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地域包括ケア 介護支援専門員の役割

広島県介護支援専門員協会 会長 荒木 和美

１ 地域包括ケアシステムの基本的な考え方

（１）地域包括ケアシステムの深化・推進

質問１ あなたが仕事をする地域に「地域包括ケアシステム」がありますか？

意外と難しい超難問かも・・

質問２ あなたが仕事する地域に、介護が必要な人を支える「ネットワーク」が

ありますか。

①社会科学と自然科学の立場では、ネットワークの理解が異なる ②ネットワークを「社会的ネットワーク（social network）」と理解 価値、構想、提案、金銭的やりとり、友人、親類、取引といった 1 つ以上 の関係により結びつけられた社会的なつながり

地域包括ケアシステムとは

異なる複数の社会的ネットワークがつながりあった状態

ネットワークは生き物？・・個人の持つネットワークを共有化する

「次の人（ご利用者）にもつかえる」

「他の人（ケアマネジャー）でも使える」

※ 参考 1 地域包括ケアシステムを考える

参考 学問の領域と対象 ■社会科学・・法や国、政治、経済等の社会的諸事象を対象とする

学問の総称。対象は「人間の生み出した概念」 例）法学・政治学・経済学・社会学 経営学等

■自然科学・・自然の成り立ちや法則性を解明し、操作する学問の

総称 例）物理学、化学、生物学、天文学、医学、農学、工学

※人文科学：人間そのものを対象にする。

哲学、倫理学、芸術学、文化人類学、言語学、教育学

心理学、言語学

ネットワーク

の共有化

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（２）何が整えば、何があれば、「地域包括ケア」が存在していると言えるのか？

※ 参考２ 広島県地域包括ケア推進センターの評価指標

（３）地域包括ケアシステムの姿【標準的】

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（４）押さえておきたいポイント

①規範的統合として、「（福祉）理念」を言葉にして伝えること

私たちは、困り事を抱える方々への「（広義の）福祉」の仕事である。

高齢者や障害を持つ人を支え、暮らしを高める価値を伝えよう・言葉にしよう。

そうしないと・・

②こぼれる人はないか（福祉の視点）・・代弁機能

④地域ケア会議への協力

地域ケア会議の種類を理解したい。

・個別ケース検討 ・推進会議 ・ケアマネジメント支援会議 ・個別テーマ ・上記をつなぐためのワーキング会議 ⑤ケアマネジャーはどうやって、地域とつながるべきか。

まずは、日々のケアマネジメントで困った！に必ず対応

・福祉サービスのＣＳ（①Customer Satisfaction）とは、

顧客満足だけでは足りない。＋ ②Client（クライエントとしての満足）

③Community（地域の満足）

福祉まつり お仕事体験。地域イベントも重要。

ＣＳ：生産者主導⇒顧客満足 これを達成するための仕組みを作りあげる

（５）地域共生社会の実現 ・我が事、丸ごとの地域づくり・・包括的な支援体制 ・共生型サービスとケアマネジメント

障害分野との連携・協働 より幅広いニーズをキャッチする。 （６）地域医療構想 ・医療ニーズと介護

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２ ケアマネジメントの力。なぜ、ケアマネジメントに期待が集まるのか。

ケアマネジメント＝暮らしを高め、地域を育てる 技術

① ② ③

ケアマネジメントの魅力 ①利用者への働きかけ

②環境（地域）への働きかけ

③給付の効率化

参考 3 高齢者の暮らしと介護についての調査 報告書

ケアマネジメント以外に今の暮らしと地域を支える方法はない。※誰が担うか？

３ 地域、ボランティアの力の魅力－大切な２種類の糸－

（１）「よこ」の糸 介護や福祉、医療のプロの仕事 （ホームヘルパー、デイサービス、看護師、

ケアマネジャー、市役所の人等）

（２）「たて」の糸 ご近所、知人、ボランティアの支援の魅力 見守り、気づき、発見！

（隣近所、親戚、知人、顔なじみ）

利用者 （ニーズ）

社会資源 （地域）

ケアマネジャー

インフォーマル

フォーマル

専門性・安心

安定・誰にでも

「参加」と「人のつながり」

「感謝の気持ち」の再生産

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（３）「たて」「よこ」の糸がととのえば・・

○病気や要介護になっても暮らせる・・最期を迎える ○災害に強い地域 防犯ができる地域 ○認知症の人が暮らしやすい地域 ○子どもが安心して 学び・遊べる地域

４ ケアマネジャーにどんな専門性が求められているのか。

（１）介護支援専門員の育成のアウトカム

これからの

ケアマネジャー

多職種・地域関係 新しい社会資源と

の関係づくり 地域ケア会議やカ

ンファ、事例検討

で結果の出せる力

が必要

たての糸 地域の人・支え

近所・親戚・知人・顔なじみ

横の糸

介護や医療のプロの支え

商店や企業活動も大切

行政・デイ・医療・ケアマネ

家 族

本人

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（２）ケアマネジメントの専門性を高めるために ① 実践を残すことができる。・・ 文章化・言語化 ② 他者に伝えることができる。・・一般化・普遍化を含めた総合的な力 ③ 他者の実践から学ぶことができる。

＋ 他者を導くことができる。

※実践から学んで、実践に還す。一般化・普遍化が進んでいない。

（３）対人専門職として必要な 一般化・普遍化の視点

努力が必要な

事例のまとめ方と発想

一般化・普遍化を意識した

事例のまとめ方と発想

× 認知症のＡさんの行動障害が

落ち着いたので良かった。

× Ｂさんは、思い出を残して、

旅立っていった。

※Ａさんの事例で終わっている。

①レビー小体型認知症の方のケアは

医師との連携による、家族を含めた

疾病の理解が出発点となる。

②食事を拒む場合は、無理に進めず

に、静かな空間でモデリングが有効

である。

③入浴環境は騒音を抑え、照度にも配

慮し、個別的なかかわりが重要であ

る。

※次に役立つ。誰にも役立つ

○質向上につながるように他の利用者へも役立つ。他のケアマネジャーでも活用 できる。

○個別支援を画一化するものでない。対人援助・ケアマネジメントは、個別性

が高いからこそ、たくさんのアプローチを知るべき。

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５ 介護保険は、なぜ自立支援の力が弱いと誤解されるのか？

（１）サービスの組み合わせや量に間違いがある？

（２）介護サービスの質にこだわりが足りない。

①介護専門職は、介護に強いケアマネジャーの魅力を生かすべき

②介護は「日常」「くり返し」「暮らし」：ＱＯＬを決定づける。

ＡＤＬとＱＯＬ 人格的自立の実現。

介護が生み出す、食事、排泄、入浴、着替え、移動、身のまわりの支援の意味

（３）ご利用者・ご家族とケアマネジャーでプラスの評価が共有できていない。

６ 介護支援専門員組織が目指すべきもの

（１）全国レベル・・制度改正・介護報酬への対応、国家資格化

（２）県レベル・・・研修制度、地域組織化の支援、質向上の取り組み 将来的な目標：学びたい内容を、学びたい時に、学びたい場所で

（３）市町レベル・・日々の業務、日常生活エリアで ①「医療・介護」「多職種連携」の交点

「フォーマル・インフォーマルサポートの」の交点 ②利用者の声を責任に持って届ける（県レベルでも） ③量的データに対する質的なデータ裏打ち

（４）その他・・・・１人の住民として、専門性を地域づくりに生かしていこう。

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参考１ 地域包括ケアシステムを考える。

下段は、理想的ではあるが、現実とは異なる。

〇サービス提供機関の多くは利用者ごとの担当制になっており、担当者と担当者がつなが

りが、組織間のつながりになる傾向が強い。

〇地域システムは、「個人のつながり」の集合体と考えた方が良い。

〇ケアマネジャーは、事業所の中で「個々の持つつながり」を共有する取組みが重要。

事業所のチーム力が個々のケアマネジャーや地域に影響を与える。

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参考 2 地域包括ケアの実際

１ 広島県地域包括ケア推進センター ホームページより

地域包括ケアシステム構築の参考になる取組キーワード

類型 圏域名 キーワード

都市型

竹原市 住民主体，サロン，ホスピスボランティア・在宅看取り 府中市南部 事業所・専門職のネットワーク，地域ケア会議 大竹市 地域・専門職・事業所協働の連携の仕組みづくり 東広島市西条北 住民，多職種，ネットワーク 安芸高田市吉田 基幹病院，地域包括ケアに参画，点から線へ線から面 庄原市庄原 住民参画の介護予防，シルバーリハビリ体操 海田町 地域ケア会議，体系化，規範的統合 坂町 住民参加，自助・互助，地域づくり，資源開発

団地型 府中町 地域ケア会議，住民主体の地域づくり，サロン 熊野町 多様な主体によるインフォーマルサービス，住民・行政の協働 福山市東部 住宅看取り，地域連携，ネットワークづくり

中山間地域型

尾道市北部 保健・医療・福祉の連携・統合，住民参加 庄原市西城 保健・医療・福祉の連携，官民一体 庄原市東城 社会福祉法人の地域貢献，住民・医療・介護・行政の連携 廿日市市吉和 住民参画の仕組みづくり，政策提言 北広島町芸北 在宅医療，リーダー，多職種連携，在宅看取りの推進 福山市北部２ 住民・専門職・行政の面の連携

島嶼・沿岸部型

福山市南部 1 住み慣れた環境（町，人）で暮らし続ける，地域共生モデル 東広島市安芸津 見守りマップ，見える化，連携 江田島市能美町 島でねばる，地域づくり 大崎上島町 圏域を超えた連携，住民の意識

２ 厚生労働省 ホームページより「地域包括ケアシステム構築モデル例」

市区町村 都道府県 取組の概要

世田谷区 東京都 都市部での医療・介護・予防・生活支援・住まいの一体的な提

供に関する取組

長岡市 新潟県 小地域での医療・介護・予防・生活支援・住まいの一体的な提

供に関する取組

南部町 鳥取県 既存資源を活用した共同住宅による低所得者の住まいの確保

柏市 千葉県 行政と医師会の協働による在宅医療の推進と医療介護連携

四日市市 三重県 社会福祉法人と地域組織の協働による日常生活支援体制の構築

竹田市 大分県 介護保険外のサービスの開発とそれを活用した介護予防と自立

生活支援

上天草市 熊本県 離島における在宅生活の基盤づくり

川越市 埼玉県 認知症施策と家族支援

大和村 鹿児島県 住民が自ら考える互助の地域づくり

境港市・米子市 鳥取県 特養等の施設機能を地域に展開

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参考 3 高齢者の暮らしと介護についての調査 報告書 平成 29年 3月 庄原市 抜粋

主な介護者の方が介護について、信頼して相談できる人や窓口・機関はありますか。

回答 いる（ある）83.3％ いない（ない）7.6％ ｎ＝510

■いる（ある）と回答した人への設問