BAB I

PENDAHULUAN

Mata merupakan organ dengan komponen mikrosirkulasi yang dapat terlihat. Akibatnya penyakit

vaskular yang mengenai mata dapat dilihat langsung. Selain itu, mata memberikan petunjuk penting mengenai

perubahan vaskular patologis pada seluruh tubuh.1

Retina merupakan bagian yang cenderung terkena banyak penyakit, baik yang diturunkan maupun yang

didapat. Secara umum penyakit vaskular retina berasal dari dua perubahan sirkulasi kapiler retina yaitu

kebocoran mikrosirkulasi dan oklusi mikrosirkulasi. Kedua proses tersebut akan memberikan gambaran

penyakit yang berbeda. Kebocoran mikrosirkulasi misalnya, akan menyebabkan perdarahan, edema retina dan

pembentukan eksudat. Sedangkan oklusi kapiler dapat memicu proses pembentukan pembuluh baru,

pertumbuhan vena iregular, atau penurunan penglihatan bila berlangsung secara akut.1

Oklusi kapiler retina dapat terjadi pada pembuluh sentral ataupun pembuluh cabang yang secara

umumnya disebabkan oleh emboli.1 Keadaan ini merupakan keadaan emergensi opthamologi yang dapat

menyebabkan kebutaan. Namun penyakit ini bukan suatu penyakit yang berdiri sendiri.2

Pada tahun 1859, Van Graefe menggambarkan Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) sebagai

proses penyumbatan arteri sentral retina yang disebabkan oleh emboli pada pasien yang menderita endokarditis.

Pada tahun 1868, Mauthner beranggapan bahwa suatu proses vasokonstriksi dapat menyebabkan oklusi dari

arteri retina.3 Penyebab dari CRAO dianggap sebagai proses multifaktorial, yang disebabkan oleh kelainan-

kelainan sistemik yang lain.2,3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi Retina

Retina merupakan suatu srtuktur yang kompleks dimana terdiri dari 10 lapisan yang terpisah yang

terdairi dari bagian fotoresertor, neuron, sel ganglion maupun serabut saraf optik. Retina bertanggung jawab

dalam proses pengubahan cahaya menjadi sinyal listrik dan pengintegrasian awal dari sinyal-sinya tersebut.1

Lapisan-lapisan retina tersebut secara berurutan adalah: dan terdiri atas lapisan:1,4

a. Membran limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca.

b. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah saraf optik. Di dalam lapisan-

lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

c. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.

d. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel

ganglion.

e. Lapis nucleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapis ini mendapatkan

metabolism dari arteri retina sentral.

f. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan

sel bipolar dan sel horizontal.

g. Lapis nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas

avaskular dan mendapatkan metabolism dan kapiler koroid.

h. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

i. Lapisan fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk

ramping, dan sel kerucut.

Sel kerucut bertanggugn jawab untuk penglihatan siang dan sensitif terhadap panjang gelombang

pendek, menengah dan tinggi, yang membuatnya dapat membedakan warna. Sel ini terkonsentrasi di

fovea.

Sel batang berfungsi untuk penglihatan malam dan sensitif terhadap cahaya namun tidak terhadap

panjang gelombang cahaya (tidak membedakan warna). Sel batang menyususn sebagian besar

fotoreseptor di retina bagian lainnya.

j. Epitel Pigmen Retina (EPR), merupakan bagian perbatasan anatara retina dengan koroid.

Arteri opthalmika merupakan cabang pertama dari arteri karotis interna dan memasuki kavum orbita

bersamaan dengan saraf oftalmikus melalui foramen oftalmikus. Cabang pertama arteri opthalmika adalah

arteri retina sentralis sebagai penyuplai darah ke retina. Arteri posterior siliaris yang merupakan cabang dari

arteri ophtalmika akan menyuplai darah ke koroid. Pada sekitar 14% populasi terdapat variasi cabang

silioretinal dari arteri siliaris posterior yang akan memberikan tambahan suplai darah pada makula dari sirkulasi

koroid.3

2. Oklusi Arteri Sentralis Retina

Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) merupakan suatu penyumbatan pada pembuluh arteri retina

sentral yang umumnya disebabkan oleh emboli.5 Keadaan ini berlangsung secara akut dan merupakan

emergensi oftamologi yang dapat menyebabkan kebutaan.2

2.1. Epidemiologi

Data pada studi di Amerika, menunjukkan bahwa CRAO ditemukan tiap 1:10.000. Bahkan pada 1-2%

penderita, ditemukan ganguan mata bilateral. Umumnya penderita laki-laki lebih tinggi dari pada wanita.

Kebanyakan penderita berusia sekitar 60 tahun, namun pada beberapa kasus dijumpai mengenai penderita yang

lebih muda hingga usia 30 tahun. Umumnya insiden pada kelompok usia yang berbeda disebakan penyebab

yang berbeda pula.3

Insidensi dijumpai meningkat pada penderita hipertensi, diabetes, systemic heart disease, penyakit

kardiovaskular, perokok, obesitas, subakut bacterial endocarditis, tumor, leukemia, pengguna kortikosteroid

suntikan, polyarteritis nodosa, syphilis, trauma tumpul, paparan radiasi, dan pengguna kokkain.2,5

2.2. Etiologi

CRAO bukan suatu penyakit yang berdiri sendiri. Penyebab dari CRAO dianggap sebagai proses

multifaktorial, yang disebabkan oleh kelainan-kelainan sistemik yang lain. CRAO dapat diakibatkan oleh:

Proses aterosklerosis dan trombosis yang terjadi pada lamina cribosa.6

Emboli yang berasal dari arteri karotis atau proses lain di jantung. Emboli dianggap sebagai penyebab

CRAO yang tersering.1,4,5

Emboli dapat terbentuk dari berbacam sumber di tubuh. Jenis emboli yang dapat menyebkan obstruksi pada arteri retina adalah:7

Jenis Emboli Sumber

Calcium emboli Plak atheromatous yang berasal dari

arteri karotis ataupun katup jantung

Cholesterol emboli Plak atheromatous yang berasal dari

arteri carotid

Thrombocyte-fibrin

emboli (gray)

Pada atrial fibrillation, myocardial

infarction, ataupun pada operasi jantung

Myxoma emboli Pada atrialmyxoma (umumnya usia

muda)

Bacterial ataupun

mycotic emboli (Roth

spots)

Pada endocarditis dan septicemia

Obliterasi arteri retina yang berkaitan dengan peradangan pada arteritis maupun periarteritis.6 Proses

inflamasi yang mencetuskan oklusi seperti pada arteritis temporal merupakan penyebab yang jarang terjadi.7

Angiospasme merupakan penyebab yang jarang. Penyebab terjadinya spasme pada pembuluh antara lain

pada migren, keracunan alkohol, tembakau, kina, atau timah hitam.4,6

Peningkatan tekanan intra okular yang sangat tinggi juga dikaitkan dengan kejadian obstruksi pada arteri

retina, seperti yang terjadi pada akut glaukoma sudut tertutup.6,8

Gangguan trombofilia, dimana hal ini berkaitan dengan CRAO yang terjadi pada usia muda.6

2.3. Patofisiologi

Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) akan mengakibatkan kebutaan yang disebabkan kurangnya

asupan darah pada lapisan retina bagian dalam. Secara akut, obstruksi, yang diakibatkan emboli misalnya, akan

membuat terjadinya edema lapisan dalam retina dan pyknosis sel ganglion nukleus. Iskemik yang diikuti

nekrosis akan terjadi, sehingga retina memberikan gambaran opak dan warna putih kekuningan. Opasitas akan

bertambah pada bagian posterior dikarenakan bertambahnya ketebalan lapisannya, dan sebaliknya pada fovea

yang memberikan gambaran cherry-red spot.3

2.4. Gambaran Klinis

Umumnya pasien akan mengeluhkan penurunan penglihatan yang terjadi secara tiba-tiba, tanpa disertai

rasa nyeri dan menetap pada salah satu mata. Pada 90% penderita, kemampuan visus menurun hingga

menghitung jari, persepsi cahaya, bahkan kebutaan.1,2,3,5,6,8,9,10,11

Keluhan nyeri pada pesien lebih mengarahkan pada proses iskemik okular yang sedang berlangsung.

Hal ini umumnya disebabkan oleh gangguan sirkuasi pada arteri karotis dan bukan disebabkan suatu oklusi

arteri retina.2

Pada beberapa pasien dapat dijumpai amaurosis fugax, merupakan proses penurunan penglihatan secara

transien yang dapat terjadi selama beberapa detik hingga beberapa menit, namun dapat pula bertahan hingga 2

jam. Umumnya penglihatan dapat kembali seperti sebelumnya setelah serangan amaurosis fugax berakhir.3,4,11

Monokular amaurosis fugax dapat pula terjadi akibat hipotensi ortostatik, spasme pembuluh darah,

aritmia, migren retina, anemia, arteritis dan koagulopati. Hilangnya penglihatan jarang mencapai total dan

dapat merupakan gejala awal dari obstruksi dini arteri sentral. Amaurosis fugax merupakan tanda yang paling

sering dijumpai pada insufisiensi arteri karotis atau terdapatnya emboli pada arteri oftalmika retina.4

Pada ameurosis fugax umumnya tidak dijumpai kelainan fundus karena pendeknya serangan. Kadang-

kadang terlihat adanya plaque putih atau cerah atau suatu embolus di dalam arteriol.4

Penting untuk menanyakan riwayat penyakit penderita yang dapat menjadi predisposisi pembentukan

trombus, seperti atrial fibrilasi, endokarditis, penyakit-penyakit atherosklerosis, keadaan koagulopati ataupun

hiperkogulasi. Begitu pula dengan riwayat pengobatan.3

Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada penderita yang diduga mengami CRAO meliputi:3

Penilaian visus, umumnya menurun hingga menghintung jari, lambaian tangan ataupun tanpa persepsi

cahaya.3

Pemeriksaan reaksi pupil, menjadi lambat atau menghilang dan dapat anisokor.4,5,6

Permeriksaan defek pada pembuluh retina dengan funduskopi, dapat memberikan gambaran:

- Seluruh retina menjadi pucat akibat edema dan gangguan nutrisi.

- Gambaran cherry-red spot pada makula lutea. Hal ini muncul setelah terjadi infark pada lapisan

retina yang menyebabkan terjadi edema. Akibatnya lapisan retina akan tampak pucat kecuali pada

daerah makula yang tetap berwarna merah karena lapisannya yang tipis.3,7,10,11,

- Tanda Boxcar dapat terlihat pada arteri maupun vena, dimana hal ini menunjukkan adanya obstruksi

yang berat.3

- Emboli dapat terlihat pada 20% kasus.3,12

(Ophthalmology at a Glance)

Lakukan pemeriksaan kardiovaskular untuk mendengar adanya murmur jantung ataupun bruit karotis.

Pemeriksaan menyeluruh untuk menilai kelemahan otot, demam, nyeri tekan pada temporal ataupun

adanya arteri yang teraba, jaw claudication, untuk menyingkirkan adanya arteritis temporal.3,5

2.5. Diagnosis

Dari uraian diatas, pada pasien CRAO umumnya pasien datang dengan keluhan utama penurunan

penglihatan yang terjadi secara tiba-tiba, tanpa disertai nyeri, dan umumnya unilateral. Pada pemeriksaan,

dijumpai penurunan visus hingga menghitung jari ataupun persepsi cahaya maupun kebutaan. Pada funduskopi

dapat ditemui: gambaran fundus menjadi pucat akibat edema retina, fovea tidak terlihat edema, dapat terlihat

gamabaran cherry-red spot, arteriol menjadi dangkal dan irreguler, serta tanda boxcar pada bagian vena.9

Pemeriksaan EKG dapat dilakukan untuk menilai adanya kemungkan atrial fibrilasi. Pasien yang

dicurigai aritmia yang tak didapati pada EKG serial dapat dilakukan EKG-holter (monitor 24 jam).3

Proses pencitraan sangat membantu dalam menentukan proses primer yang menyebabkan CRAO.

Ultrasoud pada karotis dapat mendeteksi penyakit atherosklerosis yang lebih sensitif dari pemeriksaan Dopler

yang hanya menilai aliran. Pemeriksaan MRA dapat memberikan gambaran yang lebih jelas pada obstruksi

yang terjadi.3

2.6. Penatalaksanaan

Sebagai suatu keadaan emergensi, penanganan yang segera untuk mengembalikan aliran darah pada

retina kemungkinan akan sangat bermanfaat bila dilakukan sedini mungkin. Penanganan awal sebagai tindakan

emergensi yang dapat dilakukan adalah:

1. Menurunkan tekanan intraokular.

Dapat diberikan obat topikal (tetes mata) golongan β-blocker ataupun pemberian acetazolamide secara

intavena dapat mennyebabkan penurunan TIO yang segera.9,11

2. Ocular massage.

Dilakukan dengan gerakan berputar selama 10 detik pada bola mata dan dilepas kemudian dilakukan

berulang-ulang.4,9

Cara tradisional tersebut bertujuan meningkatkan tekanan introkular di dalam mata akibat tekanan yang

terputus dan merangsang mekanisme autoregulator. Saat pemijatan dengan jari, tenaga yang diberikan akan

membuat retina menganggap adanya hipoxia sehingga terjadi dilatasi vaskular retina sehingga aliran darah

meningkat. Ketika pemijatan dihentikan, cairan akan mengalir dan terjadi penurunan resistensi dari aliran

darah. Harapannya adalah terjadi perpindahan emboli menjadi lebih dalam dan menyelamatkan sebagian

daerah retina.2

3. Konsultasi urgensi pada opthamologist dengan persiapan untuk dilakukannya tindakan penangan yang lebih

agresif jika diindikasikan, seperti parasintesis camera okuli anterior (COA).9

Parasintesis dilakukan dengan anastesi lokal dan menggunakan jarum suntik 30G pada spuit 1cc. Insersi

dilakukan pada daerah limbus dengan hati-hati dan menjaga agar jarum tidak merusak lensa. Cairan diambil

sebanyak 0.1-0.2 cc. Kemudian jarum ditarik keluar dan diberikan obat tetes mata berupa antibiotik topikal.

Dengan tindakan ini diharapkan terjadi penurunan TIO yang akan memicu peningkatan perfusi yang akan

mendorong emboli bergerak lebih dalam.3

Tujuan dari pengobatan yang diberikan pada kasus CRAO adalah untuk:3

Menurunkan TIO, hal ini dapat dicapai dengan pemberian obat-obatan golongan karbonik anhidrase

inhibitor, diuretik hiperosmolar, simpatomimetik dan timoptik, seperti yang diberikan pada penderita

glaukoma. Penurunan TIO dapat pula dicapai dengan parasintesis camera okuli anterior, seperti yang

dijelaskan di atas.

Menambah perfusi pada retina, diperoleh melalui pemberian obat vasodilator, peningkatan pCO2, atau

dengan pemberian agen trombolitik perifer untuk memindahkan trombus. Pendapat lain mengatakan

pemberian aspirin pada fase akut dapat beranfaat.

Meningkatkan oxygen delivery pada daerah yang hipoxia, dicapai dengan memberikan oxygen

konsentrasi tinggi maupun dengan Terapi Oxygen Hiperbarik. Hal ini hanya dapat bermanfaat bila

diberikan dalam 2-12 jam setelah onset.

Pemberian oxygen dan peningkatan pCO2 umumnya dilakukan dengan pemberian bantuan nafas

dengan campuran 5% CO2 dan 95% O2 selama 10 menit yang dilakukan setiap 2 jam selama 2 hari.3,11

2.7. Prognosis

Umumnya pasien dengan CRAO akan mengalami penurunan tajam penglihatan hingga menghitung jari

maupun lambaian tangan. Namun pada 10% pasien dengan variasi pembuluh silioretinal tajam penglihatan

meningkat menjadi sekitar 20/50.3,12

Dari data didapati bahwa pasien dengan emboli yang terlihat pada retinanya, baik menimbulkan

obstruksi atau tidak memiliki mortality rate sebesar 56% dalam 9 tahun, dan 27% pada populasi seusia yang

tidak memiliki gambaran emboli pada retinanya. Sedangkan pada pasien yang menderita CRAO, harapan hidup

pasien adalah sekitar 5.5 tahun, dibandingkan 15,4 tahun pada penderita tanpa CRAO pada kelompok usia yang

sama.3