Modalitetsspecifikation CT/Ultraljud/Röntgen, PET-CT Neurofysiologi, Klinisk fysiologi Bilaga till ANSÖKAN, Kliniska forskningsrådet, BoF, SUS Fält med * måste besvaras/fyllas i av sökanden Ifylld modalitetsspecifikation skickas tillsammans med Ansökan till: [email protected] Projekt nr: *Projektets namn (kortfattat): Kompletterande Projektbeskrivning *Ange aktuella undersökningsmodaliteter (BoF) samt vilken kroppsdel som ska undersökas: *Hur många forskningspersoner ska undersökas? *I förekommande fall Precisera antal forskningspersoner/grupp: Precisera antal undersökningar per forskningsperson: Precisera tidsintervall mellan undersökningarna: *Krävs ackreditering eller fantombildtagning? Ja Nej Specificera: *Krävs kontrastmedel och/eller radiofarmaka? Nej Ja Specificera typ, mängd och administrationssätt: Om ja, specificera ev krav kopplade till njurfunktion: *Om Imaging Guide/Procedures Manual eller motsvarande finns v.g. beskriv metoden för respektive undersökning: Förberedelser *Vem ansvarar för inklusion av forskningspersoner? * Vem ansvarar för att informerat samtycke signeras av försöksperson? * Innebär projektets undersökningar att personalen på VO BoF får arbetsuppgifter utöver klinisk rutin? (kontakta forskningssjuksköterskan BoF vid behov) Nej Ja Specificera: För att kunna spara dokumentet måste Acrobat Reader version XI eller senare användas 140821/KB

övriga modaliteter

Download PDF Report

Upload
vokiet
View
240
Download
4

Embed Size (px)

Citation preview

Modalitetsspecifikation CT/Ultraljud/Röntgen, PET-CT

Neurofysiologi, Klinisk fysiologiBilaga till ANSÖKAN, Kliniska forskningsrådet, BoF, SUS

Fält med * måste besvaras/fyllas i av sökanden

Ifylld modalitetsspecifikation skickas tillsammans med Ansökan till: [email protected]

Projekt nr: *Projektets namn (kortfattat):

Kompletterande Projektbeskrivning

*Ange aktuella undersökningsmodaliteter (BoF) samt vilken kroppsdel som ska undersökas:

*Hur många forskningspersoner ska undersökas?

*I förekommande fall

Precisera antal forskningspersoner/grupp: Precisera antal undersökningar per forskningsperson:

Precisera tidsintervall mellan undersökningarna:

*Krävs ackreditering eller fantombildtagning? Ja Nej Specificera:

*Krävs kontrastmedel och/eller radiofarmaka? Nej Ja Specificera typ, mängd och administrationssätt:

Om ja, specificera ev krav kopplade till njurfunktion:

*Om Imaging Guide/Procedures Manual eller motsvarande finns v.g. beskriv metoden förrespektive undersökning:

Förberedelser

*Vem ansvarar för inklusion av forskningspersoner?

*Vem ansvarar för att informerat samtycke signeras av försöksperson?

*Innebär projektets undersökningar att personalen på VO BoF får arbetsuppgifter utöver kliniskrutin?(kontakta forskningssjuksköterskan BoF vid behov)

Nej Ja Specificera:

För att kunna spara dokumentet måste Acrobat Reader version XI eller senare användas

140821/KB

mailto:[email protected]

Tidbokning

*Finns det önskemål om specifika undersökningstider/dagar?

Nej Ja Specificera:

*Finns det önskemål om att undersökningarna ska utföras på en specifik utrustning? Nej Ja Specificera:

Undersökningskod/-er:

Uppskattad tidsåtgång/undersökningstillfälle:

*Ska undersökningarna samordnas med annat besök? Nej Ja Specificera:

*Vem kallar forskningspersonen till undersökningen?

Efterarbete/arkivering/bildöverföring:

*Innebär projektets undersökningar att personalen på VO BoF får arbetsuppgifter utöver kliniskrutin?

(kontakta forskningssjuksköterska BoF vid behov)

Nej Ja Specificera:

*Hur ska bilderna hanteras/bearbetas efter undersökningen? Arkiveras enligt klinisk rutin/PACS Studiespecifik bildbearbetning/arkivering/bildöverföring. Specificera:

Bedömning/diktat:

*Hur ska bilderna bedömas/dikteras?

Övriga upplysningar:

Bilderna dikteras/bedöms enligt klinisk rutin Studiespecifikt diktat/bedömning. Specifiera:

140821/KB