本肺癌学会 EGFR遺伝検査の引きimmuno2.med.kobe-u.ac.jp/wp-content/uploads/2014/04...本肺癌学会 EGFR遺伝検査の引き 16 c)その他 denaturing HPLC, DGGE (denaturing

⽇日本肺癌学会 EGFR 遺伝⼦子検査の⼿手引き

16

c) その他

denaturing HPLC, DGGE (denaturing gradient

gel electrophoresis)などがある

3) 特定の変異異の検出を⾼高感度度, 迅速に⾏行行う⽅方法.

EGFR遺伝⼦子変異異は90%がL858Rかエクソン19の⽋欠

失変異異であるので特定の変異異に的をしぼって検索索する

ことが可能である. いくつかのアッセイは同時に複数

の変異異を検索索可能である. 主なものを以下に解説する

a) PNA LNA PCR-‐‑‒Clamp 法

PNA(peptide nucleic acid)で正常配列列をマスクする

クランププライマー, LNA(locked nucleic acid)を検出

プローブとして⽤用いたリアルタイムPCR. PNAとLNAは

1塩基のミスマッチでTm値が⼤大きく減少するため, 通

常のDNAプローブよりも特異異性は向上しており, ⾼高感

度度測定が可能となった. 感度度は1%程度度.

b) PCR-‐‑‒Invader 法

PCR後にInvader法を⾏行行う. 2種類のプローブとサン

プルDNA(PCR増幅産物)が3重鎖を形成した部位を酵素

が切切断すると蛍光シグナルが発⽣生する. 特に遺伝⼦子変

異異が1塩基置換の場合, プローブの結合のみに頼るリア

ルタイムPCRと⽐比較して特異異性は⾮非常に⾼高く, ⾼高感度度

測定が可能である. 感度度は１％程度度.

c) Cycleave 法

点突然変異異を検出する⽅方法である. 変異異特異異的なプ

ローブを作成し両端を蛍光⾊色素とクエンチャーでラベ

ルしておく. 変異異特異異的な塩基はRNAで合成しておく,

これがPCR産物ハイブリダイズすると, 加えられてい

たRNaseHはDNA-‐‑‒RNAハイブリッドのRNA部分で切切断

する酵素なので, プロ-‐‑‒ブがRNA切切断され, クエンチャ

ーが蛍光⾊色素からはなれることで蛍光が発せられる.

感度度は１％程度度.


17

⼤大⼿手の検査会社が上記三法を受託していたためわが

国のこれまでのEGFR遺伝⼦子検査では最も多く⾏行行われて

いる.

d) therascreen® EGFR 変異異検出キット RGQ「キ

アゲン」

以前Scorpion ARMS法といわれていた⽅方法は現在

QIAGEN社からtherascreenとして販売されている.

プローブ部の変異異部位に結合するPCRプライマーの

3’端をミスマッチな塩基に置換することで伸⻑⾧長反応を

ブロックする ”ARMS=amplification refractory

mutation system”という技術と, 増幅されたPCR産

物をScorpion法で⾼高感度度⾼高特異異度度に検出する. このプ

ローブは蛍光⾊色素と発⾊色を減弱するクエンチャーを結

合しており, プローブがPCR産物に結合するとクエン

チャーと蛍光⾊色素がはなれて発⾊色反応がおこることを

利利⽤用している. 現在のキットはエクソン19の19種類の

⽋欠失変異異, T790M, L858R, L861Q, 三種のG719X,

S768I, 三種のエクソン20挿⼊入変異異の29種を検出でき

る. 2012. 9. 1にEGFR遺伝⼦子検査キットとして初めに

体外診断薬承認された.

e) コバス® EGFR 変異異検出キット

ロシュ・ダイアグノスティックス社のEGFR遺伝⼦子

変異異検査体外診断薬でありPCR増幅と蛍光ラベルされ

たオリゴヌクレオチドプローブを⽤用いて専⽤用の

cobas z 480アナライザーを⽤用いられる. 現⾏行行のキット

は合計41種類の検出が可能で, 29種のエクソン19⽋欠失,

L858Rのみを検出できる. 変異異アレルは5％でOkであ

るが, 2240＿2257del18については10％以上必要とさ

れている. 2013. 9. 6に第2の体外診断薬としてわが国

で製造販売承認された.

f) その他の遺伝⼦子検査

NGS（Next Generation Sequencing）

Next Generation Sequencing (NGS) をはじめ ,

Multiplex PCR ベースのアッセイが研究レベルで⽤用い

られている. DNA断⽚片をテンプレートとし1塩基ずつ再

合成する時の蛍光強度度を検出し塩基配列列を決定したり、

合成時に放出される⽔水素イオンを検出するなど様々な

⽅方法がある. 従来のサンガー法は1〜～96程度度のDNA断

⽚片を同時に処理理するが, NGSは数千万〜～数億を⼤大量量並

列列に処理理が可能となった. 現在FDA はSingle Gene

ベースやHot Spot Mutations などを同定できる単⼀一

のアッセイをコンパニオンダイアグノスティックスと

して新規分⼦子標的薬の承認申請の際に要求している.

腫瘍のHeterogeneity , 病態を起こす遺伝⼦子異異常は複

数であることが多く, 将来的にはNGS ベースや

Multiplex PCR ベースでの遺伝⼦子解析を⾏行行い, 多数の

遺伝⼦子変異異の情報を⼀一度度に収集することが期待される.

PCR-‐‑‒RFLP (Restriction fragment length

polymorphism）法

変異異をふくむ塩基が特定の制限酵素の認識識部位をな

す場合, 制限酵素で切切断されるか否かを電気泳動で確

認することによって変異異を検出する. 制限酵素認識識部

位はPCRプライマーによって⼈人⼯工的に作成することも

可能である.

ごく微量量にしか変異異アレルがないことが想定される

場合, 野⽣生型のアレルのみが制限酵素で切切断されるよ

うにPCR-‐‑‒RFLPを⾏行行ってから, ⼆二回⽬目のPCRを変異異特異異

的に切切断されるようにして変異異を検出すると感度度をあ

げることができる. これをmutant enriched PCR法と

いいAVSS社が受託している.

iPLEX

mass spectrometryを⽤用いて24程度度の変異異を同時

検索索できる. 5%程度度の変異異アレルが必要.

SMAP 法

⾼高熱抗酸菌から採取された新規DNAポリメラーゼを

⽤用いた迅速核酸増幅システムを利利⽤用した変異異検出シス

テム. 感度度は１％程度度.

その他high resolution melting analysis (HRMA)な

ども⽤用いられた.


18

g) EGFR 変異異特異異抗体

EGFR 変異異特異異的抗体が市販され 86, 複数の報告で

EGFR 遺伝⼦子変異異との相関性が報告されているが, カッ

トオフ値の設定や, EGFR-‐‑‒TKI 感受性の低い変異異

（Exon 20 遺伝⼦子挿⼊入など）での陽性報告例例が存在す

ること, 変異異はあってもタンパク質の発現がなければ

同定できないなどの問題などから, 患者選択の⽅方法と

して⽤用いることは推奨されない 85.

h) 検査間の validation study

上記のダイレクトシークエンス, PNA-‐‑‒LNA clamp 法,

PCR invader 法, cycleave 法, Scorpion ARMS 法につ

いては詳細なクロスバリデーションが⾏行行われた. ⼈人⼯工

的に mutant DNA を 1-‐‑‒50％の濃度度で混⼊入したサンプ

ル（ N＝ 34 ） , ホルマリン固定標本（ FFPE ）

（N=116）, 気管⽀支洗浄液（BB）（N=29）, 胸⽔水

（PE）（N=20）を上記の 5 つの⽅方法で検討した. ダ

イレクトシークエンシング以外の四法ではいずれも

1%の変異異を検出可能であった. アッセイ間の⼀一致率率率

（カッパ係数）は 0. 88-‐‑‒1.00（FFPE）, 0.86-‐‑‒1.00

（BB）, 0.70-‐‑‒1.00（PE）と良良好な結果であり, 感度度

が低いダイレクトシークエンスを除いてどの⽅方法でも

信頼できる結果が得られることが⽰示された 87.

ダイレクトシークエンスと⽐比較した種々の検査の性

能についてまとめたもの85を表3に⽰示した. 本邦では⼤大

⼿手の検査会社が採⽤用していたという理理由でPNA LNA

PCR-‐‑‒Clamp法, cycleave法, invader法が多くなされ

てきたが, 体外診断薬としてtherascreen やコバス法

が承認された現在は臨臨床検査としてこちらへシフトし

ていく流流れになることが予想される.

12. EGFR 遺伝⼦子検査に⽤用いられる臨臨床検体の特徴と

そのとりあつかい

さまざまな組織検体あるいは細胞診検体から遺伝⼦子変

異異が可能である. 検査会社における現状は, ホルマリン

固定パラフィン包埋標本(formalin-‐‑‒fixed paraffin

embedded specimen, FFPE), 液状検体（胸⽔水, 気

管⽀支擦過細胞, BAL 等）腫瘍部新鮮凍結材料料の順に多

く提出されているが, FFPE からの薄切切⽚片が半数以上を

占めている. . 検体と検査⽅方法の選択には, その特徴を

よく理理解することが重要である. 上記の検査⽅方法によ

って感度度が異異なるのと同様に, 対象となる検体や採取

によって腫瘍細胞の存在確認の⽅方法や許容含有率率率が異異

なるので注意が必要である.

１）腫瘍部新鮮凍結材料料

もっとも⾼高品質の DNA, RNA を抽出可能である. ⼿手術

室等で割を⼊入れ採取する場合も多いが, 腫瘍細胞含有

量量を顕微鏡的に確認する必要がある. 周囲の炎症が強

い腫瘍, 粘液産⽣生が⾼高度度な腫瘍, 中⼼心部線維化巣が広範

な腫瘍では腫瘍細胞が採取されず偽陰性になることが

ある. 腫瘍細胞を確認する⼿手段としては以下の⽅方法が

ある.

a. 凍結腫瘍組織を薄切切し, HE 標本を作成し, その標

本で腫瘍細胞の存在及び占有率率率を確認する.

b. 採取時に割をいれその⽚片割れを凍結組織とし, 残

りの割⾯面で組織標本を作成し, 確認する.

2) ホルマリン固定パラフィン包埋標本(FFPE)

薄切切組織はスライドガラスにマウントさせて提出する.

切切⽚片を 5 枚作製, そのうちの 1 枚を HE 染⾊色し腫瘍細

胞の存在を確認することが推奨される. 特に TBLB 標

本では, 病理理診断の後に再薄切切して作成した標本では

組織⾃自体がほとんどなくなったり, 腫瘍細胞がなくな

ってしまうことがあるので注意を要する. あらかじめ

EGFR 変異異検査を⾏行行う予定の場合は標本作製時に未染

標本を余分に作ってもらうことも有⽤用である 88. また,

病理理診断報告書で腫瘍細胞があるといっても, その含

有量量は様々であり病理理医にどの程度度の腫瘍細胞がある

か診断書に記載を依頼したり, 提出する際にそれを確

認することが必要である 85. 検査会社によっては, 厚

めの切切⽚片(10um)を要求される場合もあるが, 5um 程

度度で可能な場合もあるので, 詳細は担当者に問い合わ

せるのがよい.


19

PCR を⽤用いた⾼高感度度の検出系では DNA 中に１%程度度

腫瘍細胞由来 DNA が含まれていれば変異異の検出が可能

であるため, ほとんどの⽣生検病理理標本では問題はない

と考えられる. 腫瘍細胞の選択的採取などの⽅方法を取

らないダイレクトシークエンス法は感度度不不⾜足に陥る可

能性が否定出来ない 89.

3) ⼿手術検体のパラフィン切切⽚片

連続切切⽚片を作製し, そのうちの 1 枚を HE 染⾊色して腫

瘍細胞の存在を確認することが望まれる. DNA は固定

の影響を受けやすく, ⻑⾧長時間(1 週間以上)ホルマリンに

固定･浸漬していた検体では DNA は断⽚片化されてしま

い, 検出不不能である. 6 時間〜～48 時間のホルマリン固

定が推奨されている 89. ⽣生検材料料では固定時間は 1 昼

夜が⼀一般的なので, 腫瘍細胞の量量は少ないながらも,

DNA 品質が保たれていることが多い. 過固定の可能性

がある⼿手術標本については, むしろ⽣生検標本を⽤用いる

ことを考慮したい.

4) 胸⽔水, ⼼心嚢液

これらの検体では時として, 腫瘍細胞量量が乏しい場合

があり, 腫瘍細胞の確認が必須である. また, セルブロ

ックの作成も考慮されたい. セルブロックでの保存は

追加解析が可能となり, 他の⽬目的とのための FISH や免

疫染⾊色が可能であるメリットがある.

5) 経気管⽀支擦過細胞, 経気管⽀支穿刺刺吸引細胞やリンパ

節穿刺刺吸引細胞

これらの検体では適切切に腫瘍から採取されれば腫瘍細

胞に富んだ検体を採取することができることが報告さ

れている. これら検体についてはスメア標本からの

DNA 抽出が可能であるが腫瘍細胞の存在の確認が必須

である.

6) 喀痰･吸引痰･BAL

正常細胞が混⼊入することが多く, 腫瘍細胞に富んだ検

体を採取することが⽐比較的困難な検体であり, あまり

推奨されない. 喀痰での変異異の検出率率率は EGFR 変異異を

有する腫瘍をもつ患者の 30-‐‑‒50%にとどまるとの報告

もある 90.

7) ⾎血液

容易易に採取可能な検体であり, 安定して変異異が検出さ

れるようになれば, 理理想的な検体である. ⾎血中浮遊癌細

胞(circulating tumor cell: CTC)をトラップし EGFR

遺伝⼦子解析を⾏行行ったり, ⾎血漿あるいは⾎血清からの可溶

性の DNA からも変異異検出が可能であるとの報告がある

が, 現時点ではまだ研究段階である.

8) 検体の適正性の評価について

EGFR 変異異検査の陰性結果は, 検体の適正性について⼗十

分に評価された場合にのみ, その結果を信⽤用すること

ができる. 検体の適正性は, 腫瘍細胞の割合, DNA の

質および量量にもとづいて評価される必要がある. 評価

に際しては, EGFR 変異異検査の感度度（必要となる腫瘍細

胞の割合）および必要最⼩小 DNA 量量が提⽰示されている必

要があり, 外注を含む検査ラボではその情報を提供し

なければならない. 少なくとも 10%以上の腫瘍細胞が

検出できる検査を⽤用いることが推奨されているが, 本

邦ではより感度度の⾼高い⽅方法が⽤用いられていることが多

い. これらの基準を⽤用いた評価は病理理医が⾏行行うのが通

例例であり, 密接な連携･関与が必要となる. 病理理診断を

外注している場合には, EGFR 変異異検査を提出する前に,

これらの項⽬目を提出検体について再検討する必要があ

る. EGFR 変異異検査を外注検査として⾏行行う場合には, 適

正な検体を提出することは提出する側の責任であるこ

とを⼗十分に留留意する必要がある.

13. 保険診療療上の留留意点

2007年年6⽉月1⽇日付けの厚⽣生労働省省保険局医療療課事務

連絡により以下の項⽬目についてD004の13の悪性腫瘍

遺伝⼦子検査2000点を算定できるようになった.

肺癌におけるEGFR遺伝⼦子検査⼜又はK-‐‑‒ras遺伝⼦子検査

膵癌におけるK-‐‑‒ras遺伝⼦子検査


20

悪性⾻骨軟部組織腫瘍におけるEWS-‐‑‒Fli1遺伝⼦子検査,

TLS-‐‑‒CHOP遺伝⼦子検査⼜又はSYT-‐‑‒SSX遺伝⼦子検査

消化管間葉葉系腫瘍におけるc-‐‑‒kit遺伝⼦子検査

家族性⾮非ポリポージス⼤大腸癌におけるマイクロサテ

ライト不不安定性検査

2008年年4⽉月の診療療報酬改定では1⼈人の患者に1回のみ

算定でき, また検査の⽬目的, 結果および選択した治療療法

を診療療報酬明細書に記載するとされている.

保険診療療においては体外診断薬承認された試薬の使

⽤用が原則であるが, 上記の肺癌の遺伝⼦子診断では体外

診断薬の指定や承認なしに検査が保険適⽤用となった.

この場合は体外診断薬が登場するまでの暫定的使⽤用が

原則である. しかし, 肺癌患者の数が多いこともあり,

添付⽂文書上は EGFR 変異異の存在は適応症の条件ではな

かったが、いわばアカデミア主導で相当数の検査

（PNA-‐‑‒LNA clamp, cycleave, invader の三法）が

検査会社で⾏行行われた. 後にその感度度や特異異度度はその当

時のみなし標準と考えられた Scorpion ARMS (後の

therascreen)と遜⾊色ないことが⽰示された 87.

2011. 9 ゲフィチニブの添付⽂文書が改訂され EGFR

遺伝⼦子変異異陽性が適応条件となり, 2012. 4 の診療療報酬

改定で 2000 点が 2100 点に引き上げられるとともに,

肺癌 EGFR 検査に限り⼀一患者につき⼀一回のみの制限が

撤廃された. 2012. 9. 1 therascreen 法が EGFR 検

査の初の体外診断薬として承認された. この⽅方法を⽤用

いると悪性腫瘍遺伝⼦子検査でなく抗悪性腫瘍剤感受性

検査の 2500 点が算定できるようになっている. 従っ

て現在は体外診断薬⾮非承認の⾃自家調製試薬による検査

も暫定的に⼆二本⽴立立てで保険償還されている.

⼀一⽅方で EGFR 遺伝⼦子そのものにも特許がかかってお

り, EGFR-‐‑‒TKI に感受性または抵抗性を⽰示す変異異につい

て複数社で権利利化されている. ライセンス取得状況は

体外診断薬としての承認は別のことであり体外診断薬

承認キットでもすべての変異異のライセンス許諾諾はうけ

ていない可能性もある. 今後, 同種の検査でありながら

異異なった検査点数が設定された薬事未承認の⾃自家調製

試薬による検査法がどこまで存続できるのかについて

は明らかでない.

このような事態が起こったのは, 遺伝⼦子検査がかな

り急速に臨臨床の現場で必要となったため法制上の事が

⼗十分解決されないまま遺伝⼦子検査が多数実施されたた

めである. 今後のこのような個別化医療療の事例例につい

ては薬品と同時に検査薬がコンパニオン診断薬として

原則同時期に申請するようにされた（薬⾷食審査発 0701

第 10 号）. またコンパニオン診断薬に関するガイダン

スが現在策定中である. 個別化医療療の推進が期待され

る中, ライセンスの問題, NGS, multi 化等, 技術の⾼高

度度化・複雑化する臨臨床検査の開発, 薬事承認, 保険償還

の在り⽅方は新たな制度度や仕組みの検討が急務と考えら

れる.

14. EGFR TKI のその他の効果予測因⼦子

EGFR遺伝⼦子変異異以外にもEGFR-‐‑‒TKIの感受性にかか

わる因⼦子がいくつか報告されている. その中には間接

的にEGFR遺伝⼦子変異異の存在と関連をもっているものも

ある.

1) リガンドレベルの変化

ゲフィチニブの奏効例例と⾮非奏効例例で発現が異異なる遺

伝⼦子を発現プロファイリングで検討したところ, ⾮非奏

効例例でリガンドであるAmphiregulinとTGFαの発現が

⾼高いことが⽰示された91. また, ⾎血中のこれらのリガンド

濃度度の上昇はゲフィチニブの感受性と逆相関していた.

HERファミリーのリガンドは細胞表⾯面に結合した形

で合成され, sheddaseといわれる蛋⽩白分解酵素で切切

り出される. ErbBリガンドのsheddaseはADAM(a

disintegrin and metalloprotease)ファミリーに属し,

特にADAM10と17の関与が強い. 多くの肺癌細胞株が

ADAM17を発現しており, このような細胞ではERBB3

のリガンドであるheregulinが増加している92. ADAM

の阻害剤であるINCB4298はこのautocrineループを切切

ることでゲフィチニブの感受性を⾼高くすることから,

ADAM17はEGFR-‐‑‒TKIの効果を抑制していると考えら

れる92.


21

2) EGFR 遺伝⼦子増幅

CappuzzoらはEGFR変異異よりもFluorescent in

situ hybridization (FISH)によって検索索されたEGFR遺

伝⼦子のコピー数の増加の⽅方が変異異よりゲフィチニブの

有効性の予測により有効であると報告した（全⽣生存期

間に対するP値は変異異で0. 09に対して増幅は0. 03であ

った）93. ここで注意しておくべきことは, 遺伝⼦子増幅

のほかに40%以上の腫瘍細胞が4倍体以上となってい

る場合（high polysomy）をふくめてFISH陽性として

いる点である. 8研究の663例例の結果をまとめてみる

とコピー数増加症例例の奏効率率率は35％, 増加のない症例例

では9％であった13. BR21試験においてはコピー数

のみが予測因⼦子であり, 遺伝⼦子変異異は無関係であった

と報告されている94. またISEL試験においてもコピー

数が⽣生存の予測因⼦子であっと報告されている95. ⼀一般に,

EGFR遺伝⼦子変異異がおこったあと腫瘍の進展により遺伝

⼦子増幅がおこると考えられるので96, 増幅（high

polysomyではない）がある場合は変異異も同時にあるこ

とが多く, このことも種々の結果をもたらす原因と成

っている. 2010年年に前述のIPASS試験ののバイオマー

カー解析においてEGFR遺伝⼦子コピー数が増幅した群に

おいてもEGFR変異異の有無によって明らかにEGFR-‐‑‒TKI

の効果が異異なることが⽰示され, EGFR変異異の⽅方がFISHよ

りも優れたバイオマーカーであるとの結論論に⾄至り,

FISHの意義は否定されるにいたった97.

3) 他の HER ファミリー

EGFR変異異がある症例例において, HER2 FISHが陽性

の場合では陰性の場合とくらべて有意にゲフィチニブ

投与後の⽣生存期間が⻑⾧長いと報告されている98が, 前述の

ようにHER2増幅はEGFR獲得耐性のメカニズムであり

この両知⾒見見は⽭矛盾する. また, EGFR変異異の有無にか

かわらずゲフィチニブの感受性の細胞ではERBB3の発

現が増加していてERBB3を介してPI3K—―AKT経路路が活

性化されているが, 耐性細胞ではERBB3を介していな

いことが⽰示されている99.

4) その他の遺伝⼦子変化と TKI 感受性

KRAS, EGFR, ERBB2遺伝⼦子変異異, ALK転座,

ROS1 転座は相互排他的関係があるので, EGFR以外の

これらの遺伝⼦子異異常の存在はEGFR遺伝⼦子変異異の存在を

否定することになるので, このような症例例のEGFR-‐‑‒TKI

の奏効は期待しがたい.

PI3K（ホスファチジルイノシトール3キナーゼ）の

触媒サブユニットp110aをコードする遺伝⼦子がPIK3CA

であり, この遺伝⼦子の変異異は肺癌では1-‐‑‒4％に認められ

る. PIK3CA変異異はEGFR変異異との排他的な関係はなく,

ゲフィチニブ奏効ともあまり関連しないようであった.

⼀一⽅方, PI3Kの逆の作⽤用をもつのがPTEN腫瘍抑制遺伝⼦子

であり. PTEN発現低下があると相対的にAKTが活性化

されEGFR-‐‑‒TKI感受性が低くなるとされている. ⼀一⽅方,

リン酸化AKTの陽性率率率が⾼高いとゲフィチニブの感受性

が⾼高いとの報告もあるが100, ⼀一定の結論論は得られてい

ない. 間接的に変異異を含むEGFRの活性化をみている場

合と, ⼀一次的な異異常がPTENにあってAKTが活性化して

いる場合とは結果がことなると解釈できると思われる.

接着分⼦子であるE-‐‑‒カドヘリンはEGFRと相互作⽤用が

あることが知られているが, この蛋⽩白発現とEGFR-‐‑‒TKI

の感受性に相関があることが報告されている101.

BIM (BCL2-‐‑‒like 11, BCL2 interacting modulator

of cell death)はアポトーシスを促進する分⼦子であり,

これがEGFRーTKIで起こる細胞死に必要とされている.

アジア⼈人の10-‐‑‒20%はBIMのイントロンの⽋欠失多型を

もっておりこれらの症例例ではEGFR-‐‑‒TKIの奏効が悪いこ

とが報告されている102.

おわりに・・・実地診療療と EGFR 変異異

2013. 6. 30までのエビデンスに基づいた肺癌診療療

ガイドライン2013年年版におけるEGFR-‐‑‒TKIの適応は以

下のごとくである.

1）ファーストライン治療療ではEGFR変異異陽性に限る

ア〕PS0-‐‑‒1 75才未満ではゲフィチニブ, エルロチ

ニブは他のプラチナ製剤などとともにひとつの選択肢,


22

75才以上ではゲフィチニブが他のレジメンとともに選

択肢

イ）PS2 ゲフィチニブ, エルロチニブが他のレジ

メンとともに選択肢

ウ）PS3-‐‑‒4 ゲフィチニブのみ

２）セカンドライン以降降

ア）EGFR変異異陽性例例ファーストラインでEGFR-‐‑‒TKI

を使⽤用していないのなら使⽤用する. PS3-‐‑‒4ならエルロチ

ニブは避ける. 三次治療療以降降は変異異なしの⼆二次治療療に

準ずる

イ）EGFR変異異陰性例例, 不不明例例でPS0-‐‑‒2 ⾮非プラチナ

単剤とともにエルロチニブも選択肢

なお, 添付⽂文書上ゲフィチニブはEGFR変異異陽性例例に

限ることになっている. また, エルロチニブのファース

トライン使⽤用も変異異陽性に限る.

重要な点は臨臨床背景やEGFR変異異の有無から想定さ

れる臨臨床的ベネフィットと, 臨臨床背景から想定される

急性肺障害を含むリスクのバランスをよく考慮するこ

とである. このようなリスクの⾼高い患者においてEGFR

遺伝⼦子検査の意義がとくに⾼高いと考えられる. 実際,

Inoueらは細胞障害性の化学療療法の適応がないと考え

られる, PS不不良良 and/or ⾼高齢の患者のうちEGFR変異異

陽性患者30名（うちIV期27例例, PS3≤ 22例例, 喫煙者

７名を含む）にゲフィチニブをファーストラインで投

与する第II相試験の結果を報告している. 奏効率率率は

66%, 全⽣生存期間は17.8ヶ⽉月というすぐれた成績であ

った103.


23

付）CAP/IASLC/AMP ガイドラインのまとめ 85

Section I . 肺癌遺伝⼦子検査をいつ⾏行行うべきか？

論論点 1 EGFR, ALK 変異異検査をどのような患者に⾏行行うべきか？

1. 1. a 推奨： EGFR-‐‑‒TKI 治療療を⾏行行うための患者選択には EGFR 変異異検査を⽤用いるべきである. 腺癌

患者は臨臨床的因⼦子で遺伝⼦子検査を省省くべきではない.

1. 1. b 推奨： ALK-‐‑‒TKI 治療療を⾏行行うための患者選択には ALK 検査を⽤用いるべきである. 腺癌患者は

臨臨床的因⼦子で遺伝⼦子検査を省省くべきではない.

1. 2 推奨：切切除検体では, 組織学的な悪性度度によらず, 腺癌もしくは腺癌の成分を含む混合型肺

癌に対して EGFR･ALK 検査が⾏行行われるべきである. 完全に切切除され, 腺癌の成分をまったく含まない場合

（すべて扁平上⽪皮癌, ⼩小細胞癌, 免疫染⾊色で腺癌のマーカーが完全に陰性の⼤大細胞癌の成分のみ）は EGFR･

ALK 検査は推奨されない.

1. 3 推奨：腺癌の可能性を完全に否定出来ない⽣生検や細胞診などの部分的な検体の場合は, 扁

平上⽪皮癌や⼩小細胞癌の診断であっても, EGFR･ALK 検査は施⾏行行してもよいが, その際には臨臨床情報（例例えば,

若若めの年年齢, ⾮非喫煙者）が役⽴立立つことがある.

1. 4 推奨：初回治療療で EGFR･ALK 変異異の有無を決定する際に, 原発巣でも転移巣でも同等に遺

伝⼦子検査に適している.

1. 5 専⾨門家統⼀一⾒見見解：多発性で明らかに別々の肺腺癌に対しては, それぞれの腫瘍について検討

してもよいが, 1 つの腫瘤の異異なった領領域を検討する必要はない.

論論点 2いつ患者検体を EGFR･ALK 検査すべきか？

2. 1a 推奨：患者が進⾏行行癌（第 7版 TNMで, stage IV）で発症し, 治療療が適切切と考えられる場合

で診断された時や, 低いステージで以前にテストしていない腫瘍でも再発や病状の進⾏行行をきたした際には,

EGFR 変異異検査をオーダーすべきである.

2. 1a 推奨：患者が進⾏行行癌（第 7版 TNMで, stage IV）で発症し, 治療療が適切切と考えられる場合

で診断された時や, 低いステージで以前にテストしていない腫瘍でも再発や病状の進⾏行行をきたした際には,

ALK 融合遺伝⼦子検査をオーダーすべきである.

2. 2a 専⾨門家統⼀一⾒見見解: Stage I, II, III で発症した患者が診断された際には EGFR 変異異検査が勧

められるが, その決定は, それぞれの施設でオンコロジーチームでと協議して決めるべきである.

2. 2b 専⾨門家統⼀一⾒見見解: Stage I, II, III で発症した患者が診断された際には ALK 融合遺伝⼦子検

査が勧められるが, その決定は, それぞれの施設でオンコロジーチームでと協議して決めるべきである.

2. 3 推奨：組織は EGFR･ALK 検査に優先的に持ちられるべきである.

論論点 3：どの程度度でテスト結果が得られるべきか？

3. 1 専⾨門家統⼀一⾒見見解： EGFR･ALK の結果は, テストを⾏行行う検査部が標本を受け取ってから 2週間

（10 労働⽇日数）以内に結果が閲覧できるようになるべきである.

3. 2 専⾨門家統⼀一⾒見見解：返却時間が平均で 2週間を超える検査部は, 臨臨床的な緊急性に応じて, 院

内でもしくは提携検査所で, より迅速なテストができるようにすべきである.


24

3. 3 専⾨門家統⼀一⾒見見解：検査部は, 依頼を受けてから 3実労働⽇日以内に外部の遺伝⼦子検査所に, 院

内の場合では 24 時間以内に最終病理理診断がなされた検体が届くプロセスを構築すべきである.

Section II. どのように EGFR テストを⾏行行うべきか？

論論点 4 EGFR テストをいかに進めていくべきか？

4. 1 専⾨門家統⼀一⾒見見解：病理理医は, ホルマリン固定パラフィン包埋標本, 新鮮凍結標本もしくはアル

コール固定標本を, PCR ベースの EGFR 変異異テストに⽤用いるべきである. 他の固定（酸性もしくは重⾦金金属製

の固定液もしくは脱灰標本）は EGFR 変異異テスト⽤用には避けるべきである.

4. 2 専⾨門家統⼀一⾒見見解：細胞診検体は EGFR および ALK テストに適している. セルブロック標本が

スメア標本よりも望ましい.

論論点 5 EGFR 変異異検査の検体必要条件とは？

5. 1 専⾨門家統⼀一⾒見見解：病理理医は, EGFR テストのための検体の適正を, 癌細胞の割合, DNA の質お

よび量量にもとづいて決定すべきである.

5. 2 専⾨門家統⼀一⾒見見解：それぞれの検査ラボでは, 変位検出の際の最低含有量量および細胞数を検証

実験の際に決定する必要がある.

5. 3 専⾨門家統⼀一⾒見見解：病理理医は, それぞれの検体における腫瘍成分を取り出せるようにすべきで,

必要に応じて病理理医⾃自ら, もしくはよく指導された技師によって腫瘍に富んだ部分をマイクロダイセクトす

べきである.

論論点 6 どのように EGFR テストは⾏行行われるべきか？

6. 1 推奨検査ラボは, ⼗十分な性能特性を持ったと確認された EGFR テストを⽤用いることがで

きる.

6. 2 専⾨門家統⼀一⾒見見解：検査施設は, 少なくとも 50%の腫瘍細胞を有する検体で変異異を検出可能な

⽅方法を⽤用いるべきであり, 10%程度度の腫瘍細胞でも検出可能なより感度度の⾼高い⽅方法（もしくはそれが可能な

レフェレンスラボを持つこと）を⽤用いることが推奨される.

6. 3 専⾨門家統⼀一⾒見見解：臨臨床的な EGFR テストは, 少なくとも EGFR 変異異肺腺癌で 1%以上の頻度度

と報告されているすべての変異異を検出可能である必要がある.

6. 5 推奨：通常の EGFR の免疫染⾊色は EGFR 阻害剤治療療の患者選択に⽤用いるべきではない.

6. 6 推奨： EGFR コピー数解析（FISH もしくは CISH いずれも）は, EGFR 阻害剤治療療の患者

選択に⽤用いるべきではない.

論論点 7：EGFR 阻害剤の患者選択における KRAS 遺伝⼦子変異異の役割とは？

7. 1 推奨： KRAS 変異異テストは, EGFR 阻害剤を決定づける唯⼀一の因⼦子であると推奨されない.

論論点 8：⼆二次性もしくは獲得耐性の場合に, どんな追加的な検査を考慮するのが重要か？

8. 1 推奨： EGFR 阻害剤に対する獲得耐性を有する患者からの検体でテストを⾏行行う場合, 5%⾜足

らずの細胞で⼆二次性 EGFRT790M 変異異が検出できる必要がある.

Section III: どのように ALK テストを⾏行行うべきか？

論論点 9. どのような⽅方法を ALK テストでは⽤用いるべきか？


25

9. 1 推奨：検査施設は, ALK 阻害剤治療療の患者選択のためには, 2 ⾊色でラベルされた分離離プロー

ブ式の ALK FISH アッセイを⽤用いるべきである. 注意深く検証された場合には, 免疫染⾊色も ALK FISH のス

クリーニング⽅方法として考慮してもよいと思われる.

9. 2 推奨： ALK 阻害剤の患者選択に, FISH に変わるものとして RT-‐‑‒PCR は推奨されない.

9. 3 専⾨門家コンセンサス：病理理医は, 腫瘍構築, 細胞像, 標本品質を評価することで,

ALKFISH テストのための標本選択に関与すべきである.

9. 4 専⾨門家コンセンサス：病理理医は, 直接解析を⾏行行ったり, 固形がんの FISH 解析の特別トレ

ーニングを受けた遺伝⼦子検査⼠士もしくは技術者の評価をレビューすることで, ALKFISH スライドの解釈に参

加すべきである.

9. 5 専⾨門家コンセンサス： ALK 阻害剤に対する獲得耐性に関連した⼆二次性遺伝⼦子変異異に対する

検査は, 臨臨床的なマネージメントに現在は必要ではない.

Section IV：他の遺伝⼦子変異異も肺腺癌でルーチンにテストすべきであるか？

論論点 10：他の分⼦子マーカーは肺癌でテストするのに適しているか？

10. 1a 推奨：肺腺癌においては, EGFR テストは他の分⼦子マーカーよりも優先的に扱われるべきで

ある.

10. 1b 提⾔言： EGFR テストの次に, ALK テストは肺腺癌では優先的に扱われねばならないが, 現状

では⼗十分なエビデンスは発表されていない.

Section V: 肺腺癌の遺伝⼦子テストはいかに実施され, 運⽤用されるべきか？

論論点 11:すべての腺癌が, EGFR と ALK の両⽅方テストされるべきであるか？

11. 1:専⾨門家統⼀一⾒見見解: 検査施設は, 全体の結果レポート返却時間要件を満たしつつ, 腺癌の遺伝⼦子

テストの効率率率を最⼤大化する検査アルゴリズムを実施すると思われる.

論論点 12：EGFR と ALK の結果はいかに報告されるべきか？

12. 1：専⾨門家統⼀一⾒見見解： EGFR 変異異テストと ALKFISH の報告書には, 腫瘍内科医や⾮非専⾨門家病理理医

にも容易易に理理解できる結果と解釈の項⽬目が含まれている必要がある.

論論点 13:EGFR と ALK 検出法はいかに有効性が確認されるべきか？

13. 1:専⾨門家統⼀一⾒見見解: EGFR と ALK テストの有効性の実証については, 他の遺伝⼦子診断や FISH

テストと同様のガイドラインを⽤用いるべきである.

論論点 14:いかにして精度度管理理を⾏行行うべきであるか？

14. 1:専⾨門家統⼀一⾒見見解: 検査施設は, 肺癌の EGFR, ALK テストも他の臨臨床検査で⽤用いられる精度度管

理理ポリシーに従うべきである. 特に, 治療療のための EGFR, ALK テストを⾏行行う検査所は, 技能調査に参加す

べきである.


26

⽂文献

References

1. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al: Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 350:2129-39, 2004

2. Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al: EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 304:1497-1500, 2004

3. Hynes NE, Lane HA: ERBB receptors and cancer: the complexity of targeted inhibitors. Nat Rev Cancer 5:341-354, 2005

4. Yarden Y, Sliwkowski MX: Untangling the ErbB signalling network. Nat Rev Mol Cell Biol 2:127-37, 2001

5. Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al: Multi-institutional randomized phase II trial of gefitinib for previously treated patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 21:2237-46, 2003

6. Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al: Efficacy of gefitinib, an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA 290:2149-2158, 2003

7. Hidalgo M, Siu LL, Nemunaitis J, et al: Phase I and pharmacologic study of OSI-774, an epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, in patients with advanced solid malignancies. J Clin Oncol 19:3267-79, 2001

8. Yap TA, Vidal L, Adam J, et al: Phase I trial of the irreversible EGFR and HER2 kinase inhibitor BIBW 2992 in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 28:3965-72, 2010

9. Ando M, Okamoto I, Yamamoto N, et al: Predictive factors for interstitial lung disease, antitumor response, and survival in non-small-cell lung cancer patients treated with gefitinib. J Clin Oncol 24:2549-2556, 2006

10. Shih YN, Chiu CH, Tsai CM, et al: Interstitial pneumonia during gefitinib treatment of non-small-cell lung cancer. J Chin Med Assoc 68:183-6, 2005

11. Kudoh S, Kato H, Nishiwaki Y, et al: Interstitial lung disease in Japanese patients with lung cancer: a cohort and nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med 177:1348-57, 2008

12. Kuwano K, Kudoh S, Ando M, et al: Investigation of risk factors for developing interstitial lung disease (ILD) and poor prognostic factors for ILD death in Japanese patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC): a final analysis of a large-scale erlotinib surveillance study (POLARSTAR). . WCLC 2013. abs O03.07., 2013

13. Mitsudomi T, Yatabe Y: Mutations of the epidermal growth factor receptor gene and related genes as determinants of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors sensitivity in lung cancer. Cancer Sci 98:1817-1824, 2007

14. Kosaka T, Yatabe Y, Endoh H, et al: Mutations of the epidermal growth factor receptor gene in lung cancer: biological and clinical implications. Cancer Res 64:8919-23, 2004

15. Toyooka S, Yatabe Y, Tokumo M, et al: Mutations of epidermal growth factor receptor and K-ras genes in adenosquamous carcinoma of the lung. International Journal of Cancer 118:1588-90, 2006

16. Tatematsu A, Shimizu J, Murakami Y, et al: Epidermal growth factor receptor mutations in small cell lung cancer. Clin Cancer Res 14:6092-6, 2008

17. Miller VA, Kris MG, Shah N, et al: Bronchioloalveolar pathologic subtype and smoking history predict sensitivity to gefitinib in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 22:1103-9, 2004

18. Yatabe Y, Kosaka T, Takahashi T, et al: EGFR mutation is specific for terminal respiratory unit type adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 29:633-9, 2005

19. Yun CH, Mengwasser KE, Toms AV, et al: The T790M mutation in EGFR kinase causes drug resistance by increasing the affinity for ATP. Proc Natl Acad Sci U S A 105:2070-5, 2008

20. Mitsudomi T, Kosaka T, Yatabe Y: Biological and clinical implications of EGFR mutations in lung cancer. Int J Clin Oncol 11:190-8, 2006

21. Mitsudomi T, Kosaka T, Endoh H, et al: Mutations of the epidermal growth factor receptor gene predict prolonged survival after gefitinib treatment in patients with non-small-cell lung cancer with postoperative recurrence. J Clin Oncol 23:2513-20, 2005

22. Takano T, Ohe Y, Sakamoto H, et al: Epidermal growth factor receptor gene mutations and increased copy numbers predict gefitinib sensitivity in patients with recurrent non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23:6829-37, 2005

23. Morita S, Hirashima T, Hagiwara K, et al: Gefitinib combined survival analysis of the mutation positives from the prospective phase II trials (I-CAMP). J Clin Oncol 26:absr 8101, 2008

24. Riely GJ, Pao W, Pham D, et al: Clinical course of patients with non-small cell lung cancer and epidermal growth factor receptor exon 19 and exon 21 mutations treated with gefitinib or erlotinib. Clin Cancer Res 12:839-44, 2006

25. Zhou C, Wu Y-L, Chen G, et al: Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. The lancet oncology 12:735-742, 2011

26. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al: Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 13:239-46, 2012

27. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al: Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 362:2380-8, 2010

28. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al: Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11:121-128, 2010

29. Carey KD, Garton AJ, Romero MS, et al: Kinetic analysis of epidermal growth factor receptor somatic mutant proteins shows increased sensitivity to the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, erlotinib. Cancer Res 66:8163-71, 2006

30. Wu JY, Yu CJ, Chang YC, et al: Effectiveness of tyrosine kinase inhibitors on "uncommon" epidermal growth factor receptor mutations of unknown clinical significance in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 17:3812-21, 2011


27

31. Yang JC, Sequist LV, Geater SL, et al: Activity of afatinib in uncommon epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations: Findings from three trials of afatinib in EGFR mutation-positive lung cancer. J Thorac Oncol 8 (suppl. 2):S141, 2013

32. He M, Capelletti M, Nafa K: EGFR Exon 19 Insertions : A New Family of Sensitizing EGFR Mutations in Lung Adenocarcinoma. Clin Cancer Res 18:1790-1797, 2012

33. Yasuda H, Kobayashi S, Costa DB: EGFR exon 20 insertion mutations in non-small-cell lung cancer: preclinical data and clinical implications. The lancet oncology 2045:1-9, 2011

34. Yasuda H, Park E, Yun CH, et al: Structural, Biochemical, and Clinical Characterization of Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Exon 20 Insertion Mutations in Lung Cancer. Sci Transl Med 5:216ra177, 2013

35. Toyooka S, Kiura K, Mitsudomi T: EGFR mutation and response of lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 352:2136; author reply 2136, 2005

36. Maheswaran S, Sequist LV, Nagrath S, et al: Detection of mutations in EGFR in circulating lung-cancer cells. N Engl J Med 359:366-77, 2008

37. Chmielecki J, Foo J, Oxnard GR, et al: Optimization of dosing for EGFR-mutant non-small cell lung cancer with evolutionary cancer modeling. Sci Transl Med 3:90ra59, 2011

38. Bell DW, Gore I, Okimoto RA, et al: Inherited susceptibility to lung cancer may be associated with the T790M drug resistance mutation in EGFR. Nat Genet 37:1315-6, 2005

39. Regales L, Balak MN, Gong Y, et al: Development of new mouse lung tumor models expressing EGFR T790M mutants associated with clinical resistance to kinase inhibitors. PLoS ONE 2:e810, 2007

40. Gatzemeier U, Pluzanska A, Szczesna A, et al: Phase III study of erlotinib in combination with cisplatin and gemcitabine in advanced non-small-cell lung cancer: the Tarceva Lung Cancer Investigation Trial. J Clin Oncol 25:1545-52, 2007

41. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C, et al: Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial--INTACT 1. J Clin Oncol 22:777-84, 2004

42. Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH, et al: Gefitinib in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial--INTACT 2. J Clin Oncol 22:785-94, 2004

43. Herbst RS, Prager D, Hermann R, et al: TRIBUTE: a phase III trial of erlotinib hydrochloride (OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23:5892-9, 2005

44. Eberhard DA, Johnson BE, Amler LC, et al: Mutations in the epidermal growth factor receptor and in KRAS are predictive and prognostic indicators in patients with non-small-cell lung cancer treated with chemotherapy alone and in combination with erlotinib. J Clin Oncol 23:5900-9, 2005

45. Thatcher N, Chang A, Parikh P, et al: Gefitinib plus best supportive care in previously treated patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer: results from a randomised, placebo-controlled, multicentre study (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). Lancet 366:1527-37, 2005

46. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al: Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 353:123-32, 2005

47. Maruyama R, Nishiwaki Y, Tamura T, et al: Phase III study, V-15-32, of gefitinib versus docetaxel in previously treated Japanese patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 26:4244-52, 2008

48. Kim ES, Hirsh V, Mok T, et al: Gefitinib versus docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial. Lancet 372:1809-18, 2008

49. Douillard JY, Hirsch V, Mok T, et al: Molecular and clinical subgroup analyses from a phase III trial comparing gefitinib with docetaxel in previously treated non-small cell lung cancer (INTEREST). J Clin Oncol 26 suppl:abstr 8001, 2008

50. Sekine I, Ichinose Y, Nishiwaki Y, et al: A randomized Phase III study to compare the overall survival of gefitinib (IRESSA) versus docetaxel in Japanese patients with previously treated advanced non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2 suppl 4:S339-S340, 2007

51. Takeda K, Hida T, Sato T, et al: Randomized phase III trial of platinum-doublet chemotherapy followed by gefitinib compared with continued platinum-doublet chemotherapy in Japanese patients with advanced non-small-cell lung cancer: results of a west Japan thoracic oncology group trial (WJTOG0203). J Clin Oncol 28:753-60, 2010

52. Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, et al: Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med 361:947-57, 2009

53. Han JY, Park K, Kim SW, et al: First-SIGNAL: first-line single-agent iressa versus gemcitabine and cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinoma of the lung. J Clin Oncol 30:1122-8, 2012

54. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al: Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 31:3327-34, 2013

55. Wu YL, Zhou C, Hu C-P, et al: LUX-Lung 6: A randomized, open-label, phase III study of afatinib (A) versus gemcitabine/cisplatin (GC) as first-line treatment for Asian patients (pts) with EGFR mutation-positive (EGFR M+) advanced adenocarcinoma of the lung. J Clin Oncol 31: (suppl; abstr 8016), 2013

56. Inoue A, Kobayashi K, Maemondo M, et al: Updated overall survival results from a randomized phase III trial comparing gefitinib with carboplatin-paclitaxel for chemo-naive non-small cell lung cancer with sensitive EGFR gene mutations (NEJ002). Ann Oncol 24:54-9, 2013

57. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al: Updated overall survival results of WJTOG 3405, a randomized phase 3 trial comparing gefitinib (G) with cisplatin plus docetaxel (CD) as the first-line treatment for patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) harboring mutations of the epidermal growth factor receptor (EGFR) J Clin Oncol 30:(suppl; abstr 7521), 2012

58. Zhou C, Yi Long Wu XL, Wang C, et al: Overall survival (OS) results from OPTIMAL (CTONG0802), a phase III trial of erlotinib (E) versus carboplatin plus gemcitabine (GC) as first-line treatment for Chinese patients with EGFR mutation-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). 30: (suppl; abstr 7520), 2012

59. Takano T, Fukui T, Ohe Y, et al: EGFR mutations predict survival benefit from gefitinib in patients with advanced lung adenocarcinoma: a historical comparison of patients treated before and after gefitinib approval in Japan. J Clin Oncol 26:5589-95, 2008


28

60. Garassino MC, Martelli O, Bettini A, et al: TAILOR: A phase III trial comparing erlotinib with docetaxel as the second-line treatment of NSCLC patients with wild-type (wt) EGFR. J Clin Oncol 30:(suppl; abstr LBA7501), 2012

61. Okano Y, Ando M, Asami K, et al: Randomized phase III trial of erlotinib (E) versus docetaxel (D) as second- or third-line therapy in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) who have wild-type or mutant epidermal growth factor receptor (EGFR): Docetaxel and Erlotinib Lung Cancer Trial (DELTA). J Clin Oncol 31:(suppl; abstr 8006), 2013

62. Kobayashi S, Boggon TJ, Dayaram T, et al: EGFR mutation and resistance of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 352:786-92, 2005

63. Pao W, Miller VA, Politi KA, et al: Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib Is associated with a second mutation in the EGFR kinase domain. PLoS Med 2:e73, 2005

64. Costa DB, Halmos B, Kumar A, et al: BIM mediates EGFR tyrosine kinase inhibitor-induced apoptosis in lung cancers with oncogenic EGFR mutations. PLoS Med 4:1669-79; discussion 1680, 2007

65. Balak MN, Gong Y, Riely GJ, et al: Novel D761Y and common secondary T790M mutations in epidermal growth factor receptor-mutant lung adenocarcinomas with acquired resistance to kinase inhibitors. Clin Cancer Res 12:6494-501, 2006

66. Bean J, Riely GJ, Balak M, et al: Acquired resistance to epidermal growth factor receptor kinase inhibitors associated with a novel T854A mutation in a patient with EGFR-mutant lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res 14:7519-25, 2008

67. Bean J, Brennan C, Shih JY, et al: MET amplification occurs with or without T790M mutations in EGFR mutant lung tumors with acquired resistance to gefitinib or erlotinib. Proc Natl Acad Sci U S A 104:20932-7, 2007

68. Engelman Ja, Zejnullahu K, Mitsudomi T, et al: MET amplification leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 signaling. Science (New York, N.Y.) 316:1039-43, 2007

69. Sequist LV, Waltman Ba, Dias-Santagata D, et al: Genotypic and Histological Evolution of Lung Cancers Acquiring Resistance to EGFR Inhibitors. Science Translational Medicine 3:75ra26-75ra26, 2011

70. Yu HA, Arcila ME, Rekhtman N, et al: Analysis of tumor specimens at the time of acquired resistance to EGFR-TKI therapy in 155 patients with EGFR-mutant lung cancers. Clin Cancer Res 19:2240-7, 2013

71. Takezawa K, Pirazzoli V, Arcila ME, et al: HER2 amplification: a potential mechanism of acquired resistance to EGFR inhibition in EGFR-mutant lung cancers that lack the second-site EGFRT790M mutation. Cancer Discov 2:922-33, 2012

72. Yano S, Wang W, Li Q, et al: Hepatocyte growth factor induces gefitinib resistance of lung adenocarcinoma with epidermal growth factor receptor-activating mutations. Cancer Res 68:9479-87, 2008

73. Cheung HW, Du J, Boehm JS, et al: Amplification of CRKL induces transformation and epidermal growth factor receptor inhibitor resistance in human non-small cell lung cancers. Cancer Discov 1:608-25, 2011

74. Ohashi K, Sequist LV, Arcila ME, et al: Lung cancers with acquired resistance to EGFR inhibitors occasionally harbor BRAF gene mutations but lack

mutations in KRAS, NRAS, or MEK1. Proc Natl Acad Sci U S A 109:E2127-33, 2012

75. Ercan D, Xu C, Yanagita M, et al: Reactivation of ERK signaling causes resistance to EGFR kinase inhibitors. Cancer Discov 2:934-47, 2012

76. Sos ML, Koker M, Weir Ba, et al: PTEN loss contributes to erlotinib resistance in EGFR-mutant lung cancer by activation of Akt and EGFR. Cancer research 69:3256-61, 2009

77. Yamamoto C, Basaki Y, Kawahara A, et al: Loss of PTEN expression by blocking nuclear translocation of EGR1 in gefitinib-resistant lung cancer cells harboring epidermal growth factor receptor-activating mutations. Cancer Res 70:8715-25, 2010

78. Uramoto H, Iwata T, Onitsuka T, et al: Epithelial-mesenchymal transition in EGFR-TKI acquired resistant lung adenocarcinoma. Anticancer research 30:2513-7, 2010

79. Zhang Z, Lee JC, Lin L, et al: Activation of the AXL kinase causes resistance to EGFR-targeted therapy in lung cancer. Nat Genet 44:852-60, 2012

80. Huang S, Holzel M, Knijnenburg T, et al: MED12 controls the response to multiple cancer drugs through regulation of TGF-beta receptor signaling. Cell 151:937-50, 2012

81. Yao Z, Fenoglio S, Gao DC, et al: TGF-beta IL-6 axis mediates selective and adaptive mechanisms of resistance to molecular targeted therapy in lung cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 107:15535-40, 2010

82. Walter AO, Sjin RT, Haringsma HJ, et al: Discovery of a Mutant-Selective Covalent Inhibitor of EGFR that Overcomes T790M-Mediated Resistance in NSCLC. Cancer Discov 3:1404-15, 2013

83. Yatabe Y, Matsuo K, Mitsudomi T: Heterogeneous Distribution of EGFR Mutations Is Extremely Rare in Lung Adenocarcinoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 29:1-6, 2011

84. Ohashi K, Maruvka YE, Michor F, et al: Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor-resistant disease. J Clin Oncol 31:1070-80, 2013

85. Lindeman N, Cagle P, Beasley M, et al: Molecular Testing Guideline for Selection of Lung Cancer Patients for EGFR and ALK Tyrosine Kinase Inhibitors

Guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol 8:823-859, 2013

86. Yu J, Kane S, Wu J, et al: Mutation-specific antibodies for the detection of EGFR mutations in non-small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 15:3023-8, 2009

87. Goto K, Satouchi M, Ishii G, et al: An evaluation study of EGFR mutation tests utilized for non-small-cell lung cancer in the diagnostic setting. Ann Oncol 23:2914-9, 2012

88. Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJ, et al: The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group. Lung Cancer 76:1-18, 2012

89. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 25:118-45, 2007

90. Hubers AJ, Heideman DA, Yatabe Y, et al: EGFR mutation analysis in sputum of lung cancer


29

patients: a multitechnique study. Lung Cancer 82:38-43, 2013

91. Ishikawa N, Daigo Y, Takano A, et al: Increases of amphiregulin and transforming growth factor-alpha in serum as predictors of poor response to gefitinib among patients with advanced non-small cell lung cancers. Cancer Res 65:9176-84, 2005

92. Zhou BB, Peyton M, He B, et al: Targeting ADAM-mediated ligand cleavage to inhibit HER3 and EGFR pathways in non-small cell lung cancer. Cancer Cell 10:39-50, 2006

93. Cappuzzo F, Hirsch FR, Rossi E, et al: Epidermal growth factor receptor gene and protein and gefitinib sensitivity in non-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 97:643-655, 2005

94. Tsao MS, Sakurada A, Cutz JC, et al: Erlotinib in lung cancer - molecular and clinical predictors of outcome. N Engl J Med 353:133-44, 2005

95. Hirsch FR, Varella-Garcia M, Bunn PA, Jr., et al: Molecular predictors of outcome with gefitinib in a phase III placebo-controlled study in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 24:5034-42, 2006

96. Yatabe Y, Takahashi T, Mitsudomi T: Epidermal growth factor receptor gene amplification is acquired in association with tumor progression of EGFR-mutated lung cancer. Cancer Res 68:2106-11, 2008

97. Fukuoka M, Wu YL, Thongprasert S, et al: Biomarker analyses and final overall survival results from a phase III, randomized, open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in Asia (IPASS). J Clin Oncol 29:2866-74, 2011

98. Cappuzzo F, Varella-Garcia M, Shigematsu H, et al: Increased HER2 gene copy number is associated with response to gefitinib therapy in epidermal growth factor receptor-positive non-small-cell lung cancer patients. J Clin Oncol 23:5007-5018, 2005

99. Engelman JA, Janne PA, Mermel C, et al: ErbB-3 mediates phosphoinositide 3-kinase activity in gefitinib-sensitive non-small cell lung cancer cell lines. Proc Natl Acad Sci U S A 102:3788-93, 2005

100. Cappuzzo F, Magrini E, Ceresoli GL, et al: Akt phosphorylation and gefitinib efficacy in patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 96:1133-41, 2004

101. Witta SE, Gemmill RM, Hirsch FR, et al: Restoring E-cadherin expression increases sensitivity to epidermal growth factor receptor inhibitors in lung cancer cell lines. Cancer Res 66:944-50, 2006

102. Ng KP, Hillmer AM, Chuah CT, et al: A common BIM deletion polymorphism mediates intrinsic resistance and inferior responses to tyrosine kinase inhibitors in cancer. Nat Med 18:521-8, 2012

103. Inoue A, Kobayashi K, Usui K, et al: First-line gefitinib for patients with advanced non-small-cell lung cancer harboring epidermal growth factor receptor mutations without indication for chemotherapy. J Clin Oncol 27:1394-400, 2009

Documents

本肺癌学会 EGFR遺伝検査の引きimmuno2.med.kobe-u.ac.jp/wp-content/uploads/2014/04...本肺癌学会 EGFR遺伝検査の引き 16 c)その他 denaturing HPLC, DGGE (denaturing