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1
本欄由基金會填寫
「思想地圖」 青年培訓計畫申請書
編號
申請類別:
申 請 者:
計畫名稱:
時 間:
地 點:
2
申請說明
I. 檢附資料確認:
□基本資料表
□自傳 (1500 字以內)
□作品目錄 (選配)
□計畫書 (含計畫動機、計畫地點、行程規劃、實施方式、預期效益與回饋、經費預算表)
□已聯絡實習或短期工作者之相關證明文件 (必備)
□其他經歷相關附件
II. 如何得知本計畫(可複選):
□基金會網站/電子報/思想地圖粉絲頁 □學校網站/BBS/臉書其他粉絲頁 □報紙/新聞 □其他網站/部落
格(名稱)___________ □雜誌/刊物 □傳單 □海報 □朋友介紹 □其他_______________
III. 獎助資格:
同一計畫不得重覆獲得其他政府或民間單位之補助經費或攻讀學位。如經查實有違反上開情形者,取
消其補助資格。申請人如已同時進行申請其他資助者,應於申請表中述明。
IV. 申請流程:
請於 2013 年 2 月 17 日(一)~2 月 24 日(一),完成下列步驟:
A. 線上報名:依照申請類別,確實填寫線上報名表單。
(http://www.civictaipei.org/activity/meat/349.html)
B. 傳送申請書電子檔:
--收件信箱: thinkersmap.gmail.com
--信件主旨:思想地圖□□類__姓名__計畫名稱
C. 遞交紙本:
--寄送或親送紙本申請書一式五份至本會辦公室,以郵戳為憑。
(106 台北市金華街 110 號 2 樓 思想地圖青年培訓計畫 收)
--申請文件請於左上角以迴紋針或長尾夾裝訂,請勿使用釘書針、另加封面或特殊裝訂。申
請表與附件請自行影印。
--必備附件:海外參訪機構同意函或往來文件。
-其他附件:個人作品列表與經歷證明。請勿於書面評選階段,繳交個人作品。相關實體作品
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可於複選時攜至現場。
V. 獲選公告:
初選及複選結果將公告於活動網頁 (https://www.facebook.com/thinkingmap),入選者以電郵及電話個
別通知。
VI. 執行義務:
A. 獲獎者須依據其申請書內容(出發時間,計畫內容,參訪單位),自行完成行程規劃、住
宿及交通安排等事宜。
B. 獲獎者於執行期間,如因不可抗力因素,須提前返國或有其他變動,須主動告知。並事先以
書面方式,徵得基金會同意。計畫延期申請僅受理一次,且延長期限以不超過半年為原則。
C. 獲獎者於執行計畫期間,如未盡到主動告知基金會進度義務、或未經基金會同意即變
更計畫內容或縮短行程,將依進度與行程變更比例,歸還部分或全額獎助金。
D. 獲獎者同意於補助案所提供之相關文件及成果報告等資料,無償授權主辦單位及贊助單位以
非營利為目的之公開發表與利用。
E. 獲獎者若自行出版或發表與計畫相關之成果,須將本會列為贊助單位。
VII. 結案方式
A. 書面報告:應於活動結束後一個月內繳交
i. 一千字以下結案報告,對基金會總結計畫心得。
ii. 六千字以上與駐外觀察有關之文章。
iii. 代表性照片 10 張及電子檔
iv. 文章授權由基金會集結出版,不另支付稿費。如遇優秀成果,得由基金會評估是否協助出
版。
B. 分享會:
i. 與基金會共同辦理 1 場聯合發表會。
ii. 自行辦理 2 場 30 人以上之公開交流會,含展覽與展演。
C. 延伸分享(以下擇一):
i. 部落格分享:
架設部落格或運用社群網絡,分享獲補助之旅途見聞,需維護一年以上。
ii. 微電影:
將計畫成果製作成 5 分鐘微電影,於計畫完成一年內上網公開播映。
iii. 實體出版:
自行投稿或出版計畫成果,含論文、專書、評論等,於計畫完成一年內獲實體刊載。
D. 上列事項若未盡到告知義務,主辦單位保留追回獎金權利。
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計畫書綱要
一、 申請項目
□ 文化類別: 文學,音樂,視覺、表演藝術等項目。
□ 公民社會類別 : 政治,經濟,社會發展,傳播媒體,公民社會等項目。
□ 環境類別 : 環境保育,社區營造,都市規劃等項目。
□ 技術類別 :工程,農業技術,醫療科技,工業設計等項目。
二、 計畫動機 1. 身為台灣社會的公民,您長期關注何種議題? 其重要性,困境與不足為何?可能改善的方式為
何?
2. 影響您關注該議題的契機?
三、 計畫地點 1. 請提出海外行腳的地區或機構。
2 . 簡述行腳該地區將對您長期關注的議題有何助益?
四、 行程規劃 1. 請提出 15 天以上的行腳計畫,並標記預計出發月份,天數及路線。
2 . 請提出預計合作單位,並於附件中檢附相關證明。
五、 實施方式 列出在當地實施計畫的具體方式 (如課程、展覽、訪談、教學、創作等)。
六、 預期效益與回饋 請擬定返台後回饋的具體作法 (包含預計何時完成彙整或分享,如何將旅行見聞化為具體實踐)。
七、 經費預算表 1. 補助經費之核定,將以企畫內容及程度做為標準,金額上限為 20 萬。
2. 請就交通,住宿,生活費等三大類進行規劃,並詳列天數及細項。
3. 生活費請以行腳地區生活水平自行估算,如不確定當地物價,建議以 1/3中央政府各機關派赴國
外各地區出差人員生活費日支數額表為基準計算。
(詳見 http://law.dgbas.gov.tw/NewsContent.aspx?id=61)。
八、 附件 1. 海外參訪機構同意函或往來文件:檢附與「行程規畫」項目所載單位相符之聯繫證明文件 (申
請接受書、電郵通聯等)。
2. 其他經歷相關附件。
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基本資料表 本表請擇要填入,如各欄位不敷使用,
請依需要調整各欄篇幅,或另以 A4 紙張補充說明。
姓名 □男
□女 生日 西元 年 月 日
兩吋照片
(浮貼或圖檔列印)
身分證字號
電話(宅/公) 行動電話
E-mail:
戶籍地址:□□□
通訊地址:□□□
外語能力: □英文 □日文 □其他 請附上檢定證書或語言學習機構證明
學歷及
專業訓練
學校/機構 科系/課程/證照 修業起迄年度(西元)
工作及
重要
經歷
現職:起迄期間、服務單位及職稱
經歷:
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身分證影本(正面) 一、本人經詳讀 貴單位補助申請作業要點提出本申請,如蒙補
助,願遵循 貴單位制定之相關規範。
二、本人同意獲補助後,就補助案所提供之相關文件、成果報告與
發表會等資料,無償授權 貴單位於非營利為目的之公開發表
與利用。
三、本案申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實,如送件
作品有涉及任何侵權之事宜,本人願負所有相關追訴責任。
四、本人同意申請書與附件於評選結束後,授權基金會代為銷
毀。
(申請人簽名或蓋章)
申請日期: 年 月 日
身分證影本(反面)
7
自傳 (請附上 1500 字以內之文稿)
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□照片/幻燈片/圖片 張
編號 作品名稱 尺寸 作品年代 材質
1
2
3
4
□文字作品 份
編號 篇名/書名 內容簡介 發表時間 發表媒體
1
2
3
4
□CD/VCD/DVD 片
編號
光碟格式
CD/DVD/VCD
作品名稱
發表年份
發表地
點
內 容 簡 介
長度
(分'秒
")
申請者於作品
中所擔任之工
作
1
2
3
4
□其他 份
編
號
說 明
1
2
3
4
作品目錄 請於下表中,擇要填寫個人與申請計畫相關之作品,並說明內容,依照數量自行加頁。
書面評選階段僅需提供目錄,實體作品請於面談階段再行提供。
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計畫書 本表欄位如不敷使用,請另以 A4 紙張補充說明
一、申請項目:
□ 文化類別:文學,音樂,視覺、表演藝術等項目。
□ 公民社會類別:政治,經濟,社會發展,傳播媒體,公民社會等項目。
□ 環境類別: 環境保育,社區營造,都市規劃等項目。
□ 技術類別:工程,農業技術,醫療科技,工業設計等項目。
二、計畫動機
1. 身為台灣社會的公民,您長期關注何種議題? 其重要性,困境與不足為何?可能改善的方式
為何?
2. 影響您關注該議題的契機?
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三、計畫地點
1. 請提出海外行腳的地區或機構。
2. 簡述行腳該地區對您長期關注的議題有何助益?
四、行程規劃
1. 請提出 15 天以上的行腳計畫,並標記預計出發月份,天數及路線。
2. 請提出預計合作單位,並於附件中,檢附與本處所載單位相符之聯繫證明文件。
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五、實施方式
列出在當地實施計畫的具體方式 (如課程、展覽、訪談、教學、創作等)。
六、預期效益與回饋
請擬定返台後回饋的具體作法 (包含預計何時完成彙整或分享,如何將旅行見聞化為具體實踐)。
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七、經費預算表
1. 補助經費之核定,將以企畫內容及程度做為標準,金額上限為 20 萬。
2. 請就交通,住宿,生活費等三大類進行規劃,並詳列天數及細項。
3. 生活費請以行腳地區生活水平自行估算,如不確定當地物價,建議以 1/3 中央政府各機關派
赴國外各地區出差人員生活費日支數額表為基準計算。
(詳見 http://law.dgbas.gov.tw/NewsContent.aspx?id=61)。
項目 天數 細項 金額
交通
住宿
生活費
總計:
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八、附件
1. 海外參訪機構同意函或往來文件:檢附與「行程規畫」項目所載單位相符之聯繫證明文件
(申請接受書、電郵通聯等)。
2. 其他經歷相關附件。
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