document.doc

BAB I

PENDAHULUAN

Onikomikosis merupakan kelainan pada kuku yang

disebabkan oleh jamur dan dapat menginfeksi setiap bagian

dari kuku termasuk matriks kuku, dasar kuku, dan lempeng

kuku. Jamur penyebabnya antara lain jamur dermatofita,

jamur nondermatofita dan juga jamur beragi. Infeksi jamur

pada kuku biasanya sangat lama dan sulit untuk

disembuhkan.Penyakit ini memang tidak mengancam jiwa

namun dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan

kosmetis, sakit, kelainan bentuk, dan keterbatasan fungsi-

fungsi gerak serta emosi yang akan mempengaruhi kualitas

hidup penderita baik secara fisik maupun sosial.

1

document.doc

BAB II

ONIKOMIKOSIS

Definisi

Onikomikosis adalah Infeksi jamur pada kuku

Epidemiologi

Infeksi kuku oleh jamur lebih sering terjadi pada orang

dewasa. Kecuali pada keadaan epidemi, onikomikosis

jarang terjadi pada anak-anak. Hal ini dikarenakan

pertumbuhan kuku yang cepat pada anak-anak

mempersulit invasi jamur ke kuku.

Jumlah kasus onikomikosis pada kuku jari kaki meningkat

pada wanita, hal ini sering disebabkan oleh bentuk sepatu

wanita yang berujung lancip dan sempit, mengakibatkan

trauma serta sirkulasi udara dalam sepatu menjadi tidak

lancar sehingga kaki menjadi lembab dan menjadi tempat

perkembangbiakan yang sesuai untuk jamur.

Angka kejadian onikomikosis adalah 20 % dari semua

infeksi pada kuku. dan dapat semakin meningkat pada

pasien dengan faktor diabetes mellitus, immunosupresan,

pasien usia lanjut.

Infeksi kuku oleh jamur sangat memakan waktu untuk

penyembuhannya, oleh karena itu bila dikombinasi dengan

2

document.doc

lingkungan yang lembab dan tidak terawat maka akan

sering terjadi reinfeksi penyakit.

Etiologi

Onikomikosis disebabkan oleh 3 kelas utama jamur antara

lain :

Jamur dermatofita (Epidermophyton, Microsporum,

Trichophyton)

Jamur nondermatofita

Jamur beragi (Candida)

Trichophyton rubrum adalah jenis jamur yang paling sering

menyebabkan onikomikosis. Selain itu dapat disebabkan

oleh Trichophyton mentagrophytes, dan jamur-jamur

nondermatofita.

Candida albicans terutama menyebabkan kronik

mukokutaneus kandidiasis kuku

Faktor predisposisi

Penderita tinea pedis yang kronis

Trauma dan kerusakan kuku misalnya : oleh sepatu yang

terlalu ketat

Usia lanjut

Kesehatan buruk misalnya : diabetes mellitus

Iklim panas

Immunosupresi misalnya : HIV, “drug induced”

Klasifikasi :

Zaias membagi onikomikosis menjadi 4 tipe klinis, antara

lain :

3

document.doc

Distal Subungual Onikomikosis (DSO)

Proximal Subungual Onikomikosis (PSO)

White Superficial Onikomikosis (WSO)

Candidal Onikomikosis

Patogenesis :

Patogenesis dari onikomikosis bergantung pada tipe

klinisnya.

o Distal Subungual Onikomikosis (DSO) adalah tipe yang

umum terjadi. Invasi dimulai dari stratum korneum

pada hiponikium dan bagian distal dasar kuku,

perlahan-lahan infeksi akan menjalar ke bagian

proksimal dasar kuku lalu menginvasi permukaan

ventral lempeng kuku, dan menimbulkan terjadinya

hiperkeratosis subungual sehingga unit kuku tersebut

akan distrofik.

o Proximal Subungual Onikomikosis (PSO) adalah bentuk

onikomikosis yang jarang terjadi. Invasi jamur dimulai

dari stratum korneum bagian proksimal lipat kuku dan

perlahan-lahan menjalar ke lempeng kuku. Infeksi

sekunder oleh bakteri dan jamur lain dapat terjadi.

o White Superficial Onikomikosis (WSO) berbeda dari

tipe yang lain karena jamurnya terutama menginvasi

permukaan dorsal lempeng kuku dan disebabkan

infeksi sekunder pada dasar kuku dan hiponikium.

o Candidal onikomikosis bermanifestasi dalam 3 cara

yaitu :

4

document.doc

Onikolisis, dapat disebabkan oleh invasi

langsung jamur

Kandidal paronikia, merupakan infeksi sekunder

akibat trauma pada lipat kuku

Kronik mukokutaneus kandidiasis, menginfeksi

lempeng kuku, menjalar ke proksimal dan lateral

lipat kuku. Distrofik total onikomikosis dapat

mengenai seluruh unit kuku dan dapat

mengakibatkan kerusakan matriks kuku.

Gejala klinis :

Setiap tipe onikomikosis mempunyai gambaran

karakteristik klinis tersendiri.

Pada Distal Subungual Onikomikosis tampak lempeng

kuku menebal, hiperkeratosis subungual, kadang

lempeng kuku dan dasar kuku terpisah / onikolisis,

perubahan warna kuku dari keputihan sampai

kecoklatan, pinggir-pinggir kuku nampak distrofik dan

rapuh.

Pada White Superficial Onikomikosis tampak bercak

keputihan yang jelas di area permukaan lempeng

kuku, dan seringnya terjadi pada kuku jari kaki.

Permukaan kuku biasanya kasar dan mudah retak.

Pada Proximal Subungual Onikomikosis tampak area

keputihan sampai putih kecoklatan pada bagian

proksimal lempeng kuku yang dapat meluas sampai

menutupi seluruh kuku

Pada Candidal Onikomikosis terdapat manifestasi

paronikia, onikolisis, hiperkeratosis subungual, dan

5

document.doc

inflamasi lipat kuku terutama pada pasien dengan

penyakit kronik mukokutaneus, kuku tampak

berwarna kecoklatan atau kuning kecoklatan ??? .

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan tujuan

memastikan diagnosa dan menyingkirkan diagnosa

banding. Antara lain:

Pemeriksaan langsung dengan KOH 20% dalam

dimetilsulfoksid.

Merupakan tes saring yang berguna untuk mengetahui

ada atau tidaknya jamur. Sebelum mengambil

spesimen, kuku dibersihkan terlebih dahulu dengan

alkohol swab untuk menghilangkan bakteri dan debris.

Pada bentuk kelainan DSO, lebih baik spesimen

diambil dari dasar kuku dengan kuretase pada bagian

paling proksimal kutikula dimana konsenterasi hifa

yang terbanyak.

Pada candidal onikomikosis, spesimen diambil dari

dasar kuku terinfeksi yang paling dekat ujung

proksimal dan lateral.

Pemeriksaan kultur :

Dilakukan pada pembiakan agar saburaod dextrose

dengan atau tanpa penambahan chloramphenicol dan

cycloheximide. Penambahan cycloheximide akan

menekan pertumbuhan jamur nondermatofita oleh

karena itu sebaiknya tidak digunakan pada infeksi

kuku yang dicurigai disebabkan oleh jamur ini.

6

document.doc

Immunohistokimia

Dual flow cytometri

Pemeriksaan histologik :

Pemeriksaan alternatif ini sangat berguna untuk

memastikan diagnosa terutama bila hasil pemeriksaan

dengan KOH dan kultur menunjukkan negatif.

Pemeriksaan dilakukan dengan biopsy kuku dan

pewarnaan dengan PAS (periodic acid-schiff stain).

Teknik ini lebih sensitif terhadap onikomikosis

Diagnosa Banding, antara lain :

o Kelainan kuku pada Reiter’s Syndrome,

o Darier’s disease,

o yellow nail syndrome,

o melanonychia,

o pachyonychia congenita

o penyakit tiroid.

Diagnosa banding tersebut di atas biasanya dipisahkan

dari onikomikosis berdasarkan karakteristik lesi kulit dan

hasil pemeriksaan penunjang. Contohnya WSO harus bisa

dibedakan dari congenital atau leukonychias didapat.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal :

o Pengobatan topikal anti jamur :

7

document.doc

Diberikan pada kasus yang kerusakan kukunya tidak

melebihi ½ lempeng kuku dan pasien yang tidak bisa

toleransi dengan pengobatan sistemik, antara lain :

amolorfine,

sodium pyrithione,

bifonazole/urea,

propylene glycol-urea-lactic acid,

imidazole,

allylamines.

Pengobatan topical merupakan terapi tambahan dan

dikombinasi dengan obat oral.

o Pengobatan oral :

Bertujuan untuk mengurangi morbiditas dan

mencegah komplikasi.

Griseofulvin, efektif untuk infeski jamur kuku jari

tangan bila diberikan selama 4 – 6 bulan. Untuk

infeksi pada kuku jari kaki penyembuhan diperlukan

waktu 12 – 18 bulan

Ketokonazole biasanya digunakan untuk

onikomikosis oleh T. rubrum

Terbinafine (gol. Obat baru) oral sebanyak 1 x

sehari selama 6 – 12 minggu

Itrakonazole (gol. Obat baru)

Fluconazole (gol. Obat baru) dapat menjadi

alternatif

o Terapi pembedahan :

8

document.doc

Yaitu dengan dilakukan ekstraksi kuku dan

matrixectomy dengan cara kimia dan mekanik.

Ekstraksi kuku baik dipertimbangkan sebagai terapi

tambahan pada pasien yang menjalani terapi oral.

Secara kimia digunakan 40 – 50% urea campuran,

dilakukan pada pasein yang mempunyai kuku yang

sangat tebal atau pada pasien yang tidak bisa

dilakukan pembedahan secara mekanik.

Kombinasi terapi topikal, oral dan bedah akan

mempercepat penyembuhan. Selama masa pengobatan

memang tidak ada pembatasan aktivitas namun ada

baiknya pasien diedukasi untuk menghindari kontak

langsung dengan faktor resiko tinggi di area umum dan

lingkungannya.

Penatalaksanaan lanjutan :

o Pasien yang menjalani terapi oral perlu dimonitor

fungsi hatinya setiap 4 – 6 minggu.

o Pengobatan dengan itrakonazole dan terbinafine

dapat dihentikan bila hasil lab sudah menunjukkan

negatif

o Setelah selesai pengobatan, pertumbuhan kuku perlu

diperhatikan setiap kunjungan, pertumbuhan harus

1,5 – 2 mm per bulan dan kurang lebih 1 tahun untuk

terlihat normal kembali. Tambahan dosis anti jamur

perlu dipertimbangkan bila setelah pengobatan selesai

pertumbuhan kuku masih terlalu lambat atau berhenti

sama sekali.

9

document.doc

Berikut di bawah ini adalah tabel obat anti jamur (obat gol. baru)

yang sering digunakan :

Nama obat Dosis Dosis anak Kontraindikasi Interaksi Peringatan

Terbinafine

(6 – 12

minggu)

250 mg

Per Oral

12 – 20 kg :

62,5 mg /

hari per oral

20 – 40 kg :

125 mg /

hari per oral

> 40 kg :

250 mg /

hari per oral

Hipersensitif Menurunkan

efek

siklosporin,

meningkatkan

toksisitas

rifampisin

dan simetidin

Hentikan

penggunaan bila

timbul iritasi pada

pemakaian

topical, disfungsi

hepatobilier,

netropenia,

steven-johnson

syndrome,

perubahan lensa

okuler dan retina.

Nama obat Dosis Dosis anak Kontraindikasi Interaksi Peringatan

itrakonazole 200 mg

per oral

100 mg /

hari untuk

infeksi

jamur

sistemik

Hipersensitif,

pemakaian

bersama

cisapride dapat

mengakibatkan

efek

kardiovaskular

yang berbahaya

(dapat

timbulkan

kematian)

Antacid

mengurangi

absorpsi, udem

dapat terjadi

pada pemakaian

bersama

kalsium channel

blocker,

timbulkan

hipoglikemi

dengan

sulfonylurea,

rhabdomyolisis

Hati-hati pada

penderita

penyakit hati,

achlorhydria,

tidak

direkomendas

ikan untuk ibu

menyusui

10

document.doc

bersamaan

dengan HMG

ko-A reduktase

inhibitor

Komplikasi :

Selulitis

Osteomyelitis

Sepsis

Nekrosis jaringan

Pada keadaan khusus misalnya pada :

Penderita AIDS, lesi akan tampak lebih atipikal dan agresif.

Prevalensi PSO lebih tinggi.

WSO umumnya disebabkan T. rubrum bukan

T.mentagrophytes pada penderita AIDS

Penderita diabetes, komplikasi onikomikosis lebih sering

terjadi, dapat terjadi infeksi sekunder bakteri dan disfungsi

saraf sensorik pada penderita diabetes dapat memperparah

trauma yang tidak bisa dirasakannya

Orang lanjut usia, terapi optimal dipersulit dengan adanya

penyakit lain misalnya arthritis,oleh karena itu sebelum

pengobatan oral anti jamur diberikan perlu diperhatikan

interaksi antar obatnya

Prognosa :

Keberhasilan pengobatan dengan terbinafine adalah 50 –

70% dan angka relaps dengan pengobatan ini juga lebih

rendah dibanding dengan griseofulvin, ketokonazole,

11

document.doc

fluconazole atau itrakonazole. Terapi ini efektif terutama

pada pasien dengan usia lebih dari 55 tahun dibanding

itrakonazole

Relaps masih sering terjadi 8 – 22% dalam jangka waktu

2 tahun misalnya dengan tanda-tanda penebalan kuku

Infeksi jamur pada kuku jari tangan prognosanya lebih

baik daripada kuku jari kaki

Pasien perlu diedukasi untuk mengenakan alas kaki yang

sesuai dengan kakinya,dan diberitahu untuk kuku terlihat

normal diperlukan waktu kurang lebih 1 tahun

BAB III

KESIMPULAN Onikomikosis adalah infeksi oleh jamur baik pada kuku jari kaki

maupun kuku jari tangan. Bisa disebabkan oleh jamur dermatofita,

nondermatofita dan jamur beragi. Penyebab tersering adalah

Trichophyton rubrum. Angka kejadian pada wanita lebih tinggi

daripada pria, hal ini dimungkinkan karena alas kaki wanita yang

berujung lancip, hingga dapat mengakibatkan trauma berulang dan

kelembaban di daerah tersebut mengakibatnya mudahnya bertumbuh

jamur. Faktor-faktor predisposisi antara lain : trauma berulang, usia

lanjut, hygiene buruk.

12

document.doc

Gejala klinis yang timbul berbeda-beda sesuai dengan tipe

kelainannya. Tipe onikomikosis ada 4 yaitu : proximal subungual

onikomikosis (PSO), distal subungual onikomikosis (DSO), white

superficial onikomikosis (WSO) dan candidal onikomikosis. Lebih dari

satu bentuk onikomikosis dapat terjadi pada saat bersamaan.

Diagnosa onikomikosis ditentukan berdasarkan bentuk lesi dan hasil

laboratorium. Pengobatan onikomikosis dapat dilakukan dengan

terbinafine, itrakonazole, ketokonazole, griseofulvin, dan anti jamur

lain.

Pengobatan onikomikosis membutuhkan waktu yang sangat lama,

kurang lebih 6 – 12 bulan pada infeksi kuku jari tangan dan 12 – 18

bulan pada infeksi kuku jari kaki. Relaps pun sering terjadi setelah

penyembuhan dalam jangka waktu 2 tahun. Oleh karena itu terapi

kombinasi (terapi topikal, oral, dan pembedahan) sangat diperlukan

dalam pengobatan onikomikosis.

KUMPULAN FOTO ONIKOMIKOSIS :

13

document.doc

Distrofik kuku asimetrik dengan debris subungual dan perubahan warna pada kuku jari tangan

14

document.doc

Distrofik kuku asimetrik dengan debris subungual dan perubahan warna pada kuku jari kaki

Total distrofik onikomikosis superficial onikomikosisdengan kerusakan sebagian lempeng kuku

Distal lateral onikomikosis proksimal onikomikosis

15

document.doc

Dengan eritem

16