STATUS UJIAN

Penyusun :

Aina Ullafa 2010730006

PengujiUtama:

dr.Denny P Machmud, Sp. THT

Pendamping:

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN THT

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama : An. A

Umur : 10 Tahun

Alamat : Jati Bening, Pondok Gede

JenisKelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Tanggalberobat : 19 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sakit telinga kanan sejak tadi pagi.

2. Keluhan tambahan

Telinga terasa penuh dan tertutup, pilek dan bersin-bersin.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT mengeluh telinga kanan mendadak terasa sakit sejak tadi

pagi, telinga terasa penuh dan tertutup sejak 1 minggu. Keluhan disertai pilek sejak 2

minggu, ingus berwarna bening dan kental. Pasien juga mengeluhkan bersin-bersin

terutama pada pagi hari dan bila terkena debu, disertai hidung yang gatal dan mata berair.

Bersin-bersin dirasakan timbul sejak ± 2 tahun yang lalu hilang timbul, namun dirasakan

semakin sering sejak 2 minggu yang lalu dan kadang disertai hidung tersumbat. Pasien

merasa banyak lendir di tenggorokan dan terasa nyeri terutama saat menelan. Ibu pasien

mengatakan bila pasien tidur kadang suka mengorok. Keluhan sakit kepala, demam,

hidung berdarah, penurunan penghidu, sesak, batuk, telinga keluar cairan, telinga

berdenging, dan leher membengkak disangkal. Riwayat berpergian kedataran tinggi, naik

pesawat dan berenang dalam waktu dekat ini juga disangkal. Riwayat trauma (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien sering bersin-bersin sejak menetap di Indonesia sudah 2 tahun ini.

Bersin-bersin hilang, namun timbul lagi.

Penyakit asma disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mempunyai riwayat alergi debu.

Penyakit asma, hipertensi, jantung dan diabetes melitus pada keluarga disangkal.

6. Riwayat Pengobatan

Pasien saat ini tidak mengkonsumi obat-obatan, keluhan saat ini belum diobati.

7. Riwayat Alergi

Pasien memiliki riwayat alergi debu.

Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal.

8. Riwayat Psikososial

Pasien memiliki kebiasaan sehari-hari jarang memakai masker atau penutup hidung dan

mulut.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah :

Nadi : 84x/menit, regular, kuat angkat

Suhu : 36.8ºC

Frekuensi Napas : 20x/menit

D. TB: 144 cm

E. BB: 38 kg

F. BMI: normal (BB/U ada di presentil 50 – 75)

G. Status Generalis

1. Kepala :normocephal

2. Mata :konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),sklera ikterik

(-/-), refleks pupil (+/+) isokor

3. Telinga :lihat status lokalis

4. Hidung :lihat status lokalis

5. Mulut :bibir kering(-), stomatitis(-), lidah kotor dan tremor(-)

6. Tenggorok : lihat status lokalis

7. Leher : lihat status lokalis

8. Thorax

Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas

Perkusi : sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler

10. Abdomen

Inspeksi : ruam makulo papular (-), penonjolan (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas:

o Superior : akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik

o Inferior :akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik.

H. Status LokalisTHT

TELINGA

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula Kelainan Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

Aurikula Kelainan Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Helix sign

Tragus sign

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula Nyeri tekan mastoid

Edema

Hiperemis

Radang

Tumor

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Canalis Acustikus

Externa

Serumen

Hiperemis

Edema

Laserasi

Jaringan granulasi

Massa

Perdarahan

Bekuan darah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Membrana

Timpani

Intak

Reflek cahaya

Hiperemis

Bulging

Perforasi

+

-

+

+

-

+

+

-

-

-

Tes garputala Rinne - +

Weber Terdapat lateralisasi kearah kanan

(sakit)

Schwabach Kanan memanjang

HIDUNG

HIDUNG Dexstra Sinistra

Deformitas (Septum Deviasi) (-) (-)

Krepitasi (Fraktur Os. Nasal) (-) (-)

Sinus paranasal:

nyeri tekan pada: pangkal hidung

nyeri tekan pada: daerah orbita

nyeri tekan pada: pipi

nyeri tekan pada: Dahi

Edema Sinus Paranasal

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Cavum Nasi

Lapang

Mucosa Hiperemis

Livide

Sekret

Massa/ Polip/ tumor

Epistaksis

Bekuan darah

mukopus

conca

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Hipertrofi

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Hipertrofi

TENGGOROKAN

IV. RESUME

An. A, laki-laki, 10 tahun, datang ke Poliklinik THT mengeluh telinga kanan mendadak

terasa sakit sejak tadi pagi, telinga terasa penuh dan tertutup sejak 1 minggu. Keluhan

disertai pilek sejak 2 minggu, ingus berwarna bening dan kental. Pasien juga

mengeluhkan bersin-bersin terutama pada pagi hari dan bila terkena debu, disertai hidung

yang gatal dan mata berair. Bersin-bersin dirasakan timbul sejak ± 2 tahun yang lalu

hilang timbul, namun dirasakan semakin sering sejak 2 minggu yang lalu dan kadang

disertai hidung tersumbat. Pasien merasa banyak lendir di tenggorokan dan terasa nyeri

terutama saat menelan. Ibu pasien mengatakan bila pasien tidur kadang suka mengorok.

Ibu pasien mempunyai riwayat alergi debu. Pasien mempunyai alergi debu, namun jarang

menggunakan masker sehari-hari.

Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah

Nasofaring post nasal drip (-)

Faring Hiperemis (-)

Massa (-)

Pseudomembran (-)

Granul (-)

Bercak-bercak putih (-)

Laring Tidak dilakukan

Tonsil T3 – T3

Mukosa hiperemis (+/+)

Kripta(melebar/melebar)

Detritus  (-/-)

Gigi Caries gigi (-)

Gigi tambalan (-)

Gigi berlubang premolar 1 dextra inferior

KGB regional KGB tidak teraba membesar

Telinga : membrane timpani intak, hiperemis (+/-), reflekcahaya (-/+),

bulging (+/-), tuli konduktif AD

Cavum nasi : mucosa hiperemis (+/+), sekret (+/+), konka inferior

(hipertrofi/hipertrofi)

Tonsil : T2/T2, hiperemis +/+, kripta melebar/melebar

Gigi : gigi berlubang (+) premolar 1dextra inferior

V. DIAGNOSIS

Otitis Media Akut Auris Dextra+Rhinotonsilitis chronis hyperthropy

Susp. Sinusitis

VI. PLANNING

Pemeriksaan foto polos posisi Waters,PA dan Lateral

Pemeriksaan laboratorium

Beri terapi

Rujuk ke spesialis THT

Terapi :

Antihistamin: cetirizine 10 mg, 1 kali sehari 1 tablet

Antibiotik : Amoxicillin 500 mg, 2 kali sehari 1 tablet selama 10-14 hari

Dekongestan topical : Oxymetazolin HCl 0,05%, 2 kali sehari, 2-3 tetes setiap

pemakaian.

Dipanaskan (diatermi): 5-6 kali

Edukasi :

Antibiotik harus dihabiskan

Pemakaian dekongestan topical jangan lebih dari 3 hari berturut-turut

Hindari kontak dengan alergen, pakai masker

Hindari minum air dingin dan makanan panas

Istirahat yang cukup

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanantionam : dubia ad bonam