EUGENE C. TOY, MDThe John S. Dunn Senior Academic Chief and Program Director Obstetrics and Gynecology Residency Program The Methodist Hospital, Houston Clerkship Director and Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

MARGARET O. UTHMAN, MDProfessor and Vice Chairman for Education Assistant Dean for Educational Programs University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

ED UTHMAN, MDAdjunct Professor, Department of Pathology University of Texas Medical School at Houston Pathologist, Brown and Associates Medical Laboratories Houston, Texas

EARL J. BROWN, MDAssociate Professor Department of Pathology East Tennessee State University–James H. Quillen College of Medicine Johnson City, Tennessee

Çeviri:

Doç. Dr. Bengü Çobanoğlu ŞimşekMedeniyet ÜniversitesiGöztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Olgu Dosyaları™:

Patoloji

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Olgu DosyalarıTM: Patolojiİkinci Baskı

Çeviri: Doç. Dr. Bengü Çobanoğlu Şimşek

ISBN: 978-975-420-926-6

Case FilesTM : Pathology, Second EditionEugene C. Toy, MD, Margaret O. Uthman, MD, Ed Uthman, MD, Earl J. Brown, MDISBN: 978-0-07-148666-8© 2008 McGraw-Hill Companies

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © McGraw-Hill Companies tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği her-hangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tek-rarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşı-yabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri HandeDalsaldıÇaçur

Kapak: HandeDalsaldıÇaçur

Baskı / Cilt: NobelMatbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

AKCİĞER KANSERİ TANI - TEDAVİ - TAKİP ANTAKYA KONSENSUSU 2010

Prof. Dr. Adnan Aydıner - Prof. Dr. Erkan Topuz

ISBN: 978-975-420-???-?

5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar-la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko-pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz.

Dü zen le me: No bel Tıp Ki ta bev le ri, Cenk AkayKapak: Cenk AkayBas kı / Cilt: No bel Mat ba acı lık, Ha dım köy-İS TAN BUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARASağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıFalez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55

BURSAUludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BURSATel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

18.06.2012 Bursa Adres değişikliği

Sevgili eşim, benim ilk ve tek gerçek aşkım, Terri’yeO beni her gün teşvik etti ve benim ilham kaynağım oldu.

—ect

Uzmanlık eğitimim sırasındaki başkanım Dr. Aubrey Hough vebana ilk (ve tek) fakülte pozisyonumu veren

Dr. Harvey Rosenberg’e.

—mou

Bana patolojinin temellerini öğretenlere:Sidney A. Coleman, MD, Robert Joseph Peace, MD, ve Fred Shipkey, MD.

—eu

Güzel şeylerin bir kez daha nasıl hayal edileceğini bana gösteren Darlen’e.

—ejb

v İTHAF

KATKIDA BULUNANLAR viiÖNSÖZ xiÇEVİRENİN ÖNSÖZÜ xiiiGİRİŞ xv

BÖLÜM I

Temel Bilimlerin Klinik Tıbba Uygulanması 1

Konu 1. Patoloji Öğrenmeye Yaklaşım 3Konu 2. Hastalıklara Yaklaşım 3Konu 3. Okumaya Yaklaşım 3

BÖLÜM II

Klinik Olgular 7

Elli Olgu Senaryosu 9

BÖLÜM III

Olguların Listesi 429

Olgu Numaralarına Göre Sıralama 431Hastalıklara Göre Sıralama (Alfabetik Olarak) 432

İNDEKS 435

v İÇİNDEKİLER

John E. Bertini, Jr, MD, FACSAcademic ChiefDepartment of UrologySt. Joseph Medical CenterHouston, TexasTesticular Cancer

Tri A. Dinh, MDAssistant Professor of Obstetrics and GynecologyDivision of Gynecologic OncologyWeill Medical College of Cornell UniversityAttending PhysicianThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasPaget Disease

Alaina J. JohnsonMedical StudentClass of 2008University of Texas Medical School at HoustonHouston, TexasPrincipal Manuscript ReviewerAlzheimer DiseaseHepatitisPneumococcal PneumoniaNephrotic SyndromeTemporal Arteritis

Alan L. Kaplan, MDProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityChairman, Department of Obstetrics and GynecologyThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasOvarian Teratoma

Raymond H. Kaufman, MDProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityProfessor EmeritusDepartment of Obstetrics and GynecologyBaylor College of MedicineHouston, TexasCervical Cancer

Aaron Han, MD, PhDConsultant Pathologist and ChiefDepartment of Pathology and Laboratory MedicineAmerican Hospital DubaiDubai, United Arab EmiratesColon AdenomasVentricular Septal Defect v i i

v KATKIDA BULUNANLAR

viii KATKIDA BULUNANLAR

Laura Han, MDPediatrician, Private PracticeDubai, United Arab EmiratesVentricular Septal Defect

Eric Haufrect, MDClinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityVice ChairmanDepartment of Obstetrics and GynecologyThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasFibrocystic Changes

George T. Kuhn, MD, FACOGChairmanDepartment of Obstetrics and GynecologySt. Joseph Medical CenterHouston, TexasPulmonary Embolus

Sonia Robazetti Hodgson, MD, CCRCResearch CoordinatorDepartment of Obstetrics and GynecologyThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasCervical Cancer

Samuel W. Law II, MDClinical Associate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityMedical Director of Labor and DeliveryDepartment of Obstetrics and GynecologyThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasSyphilis

Claudel Jean-Pierre, MDAssistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityFacultyDivision of Maternal Fetal MedicineDepartment of Obstetrics and GynecologyThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasNeural Tube Defects

John T. Patlan, MDAssistant Professor of MedicineDepartment of General Internal MedicineUniversity of Texas–MD Anderson Cancer CenterHouston, TexasHepatitis

ixKATKIDA BULUNANLAR

Waverly F. Peakes, MDResidency CoordinatorObstetrics and Gynecology Residency ProgramThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasProlactin Adenoma

Keith O. Reeves, MDClinical Professor of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityAttending PhysicianThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasAppendicitis

Priti P. Schachel, MDAssistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyWeill Medical College of Cornell UniversityThe Methodist Hospital, Houston Houston, TexasOvarian Teratomas

Anna Sienko, MD, FRCP(C)Associate Professor Department of PathologyWeill Medical College of Cornell UniversityStaff PathologistThe Methodist Hospital, HoustonHouston, TexasSyphilis

Jeané Simmons Holmes, MD, FACOGAssistant Clinical ProfessorObstetrics and Gynecology Residency ProgramThe Methodist Hospital, Houston Houston, TexasHuman Immunodeficiency VirusStroke

Bu temel bilimler serisi için ilham kaynağı, o dönemlerde Tıp Fakültesinde dekan olan eğitim lideri Dr. Maximilian Buja’dan gelmektedir. Başarılı danışman, bilim adamı ve öğretmenler olan, Dr. Margaret Uthman ve eşi Dr. Ed Uthman, ve Earl J. Brown ile çalışmak büyük bir zevkti. Aynı şekilde, sıkı çalışmalarla katkıda bulunan diğer herkese teşekkür etmek isterim. Özellikle, dördüncü sınıf tıp öğrencisi olan Alaine Johnson’a, bu kitabın düzenlenmesine yardım ederken zamanı ve deneyimi, yüksek kalitede tablolar eklediği ve eseri okunabilir şekilde yazdığı için teşekkür ederim. McGraw-Hill’e klinik olgular ile öğretme konseptine inandığı için minnettarım ve Catherine Johnson’a, cesaretlendirici ve hevesli bir editör olduğu için çok şey borçluyum. Alaine, tıp kariyerini devam ettirirken, ona izin ve güç verdiği için Allah’a ve anne ve babası, Allan ve Kelly’e amaçlarına ulaşmak için sürekli cesaretlendirmeleri, fedakarlıkları ve adanmışlıkları için minnettarlığını sunar. Methodist hastanesindeki Dr. Mark Boom, Karin Pollock-Larden, H. Dirk Sostman ve Judy Paukert ve Mr. John Lyle ve Mr. Reggie Abraham’a minnettarım. St. Joseph Medikal merkezdeki harika yöneticileri-miz, Phil Robinson, Pat Mathews, Laura Fortin, Dori Upton, Cecile Reynolds ve Dr. John Bertini ile V. Taylor’a teşekkürlerimi sunarım. Marla Buffington’un tavsiyeleri ve yardımlarına minnettarım. Southwest Community Klinikteki arkadaşlarım, Bernie King, Cornell McKenzie, Carlissa Bowler, Kathy Hinze, Laura P Fernandez ve Sr. Roseanne Popp, MD.’un yardımları olmaksızın bu kitap yazılamazdı. En önemlisi, benim güzel karım Terri ve dört çocuğum Andy, Michael, Allison ve Christina’nın sevgisi, şefkati ve teşvikleri için hürmetkarım.

Eugene C. Toy

v ÖNSÖZ

x i

Eğer şu anda bu kitaba sahipseniz ve bu satırları okumaya başladıysanız, amacınız ne olursa olsun, diğerlerinden öndesiniz demektir. Patoloji gibi tıbbın temelini oluşturan ve öğrenciliğinizde çok iyi bir patoloji bil-gisine sahip olmakla, (hiç abartmıyorum), tıbbi pek çok konuda fikir sahibi olmanızı sağlayan bir bilimin, klinikle entegre edilerek anlatılmaya çalışıldığı kitapta, olgular üzerinden çeşitli hastalıklara, o hastalıklarla birlikte bilmeniz gereken diğer konulara, kavramlara, ayırıcı tanılara ve maddeler halinde çok önemli noktaların özetlenmesine yer verilmektedir. Bu şekilde, düz metin halinde çok sıkıcı olabilecek hastalıklar, adeta patolojinin ruhuna hitap edercesine bulmaca çözer şekilde zevkli hale getirilmiştir. Henüz öğrenciyseniz, bu kitabı takip etmek sizi tıbbın parçalar halinde değil de, bir bütün olarak öğrenilmesi gerektiğine alıştıracaktır. Öğrenciliğiniz bitmek üzere ya da henüz bitti ve siz önünüzde hayat tarzınızı belirleyecek bir sınava hazırlanmak-taysanız, elinizdeki kitap size öğrendiklerinizi gözden geçirip pekiştirmeniz yolunda büyük kolaylık sağlayacaktır. Bu yolları çoktan geçip, zaten bir uzmanlık yoluna girdiyseniz, bu kitapla, patoloji-klinik bütünleşmesini sağlayacak ve elinizin altında olmasıyla kolay ve ulaşılabilir birçok bilgiyi bir arada bulunduruyor olacaksınız. Sonuç olarak bu kitap size her şekilde fayda sağlayacaktır. Kitabın çevirisini yaparken, hayatımıza henüz girmiş biricik oğlum Eren’ime, boncuğuma, onu hiç ihmal etmesem de, bana çeviri yapacak fırsatı verdiği çok küçük zaman dilimleri için teşekkür ederim. Aynı şekilde, hayatımda var olduğundan beri, her günüme ayrı güzellik katan, ömrümü neşeli ve keyifli hale getiren sevgili eşime, Dr. Mustafa Şimşek’e, sabrından dolayı minettarım. Bu dünyaya gözlerimi açtığım andan itibaren, destekleri, sevgi ve güçleriyle hep yanımda olan, aldığım tüm kararlarda beni cesaretlendiren, ve bugün bana sevdiğim bir işi yapıyor olma imkanını sağlayan, fedakarlık timsali annem Hamiyet hanım’a, bilim adamlığından, insanlığa kadar kendini örnek aldığım, babam Prof. Dr. Dursun Çobanoğlu’na, kardeşlerim Murat bey ve Özlem hanım’a yanımda, arkamda ve haya-tımda oldukları için, çok mutlu ve şanslı olduğumu belirtmek isterim. Bana hayatımdaki tüm bu güzellikleri bağışlayan Yüce Varlığa sonsuz teşekkür ederim.

Dr. Bengü ÇOBANOĞLU ŞİMŞEKİstanbul, 2012

v ÇEVİRENİNÖNSÖZÜ

x i i i

Tıp öğrencileri, genellikle temel bilimlerin angaryasından sıkılır, endişelenir, patoloji ve klinik problemler gibi alanlar arasında çok az bir ilişki kurarlar. Bununla birlikte, klinisyenler, temel bilimler hakkında daha fazla bilgi sahibi olmaya çabalar, çünkü, bilim yoluyla insan vücudunun kompleks yapısı anlaşılabilir ve böylece tanı ve teda-vide doğru yöntemler uygulanabilir. Patoloji gibi bir bilim dalında uzman olmak zor bir iştir. Ayrıca bu bilgiyi saklamak ve klinik bir durumda hatırlamak da güçtür. Patoloji, tıbbi durumların birleştirilmesinin öğretilmesinde, bu sentezin başarılması için, en uygun alandır. Temel bilimler ve hasta arenası arasındaki uçurum geniştir. Belki, bu uçurum için köprü kurmanın bir yolu, klinik olguyu dikkatli bir şekilde incelemek ve temel bilimlere yönelik sorular sormaktır. Bu amaca ulaşmayı başarma yolunda bizler, olguları patoloji ile ilişkili noktalarıyla birlikte öğretmeyi planladık. Daha önem-lisi, bu olguların altta yatan mekanizmalarının ve temel bilimler verilerinin kliniğe uygulanmasının önemi üzerinde durduk. Ezberleme yolundan ziyade prensipleri keşfettik. Bu kitap, çok yönlü olarak organize edilmiştir: öğrencinin senaryoları hızlı bir şekilde anlamasına ve uygun cevapları kontrol etmesine imkan verir ve merak uyandırıcı açıklama isteyen öğrenci için daha detaylı bilgiler sağlar. Cevaplar basitten komplekse doğru düzenlenmiştir: uygun bölümde özet, basit yanıtlar, klinik korela-syon, patoloji konularına yaklaşım, pekiştirici karşılaştırma testi ve kaynaklar listesi mevcuttur. Klinik olgular, temel bilimler içerisinde organizasyonu daha iyi yansıtan bir sistemle düzenlenmiştir. Sonuç olarak, mekanizma ve ilişkili olduğu durumlar hakkında düşünmeyi teşvik eder. Kasıtlı olarak her bir vakanın başlangıcında primer olarak çoktan seçmeli format kullanmadık. Bununla beraber her bir senaryonun sonunda, konuyu pekiştirmek veya ilgili olduğu konular hakkında bilgi vermek için birkaç çoktan seçmeli soru mevcuttur.

BU KİTAPTAN EN İYİ NASIL FAYDALANILIR

Her olgu, klinik olarak ilişkili olduğu konularla verilmiştir ve genellikle temel bilim-lerle ilgili olarak yoruma açık sorular sorulmuştur, fakat zaman zaman monotonluğu önlemek için klinik sorular da mevcuttur. Yanıtlar dört farklı bölüm olarak düzenlenmiştir:

v GİRİŞ

xv

xvi GİRİŞ

BÖLÜM I

1. Özet2. Basitçe yanıt, her yoruma açık soru için verilmiştir.3. Klinik korelasyon–Temel bilimlerin klinik durumlarla ilişkisine uygun tartış- ma ve tanı ve tedavi gibi konularla öğrenciyi tanıştırma

BÖLÜM II

Temel bilimler konseptine yaklaşım üç bölümden oluşmaktadır:1. Amaç- iki-dört ana prensibin listelenmesi, sorunun yanıtında altta yatan pa- tolojinin anlaşılması ve klinik durumla ilişkisi için kritiktir.2. Temel terminolojinin tanımlanması3. Konunun tartışması

BÖLÜM III

Kavrama Soruları- Her olgu birkaç çoktan seçmeli soru içererek pekiştirilmiş veya yeni ve ilişkili konseptler anlatılmıştır. Konu içerisinde anlatılmayan, materyal hakkındaki sorular, yanıtlarda açıklanmıştır.

BÖLÜM IV

Patoloji İncileri–Bir çoğu klinikle alakalı birkaç önemli noktanın listelenmesi, sınav öncesi gibi durumlarda konunun kolay toparlanması ve tekrarını sağlamaktadır.

Bölüm 1. Patoloji Öğrenmeye Yaklaşım Bölüm 2. Hastalıklara Yaklaşım Bölüm 3. Okumaya Yaklaşım

B Ö LÜ M I

Temel BilimlerinKlinik TıbbaUygulanması

3TEMEL BİLİMLERİN KLİNİK TIBBA UYGULANMASI

BÖLÜM 1. PATOLOJİ ÖĞRENMEYE YAKLAŞIMPatoloji en iyi şekilde sistematik bir yaklaşımla öğrenilir, ilk olarak, disiplin dilini öğrenmek, daha sonra çeşitli olayların fonksiyonlarını anlamak gerekir. Hücre ve organların fonksiyonlarını anlamak, hastalık süreci ve tedavisi konusunda önemli bir rol oynar. Başlangıçta “dil”in bir kısmı, alfabenin düşünmeden öğrenilmesiy-le aynı yolu kullanarak ezberlenmelidir; ancak, “patoloji kelimeleri” nin inşası, mekanizmanın anlaşılmasını, sonuçta, “nasıl şeyler birliktedir ve birlikte çalışır” farkındalığını gerektirir.

BÖLÜM 2. HASTALIKLARA YAKLAŞIMHekimler genellikle klinik durumlara, öykü alarak (hastaya sorular sorarak), fizik muayene yaparak, gerekli laboratuvar ve görüntüleme testleri yaptırarak yakla-şır ve sonra tanı koyarlar. Öykü, fizik muayene ve laboratuvar testlerinin birlikte kullanılması klinik veri tabanı olarak isimlendirilir. Sonra tanıya ulaşılır, tedavi planı oluşturulur ve hasta klinik cevap bakımından takip edilir. Hastalığın doğ-ru bir şekilde anlaşılması ve tedavinin planlanması, en iyi şekilde normal insan proçeslerinin temel bilimler düzeyinde öğrenilmesi ve aynı şekilde hastalıkların normal fizyolojik proçesi nasıl değiştirdiğini temel bilimler düzeyinde anlamakla mümkündür. Kısaca, klinik problem üç temel basamakta çözülür: (1) tanının ko-nulması, (2) tedavinin başlanması, ve (3) hastanın cevabının izlenmesi.

BÖLÜM 3. OKUMAYA YAKLAŞIMTemel bilim bilgilerinin klinik verilere uygulanmasını sağlamak için yedi anahtar soru yardımcı olur.

1. Bir organdaki histolojik bulgular verildiğinde, en olası klinik manifes-tasyonlar nelerdir?

2. Klinik semptomlar verildiğinde, doku biyopsisi alındığı zaman, görül-mesi en olası histolojik bulgular nelerdir?

3. Klinik bulgular verildiğinde, mikroskopik fotoğraf alındığı zaman, en olası tanı nedir?

4. Histolojik tanımlama verildiğinde, organda oluşması muhtemel komp-likasyonlar nelerdir?

5. Patolojik lezyonun makroskopik tanımlaması verildiğinde, en olası tanı nedir?

6. Otopsi bulguları verildiğinde, en olası tanı nedir?7. Histolojik bulgular verildiğinde, en muhtemel açıklaması nedir?

12 OLGU DOSYALARI: PATOLOJİ

AkalazyaAkalazya normal peristaltizmin bozukluğu sonucu distal özofagusun ilerleyici dilatasyonu ile karakterizedir. Her ne kadar altta yatan etyoloji açık değilse de hemen daima myenterik ganglion hücrelerinin kaybı söz konusudur. Hastalar tipik olarak yüksek alt AÖS basıncına sahiptir, ilerleyici disfaji ve kısmen sin-dirilmiş ya da sindirilmemiş yiyecekleri kusma görülür. Tanı endoskopi veya üst gastrointestinal baryum garfisi (kuş gagası görünümü) ile konur (Bkz Şekil 1-1).

Achalasia

Achalasia is characterized by progressive dilation of the distal esophaguscaused by disturbance of the normal peristaltic process. This nearly alwaysinvolves a loss of myenteric ganglion cells, although the underlying etiologyis unclear. Patients typically have increased LES pressure and complain ofprogressive dysphagia and vomiting of partially digested or undigestedfood. The diagnosis is established by endoscopy or upper gastrointestinal bar-ium swallow imaging (so-called “bird’s beak” finding; see Figure 1-1)

12 CASE FILES: PATHOLOGY

Figure 1-1. Barium esophagogram showing a markedly dilated esophagus andcharacteristic “bird’s beak” in achalasia. (Reproduced, with permission, fromWaters PF, DeMeester TR. Foregut motor disorders and their surgical man-agement. Med Clin North Am1981:65;1235.)

Toy-Pathology_Cases 1-21.qxd 3/6/08 11:06 AM Page 12

Şekil 1–1. Akalazyada baryum özofagogramda belirgin dilate özofagus ve karak-teristik “kus gagası” görünümü (Waters PF, DeMeester TR’nin izniyle alınmıştır. Foregut motor disorders and their surgical management. Med Clin North Am 1981: 65;1235)

30 OLGU DOSYALARI: PATOLOJİ

venülleri, santral venden ışınsal tarzda uzanan hepatosit kordonları ile 1-2 mm’lik altıgen lobüllerden oluşur. Her bir altıgenin köşesi portal trakttır ve portal venin terminal dalları, hepatik arter ve safra duktusundan oluşur. Arteryel ve venöz kan, santral vene dökülmeden önce, kordlar ve hepatositler arasındaki sinüzoid-ler boyunca akar. Zengin bir vasküler destek sağlar (kardiyak out put’un %25’i). Safra, komşu hepatositler arasındaki safra kanalikülleri içine sekrete edilir ve Herring kanalına, oradan da lobuler safra duktusuna akar. Lobulün organizas-yonu Şekil 3-1’de gösterilmiştir. Karaciğer, karbonhidrat, lipid ve aminoasit metabolizması, hemen hemen tüm proteinlerin sentezi, ve zararlı maddelerin detoksifikasyonu ve safraya atılı-mını içeren birçok göreve sahiptir. Bu maddelerden biri de biluribindir. Başlangıç formu unkonjuge ya da indirekt biluribin olup suda çözünmez, yüksek derece-de albumine bağlanarak dolaşır ve dokulara toksiktir. Hepatositlerde glukroni-kasitle konjugasyon geçirir ve konjuge ya da direkt biluribine dönüşür. Direkt biluribin suda çözünür ve nontoksiktir, daha sonra safra kanaliküllerine salınır. Karaciğer hastalığı sarılığa neden olduğu zaman, etkilenen bireylerde genellikle konjuge biluribin kana geçer, dokularda birikince görülür şekilde iktere yol açar. Suda çözünür konjuge biluribinin üriner atılımının artması koyu renk idrara yol açar.

leads to the common bile duct and into the duodenum. The liver is organizedinto 1- to 2-mm hexagonal lobules, with cords or plates of hepatocytes radiat-ing out from the central vein, the terminal venules of the hepatic vein. At eachcorner of the hexagon are the portal tracts, composed of the terminalbranches of the portal vein and the hepatic artery, as well as the bile duct.Arterial and portal venous blood flows through sinusoids, between the cordsof hepatocytes, giving them a rich vascular supply (25 percent of cardiac output)before draining into the central vein. Bile is secreted into bile canaliculibetween adjacent hepatocytes and flows into the canals of Herring and then tothe lobular bile ducts. The organization of a lobule is shown in Figure 3-1.

The liver serves many functions, including maintenance of carbohydrate,lipid, and amino acid metabolism; synthesis of nearly all serum proteins; anddetoxification and excretion of noxious substances in the bile. One such sub-stance is bilirubin, a waste product that is the metabolite of the breakdown ofheme from senescent red blood cells. In its initial form, unconjugated or“indirect” bilirubin, it is insoluble in aqueous solution, circulates highlybound to albumin, and is toxic to tissues. It undergoes conjugation with glu-curonic acid in the hepatocyte to form conjugated or direct bilirubin, whichis water-soluble and nontoxic, and then is excreted into the bile canaliculus.When liver disease causes jaundice, affected individuals usually have reflux ofconjugated bilirubin into the blood, which causes the visible icterus whendeposited in tissues, as well as the dark urine resulting from urinary excretionof elevated levels of water-soluble conjugated bilirubin.

30 CASE FILES: PATHOLOGY

Figure 3-1. Microscopic image of liver cirrhosis.

Toy-Pathology_Cases 1-21.qxd 3/6/08 11:06 AM Page 30

Şekil 3–1. Karaciğer sirozunun mikroskopik görünümü.