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同济大学附属东方医院
泌尿外科 2017.08.07
泌尿外科MDT病例讨论 肾髓质癌
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病情介绍
• 患者，男性，65岁，住院号：347044
• 2017.06.01因反复右上腹痛10天，加重3天收入消化内科。
• 入院前10天无明显诱因下出现右上腹隐痛，疼痛持续性，
进食后加重，与体位无明显关系，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无发热寒战，无心慌胸闷等不适。3天前自觉症状加重，至我院就诊查2017.05.31上腹部CT：右肾下极似见软
组织密度影；腹膜后多发大淋巴结，腹主动脉旁异常密度影，建议增强检查。门诊拟“腹痛待查：消化道溃疡？肿瘤？”收治入院。
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病情介绍
• 病程期间无腰痛，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。
• 既往史：高血压病史10余年，最高至160/90mmHg，现口服络活喜1# qd，冠心病病史5年余，口服拜阿司匹林1#
qd；否认慢性支气管炎、糖尿病等疾病史。
• 查体：未见阳性体征。
• 实验室检查： 2017.05.31血常规：WBC 7.47*10^9/L,N 75.3%,Hb
151g/L；肝功能：正常；乙肝表面抗原：阴性；
• 辅助检查： 2017.05.31上腹部CT：右肾下极似见软组织密
度影；腹膜后多发大淋巴结，腹主动脉旁异常密度影，建议增强检查。
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病情介绍
• 入院诊断：
• 1.腹痛待查：消化道溃疡？肿瘤？
2.高血压病2级（很高危组）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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病情介绍
• 入院后实验室检查：
– 2017.06.02肿瘤标志物:CA24-2 1.868IU/mL , CA-50 4.594IU/mL ,
CA72-4 5.710U/mL , CA19-9 6.790U/mL , CA15-3 13.230U/mL ,神经
元特异性烯醇化酶测定 11.960ng/mL ,细胞角蛋白19片段测定
14.430ng/mL ↑ ,CEA 3.350ng/mL , CA-125 114.800U/mL ↑ ,AFP
2.320ng/mL ; TPSA 0.496ng/ml ,
– 2017.06.02肝功能,肾功能:白蛋白 43.4g/L ,钾 4.26mmol/L ,肌酐
88umol/L ,丙氨酸氨基转移酶 11U/L
– 2017.06.02血常规:白细胞 7.06*10^9/L ,血红蛋白 142g/L ,血小板计
数 223*10^9/L ,红细胞 4.66*10^12/L ,中性粒细胞百分比 73.9%
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病情介绍
• 入院后辅助检查：
– 2017.06.07 胃镜：1.十二指肠球炎 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
– 2017.06.04 中上腹CT增强：1.左肾下极占位，伴腹膜后多发肿大淋
巴结，考虑恶性占位，请结合临床，建议MRI进一步检查；2.肝右
叶微小囊肿； 3.慢性胆囊炎。
– 2017.06.08 肾脏MR增强：左肾占位性病变，伴腹膜后多发淋巴结
肿大，考虑肾癌可能大。
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病情介绍 CT
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病情介绍 CT
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病情介绍 MR
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病情介绍
• 2017.06.12因左肾肿瘤转入泌尿外科拟行手术治疗。
• 2017.06.13 PETCT：左肾下极软组织肿块FDG代谢异常增高
，右侧锁骨上、纵隔、腹膜后右盆壁多发淋巴结FDG代谢
异常增高，结合病史，考虑左肾恶性肿瘤及多发淋巴结转
移。
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病情介绍
• 2017.06.19全麻下行腹腔镜下左肾癌根治术
• 术后病理：肾髓质癌，肾被膜未见癌浸润，腹主动脉旁淋巴结（3/3）
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病情介绍
• 术后随访：
• 2017.07.18 肾脏增强CT： 左肾术后，腹主动脉旁淋巴结转移，较术前淋巴结数量及体积有缩小。
• 查阅相关资料，肾髓质癌发病率低，预后差，对放疗、化疗效果均不理想。
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讨论 • 目前诊断：
• 1.左肾肿瘤术后，右锁骨上、纵隔、腹膜后、右盆壁多发淋巴结转移
• 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 ，十二指肠炎
• 3.慢性胆囊炎
• 4.高血压病2级（很高危组）
• 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 目前基础状态（2017-07-17检查结果）：
• 血常规：白细胞 7.15*10^9/L，血红蛋白 124g/L，血小板 223 *10^9/L
• 肌酐 148umol/L
• 白蛋白 42.6g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(干化学) 22U/L,丙氨酸氨基转移酶(干化学) 22U/L
• 讨论目的：下一步治疗方案
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多学科病例讨论
同济大学附属东方医院胃肠外科 宋纯 杨飖 2017-08-07
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患者基本信息
性别 女，年龄 62岁，ECOG 评分 1 住院号：334858
目前诊断： 1.直肠癌根治术后
2.肝转移
3.肺转移
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史
手术史：
2015.10.30 行直肠癌根治术（Dixon）+阑尾切除术
恶性肿瘤家族史：否认
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病史回顾 • 2015-10-26因“间断性肛门出血一月余”入院就诊。
下腹部(CT增强64层):乙状结肠末段管壁异常增厚，伴周围多发小淋巴结，结肠Ca首先考虑
• 2015.10.30 行直肠癌根治术（Dixon）+阑尾切除术
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病史回顾 • 2015.11.09 术后病理（2015-27477）：直肠癌根治标本，
“直肠”管状腺癌，中分化，侵至外膜。未见明显脉管内
癌栓及神经侵犯。需免疫标记进一步鉴别诊断。标本两侧
切缘阴性，阑尾慢性炎，未见癌累及。检出肠系膜淋巴结
14枚，其中3枚见癌转移（3/14）。
• 免疫组化： Ki67(90%，+),P53(+), CDX-2(+),
CEA(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+).
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病史回顾 • 2015.11.23---2016.4.25
6周期 mFOLFOX 方案化疗
2周期 Xelox 方案化疗
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病史回顾 • 2017-06-20 上腹部CT提示：中上腹部CT提示：脂肪肝，
肝右叶钙化灶或肝内胆管结石可能，肝右后叶血管瘤可能，肝右前叶环形强化影，建议MRI检查，胆囊结石。
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病史回顾 2017.06.15 胸部CT提示：右肺上叶尖段结节，纵膈淋巴结肿大， 转移？ 主动脉硬化。
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病史回顾 • 2017-07-07 腹部MRI增强: 1.肝脏多发异常信号，结合病
史考虑转移，请结合临床。 2.胆囊炎，胆囊多发结石。 • CEA 19.870ng/mL ↑
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病史回顾 • 2017-07-17 MDT建议：明确肺部肿瘤病变性质
7.25支气管镜检查无阳性发现
• 2017-07-27 胸腔镜下右肺上叶楔形切除+胸膜粘连松解术
• 病理（右上肺）腺癌，结合既往病史，首先考虑转移性腺癌，待免疫标记进一步确诊。
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随访资料
• 2016.8
肠镜： 回盲瓣旁见一0.5*0.5cm广基息肉；
距肛缘 7cm见吻合口
腹部B超： 脂肪肝
• 2016.11
下腹部CT：1.直肠术后观，请结合临床。
2.子宫小钙化灶。
胸片： 两肺纹理增多。 主动脉硬化。
腹部B超： 脂肪肝 胆囊炎胆囊结石
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治疗小结
2015-10-26检查发现直肠乙状结肠交界处肿瘤
2015-10-30行直肠癌根治术（Dixon术式）+阑尾切除术
2015.11.23
-- 2016.4.25
6周期 mFOLFOX
2周期 Xelox
2017.06.16 胸部CT提示：右肺上叶尖段结节，纵膈淋巴结肿大， 转移？ 主动脉硬化。
2017-07-05 腹部MRI增强: 1.肝脏多发异常信号，结合病史考虑转移，请结合临床。 2.胆囊炎，胆囊多发结石。
2017-07-27 胸腔镜下右肺上叶楔形切除
病理：考虑转移性腺癌
下一步治疗?
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目前诊断：
1. 直肠癌术后
2. 肝转移
3.肺转移
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问题：
下一步治疗方案？
