔과 목으로 방사되며, 휴식을 취할 때감소되었다.

③ 저녁이 되면 다리와 발에 부종이 생기며, 밤에 소변을 많이 본다.

④ 항상 피로감을 느끼며, 특히 아침에 심하고 저녁이면 완화된다.

연습문제

3. 대동맥판에서 발생하는 이완기 심잡음을 확인하기에 적합한 청진자세는?

➀ 앙와위(30°)

➁ 좌위(몸을 앞으로 기울인)

➂ 좌위(몸을 뒤로 기울인)

➃ 좌측위

➄ 우측위

답: 2번 몸을 앞으로 기울인 좌위는 대동맥판을 흉벽으로가깝게 이동시켜 심잡음을 확인하기에 용이하다.

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연습문제

4. 각 신체검진 시 확인해야 하는 사항을 알맞게넣으시오.

신체검 시 촉 청

검 내 (심첨 동(PMI))

청

(심첨 동(PMI))

동

(말초맥 )

(심 동수)

(심 동 규 )

제1, 2심

제 3, 4 심

심

연습문제

5. 다음 중 떨림(thrills)을 느낄 수 있는 가장 낮은심잡음의 등급은?

➀ 2등급

➁ 3등급

➂ 4등급

➃ 5등급

➄ 6등급

정답 ; 3번 4등급 심잡음은 청진 시 소리가 크고 흉에 동(thrill) 촉 할 수 다.

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정리하기

• 심장은 혈액순환의 펌프와 같은 역할을 하며, 심장근육의 수축과이완을 통해 혈액을 전신순환(systemic circulation)과폐순환(pulmonary circulation) 시키며, 신체 각 조직에서 필요한산소와 양분을 공급하고 노폐물을 제거하는 역할을 한다.

• 심장은 원뿔 모양으로 횡격막 바로 위에 있는 종격동의 정중선좌측에 위치하며, 오른쪽 상부를 기저부(Base), 좌측 하부를심첨부(apex)라고 한다. 심첨부(PMI)는 5번째 늑간과 왼쪽중앙흉골선이 만나는 위치에 있다.

• 심장에 문제가 발생한 경우, 흉통(chest pain), 운동성호흡곤란(DOE: dyspnea on exertion), 기좌호흡(orthopnea), 발작성야간 호흡곤란(PND: paroxysmal nocturnal dyspnea), 기침(cough), 피로(fatigue), 심계항진(palpitation), 요흔성 부종(pitting edema), 청색증(cyanosis) 등이 흔히 발생한다.

정리하기

• 심장환자의 과거병력을 조사할 때는 고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨, 비만, 류마티스열, 선천성 심질환, 심장수술에대해 질문하고, 생활습관 개선을 통해 심장질환위험성을 낮추도록 교육한다.

• 시진을 통해 심첨부 박동(PMI) 위치와 청색증을관찰한다.

• 촉진을 통해 심첨부 박동, 융기, 이상진동을 확인한다.

• 청진Ø 기본심음: 제1심음과 제2심음을 청진한다. 청진부위 추가

Ø 기외심음(Extra Heart sound): 제 3심음과 제 4심음을 청진한다.

Ø 심잡음(Murmur)

과제하기

• 대상자를 한 명 선정하여 심장과 관련된건강력 정보를 수집하고 사정을 실시한 후사정결과를 토대로 간호문제를 유출해 보도록 한다.

• 건강력 정보, 사정결과, 간호문제를 기록하여 보고서로 제출한다.

참고문헌

• 김금순 등 역(2010). 건강사정, 군자출판사

• 김금순 등(2011). ACE 건강사정 워크북, 군자출판사

• 김금순 등(2011). ACE 건강사정,3판, 군자출판사

• Lynn S. Bickley(2007), Bates’Guide to Physical Examination and history Taking(9th), Lippincott Williams & Wilkins

• 송경애, 김명애 외 편역. (2009). 건강사정 (Mosby's Guide tohysicalExamination, Sixth edition) , 엘스비어코리아.