RedaktionMedlemstidskrift fr Svensk Ortopedisk Fr-ening, och Sveriges Ortopedingenjrers Fr-ening.Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/r2007 vecka 13, 23, 40 och 52.Manus till redaktionen senast sex veckor innanrespektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norr-lands Universitetssjukhus, 901 85 Ume, tel090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post ol-le.svensson@orthop.umu.se

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Lns-sjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59,e-post anders.wykman@lthalland.seFackredaktr Brje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ohlsson-reklam.seOrtopedingenjr Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jnkping, tel 070-667 06 76,e-post m.lilja@ossur.comSpecialistlkare Karin Andersson, Visby lasarett,621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-2681 89, epost karin.andersson02@hsf.gotland.se

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelil-la, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: borje@ohlsson-reklam.se

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustrivg 4, 153 30 Jrna, tel. 08-550 390 50,fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortope-di.se.Prenumeration:4 nr 150: per r fr medlemmar.vriga 200: per r.

Annonspriser:Omslag sista sida 16 800:Omslag, insida 15 200:Helsida 13 800:Halvsida 11 000:Mindre annonser 35:-/sp.mm.

Bokning senast fyra veckor innan respektive ut-givning. Lmning av annonsmaterial senast tvveckor innan respektive utgivning. Rabatt 10%vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Ytterligare information/frgor/prisuppgifter frandra nskeml (t ex istoppsblad) samt bokningav annonser:Eva Evedius, Tel 0411-197 69, 070 646 81 43eva.evedius@telia.com

Upplaga: 2.000 ex.Tryck: Centraltryckeriet, Ystad, 2008. Nr 2.

Halmstad och Tylsand irampljuset. Ls mer p sid.36. FOTO: Brje Ohlsson

(ven omslaget).

ledarenAtt fela r mnskligt 5

nollvisionUtopi eller verklighet? 6

patientskerhetStor konferens i Paris 8

ortopediska ntverksgrupperAtt arbeta med frbttringar 11

hftluxationerFrbttringsarbete 13

lund satsarP skerhet 16

15 piloter dogEn lxa fr flygvapnet 18

rutinerBra - om vi fljer dem 22

dystert facitVar femte vrdskada r ortopedisk 26

kvalitetssystemSkerhet och ortopedteknik 30

ce-mrkning10 rs erfarenhet 34

ortopedveckanHalmstad bjuder upp 36

kurserSK och liknande 40

dyr kongress?SOF-hrnan 42

ny mlbeskrivningEpiphysen 44

succ fr Ortopedteknik 2008SOIF-krnikan 45

minor i IrakSvensk hjlp 46

egen databasP Ryhov har mnniskan ersatt maskinen 50

reserapportArtroskopi i Chicago 54

aaopIngenjrsmte i USA 56

world spine forumBota ryggvrk med piller 58

vinspaltenSom handlar om - whisky 62

innehll

Medarbetare i detta nr:Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se, Li Fellnder-Tsai, li.tsai@karolinska.se, Annet-te Sjborg, annette.sjoborg@sodersjukhuset.se, Anna Lena Brantberg, anna.lena.brant-berg@sodersjukhuset.se, Afshin Amouzandeh, afshin.amouzandeh@lvn.se, Eskild Pedersen, es-kild.pedersen@lvn.se, Lennart Bengtson, lennart.bengtson@lvn.se, Pelle Gustafson, pelle.gus-tafson@ort.lu.se, Per Svedmark, per.svedmark@karolinska.se, Gran Magyar, goran.mag-yar@lthalland.se, Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se, Gran Andersson, Yvon-ne Meyer, Anders Wykman, anders.wykman@lthalland.se, Kristina kesson, kristina.akes-son@skane.se, Gunilla Gthe, sofkansli@ortopedi.se, Anna Tellus, annate@ltkalmar.se, An-na Ernius, Sanna Neselius, sanna.neselius@vgregion.se, Kajsa Rennerfelt, kajsa.rennere-felt@vgregion.se, Fredrik Bergljung, Gunilla Strm, Bengt Sturesson, bengt.sturesson@ska-ne.se, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se

OrtopedisktOrtopediskt

om framgr av flera av artiklarna i OM:s temanummer lmnar dagens sjukvrd en hel del i vrigt att nska vad gller kvalitetskontroll och patientskerhet. Men

tittar man bakt i tiden har det aldrig varit bra. Eller har det? En sak har frmodligen blivit ngot smre, nmligen det personliga ansvaret fr

patienten. Det var vanligt p det forna 1900-talet att verlkarna luslste alla journaler,och jag kommer fortfarande ihg kommentaren till en av mina operationsberttelser - dr det in-te var ngon hejd p anatomiska anomalier, besvrliga bldningar, dliga instrument och belys-ning, premenstruella operationsskterskor och inkompetenta anestesiologer. Med en diminutiv menmycket elegant och sirlig blyertspiktur hade chefen skrivit i journalen: Jas?

Man fick stndig terkoppling, mer eller mindre konstruktiv kritik, och vid sllsynta tillfllen kan-ske till och med litet berm. Samtliga fall diskuterades p operationskonferenser, och alla rntgenbilderskrskdades in plenum. Det illustrerar att kvalitetsarbete i mngt och mycket bygger p ett fr-hllningsstt, och att det i sin tur bygger p ansvarsskyldighet. Nr man tycker att det r en ratio-nalisering att ta bort terbesk, rntgenkontroller, och t.o.m. preoperativa bedmningar r det f-ga framsynt. Det skulle aldrig falla kommersiella fretag in att rationalisera bort kvalitetsarbete ochproduktkontroll; det skulle bli dyrt, mycket dyrt. Men det har man gjort inom sjukvrden.

Kvalitet sparar pengar

Kvalitet och skerhet kommer att betala sig mngfalt, ven om man bara rknar kronor och ren.En av de frsta som insg ndvndigheten av att anvnda statistiska metoder i sjukvrden var Flo-rence Nightengale. Hon har mnga efterfljare i de kvalitetsregister som s framgngsrikt frbtt-rat vrden, dr inte minst de ortopediska registren varit snplogar. Har du frresten uppdateratdig om nulget fr ortopedregistren? Besk NOK:s hemsida. Bland vriga register som frndratpraxis kan nmnas brckregistret, gynopregistret och reumaregistret som kraftfullt understtt an-vndningen av de nya reumalkemedlen, vilket bland annat visat sig i ett minskat antal protesope-rationer p reumatiker i vra register. Registren har tidigare inte haft ngon vettig finansiering,utan drivits delvis som hobbyverksamhet av ett ftal entusiaster. Det r synd och skam, fr de en-da som kan utfra arbetet r professionerna. Ett annat problem med alla dessa register - snart 100st r att det inte funnits ngon vilja att integrera registren och att integrera dem med journalerna.Varfr? Prestige, revir och rankuner, men ocks vissa legala aspekter. Men den nya patientjournallagenger kade mjligheter till smarta lsningar.

En rationell och integrerad datafngst med vassa analysverktyg skulle p kort sikt betyda myck-et mer fr den praktiska sjukvrden n proteomics, epigenetik, genetik, molekylrbiologi och PET-och hgthesla-maskiner tillsammans, och det till en brkdel av kostnaderna. Och p lngre sikt rhgkvalitativa patientregister en frutsttning fr att man ska kunna gra ngot med de underba-ra fynd som molekylrgenetiken utlovar. Socialstyrelsen och HSAN tillsyn spelar ocks viktiga nor-merande roller, genom Lex Maria och andra anmlningar. Man kan inte komma ifrn att det be-hvs externa granskare utanfr professionen, speciellt nr man kommer in p juridiska vervganden.

Projekt fr att minska protesinfektionerna

Ett annat utmrkt verktyg, som fortfarande utnyttjas fr lite i det praktiska arbetet, r Patientfr-skringen. P individuell niv skerstller PSR att doktorn fr terkoppling p sina misstag. PSRterrapporterar ocks komplikationer per sjukhus. Men terigen, eftersom anmlda skador och kom-plikationer nd r tmligen sllsynta, s mycket skulle vara vunnet p att aggregera PSR-data pnationell niv och att samkra med vra kvalitetsregister. Veritabla guldgruvor fr kliniska forskare.

SOF ska tillsammans med Infektionslkarfreningen och PSR dra i gng ett projekt fr att mins-ka antalet protesinfektioner, vilket ska bli mycket spnnande. Liksom i VRISS och liknande pro-jekt kommer frmodligen den initiala effekten bli fler anmlda infektioner, helt enkelt eftersomman uppmrksammar problemen, men mlet fr projektet r att minska det reella antalet infek-tioner. Vi kommer ven att ordna kurser fr verksamhetschefer och kvalitetsansvariga, mer infor-mation om det kommer p SOF:s hemsida. SOF kommer ocks att samla en arbetsgrupp fr kva-litets- och patientskerhetsfrgor, med konstituerande mte vid ortopediveckan i Halmstad. Villdu delta i arbetet, kontakta Susanna Sderstrm, susanna.soderstrom@lg.se, eller undertecknad!

OLLE SVENSSON

Att fela r mnskligt -men inte att fortstta

S

6 Ortopediskt Magasin 2/2008

tt fela r mnskligt. Drfr startarfrgan om patientskerhet medsjlvrannsakan. En lysande utgngs-

punkt r boken Complications - a surge-ons notes on an imperfect science, frfat-tad av Atul Gawande, kirurg p Brigham andWomens hospital vid Harvard University iBoston och tidigare srskild rdgivare i sjuk-vrdsfrgor t USAs dvarande presidentBill Clinton (3). Frbttringspotentialenligger i att bejaka detta faktum och att ac-ceptera att frbttringsarbetet mste ta sinansats i samma grund som inom andra lik-nande verksamheter som flygindustrin,krnkraftsindustrin och off-shoreindustrin.Frbttringar i patientskerhetsarbete ringet man uppnr genom att frpassa fr-gan till stabsfunktionen och en vrdut-vecklingsansvarig utan mste ske i linjen(5), med tydligt ansvar frn organisatio-nens hgst ansvariga och med tydlig kopp-ling till ersttningssystemet. Om man verk-ligen menar allvar.

Evolution i hgriskindustrier

Modern skerhetsforskning visar tydligt attdet skett en evolution under 1900-2000 ta-let avseende orsaken till misstag i hgrisk-industrier (Figur 1). Under det tidiga 1900-talet var rena tekniska brister orsaken tillmnga katastrofer. Frbttringar p dettaomrde skedde dock och nsta frbtt-ringsomrde var systemfrbttringar. Underden senare delen av 1900-talet och 2000-ta-let r dock mnskligt beteende och denmnskliga faktorn den stora utmaningen.Rhona Flin, professor i industriell psykologivid University of Aberdeen har tydligt skd-liggjort detta (Figur 1). En tydlig skillnadmellan andra hgriskindustrier och sjukvrdr antalet drabbade vid en incident. Inomkommersiellt flyg, krnkraftindustri och

off-shoreindustrin riskerar hudratals mn-niskor att d vid ett haveri. I sjukvrdendrabbas oftast en patient t gngen.

Produktion, effektivitet ochkvalitet

I en nyligen publicerad ledare i OrtopedisktMagasin ppekas helt riktigt att pengar in-te luktar (6). En effektiv produktion r gi-vetvis ytterst viktig fr att ta tillvara sjuk-vrdens resurser p bsta stt. Men vi fr in-te tappa bort patientskerhetsfrgorna i am-bitionen att effektivisera sjukvrdsproduk-tionen. Det r viktigt att vi fokuserar p op-

timal behandling och korrekt utfrda t-grder p korrekt indikation (1). Hr finnsen klar frbttringspotential inom stora de-lar av medicinen. Ett klassiskt exempel r attincidensen av elektiva hysterektomier ochtonsillektomier r positivt korrelerade tillprevalensen av gynekologer och ronlkareinom regionen (9). I boken Medical Harmdiskuterar frfattaren balansgngen mellanskada mot patienten visavi skada mot pro-fessionen (9). Effektivisering av produk-tionsuppdraget mste ske p ett klokt stt

s att vi inte fr ett system dr den som fren hammare pltsligt ser hela vrlden sombestende av spikar. Patientskerhetsarbe-tet grnsar hr naturligt till prioritering avbegrnsade sjukvrdsresurser.

Hur vanliga r medicinskamisstag?

Nyare data frn USA visar att prevalensenav medicinska misstag r 3% (10). Studienbaserades p en underskning av 41 miljo-ner vrdtillfllen mellan r 2004 och 2006.Av totalt 270 000 ddsfall hnfrda till me-dicinska misstag bedmdes 238 000 sommjliga att frebygga (10). Kostnaden frmedicinska misstag under 3 r faststlldestill 8.8 miljarder dollar (10). Listan p oli-ka misstag r lng och inkluderar allt frnrena tekniska fel till icke-tekniska fel somhnfr till bristande teamwork och kom-munikation. Helt klart finns en frbtt-ringspotential.

James Reason har studerat hur fel i hg-riskverksamheter uppstr. Ett haveri in-trffar inte som en blixt frn en klar him-mel ett haveri utvecklas successivt (7).

Inom vrig hgriskindustri pliktar pro-fessionen oftast med sina egna liv. Den me-diala bevakningen r dessutom kolossal.Katastrofbilder frn flygolyckor och upp-spelningar frn den s k svarta ldan av pi-loternas sista ord i livet etsar sig fast. Manglmmer inte heller dramatiska eldscenarierfrn brinnande oljeplattformar (t ex PiperAlpha). I sjukvrden kan, vilket hgre mak-ter frbjude, de inblandade vara p golfba-nan ngra timmar efter att ett medicinskthaveri intrffat. Mjligen blir det en notisi nyheterna om att en lkare felat. Att detskedde trots de bsta avsikter och en totalavsaknad av ett human-factorsperspektiv isystemet framgr oftast inte. Dessa olika

Alla vill vl och ingen begr medicinska misstag med flit. Mensjukvrden r komplex och en typisk hgriskindustri. Effektiviseringenfr inte g ut ver patientskerheten.

A

Figur 1. Frbttringar i teknik samt system gr att den van-ligaste orsaken till haverier i hgriskindustrier numera ut-grs av den mnskliga faktorn.

Nollvision- utopi eller verklighet?

Skra

vrden

!

Ortopediskt Magasin 2/2008 7

frutsttningar skapar naturligtvis skildamentala modeller, motivation och frut-sttningar fr hur skerhetsarbetet skall ut-formas.

Frn utopi till verklighet - ensystematisk ansats

Fr att minska antalet medicinska misstagbehver ett antal konkreta tgrder reali-seras. Frgan r komplex och strcker sigfrn en s basal frga som attitydfrn-dringar och beteenden avseende handhygien(ls grna kapitlet On washing hands i bo-ken Better a surgeons notes on perfor-mance) (2) till en ny mental modell sombejakar att sjukvrden r en hgriskindus-tri med krav p ett human-factors per-spektiv, precis som vriga hgriskindustri-er. Ersttningssystemet behver komplet-teras med en viktad faktor avseende pati-entskerhet. Sjukvrden behver evidens-baserad feed-back avseende medicinskamisstag. Mortality and Morbidity Rounds,med fokus p ovntade misslyckanden be-hver infras p ett systematiskt stt s attmedicinska misstag diskuteras i ljuset avbde indikationer och outcome ur ett kort-siktigt och lngsiktigt perspektiv (2). Pati-entskerhetsarbetet behver frflyttas frnstabspersoner till linjepersoner (5) s attdetta arbete belyses med samma frenesi sombudget i balans, arbetsmilj, miljcerifiering,effektivitet, bestllningsvolymer och patient-njdhet. I USA har medicinska misstag kart-lagts vid tusentals sjukvrdsinrttningar(bde offentliga och privata). P basen avstrukturerade utvrderingar har en bestpractise benchmark genomfrts med ensystematisk genomgng av patientsker-hetsarbetet och medicinska misstag. Sjuk-husen har rankats och de 15% av sjukhu-sen med best resultat har erhllit utmr-kelsen Distinguised hospital award for pa-tient safety (10). Nya trningsmodellermed fokus p utvrdering av mtbara tek-niska och icketekniska frdigheter msteadresseras i lika stor omfattning som kun-skaper. Detta kan med frdel ske i avance-rade simulatorer integrerade i ett curricu-

lum precis som i samtliga hgriskindustri-er. Avancerade simulatorer r verktyg drbde tekniska frdigheter (Figur 2) (4,8)och systematiskt teamarbete, s k crew re-source management (CRM) (Figur 3)(4,11,12) kan trnas upp till frdefinieradekriterieniver (4,8,11,12). Utvaren fr evi-densbaserad feed-back p den egna presta-tionen s att inlrningskurvan kan fljas. Ps vis hjs basnivn och medvetenhetenkring ens egna begrnsningar. Fr mer in-formation se www.simulatorcentrum.se

Culture eats strategy for breakfast (Hal-ligan). Att skerstlla en kultur och ett sys-tem dr patientskerhet integreras i debat-ten om effektiv produktion kostar dessut-om pengar. I den kommersiella flygindus-trin, har skerhetsarbetet bakats in i bil-jettpriset. Detta trots avsaknaden av pro-spektiva randomiserade studier som visar attdet sparar pengar.

Vi r nnu inte dr inom sjukvrden.Men det borde vi vara. Mnniskor har ju ba-ra ett liv.

LI FELLNDER-TSAIr professor och verlkare i ortopedi,

Karolinska Institutet och Karolinska Uni-versitetssjukhuset

Referenser

1. Bosk C. Forgive and Remember. Ma-naging medical failure. 1981, The Univer-sity of Chicago Press, Chicago. ISBN 0-226-06680-0

2. Gawande A. Better, A surgeons noteson performance. 2007, Picador, New York.ISBN 0-312-42765-4

3. Gawande A. Complications, A surge-ons notes on an imperfect science. 2002,Picador, New York. ISBN 0-312-42170-2

4. Moorthy K et al Ann Surg Ann Surg.2006 Jul;244(1):139-47.

5. Offenbartl K. Patientskerhetsfrgorhr hemma p verkstadsgolvet. Lkartid-ningen 2008 Volym 105 Nr 15.

6. Ortopediskt Magasin, Ledare, Nr 1,2008

7. Reason J. Human Error. 2002, Cam-bridge University Press, Cambridge. ISBN0-521-31419-4

8. Seymour N et al. Ann Surg. 2002Oct;236(4):458-63; discussion 463-4.

9. Sharpe V. Medical Harm. 1998, Cam-bridge University Press, Cambridge. ISBN0-521-57133-2

10. The Fifth Annual Health Grades Pa-tient Safety in American Hospital

http://www.healthgrades.com/media/dms/pdf/PatientSafetyInAmericanHospitals-Study2008.pdf

11. Wallin CJ et al Med Educ. 2007Feb;41(2):173-80.

12. Yule S et al World Journal of Surge-ry. 2008 Apr;32(4):548-56.

Figur 2. Ett stort antal validerade simulatorer finns nu pmarknaden fr olika typer av minimalinvasiva (bildstyrda)ingrepp. Det senaste r en ny avancerad simulator fr tr-ning av knledsartroskopi (Foto Li Fellnder-Tsai).

Figur 3. Systematisk teamtrning, s k Crew resourse ma-nagement (CRM) trnas med frdel med en avancerad pa-tientsimulator med inbyggda fysiologier. Simulatorn kopp-las till riktiga monitorer, narkosapparat samt vervak-ningssystem (Foto Staffan Larsson).

Culture eatsstrategy

for breakfast

Foto Staffan Larsson.

8 Ortopediskt Magasin 2/2008

i var tv kvalitetsutecklare frn verk-samhetsomrde Ortopedi, Sder-sjukhuset som hade frmnen att ta

del av tankar och ider om frbttringsar-bete fr kvalit och patientskerhet pre-senterat av frelsare frn hela vrlden. Vipresenterade ven en poster om vra tvr-professionella ntverksgrupper som ingr idet frbttringsarbete som bedrivs hos oss.Det var intressant att se och hra om allt ar-bete som pgr fr att ka kvalitn och pa-tientskerheten i vrlden. Vi fick ven be-krftelse p att vi har kommit ganska lngti Sverige nr det gller dessa omrden. Mestslende var att vi verkar arbeta mer tvr-professionellt n mnga andra lnder, menvi har ven mycket som kan vidareutveck-las.

Lean som arbetsmodell och patienten i fo-kus var mnen som gick som en rd trdgenom hela konferensen. Patientnra vrd

och Nolan-modellen lyftes fram som godaexempel fr att lyckas i kvalitetsarbetet. En-gagerade chefer som frstr vikten av attkontinuerligt mta och utvrdera utfrt ar-bete och ge mjlighet fr engagemang ochreflektion hos anstllda r av stor betydelse.Andra viktiga aktiviteter som lyftes framvar att stdja anstllda som vill arbeta medfrbttringsarbete och erbjuda frutstt-ningar fr dem att sprida bra tankar och id-er. Det r inte frbttringsarbete i stort somr det viktiga utan det r de sm frbtt-ringarna i det dagliga arbetet som leder tillstndig utveckling. Gran Henriks och MatsBojestig frn Qulturum i Jnkping hade ettuppskattat morgonseminarium dr de del-gav oss hur de arbetar med kvalit- och pa-tientskerhetsfrgor. ven detta mycket Le-aninspirerat.

Carol Haraden frn USA gav oss frgan:How much and by when? Alla verksam-

heter br kontinuerligt stlla sig denna fr-ga fr att pongtera vikten av tydliga ochtidsbegrnsade ml.

Kulturell frndring

Verksamheter br arbeta utifrn mlstt-ningen att alla delar i en verksamhetspro-cess ska vara vrdeskapande. I verksamhe-ter dr man har gjort en processkartlggningoch tittat p alla delar i olika processer harman kunnat identifiera upp till 30% ickevrdeskapande delar. Fr att lyckas medfrbttringsarbete r det viktigt att arbetetinte frblir ett frbttringsprojekt utan enkulturell frndring mste ske hos alla an-stllda.Flera frelsare som pratade om uppstart avLean tryckte p vikten av att i tidigt skedeidentifiera en verksamhets flden och fo-kusera p de delar som r vrdeskapande fr

rets patientskerhetskonferenshlls i Le Palais des Congrs deParis och var den strstapatientskerhetskonferensenhittills med 2200 deltagare frn 60lnder. Programmet tckte mngaaktuella mnen fr kvalit ochskerhet i hlso- sjukvrd och 354posters visades. Postervinnareblev Thomas Isaksson frn Pitelvdalens sjukhus med posternHow to reduce infection rate inprimary hip and kneereplacement surgery.

Patientskerhet ocksi Paris

Postervinnare blevThomas Isaksson frnPite lvdalens sjuk-

hus med postern Howto reduce infection ra-te in primary hip and

knee replacement sur-gery.

V

Skra

vrden

!

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

ssur r oa knortoser

ssur r ett internationellt fretag p den ortopediska marknaden. Vi lgger en

stor del av vr omsttning p forskning och utveckling och har fr nrvarande

211 registrerade patent.

Vr mission r att utveckla och tillhandahlla lsningar inom ortopedi som

frbttrar mnniskors liv. Life Without Limitations, vrt motto och ledstjrna.

Nu r det fullt mjligt att ordinera smrtlindring utan lkemedel fr patienter med knsmrta orsakad av artros eller broskskador. Med hjlp av Unloader One fr anvndaren avlastning och drmed den smrt-lindring som behvs fr att terg till vardagen p bsta mjliga stt.

Smrtlindring utan lkemedel

Unloader One r den senaste ortosen i Unloader-konceptet.

Ortosens design och konstruktion r baserad p utfall frn kliniska

studier och tester, feedback frn anvndare samt studier som givit

oss insikt och frstelse fr vad smrta och orrlighet orsakad

av osteoartrit innebr. Unloader One anvnds fr att avlasta de

mediala eller laterala ledytorna, och fr att minimera rotation r

ortosen frsedd med ett silikonlager mot huden.

Unloader One

Vid frgor, kontakta ssur Nordic 018-18 22 00, www.ossur.com

10 Ortopediskt Magasin 2/2008

patienten och verksamheten. Arbetet med hndelseanalyser

lyftes fram som ett gott exempeli patientskerhetsarbetet. Hn-delseanalyser upplevs av mngasom resurskrvande och i Eng-land har man gjort en variantdr man samlar p sig ett antalliknande hndelser och gr engemensam analys.

Ewa Idvall, docent p Lind-kpings universitet presente-rade en studie av en finsk for-skargrupp som tagit fram ett in-strument, The IndividualisedCare Instrument (ICS), fr attmta hur individanpassad vr-den r.

Instrumentet r testat p or-topediska patienter (n=425).

Rosa Sunol, Spanien och Cu-le Cucic frn Nederlnderna led-de ett seminarium om Kvali-tetsstrategier i Europa.

Under detta seminarium blevdet tydligt att vi kommit lngt ivrt kvalitetsarbete i Nordenoch att vi har mycket att delamed oss av!

Nsta internationella pati-

entskerhetskonferens blir i Ber-lin 2009. Vi hoppas f se flerpresentationer frn svensk or-topedi dr!

ANNETTE SJBORG OCHANNA LENA BRANTBERGr kvalitetsutvecklare p Or-topeden p Sdersjukhuset,

Stockholm

Annette och Anna Lena framfr ortopedens poster.

tverksgrupperna rtvrprofessionella ocharbetar utifrn genom-

brottsmetoden. Fr att sker-stlla en hg ortopedisk kom-petens arbetar ombuden i nt-verksgrupperna med frankringav kompetenskort specifiktframtaget fr varje omrde. Nt-verksgruppernas arbete presen-teras lttillgngligt p sjukhu-

sets intrant. Verksamhetenskvalitetsutvecklare samordnararbetet i grupperna.

Nr ett problem identifierasdiskuterar ombuden problemeti sin grupp och beslutar om vi-dare tgrder. Problemomr-den kan komma frn ombudensjlva, kollegor, chefer eller led-ningsgrupp.

Grupperna brjar ofta med

en kartlggning av nulge viat.ex. enktunderskning, jour-nalgranskning, observations-studie eller punktprevalensstu-die. Utifrn kartlggningens re-sultat beslutas om man skall ar-beta vidare med problemet. Fr-slag p frbttringar grs ochtestas i liten skala under en be-grnsad period. Nya mtningargrs fr att se om ngon fr-

bttring skett. Fr att frbtt-ringsfrslag skall kunna imple-menteras i hela verksamhetenmste frslagen godknnas avverksamhetens chefer. Mt-ningar fortstter ofta efter im-plementering fr att se om fr-bttringen r stadigvarande.

Exempel p ngra problem-omrden som ntverksgrup-perna har arbetat med r flj-

Ortopediskt Magasin 2/2008 11

Fig. 1.

Ortopediska ntverksgrupper- att arbeta med frbttringarVerksamhetsomrde Ortopedi p Sdersjukhuset har under mnga rarbetat med frbttringsarbete inom olika omrden som lett till kadkvalit och frbttrad patientskerhet. Verksamheten har ttantverksgrupper och grupperna str fr en struktur och ett arbetssttsom r vl frankrat hos alla anstllda.

N

Skra vrden!

12 Ortopediskt Magasin 2/2008

Herr Anundsjlv.

samhet till basala hygienrutiner, trycksroch nutrition.

Fr att lyckas med nskade frndring-ar och skapa delaktighet krvs ett engage-mang hos ledning och en verksamhetskul-tur dr ider uppmuntras. Ntverksombu-den fungerar som ambassadrer fr tillva-ratagande av ider frn kollegor och arbe-tar med att sprida kunskap om hur arbets-stt kan frbttras. Ombuden ansvarar venfr att utfra mtningar och sprida infor-mation om granskningsresultat.

Frndringsarbete skall ha frankringhos ledningen. Ider och frslag skall tas tillvara och uppmuntras.

Frndringar behver inte vara storslag-na och kostsamma. Mindre frndringar gerofta snabba resultat och ett hgt engage-mang.

Det underlttar om man har ngon somkan samordna frndringsarbetet. Fr attskapa engagemang och delaktighet r detviktigt att mta ofta och terkoppla.

Skapa en verksamhetskultur dr perso-nalens ider vlkomnas och tas till vara.Lyft fram bra exempel s personalen frknna stolthet ver det arbete de stad-kommit. Sprid goda exempel i verksamhe-ten och lr av varandra.

Nyligen presenterades arbetet i nt-verksgrupperna p den internationella pa-tientskerhetskonferensen i Paris. Se sepa-rat artikel!

ANNETTE SJBORG r kvalitetsutvecklare p Ortopeden p

Sdersjukhuset, Stockholm

Fig. 2.

Fig. 3 (ovan).Fig. 4 (t.h.).

Ortopediskt Magasin 2/2008 13

et frsta vi gjorde var att ta framjournalerna p de 19 luxationersom det handlade om och gick

noggrant igenom journalerna. Ett fall kun-de exkluderas d det rrde sig om en lux-ation efter en hftrevision.

Drnst granskades hftrntgenbilderna

pre- och postoperativt. Vi kunde konsta-tera att fem av dessa patienter hade fttocementerade cupar som inte satt i adek-vat lge. Detta innebr en verrepresenta-tion av ocementerade cupar i materialet. Trefall handlade om proteskirurgi efter hft-fraktur. I fem fall frelg cementerade cup-

par med otillfredsstllande lge och dess-utom ngra av dem i kombination medkragfrsedd 60 mm hals. Ett par proteserhade otillfredsstllande offset eller fr korthalslngd vad man kunde avlsa av rnt-genbilderna postoperativt. I vrigt hittadevi endast ett fall dr man inte kunde frklara

Hsten 2006 nr hftregistret fr frsta gngen ppet redovisadeenskilda klinikers omoperationer inom tv r visade det sig attortopedkliniken i Sundsvall hade hgsta antalet omoperationer inomtv r p grund av luxationer. Dessa siffror frvnade oss, framfralltmed tanke p att vi ligger bra till nationellt gllande 10-rsverlevnad.Vi startade en haverikommision fr att kartlgga bakomliggandeorsaker till dessa siffror och komma med frslag till frbttring.

Frbttringsarbeteoch hftluxationer

Haverikommissionen, fr. v. Lennart Bengtson, Afshin Amouzandeh och Eskild Pedersen.

D

Skra vrden!

14 Ortopediskt Magasin 2/2008

tidig luxation med vare sig mal-position eller patientrelateradeorsaker.

Vi genomgick sedan patient-kriterierna och kunde noterafyra patienter i gruppen somhade relativa kontraindikatio-ner fr operation, varav en avpatienterna led av Parkinson,andra patienten led av en psy-kisk ohlsa (vilket gjorde atthon efter sin luxation aldrigskte vrd utan kom in veckorefter och d fanns det ingenchans att slutet reponera pro-

tesen, utan man valde d ppenreposition). Det fanns en pati-ent med spasticitet, dr manvarit medveten om den kaderisken men nd p grund avpatientens stora lidande be-stmde sig fr operation. Den-na patient luxerade enbart engng, men ven denna gnggick det inte att slutet repone-ra utan man fick gra en ppenreposition. Den fjrde patien-ten led av senil demens vilketuppdagades frst postoperativt.

Felen jmntfrdelade

Efter genomgng av rntgen-materialet samt patientrelate-rade orsaker tittade vi dessutomp kirurgrelaterade orsaker. Vihade trott att vi skulle upptckaatt primroperationen var gjordav mindre vana kollegor, mens var inte fallet utan dessa 18fall var jmnt frdelade mellanldre och yngre kollegor.

Vad har vi gjort vidomoperationer?

I tv fall dr sluten repositionhade misslyckats hade man en-bart gjort en ppen reposition.I sju fall hade man satt en klackp cupen med eller utan byte avhalslngd. I tta fall hade mangjort cuprevision direkt och i ettfall hade man bytt enbart hals-lngd.

Efter att ha gtt igenom des-sa 18 fall beslt vi om fljandehandlingsalgoritm vid hft-protesluxation:

Sluten reposition som frstatgrd. Eventuellt i utvalda fallantiluxationsbandage.

Frdjupad information tillpatienten och om patiententrots dessa tgrder luxerar tregnger skall stllningstagandetill en omoperation tas.

Vi granskade fljsamhetentill dessa riktlinjer och upp-tckte att i tta fall hade vi ope-rerat patienterna redan efter enluxation (tv av fallen dr slu-ten reposition hade misslyck-ats). I tv fall hade vi omope-rerat patienterna redan efter tvluxationer.

Hur har det gtt frpatienterna?

12 av dessa patienter har detgtt bra fr, de har inte i senarefas haft ngra problem med si-na hftproteser. Det intressan-ta i sammanhanget r att blanddessa 12 fanns nio av de pati-enter som vi hade opererat re-dan efter en eller tv luxationer(enda undantaget var patien-ten med psykisk ohlsa som ty-vrr fortsatte luxera d det varsvrt att f henne att samarbe-ta). Tre av patienterna har fort-satt att luxera och tre har blivitinfekterade varav tv har slutatmed Girdlestone och en har

bytts med tvseansteknik medgott resultat.

Slutsatser

Frgor som vi diskuterade i vrlkargrupp var fljande:

Skall man operera redan ef-ter en luxation nr kompo-nentlgena ej r tillfredsstl-lande?

Varfr r cuplgen s varie-rande?

Upplgg?Vet vra patienter och per-

Bild 1.

Bild 4.

Bild 2. Bild 3.

Bild 5.

Erfarenhetingen garantifr felfrihet

Ortopediskt Magasin 2/2008 15

sonal hur man kan minimerarisken fr luxationer?

Kan vi frbttra operations-teknik och komponenternasegenskaper fr att minimera ris-kerna?

Vidtagna tgrder

Efter att ha diskuterat dessa as-pekter kom vi fram till fljandeslutsatser om tgrd:

Tidigare p kliniken har pa-tienten lagts upp innan opera-tren har skts till operations-sal. Nu mste operatren varamed vid eller godknna upp-lgget innan patienten steril-kls. Vi har nu kat caputstor-lek frn 28 till 32 mm.

Alla har syr nu tillbaka kortauttrotatorerna samt kapsel viaborrhl i trochanter major. Defall som lmpar sig fr oce-menterade proteser frsker vidse till att vra erfarna hftki-rurger opererar. Vi diskuterarmer kritiskt komponentlgenp rntgenronderna. Vi hardessutom haft genomgng av

patientinformationsmaterialmed avdelningspersonalen fratt de i sin tur skall kunna vg-leda patienterna bttre efteroperation, samtidigt som vi harbestmt oss fr en mer nog-grann analys av varje enskildluxation efter sluten repositionfr att kunna frebygga fleraluxationer. Vi har dessutom dis-kuterat att patienter med rela-tiva kontraindikationer helstbr opereras av mer erfarna ki-rurger, och vi har dessutomfreslagit att vnta till tre luxa-tioner innan vi omopererar.Preoperativ mallning och pla-nering har blivit allt vanligare pkliniker och vi har alla genom-gtt en utbildning i detta.

Resultat

Frbttringsarbetet startadesnovember 2006 och fram tilldagens datum (april 2008) harvi opererat 174 hftproteser. Vihar haft tre luxationer som harreponerats slutet och som inteluxerat flera gnger och vi harinte behvt omoperera ngonpatient i den gruppen p grundav luxationer.

AFSHIN AMOUZANDEHESKILD PEDERSEN

LENNART BENGTSONr lkare p Ortopediska kli-niken, Lnssjukhuset Sund-

svall-Hrnsand

Bild 6.

Eftertankegav

resultat

www.camp.se

BARNORTOSSEMINARIUM

Detta heldagsseminarium vnder sig till alla i teamet som arbetar med barn inom omrdet neuromuskulra sjukdomar; ortopedingenjrer, sjukgymnaster och lkare. Dagen bjuder p tv intressanta frelsningar.

Barbara och Brett Boutin, Orthotic Specialists, Arizona, USA. Dessa tv engagerade ortopedingenjrer med mnga rs klinisk och teknisk erfarenhet frelser om Kiddie-GAIT, en ny AFO-ortos fr barn med diagnoser som CP, MMC och andra muskelsjukdomar. Barbara och Brett delar ocks med sig av sina erfarenheter av SWASH-ortosen, som hjlpt tusentals barn runt om i vrlden med CP och andra neuromuskulra sjukdomar.

Anders Martinsen, Ortopedingenjr p Team Ortoped-PAGJEGBNAHOANKI2HPN=ATAPPJUPPNAD=>EHEPANEJCOkoncept fr behandling av kontrakturer orsakade av spasticitet och inaktivitet.

Plats: Lundqvist & Lindqvist Klara Strand Konferens, Klarabergsviadukten 90, Stockholm. www.lundqvist-lindqvist.seTid: 23 september 2008 kl. 09.00 - 16.30 Kostnad: 300:-. Kaffe och lunch ingr. Anmlan: Ring in din anmlan till: 042 - 25 27 00 eller skicka via e-post: inger.gustafsson@camp.se

Senast den 15 augusti behver vi din anmlan.

Hjrtligt

vlkommen

- till en inspirer

ande och spnn

ande dag!

KiddieGAIT - Ny AFO fr BarnSWASH - Kliniska erfarenheter

2HPN=AT!UJ=IEOGGKJPN=GPQN>AD=J@HEJC

rldens strsta biltill-verkare krver av sigsjlv, och av sina un-

derleverantrer, att antalet de-fekter skall ligga p tre per mil-jon mjligheter. Ingen av ossskulle kpa en bil frn en till-verkare som accepterade 100000 defekter per miljon mjlig-heter.

Det finns inga skl att sjuk-vrden skall ha lgre ambitionernr det gller skerhet n det ci-vila trafikflyget eller tillverk-ningsindustrin, srskilt inte somvra fel kan f avsevrda konse-kvenser!

Patientskerhetsarbete r ettfrsummat omrde inomsvensk sjukvrd. Det har kom-mit att frknippas med trkig-het, och frvxlas alltfr ofta

med rena klagoml i form avavvikelserapporter. Det har tra-ditionellt inriktats mot att finnaenskilda syndabockar, och attbestraffa dessa, trots att det lngevarit knt att de allra flesta fel rsystemfel. Detta innebr att sys-temet r sdant att fel r in-byggda i systemet, men utlsesav enskilda individer vid en-skilda tillfllen.

Det ligger i allas, och srskiltvra patienters, intresse att vikommer till rtta med proble-men. Ortopediska kliniken iLund pbrjar under 2008 ettarbete, vilket syftar till att vi skallbli ledande i Sverige p patient-skerhet. Konkret syftar dettatill att infra en skerhetskul-tur, att f vetskap var, nr ochhur fel uppkommer s att des-sa kan frhindras, samt att viskall n en skerhetsniv i klassmed trafikflygets.

Konkreta initiativ

Det vergripande mlet r attinfra en skerhetskultur. Kli-nikledningen frsker drfrinte dlja, utan erknner ppetatt fel begs, och att dessa oftar av systemkaraktr. Ett aktivtarbete skall pg fr att snabbap hanteringen av avvikelse-rapporter och andra patients-kerhetsrenden. Vi skall fljaoch ppet redovisa siffror frnLF och andra instanser. Kli-niken har brjat arbeta fr attstandardisera vrdprocesser.Personalomsttningen skall

genom aktivt arbete minskas tilllgsta nskade niv. Klinikeninfr successivt Lean Health-care och Performance Manage-ment. I dessa ingr kontinuer-lig mtning och redovisning avvissa mtt p kvalitet samt de-fekter. Resultaten skall redovi-sas enligt srskilda rutiner.

Ett patientskerhetsrd harbildats. Detta rd bestr av tvlkare, en sjukskterska samt ensekreterare. Alla medlemmar r

utbildade i hndelseanalys. R-det skter mycket av det prak-tiska arbetet runt patientsker-heten. Klinikens hemsida skallinnehlla en sektion fr pati-entskerhet. Hr skall redovi-sas pgende arbete, uppnddaresultat, samt patientskerhets-rdets arbete och bedmningar.Hemsidan skall uppdateras re-gelbundet. Regelbundna och fr

alla anstllda ppna mten ptemat patientskerhet infrs v-ren 2008. Minst 1 av dessa m-ten skall vara en regelbundenkomplikationskonferens.

Alla sjukskterskor och un-derskterskor p vrdavdel-ningarna skall under vren 2008utbildas i MEWS- och ALERT-konceptet. Drefter skall lkareoch nyanstllda utbildas suc-cessivt.

Efterlevnaden till Rtt kldd rena hnder kontrolleras pvarje enhet genom kontrollerminst 1 gng per kvartal. Re-sultaten redovisas ppet, ochmlet r stndigt bttre resultat.Bedmning av fallrisk ingr i al-la omvrdnadssamtal vid in-lggning. Stratify-modellen an-vnds. Trycksrsregistring en-ligt modifierad Nortonskala grsp alla inlagda patienter.

Behandlingsriktlinjer (blandannat preoperativ utredning,antibiotikaprofylax, trombos-profylax, seponering av lke-medel infr operation, blodbe-stllning) finns och uppdaterasminst rligen. En standardiseradvrdplan fr patienter opere-rade med revision av hftplas-tik tas under vren 2008 i bruk.

Kliniken ska aktivt rapporte-ra till alla tillmpliga nationel-la och vissa internationella kva-litetsregister. Kliniken skall fl-ja de riktlinjer fr remisshante-ring som gller i region Skne.

Kliniken har 2007 infrt l-kemedelsmodul i Melior. Kli-nikens lkemedelsrd samt styr-

16 Ortopediskt Magasin 2/2008

Erik Severin.

Lund satsar p skerhet- men flyget r skrare...

Det har berknats att en av tio patienter antingen skadas eller lper riskatt allvarligt skadas under vrd. Om motsvarande siffror gllde frtrafikflyget, skulle 13 passagerare antingen skadas eller lpa risk attallvarligt skadas under en vanlig flygning frn Sturup till Stockholm.Sannolikt skulle ingen av OM:s lsare frivilligt flyga med det bolaget.

V

Lund ska bliledande i Sve-rige nr det

gller patient-skerhet

Skrare hos flygkaptenen n hos doktorn?

Skra

vrden

!

gruppen fr lkemedelsmodu-len skall aktivt arbeta fr attidentifiera och rtta till de pro-blem som uppkommer i sam-band med lkemedelshantering.

Antalet externa patienter skallminskas s mycket som mjligt,och externa patienter skall psikt inte f frekomma. De pa-tienter som vrdas som externaskall i frsta hand vara de som

inte krver specifik ortopediskvrd, eller som vntar p annanlgre vrdniv.

Nr WHO:s initiativ tillchecklistor i samband med ope-ration r klart, skall detta inf-ras. Svensk Ortopedisk Freningstder detta initiativ.

Varje mnad skall 1 slump-mssigt utvald patientjournalgranskas i sin helhet ur ett s-

kerhetsperspektiv.

Sammanfattning

Ortopediska kliniken i Lund harnu pbrjat ett arbete, vars mlr att vi skall vara ledande i Sve-rige p patientskerhet. Dettaarbete kommer att ta sig flera ut-tryck, men har som gemensamnmnare att skapa en sker-

hetskultur. De kanske viktigas-te komponenterna r att iden-tifiera de systemfel som liggerdolda, att ka anvndningen avchecklistor, och att ka stan-dardiseringen i vra rutiner.

PELLE GUSTAFSONr verksamhetschef p Orto-

peden, Universitetssjukhuseti Lund

Ortopediskt Magasin 2/2008 17

Pelle Gustafson, verksamhetschef p Ortopeden i Lund.

griskverksamhetersom flyg, krnkraftin-dustri och offshore-

verksamhet har i mnga r ar-betet aktivt med att utveckla enskerhetskultur dr skerhet ren central angelgenhet fr al-la. I dessa organisationer prg-las allt arbete av en medvetenriskanalys, den skapar medar-betare som ppet diskuterar ochrapporterar misstag.

Genom att verka proaktivtskapas barrirer fr att frhind-ra ogynnsamma frlopp.

Sjukvrd r i dag en hgrisk-verksamhet, men ngon gene-rellt god skerhetskultur finnsenligt min uppfattning inte i

dag. Vi kan genom att ta del avandra skerhetsorganisationers,t. ex. flyget, omstllningar snab-

ba p den nd-vndiga om-stllningeninom sjuk-vrden tillen sker-hetskultur.Fr att lyckasmed en sdanomstllning behvs ett tyd-ligt ledarskap. Jag har en bak-grund som jaktpilot i flygvapnetsom d (nu vet jag inte) skullekunna vara en god frebild omhur vi skulle kunna hanteramisstag. Redan frsta veckan som flyg-aspirant p F5 Ljungbyhed in-troduceras man i skerhetskul-

turen. Flygchefen hade en lngfrelsning om hur viktigt det rfr alla piloter att rapportera allt

som hnder i luften. Man kom-mer inte att straffas fr ngot slnge det inte rr sig om uppen-bar busflygning.

En viss skeptis infann sig hososs nya elever, r detta ett stt attgallra agnarna frn vetet dvshur skulle man frhlla sig tilldet att erknna att man begttett misstag?. Efter ngra veckorflygning med SK61 rapporte-rade en aspirant att han under-skred lgsta flyghjd p en v-ning (500 m). Frvningen blevstor hos oss andra aspiranternr han i princip belnades fratt ha rapporterat. vnings-upplgget frndrades fr attfrhindra att liknande misstagskulle ske i framtiden. Det varuppenbart att man befann sig ien skerhetskultur.

Flyget 50-60 tal

Det har frsts inte alltid varits. P 50-talet d svenska flyg-vapnet var ett av vrldens strs-ta till antalet flygplan (TunnanJ29) existerade inte en sker-hetskultur alls. Det repressiva

systemet gllde, med individfo-kus p vem som orsakade miss-taget.

Den sk Bad Apple teorinbeskriver ett synstt dr man

anser att oplitliga mnniskors.k. Bad Apples str ett kom-plext men skert system p.g.a.icke korrekta beteenden.

18 Ortopediskt Magasin 2/2008

Nr 15 piloter om ret doglrde sig flygvapnet lxan

Att inte vga bertta om sina sm misstag eller om sm missden somintrffar, leder frr eller senare till stora katastrofer, menar Per Svedmark,och jmfr med flygets instllning till olyckor och rapportering om demp 60-talet och den skerhetskultur som finns inom flygvapnet i dag.Per r sjlv utbildad jaktpilot, och anser att det r hgtid att sjukvrden tar efter.

H

Ingen lekstuga lngre.

Nr Bang-Olle sprckteskyltfnstren i

Mnsters gickdet inte att

mrka

Skra

vrden

!

Eftersom systemet anses varafelfritt r det den enskilde indi-viden som r grunden till miss-tagen, dvs individen har ett valatt beg misstaget eller avst frnatt beg det utan hnsyn till om-kringliggande omstndigheter.Resultatet vid utredningar enligt

teorin leder fram till att en ver-vgande del av misstagen ansesbero p den mnskliga fak-torn.

Genom att eliminera (be-straffa) denna oplitliga med-arbetare kommer misstaget in-te att upprepas. Med detta syn-stt avstr medarbetarna oftafrn att rapportera avvikelser ddet dels finns risk till bestraff-ning, men ocks att det betrak-tas av vriga som inkompeten-ta och/eller har dligt omdme(d.v.s. ett personligt misslyck-ande). I flygvapnet avstod pilo-terna frn att rapportera ngraavvikelser. De f avvikelser somskrevs var ofta s uppenbara attdet inte gick att mrka t. ex.nr Bang Olle flg verljudver Mnsters och orsakade

att alla skyltfnster i centrumsprack. Systemet var bekvmtd det var relativt billigt, ingastrre organisatoriska frnd-ringar behvdes. Det var enkeltatt frst och man hittade nst-

an alltid en syndabock vilket varbekvmt fr att p s viss intebehva ta ansvar hgre upp iorganisationen.

Ingen rapporterade sina miss-tag, kunskapen spreds inom enliten sluten krets. Misstagenupprepades om och om igen polika hll inom flyget. Ledning-en fick inga rapporter om miss-tag och all var relativt njda.Problemet var att det omkom ca15 piloter/r i haverier. Totalthar flygvapnet havererat ca 1200flygplan trots att det aldrig be-funnit sig i krig!

Draken

Frndringen kom i sambandmed att Draken J35 introduce-rades. Ett flertal liknande have-rier under relativ kort fljd in-trffade. En haverikommersiontillsattes som hade till uppgiftatt djupanalysera haverierna. Isamtliga fall fanns ett hndel-sefrlopp dr i sig obetydligamisstag gjorts i en olycklig kom-

bination. Orsaken till haverietvar allts inte en felmanver el-ler en oskicklig pilot.

Ingen pilot hade i slutskedetav hndelsefrloppet haft enchans att reda upp situationenoavsett flygskicklighet. Detta varden hndelse som ndrade sy-nen p hur haverier uppstr.

Det var uppenbart fr flygva-penledningen att en strrestrukturell frndring var nd-

vndig. En flygskerhetsavdel-ning centralt, lokala flygsker-hetsenheter och flygskerhets-ansvariga piloter p varje divi-sion var ngra av de organisa-toriska frndringar som ge-nomfrdes. Det var inte ltt attfrndra den machokultur somrdde ute p flottiljerna till enppen och lrande milj. Detkrvdes ett tydligt och enga-gerat ledarskap fr att f tillstnd en sdan frndring. De

yngre piloterna vlkom-nade frndringen

medan de ldre hadesvrare att accepteradet nya synsttet. Det

sgs att det tog nstan en ge-neration innan den nya p-penheten fullt ut slagit ige-nom i flyget.

Det r inget svrt eller mys-tiskt som flyget gr. Om mankan acceptera att mnniskor kanfela s accepterar man att miss-tag kan begs. Genom att sttaskerheten i centrum och orga-nisera sig drefter skapar manfrutsttning fr en skerhets-kultur.

Att eliminera systemfel ochlra sig av andras misstag ledertill en frbttrad effektivitet somkan vara den faktor som avgrom vi kan klara av den kom-mande kostnadskningen avsjukvrden i framtiden. Det harskett stora framsteg inom sjuk-vrden det senaste ren mot enskrare patientvrd.

Det finns flera goda exempeldr man p lokal niv lyckatsstadkommit en frndring drppenhet och lrande upp-muntras. Det finns mnga po-sitiva signaler svl p den po-litiska arenan som hos ledandefretrdare inom vrden att vip vg mot en skerhetskultur.Jag hoppas att det inte behverta en genration innan vi r dr.

I alla verksamheter som inne-fattar mnniskor, mnskligt

Ortopediskt Magasin 2/2008 19

Svrt ndra pmachokulturenp frbanden- och p sjuk-husen?

20 Ortopediskt Magasin 2/2008

handlande och beslut finns alltid en risk attmisstag begs och fel uppstr. Inom vissaverksamheter som t.ex. flyget, krnkrafts-industrin och sjukvrden blir konsekven-serna av misstagen ibland frdande. Efter-som jag har ett frflutet som jaktpilot i flyg-vapnet och dr jobbat med flygskerhet, svar det naturligt att delta i klinikens ny-startade arbete (1999) med avvikelserap-portering fr att dels hja patientskerhe-ten och dels skapa en ny rapporteringskul-tur. Den gamla s.k. Bad Apple Theory, varflygvapnets stt att se p avvikelser fram tillmitten av 60-talet och r det synstt som pr-glar svensk sjukvrd i dag. Det nya sys-temfokuserade synsttet vxte fram undersenare delen av 60-talet i flygvapnet och vifrsker nu infra ett liknande system hososs p ortopediska kliniken. Fr flygvapnettog det ca 10 r innan det var fullt ut ac-cepterat.

Oplitliga mnniskansyndabock

Bad Apple theory(1) beskriver ett syn-stt dr man anser att oplitliga mnniskors.k. Bad Apples str ett komplext menskert system p.g.a. icke korrekta bete-enden. Eftersom systemet anses vara fel-fritt r det den enskilde individen som rgrunden till misstagen, dvs individen har ettval att beg misstaget eller avst frn att be-g det utan hnsyn till omkringliggandeomstndigheter. Resultatet vid utredning-ar enligt teorin leder till att en vervgandedel av misstagen anses beror p den mnsk-liga faktorn. Genom att eliminera (be-straffa) denna oplitliga medarbetare skommer inte misstaget att upprepas.

Flygvapnets frndringsarbete brjademed att en haverikommission gjorde endjupare analys av alla haverier under en vissperiod. Den hade till uppgift att granskaorsakerna och ev bakomliggande faktorer tillhaveriet. Det visade sig att flera i sig icke all-varliga hndelser i en olycklig kombinationhade fregtt haveriet. Piloten hade i nst-an alla haverier inte ngot val i slutet avhndelsefrloppet, d.v.s. piloten frsktealltid att gra sitt bsta i den rdande situ-ationen. Insikten om att individen alltidfrskte gra sitt bsta i en viss given situ-ation gjorde att fokus flyttades frn indivi-den till systemet. Att fela blev mnskligt, Ru-tiner och olika system blev freml fr fr-ndringar.

I dag finns det en databank om cirka 100000 avvikelser skrivna i flygvapnet. Statis-tiskt har man kunnat visa en stark korrela-tion mellan vardagliga hndelser s.k. struloch allvarlig tillbud (Bild 1). Denna kunskaphar lett till att man i dag frsker minskadet s. k . vardagsstrulet genom frndringari rutinerna och p s stt minska allvarligatillbud.

Genom stndig terkoppling till medar-betarna och uppfljningar av frndringar

s har vardagsstrulet inom flygvapnet sjun-kit under ren. I brjan av 60 talet var detca 15 haverier/r och i dag sker endast etthaveri vartannat r.

Det r numera sjlvklart fr alla piloteratt rapportera avvikelser s fort ngot avvi-ker frn rutinerna. En ppen lrande mil-j dr misstag ppet diskuteras och rutinerfrndras fr att minska terupprepningarprglar i dag flygdivisionerna.

Stark och engagerandeverksamhetschef krvs

Vi p vr klinik frsker anvnda oss av delrdomar man gjort inom flygvapnet. Vifrsker implementera en ppen kultursom tillter rapportering och diskussionerom avvikelser. Fr att lyckas krvs en starkoch engagerande verksamhetschef som till-ter det nya synsttet p misstag. Alla med-arbetare kan rapportera sin avvikelse di-rekt i en webbapplikation dr formulretsom fylls i r s enkelt att det inte tar mngaminuter. Enkelhet och ltttkomlighet rviktiga inslag fr att f alla att skriva avvi-kelser nr de har uppsttt. Det skrivs i dagc:a 300 rapporter/r p ortopediska klini-ken, Karolinska, Solna. Alla rapporter risk-klassificeras och bearbetas. En srskild ma-tris fr riskklassificering har utformas (bild2) som gr att utredningen kan vikta avvi-kelsens allvarlighetsgrad och p det sttethlla arbetsbelastningen, med att utreda or-saker, inom rimliga grnser. Vissa avvi-kelser kanske inte helt kan undvikas meninnebr nd en fortsatt uppfljning i an-tal.

ven en avvikelse av lg allvarlighetsgradblir med riskmatrisen hjlp uppgraderadtill svrare grad p g a hur ofta problemetfrekommer De mer allvarliga avvikelsernaeller de terkommande avvikelser diskute-ras och utreds i en tvrprofessionelltsammansatt avvikelsegrupp (Bild3). Grup-pen ger sedan terfring till verksamheten,i vissa fall ges direkta frslag p tgrder tex. frndringar av rutiner och PM. En en-klare terfring ges varje mnad till samt-liga medarbetarna.

Varje kvartal kommer en strre samman-stllning med analys och kommentarer tillviktiga eller principiella avvikelser. Dessut-om frs en kontinuerlig dialog p klinikni-

v om eventuell akut uppkomna avvikelsersom behver tgrdas omgende. Vi ter-fr dessutom alla avvikelser till dem som va-rit berrda av avvikelsen.

ven vi har noterat att nr frekvensen avstrul kar stiger de mer allvarliga hn-delserna med en viss tidsfrdrjning. Vifinner drfr att det viktigt att jobba pro-aktivt, att kunna frutse kommande avvi-kelser nr vi nu befinner oss i frndring-ens tider.

Genomfrt flera frndringar

Vi har till dags dato kunnat genomdriva ettflertal frndringar p kliniken som vi trorhjer patientskerheten och frbttrar ar-betsmilj fr samtliga medarbetare. Till ex-empel har vi anstllt en specialist i allmnmedicin, ppnat en Stepdown- enhet (fy-sisk placering p vrdavdelningen) fr post-operativ vervakning frsta dygnet. Vi harskapat rutiner ver hur PM ska skrivas, re-videras och presenteras fr att vara tkom-lig fr alla som vrdar ortopediska patien-ter.Allt finns presenterat p intrantet och till-frskrar lkare och sjukskterskor ett gottbeslutsstd i arbetet, ven nattetid vilketminskar risken fr skada i samband medvrd och behandling. Flertal olika rutiner harsetts ver och frndrats. Vi frsker i mj-ligaste mn flja upp strre frndringar c:asex mnader efter implementering fr att seom strulet minskade.

Fr att lyckas med att frndra synsttetp misstag och f till stnd en ppen och l-rande kultur krvs fullt std uppifrn. Av-vikelserna fr inte anvndas repressivt.Framgngfaktorer r enkelhet, ppenhet,stringent analys med riskklassificering. Attengagera svl lkare om sjuksystrar i arbetetoch ge kontinuerlig feedback till verksam-heten.

Vi mste frndra grundsynen inom sjuk-vrden. Ett repressivt system med fokus pindividen leder inte till kad patientsker-het. Vi mste vga tala ppet om vra miss-tag, ansvariga inom sjukvrden mste vgata ansvar och stdja denna utveckling. Iflygvapnet tog det tio r innan det nya sys-temet accepterades fullt ut, lt oss hoppasatt det gr snabbare i sjukvrden. Vi harinte rd att inte lra oss av andras misstag.

PER SVEDMARKr lkare och f.d. pilot i flygvapnet,

verksam vid ortopediska kliniken,Karolinska Universitetssjukhuset, Stock-

holm

FOTNOT: Frfattaren vet inte hur utveck-lingen varit sedan han lmnade kliniken.

Referenser

1. Sidney Dekker; The fieldguide to hu-man error investigations, Bedford 2002, UkCransfield University Press

Mlet ratt strulet

ska minska

29036_NOF_Ortopediskt_A4_SV.indd1 1 07.05.2008 18:37:30 Uhr

Ortopediskt Magasin 2/2008 21

Vad vore sjukvrden utan sina piller?

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 Sollentuna Sverige www.palacos.com

COPAL frn Heraeus.Revisionscement baserat p PALACOS.Den frstklassiga rmaterialskvaliteten, de goda bearbetningsegenskaperna och hgastabiliteten hos PALACOS nns nu kombinerad med tv antibiotika. Genom kombinatio-nen av gentamycin och klindamycin har COPAL en antibakteriell effekt p er n 90 % av kliniskt relevanta organismer som kan orsaka septisk proteslossning.

COPAL bencement nns bara hos Heraeus. Lita p erfarenheten hos tillverkaren avoriginalet PALACOS bencement.

Dubbelt skydd och skerhet vid revisioner.

COPAL

Besk Heraeus Medi

cal vid den 54e intern

ationella

Kongressen fr Nord

isk Ortopedisk Fren

ing (NOF)

1113 juni i Amster

dam RAI Congress C

enter

Plats: No 20

Frukostmte: Rum A

12 juni 07.30 08.

30

Nutillgnglig

COPAL

dire kt fr n til lve r

kar e

n

29036_NOF_Ortopediskt_A4_SV.indd1 1 07.05.2008 18:37:30 Uhr

22 Ortopediskt Magasin 2/2008

vensk sjukvrd ligger itopp och vr sjukvrdtillhr en av de skras-

te i vrlden, kanske ngon sger.Det r nog s ven om det frnrvarande inte finns ngonsvensk statistik som bekrftardetta pstende.

Frra ret presenterades enjmfrelse i rapporten Euro-Health consumer index (He-alth Consumer Powerhouse,Euro Health Consumer Index2007, publicerad 2007-10-01)som bekrftade att svensk vrdhller hg kvalitet, det som drogner betyget var brister i till-gngligheten dr vi lg lngt nerp listan.

Kanada bst

Socialstyrelsen genomfrdeunder 2007 en mtning av fre-kvensen vrdskador p sammastt som man gjort i flera andralnder. Rapporten kommer attpubliceras under 2008 menfinns nnu inte tillgnglig. Mankan p goda grunder anta att viligger i niv med exempelvis v-ra danska grannar som vid tidi-gare mtning rapporterat attvrdskada i ngon form sker i9% av alla vrdkontakter, varavhlften bedmdes vara undvik-bara.

Mnga kanske reagerar ochtycker denna siffra r hg menden nivn och ven hgre harbekrftats i flera mtningar i an-dra lnder, till exempel Stor-

britannien 11,7%, Kanada 7,5%,Nya Zeeland 12,9% och i Japan11% .

Svensk ortopedi har en le-dande position vad gller kva-litetsuppfljning eftersom manp ett mycket framsynt stt ti-digt och systematiskt samlat da-ta om flera av vra behandling-ar.

Givetvis har den kunskap somregistren gett oss inneburitmnga frndringar och fr-bttringar inom ortopedisk vrdoch i frlngningen inte barafr de patientgrupper som rap-porteras till registren. Sker vrdskall ocks omfatta alla patien-ter inte bara de som har en di-agnos eller fr en behandlingsom registreras.

Alltfr storaskillnader i Sverige

Svensk ortopedi r mer enhet-lig vad gller gemensamma ru-

tiner i vrden jmfrt med imnga andra lnder. Men attha gemensamma rutiner r ensak, och att se till att de fljs ren annan. I det sammanhanget vgar jagpst att det finns stora skillna-der i Sverige. P flera kliniker harman brjat mta hur vl antag-na rutinerna tilllmpas och upp-tckt att det ibland fungerarsmre n man trott. Det r justdetta som avgr om man harman har en sker, eller mindresker vrd.

Kontrolleradeprocesser

En modell fr att struktureravrdprocessen r att dela in deni fljande typer av indikatorer:

Strukturindikator: Besvarasmed ja eller nej och tar stll-ning till om vrdprocessen raktuell i sammanhanget. Ex-empelvis: Opererar vi armbgs-proteser p vr klinik? Om sva-ret r ja s omfattas processenav de tv andra indikatorernanedan.

Processindikator: En mtbar,pverkbar och i tiden snabbdelprocess som p goda grunder(helst evidensbaserat men intendvndigtvis) kan antas ha be-tydelse fr vrdprocessens slut-giltiga kvalitet. Ett exempel r attge antibiotikaprofylax, och geden i rtt tid infr artroplasti-koperation.

Kvalitetsindikator: Mter slut-

resultatet kvalitet, vilken oftainte r tillgnglig frrn sent ifrloppet. Ett exempel r revi-sionsfrekvens efter artroplastikeller verlevnad efter cancerki-rurgi. Mnga gnger ger dennaindikator en historisk bild ochblir svr att omstta i praktisktfrbttringsarbete eftersom be-handlingstekniker, profylax, ad-juvat behandling etc. hunnit n-dras en hel del under uppflj-ningstiden.

Fr att ka skerheten i vr-den hr och nu r mngagnger processindikatorer be-tydligt lttare att anvnda efter-som de per definition skall va-

ra ltta att mta, kunna gesnabb information och kun-na terkopplas till de som han-terar rutinerna kring den vrd-process som r aktuell. Det inne-br ocks att alla i teamet runtpatienten mste vara delaktigaoch frstr vikten av att flja derutiner man bestmt.

Svenska rutiner r bra- om vi bara fljer dem...Patientskerhet eller sker vrd har alltmer hamnat i fokus under desista ren, och kan sgas vara en av de viktigaste frgorna infrframtiden inom hlso- och sjukvrden. Att vrden r s sker s attundvikbara skador inte frekommer r ngot som vi alla betraktar somen sjlvklarhet. Men hur ser det egentligen ut?

S

Det rckermed EN

smutsig hand

Vrt betyg drasned av bris-terna i till-gnglighet

Skra

vrden

!

Ortopediskt Magasin 2/2008 23

Ett exempel r de vrdhygi-enregler som nsta alla sjukhusanammat innebrande regel-mssig handspritstvtt, kortr-mad arbetsdrkt vid patientn-ra arbete, inga klockor och ring-ar etc. Utgngspunkten fr att enpatient skall kunna drabbas aven vrdrelaterad infektion r ENsmutsig hand. De betyder i fr-lngningen att ALLA mste fl-ja rutinerna fr att vrden skallbli sker. Mlet mste allts va-ra 100 % fljsamhet. Enda st-tet att n s nra 100% fljsam-het som mjligt att regelbundetmta fljsamheten, analyseraeventuella brister, vidta tgr-der, terkoppla till all personaloch sedan mta igen.

Jttekampanj rddadeliv i USA

IHI (Institute fr Health CareImprovement) i Boston lanse-rade 2004 sin Save 100000 li-ves kampanj som innehll sexenkla program omfattande akuthjrtinfarkt, respiratorinduce-rad pneumoni, postoperativainfektioner, CVK infektioneroch lkemedelsbiverkningar.

ver 3000 av USA:s ca 5500sjukhus deltog och i rapportensom publicerades hsten 2006berknade man att ver 120000mnniskoliv rddats genom des-sa enkla tgrder! 2007 utkadeskampanjen med ytterligare sexprogram, nu under parollenProtecting five million livesfrom harm. Fr den intresse-rande kan man lsa mer pwww.ihi.org.

Kampanj i tv r

Sveriges kommuner och lands-ting (SKL) presenterade hsten2007 en patientskerhetskam-panj som pgr under 2008 -2009. Kampanjen innehller sexprogram som utgr frn IHI:skampanjer men som anpassatstill svenska frhllandena. Fokusligger p vrdrelaterade infek-tioner (UVI, CVK, postoperati-va infektioner) lkemedelsrela-terade problem, fallskador ochtrycksrsprofylax. Frsta mt-ningen sker nu i maj och gllervrdrelaterade infektioner. Fle-ra av dessa problemomrdenhar Socialstyrelsen redan fr fle-ra r sedan pekat p och pmnga sjukhus pgr redan oli-

24 Ortopediskt Magasin 2/2008

ka frbttringsarbeten inom des-sa omrden. Ett problem r attdet inte funnits ngon tydlig na-tionell samordning vilket gr attmjligheten fr jmfrelsermellan olika kliniker och sjukhusvarit svr. Frdelen med SKLskampanj r just att man infrgemensamma modeller sommjliggr jmfrelse mellan oli-ka aktrer.

Sker vrd

Det r temat fr rets SOF-m-te hr i Halmstad i september.Infr mtet skickade vi ut en en-kt till alla ortopedkliniker fr attf aktuell information om p-gende patientskerhetsarbeteinom svensk ortopedi. Enktenskickades ut till 79 ortopedkli-niker varav 40 svarat vilket vi rmycket tacksamma fr, vl med-vetna om att enkten innehllrelativt mnga frgor.

Ngra intressanta reflektionerr:

Med f undantag har alla or-topedkliniker skriftliga rutinerfr svl antitrombos- som anti-biotikaprofylax i samband medoperation men 60% av klini-kerna kontrollerar inte fljsam-heten till bestmda rutiner.

tta av 40 kliniker registrerarinte systematiskt postoperativainfektioner

20 av 39 svarande klinker m-ter inte systematiskt vrdrelate-rade infektioner

Mnga fler intressanta upp-gifter kommer att presenterasp rsmtet i Halmstad. Tan-ken r att skapa en gemensamutgngspunkt fr det arbete somvi inom svensk ortopedi mstegra tillsammans fr att svenskortopedi ocks skall bli den s-kraste i vrlden. Vi skall sjlvklartinte bara vara bst nr det gl-ler medicinsk kvalitet och kva-litetsuppfljning utan ocks va-ra den specialitet som ligger ifrontlinjen vad gller patients-kerhet.

Att sedan resultatet av en nog-grant kontrollerad och skervrdprocess inte alltid blir detnskade fr patienten - ja, det rju en annan historia

Vl mtt i Halmstad!

GRAN MAGYAROrtoped och cheflkare,

Lnssjukhuset, Halmstad

Sdersjukhusetsfrakturakademi

Vlkommen till en spnnande och nykursfom, som riktar sig till yngre specia-lister inom ortopedi med speciellt intres-se fr orto-trauma.

Akademin bedrivs i diskussionsform inkl workshops fr ettbegrnsat antal kursdeltagare. Varje deltagare presenterar ettmne med en frberedd frelsning inom vuxen orto-traumaoch hela gruppen deltar i diskussioner. Genomgngna sven-ska frakturkurser r en frutsttning fr deltagande.

Mlgrupp: Specialister i ortopedi med srskilt frakturintresse

Kursplats: Sdersjukhuset, Stockholm

Tid: 24 27 november 2008

Antal kursplatser: 12. Frst till kvarnprincipen gller.

Kursavgift: 6000:- exkl. moms

Lrare:

verlkare Karl-ke Jansson, Karolinska Solna,

bitr. l Hans Nsell, Sdersjukhuset,

docent Hans Trnkvist, Sdersjukhuset

Anmlan grs p www.sodersjukhuset.se/frakturakademi

Sista anmlningsdag: 31 augusti 2008

Upplysningar: hans.tornqvist@sodersjukhuset.se, tel: 08-616 2355

Kurssekreterare: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se, tel: 08-616 28 31

25ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

Jag trffade Jon Ahlberg, cheflkarep LF som hll i ett vlbeskt se-minarium p ortopediveckan i

Ume frra ret. Vi kom verrens om atttrffas fr att prata om vad LF och PSR groch vad vi kan ha fr nytta av dem. JonAhlberg jobbar med alla typer av vrdska-dor och statistik frmst kirurgi, ortopedioch gynekologi. Tyvrr har han mycket attgra med ortopedi.

Jag trffar Jon i LF:s och PSR:s mo-derna lokaler p Medborgarplatsen i Stock-holm. (Samma hus som Sdermalmshal-larna). Lokalerna r rymliga och det r gottom folk. Det visar sig att LF, dr Jon r che-flkare, r sjlva frskringsbolaget och be-str av endast ngra f personer. VD, Jon,statistiker, en informatr och lite adminis-trativ personal. Alla de andra som jag ser job-bar p PSR. PSR r ett av LF helgt dot-terbolag som allts skter sjlva patient-frskringen, allts skaderegleringen medutbetalningar mm. PSR har ca 100 anstll-da.

Patientfrskringen

Patientfrskringen r obligatorisk och fast-stlld genom lag sedan 1975. Ingen vrdgi-vare fr agera utan frskring i Sverige idag.Om ngot gr p tok ska patienten kunnaf ersttning. Landstingen betalar i runda talcirka 50 kronor per person, invnare och ri landstinget som premie, men har ocks enskuld till LF fr beslutade framtida utbe-talningar. Av den totala premien gr mer n820% tillbaka till de frskrade, allts pati-enterna, som skadats (resten gr till skade-reglering).

Vad erstts?

Av det totala antalet anmlningar i vrden

leder cirka 475% till ersttning. I, inom or-topedi erstts cirka 56% av samtliga och75% av de som genomgtt ortopediska ope-rationer. Patienter verkar mer bengna attanmla skador frbenigna kommor,mjligen rder det hga frvntningar presultatet av ortopedisk kirurgi och antaletanmlningar r stort. Inom cancerkirurgin

r patienterna mer riskbengna och kanskelttare accepterar vissa komplikationer. Vidlivrddande ingrepp finns ett begrepp sominnebr att man skligen fr tla vissa fel.Det gr att t.ex. thoraxkirurgiska fall medsternumosteiter inte fr ersttning i motsatstill osteiter efter ren ortopedisk kirurgi.

Jag frgar vad som egentligen erstts medfrskringen och Jon frklarar att det rsom en vanlig frskring, det gller dock attbedma om det r en vrdskada eller inteoch om den hade kunnat undvikas. Av allersttning som betalas ut str CP-skadorfr en fjrdedel av beloppet. De hgre be-loppen som betalas ut berknas p frloradarbetsinkomst. Pensionrer har sledesmindre ersttning att vnta.

I USA r beloppen betydligt hgre, mendr mste den enskilda individen betala ex-empelvis handikappanpassning av lgen-het, rullstolar, specialbyggd bil, anstlla per-

26 Ortopediskt Magasin 2/2008

Ortopedin str fr var femteanmld vrdskada i Sverige Vem har inte hittat en lapp frn PSR (personskaderegleringen) i ldanoch blivit sur ver att patienten anmlt en vrdskada? Yngre kollegertror ibland att det handlar om HSAN och blir oroliga. Men ska vi bli suraoch oroliga? Det r nog bra att det finns en frskring. Vad gr LF(Landstingens msesidiga frskringsbolag) och PSR? Hur fungerardet? Vad gr de fr patientskerheten?

J

Cancerpatienter rmer riskbengna

Skra

vrden

!

27ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

28 Ortopediskt Magasin 2/2008

sonlig assistent m.m. I Sverigefixas detta genom kommunalfrsorg. Dessutom gr mer n80% av skadebeloppen till ad-vokatkostnader och annan ad-ministration.

Sjlvrisken r fr nrvarande1000:- fr patienten, men skallhjas till 2000:- och det gr attenstaka taxikvitton fr extramottagningsbesk vid exem-pelvis omgipsningar inte kom-mer att ge patienten ngon er-sttning.

Vem beslutar omersttningen?

Handlggare p PSR handharfrskringsrendet och de somjobbar dr har oftast ngonform av sjukvrdsbakgrund. Se-dan finns till bolaget knutet enrad medicinska rdgivare somtillfrgas inom respektive spe-cialitet.

Kopplingen till HSAN

Man vill ha PSR och HSANklart separerade, lmnar aldrigrenden vidare till HSAN ellerSocialstyrelsen. Detta fr att pa-tienten inte ska riskera att blioinformerad om ersttnings-mjligheter p.g.a av vrdgiva-rens rdsla fr pfljder. PSRoch LF har inget tillsynsansvaralls, och registrerar heller intenamnen p den personal somvarit inblandad.

LF registrerar bara patien-ternas anmlningar och analy-serar dem. Statistiken blir vr-defull i terkopplingen till denenskilde lokala vrdgivaren.Varje r skickas en CD-skivaeller ett USB-minne till verk-samhetschefen p respektiveklinik. Dr presenteras det eg-na sjukhusets statistik ver an-mlda skador och andelen somftt ersttning. Alla chefer frocks koder fr att kunna nstatistik p ntet, dr kan manse ven andra sjukhus. LFuppmanar klinikchefer att spri-da dessa koder till sina medar-betare. Sidan r inte offentlignu, men LF:s styrelse verv-ger att ndra p det..

Patientskerhetsar-bete

Statistiken ver vrdorsakadeskador r obehaglig lsning. De

absolut senaste siffrorna frnSocialstyrelsens vrdskadestu-die sger att det rr sig om105.000 vrdskador/r somkunde ha undvikits varav10.000 leder till bestende meneller invaliditet och varit en bi-dragande orsak till dd i 3.000mnniskor dr av skador, fallsom kunde ha undvikits. Manrknar med att komplikatio-nerna kostar 630.000 extravrddygn per r, och det r 10%av det totala antalet vrddygn ivrt land.

LF har statistik frn flera rp anmlda och utredda ska-dor. Anmlningarna kommerfrn patienterna utan inbland-ning frn vrdgivarna och re-gistren r omfattande. Frut-om terkopplingen till den lo-kala kliniken kan data analyse-ras fr att hitta upprepade feloch risker.

Konkret exempel priskreduktion

Som konkret exempel p t-grder till fljd av statistikentar Jon upp frlossningar ochCP-skador. De strsta erstt-ningsbeloppen betalas ut inomobstetrik. ven om patienternai antal inte r s mnga r dethela livstider som ska ersttas.En arbetsgrupp kunde med sta-tistiken som grund g igenomjournalerna fr samtliga fall i

Sverige och identifiera sammahndelse i flera fall. Detta harlett till tgrdsprogram, i formav sjlvskattningsprogram, re-visioner och internutbildning-tgrder. Det arbetet grs avSvensk Frening fr Obstetrikoch Gynekologi, Svenska Barn-

morskefrbundet och Neona-tologsektionen inom SvenskaBarnlkarfreningen med ad-ministrativt och ekonomisktstd frn LF.

Ortopedi planeras bli nstaspecialitet fr analys av arbets-grupp. SOF-styrelsen r dri-vande och aktiv bde i styr-grupp och arbetsgrupper till-

sammans med de nationellafreningarna fr infektionsl-kare, sjukgymnaster samt ope-rations- och ortopedsjuksk-terskor. Arbetet har just kom-mit igng och kommer att mr-kas p ortopedkliniker efter rs-skiftet.

Nr jag frgar om ortope-derna r ointresserade av s-

Liten ruta om Jon AhlbergJon Ahlberg blev le-gitimerad lkare1971, specialist i all-mnkirurg 1976.Disputerad1979.Han har bl.a. jobbatp Serafimerlasaret-tet och Danderyssjukhus. Mellan r1990 och 2003 varhan klinikchef fr ki-rurgkliniken p St.Grans sjukhus. In-tresset fr patients-kerhetsfrgor vck-tes p 90-talet d hanvar ordfrande isjukhusets kvalitets-kommitt som redo-visade utfall av me-dicinsk vrd och ska-deregistrering. PLF brjade detmed 10 timmar iveckan fr att nu havuxit till en heltid.Kontakten med kli-niken har han dockkvar genom terkommande vikariat i Halmstad.

Jons tips:Skaffa: LF:s och SKL:s DVD-filmer om fel i vrden tillkliniken Sker Vrd 4 st med stdjande PowerPoint-material fr 3000:-. De finns nu ocks i ett format lmp-ligt fr intrant. Kan bestllas via henrik.enocsson@skl.se.Klipp frn filmerna kan ses p http://www.skl.se/arti-kel.asp?A=48356&C=382

Ls boken:To err is human, 2000, National Acade-my Press Washington DC (ISBN 0-309-06837-1).

En aktuell svensk bok r: I rttvisans namn, Liber fr-lag 2007, med Synnve degrd som redaktr.

Ta del av: skadestatistiken som varje r skickas till kli-niken p CD-rom

Besk frelsningen av James Reason p ortopedi-veckan 2/9 kl 13.15-15.00 i Halmstad.

Ls grna hans bok Managing the Risks of Organiza-tional Accidents, Ashgate Publishing Ltd, UK. ISBN 1-84014-105-0.

Stort intressebland ortope-der fr sker-

hetsarbete

kerhet visar det sig gldjandenog att intresset fr patients-kerhetsfrgor r rtt stort blandortopeder i Sverige. Det bordedet ju ocks vara eftersom 20procent av alla anmlda skadori vrden rr ortopedi, en tred-jedel av dessa berr operationeri slutenvrd.

Jon upplever en attitydfr-ndring inom ortopedin i Sve-rige. r 2006 var intresset sdr,LF fick 45 minuter p orto-pediveckan, medan man nu iHalmstad har skerhet som te-ma och LF fr dubbelt smycket tid. I r har man bjuditin James Reason, engelsk pro-fessor i psykologi som frelserp temat Varfr gr vi fel? Vadhnder i hjrnan?

Jag frgar oroligt Jon om detsyns i statistiken om det r merunga nyklckta specialister somjag sjlv som str fr de flestaoperativa vrdskadorna. Hanmenar diplomatiskt att man grungefr lika mnga fel i brjanav sin karrir som i slutet. Hanhnvisar till James Reason somsger att alla gr fel men av oli-ka anledningar. Yngre felar av

ren brist p vana och kunska-per, medan ldre gr fel fr attdet r just rutin och de kanskebrjar tnka p annat och tap-par koncentration. Vi kommeralltid att gra fel, men vi ms-te ha system som gr att ingenskadas av felen.

Jmfrelsen medflyget

Fel inom flyg och krnkraftdrabbar mnga mnniskor, fle-ra hundra eller flera miljoner.I vrden drabbar felet oftast ba-ra en person i taget, dessutomfinns nskan hos piloten attkomma ner helskinnad. Vr-den r dessutom nstan enbarthands on, medan arbetet i and-ra riskindustrier till stora delarbestr av att vervaka automa-tiserade processer. En pilot somgenomfr en atlantflygning rsjlv aktiv vid spakarna kanskebara i 30-45 minuter av en fle-ra timmar lng flygning. En l-kare eller sjukskterska dr-emot r aktivt inblandad i var-je delmoment, vare sig det rrsig om att genomfra en ope-

ration eller tillfra ett lkeme-del. Att strningsmoment kanf ibland destigra konsekven-ser r uppenbart.

Dock kan man lra sig frnandra omrden. Trick fr kadskerhet har man t. ex. lrt sigfrn urananrikning. Man vetatt lnga och sega processerkar risken fr fel s det kanvara bra att dela upp exempel-vis en operation i delmomentsom genomfrs som separatakapitel med en tydlig brjanoch ett tydligt slut. Man vet atti slutet av en process kar ris-ken fr fel.

ven om han tycker det grlite trgt i Sverige verkar JonAhlberg nd rtt njd ochhoppfull. Det har hnt mycketde senaste ren. Kirurgens atti-tyd frr var att lite svinn frman rkna med, man accepte-rade t. ex. en viss procent post-operativa infektioner och trod-de att de var oundvikliga. Nuvet vi att vi kan minska kom-plikationer genom vrt agerade.Man har bevisat detta i USAdr man lyckades med kam-panjen Save a 100000 lives.

Man rddade livet p folkgenom att helt enkelt anvndasig av evidensbaserade rutiner.

Ekonomiskt std

LF har ekonomiska medel fratt bedriva vergripande pa-tientskerhetsarbete. Bl. a. kankliniken skicka in sin hndel-seanalys av en skada eller etttillbud och erhlla ett stimu-lansbidrag p 10.000:-. Man ini-tierar och finansierar under-skningar och studier, som ex-empelvis om frlossningsvr-den ovan.

Jon Ahlberg kommer grnatill klinikmten fr att berttamer om skador och informeraom patientskerhetsarbete.Skicka en frfrgan till jon.ahl-berg@patientforsakring.se.

Fr information om stimu-lansbidrag fr hndelseanaly-ser se: http://www.patientfor-sakring.se/patientsakerhet/ana-lyser/stimulansbidrag.asp

KARIN ANDERSSONr specialistlkare p Visby

lasarett

Ortopediskt Magasin 2/2008 29

Jon Ahlberg tycker inte att jmfrelsen med flyget r helt adekvat.

30 Ortopediskt Magasin 2/2008

en vad dokumenterar vi och vadmste vi dokumentera? Vilkaregler gller?

Det r givetvis omjligt att skriva om kva-litetsskring utan att komma in p de senaste

rens stora hndelse. 1 april 2006 ndradesLYHS och man kunde d bli legitimeradortopedingenjrer. Detta var bekrftelsen portopedingenjrens sjlvstndiga kompetensinom hlso- och sjukvrden. Det tydlig-

gjorde att ortopedingenjrens arbete skast i verensstmmelse med vetenskap ochbeprvad erfarenhet.

Kraven fr legitimering var, kan mantycka, kristallklara.

Kvalitetssystem, skerhetoch ortopedteknikNr artikelfrfattaren brjade sin bana inom ortopedtekniken var denpatientdokumentation som gjordes, lite tillspetsat, det man skrev ner pen pappershandduk i avgjutningsrummet. Det var visserligen fr vertjugo r sedan, men vi pratar nd inte om tiden fr Hedenhs. Nudokumenteras den ortopedtekniska vrden p ett helt annat stt;datajournaler brjar bli vardag och pappershandduken existerar intelngre.

M

Skra

vrden

!

Ortopediskt Magasin 2/2008 31

1: Hgskoleexamen,

2: ldre ortopedingenjrsutbildning eller

3: utbildning till bandagist vid forna Han-dikappinstitutet samt tio rs yrkesverk-samhet med inriktning p patientunder-skningar.

Varfr sker en skomakarelegitimation?

Det visade sig att Socialstyrelsens enhet frbehrighet och patientskerhet hade enofrmga att hlla isr olika yrkeskategori-er inom ortopedtekniken. Man har till dagsdato utfrdat ett sjuttiotal legitimationertill ortopedtekniker, ortopedskoteknikeroch till andra som inte uppfyller behrig-hetskraven. Det innebr ca 20% av alla le-gitimerade!

Varfr sker nu en ortopedtekniker ellerskomakare legitimation? De flesta skyltarfaktiskt inte med sin legitimation utan harbara utnyttjat Socialstyrelsens okunnighet.Eller avser man att visa upp en fasad till pa-tienter och andra inom hlso- och sjukvr-den? Genom att inte visa att man r legiti-merad nr man utfr arbete p hlso- ochsjukvrdens omrde r det mycket troligt rman rttsligt p mycket hal is.

En intressant detalj r att det r en str-re andel av tekniker och skomakare frnoffentlig n frn privat verksamhet somskt legitimation.

Journalfring

En uppenbar effekt av legitimationen varplikt att fra patientjournal. De allra flestaortopedtekniska vrdgivare har drfr in-rttat system fr att fra journalanteck-ningar.Sjlvklart bestr en patientjournal inte ba-ra av daganteckningar vilket frtjnar att p-pekas. Vi ska ocks se att det finns betydande

dokumentationskrav frn lagstiftningenkring medicintekniska produkter.

Lagstiftning

En lng rad lagar och freskrifter omgrdarden ortopedtekniska vrden och produk-tionen av specialanpassade produkter. Enstrre frndring r att tre frfattningarom medicintekniska produkter har bliviten. Socialstyrelsens nya freskrift (SOSFS2008:1); Anvndning av medicintekniskaprodukter i hlso- och sjukvrden r tyd-ligare och r ocks harmoniserad med So-cialstyrelsens freskrift SOSFS 2005:12;Ledningssystem fr kvalitet och patient-skerhet i hlso- och sjukvrden.

I freskrifterna sls det fast att en Vrd-givare ska inrtta ett ledningssystem frkvalitet. Detta ska frebygga vrdskador,identifiera vrdprocesser, utg frn mtba-ra ml och dokumenteras och fljas upp.Systemet ska vidare innehlla rutiner frett systematiskt kvalitetsarbete som inne-fattar risk- och avvikelsehantering.

Utbildning och kompetens

I kraven ingr att tillse att personalen harden kompetens som krvs. SOSFS 2008:1frtydligar detta ytterligare genom att kr-va att verksamhetschefen ska tillse att per-sonalens utbildning r adekvat fr att kun-

na frskriva hjlpmedel och att skriva skrift-liga anvisningar fr specialanpassade pro-dukter.Vidare ska personalen ha kunskap om ris-ker vid anvndning av medicintekniska pro-dukter p patienter.

Hur resonerar vissa verksamhetschefernr tjnster som ortopedingenjrer tillsttsav personer utan formell utbildning?

SOSFS 2005:12 krver att ledningssyste-

met har rutiner fr att dokumentera ochrapportera s.k. negativa hndelser. Alla all-varliga negativa hndelser och tillbud skarapporteras.

Hr ska man skilja p hndelser vidunderskning, behandling eller behandling(Lex Maria) och hndelser med medicin-tekniska produkter.

Rapportera allvarligahndelser

En Lex Maria-anmlan ska gras till So-cialstyrelsen vid hndelser som medfrt el-ler kunnat medfra allvarlig skada eller sjuk-dom. Exempel kan vara fallskador, utebli-ven eller frdrjd vrd och behandling, bris-ter i organisationen och liknande.

Det finns en srskild blankett fr en an-mlan.

Fr medicintekniska produkter r det L-kemedelsverket som har tillsynsansvar. te-rigen r det SOSFS 2005:12 som stller kravp rapportering. Hndelser med produktersom medfrt eller kunnat medfra ddsfalleller allvarligt frsmrad hlsa ska rappor-teras.

Nu ska dock rapporteringen gras till L-kemedelsverket samt till tillverkaren i fre-kommande fall.

Informera tillverkaren ochLkemedelsverket

Den ortopedtekniska avdelningen r skyl-dig att rapportera negativa hndelser medCE-mrkta produkter till tillverkaren. Den-ne ska underska hndelsen samt vidta nd-vndiga korrigerande tgrder. Tillverkarenbr ven f mjlighet att underska denberrda produkten.

Rapportera ska ske s snart som mjligt.OTA ska drfr inte avvakta en eventuell ut-redning hos tillverkaren utan rapporte-ringen fr grna ske samtidigt till tillverka-ren och till Lkemedelsverket.

Vid rapportering rekommenderas att an-vnda Socialstyrelsens blankett som finnssom bilaga i SOSFS 2008:1

Kvalitetsledningssystem

Det r entydigt att alla ortopedtekniska av-delningar mste ha ett lmpligt kvalitets-ledningssystem. Socialstyrelsen nmner ISO9001 som ett exempel p en standard somkan uppfylla kraven. Fr en ortopedtekniskverksamhet r ISO 13485 ocks en lmpligstandard d den dels harmoniserar medISO 9001, dels specifikt r avsedd fr me-dicintekniska produkter. Det ska dock p-pekas att Socialstyrelsen inte stller krav pcertifiering.

GRAN ANDERSSONr leg. ortopedingenjr och VD, Code

of Practice AB

20 procent av desom ftt legitima-tion uppfyller intekraven frn Social-styrelsen

Felaktigheter medCE-mrkta produk-ter ska rapporteras

snarast till bde till-verkaren och Lke-

medelsverket

32 AURUM 1/02

Hur skyddar du sromrde och i

33AURUM 1/025PVM.FEJUFDI"#+POBTCPSHTWHFO7TUFST5GO

&O TUPS EFM BW BMMB QPTUPQFSBUJWB JOGFLUJPOFS LBO ISMFEBT UJMM

PSFOBJOTUSVNFOUTPNLPOUBNJOFSBUTBWOFEGBMMBOEFMVGUCVS

OB CBLUFSJFCSBOEF QBSUJLMBS

&OOZMJHFOHFOPNGSETUVEJFWJTBEFBUUNBONFEFUUJO

TUSVNFOUCPSEGSO5PVM.FEJUFDIDLHOHFSSFOBSFJOTUSV

NFOUKNGSUNFEFUULPOWFOUJPOFMMUJOTUSVNFOUCPSE

.BOTHWFONKMJHIFUFOBUUGSJHSBFGUFSUSBLUBEBSCFUT

ZUB J PQFSBUJPOTCPYFO UJMM GMKE BW BUU JOTUSVNFOUCPSEFU PDI EFTT

TLZEEBOEF MBNJOSB EF S NPCJMU PDI ESNFE LBO QMBDFSBT

VUBOGSPQFSBUJPOTCPYFOTPNSEF

* TUVEJFO LPOTUBUFSBEFT BUU 5PVMT JOTUSVNFOUCPSE WBS FUU VU

NSLU LPNQMFNFOU UJMM GBTUJOTUBMMFSBE MBNJOSEFTVUSVTUOJOH

PDI LBO CJESB UJMM LBE FFLUJWJUFU FYJCJMJUFU PDI TLFSIFU

CEFWJEGSCFSFEFMTFSBWPDIVOEFSPQFSBUJPOFS

S hr fungerar det

5PVMT NPCJMB UFLOJL HFS FUU SJLUBU VMUSBSFOU MBNJOSU MVGUEF

TPN TLZEEBS PQFSBUJPOTTS PDI JOTUSVNFOU NPU OFEGBMMBOEF

CBLUFSJFCSBOEFQBSUJLMBS

5PVMUFLOJLFOT FYJCJMJUFU HS BUU EFO MNQBS TJH GS BMMB

UZQFS BW LJSVSHJTLB JOHSFQQ PDI LSWFS JOHFO GBTU JOTUBMMBUJPO

FMMFSBOQBTTOJOHBWCFOUMJHWFOUJMBUJPOJPQFSBUJPOTSVNNFU

www.toulmeditech.com

instrument mot luftburen smitta?

5PVMSWSUBLNPOUFSBEFFOIFUGSFFLUJWUTLZEEBWTSPNSEFU

5PVMSWSNPCJMBFOIFUGSFFLUJWUTLZEEBWTSPNSEFU

5PVM S WSU JOTUSVNFOUCPSE NFEMBNJOSEFGSFFLUJWUTLZEEBWJOTUSVNFOUFOVOEFSVQQEVLOJOHPDIIFMBPQFSBUJPOTUJEFO

34 Ortopediskt Magasin 2/2008

E-mrkningen skall garantera attprodukter som placeras p mark-naden har optimal skerhet fr

brukaren. Man skerstller ocks att pro-dukten tillverkats enligt senaste rn (stateof the art) och att man fljer de krav ochstandarder som gller fr produkten. Manstller nytta mot risk.

Medicinteknisk produkt

Enligt lagen om medicintekniska produk-ter (SFS 1993:584) r en medicintekniskprodukt en produkt som ...enligt tillver-karens uppgift skall anvndas, separat elleri kombination med annat, fr att hos mn-niskor enbart eller i huvudsak

pvisa, frebygga, vervaka, behandla el-ler lindra en sjukdom,

pvisa, vervaka, behandla, lindra ellerkompensera en skada eller ett funktions-hinder,

underska, ndra eller erstta anatomineller en fysiologisk process....

En sko, som sger sig underltta srlk-ning p fot vid diabetes r allts en medi-cinteknisk produkt, medan en standard-vckarklocka, dr man tagit av glaset, fr attunderltta fr en blind person att knnavad klockan r, inte r det.

Produkten skall klassificeras i klasser frnI till III beroende p om produkten skall an-vndas utanp kroppen eller inne i kroppen,anvndning av yttre kraftklla och fr hurlng tid produkten anvnds. Klass I har lgrisk och Klass III innebr strre risk fr an-vndaren. Graden av risk styr hur man kon-trollerar att produkten uppfyller de kravsom stlls i direktivet. De flesta ortoped-tekniska produkter hamnar i klass I. I ochmed detta r det tillverkaren sjlv som kon-trollerar och CE mrker sin produkt. Det rtillverkaren som lmnar Deklaration om

10 r med -mrkningFr 10 r sedan blev direktivet om CE mrkning av medicintekniskaprodukter tvingande. Under de tio r som gtt har mycket hnt. Framfrallt har man ftt en generell acceptans av CE mrkets vrde och enfrstelse fr behovet av skra produkter.

Tack vare CE-mrkningen r alla delar i det ortopedtek-niska arbetet kompatibla.

C

Skra

vrden

!

Ortopediskt Magasin 2/2008 35

verensstmmelse, dvs ansvarar fr attprodukten uppfyller gllande krav och fr-ordningar och att ondiga risker har eli-minerats.

Produkten, riskanalysen ochbruksanvisningen r en enhet

Produkten, riskanalysen och bruksanvis-ningen r en enhet. Riskbedmningen r enmycket viktig del av CE-mrkningen.Genom att gra en strukturerad riskbe-dmning kan man dels utvrdera nyttanmot risken och ven genom produktan-passning, bruksanvisning eller annan t-grd minimera mjligheten fr felanvnd-ning eller onskad frslitning.

Efter att ha gjort en riskbedmning kanbruksanvisning utformas. Drfr mste till-verkaren alltid godknna bruksanvisning

som bipackas produkten. Alla bruksanvis-ningar mste kunna frsts av den som an-vnder produkten. Den svenske ortoped-ingenjren frvntas bemstra engelska ochdrfr kan en hanteringsinstruktion varap engelska. Dremot kan vi inte frutst-ta att den svenska brukaren klarar andrasprk n svenska, s information som vn-der sig till brukaren, mste vara p svenska.Man skall dock komma ihg att om risk-analysen inte krver speciell instruktion sbehvs ingen brukarinstruktion, dvs omman kan inte gra fel och risken fr skadar obefintlig.

Kombination av CE-mrktaprodukter

P den ortopedtekniska avdelningen an-vnds eller kombineras de CE mrkta pro-

dukterna. Vid anvndning r det viktigt attman fljer tillverkarens anvisningar, fr attundvika ondiga risker.Fr att ortopedingenjren skall kunna g-ra en bra riskbedmning mste tillverkarenange hur och vad som kan kombineras.Genom att anvnda CE mrkta produkterkorrekt kan ortopedingenjren slippa g-ra egen riskanalys och egen CE mrkningmed allt vad det innebr.

Hela kombinationen CE-mrkt

Nr man bygger en protes av CE-mrktakomponenter, enligt tillverkarens instruk-tioner, s behver man bara behandla hyl-san som en specialtillverkad medicintek-nisk produkt.

Om ven hylsan r CE-mrkt, s blir he-la kombinationen CE-mrkt och ortoped-ingenjren slipper helt och hllet att grariskanalys och instruktioner.

Anml tillbud!

ven om anpassning och applicering skettenligt instruktioner kan olycksfall eller till-bud ske. Det r viktigt att dessa rapporte-ras.Det r bara genom att analysera tillbud somtillverkaren kan fortstta att utveckla pro-dukten fr att minimera riskerna vid an-vndning. Tillbuden ger viktig informationtill svl ortopedingenjr som tillverkareom vad som br ndras i produkt eller in-struktioner fr att undvika samma problemflera gnger.

Anmlan om negativ hndelse eller till-bud skall gras till tillverkaren och till L-kemedelsverket.

Man skall naturligtvis ven anmla funk-tionsfel eller fel i instruktioner som kan p-verka anvndarens hlsa. Det r viktigt attfaststlla produktens identitet, att spara in-struktioner och helst ocks ta hand om pro-dukten.

Grnssnitt

Vad vi saknar r en standard fr grnssnittp komponenter. Detta skulle underlttakombinationen av olika leverantrers pro-dukter. Som exempel kan nmnas 30 mmprotes-rr, dr toleranserna kan variera.Fr att underltta fr ortopedingenjrenkan tillverkaren ange i vilken kombination,som produkten har testats, enligt den stan-dard som gller fr brande proteskompo-nenter.

Lkemedelsverket r tillsynsmyndighetvad gller medicintekniska produkter. P de-ras hemsida finns tydlig och informativ be-skrivning p hur man gr till vga vid CEmrkning av produkt.

YVONNE MEYERr ortopedteknisk konsult

Produkt, riskanalys och bruksanvisning r en enhet.

edan 1770 byggdes det frsta hos-pitalet i Halmstad. Det str fortfa-rande kvar. Sitter man p Stortor-

get vid fontnen Europa och Tjuren av CarlMilles ser man det i form av ett vackertgammalt korsvirkeshus vid ena sidan avtorget. Dr huserar nu en restaurang i de sa-lar som fr mer n trehundra r sedan hys-te de kranke och lytta.

1915 invigdes Lnssjukhuset p sin nu-varande plats vid sluttningen av Galgberget,mellan stadsdelen Krleken och Kyrkogr-den.

1976 anstlldes den frsta ortopeden hr.Han arbetar fortfarande.

1993 hlls SOF:s 49:e rsmte i Halmstadp Tylsand 17-19 maj. Extremt varma da-gar, samba och sol, korsband och kotmetas-taser.

2008 hlls SOF:s 64:e rsmte, Ortope-diveckan, mellan 1-5 september, ter iHalmstad, p Hotell Tylsand, som fortfa-rande str kvar, ett anrikt och tjusigt bad-

36 Ortopediskt Magasin 2/2008

Halmstad bjuder upp till en

Hjrtligt vlkomna tillOrtopediveckan/SOF:srsmte frsta veckan iseptember!Se programmet, tider, tipsoch Tylsand och mycketannat pwww.ortopediveckan.se!

R

Vattenhlet Leifs Lounge ligger i de djupa kllarvalven,eller tminstone en trappa ned, p hotell Tylsand.

Ortopediskt Magasin 2/2008 37

hotell med moderna konferensdelar. Kva-litet och skerhet r rets tem