(仮称)伊達市学校給食センター

整備運営事業

様式集

【修正版】

平成26年9月30日

北海道伊達市

１　作成上の留意

(1)　記載内容全般

· 「3　記載要領」に従って、提案・提示を求めている全ての事項に関して記述すること。

· 「3　記載要領」に様式及び枚数の指定があるものは、それに従うこと。

· 明確、かつ具体的に記述すること。

· 造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること。

· 他の様式や図面等の参照が必要な場合には、参照先の様式番号等を記入すること。

· 受付番号欄には、参加資格審査結果通知書に提示した受付番号を記載すること。

· 提案に関する提出書類には、構成員及び協力企業（以下、「構成員等」という。）の会社名を記載すること。

(2)　書式等

· 各提出書類で使用する本文中の文字の大きさは、10ポイント以上（表・図は除く）とし、上下左右に20mm程度の余白を設定すること。

· 各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はSI単位とすること。

· 提出書類の１項目が複数ページにわたるときは、右肩に番号を振ること。（例：[1/2]）

· 業務提案書で、A3の用紙を使用する場合は、A4サイズに折込むこと。

２　提出部数等

提出部数及び提出方法は以下のとおりとする。

(1)　募集要項等に関する説明会参加申込書及び質問書

· 募集要項を参照すること。

書類名

様式No.

提出

部数

提出方法

①募集要項等に関する説明会参加申込書

1-1

－

電子メール

②募集要項等に関する質問書

1-2

－

電子メール

(2)　参加資格審査等に関する提出書類

· 提出部数は正・副各1部、計2部とし、A4版縦長左綴じファイルに綴じること。また、各様式ごとにインデックスをつけること。

· 各ファイルの表紙・背表紙には、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業　参加資格審査等に関する提出書類」と記載し、以下のラベルを下部に添付すること。

＜正本の場合＞

（単位：千円）

　　　　　　　　　　事　　業　　年　　度H26H27H28H29H30H31H32H33H34H35H36H37H38H39H40H41H42H43H44

事業期間累計

営業収入

建設一時支払金

割賦料

委託料

固定料金

変動料金

配送車燃料費

営業費用

管理・運営費

維持管理費用

事業運営費用

SPC管理費用

公租公課

割賦原価

営業損益

営業外収入

営業外費用

支払金利

営業外損益

当期利益（税引前）

税務調整

課税損益

法人税等

　（うち法人市民税＝市税収）

当期利益（税引後）

（単位：千円）

　　　　　　　　　　事　　業　　年　　度H26H27H28H29H30H31H32H33H34H35H36H37H38H39H40H41H42H43H44

事業期間累計

資金調達

当期利益（税引後）

割賦原価戻入

出資金

借入金

資金需要

当期損失（税引後）

投資

建設費

開業準備費その他

借入金償還　合計

借入金償還

配当前資金残高

法定準備金

法定準備金清算

内部留保金清算

配当

未処分金（内部留保金）

（単位：千円）

　　　　　　　　　　事　　業　　年　　度H26H27H28H29H30H31H32H33H34H35H36H37H38H39H40H41H42H43H44

借入金残高

法定準備金残高

未処分金残高

ＰＩＲＲ

ＥＩＲＲ

ＤＳＣＲ（各年）

ＬＬＣＲ

備考　　1　本様式外で算出根拠を記載したもの以外の項目については、余白に算出根拠を簡略に明記してください。

　2　提出の際の本様式の書式は原則Ａ３横書きとします。

　3　消費税を含めず、千円未満切捨てで記入してください。

　4　可能な範囲で詳細に記入し、項目の追加・削除・変更が必要な場合には適宜行ってください。

　5　ＰＩＲＲは初期投資に対するフリーキャッシュフロー、ＥＩＲＲは出資金に対する配当の内部収益率とします。

　6　全ての提案書における内容及び数値について整合を保つよう注意してください。

評

価

指

標

１

　

損

　

益

　

計

　

算

　

書

２

　

　

資

　

　

金

　

　

計

　

　

画

残

高

長期収支計画書

· 参加資格審査申請書（様式2-5）には、各構成員及び協力企業について様式に示す書類を添付すること。

書類名

様式No.

提出

部数

提出方法

①参加表明書

2-1

正1部

副1部

A4ファイル綴じ

②構成表

2-2

③委任状（代表企業）

2-3

④委任状（受任者）

2-4

⑤参加資格審査申請書

2-5

添付書類

－

⑥構成員の制限等に係る誓約書

2-6

(3)　応募辞退届

· 募集要項を参照すること。

書類名

様式No.

提出

部数

提出方法

①応募辞退届

3

1部

持参

(4)　提案書に関する提出書類

· 以下の提出書類を提出すること。

書類名

様式No.

提出

部数

提出方法

①提案書提出届

4

1部

④の正本に添付

②提案価格書

・提案価格書

5-1

1部

④の正本に添付

・提案価格内訳書

5-2

1部

・提案書

③

設計図書（図面集）

6,6-1～14

正1部

副20部

A3ファイル綴じ

④

業務提案書

・設計・建設業務提案書

7,7-1～11

正1部

副20部

A4ファイル綴じ

・維持管理業務提案書

8,8-1～7

・運営業務提案書

9,9-1～8

・事業計画提案書

10,10-1～9

⑤ＤＶＤ－Ｒ

－

1部

④の正本に添付

①　提案書提出届（様式4）

· 提出部数は正本１部とし、④提案書の正本に綴じること。

②　提案価格書（様式5-1,5-2）

· 提出部数は正本１部とし、④提案書の正本に綴じること。

③　設計図書

· 提出部数は正本1部・副本20部、計21部とし、A3版横長左綴じファイルに綴じること。

· ファイルの表紙及び背表紙には、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業　設計図書」と記入し、以下のラベルを下部に添付すること。

＜正本の場合＞　　　　　　　　　　　　＜副本の場合＞

④　業務提案書

· 提出部数は正本1部・副本20部、計21部とし、A4版縦長左綴じファイルに綴じること。また、各業務提案書ごとにインデックスをつけること。

· 各ファイルの表紙及び背表紙には、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業　業務提案書」と記入し、前述の設計図書と同様のラベルを下部に添付すること。

· A3サイズの様式については、A4サイズに折込むこと。

⑤　ＤＶＤ－Ｒ

· 設計図書及び業務提案書の内容を保存したＤＶＤ－Ｒを1枚提出すること。ＤＶＤ－Ｒのタイトルには、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業　提案書データ」と記入し、受付番号及びグループ名を記載すること。

· 保存するデータは、テキストが選択できるPDF形式とし、Excel版で作成した様式については、Excel形式として計算式がわかるようにすること。

３　記載要領

· 様式タイプが「指定」とあるものは、「様式集（Word版）」指定の様式を用いること。また、「指定Excel」とあるものは「様式集（Excel版）」を用いること。

· 様式タイプが「共通」とあるものは、「様式集（Word版）」の「共通」様式を用い、適宜「様式番号」、「項目名」等を明記すること。

· 設計図書の様式タイプについて「自由」とあるものは、用紙サイズにあわせて自由に記載する他、JISの建築製図通則に従って作成すること。

■記載事項及び留意点

様式

番号

項目名

・記載事項

最大枚数

用紙

ｻｲｽﾞ

様式

ﾀｲﾌﾟ

(1)　募集要項等に関する説明会及び質問書

1-1

募集要項等に関する説明会参加申込書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

1-2

募集要項等に関する質問書

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

(2)　参加表明書及び参加資格審査申請書に関する提出書類

2-1

参加表明書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

2-2

構成員及び協力企業表

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

2-3

委任状（代表企業）

・様式に従って記載してください。

2

A4

指定

2-4

委任状（受任者）

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

2-5

参加資格審査申請書

・各企業ごと、様式に従って記載してください。

・添付資料を添付してください。

必要枚数

A4

指定

2-6

構成員等の制限等に係る誓約書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

(3)　応募の辞退に関する提出書類

3

応募辞退届

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

(4)　提案に関する提出書類

①　提案書類提出届

4

提案書類提出書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

②　価格提案書

5-1

提案価格書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

5-2

提案価格内訳書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

③　提案内容に関する提出書類

6

設計図書（表紙）

・様式に従って記載してください。

1

A3

共通

6-1

建築概要及び建築計画

・様式に従って記載してください。

・建築計画については、以下の内容を含む主要な設計ポイントを簡潔にまとめてください。

○諸室の洗浄度区分の考え方

○諸室配置計画、コンテナ・食缶の搬出入口の設置の考え方

○調理員・事務員・見学者の動線計画

○食材の動線計画（食材搬入から配送まで）

○室内環境計画（職員の作業環境、利用者の使いやすさ等）

○その他（設計上留意する点等）

2

A3

指定

6-2

面積表・仕上げ表

・様式に従って記載してください。

2

A3

指定

6-3

透視図

・外観アイレベル図（真北方向より）にて玄関、トラックヤード、植栽の状況を含め、意匠を表現してください。

・外観アイレベル図（真南方向より）にて公園との関係、植栽の状況を含め、意匠を表現してください。

・樹木により建物が表現しにくい場合には、適宜工夫し、建物表現を優先させてください。

2

A3

自由

6-4

全体配置図（外構を含む）[S=1/300]

以下の内容を記載してください。

・建築物（本体、車庫等）、設備機器、排水処理施設等配置及び主要寸法

・車両出入口、駐車場、駐輪場、トラックヤードの配置及び主要な車両軌跡、動線

・緑化（新規・既存）の範囲・主要な樹種

2

A3

自由

6-5

施設平面図（1階、2階、屋上階又は屋根伏せ図）[S=1/200]

以下の内容を記載してください。

・建築物の主要な寸法、各諸室の床面積

・厨房設備の配置を破線で明記

・汚染・非汚染の区域、職員及び食材・食品の動線、見学者の動線をカラーで明記

・手洗い、自動ドア、ASの設置位置を色で明記

・コンテナ洗浄前後のスペースでピーク時にプール可能なコンテナ数を破線で明記

3

A3

自由

6-6

施設立面図[S=1/200]

・2面以上を作成し、着彩してください。

・換気ガラリ、外調器等、見える設備を表現してください。サイズ、位置は、仮で結構です。

2

A3

自由

6-7

施設断面図[S=1/200]

・2面以上、調理室、洗浄室、見学通路の断面が分かるものとしてください。

1

A3

自由

6-8

設備計画（電気設備、機械設備）

以下の各主要設備の考え方を記載してください。

・空調・換気設備のスペック及び空調・換気能力

・受水槽の容量（○L/食）

・排水処理施設の排水処理能力（総量○L/日、○L/時間）

・受電容量等

・機械設備については、各種系統図、給水、排水、蒸気用の配管の管種を明記すること

4

A3

自由

6-9

厨房設備計画

・様式に従って記載してください。

5

A3

指定

6-10

厨房設備配置図

1

A3

自由

6-11

厨房設備機器リスト

4

A3

自由

6-12

各種備品リスト

・備品種別ごと又は諸室ごとに設置する備品の仕様・寸法、数量等を記載してください。

・厨房備品のうち食器、食缶、配膳器具については、参考写真を添付してください。

4

A3

自由

6-13

施工計画

・仮設付帯施設等の準備工事、本施設の建設工事、外構整備工事等、各施工ステップ段階に応じた工事区域（工事車両動線等を含む）がわかるように工程計画図を作成してください。

1

A3

自由

6-14

設計・建設スケジュール

・設計･建設のスケジュールを作成してください。本業務において特徴的な事項や工程上の重要なポイントを記載ください。

・確認申請等の諸手続きについて記載してください。

1

A3

自由

7

設計・建設業務提案書（表紙）

・様式に従って記載してください。

1

A4

共通

7-1

全体計画説明書

・基本的な考え方（本事業の認識、取り組み姿勢、本学校給食センターのあり方等）

・実施体制（役割分担や委託関係、建築本体設計者と厨房設備設計者との関係、実績等）

・責任者の配置（人数・役職・常駐等）

2

A4

共通

7-2

業務計画説明書(1)＜基本方針及び全体配置＞

・設計方針（本施設特有の工夫等）

・施設本体及び付帯施設等の配置

・外部動線（人・車両）の考え方、出入口等の考え方

・植栽計画（新規・移植）の考え方

2

A4

共通

7-3

業務計画説明書(2)＜衛生管理の徹底、調理機能の充実＞

・食数・献立数への対応（厨房設備、配置）

・給食の安全性確保の方策（ノロウィルス発生等の非常時への対応も含む）

・施設内ゾーニングや動線計画への配慮（衛生面、作業面）

・施設・設備面での作業環境への配慮（作業環境、労務負担軽減）

2

A4

共通

7-4

業務計画説明書(3)＜立地条件を考慮した施設計画＞

・冬季への対策

・駐車場計画

2

A4

共通

7-5

業務計画説明書(4)＜アレルギー対応食の提供＞

・基本的な考え方

・アレルギー対応調理室の配置、動線、規模

・アレルギー対応調理室における衛生管理の工夫

1

A4

共通

7-6

業務計画説明書(5)＜環境対策＞

・省エネルギー、ライフサイクルコスト低減への具体的提案

・周辺環境への配慮

・生ごみ処理の工夫

・環境学習、環境啓発への具体的提案

2

A4

共通

7-7

業務計画説明書(6)＜防災対策＞

・災害時の具体的な対応策

2

A4

共通

7-8

業務計画説明書(7)＜景観への配慮＞

・周辺施設等との調和、親しみのある外観への工夫

2

A4

共通

7-9

業務計画説明書(8)＜食育に関する支援＞

・見学上の工夫

・食に関する研修・教育機能の工夫

・厨房備品（食器、食缶等）選定の考え方

2

A4

共通

7-10

業務計画説明書(9)＜設計施工計画＞

・各種調査及び各種届出・申請等

・工程計画（工期管理等の内容と期日）及び施工計画

・工事中の安全確保及び周辺地域への配慮（体制を含む）

2

A4

共通

7-11

設計・建設業務費見積書

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

8

維持管理業務提案書（表紙）

・様式に従って記載してください。

1

A4

共通

8-1

全体計画説明書

・基本的な考え方（取り組み方針等）

・実施体制（役割分担や委託関係、実績等）

・責任者の配置（人数・役職・常駐等）

2

A4

共通

8-2

業務計画説明書(1)＜建築物、建築設備、厨房設備、各種備品、外構等保守管理業務＞

・基本的な考え方

・各業務内容・時期・頻度等

・業務上の配慮点（人目につきにくい部位の管理、故障や劣化の未然防止への工夫など）

4

A4

共通

8-3

業務計画説明書(2)＜清掃業務・警備業務＞

・基本的な考え方

・業務内容・時期・頻度等

2

A4

共通

8-4①

業務計画説明書(3)＜修繕計画＞

・基本的な考え方

・修繕・更新計画の考え方

・事業終了時の引き渡しについて

2

A4

共通

8-4②

○修繕計画書

・様式に従って記載してください。

1

A3

指定

Excel

8-5

業務計画説明書(4)＜メンテナンス性、材料等の選択＞

・基本的な考え方

・日常のメンテナンス及び機器更新への工夫

・ライフサイクルコスト低減への提案

2

A4

共通

8-6

維持管理業務費見積書

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

9

運営業務提案書（表紙）

・様式に従って記載してください。

1

A4

共通

9-1

全体計画説明書

・基本的な考え方（取り組み方針等）

・実施体制（役割分担や委託関係、実績等）

・責任者の配置（人数・役職・常駐等）

2

A4

共通

9-2①

業務計画説明書(1)＜運営業務実施体制＞

・基本的な考え方

・調理・洗浄業務実施体制（各業務の社員・パートの人数（午前・午後）を明記してください。）

・優秀な人材確保の具体的な方策

・開業準備（リハーサル、従業員の研修等）

2

A4

共通

9-2②

○調理、配送・回収、洗浄全体工程計画

・様式に従って記載してください。

・図面のほか、説明文、挿絵などを用いた表現を行うことは可とします。

・様式6-9厨房設備計画と齟齬がないように記載すること。

2

A3

指定

9-2③

○全体調理人員配置図

・午前及び午後の各厨房設備機器等に配置される人員配置及び人数（社員・パートを明記）、作業動線等を明記してください。

・図面のほか、説明文、挿絵などを用いた表現を行うことは可とします。

・様式6-10厨房設備配置図と齟齬がないように記載すること。

4

A3

共通

9-3

業務計画説明書(2)＜衛生管理の徹底＞

・食中毒防止や異物混入に対する方策

・アレルギー対応食の安全性確保、工夫

・衛生検査業務や従業員の健康管理体制

2

A4

共通

9-4

業務計画説明書(3)＜望ましい食環境の整備＞

・食べ残しを少なくするための工夫（分析方法を含む）

・地産地消の推進や献立支援への提案

・厨房備品のストック、保守管理・更新について

2

A4

共通

9-5

業務計画説明書(4)＜配送・回収業務計画＞

・配送・回収計画（配送車台数、配送員人数、受け持ち校数）を作成してください。

・学校の準備開始時刻、給食終了時刻を変更した場合の対応策

・緊急時の対応、バックアップの体制

・配送車の汚染回避、温度管理方策

・アレルギー対応食の運搬・回送方法

5

A4

共通

9-6

運営業務費見積書

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

9-7①

業務計画説明書(5)＜自主事業①：市民の健康増進に資する提案＞

・提案する自主事業について、以下の内容をわかりやすく具体的に示してください。

a：提供するサービス内容

a-1：対象者

a-2：提供するサービス（配食を伴う場合は食数（○食／日）など）

a-3：事業期間、事業実施時間など

a-4：市民の健康増進についての具体的な提案（例：健康プログラムの具体的内容等）

b：上記aを実施するために必要となる事項

b-1：食材調達方法、設備・機器の充実等

b-2：担当者の配置

c：資金計画（収支計画）の考え方

c-1：収入（利用者数の見込み、単価）

c-2：支出（単年度及び事業期間全体）

ｄ.その他特記事項

3

A4

共通

9-7②

○概略収支計画書＜自主事業①：市民の健康増進に資する事業＞

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

9-8①

業務計画説明書(6)＜自主事業②：伊達産食材のPRに資する提案＞

・提案する自主事業について、以下の内容をわかりやすく具体的に示してください。

a：提供するサービス内容

a-1：対象者

a-2：提供するサービス

a-3：事業期間、事業実施時間など

a-4：伊達産食材のＰＲについての具体的な提案

b：上記aを実施するために必要となる事項

b-1：必要となる設備、備品等

b-2：担当者の配置

c：資金計画（収支計画）の考え方

c-1：収入（利用者数の見込み、単価）

c-2：支出（単年度及び事業期間全体）

ｄ.その他特記事項

2

A4

共通

9-8②

○概略収支計画書＜自主事業②：伊達産食材のPRに資する事業＞

・様式に従って記載してください。

必要枚数

A4

指定

Excel

10

事業計画提案書（表紙）

・様式に従って記載してください。

1

A4

共通

10-1

事業計画説明書(1)＜組織体制、事業実施体制＞

・各構成員、金融機関等、本事業に関係する者の役割及び担当業務等

・ＳＰＣへの出資構成

・市、各学校等との連携体制

・非常時におけるバックアップ体制（防災対応を含む）

1

A4

共通

10-2

事業計画説明書(2)＜資金調達計画書＞

・様式に従って記載してください。

・金融機関等からの融資確約書、関心表明書又はそれに類する書類を添付する場合は、提案書の最後に添付してください。

1

A4

指定

10-3

事業計画説明書(3)＜長期収支計画についての考え方＞

・事業者の各年度の収支計画についての考え方（設計建設段階・維持管理運営段階）

・ＤＳＣＲ、ＬＬＣＲ、ＩＲＲ等の事業者収益の設定の考え方

・余剰金の設定・配当方針

・事業者の運転資金不足時の対応策

1

A4

共通

10-4

長期収支計画書

・様式に従って記載してください。

1

A3

指定

Excel

10-5

割賦料内訳書

・様式に従って記載してください。

1

A4

指定

Excel

10-6

事業計画説明書(4)＜リスク管理＞

・事業の実施上想定されるリスクと分担者、分担方法

・想定されるリスクの未然防止策

・リスクが顕在化した場合の対処方法

・保険の付保についての考え方、加入予定の保険

3

A4

共通

10-7

事業計画説明書(5)＜業務の品質確保＞

・業務管理システムの内容、他システムとの連携

・セルフモニタリングの提案

2

A4

共通

10-8

事業計画説明書(6)＜光熱水費の削減＞

・様式に従って記載してください。

・光熱水費削減のための方策

2

A4

指定1

共通1

10-9

事業計画説明書(7)＜地域への貢献＞

・地域社会への貢献

・地域経済への貢献（地元雇用を含む）

2

A4

共通

（様式1-1）

平成　年 月 日

募集要項等に関する説明会　参加申込書

「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」の募集要項等に関する説明会への参加を申し込みます。

会 社 名

所 在 地

部 署 名

担当者名

電　　話

Ｆ Ａ Ｘ

Ｅ－mail

参加者名

※　参加者は、1社につき3名までとします。

※　募集要項等は各自持参してください。

（様式1-2）

平成　　年　　月　　日

伊達市長　あて

質問者会社名

所在地

担当者氏名

所　属

電話番号

メールアドレス

No.書類名頁第11(1)ア資料項目名質問の内容

(例)募集要項1第11(1)ア事業名称

1

2

・・・

　(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業の募集要項等に関して、以下の質問がありますので提

出します。

募集要項等に関する質問書

（様式2-1）

平成　年 月 日

参加表明書

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

代表企業代表者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役　　　　職　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

所　属　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　

E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成26年7月22日付で公表のありました「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」の応募に、以下の構成員等による　　　　　　　　　　　　　　　　※1　グループとして参加することを、構成表および委任状を添えて表明します。なお、どの応募者も、他のグループの構成員等として「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」の応募に参加しないことを誓約します。

■構成員等

番号※2

構成員又は協力企業※3

構成員等の役割

商号又は名称

所　在　地

代　表　者

1

構成員

代表企業

2

設計企業

3

建設企業

4

厨房設備企業

5

工事監理企業

6

維持管理企業

7

運営企業

※1　単一企業、複数企業の応募に関わらず代表企業名とする。

※2　通し番号を振ること（構成表と整合を保つこと）。なお、代表企業は、いずれかの役割を兼任することとなる。

※3　「構成員」または「協力企業」のいずれかを記載すること。

（様式2-2［1/3］）

構成表

1．代表企業（構成員・協力企業※1）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

2．設計企業（構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

3．建設企業（構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

※1　「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。

※2　記入欄が足りない場合は、本様式の3枚目を使用して枚数を増やすこと。

（様式2-2［2/3］）

構成表

4．厨房設備企業（構成員・協力企業※1）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

5．工事監理企業（構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

6．維持管理企業（構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

※1　「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。

※2　記入欄が足りない場合は、本様式の3枚目を使用して枚数を増やすこと。

（様式2-2［3/3］）

構成表

7．運営企業（構成員・協力企業※1）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

8．[　　　　　　　　　　　　　　　　企業] （構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

9．[　　　　　　　　　　　　　　　　　企業] （構成員・協力企業）

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話ＦＡＸ

E-mail

※1　「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。

※2　記入欄が足りない場合は、本様式の3枚目を使用して枚数を増やすこと。

（様式2-3［1/2］）

平成　年 月 日

委任状（代表企業）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

構成員※

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員

（協力企業）

住所

商号又は名称

代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※「構成員」「協力企業」のいずれかを記載すること。

　私は、グループ代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」に係る伊達市との契約について、次の権限を委任します。

（様式2-3［2/2］）

代理人

代表企業代表者

住　　　　所

商号又は名称

代　 表 　者印

委任事項

1．下記事業に関する参加表明について

2．下記事業に関する参加資格審査申請について

3．下記事業に関する応募辞退について

4．下記事業に関する応募および提案について

5．下記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて

6．復代理人の選任について

事業名

(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

※　上記委任事項は参考に示したものである。

（様式2-4）

平成　年 月 日

委　任　状（受任者）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

代表企業代表者

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

私は、下記の者を代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日までの期間、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」に係る伊達市との契約について、次の権限を委任します。

受任者

住　　　　所

商号又は名称

役　 職　 名

氏　　　　名

委任事項

1. 上記事業に関する参加表明について

2. 上記事業に関する参加資格審査申請について

3. 上記事業に関する応募辞退について

4. 上記事業に関する応募および提案について

5. 上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて

受任者使用印鑑

印

※　上記委任事項は参考に示したものである。

（様式2-5［1/4］）

平成　年 月 日

参加資格審査申請書（設計企業、工事監理企業）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

下記事業の応募に設計企業（工事監理企業）として参加を希望しますので、資格審査を申請いたします。

また、当社は、本業務に関して、募集要項の第3の１(2)の参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類及び添付資料のすべての記載が、事実と相違ないことを誓約します。

１．公告年月日平成26年7月22日

２．事業名(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

３．事業場所北海道伊達市梅本町71番8外

４．申請書記載責任者氏　　名印

電話番号

５．資格審査申請項目

(1)伊達市入札参加資格

（　　番　号　　）

(2)募集要項の第3の1(2)イ(ｴ)に示す設計の実績　※

①

※

工事名

工事場所

構　　造

延床面積

㎡

発注者

契約金額

千円

工　　期

発注形態

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

(3) 募集要項の第3の1(2)イ(ｵ)に示す設計の実績　※

①※

工事名

工事場所

構　　造

延床面積

㎡

発注者

契約金額

千円

工　　期

発注形態

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

※　実績の記載は3件までとし、必要に応じて欄を追加すること。

６．添付書類

①　会社概要

②　企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

③　企業単体の減価償却明細表（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

④　連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近2期分。ただし連結対象がある場合）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

⑤　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条第1項の規定により、一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類

⑥　業務実績に記載された契約書の写し（工事内容が確認できる図面等を含む。）共同企業体による場合は、協定書の写し

⑦　ＨＡＣＣＰ対応に対する相当の知識を有していることを証する書類

⑧　納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市税（法人市民税の写し（最近1年間の未納がないことが証明できるもの））

国税(法人税)

H . . ～H . .

国税(消費税)

H . . ～H . .

地方税(地方消費税)

H . . ～H . .

市税(法人市民税)

H . . ～H . .

（様式2-5［2/4］）

平成　年 月 日

参加資格審査申請書（建設企業）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

下記事業の応募に建設企業として参加を希望しますので、資格審査を申請いたします。

また、当社は、本業務に関して、募集要項の第3の1(2)の参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類及び添付資料のすべての記載が、事実と相違ないことを誓約します。

１．公告年月日平成26年7月22日

２．事業名(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

３．事業場所北海道伊達市梅本町71番8外

４．申請書記載責任者氏　　名印

電話番号

５．資格審査申請項目

(1)伊達市入札参加資格

（　　番　号　　）

(2)平成11年度以降に施工完了した公共施設の施工実績

①※

工事名

工事場所

構　　造

延床面積

㎡

発注者

契約金額

千円

工　　期

発注形態

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

※　実績の記載は3件までとし、必要に応じて欄を追加すること。

６．添付書類

①　会社概要

②　企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

③　企業単体の減価償却明細表（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

④　連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近2期分。ただし連結対象がある場合）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

⑤　建設業許可申請書の写し（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）

⑥　業務実績に記載された契約書の写し（工事内容が確認できる図面等を含む。）共同企業体による場合は、協定書の写し

⑦　納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市税（法人市民税の写し（最近1年間の未納がないことが証明できるもの））

国税(法人税)

H . . ～H . .

国税(消費税)

H . . ～H . .

地方税(地方消費税)

H . . ～H . .

市税(法人市民税)

H . . ～H . .

（様式2-5［3/4］）

平成　年 月 日

参加資格審査申請書（維持管理企業、厨房設備企業）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

下記事業の応募に維持管理企業（厨房設備企業）として参加を希望しますので、資格審査を申請いたします。

また、当社は、本業務に関して、募集要項の第3の1(2)の参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類及び添付資料のすべての記載が、事実と相違ないことを誓約します。

１．公告年月日平成26年7月22日

２．事業名(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

３．事業場所北海道伊達市梅本町71番8外

４．申請書記載責任者氏　　名印

電話番号

５．資格審査申請項目

(1) 伊達市入札参加資格

（　　番　号　　）

(2) 配置予定者

氏 　 　 名

生 年 月 日

年月日

年 　 　 齢

歳

住 　 　 所

電 　 　 話

資 格 者 証

（取得年月日）

（登録番号）

６．添付書類

①　会社概要

②　企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

③　企業単体の減価償却明細表（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

④　連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近2期分。ただし連結対象がある場合）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

⑤　配置予定者の所属がわかるものの写し

⑥　納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市税（法人市民税の写し（最近1年間の未納がないことが証明できるもの））

国税(法人税)

H . . ～H . .

国税(消費税)

H . . ～H . .

地方税(地方消費税)

H . . ～H . .

市税(法人市民税)

H . . ～H . .

（様式2-5［4/4］）

平成　年 月 日

参加資格審査申請書（運営企業）

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

住　　　　所

商号又は名称

代　 表　 者印

下記事業の応募に運営企業として参加を希望しますので、資格審査を申請いたします。

また、当社は、本業務に関して、募集要項の第3no

1(2)の参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類及び添付資料のすべての記載が、事実と相違ないことを誓約します。

１．公告年月日平成26年7月22日

２．事業名(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

３．事業場所北海道伊達市梅本町71番8外

４．申請書記載責任者氏　　名印

電話番号

５．資格審査申請項目

(1) 伊達市入札参加資格

（　　番　号　　）

(2) 学校給食施設又は集団調理施設等における調理業務の実績及び運営能力

①

※

施設名

場所

発注者

規模

一日最大　　　　　食

工　　期

発注形態

１．単独受注２．共同企業体受注（出資比率％）

※　実績の記載は3件までとし、必要に応じて欄を追加すること。

６．添付書類

①　会社概要

②　企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

③　企業単体の減価償却明細表（直近2期分）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

④　連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近2期分。ただし連結対象がある場合）

第　期（H . . ～H . . ）

第　期（H . . ～H . . ）

⑤　業務実績に記載された校給食施設又は集団調理施設等における調理業務の実績及び運営能力を有していることを証する書類

⑥　ＨＡＣＣＰ対応に対する相当の知識を有していることを証する書類

⑦　納税証明書（国税（法人税、消費税）、地方税（地方消費税）及び市税（法人市民税の写し（最近1年間の未納がないことが証明できるもの））

国税(法人税)

H . . ～H . .

国税(消費税)

H . . ～H . .

地方税(地方消費税)

H . . ～H . .

市税(法人市民税)

H . . ～H . .

（様式2-6）

平成　年 月 日

構成員等の制限等に係る誓約書

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

代表企業代表者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役　　　　職　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成26年7月22日付で公表のありました「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」において、応募者である弊社及び弊社を代表とする参加グループの各構成員等は、下記事項に該当する者であることを誓約します。また、提出した書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。

ア　地方自治法施行令（昭和22 年政令第16 号）第167 条の4 の規定に該当しない者であること。

イ　市の指名停止措置を受けていない者であること。

ウ　会社更生法（平成14 年法律第154 号）又は旧会社更生法（昭和27 年法律第172 号）に基づく更生手続きの開始がされていないこと。

エ　民事再生法（平成11 年法律第225 号）に基づく再生手続開始の申立てがなされていないこと。

オ　会社法の施行に伴う関係法律の整備に関する法律（平成17 年法律第87号）第64 条による改正前の商法（明治32 年法律第48 号）第381 条の規定に基づく整理開始の申立て若しくは通告の事実がないこと。

カ　手形交換所において取引停止処分、主要取引先からの取引停止などの事実があり、経営状況が著しく不健全であると認められる者でないこと。

キ　審査委員会の委員又は委員が属する企業、若しくは本事業に係るアドバイザーと資本面及び人事面において関連がない者。

ク　「伊達市暴力団の排除の推進に関する条例」（平成26年4月1日施行予定）第2条第1号に規定する暴力団でない者。役員又は使用人が同条第2号に規定する暴力団員でない者。

ケ　破産法（平成16年法律第75号）第18条若しくは第19条の規定による破産手続開始の申立てがなされている者又は同法附則第2条の規定による廃止前の破産法（大正11年法律第71号）第132条若しくは第133条の規定による破産の申立てがなされている者でないこと。

（様式3）

平成 年 月 日

応募辞退届

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

代表企業　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　

E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　

平成26年7月22日付で公表のありました「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」について、参加資格を認められましたが、応募を辞退いたします。

（様式4）

平成　年 月 日

提案書類提出書

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

受付番号　　　　　　　

代表企業　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　

E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　

「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」の募集要項等に基づき、提案書類一式を提出します。

（様式5-1）

平成　年 月 日

提案価格書

伊達市長　　菊谷　秀吉　様

受付番号　　　　　　　　

代表企業　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

eq \o\ad(役職・氏名,　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任代理人　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

伊達市財務規則を守り、「(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業」募集要項等（「要求水準書」、「優先交渉権者決定基準」、「様式集」、「基本協定書(案)」および「事業契約書(案)」を含む）の各条項を承諾の上、上記のとおり応募します。

１　事業名　　(仮称)伊達市学校給食センター整備運営事業

２　提案価格

（1）提案価格（税抜き）

金　額

【税抜】

千

百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

（2）契約金額（税込み）

金　額

【税込】

千

百

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

３　入札保証金　　免除

（注意事項）

※　提案金額（税抜き）は、課税事業者、免税事業者を問わず、消費税および地方消費税を除いた積算総額を記入すること。積算総額とは、提案価格内訳書（様式5-2）の※4の欄に記した額である。

※　金額は、アラビア数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。

※　委任代理人による応募の場合は、代表企業欄および委任代理人欄に記入すること。

※　消費税率等については、10％を用いる。なお、割賦料の金利相当分に係る消費税等については、市は支払わない。

（様式5-2）

提案価格内訳書

（単位：千円）

合計金額

SPCに対する市の支払総額（総合評価に用いる価格）[1＋2＋3]

※4

1．建設一時支払金

2．割賦料※1

　元本（初期投資費用－建設一時支払金）

　金利※2（利率：　　　　％、うちスプレッド：　　　　％）

3．委託料※3

　固定料金（四半期毎：　　　　円、ただし第１四半期は左記の81/90）

　変動料金（１食単価：　　　　円）

　配送車燃料費（１ﾘｯﾄﾙ単価：　　　円、年間使用量※5：　　　　 ﾘｯﾄﾙ）

※1 提案の内容に基づき、元本および利率（スプレッド）を提案し、元利均等償還の方法により算定される償還金額を記入すること。また、初期投資費用とは、様式7-11に記載する設計・建設費の税額（税抜き）である。

※2 第1回の支払における金利算定対象期間は81日間とし、他の支払回においては3ヶ月間とすること。

※3 物価上昇を見込まない維持管理業務および運営業務に対する委託料の事業期間の合計額を記入すること。ただし食数については、募集要項に示した年間合計提供食数の数値を用いること。ただし、実際の支払いにおいては、事業契約書（案）に定める方法により、物価上昇率及び提供給食数を勘案して変動する。

※4 ＳＰＣに対する市の支払総額が提案価格書（様式5-1）に記入する２の(1)提案価格（税抜き）となること。

※5 提案する燃料の年間使用量を記載すること。実際の支払いにおいては、市は実使用量に基づき支払うが、実使用量が当該年間使用量を超過する場合には超過分についての配送車燃料費は支払わない。

（様式●）

○○○○業務提案書※1

※1　設計図書については、「○○○○業務提案書」を「設計図書」と変更して、A3サイズ横で作成してください。

※2　「正本」もしくは「副本○／20」を記載してください。

（様式●-●[●/●]）

○○○○業務提案書

○○説明書(○)　<○○○○>

・「様式タイプ」が「共通」のものについて、「3．記載要領」の「記載事項及び留意点」に従い記述してください。

※A4サイズ横書き、規定枚数以内。

※本文文字の大きさは10ポイント以上（図・表は除く）。

※イメージ図、図面、表等については、指定の枚数以内で適宜付記してください。

※本様式の記述の中で、他の提案様式や図面等を参照する際には、参照先がわかるように様式番号を記載してください。

（様式6-1）建築概要及び建築計画

＜建築計画＞

（様式6-2）面積表・仕上表

＜面積表・内部仕上表＞

室 名

仕上げ

天井高（m）

面積（㎡）

エリア計面積（㎡）

床

幅木

壁

回り縁

天井

その他特記事項

給食エリア

下処理エリア

荷受室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

検収室

　

　

　

　

　

　

　

　

皮剝室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

調理エリア

煮炊き調理室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

焼き物・揚げ物室

　

　

　

　

　

　

　

　

果物室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

洗浄エリア

コンテナ室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

洗浄室（１）

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

配送回収エリア

配送風除室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

前室

前室（１）

　

　

　

　

　

　

　

　

　

前室（２）～（３）

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

一般エリア

調理員エリア

手洗室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

調理員更衣室

　

　

　

　

　

　

　

　

調理員用便所

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

管理エリア

来客用玄関・ホール

　

　

　

　

　

　

　

　

　

来客用便所

　

　

　

　

　

　

　

　

市職員用事務室

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

自主事業

＜外部仕上表＞

仕上げ材、仕上げ等

本体施設

（給食調理場）

屋根

外壁

開口部

その他

附帯施設

除害施設

内部

外構

舗装

囲障

門扉

その他

（様式6-9）厨房設備計画

・調理計画、配送・回収計画、洗浄計画と齟齬がないように下記の厨房設備の能力について記載してください。

（様式7-11）

（単位：千円）

見積額補足説明（必要な場合）

建設一時支払金対象

Ⅰ.設計業務

設計業務費

設計業務合計

Ⅱ．工事監理業務

工事監理業務費

工事監理関連合計

Ⅲ．建設業務

ⅰ．建築工事

共通仮設工事

直接仮設工事

杭・地業工事

土工事

く体工事

屋根工事

外部仕上げ工事

内部仕上げ工事

建具工事

雑工事

建築工事小計

ⅱ．電気設備工事

ａ.屋内電気設備

受変電設備

幹線設備

動力設備

電灯コンセント設備

照明器具設備

電話・インターホン設備

防災関連設備

監視設備

その他

ｂ．屋外電気設備

電力引込設備

構内配管設備

外灯設備

その他

電気設備工事小計

ⅲ．空調設備工事

空気調和設備

換気設備

自動制御設備

空調設備工事小計

設計・建設業務費見積書

費目

見積額補足説明（必要な場合）

ⅳ．給排水、衛生設備工事

給水設備敷地内配管を含む

給湯設備敷地内配管を含む

給蒸気設備敷地内配管を含む

消火設備敷地内配管を含む

排水設備敷地内配管を含む

ガス設備敷地内配管を含む

手洗い設備敷地内配管を含む

その他衛生設備敷地内配管を含む

その他

給排水・衛生設備工事小計

ⅴ．昇降機工事

エレベーター設備

小荷物専用昇降機設備

昇降機工事小計

ⅵ．外構工事

外構工事小計

ⅶ．付帯工事

付帯工事小計

ⅷ．厨房設備

厨房設備小計

建設業務（ⅰ～ⅷ）合計

建設一時支払金対象額合計

建設一時支払金対象外

Ⅲ建設業務

ⅸ．各種備品等

各種備品等小計

建設業務（ⅸ）合計

Ⅳ．開業準備業務

調理・配送リハーサル

資料作成

開業準備合計

Ⅴその他

その他合計

建設一時支払金対象外合計

※　費目は必要に応じて追加してください。ただし、大項目（Ⅰ～Ⅴ）は変更しないこと。

※　設計業務、建設業務、開業準備業務に分類できない事業者の初期投資等は、「Ⅴ.その他」に

　　具体的な費目を追加の上計上すること。

消費税相当額

合計

計

費目

（様式8-5②）

■本事業期間

(単位：円）

H29年度H30年度H31年度H32年度H33年度H34年度H35年度H36年度H37年度H38年度H39年度H40年度H41年度H42年度H43年度H44年度

12345678910111213141516

建築外部

例：外壁塗装例：○年毎に△、○年毎に◇を想定

内部

外構

設備電気設備

空気調和設備

給排水設備

事業期間の修繕費の合計金額[A]

施設整備費[B]

[A]／[B]

■本事業期間終了以降【参考】

(単位：円）

H44年度H45年度H46年度H47年度H48年度H49年度H50年度H51年度H52年度H53年度H54年度H55年度H56年度H57年度H58年度

161718192021222324252627282930

建築外部

例：外壁塗装例：○年毎に△、○年毎に◇を想定

内部

外構

設備電気設備

空気調和設備

衛生設備

備考1　A3サイズ横版で作成しA4に折り込んでください。

2　円単位で記載してください。

3　記入欄の過不足に応じて適宜改定して使用してください。

4　物価変動については考慮せずに記入してください。

5　消費税は含めないで記載してください。

6　実施する修繕金額を記載してください。

7　「本事業期間終了以降」については，提案するライフサイクルに基づいて適宜期間を増やしてください。

修繕計画書

大項目中項目小項目内容等 合計

合計

什器・

備品等

合計

什器・

備品等

合計

大項目中項目小項目内容等

※（様式7－10）「設計・建設業務見積書」の「Ⅲ　建設業務」の合計金額

（様式8-6）

（単位：千円）

年間費用見積額補足説明（必要な場合）

Ⅰ.建築物保守管理業務

保守管理業務費

人件費

諸経費

建築物保守管理業務小計

Ⅱ.建築設備保守管理業務

保守管理業務費

人件費

諸経費

建築設備保守管理業務小計

Ⅲ.厨房設備保守管理業務

保守管理業務費

人件費

諸経費

厨房設備保守管理業務小計

Ⅳ.各種備品保守管理業務

保守管理業務費

人件費

諸経費

各種備品保守管理業務小計

Ⅴ.外構等保守管理業務

保守管理業務費

人件費

諸経費

外構等保守管理業務小計

Ⅵ.環境衛生管理・清掃業務

人件費

諸経費

清掃業務小計

Ⅶ.警備業務

人件費

諸経費

警備業務小計

Ⅷ.エネルギー管理支援業務

人件費

諸経費

エネルギー管理支援業務小計

Ⅸ修繕費

修繕費小計事業期間を通じた年平均額

※費目は必要に応じて追加してください。

消費税相当額

合計

維持管理業務費見積書

費目

計

ＳＰＣ手数料

（様式9-2②）調理、配送・回収、洗浄全体工程計画

（様式9-6）

（単位：千円）

年間費用見積額補足説明（必要な場合）

Ⅰ.献立作成支援業務

人件費

諸経費

献立作成支援業務小計

Ⅱ．検収補助業務

人件費

諸経費

検収補助業務小計

Ⅲ.調理等業務

人件費

諸経費

調理業務小計

Ⅳ.洗浄・残菜等処理業務

人件費

諸経費

洗浄・残菜等処理業務小計

Ⅴ.配送・回送業務

人件費

諸経費

配送・回収業務小計

Ⅵ.衛生管理業務

人件費

諸経費

衛生管理業務小計

Ⅶ.厨房備品等調達等業務

一式事業期間を通じた年平均額

運営備品等調達等業務小計

Ⅷ.食育支援業務

人件費

諸経費

食育支援業務小計

※費目は必要に応じて追加してください。

消費税相当額

合計

運営業務費見積書

費目

計

ＳＰＣ手数料

（様式9-7②）

＜自主事業① 市民の健康増進に資する事業＞

（単位：千円）

年間費用見積額補足説明（必要な場合）

Ⅰ収入

Ⅱ支出

※費目は必要に応じて追加してください。

概略収支計画

費目

計

合計

（様式9-8②）

＜自主事業② 伊達産食材のPRに資する事業＞

（単位：千円）

年間費用見積額補足説明（必要な場合）

Ⅰ収入

Ⅱ支出

※費目は必要に応じて追加してください。

概略収支計画

費目

計

合計

（様式10-2）

事業計画提案書

1．事業費の調達に関する考え方

自己資本と外部借入等の金額を、資金調達先企業毎の内訳もわかる形で記してください。

事業費総額

百万円

資金調達企業名

自己資本

百万円

百万円

百万円

外部借入等

百万円

百万円

百万円

2．外部借入等について

外部借入等について、その内訳、借入条件等を記してください。

資金調達先企業名〔　　　　　　　　　〕

外部借入等

百万円

金融機関1（金融機関名）

百万円

借入条件

（借入時期、期間、金利、見直時期等）

融資確約

有、無

関心表明

有、無

金融機関2（金融機関名）

百万円

借入条件

（借入時期、期間、金利、見直時期等）

融資確約

有、無

関心表明

有、無

その他社債等（資金供給者名）

百万円

発行条件

（借入時期、期間、金利、見直時期等）

融資確約等

有、無

関心表明等

有、無

※　資金調達先企業毎の内訳がわかる形で示し、現在検討している金融機関等（社債において　は受託会社等を含む。）の名称、社債内容等を具体的に記入してください。

※　必要に応じて、本様式の枚数を増やして記入してください。

※　金融機関等から融資確約、関心表明又はそれに類する書類を取得している場合は、その写しを提案書の最後に添付してください。

3．上記以外の資金調達手法

上記以外に資金調達手法として検討している手法があれば具体的に記してください。

（様式10-4）

（様式10-5）

割賦料内訳書

（単位：円）

元本金利元本金利

償還分償還分償還分償還分

1回31回

2回32回

3回33回

4回34回

5回35回

6回36回

7回37回

8回38回

9回39回

10回40回

11回41回

12回42回

13回43回

14回44回

15回45回

16回46回

17回47回

18回48回

19回49回

20回50回

21回51回

22回52回

23回53回

24回54回

25回55回

26回56回

27回57回

28回58回

29回59回

30回60回

合　計元本残高償還回合　計元本残高償還回

（様式10-8）

事業計画提案書

1．エネルギー使用量

・給食センターの最大提供食数に対する1,000食あたりの使用エネルギーを提案すること。

・使用しないエネルギーについては、空欄とすること。

・配送業務に係るエネルギー使用量は含めないこと。

使用エネルギー

使用量(提案)

上水

ｍ3／千食

電気

KWh／千食

ＬＰＧ

ｍ3／千食

ＬＮＧ

ｍ3／千食

ガソリン

L／千食

軽油

L／千食

灯油

L／千食

重油

L／千食

2．光熱水費削減のための方策

※　他に共通様式１枚を使用して記載すること。

正本

(グループ名)

副本　○／20

(受付番号)

(グループ名)

正本

(受付番号)

(グループ名)

指定様式：Excel

様式：共通（表紙）

正本※2

(受付番号)

(グループ名)

様式：共通

＜建築概要＞�

�

�

項　目�

概　要�

�

全　体�

建　　築�

建築面積�

㎡�

�

�

�

延床面積�

㎡�

�

�

�

建ぺい率�

％�

�

�

�

容積率�

％�

�

�

�

建築物の数�

棟�

�

�

外 　構�

駐車場

※（　）は敷地外対応�

公用車用�

台（　　台）�

�

�

�

�

来客者用�

台（　　台）�

�

�

�

�

身がい者用�

台（　　台）�

�

�

�

�

事業者職員用�

台（　　台）�

�

�

�

�

合　　計�

台（　　台）�

�

�

�

駐輪場�

台�

�

施設別�

本体施設

（給食調理場）�

構　造�

主体構造�

造（一部　　造）�

�

�

�

�

基礎工法�

�

�

�

�

階　数�

地上　階（地下　階）�

�

�

�

高　さ�

最高の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

最高の軒の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

●階　階の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

１階　階の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

１階　床の高さ　�

ｍ�

�

�

�

面　積�

建築面積�

㎡�

�

�

�

�

延床面積�

㎡�

�

�

�

�

●階　　床面積�

㎡�

�

�

�

�

１階　　床面積�

㎡�

�

�

付帯施設●

（　　●　　）�

構　造�

主体構造�

造（一部　　造）�

�

�

�

�

基礎工法�

�

�

�

�

階　数�

地上　階（地下　階）�

�

�

�

高　さ�

最高の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

最高の軒の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

●階　階の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

１階　階の高さ�

ｍ�

�

�

�

�

１階　床の高さ　�

ｍ�

�

�

�

面　積�

建築面積�

㎡�

�

�

�

�

延床面積�

㎡�

�

�

�

�

●階　　床面積�

㎡�

�

�

�

�

１階　　床面積�

㎡�

�

※付帯施設が複数の場合は、適宜、欄を追加すること。

○サラダ・和え物調理（1時間以内で冷却調理ができる能力の機器を選定）

・真空冷却機（●台）

・キャベツ（短冊切）の冷却

収納バット1枚に●kg、●kg×●枚×●台＝●kg/回、1回の処理時間●分●秒、1時間の処理能力●kg×●回＝●kg/時間

・ジャガイモ（3cm角）の冷却

収納バット1枚に●kg、●kg×●枚×●台＝●kg/回、1回の処理時間●分●秒、1時間の処理能力●kg×●回＝●kg/時間

●kg×係数（実質）＝●kg（最大1食70gとして●人分）

・蒸気回転釜●台（冷却する前の加熱（湯通し）用）

・冷却水導入型回転釜●台（混合用）

○煮物調理

・蒸気回転釜（●L×●台）

・煮物・汁物調理（●L×●台＝●L（最大1食330ccとして●人分）

・残り●台は炒め物、茹で物、下拵え等の予備釜として使用

○揚物調理

・連続式揚物機（●台）

・コロッケ（60ｇ）の場合：●個/時間×係数（実質）＝●個/時間

○主な洗浄機器の処理能力と数量

・食器洗浄機

　立体型食器浸漬槽　●台

　食器洗浄機　●台

　食器自動供給装置、整理装置　1式

　※3点食器を同時供給、ｺﾝﾍﾞｱｽﾋﾟｰﾄﾞ6.0ｍ/分で（●組/時間×●組）×●台＝●組/時間

・食缶洗浄機

　食缶類下洗い機　●台

　食缶類洗浄機　●台

　能力：[食缶本体]　ｺﾝﾍﾞｱｽﾋﾟｰﾄﾞ2.0ｍ/分で●個/時間×●台＝●個/時間

　　　　[フライ缶・サラダ缶等] ｺﾝﾍﾞｱｽﾋﾟｰﾄﾞ4.5ｍ/分で●組/時間×●台＝●組/時間

・コンテナ洗浄機

　コンテナ洗浄機　●台

　能力：ｺﾝﾍﾞｱｽﾋﾟｰﾄﾞ●/分で●個/時間×●台＝●個/時間

○焼物・蒸物調理

・スチームコンベクションオーブン（●台）

・ハンバーグ（680ｇ）の場合：●個/時間×係数（実質）＝●個/時間

　●個/時間×●台＝●個/時間

・蒸し餃子（25ｇ×5個）の場合：●個（●人分）/時間×係数（実質）＝●個（●人分）/時間

　●個（●人分）/時間×●台＝●個（●人分）/時間

○その他

指定様式：Excel

指定様式：Excel

指定様式：Excel

○調理工程

・煮物

・揚物・焼物

・和え物　等

○配缶工程

○配送・回収工程

○洗浄工程

全体工程

　●時　　　　●時　　　　●時　　　・・・・・・・・・・・・・

指定様式：Excel

指定様式：Excel

指定様式：Excel

事業計画説明書(2)　<資金調達計画>

　＜資金調達計画書＞

指定様式：Excel

指定様式：Excel

事業計画説明書(6)　＜光熱水費の削減＞

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