出願書類の作成にあたり，記入例や，注意事項を準備しました。この記入例・注意事項を参考にして，記入もれなど

のないよう，書類を作成してください。【注意事項】1 記入にあたっては，この記入例以外に，募集要項を熟読の上，作成してください。

2 各書類は，⿊ペンを使って，はっきりと判読できるように記入してください。なお，消せる筆記具を使ってはいけません。

3 誤って記入した場合は，誤った部分を二重線で消し，余白部分に修正内容がはっきり分かるよう，訂正してください。訂正印は不要です。

4 提出書類に，不足や記入もれなどの不備があった場合，書類は受け付けられません。また，提出された出願書類は，内容を訂正したり，追加で提出したりすることができません。提出用の封筒に入れる前に，もう一度見直してください

（提出用封筒の裏面に，チェック表があります。）。不明な点がありましたら，お問い合わせください。

東北大学教育・学生支援部入試課入試実施係TEL 022-795-4800 FAX 022-795-4805

（月曜日から金曜日，午前8時30分〜午後5時（祝日，12月29日〜1月3日は除く））

東北大学一般入試（前期日程）に出願予定の皆さんへ

目 次項目名 ページ

① 入学志願書 1

② 写真票 2

③ 出願書類受領書 3

④ 調査書 4

⑤ 入学検定料 5

⑥ 受験票送付用封筒 6

⑦ 合格通知書送付票 7

― 出願用封筒 8

理 東北 太郎トウホク タロウ

12 7 18

数学系 1

東北第一31 3

9 8 0 0 0 0 0

仙台市⻘葉区川内＊＊＊ ○○マンション101号室022 795 XXXX 080 1234 XXXX

父 東北 一郎 090 6789 XXXX

①入学志願書

・写真票と同じ写真・正面向き，上半身・無帽で，出願の3か月以内に撮影した写真

・裏面に氏名を記入・メガネをかけて受験する場合はメガネをかけたもの

理学部，工学部を志願する場合は，「志願する系・学科名」を記入の上，右の欄から対応するコードを記入してください。理学部は第2志望，工学部は第3志望まで選ぶことができます。

1

大学入試センター試験の成績請求票は平成31年度の「国公立前期日程用」の原本を貼ってください。（写し不可）また，再発行を申請した場合は，再発行されたものを貼ってください。

医学部保健学科の志願者は，志願する専攻名まで記入してください。

(ﾄｳﾎｸ ﾀﾛｳ)

東北 太郎

氏名は，ｾﾝﾀｰ試験成績請求票に印字の氏名と同じ文字にしてください。

宮城

物理系 2

平成31年度一般入試募集要項16ページで志願する学部が指定する大学入試センター試験の教科・科目を確認のうえ，〇印を付けてください。

022-795-ZZZZ

東北 太郎トウホク タロウ

12 7 18

理・入学志願書と同じ写真・裏面に氏名を記入・メガネをかけて受験する場合はメガネをかけたもの

医学部保健学科の志願者は，志願する専攻名まで記入してください。

②写真票

2

氏名は，ｾﾝﾀｰ試験成績請求票に印字の氏名と同じ文字にしてください。

東北第一宮城

文学部，教育学部，法学部，医学部医学科を志願する場合は，外国語から1科目を選択し，〇印を付けてください。

理学部，医学部，⻭学部，農学部を志願する場合は，理科から2科目を選択し，〇印を付けてください。

③出願書類受領書

3

医学部保健学科の志願者は，志願する専攻名まで記入してください。東北 太郎

トウホク タロウ

←（裏）

（表）→

9 8 0 0 0 0 0

宮城県仙台市⻘葉区川内＊＊＊

○○マンション一〇一号室

東北太郎

表のあて先は，「様」を消さないようにしてください。

×

表には，62円の郵便切手を貼ってください。62円切手がない場合は，62

円分の郵便切手でもかまいません。

（悪い例）× 郵便切手以外のもの

例）収入印紙など

× 切手の重ね貼り

理

④調査書・在学（出身）学校に作成を依頼してください。

・既卒者は，卒業後に作成されたものに限ります。

・在学（出身）学校において封筒に入れて厳封したものを提出してください。開封されているものは無効となります。

・在学（出身）学校で作成する際の注意事項も載せています（東北大学入試センターウェブサイト）。作成を在学（出身）学校に依頼するときに，注意事

項が掲載されていることも伝えてください。

・卒業後，一定の期間が経過し，出身学校から調査書が発行されない場合は，卒業証明書，成績証明書，出身学校が発行する理由書（様式任意）を提出してください。

・高等学校卒業程度認定試験（大学入学検定試験含む。）の合格者，国際バカロレア資格等取得（見込）者などは，調査書に代えて別の証明書の提出が必要です。詳しくは一般入試募集要項12・13ページを参照してください。

4

⑤入学検定料

・募集要項に添付の払込用紙により，郵便局か，銀行の受付窓口で払い込んでください。

ATMやコンビニ，携帯電話やパソコンなど，窓口以外からは払い込まないようにしてください。

⿊い点線の箇所には，裏面から，「取りまとめ銀行」の口座等を記入してください（銀行の窓口で払い込む場合のみ）。

赤い線の箇所には，志願者の住所・氏名などを記入してください。

志願者が保管 出願書類

・払い込むと，窓口で領収印（日附印）が押されます。・押されているか，その場で確認してください（印がないものは受け付けません）。

ここに2カ所，パンチ穴が空いています。

【出願書類として提出するもの】

入学検定料の免除を申請する場合は，入学検定料は払い込まないでください。詳しくは，東北大学入試センターウェブサイトでご確認ください。 5

⑥受験票送付用封筒

「様」を消さないようにしてください。

×

表には，362円分の郵便切手を貼ってください。

（悪い例）× 郵便切手以外のもの

例）収入印紙など

× 切手の重ね貼り

9 8 0 0 0 0 0

宮城県仙台市⻘葉区川内＊＊＊

○○マンション一〇一号室

東北太郎

6

⑦合格通知書送付票

「様」を消さないようにしてください。

×

理

9 8 0 0 0 0 0

宮城県仙台市⻘葉区川内＊＊＊

○○アパート101号室

東北 太郎

・この書類は，本学でコピーして使用しますので，⿊ペンではっきり見えるよう，記入してください。

7

医学部保健学科の志願者は，志願する専攻名まで記入してください。

出願用封筒

・表面には，必要事項を記入してください。

・裏面には，出願書類の確認欄があります。封筒に入れる前に，再度，書類の不足や記入もれな

どの不備がないかを確認し，「確認」の欄に，志願者自身で✓を入れてください。

理9 8 0 0 0 0 0

宮城県仙台市⻘葉区川内＊＊＊○○アパート101号室

東北 太郎

022 795 YYYY

トウホク タロウ

宮城県○○高等学校 022 795 ZZZZ

8