Modello H)

BOZZA DI LETTERA (Carta intestata dell’ impresa) Oggetto: Consegna materiale antinfortunistico (D.P.I.) Io sottoscritto _____________________________ ____________________ Titolare della Ditta dichiara di aver consegnato al sotto indicato dipendente i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale . Il lavoratore ___________________________________________________ della ditta sopradescritta, in parziale ottemperanza dell’art.43, comma 3,4 lett. a), b), d), g), coma 5 del Decreto legislativo 626/94 e successive modifiche . Dichiaro di ricevere i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale: Dispositivi del capo Dispositivi dell’udito Dispositivi delle mani __________________ Dispositivi delle vie respiratorie Dispositivi di protezione dei piedi Scarpe antinfortunistiche adatte alla qualifica di: Lavoratore comune Altro: Data_____________________

Firma (il dipendente)

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