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申 準 人 民 共 稲 国 釜 江 申 清 表腕 d“lo′″ Ja Rた力icstα ″ Zな″ο′ιrル R9″わら旋 α PηοJα″ α″ωι

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Iの

申清人必須女口共、完整、清楚地填写本表格。清逐項在空自処用中文或英文大写字母打印填写 ,或在国内打マ逸拝。如有美項目不

適用 ,清写“元:1l Hchiedente deve compilare l modulo in manicra vcriticra COmpleta c chiara Si prcga di compilarc ogni calnpo inゞ alnpatcllo

maluscolo nello spazio apposlo oお lezionarc me■ endo ma(め sulla casena cOrispondcnte.In c8o d siano carnpi non applicabili,si prcga di

inscrire N/Ao No.

一、今人信息 SeziOne l:Informazioni Personali

1.1英文姓名

Nome c Cognomcriportati ncl

passaporto

姓

Cognome: 粘貼―張近期正面免冠、

浅色背景的彩色榜照照

片。

照片/Foto

Si prcga di applicarc una

fototessera recente a colori.

(la fOtO dev'essere frontale,

a volto intero, scnzafotomontaggi c con sfondo

di colorc chiaro).

*Nome:

1.2中 文姓名

Nomc cincsc:

1.3811名 或曾用名 Altri nomi o cventuali nomi

utilizzati in passato:

1.4性別 Scsso: □ 男 Maschio□女 Fcmmha

1.5出生 日期

Data di nasciata(AAAA‐ NIM‐GQ:1.6身分IIE/公 民II号硝

Numero di Carta d'Idcntita:

1.7出 生地点(市、省/州 、国)

Luogo di nascita(citta provincia/Stato,Pacsc):

1.8現有国籍

Cittadinallza/c amale/1

1.9曾有国籍

Cittdinallza/c prccedente/i:

伊 照/旅行 II

件 信 息

Inforlnazioni

sul Passaporto

o Documcntodi Viagglo

1.10 iIE件 号■ Numero: 1.1l IIE件紳美 Tipobgia

□ 公勢、官員 UfFlciale o di Servセ lo

□ 其他II件(情悦明)Altro(da specincarc):

□ 外交 Diplomttico

□ 普通 Ordinario

112釜友地点 Luogo di rilascio:1.13釜友 日期

Data di Hlasclo(AAAA‐ MttI¨GG):

1.14失数 日期

Data di scadenza(AAAA‐NIM‐GG):

1.15当 前取並

(可逸多項 )

Occupazlone/i

attualc/1

n A,t Imprenditore □ 前朗 任波員 MembrO Parlarnentarc(in carta O E⇒

f] Aal4,o,fl Impiegato aziendale 4,o.'fi Posizione

□ 演芝人員 PersOna di spciacolo □ 前硼 任政府官員 Ufrlddc gOvcmdivo(in Carica o Ex)

□ 二人/衣民 Operalo industrialげ agricolo 取位 Posizio"

□ 学生Studentc □ 軍人 Mil■are

□ 乗努人員 Mcmbro diequゎaggiO 取位 Posizio"

□ 自雇Lavorttore autonomo E]JF政 府姐象人員 stafFdi ONG

□ 元並 Disoccup前o □ 宗教人士 Mcmbro dei Ctro o Opcrttore Rc‖ gioso

□ 退体Pensionato □ 新lll炊立人員 Staff dei med″ Glomdista

E H{UtlFiX,sl) Altro (da specificare):

1.16受教育程度

Livelo d'istrtlzionc

□ 研究生 Laurca magistralc/mastr □ 大学 Laurcatricnndc lコ 高中 Diploma d scuola media supcHorc

□其他

“

悦明)川廿o(da spedncare〉

1.17工作単位/学校

Azicnda/Entc in cui

lavora o

Scuola/universita

presso la qualc risulta

iscritto/a

affiNome:

歌系輛

Nulncro di tclefono:

地址及由F政塙硼

Indirizzo:

第 1貫 共 4買 /Pagin3 1 di 4

1.18家庭住址

Indiri220 del domicilio:

1.19手机号碍

Numero di ccllulare:

1.20固定屯活号偶

Numero di tclefollo flsso:

1.21屯子由「箱地址

Indirizzo e‐mal:

1.22婚姻状況 St江oC市He l□ 己婚 Cojugato/a □ 単身 Cdbe/Nubit □ 其他 Ahro(da Spcdicarc〉

1.23主要家庭成長

(配偶、子女、父母

等 ,可男嬌 )

Componenti dcl

nucleo famigliare

dcl richicdcntc

(COniuge,flgli,parenti ecc.,ё

possibilc aHcgare un

fOglio aggiunt市 o)

E€ Nome 国籍 Naziondia 4I,tllt occupazione *fr Legame di parentela

1.24

緊急咲名人信息

Rcfcrente in caso di

cmcrgenza

姓名

Nomcl

手机号硝

Nu『ncro di ccllularc:

SFiE,\H!r(4 Rapporto con il richiedente:

125キ逮人申竜盤江哺所榔 国家式地区 P"減 o teTTヽ

“

h頓 tゞsNa■

richiedcnte al inomcnto dclla richicsta del visto:

二、旅行信息 seziOne 2:Informazioni del viagglo

2.1申 清

入境事由 Motivo

principale dclla Sua

宙sita

□ 官方満同 Visita ufrlcide

□ 旅滞 TurismO

□ 常駐外交、頷事、国際狙奴人員

Pcrsonalc di corpo diplomatico, conS01arc

Organismo lntcmazionale

0 di un

□ 交流、考察、済同 Visha nOn‐ com面crddc i□ 永久居留 Rcddcnza pcmanente

□ 商並貿易 Affari e commcrdo |□ 工作 Occupttione h Gna

t],1* gtff Occupazione di esperti specializzati :[コ 寄弄 Adozione

□ 執行乗努 Equipagglo in ttasfe■ ainCina l□ 逓境 Trans■ o

□ 短期探望中国公民或者具有中国永久居留資格的

外国人 Visita di brcvc le● OdO ad un ciiadino cinese o

a cittadino non cincsc con pcmcsso di rcsldenzapcrrnancntc in Cina

i□ 与中国公民或者具有中国永久居留資格的外国人家

1庭囲衆居留超道 180日 間congiun」 mCntO famtliare

l淋 嶽 鰐 雌 1寧 ギ i型□ 短期探望因工作、学コ等事由在中国停留居留的外

国人 Visita di brcvc periodo ad un cittadino non cinese

che si trova in Cina per o studio

|□長期探望因工作、学コ等事由在中国居留的外国人

1織欄刷 Ъllp諄乳皇i胤『器Юn

□ 短期学コ Studio di breve pcriodo(mcnO di180ggn l□ 掟期学コ Studio di lungo periodo(pn di180gD

□ 短期采妨報道 Attivita giomalstica di brcvc pc五 odo l□ 外国常駐中国新同机掏iEtt Giomdista residentc

□ 其他(清説明)Al廿o(da Specincare):

2.2 ittll

入境次数

NulneЮ

di ingressi

pianiflcati

□ 一次 (自 釜友之日起 3今月有致)l ingresso con visto vdido pcr 3 mcsi a partire dalla dda di rilascio

□ 二次 (自 釜友之日起 3‐6今月有数)2 ingrcssi con visto vdido pcr 3κ mcsi a partirc ddla data dirilascio

□ 半年多次 (自 釜友之日起 6↑月有致)Ingressi mu■ ipli con宙 sto valido per 6 mesi ddh data di rilascio

□ 一年多次 (自 釜友之日起 1年有致)IngrCSSi muhipli con宙sto vdido per 12 mesi dalla data di rilascio

f] H{E (itii,EE) Alto (da specificare):

2.3か理釜iI通常需要 4介工作 日。如需加急 ,清注明 ,但

須男外教費 Per la prOcedura R“況″ per l rhiЮ dd宙 sto

occorrono 4 giomi lavorativi. Per le proccdure urgenti

(EXP″SS/晦a′りSOnO prc宙 sti costi di visto c scrvizio aggiuntivi.

□ 普通 (4介工作日)prOcedura R客 ″″″(ntiЮ d 4° 」omo lavOrat市 o)

□ 加 急 (3今工 作 日)prOcedura島 ″容 s(H●Ю d3° 」omo lavOrat市 o)

□ 特急 (2介工作日)procedura眈″′J(H」Юd2° 」omo LVOrat市 o)

第 2更 共 4面 /Pagina 2 di 4

2.4本次行程預il首次抵込中国的日期

Data(AAAA‐MM‐GG)del primO in『 csso pianiflcato in Cina pcr questo vittglo:

2.5預 il行程中単次在準停留的最長天数

Durata massima dena perrnanenza in Cina prcvista per ottniingrcsso:Glomi

2.6在中国境内行

程 (按吋同順序 ,

可附男妊填写 )

Itinerario dei

luoghi che si

intcndOnO visitarc

inCinaonOroinecronologico.E

possibilc allegarc

un foglio

aggiuntivO)

日期 Data

(AAんへ‐MM‐GG)洋鯛地址 IndiHzzo dcttagl撤 0

27性 将 承 担 在 中 国期 同 的 費 用 ?Chiintende sostcncrc lc spcsc di viaggio, vitto ed

alloggio pcrla Sua permancnza in Cina?

□ 本人 l Hchiedente stesso □ 父母或法定監榜人 gcnitore/1 o tutorc/i tgdc

□ liL清単位或介人 b partc invhantc(aZienda/pHvato)

□ 其他 (清悦明)atH(da spCciflcare):

28中国境 内泄清

単位或今人信息

Infonnazloni

riguardanti

l'invitantc in Cina

姓名或名称

Nome:

地址

Indirizzo:

秩系屯活

NIInero ditelefono:

与申情人美系

Rapporto con il richiedente:

2.9是否曾径荻得通 中国釜II?如有 ,清悦明最近一次荻得中国釜II的 吋

同和地点6 1n passato Le ё giaゞatO concesso il visto per la Cin′ Se sl,si

prega di specirlcare la data e il luogo di Hlascio dell'ultilno visto per la Cina:

□是Si:

司2.10通去 12今月中妨同的其他国家或地区 Ncgli u■imi 12 mesi ё stato in

altri Pacsi o territori?Se si,si prcga diindicare i Pacsi o tcrntori:

□是St

司

=. H{U*E[ Sezione 3: Informazioni ulteriori

3.1是否曾在中国超滅釜iI或居留寺可允杵的期限停留 ?

In passato si ё fcrrnato in Cina pcr un periodo pit lungo rispetto a qucno consentito dalla perlnanenza massima

del Suo Visto/pcrrncsso di soggiomo in Cina?□是m □否No

3.2是否曾径被拒絶釜友中国釜I,或被拒絶避入中国 ?

In passato la Sua richiesta di visto per la Cina ё inai stata五 flutata o Le ё inai statO riflutato l'ingrcsso in Cina?回是銘 □否No

3.3是否在中国或其他国家有犯罪氾景 ?

Ha prcccdcnti giudiziariin Cina O in altH Pacsi?□ 是 Sl □ 否No

3.4是否具有以下任一紳情形?E'afFctto da una delL segucnl condizionP

① 芦重精神障碍 Mdattb mcntal gravi

② 債染性肺結核病 Tubercolosi polmonare

③ 可能危害公共■生的其他借染病Ahre mdattt infc"ive contagiOsc

□足m □否No

3.5近 30国 内是否前往逆流行性疾病債染的国家或地区 ?

Negli ultimi 30 giorni si ё recato in Pacsi c01piti da epidcmie di rnalattic infcttive?□是m □否No

3.6如 果対 31到 3.5的 任何―↑同題逸揮“是",情在下面洋鋼悦明。

se si e rispOsto遷

"〕

anche so10配 una delle dOmandc dalla 3.l alla 3.5,si prega di fbmire ultcriori inforlnazioni qui di seguito.

第 3面 共4買 /Pagina 3 di 4

3.7如 果有本表未渉及而需青日隊述的其他与釜II申 清相美的事項 ,清在此或男妊悦明。

Se宙 sono altre informazloni da fomire relat市arnente alla richiesta di宙 sto La preghiamo di fomircele qui di seguito o di allegare un foglio

aggiuntivo.

3.8如 申清人抄照中的偕行人与申清人一同旅行 ,清将偕行人照片粘貼在下面丼填写偕行人信息。

Se ci sono altrc persone che devono rccarsi in Cina c condividono lo,tesSO passporto dcl richiedente,si prega di applicarc lc loro foto e

fomirc lc loro infortnazloni nci calnpi scgucnti.

偕行人信息

fψ解"ノ

ο′ノ

偕行人 11° Persona

権聰照六 テ此

47Jiaακ g“ノ滋力わたsSθ″

偕行人 22° Persona

妨 け子此

Иメηたακ 9ガ ′αル′ο″∬θ″

偕行人 33° Persona

駐貼照片テ此

47′たα″7γブルルゎたssι″

ffi€ Nome completo

ttEtJ Sesso

*, H Data di nascita

E. FEE&t[t Sezione 4:Dichiarazione e Firma

4.1我声明 ,我 己開漢井理解比表所有内容要求 =丼懸就所填扱信息和申清材料的真実性承担一切法律后果。

Io sottoscritto dichiaro di aver lctto e compreso tuttl i contcnuti in questo modulo di richiesta c di prcndcrc carico di tutte le consegucnzc

legali per lc infonnazioni dichiaratc c i doculncnti prescntati.

4.2我理解 ,能否荻得釜江、荻得何神釜II、 入境次数以及有数期、停留期等将由頷事官員決定 ,任何不共、俣尋或填写不完整均

可能尋致釜江申清被拒絶或被拒絶遊入中国。

Dichiaro di essere consapevole chc l'ottcnimcnto del visto,il tipo di visto,1l numero di ingressi,la validita e la pemanenza massima di ogni

ingresso in Cina Saranno dOcisi dai funziOnari consolari,c chc qualsiasi dichiarazlonc falsち erronca o incompleta nel lnodulo potrcbbe

causarc ll rifluto dcl rilascio dei visto o l'impcdimento delln16 ingrcsso in Cina

4.3我理解 ,根据中国法律 ,申 清人即使持有中国釜II例有可能被拒絶入境。

Dichiaro di esscre consapcvolc chc,ai scnsi delle lcggi c rcgolamcnti cincsi,mi potrcbbc essere riflutato l'ingresso in Cina anchc sc ll visわ ё

stato concesso.

菫ゆ 申情人釜名 日期

FirFna dCl richiedente:________一―一―一一一――一― Data(AAAA‐MM‐GG)1________一

――一―注 :未満 18周ツ的未成年人須由父母或螢夕人代盤。Nota per richledenti minorennt il genitOre o chi esercita la patna potesta sottOscrivera l mOdulo per

del nchiedente compilando la sezione 5.

五、他人代填申清表吋填写以下内容 SeziOne 5:Se‖ modJo di nchお sta ё comが htO da una persona deLgata,qundid市ersa dJ

richiedente, si prega di fornire le seguenti informazioni riguardanti il5.1姓名

Nome completo

5.2与 申清人美系

Rapporto con il richicdcnte

5.3地址

Indirizzo

5.4屯活

Nulnero di tclcfono

5.5所持江件紳美

Tipo di documcnto d'idcntita

5.6 iIE件号硝

Numcro del documento d'identita

5.7声 明 Dichiarazlonc

我声明本人是根据申清人要求而祢助填表 ,II明申清人理解井碗決表中所填写内容准碗元渓。

DiOhiaro di aver compilato ll modulo segucndo le richicstc dcl richiedente che comprcndc e concorda sul fatto che lc infonnazloni ivi

rlportatc sono venticrc c corrcttc.

代填人釜名/Finna: 日期/Dtta(AAAA二MM‐GQ: ___

第 4面 共4更 /PaJna 4 di4

Si prega di indicare tutti gli stati che ha visitato dal 1.1.20.|5,

il motivo di viaggio, la durata della permanenza e la data di

entrata e uscita.

Please indicate in the form below all the countries you've been to since 1 January

2015, the date of arrival and departure, duration of stay and the purpose of the

trip.

Stato entrata uscita permanenza Motivo viaggio

Firma Signature

Data Date