Oncología

La oncología es la especialidad médica que estudia y trata las neoplasias; tumores benignos y malignos, pero con especial atención a los malignos, esto es, al cáncer. El término Oncología deriva del griego onkos (masa o tumor) y el sufijo -logos-ou (estudio de). Los profesionales de esta especialidad son los oncólogos.

Índice

1 Concepto 2 Etiología del cáncer 3 Biología del cáncer 4 Véase también 5 Enlaces externos

Concepto

La oncología se ocupa de:

El diagnóstico del cáncer. Tratamiento del cáncer (cirugía y terapias no quirúrgicas, como la

quimioterapia, radioterapia y otras modalidades). Seguimiento de los pacientes de cáncer tras el tratamiento correcto. Cuidados paliativos de pacientes con enfermedades en estado terminal. Aspectos éticos relacionados con la atención a los enfermos con cáncer. Estudios genéticos, tanto en la población general, como, en algunos casos,

en familiares de pacientes (pueden estar indicado en algunos tipos de tumores, en los que se conocen las bases hereditarias).

Los oncólogos que atienden a pacientes se conocen como oncólogos clínicos, para distinguirlos de aquellos que realizan investigación relacionada con el cáncer, pero sin contacto directo con el paciente. Hay países, como el Reino Unido, en los cuales los oncólogos clínicos están cualificados para utilizar tanto la quimioterapia como la radioterapia, aunque en la mayoría de los países existe separación en función del tipo de tratamiento que se utiliza:

Cirujanos oncológicos, son aquellos cirujanos especializados en la resección de tumores (no existe como especialidad en España).

Oncólogos médicos , son quienes utilizan los fármacos antineoplásicos, es decir, la quimioterapia y la inmunoterapia.

Oncólogos radioterápicos , especialistas que utilizan tratamientos con radiaciones, también conocidos como radioterapia.

También podemos clasificar a los oncólogos en función del tipo de pacientes que atienden:

Ginecólogos oncológicos: aquellos especializados en el cáncer en mujeres. Oncólogos pediátricos: aquellos especializados en el cuidado de niños con

algún tipo de cáncer. Ortopedistas Oncólogos: Se dedican exclusivamente al estudio, diagnostico

y tratamiento de los pacientes portadores de tumores óseos y de partes blandas, y a la reconstrucción quirúrgica mediante la utilización de megaprótesis de resección tumoral o de Trasplantes Óseos Masivos.

Etiología del cáncer

Bases genéticas del cáncer. Virus y cáncer. Oncogenes . Carcinogénesis . Naturaleza del cáncer .

Biología del cáncer

Propiedades de las células tumorales. Diseminación tumoral. Marcadores tumorales. Historia natural del cáncer.

Neoplasia

Neoplasia es el término que se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido provocada porque las células que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior al normal. Las neoplasias pueden ser benignas cuando se extienden solo localmente y malignas cuando se comportan de forma agresiva, comprimen los tejidos próximos y se diseminan a distancia.

Exteriormente se manifiestan como una masa o tumor que altera la arquitectura del órgano en que se asientan. Sin embargo pueden ser de tamaño tan pequeño que sea precisa la utilización de un microscopio para su detección.

Neoplasia maligna y cáncer son dos expresiones con el mismo significado, en el lenguaje médico habitual es frecuente emplear el término neoplasia como sustituto de la palabra cáncer, utilizando las expresiones neoplasia pulmonar, neoplasia tiroidea o neoplasia laríngea por ejemplo, como sinónimos de cáncer de pulmón, cáncer de tiroides y cáncer de laringe.

Neoplasia

No existe consenso en la definición biológica de neoplasia. Sin embargo, se cita con frecuencia la del oncólogo británico R. A. Willis:

«A neoplasm is an abnormal mass of tissue, the growth of which exceeds and is uncoordinated with that of the normal tissues, and persists in the same excessive manner after cessation of the stimulus which evoked the change.»

Willis R. A.: The Spread of Tumors in the Human Body. London, Butterworth & Co, 1952.

«Un neoplasma es una masa anormal de tejido, cuyo crecimiento excede y está descoordinado con el de los tejidos normales, y que persiste en su anormalidad después de que haya cesado el estímulo que provocó el cambio.»

Las células que componen las neoplasias son clónicas, es decir, descienden de una única célula progenitora. Las células neoplásicas se caracterizan por portar anormalidades genéticas o epigenéticas. La demostración de origen clónico es considerada por muchos científicos necesaria, pero no suficiente, para caracterizar una proliferación celular como neoplásica.

Tipos de neoplasias

Masas anormales no neoplásicas

Algunas masas desorganizadas de tejido no corresponden realmente a proliferaciones monoclonales neoplásicas, aunque su nombre puede llevar a confusión. Dentro de este tipo, destacan el hamartoma y el coristoma.

Hamartoma . Es un grupo de células maduras desorganizadas en tejidos donde se suelen encontrar. Ej. Masa desorganizada de cartílago, epitelio bronquial y músculo liso situada en el pulmón (hamartoma bronquial).

Coristoma. Resto heterotópico de células. Al haber anormalidades originadas en el desarrollo embrionario con componentes que no son propios del área. En otras palabras, es un tejido completo en un lugar donde no corresponde. Ej. Tejido pancreático en la pared intestinal.

Neoplasias benignas

Su nombre acaba en el sufijo -oma y se denominan según el origen del tejido del que procedan, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), mixoma (tejido conjuntivo laxo), lipoma (tejido adiposo), condroma (tejido cartilaginoso), osteoma (tejido óseo), hemangioma (vasos sanguíneos), linfagioma (vasos linfáticos), meningioma (meninges), tumor glómico (tejido nervioso de sostén), leiomioma (tejido muscular liso), rabdomioma (tejido muscular estriado), papiloma (tejido epitelial formando papilas), adenoma (tejido glandular), teratoma (células totipotenciales).

Es preciso tener en cuenta que existen múltiples excepciones a estas normas generales de nomenclatura tumoral. Por ejemplo: El tumor benigno de melanocitos

se denomina nevus, y su forma maligna, melanoma de gran agresividad a pesar de su terminación en oma, lo mismo ocurre con el cordoma que es un tumor maligno.

Neoplasia malignas

Las neoplasias que derivan de los tejidos mensenquimatosos o mesodermo se denominan sarcomas (del griego sarcos, "carnoso"); por ejemplo: fibrosarcoma, mixosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, angiosarcoma, lifangiosarcoma, sinoviosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.

Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales del embrión, se denominan carcinomas; por ejemplo: carcinoma epidermoide o escamoso, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma de pene.

Las neoplasias malignas que proceden del tejido nervioso son los gliomas.

Las neoplasias malignas que derivan de células sanguíneas son los linfomas y las leucemias.

Otros tumores malignos que no cumplen las reglas anteriores y acaban en oma, son: el melanoma, el hepatoma, el seminoma, el cordoma y el mesotelioma.

Criterios de malignidad

Perdida de la polaridad, cuando las células crecen desordenadamente. Hipercromasia , cuando los núcleos presentan una gran cantidad de ADN. Pleomorfismo , cuando hay un desorden en la forma y el tamaño del

citoplasma y el núcleo celular (células bizarras). Mitosis , son atípicas (diferentes formas) y bipolares. Nucléolo , prominente Bordes infiltrantes, cuando el borde no se respeta. Desmoplasia, cuando la célula maligna elabora colágeno alrededor. Metástasis , neoplasia a distancia. Afectación linfática Invasión perineural Afectación de vasos sanguíneos Diferenciación celular , hace relación a su parecido con las células normales

del tejido que les dio origen:o Bien diferenciadoo Medianamente diferenciadoo Mal diferenciado o indiferenciado

Tumor

Un tumor es cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen. Es un agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece, por tanto hinchada o distendida. En sentido restringido, un tumor es cualquier bulto que se deba a un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno. Cuando un tumor es maligno, tiene capacidad de invasión o infiltración y de metástasis a lugares distantes del tumor primario, siendo un cáncer metastásico.

El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor forman la tétrada clásica de los síntomas y signos de la inflamación.

Tumores o neoplasias benignos

Un tumor benigno es una neoplasia que no posee la malignidad de los tumores cancerosos. Esto implica que este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni agresiva, no invade tejidos adyacentes, y no hace metástasis a tejidos u órganos distantes. Las células de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención o cápsula. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida. Generalmente pueden retirarse o extirparse y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. Para denominar estos tumores se usa como prefijo el nombre del tejido que lo origina acompañado del sufijo «oma» (tumor).1

Ejemplos de tumores benignos:

Papiloma : masa más protuberante en la piel (por ejemplo, un quiste). Adenoma : tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas. Lipoma : tumor en un tejido adiposo. Osteoma : tumor de origen en el hueso. Mioma : tumor del tejido muscular. Angioma : tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos

o linfáticos (por ejemplo, una marca de nacimiento). Nevus : pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un

lunar). Teratoma maduro. Tumor de Warthin : hiperplasia quística especialmente de la glándula

parótida.

(El término enciclopédico tumor hace referencia a cualquier tipo de inflamación, ya sea por traumatismo o accidente).

Tumores malignos

Los tumores malignos son cancerosos. Las células cancerosas pueden invadir y dañar tejidos y órganos cercanos al tumor. Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linfático o al flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis. Los tumores malignos generalmente se pueden clasificar en tres categorías:

Carcinomas . Estos cánceres se originan en el epitelio que es el recubrimiento de las células de un órgano. Los carcinomas constituyen el tipo más común de cáncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmón, los senos, el estómago, el colon y el útero.

Sarcomas . Los sarcomas son cánceres del tejido conectivo y de sostén (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones.

Gliomas . Son cánceres del cerebro o la médula espinal producidos por neoplasias en las células gliales.

Teratoma inmaduro.

Características de tumores benignos y malignos

Característica Benigno MalignoDiferenciación Las células tumorales se

asemejan a las célulasmaduras originales.

Las células tumorales tal vez no se asemejan a las células madurasoriginales

Tasa de crecimiento

Lenta; puede interrumpirse o retroceder

Rápida, autónoma; generalmente no interrumpe ni retrocede

Tipo de crecimiento

Se expande y desplaza Invade, destruye y reemplaza

Metástasis No SíEfecto en la salud Generalmente no ocasiona

la muertePuede ocasionar la muerte si no se diagnostica y suministra tratamiento

Teratoma

Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario. El término teratoma procede del griego tumor.

El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su histología: un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órgano que provienen de derivados normales de las tres capas germinativas (ver capa germinativa). Dicho con otras palabras, los teratomas contienen regiones celulares con las tres líneas embrionarias germinales, incluyendo epitelio glandular (endodermo), cartílago, hueso y músculo liso y estriado (mesodermo) y epitelio neural y epitelio escamoso estratificado (ectodermo).

Raramente, pueden no ser de alguna de esas tres capas la identificación. Los tejidos de un teratoma, aunque en apariencia normales en sí, pueden ser algo diferentes de los tejidos circundantes, y ser altamente incongruentes, hasta grotescos o monstruosos: los teratomas pueden contener pelo, diente, hueso y muy raramente órganos más complejos como glóbulo ocular, torso y mano. Usualmente, un teratoma no contiene ningún órgano, sino uno o más tejidos normalmente encontrados en órganos como cerebro, tiroides, hígado y pulmón.

El teratoma tiene una forma benigna llamada teratoma maduro y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro. El teratoma maduro es, con mucho, el tumor ovárico de células germinales más frecuente, y por lo general afecta a mujeres en edad de procreación (desde adolescentes hasta mujeres entre cuarenta y cincuenta años). A menudo se denomina quiste dermoide debido a que su revestimiento se asemeja a la piel. Estos tumores o quistes contienen diversos tejidos benignos que podrían parecerse a las vías respiratorias, los huesos, el tejido nervioso, los dientes y otros tejidos de un adulto. Se cura al paciente mediante la extirpación quirúrgica del quiste.

Los teratomas inmaduros se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años. Estos tumores cancerosos poco frecuentes se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y la inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado 1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia, además de la extirpación quirúrgica del ovario.

Cáncer

Cáncer

Un TAC coronal mostrando un cáncer en la cavidad pulmonar.

Leyenda: → tumor ←, ★ derrame pleural central, 1 & 3 pulmones, 2

columna vertebral, 4 costillas, 5 aorta, 6 bazo, 7 & 8 riñones, 9 hígado.

A diferencia de las células normales, las células cancerosas evitan la muerte celular, llamada apoptosis.

El cáncer es una enfermedad provocada por un grupo de células que proliferan sin control y se multiplican de manera autónoma, invadiendo localmente y a

distancia otros tejidos. En general tiende a llevar a la muerte a la persona afectada, si no se somete a un tratamiento adecuado.

La malignidad del cáncer es variable, según la agresividad de sus células y demás características biológicas de cada tipo tumoral. En general el comportamiento de las células cancerosas se caracteriza por escapar al control reproductivo que requería su función original, perdiendo sus capacidades primitivas y adquiriendo otras que no les corresponden, invadiendo de forma progresiva y por distintas vías órganos próximos, o incluso diseminándose a distancia (metástasis), con crecimiento y división más allá de los límites normales del órgano al que pertenecían primitivamente, diseminándose por el organismo fundamentalmente a través del sistema linfático o el sistema circulatorio, y ocasionando el crecimiento de nuevos tumores en otras partes del cuerpo alejadas de la localización original.[]

Las diferencias entre tumores benignos y malignos consisten en que los primeros son de crecimiento lento, no se propagan a otros tejidos y rara vez recidivan tras ser extirpados, mientras que los segundos son de crecimiento rápido, se propagan a otros tejidos, recidivan con frecuencia tras ser extirpados y provocan la muerte en un periodo variable de tiempo, si no se realiza tratamiento. [] Los tumores benignos pueden recurrir localmente en ciertos casos, pero no suelen dar metástasis a distancia ni matar al portador, con algunas excepciones. Las células normales al entrar en contacto con las células vecinas inhiben su multiplicación, pero las células malignas no tienen este freno. La mayoría de los cánceres forman tumores sólidos, pero algunos no, por ejemplo la leucemia. []

El cáncer puede afectar a personas de todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes se incrementa con la edad. El cáncer causa cerca del 13% de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer, 7,6 millones de personas murieron de cáncer en el mundo durante 2007.[]

El cáncer es causado por anormalidades en el material genético de las células. Estas anormalidades pueden ser provocadas por distintos agentes carcinógenos, como la radiación ionizante, ultravioleta, productos químicos procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminación en general, o de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano o el virus de la hepatitis B.[] Otras anormalidades genéticas cancerígenas son adquiridas durante la replicación normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen durante la misma, o bien son heredadas y, por consiguiente, se presentan en todas las células desde el nacimiento y originan mayor probabilidad de que se presente la enfermedad. Existen complejas interacciones entre el material genético y los carcinógenos, un motivo por el que algunos individuos desarrollan cáncer después de la exposición a carcinógenos y otros no. Nuevos aspectos de la genética del cáncer, como la metilación del ADN y los microARNs, están siendo estudiados como importantes factores a tener en cuenta por su implicación.[]

Las anormalidades genéticas encontradas en las células cancerosas pueden consistir en una mutación puntual, translocación, amplificación, deleción, y

ganancia o pérdida de un cromosoma completo. Existen genes que son más susceptibles a sufrir mutaciones que desencadenen cáncer. Esos genes, cuando están en su estado normal, se llaman protooncogenes, y cuando están mutados se llaman oncogenes.[] Lo que esos genes codifican suelen ser receptores de factores de crecimiento, de manera que la mutación genética hace que los receptores producidos estén permanentemente activados, o bien codifican los factores de crecimiento en sí, y la mutación puede hacer que se produzcan factores de crecimiento en exceso y sin control.[]

El cáncer se clasifica según el tejido a partir del cual las células cancerosas se originan. El diagnóstico está, en gran medida, influenciado por el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad, frecuentemente en estados iniciales, los síntomas pueden ser interpretados como procedentes de otras patologías. Aunque las primeras manifestaciones de la enfermedad provienen de síntomas, análisis de sangre o radiografías, el diagnóstico definitivo requiere un examen histológico con microscopio, la clasificación histológica tras la biopsia de la lesión, sirve para determinar el tratamiento más adecuado. []

Una vez detectado, se trata con la combinación apropiada de cirugía, quimioterapia y radioterapia, dependiendo del tipo, localización y etapa o estado en el que se encuentre. En los últimos años se ha producido un significativo progreso en el desarrollo de medicamentos que actúan específicamente en anormalidades moleculares de ciertos tumores y minimizan el daño a las células normales, no obstante a pesar de las mejoras continuas de las tasas de curación, algunas formas de cáncer continúan presentando mal pronóstico.

Conceptos semejantes al cáncer

Neoplasia. El término neoplasia significa de acuerdo a sus raíces etimológicas: "tejido de nueva formación". Neoplasia se aplica generalmente a los tumores malignos (proliferaciones de células con comportamiento rebelde), por lo que en el lenguaje médico se utiliza habitualmente como sinónimo de cáncer. Sin embargo el término puede emplearse de manera genérica, donde significará simplemente tumor, tanto benigno como maligno.

Tumor. Inicialmente, el término tumor, se aplicó a la tumefacción, hinchazón, "bulto" o aumento localizado de tamaño, en un órgano o tejido. Incluso, el concepto aún se aplica cuando se dice que los cuatro signos cardinales de la inflamación son "tumor, dolor, calor y rubor". Con el transcurso del tiempo se olvidó el sentido no neoplásico de la palabra tumor y en la actualidad el término es el equivalente o sinónimo de neoplasia; y por lo tanto, se dice que hay tumores benignos y malignos.

Cáncer. La palabra cáncer deriva del latín, y como la derivada del griego karkinos (καρκίνος), significa 'cangrejo'. El nombre proviene de que algunas formas de cáncer avanzan adoptando una forma abigarrada, con

ramificaciones que se adhieren al tejido sano, con la obstinación y forma similar a la de un cangrejo marino. Se considera a veces sinónimo de los términos 'neoplasia' y 'tumor'; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia o tumor maligno.

Oncología. El término oncología proviene del griego "onkos", tumor. Es la parte de la medicina que estudia los tumores o neoplasias, sobre todo malignos.

Nomenclatura del cáncer

Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes básicos en su estructura: Las células proliferantes que forman el tumor propiamente dicho y constituyen el parénquima, y su estroma de sostén, constituido por tejido conectivo y vasos sanguíneos, este último está formado por tejidos no tumorales cuya formación ha sido inducida por el propio tumor. La nomenclatura oncológica se basa en el componente parenquimatoso. Se usan dos criterios de clasificación: el tejido del que derivan y su carácter benigno o maligno.

Tumores benignos: Su nombre acaba en el sufijo oma. Dependiendo del tejido del que procedan, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), mixoma (tejido conjuntivo laxo), lipoma (tejido adiposo), condroma (tejido cartilaginoso), etc. Algunos de los tumores benignos derivados de tejido epitelial terminan con el sufijo "adenoma" porque el tejido epitelial de origen forma glándulas.

Tumores malignos o cáncer: Su nombre suele acabar en el sufijo sarcoma o carcinoma, pero muchos de ellos, como el melanoma, seminoma, mesotelioma y linfoma, son de carácter maligno a pesar de que su nombre tiene una terminación similar a la de los tumores benignos (sufijo oma).

o Sarcomas . Los cánceres que derivan de los tejidos mensenquimatosos o mesodermo se denominan sarcomas (del griego sarcos, "carnoso"); por ejemplo: liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma.

o Carcinomas . Las neoplasias malignas de origen epitelial se denominan carcinomas; por ejemplo: carcinoma epidermoide o escamoso, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma de pene.

o Gliomas . Los tumores que proceden del tejido nervioso son los gliomas, realmente no se trata de un tumor derivado de células nerviosas, sino de uno de los tipos celulares encargados de su sostén, las células gliales. Algunas de las variedades de gliomas son el glioblastoma, oligodendroglioma y ependimoma.

o Leucemias y linfomas. Son cánceres hematológicos derivados del tejido linfoide y el mieloide respectivamente.

Tejido Benigno Maligno (Cáncer)Piel Papiloma Carcinoma espinocelular

Carcinoma basocelularTejido glandular Adenoma AdenocarcinomaMelanocitos Nevus MelanomaTejido fibroso Fibroma FibrosarcomaTejido adiposo Lipoma LiposarcomaCartílago Condroma CondrosarcomaHueso Osteoma OsteosarcomaMusculo liso Leiomioma LeiomiosarcomaMusculo estriado Rabdomioma RabdomiosarcomaEndotelio vasos sanguinos Hemangioma HemangiosarcomaEndotelio vasos linfáticos Lingangioma LingagiosarcomaCélulas precursoras de la sangre Leucemia

Epidemiología del cáncer

Frecuencia: El cáncer es la segunda causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los fallecimientos por estas últimas están disminuyendo, mientras que las muertes por cáncer están aumentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI el cáncer será la principal causa de muerte en los países desarrollados. A pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia media de los pacientes diagnosticados de cáncer.

Tipo: La frecuencia relativa de cada tipo de cáncer varía según el sexo y la región geográfica, en Estados Unidos, excluyendo el cáncer de piel, los más frecuentes en varones son el de pulmón, próstata y colorectal, mientras que en mujeres el primero es el de pulmón, seguido por el cáncer de mama y el colorectal.

Para conocer los casos nuevos de cáncer que se diagnostican en una población a o largo de un periodo de tiempo, se utilizan los denominados registros poblacionales de cáncer, los cuales se ocupan de recoger de una forma sistemática, continuada y estandarizada la información necesaria para obtener datos de incidencia de cáncer y estudiar su distribución por edad, sexo, características tumorales, así como su evolución a lo largo del tiempo.

Canceres de mujeres Canceres de hombres en Estados Unidos en Estados UnidosCáncer de pulmón 26% Cáncer de pulmón 31%Cáncer de mama 15% Cáncer de próstata 10%Cáncer de colon y recto 9% Cáncer de colon y recto 8%

Cáncer de páncreas 6% Cáncer de páncreas 6%Cáncer de ovarios 6% Leucemia 4%Leucemia 4% Hígado y vesícula 4%

Etiología

El melanoma es un tumor maligno de la piel cuya aparición se ve favorecida por exposiciones prolongadas sin protección a la radiación solar.

Según la teoría monoclonal, generalmente aceptada, el cáncer es un problema genético que se originan a partir de una célula única, tras la suma de múltiples mutaciones en ciertos genes que controlan el comportamiento celular. Esta cadena de mutaciones induce a una célula y sus descendientes a un comportamiento anómalo, de invasión de otros tejidos y multiplicación sin control, dando lugar a un clon de células malignas, que es el tumor. Las alteraciones genéticas que provocan el cáncer, consisten en mutaciones que inactivan genes cuya función es limitar la división celular y eliminar células muertas o defectuosas, en otras ocasiones las mutaciones potencian la acción de genes que favorecen el movimiento y la multiplicación de las células afectadas.

Una única mutación en el material genético celular no es capaz de transformar una célula sana en cancerosa; por el contrario, se requieren múltiples mutaciones, las cuales pueden producirse por la acción se agentes cancerígenos externos como la radiactividad, o ser debidas a errores internos en la replicación y corrección del ADN. Estas mutaciones deben provocar alguna alteración en la secuencia de protooncogenes y genes supresores de tumores, los cuales son los encargados de regular el ciclo celular y la muerte celular programada (apoptosis). Una pequeña subpoblación de las células que componen el tumor esta formada por las células madre del cáncer, las cuales juegan un papel crucial en la iniciación, persistencia y diseminación de la enfermedad, así como en la resistencia a la acción de los fármacos que se emplean como tratamiento. Las células madres del cáncer son clave para entender la génesis de un tumor maligno.

Se conocen muchos factores de riesgo que predisponen a la aparición de cáncer. El principal es la edad o el envejecimiento, ya que dos terceras partes de todos los casos ocurren a partir de los 65 años, aunque existen algunas formas de la enfermedad que se presentan típicamente en niños y jóvenes. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta, el sedentarismo físico y la exposición agentes cancerígenos, tanto sustancias químicas, como radiaciones ionizantes. No se debe pensar en el cáncer como una enfermedad de causa única, sino más bien como el resultado final de una interacción de múltiples factores, entre los cuales se incluyen el medio ambiente, los hábitos alimenticios, la herencia genética, etc. En la actualidad se realizan numerosos estudios epidemiológicos que tratan de buscar asociaciones de toda índole con el cáncer. Así, por ejemplo, para discernir entre genética y ambiente existen estudios que comparan la incidencia de distintos tipos de cáncer en una población de origen con la incidencia de los mismos en una población emigrante en otro ambiente (cáncer de estómago en Japón con cáncer de estómago en sucesivas poblaciones de emigrantes japoneses en Estados Unidos, por ejemplo).

Biología molecular del cáncer

Mecanismos antitumorales

La transformación maligna de las células normales consiste en la adquisición progresiva de una serie de cambios genéticos específicos que se producen desobedeciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las células normales. Estos mecanismos incluyen:

La regulación de la transducción de señales. Se estima que más del 20% de los genes incluidos en el genoma humano codifican proteínas encargadas de la transducción de señales. La acumulación de mutaciones que alteran estos sistemas, principalmente los que controlan los procesos de división y multiplicación celular, tiene una gran importancia en la aparición del cáncer.

La apoptosis. La muerte celular programada o apoptosis, es una forma de muerte celular que está desencadenada por señales celulares controladas genéticamente. La apoptosis tiene una función muy importante en los organismos, pues hace posible la destrucción de las células dañadas genéticamente, evitando la aparición de enfermedades como el cáncer.

La reparación del ADN. Es un conjunto de procesos mediante los cuales una célula identifica y corrige los daños producidos en las moléculas de ADN que codifican el genoma, evitando la aparición de mutaciones.

Morfología del cáncer

Las células tumorales tienen una morfología alterada que depende de la diferenciación y de la anaplasia.

La diferenciación celular de un tumor es el grado en el que las células cancerosas se asemejan a las células no cancerosas de las que proceden, tanto morfológica como funcionalmente. Las células sanas que constituyen el organismo están muy diferenciadas, lo que les permite realizar funciones específicas. Generalmente, los tumores benignos son bien diferenciados y los tipos de cáncer varían desde los muy diferenciados hasta los indiferenciados. Un grado de diferenciación bajo indica que las células tumorales son muy diferentes a lo que deberían ser para desarrollar las funciones habituales en el organismo.

La anaplasia es la ausencia de diferenciación que conlleva a una falta de especialización o de función celular y, generalmente, cuanto más indiferenciado sea un cáncer, más alta es su velocidad de crecimiento. En general, lo que diferencia un tumor maligno de otro benigno, es la capacidad que poseen sus células de lograr una trasvasación exitosa (o metástatizar), que se define como la capacidad que posee una célula tumoral de infiltrarse al torrente sanguíneo (o linfático), mediante la ruptura de moléculas de adhesión celular que sujetan a las células a la membrana basal, con posterior destrucción de esta última. Esta característica que se adquiere luego de sucesivas alteraciones en el material genético celular, donde es común observar cromosomas fragmentados, pérdida de genes supresores de tumores (como el p53 o el bcl3), receptores de señales mutados autoinductivos (etapa avanzada de diferenciación), es la que origina el proceso de metástasis; es decir, la invasión y destrucción de tejidos. Dicho proceso de trasvasación posee una escasa eficiencia, que es del orden de 1 en 10.000 casos. La baja eficiencia se debe principalmente a la actividad del sistema inmunitario.

Crecimiento tumoral

El crecimiento del cáncer es descontrolado y acelerado por un proceso de división celular continuo. Además las células tumorales son capaces de infiltrar o penetrar en los tejidos normales e invadirlos, destruyendo las células normales del órgano afectado que pierde su función. También viajan a través de los vasos sanguíneos o linfáticos a otras partes del organismo, produciendo tumores hijos o metástasis. Este proceso se ve favorecido por los siguientes factores:

Angiogénesis : Es la capacidad de formar nuevos vasos sanguíneos por medio de la secreción ciertas sustancias, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), responsables de la formación de extensas redes de capilares y vasos sanguíneos nuevos. Los nuevos vasos son indispensables para la nutrición de las células tumorales y de las metástasis y le permite al parénquima tumoral tener un gran aporte de oxígeno y nutrientes, lo cual favorecerá su crecimiento y proliferación a mayor velocidad y distancia. Esta capacidad se encuentra generalmente ausente en neoplasias benignas.

Perdida de adherencia celular: Las células tumorales para poder diseminarse deben ser capaces de romper su unión con la estructura del tejido en el que se originan. En el cáncer la adhesión entre células se reduce por la pérdida las moléculas de adhesión celular (MAC), las cuales son proteínas localizadas en la superficie de la membrana celular, que están implicada en la unión con otras células o con la matriz extracelular.

Proteólisis: Las células tumorales producen enzimas proteolíticas (proteasas) que degradan la matriz extracelular y favorece la expansión y diseminación del tumor.

Movilidad: Es la migración de las células malignas, algunas de las cuales abandonan el tumor primario, viajan a un sitio alejado del organismo por medio del sistema circulatorio o linfático y se establecen como un tumor secundario de las mismas características que el primitivo (metástasis).22

Genética del cáncer

El cáncer es una enfermedad genética producida por la mutación de determinados genes en una célula determinada, que adquiere las características del cáncer. Estos genes son de tres tipos:

Oncogenes : Son genes mutados que promueven la división celular, procedentes de otros llamados protooncogenes(los cuales tienen una función normal), encargados de la regulación del crecimiento celular. Su herencia sigue un patrón autosómico dominante. Suelen ser receptores de membrana (hormonas y otros factores). Hay más de 100 oncogenes descritos.

Genes supresores tumorales : Son los encargados de detener la división celular y de provocar la apoptosis. Cuando se mutan estos genes la célula se divide sin control. Suelen ser factores de control transcripcional y traduccional. Cuando pierden su función normal (por deleción, translocación, mutación puntual)se originan tumores.

Genes de reparación del ADN: Cuando el sistema de reparación es defectuoso como resultado de una mutación adquirida o heredada, la tasa de acumulación de mutaciones en el genoma se eleva a medida que se producen divisiones celulares. Según el grado en que estas mutaciones afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentará la probabilidad de padecer neoplasias malignas.

Diagnóstico

Para el diagnóstico del cáncer, el primer paso es una historia clínica realizada por el médico, para determinar si existe algún síntoma sospechoso. Los síntomas pueden ser muy variados, dependiendo del órgano afectado, por ejemplo esputos con sangre en el cáncer de pulmón, hemorragia en las heces en el cáncer de colon, dificultad para orinar en el cáncer de próstata o la aparición de un nódulo palpable en el cáncer de mama. El segundo paso consiste generalmente en realizar una prueba complementaria, para confirmar la sospecha, puede consistir

en radiografía de pulmón, de mama (mamografía), endoscopia u otros estudios como análisis de sangre, ecografías, resonancia magnética nuclear o tomografía axial computarizada. Para llegar al diagnóstico de certeza, suele ser necesario tomar una muestra del tumor (biopsia), para realizar un estudio histológico del tejido. También se realizan algunos estudios especiales moleculares o genéticos, algunos de los cuales se citan a continuación.

Biomarcadores

Son moléculas que se encuentran en la sangre o en los tejidos tumorales y no se expresan habitualmente en una célula normal. Su presencia sirve como indicador de la presencia de un proceso patológico, o bien nos indica si existe riesgo de desarrollarlo, o nos informa del pronóstico e indica la respuesta a una terapia concreta. Se pueden estudiar marcadores proteómicos (proteínas), genómicos, cromosómicos o anomalías génicas en oncogenes o genes supresores de tumores. Algunos de los marcadores más estudiados son:

HER2 : Es un gen que codifica una proteína que llamada receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. Esta proteína es un receptor esencial para el crecimiento y división de las células normales, pero se sobre expresa en diversos tumores, por ejemplo el 25% de los cánceres de mama son de tipo HER2 positivo, por lo que producen un exceso de la proteína HER2 y tienden a ser más agresivos y presentan tasas más altas de recaídas.

Genes Ras : codifican para proteínas que forman parte de la cascada de fosforilación desde la tirosina kinasa hasta la kinasa mitogénica. Las mutaciones en K-Ras (12p12) son las más comunes en los cánceres humanos. Se encuentran en los codones 12, 13, 22 y 61 del gen y codifican la región que se une a GTP, dejando la proteína activa permanentemente (se activan con la unión de GTP). Dichas mutaciones se pueden analizar mediante polimorfismo de conformación de cadena simple (SSCP), secuenciación directa, piro secuenciación, biochips.

Fusión EWS/FLI : La fusión de estos dos genes está presente en el 85% de los casos de Sarcoma de Ewing. Este tumor es un cáncer agresivo que afecta principalmente al hueso y está causado por una translocación entre los cromosomas 11 y 22, la cual fusiona el gen EWS del cromosoma 22 con el gen FLI1 del cromosoma 11. La proteína de fusión resultante se puede detectar por inmunohistoquímica, también se puede estudiar la mutación mediante RT-PCR.

TP53 (17p13): se encuentra en todos los tipos de cáncer y la mitad de los tumores presentan mutaciones en p53. Se trata de una proteína de unión a ADN reguladora, que participa en la detención del ciclo celular cuando se encuentran daños en el ADN. Puede llegar a inducir apoptosis si los daños son excesivos. Puede ser degradado por MDM2. Los mutantes p53

acumulan mutaciones, pues no funciona su mecanismo de control del ciclo celular, que pueden desembocar en cáncer. Por lo tanto, dichas mutaciones son de mal pronóstico. Para detectar las mutaciones se usan técnicas de inmunohistoquímica, SSCP y secuenciación.

Gen ATM (11q22): codifica para una fosfatidil inositol quinasa implicada en la reparación de daños en el ADN y control del ciclo celular. Mutaciones en este gen causan la Ataxia-Telangiectasia y predisponen a sufrir cáncer. También provoca inmunodeficiencias: leucemias y linfomas. Las mutaciones se pueden detectar mediante secuenciación completa del gen, SSCP o mediante un test funcional (se irradia un cultivo celular, se añade colchicina y se analizan los cariotipos para calcular las anomalías por célula).

Pérdida de heterocigosidad : pérdida en el tumor de la copia correcta del gen supresor tumoral. Se estudia mediante la amplificación de marcadores ligados a los alelos de interés.

Gradación y estadificación

La gradación es un sistema que emplea para clasificar las células cancerosas en cuanto a su diferencia de las células normales observadas al microscopio. El grado histológico, también llamado diferenciación, se refiere a la semejanza que tengan las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido. Las células bien diferenciadas o de grado 1 se parecen a las células normales, por ello tienden a multiplicarse lentamente y el cáncer es menos agresivo, por contra las células indiferenciadas o de grado 4, tienden a multiplicarse y extenderse con más rapidez, por lo que se encuentran en canceres que se comportan con más agresividad.

Grado:

GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado). G1 Bien diferenciado (Grado bajo). G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio). G3 Mal diferenciado (Grado alto). G4 Indiferenciado (Grado alto).

La estadificación se utiliza para describir la gravedad del cáncer basándose en la extensión del tumor original y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo. El sistema más empleado es el TNM (Tumor, Node (nódulo, ganglio) y Metástasis) que valora la enfermedad local (tamaño tumoral), regional (número de ganglios afectados) y diseminación a distancia (presencia de metástasis).

Tamaño del tumor

TX El tumor primario no puede ser evaluado. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos

vecinos) T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario.

Ganglios linfáticos regionales

NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró

cáncer en los ganglios linfáticos). N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o

extensión de diseminación).

Metástasis diseminante

MX No es posible evaluar una metástasis distante. M0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras

partes del cuerpo). M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del

cuerpo).

Elementos comunes de los Sistemas de Estadificación

Sitio del tumor primario. Tamaño y número de tumores. Complicación de ganglios linfáticos (diseminación del cáncer a los ganglios

linfáticos). Tipo de célula y grado del tumor (qué tanto se parecen las células

cancerosas al tejido normal). Presencia o ausencia de metástasis.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer se fundamenta en tres pilares: cirugía, quimioterapia y radioterapia. Otras posibilidades de tratamiento incluyen la hormonoterapia, inmunoterapia, nuevas dianas terapéuticas no citotóxicas y el trasplante de médula. El tratamiento puede ser multidisciplinar, por exigir la cooperación entre distintos profesionales: cirujanos, oncólogos, dermatólogos, neumólogos, ginecólogos etc.

Para la elección del tratamiento más adecuado puede consultarse con el médico si existe más de una opción disponible. Las decisiones sobre el tratamiento son complejas, el paciente podrá solicitar una segunda opinión, o participar en un estudio o investigación que se esté realizando en el hospital o sector sanitario donde recibe atención, tales estudios, llamados ensayos clínicos, se diseñan para

mejorar las terapias contra cáncer. La respuesta al tratamiento puede ser completa, si se ha producido la desaparición de todos los signos y síntomas de la enfermedad, o parcial, si existe una disminución significativa de todas las lesiones mensurables. En el plan de tratamiento hay que definir si la intención es curativa o paliativa. Dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cáncer más agresivos en estados avanzados de evolución, es preferible en algunas ocasiones renunciar a la intención curativa y aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En todo momento el apoyo emocional cobra una importancia primordial.

Cirugía . La extirpación del tumor en el quirófano por un cirujano, continua siendo la base fundamental del tratamiento del cáncer. La cirugía puede ser curativa, cuando se extirpa el tumor en su totalidad, o paliativa, cuando su objetivo es evitar complicaciones inmediatas, intentando por ejemplo evitar el efecto compresivo del tumor maligno sobre un órgano cercano.

Radioterapia . Consiste en la utilización de radiaciones ionizantes para destruir las células malignas y hacer desaparecer el tumor o disminuir su tamaño. Aunque el efecto de la radiación provoca también daño en las células normales, estas tienden a recuperarse y continuar con su función.

Quimioterapia . Consiste en la utilización de una serie de medicamentos que se llaman citostáticos, Son sustancias que tienen la capacidad de inhibir la evolución de los tumores malignos restringiendo la multiplicación de sus células dificultando el proceso de división. Estos medicamentos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias que se utilizan de forma preferente aunque no exclusiva en el tratamiento del cáncer. Algunas de las más empleadas son la ciclofosfamida, el 5-fluorouracilo y el metotrexato.

Terapia biológica . Consiste en la utilización de diversas moléculas, entre ellas citosinas y anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, cetuximab y trastuzumab, diseñados mediante técnicas de ingeniería genética, que de alguna forma intentan destruir las células cancerosas empleando la capacidad del sistema inmunitario para hacer diana en procesos celulares concretos. El mecanismo de acción de estas sustancias es más específico que el de la quimioterapia y se pretende de está forma minimizar el daño a las células normales, sin embargo esta terapia no ha alcanzado el desarrollo de la quimioterapia.

Terapia hormonal . Se basa en utilizar medicamentos que interfieren con la producción de hormonas o su acción, con el objetivo de disminuir la velocidad de crecimiento de algunos tipos de cáncer que afectan a tejidos hormono dependientes, como el cáncer de mama y endometrio en la mujer, o el de próstata en el varón. Entre los fármacos que pertenecen a este grupo se encuentran los antiestrógenos como el tamoxifeno y los antiandrógenos, como el acetato de ciproterona. También se considera terapia hormonal la utilización de la cirugía para eliminar los órganos

productores de hormonas, por ejemplo extirpación de ovarios en el cáncer de mama.

Trasplante de médula ósea . Se aplica principalmente al tratamiento de algunas formas de leucemia y linfoma.

Aspectos psicológicos . Una vez establecido el diagnóstico, es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos, algunas reacciones al estrés, como consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o unas estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, pueden perjudicar considerablemente la evolución de la enfermedad. Las líneas de tratamiento psicológico en los pacientes con cáncer se basan en la información al paciente, preparación a la hospitalización y a los efectos secundarios del tratamiento. Es importante asimismo tener en cuenta las relaciones familiares y la adaptación del individuo a los hándicaps que le provoca la enfermedad.

Cuidados paliativos : Es la atención que se les da a los pacientes con objeto de mejorar su calidad de vida. La meta no es la curación, sino tratar los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos, derivados. Uno de los aspectos más importantes, aunque no el único, consiste en el tratamiento del dolor.

Pronóstico del cáncer

Las posibilidades de supervivencia una vez realizado el diagnóstico, dependen primordialmente de lo temprano que se haya descubierto la enfermedad y del tipo de cáncer, pues algunos son más agresivos que otros. Otro factor que interviene es la condición física del paciente; es muy importante que su forma física sea buena, y la disposición hacia su enfermedad, ya que debe afrontarla y ayudar con su estado de ánimo a curarla.

A partir de la década de 1990 y con las técnicas terapéuticas disponibles, el cáncer es curable en aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados. El pronóstico depende sobre todo de:

La localización del tumor primario. El tipo histológico con su grado de diferenciación celular, sus características

biológicas y citogenéticas. El estado del cáncer o extensión de la enfermedad. La edad del paciente. El estado funcional o la reserva fisiológica del paciente.

Prevención del cáncer

Existen diferentes medidas preventivas relacionadas con los hábitos de vida, alimentación y otros factores, que son capaces de disminuir la probabilidad de aparición de cáncer. Las principales son:

Dejar de fumar: El consumo de tabaco en todas sus formas (cigarrillo, puro, tabaco de pipa) constituye el principal factor de riesgo en la aparición de cáncer de pulmón y hace más probable que surjan otros tumores malignos, entre ellos el cáncer de laringe, cáncer de lengua, cancer de vejiga y cáncer de riñón. El efecto perjudicial del tabaco afecta no solo a los fumadores activos, sino también a aquellos que se exponen al humo - fumadores pasivos -.

Dieta saludable: en tal sentido se recomienda que sea variada, con la suficiente cantidad de nutrientes y rica en fruta fresca, verduras y productos confeccionados con harina integral, como pan integral.

o Fibra. El escaso consumo de fibras vegetales favorece la aparición

de cáncer de colon, por ello es recomendable una dieta que contenga fibras naturales comestibles, como la celulosa presente en la fruta fresca y la celulosa presente en los panes y harinas integrales, o en el arroz integral —granos de arroz con su cascarilla-

o Aceite de oliva . Aunque el aceite de oliva disminuye el riesgo de

enfermedad cardiovascular e infarto agudo de miocardio por ser rico en ácidos grasos mono insaturados, no tiene ningún efecto preventivo conocido sobre la aparición de cáncer.

o Micotoxinas . Resultan nocivos los alimentos contaminados por

micotoxinas (por ejemplo aflatoxinas), por favorecer la aparición de cáncer de hígado.

o Se desaconseja el consumo asiduo de bebidas alcohólicas, pues

incrementa el riesgo de aparición de distintos tipos de cáncer, incluyendo cáncer de laringe, cáncer de esófago y cáncer de mama.

o El consumo excesivo de grasas animales parece favorecer la

aparición de cáncer de seno.[cita requerida]

Evitar la exposición prolongada al Sol, o a otras fuentes de radiación ultravioleta, como las lámparas empleadas habitualmente en los salones de bronceado, Estudios epidemiológicos han demostrado una relación causal entre la exposición prolongada a la radiación solar y la aparición de cáncer de piel. Para una persona de tez clara en latitudes subtropicales, como ocurre en gran parte de Argentina, los países mediterráneos, México y el sur de Estados Unidos, al nivel del mar, el tiempo de exposición directo diario recomendable sería de 30 minutos. Después de este plazo se hace necesario el uso de protectores contra la radiación ultravioleta. Las poblaciones de tez más pigmentadas tienen mayor resistencia al efecto de las radiaciones ultravioletas pero aun así conviene evitar el exceso de exposición.

Ejercicio físico. El ejercicio físico moderado o intenso, practicado de forma regular, disminuye la probabilidad de aparición de determinados tipos de cáncer, incluyendo cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de endometrio y cáncer de próstata.

Helicobacter pylori es una bacteria que se encuentra con mucha frecuencia en el aparato digestivo, hasta el punto de que puede afectar al 50% de la población, está implicada en la génesis de la úlcera péptica y tiene la capacidad de transformar las células gástricas epiteliales y favorecer la aparición de cáncer de estómago.

Piel . Es recomendable observar el aspecto de la piel periódicamente, sobre todo las manchas o protuberancias nuevas, o aquellas que hayan variado de tamaño, forma o color, las cuales deben ser evaluadas por un médico, con objeto de realizar un diagnóstico temprano del cáncer de piel. Deben prestar especial atención las personas de tez clara, o aquellas que se expongan de forma habitual durante largos periodos a radiación solar sin protección.

Evitar la exposición a agentes cancerígenos, muchos de ellos se emplean en determinados procesos industriales. Algunas de las sustancias consideradas como cancerígenos en la actividad laboral incluyen: amianto, arsénico, benceno, berilio, cadmio, cobalto, dibromuro de etileno, gases de motores diesel, fibra de vidrio, formaldehido, polvo de madera, radón, sílice cristalina y cloruro de vinilo.

Las prácticas sexuales deben ser seguras, algunas enfermedades de transmisión sexual pueden aumentar la probabilidad de que aparezcan ciertos tipos de cáncer, por ejemplo la hepatitis C y la hepatitis B, el virus de papiloma genital, o el VIH, los enfermos con SIDA tiene predisposición al sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer de cuello de útero.

Vacunación : Las vacunas para algunos virus, pueden prevenir determinados tipos de cáncer. Por ejemplo la vacunación universal contra la

hepatitis B, puede reducir la incidencia de hepatocarcinoma. Existe una vacuna recientemente aprobada contra el virus del papiloma humano para evitar la aparición del cáncer de cuello de útero.

Terminología

Tipos de cáncer

Cáncer cerebral • Cáncer de colon • Cáncer de corazón • Cáncer de esófago • Cáncer de estómago • Cáncer de hígado • Cáncer de laringe • Cáncer de lengua • Cáncer de mama • Cáncer de pene • Cáncer de ovario • Cáncer de páncreas • Cáncer de piel • Cáncer de próstata • Cáncer de pulmón • Cáncer de riñón • Cáncer de testículo • Cáncer de tiroides • Cáncer de útero • Cáncer de cuello de útero • Cáncer de vejiga • Cáncer de vesícula • Cáncer óseo • Cáncer rinofaríngeo

Clasificación

Carcinoma (carcinoma epidermoide , carcinoma basocelular, adenocarcinoma) • Sarcoma (angiosarcoma, liposarcoma, osteosarcoma, sarcoma de Kaposi, sarcoma de Ewing) • Tumor de células germinales (germinoma, coriocarcinoma , teratoma), • Glioma (glioblastoma, oligodendroglioma, ependimoma) • Leucemia • Linfoma • Mieloma múltiple

Fisiopatología

Célula madre cancerosa • Oncogén • Gen supresor tumoral •Virus oncogénico • Carcinógeno • Metástasis • Marcador tumoral

TratamientoCirugía • Radioterapia • Quimioterapia • Inmunoterapia • Anticuerpos monoclonales • Citostáticos • Antineoplásico • Célula madre

Citostáticos

L-Asparaginasa • Bleomicina • Busulfan • Cisplatino • Ciclofosfamida • Carboplatino • Cladribina • Clorambucilo • Docetaxel • Etoposido • Ifosfamida • Irinotecan • Mecloretamina • Melfalan • Metotrexato • Mitomicina • Pentostatina • Procarbazina • Topotecan • Vinblastina • Vincristina • Vinorelbina

Anticuerpos monoclonales

Bevacizumab • Cetuximab • Trastuzumab

Oncología Oncología médica • Oncología radioterápica • Cáncer infantil • Cuidados paliativos

Metástasis

La metástasis es una teoría científica que supone la propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía sanguínea o linfática. Aproximadamente, el 98% de las muertes por cánceres no detectados, son debidas a la metastatización de éste. En realidad, aunque es la

más conocida, la metástasis no se limita solo a la propagación de células cancerosas, sino que se habla de metástasis cuando un émbolo desarrolla en el lugar donde produce la embolia el mismo proceso de su lugar de origen (cáncer, infecciones).

Los cánceres son, supuestamente, capaces de propagarse por el cuerpo debido a dos mecanismos: invasión y metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa por las células del cáncer en los tejidos vecinos. La metástasis es la capacidad de las células del cáncer de penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, circulan a través de la circulación sanguínea, y después crecen en un nuevo foco (metástasis) en tejidos normales de otra parte del cuerpo.

Los tumores se clasifican como benignos o malignos dependiendo de si pueden invadir localmente o metástatizar a órganos distantes. Los tumores benignos son los tumores que no pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto crecen sólo localmente. Los tumores malignos son los tumores capaces de propagarse por invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica solamente a los tumores malignos.

Cuando se diagnostican a los pacientes con cáncer, se debe conocer si su enfermedad está localizada o se ha diseminado a otros órganos distantes.

La causa principal de muerte de un paciente por cáncer son las metástasis. Debido a la capacidad de propagarse a otros tejidos y órganos, el cáncer es una enfermedad potencialmente mortal, por eso es de gran interés comprender cómo se producen las metástasis en un tumor maligno.

Las células del cáncer que se extienden a los ganglios linfáticos cercanos al tumor primario (ganglios linfáticos regionales), se llaman invasión ganglionar, adenopatías, ganglios linfáticos positivos o enfermedad regional. Las células del cáncer también pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, distantes del tumor primario. Los médicos utilizan el término enfermedad metastásica o enfermedad diseminada para describir al cáncer que se extiende a otros órganos o a los ganglios linfáticos con excepción de los cercanos o regionales al tumor primario.

Cuando las células cancerosas se diseminan y forman un tumor nuevo, éste se llama un secundario, o tumor metastásico. Las células del cáncer que forman el tumor secundario son como las del tumor original. Por ejemplo, si un cáncer de mama se disemina (metastatiza) al pulmón, el tumor secundario está formado de células malignas del cáncer de mama. La enfermedad en el pulmón es cáncer de mama metastásico y no cáncer de pulmón.Factores implicados en las metástasis

La metástasis se produce, teóricamente (puesto que no está demostrado científicamente), a través de una serie compleja de pasos, la cascada metastásica, en que las células cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática. La cascada

metastásica, se inician con la ruptura de los límites naturales del tejido, la lamina basal, en caso de epiteliomas, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. A la invasión sigue la intravasación, fenómeno por el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y procede a su circulación por el organismo. Procesos inflamatorios y de restricción de elasticidad determinan la detención de la célula tumoral en un capilar. Tras su detención la célula tumoral procede a su extravasación a la matriz conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metástasis. Para invadir la matriz extracelular, las células malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteínas de la matriz extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando estas proteínas, las células neoplásicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus límites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario. Cuando los cánceres de cabeza y cuello metastatizan, viajan comúnmente a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos del cuello.

La investigación de las condiciones necesarias para la metástasis del cáncer han descubierto que uno de los acontecimientos críticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la producción de sus metástasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguíneos se llama angiogénesis.

La angiogénesis del tumor es la proliferación de una red de vasos sanguíneos que penetra en el tumor, le proporciona nutrientes, oxígeno y le retira los residuos. La angiogénesis tumoral puede estar favorecida por las propias células cancerosas, capaces de producir moléculas que envían señales al tejido normal circundante. Estas señales activan ciertos genes en el tejido huésped que responde con la síntesis de proteínas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

Teoría genética de la metástasis

La transformación de una célula tumoral en una célula tumoral metastásica implica cambios genéticos transitorios o permanentes, que determinan la expresión de moléculas con acciones que favorecen o protegen los mecanismos necesarios para la metástasis. Aparentemente, la duda que había preocupado a los oncólogos durante siglos ("¿Cómo consigue el cáncer producir todos los complejos procesos necesarios para desarrollar una metástasis?") tiene una respuesta muy sencilla: no hace nada por sí mismo. El cáncer es un tejido alterado pero que conserva todos los genes propios, normales o mutados, por lo que puede aprovechar para metástatizar mecanismos celulares normales, que debieran haberse inactivado luego del nacimiento.

Recientemente, en el 2004, investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) descubrieron que un gen localizado en el cromosoma 7 cumple un papel central en la producción y propagación de metástasis a órganos distantes. La proteína producida por este gen controla la reproducción de tejidos

embrionarios, pero normalmente se desactiva por completo una vez que el feto está ya formado.

El responsable de esta conducta es un gen que sintetiza una proteína llamada "twist", cuya función normal es encender y apagar a otros genes (o decirles cuándo activarse y cuándo no). Twist está muy activa en el desarrollo embrionario temprano, cuando dirige a los tejidos en formación, ayuda a organizarlos y les indica hacia dónde tienen que emigrar. Cumplida su misión, la proteína twist "se duerme" y queda inactiva por el resto de la vida del individuo.

Las investigaciones de 2004 demostraron que la proteína derivada de este gen no existe en las células normales ni en el cáncer primitivo, pero que está sumamente activa en los tejidos metastásicos.

Si se desactiva el gen "marchoso" responsable de sintetizar twist en algunas células metastásicas y se inoculan luego en animales de experimentación, estos desarrollan un tumor pero ninguna metástasis. Si el tejido se inyecta sin desactivar el gen, el animal desarrollará el tumor primitivo y una o varias metástasis-

Los estudios acerca del papel que cumple el gen Twist están aún en sus comienzos. Hace sólo cuatro años que se ha comprendido su función y, más aún, sólo en un tipo de cáncer (carcinoma de mama) y solamente en dos especies (los ratones y nosotros). El Dr.Robert Weinberg , descubridor del Gen Twist, afirma: "Hay muchos otros genes reguladores que tienen propiedades semejantes a las del Twist. Ellos juegan, sin duda alguna, roles similares e igualmente importantes en otros tipos de cánceres metastásicos"

Metástasis y tumor primario

Las metástatis teóricamente deben corresponder siempre con un tumor primario, es decir un tumor que empezó con una célula o células malignas en otra parte del cuerpo. Sin embargo, cerca del 10% de pacientes que se diagnostican tienen metástasis sin encontrar un tumor primario. Los estudios han demostrado que si la anamnesis simple no revela la fuente del cáncer (hemoptisis: cáncer de pulmón, hematuria: cáncer de vejiga), las pruebas de imagen complejas tampoco. En algunos de estos casos aparece más adelante el tumor primario.

El uso de la inmunohistoquímica ha permitido que los patólogos den una identidad a muchas de estas metástasis. Sin embargo las pruebas de imagen del área afectada revelan solamente de vez en cuando un tumor primario.

Diagnóstico de tumores primarios y secundarios

Las células de un tumor metastásico se parecen a las del tumor primario. Una vez que el tejido canceroso se examina al microscopio para determinar el tipo célular,

un médico puede decir generalmente si ese tipo de célula ha sido encontrado normalmente en la parte del cuerpo del cual la muestra de tejido fue tomada.

Por ejemplo, las células del cáncer de mama se parecen igual si están encontradas en la mama o se han diseminado a otra parte del cuerpo. Así pues, si una muestra del tejido tomada de un tumor en el pulmón contiene las células que se parecen a las células de la mama, se diagnostica que el tumor del pulmón es un tumor secundario o metastásico.

Los cánceres metastásicos se pueden diagnosticar al mismo tiempo que el tumor primario, meses, o años más adelante. Cuando un segundo tumor se encuentra en un paciente que se ha tratado de cáncer en el pasado, es más posible que sea una metástasis que otro tumor primario.

Cerca del 10% de pacientes con cáncer, se diagnostican de un tumor secundario, pero no se puede hallar ningún tumor primario, a pesar de pruebas diagnósticas complejas. Los médicos denominan al tumor primario desconocido u oculto, y dicen que el paciente padece de un cáncer de origen primario desconocido o metástasis de origen desconocido. En casos raros (por ejemplo melanoma) no se encuentra ningún tumor primario incluso en la autopsia. Por lo tanto se piensa que algunos tumores primarios pueden desaparecer totalmente, pero deja sus metástasis detrás.

Lugar de las metástasis

Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son los órganos más irrigados por la sangre como son el cerebro, los pulmones, el hígado, los huesos y las glándulas suprarrenales. La excepción a esta regla son los riñones y el propio corazón, pese a que por sus cavidades pasan muchos litros de sangre al día.

También existe la tendencia de ciertos tumores a diseminarse en determinados órganos. Por ejemplo el cáncer de próstata, aunque puede diseminarse en cualquier órgano, tiende a propagarse por los huesos. Igualmente el cáncer de colon, lo hace en el hígado y el cáncer de estómago en los ovarios en el caso de las mujeres, llamándose en este caso tumor de Krukenberg.

Los cánceres que más metastatizan son los cánceres más frecuentes como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer colorectal.

Tratamiento del cáncer metastásico

Cuando el cáncer ha producido metástasis, se puede tratar con quimioterapia, radioterapia, terapia biológica, tratamiento hormonal, cirugía, o una combinación de éstos. La elección del tratamiento depende generalmente del tipo de cáncer primario, del tamaño, la localización de la metástasis, la edad, la salud general del paciente y los tipos de tratamientos usados previamente. En los pacientes

diagnosticados de metástasis de origen desconocido, sigue siendo posible tratar la enfermedad incluso cuando el tumor primario no puede ser localizado.

Cuando un cáncer presenta metástasis se encuentra en la fase o estadio más avanzado (estadio IV). Algunos tumores como el cáncer testicular y algunos linfomas pueden ser curables cuando se encuentra en enfermedad metastásica en la mayoría de los casos.

Sistema linfático

Diagrama del sistema linfático

Función Mantener el equilibrio osmolar

Forma y activa el sistema inmunitario en caso

de emergencia

Transporta el quilo

Estructuras

básicas

Vaso linfático, Ganglio, linfa, bazo, timo, amígdala,

placas de Peyer, médula ósea.

[]

El sistema linfático es la estructura anatómica que transportan la linfa unidireccionalmente hacia el corazón, y es parte del aparato circulatorio. En el ser humano, está compuesto por los vasos linfáticos, los ganglios, los órganos linfáticos o linfoides (el bazo y el timo), los tejidos linfáticos (como la amígdala, las placas de Peyer y la médula ósea) y la linfa.

El sistema linfático está considerado como parte del aparato circulatorio porque está formado por los vasos linfáticos, unos conductos cilíndricos parecidos a los vasos sanguíneos, que transportan un líquido llamado linfa, que proviene de la sangre y tiene una composición muy parecida y regresa a ella. Este sistema constituye por tanto la segunda red de transporte de líquidos corporales.

La linfa es un líquido transparente, de color un tanto blanquecino que recorre los vasos linfáticos y generalmente carece de pigmentos. Se produce tras el exceso de líquido que sale de los capilares sanguíneos al espacio intersticial o intercelular, siendo recogida por los capilares linfáticos, que drenan a vasos linfáticos más gruesos hasta converger en conductos (arterias) que se vacían en las venas subclavias.

El sistema linfático cumple cuatro funciones básicas:

El mantenimiento del equilibrio osmolar en el "tercer espacio". Contribuye de manera principal a formar y activar el sistema inmunitario (las

defensas del organismo). Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un

elevado contenido en grasas. Controla la concentración de proteínas en el intersticio, el volumen del

líquido intersticial y su presión-

Ganglios linfáticos

Los ganglios linfáticos son unas estructuras nodulares que forman agrupaciones en forma de racimos. Son una parte importante del sistema inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas. Son más numerosos en las partes menos periféricas del organismo. Su presencia se pone de manifiesto fácilmente en partes accesibles al examen físico directo en zonas como axilas, ingle, cuello, cara, huecos supraclaviculares y huecos poplíteos. Los conductos linfáticos y los nódulos linfoideos se disponen muchas veces rodeando a los grandes troncos arteriales y venosos aorta, vena cava, vasos ilíacos, subclavios, axilares, etc. Son pequeñas bolsas que se encuentran entre los vasos linfáticos en estos se almacenan los glóbulos blancos, más concretamente los linfocitos.

Tejidos y órganos linfáticos

En el ser humano, los órganos linfáticos o linfoideos del sistema linfático son el bazo y el timo; y los tejidos linfáticos o linfoideos son la amígdala, las placas de Peyer, los ganglios linfáticos y la médula ósea, siendo estos los principales.

El bazo tiene la función de filtrar la sangre y limpiarla de formas celulares alteradas y, junto con el timo y la médula ósea, cumplen la función de madurar a los linfocitos, que son un tipo de leucocito.

Cuando la presión sanguínea aumenta dentro de los vasos capilares, el plasma sanguíneo tiende a difundirse a través de las paredes de los capilares, debido a la gran presión que se ejerce sobre estas paredes. Durante este proceso se pierde gran cantidad de nutrientes y biomoléculas que son transportados por medio de la sangre, creando con esto una descompensación en la homeostasis; es en este instante en donde toma una importancia radical el sistema linfático, ya que se encarga de recolectar todo el plasma perdido durante la presión sanguínea y hacer que retorne a los vasos sanguíneos manteniendo, de esta forma, la homeostasis corporal.

Sin embargo, hay estructuras en las cuales no se encuentra sistema linfático, como la tiroides, el esófago y el hígado. A estos órganos se les denomina "órganos desnudos".

Patologías del sistema linfático

Las manifestaciones más comunes de enfermedad del sistema linfático son:

La presencia de adenopatías (hinchazón de los ganglios) La aparición de una forma de edema conocido como linfedema Edema linfodinámico Aumento de carga linfática por trastornos circulatorios

(cardíacos, renal, pre menstrual, traumatismo, quemaduras.) Edema linfostático o linfedema: Es el aumento de proteína y líquido

intersticial; fallo linfático. Lipidema: Síndrome de piernas grasosas (tobillo, piernas y cadera). Mixedema: Acumulación de mucopolisacáridos y proteínas especio

intersticial, alteraciones glandulares tiroides (cara, nuca, dorso de las manos y de los pies).

La linfangitis por una herida punzante en el sistema linfático. Cáncer: El cáncer del sistema linfático se llama linfoma.

Tumor cerebral

Tumor cerebral

Metástasis en el hemisferio cerebral derecho procedente de un cáncer de pulmón.

Clasificación y recursos externos

Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de células derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de células tumorales localizadas en otras áreas del organismo (metástasis).

Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirúrgico. A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distinción entre manifestaciones benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones benignas pueden infiltrar regiones enteras con comportamiento clínico maligno. Las neoplasias malignas producen metástasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metástasis hacia el SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y gastrointestinal y tienden a crecer entre la unión de la corteza y la sustancia blanca.

Clasificación

Determinación de la malignidad según las características histológicas del tumor.

Tumores de evolución lenta (Bajo grado)

Tumores de grado I benignos, de crecimiento lento y circunscriptos.

Tumores de grado II De crecimiento lento, pero con límites imprecisos, o de extensión.

Tumores de evolución rápida (alto grado)

Tumores de grado III Tumores anaplásicos, su evolución es más rápida.

Tumores de grado IV Tumores malignos, muestran signos histológicos de crecimiento muy rápido en todas las regiones examinadas.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO

Tumores del tejido glial

Tumores de las meninges

Tumores de células germinales

Tumores de la región selar

Otros

Tumores astrocíticos

Astrocitoma

Glioblastoma multiforme

Tumores oligodendrogliales

OligodendrogliomaGerminoma

Carcinoma embrional

Teratoma

Tumor del seno endodérmico

Adenoma pituitario

Carcinoma pituitario

Craneofaringioma

Tumores metastásicos

Tumores de las vainas nerviosas

Schwannoma

Neurofibroma

Linfoma primario del SNC

Tumores ependimales

Meningioma

Ependimoma Hemangiopericitoma

Tumores del plexo coroides

Tumor melanocítico

Papilomas Hemangioblastoma

Carcinomas

Tumores embrionarios

Meduloblastoma

Tumores del parénquima pineal

Tumores primarios

] 1. Gliomas

a. Astrocitomas

Constituyen el 25-30 por ciento de los gliomas. Se presentan en los hemisferios cerebrales en los adultos y en el cerebelo en los niños.

Glioblastoma multiforme, corte histológico.

Clasificación de la OMS para los astrocitomas

Grado I-OMS: Astrocitoma pilocíticoTumor disembrioplástico neuroepitelial

Grado II-OMS: Astrocitoma difuso (de bajo grado)

Grado III-OMS: Astrocitoma anaplásico

Grado IV-OMS: Glioblastoma multiforme

b. Oligodendroglioma

Este tipo de tumor representa el 6 por ciento de los gliomas, y suele presentarse entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Su localización más frecuente es en los lóbulos frontal y temporal.

Gliomas malignos

Son los tumores cerebrales primarios más frecuentes y agresivos. Causan globalmente un 2 por ciento de las muertes por cáncer.5 Los tres tipos histopatológicos más frecuentes son el glioblastoma multiforme, el astrocitoma anaplásico y el oligodendroglioma anaplásico. Estos tumores poseen una alta tasa de recidiva local tras tratamiento quirúrgico, progresando localmente, lo que finalmente termina causando la muerte del paciente. Se diseminan principalmente a través de la sustancia blanca o por vía líquido cefalorraquídeo. A diferencia del resto de las neoplasias malignas avanzadas, éstas no dan metástasis a distancia.

Glioblastoma multiforme: Constituye la forma más agresiva de los astrocitomas (tumor grado IV-OMS). Tradicionalmente se admitía que presentaba una supervivencia media, a los dos años, de aproximadamente 10 por ciento. El tratamiento requiere un abordaje multidisciplinar que incluye cirugía, radioterapia y

quimioterapia. Con uno de estos protocolos de tratamiento, el protocolo de Stupp se ha alcanzado recientemente una supervivencia del 25% y aún más en los casos en los que se consiguió una extirpación completa. El ideal es que en el tratamiento participen especialistas en neurocirugía, neurología y oncología. Aunque el pronóstico es malo se han conseguido avances en los últimos años. Por ejemplo, la utilización de un producto (5-aminolevulinico) consigue colorear el tumor bajo luz fluorescente y mejorar la extirpación Es recomendable impulsar la participación en ensayos clínicos para buscar nuevos tratamientos, se continúan buscando nuevos tratamientos con fármacos, inmunoterapia y virus oncolíticos.

2. Meningiomas

Constituyen el 15-20 por ciento de los tumores intracraneanos primarios. Son más frecuentes entre los 20 y los 60 años de edad. Se originan en las células aracnoideas de las meninges, son muy frecuentes y benignos; están encapsulados y bien limitados, aparecen en cualquier lugar del cerebro (supra e infratentorial).

Tumores secundarios (metástasis)

Las células cancerígenas de un sitio primario pueden viajar hasta el cerebro a través del sistema circulatorio, a través de la vía linfática y del líquido cefalorraquídeo. La forma más común es la circulatoria.

El cerebro es el sitio de preferencia de metástasis del melanoma y del cáncer de las células pequeñas de pulmón. En el varón, las metástasis provienen principalmente del pulmón, del colon y del riñón. En la mujer, los casos más frecuentes son el cáncer de mamas, de pulmón, de colon y el melanoma. Las metástasis espinales ocurren en el 5 por ciento de los pacientes con cáncer, más frecuentemente en el cáncer de mama, de próstata y el mieloma múltiple.

Clínica

Los tumores cerebrales causan síntomas variados. En general, se distinguen las manifestaciones derivadas de la hipertensión intracraneal, y los síntomas secundarios a la expansión tumoral, estos últimos denominados signos focales, que dependen de la estructura anatómica afectada.

Síntomas de hipertensión intracranealo Visión doble o Dolor en una extremidad o Cefalea o Vómitos o Edema de papila y alteraciones visuales

o Trastornos del comportamiento (irritabilidad, labilidad emocional, fallos en el discernimiento, alteraciones de la memoria, falta de iniciativa, indiferencia a las costumbres sociales.)

Síndromes focales: Son manifestaciones que orientan la localización de la lesión.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante exámenes imagenológicos como la TAC o la resonancia magnética (RM), las cuales permiten conocer la localización y el tamaño del tumor y además sugerir la naturaleza del mismo, pero es la biopsia la que indica el tipo exacto de tumor.

Cáncer colorectal

Cáncer colorectal

Diagrama del tracto gastrointestinal bajo

El cáncer colorectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice. Se piensa que muchos de los casos de cáncer colorectal nacen de un pólipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico del cáncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quirúrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia.

Epidemiología

Es la decimoquinta forma más común de cáncer y la segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer en América. El cáncer colorectal causa 639 000 muertes a nivel mundial cada año.

Factores de riesgo

El riesgo de contraer cáncer de colon en los Estados Unidos es de alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos:

Edad. El riesgo de contraer cáncer colorectal se incrementa al aumentar la edad. La mayoría de los casos ocurren entre los 60 y 70 años, mientras que antes de los 50 años es poco común, a menos que haya una historia familiar de aparición temprana de cáncer colorectal.

Pólipos de colon, en particular pólipos adenomatosos. La eliminación de pólipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cáncer de colon.

Historia de cáncer. Los individuos que previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cáncer tienen un mayor riesgo que la población general de contraer cáncer colorectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cáncer de ovario, útero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparición de cáncer de colon.

Herencia:o Historia en la familia de cáncer colorectal, en especial de un familiar

cercano menor de 55 años o múltiples familiares.o Poliposis adenomatosa familiar , conlleva cerca de un 100% de riesgo

de contraer cáncer colorectal para la edad de 40 años, si no ha sido tratado.

o Síndrome de Lynch o cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis.

Colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 años si el colon entero está afectado.

Fumar . Es más probable que una persona que fuma muera de cáncer colorectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cáncer hizo un estudio donde se encontró que era un 40% más probable que las mujeres que fuman murieran de cáncer colorectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homólogos no fumadores.

Dieta . Los estudios demuestran que una dieta rica en carne y baja en frutas, vegetales, aves de corral[cita requerida] y pescados aumenta el riesgo de cáncer colorectal. En junio de 2005, una investigación por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cáncer y Nutrición sugirió que las dietas altas

en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, están asociadas a un riesgo de cáncer colorectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido. Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveración de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cáncer colorectal, más bien, las dietas bajas en fibra están asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusión de asociarla con cáncer. De modo que la relación entre la fibra dietética y el riesgo de cáncer colorectal permanece aún en controversia.

Actividad física . Aquellos que son activos físicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer colorectal.

Virus . El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con cáncer colorectal.

Colangitis esclerosante primaria , ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa.

Bajo contenido corporal de selenio.

Alcohol

La página del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cáncer colorectal. Sin embargo, otros artículos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas puede aumentar el riesgo de cáncer colorectal.

Otros informes citan estudios epidemiológicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociación del consumo dosis-dependiente de alcohol y el cáncer de colon aunque se esté controlando la fibra y otros factores dietéticos. A pesar del gran número de estudios, la causa de las relaciones alcohol y cáncer de colon aún no ha sido determinada a partir de los datos disponibles.

Un estudio encontró que quienes beben más de 30 gramos de alcohol cada día, y en especial aquellos que beben 45 gramos por día, tienen un riesgo mayor de contraer cáncer colorectal. Otro estudio demostró que el consumo de una o más bebidas alcohólicas cada día se asocia con un riesgo cercano al 70% de cáncer de colon. Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cáncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido. Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cáncer colorectal, es mejor beber con moderación. El consumo de alcohol puede causar la aparición temprana de cáncer colorectal.

Patogenia

Imagen histopatológica de carcinoide de colon teñido con hematoxilina y eosina.

La patología del tumor de colon se reporta por lo general del análisis de tejido obtenido de una biopsia o una operación. El reporte patológico usualmente contiene una descripción del tipo de célula y el grado de avance. El tipo más común de célula cancerígena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de célula escamosa.

El cáncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrón exofítico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstrucción del paso de las heces y presenta síntomas como anemia. El cáncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.

Anatomía patológica

El adenocarcinoma es un tumor de células epiteliales malignas, originándose del epitelio glandular de la mucosa colorectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lámina muscularis propia. Las células malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificación anómala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las células del tumor tienen un patrón de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacíos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado. Si el moco permanece dentro de la célula maligna, empuja el núcleo hacia la periferia, formando la característica célula en anillo de sello. Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo celular y la mucosecreción del patrón

predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciación: pobre, moderadamente o bien diferenciada.

La presencia de mutaciones del gen K-ras (gen de la familia Ras) es de veraz importancia ya que supone la aplicación de un tratamiento del cáncer colorectal distinto al empleado en pacientes sin dicha mutación. Estas mutaciones constituyen un factor predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR en esta patología. Además, el valor pronóstico del oncogén K-ras en el cáncer colorectal también es de importante consideración.

Síntomas

El cáncer colorectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los síntomas y signos del carcinoma colorectal son variables e inespecíficos. La edad habitual de desarrollo del cáncer colorectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. Los síntomas más frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:

Cáncer de colon derecho

Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y, ocasionalmente, la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara pre menopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.

Cáncer de colon izquierdo

Por ser más estrecho, el dolor cólico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.

Cáncer de rectosigma

Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (íleo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula recto vesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

Diagnóstico

Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colorectal. Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.

Tacto rectal

Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colorrectales ocurrirán cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer, así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.

El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, ya que sirve como prueba de detección de cáncer de

próstata en hombres, y es parte de la exploración de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como única prueba para el cáncer colorectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

Si bien esta práctica es ampliamente conocida, y fácil de realizar, la mayoría de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronóstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de Sangre oculta en materia fecal como un método más fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de colon en un 33% en algunos estudios.

Prueba de sangre oculta en las heces

La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguíneos que se encuentran en la superficie de los pólipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frágiles y se dañan fácilmente durante el paso de las heces. Los vasos dañados normalmente liberan una pequeña cantidad de sangre en el excremento. Sólo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tiñan de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacción química. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cáncer, un pólipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o ácido acetilsalicílico o AAS (Aspirina), durante siete días antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.

Más de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos cítricos durante tres días antes del examen porque interfiere con las sustancias químicas de la prueba.

Carne roja durante tres días antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cómo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del médico o a un laboratorio clínico para su posterior análisis. La prueba de una muestra de heces que el médico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.

Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como técnica de detección precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con

cáncer colorectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrón de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintomáticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero sólo de un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cáncer colorectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran pólipos benignos. Por tanto, en la mayoría de las personas asintomáticas con la PSOH positiva no se encontrará una neoplasia colorrectal.24

No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemática, a más estudios médicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, técnicas que no sólo son incómodas y caras, sino que también se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificaría si el número pequeño de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronóstico mejor y un aumento de la supervivencia.

Para algunas asociaciones médicas el cribado poblacional basado exclusivamente en la PSOH no es aconsejable, mientras que para otros lo es.25 Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseñados. Demuestran que la reducción de la mortalidad existe, aunque en algunos casos, dependiendo de la técnica usada para la PSOH es modesta y después de corregir por un sesgo de observación, la reducción de la mortalidad por cáncer colorectal no resultó estadísticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la prueba—es decir, la PSOH puede ser positiva en otras patologías—puede conducir a que una gran proporción de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas.

Actualmente existen varios tipos de PSOH: el más antiguo es el test de guayaco que busca la presencia o ausencia de actividad peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones, es éste el que arroja gran cantidad de falsos positivos. Existe también el test inmunohistoquímico que consiste en anticuerpos mono o policlonales que detectan porciones intactas de hemoglobina humana, disminuye los falsos positivos con hemoglobinas no humanas (carnes rojas, vitamina C, etc.). Últimamente se puede encontrar un test inmunohistoquímico que detecta mutaciones de ADN, puede encontrar 15 aberraciones frecuentes en K-ras, APC, p53, etc. Es más sensible y específico en la detección del cáncer colorectal.

Sigmoidoscopia

Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a través del recto, en la parte inferior del colon. El médico además de ver a través del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomalía, también puede conectarlo a una cámara de vídeo y a un monitor de vídeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algún soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incómoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene sólo 60 centímetros de largo, sólo se puede ver

menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porción inferior del colon.

La estrategias de detección precoz se han basado en el supuesto de que más del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los últimos decenios se ha producido una disminución constante de la proporción de cánceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente.

Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:

1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que según refieren algunos autores, cada vida salvada costaría unos 60.000 Euros

2. La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomáticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 años para prevenir el cáncer colorectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.

3. La posibilidad de riesgo yatrógeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha señalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exámenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.

Proctosigmoidoscopia rígida

Se trata de un tubo con iluminación mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es útil para selección de adultos menores de 40 años con riesgo.

Sigmoidoscopia flexible

El sigmoidoscopio es un instrumento fibróptico que mide 6 dm de largo, útil para la exploración del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ángulo esplénico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.

Colonoscopia

Imagen endoscópica de un cáncer colorectal.

Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cámara de vídeo en la punta y mide 16 cm de largo. La colonoscopia es el método más preciso para detectar pólipos menores de 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cáncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre sí. Un colonoscopio es una versión larga del sigmoidoscopio. Se introduce a través del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon.

Si se encuentra un pólipo pequeño, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectomía. Algunos tipos de pólipo, incluso los que no son cancerosos, podrían malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectomía endoscópica se realiza pasando un asa de alambre a través del colonoscopio para cortar el pólipo de la pared del colon mediante una corriente eléctrica. Siempre que es posible, el pólipo se envía a anatomía patológica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene áreas que se hayan malignizado.

Si se detecta un pólipo o tumor de gran tamaño o cualquier otra anomalía, se realizará una biopsia. Para tomar una biopsia a través del colonoscopio se extrae una pequeña porción de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cáncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamación.

Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo.

La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un pólipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon, así como en mayores de 50 años. Otras indicaciones habituales son la emisión de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres postmenopáusicas.

Enema de bario con doble contraste

El sulfato de bario es una sustancia radio opaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a través de un pequeño tubo introducido en el ano. Cuando el colon está aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a través del colon. Luego se bombeará aire en el colon a través del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imágenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la mañana antes de esta prueba para que el colon esté limpio de heces.

El estudio de contraste de uso más frecuente para detectar cáncer colorectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar pólipos mayores de 1 cm. Está siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es más barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realización de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras resección de un cáncer o pólipo. También es útil en caso de lesión estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles imágenes que podemos encontrar sugerentes de cáncer colorectal son:

1. Imagen en “bocado de manzana”.2. Estenosis en “servilletero”(típica del sigma).

3. Imágenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego.4. Defectos de repleción fijos.

Colonoscopia virtual

El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, sólo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografía computarizada especial llamada tomografía computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente más preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar pólipos pequeños. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rápidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un pólipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpación del pólipo durante el examen. Actualmente se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cáncer en sus "Guías para el cribado del Cáncer Colorectal 2008" para la detección precoz del cáncer colorectal como opción alternativa a la colonoscopia clásica para aquellos pacientes que no desean realizarse una colonoscopia clásica.

Otras

Otras pruebas que también se deben realizar son:

Análisis de sangre: en el análisis de sangre se realizará un hemograma, para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. También se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colorectal tiende a diseminarse al hígado.

Marcadores tumorales: los cánceres del colon y del recto producen sustancias, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colorectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colorectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnóstico precoz de un cáncer colorectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colorectal y se encuentran asintomáticas porque posee una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnóstico médico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de

enfermedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA.

Asimismo, desde 2010 está disponible la detección en sangre de un nuevo marcador tumoral genético para el cáncer de colon: la forma metilada del gen (mSEPT9), que se encuentra en más del 90% de los tumores de colon, pasando a la sangre en forma de DNA libre. La presencia de mSEPT9 en el plasma indica la posibilidad de que exista una neo formación relacionada con cáncer de colon. Este marcador se encuentra en otro tipo de tumores con muy poca frecuencia.

Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colorectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatológico, que generalmente suele ser un diagnóstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión.

Ecografía: la ecografía abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer del colon y del recto.

1.1. La ecografía endorrectal utiliza un transductor especial que se

introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las paredes del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirectales, en caso de cáncer de recto.

2. La ecografía intraoperatoria se hace después de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hígado, lo que hace que esta prueba sea muy útil en la detección de metástasis de cáncer color rectal en el hígado.

No se puede usar la ecografía para detectar tumores en el colon.

Tomografía axial computarizada (TAC): esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cáncer de colon se ha propagado al hígado o a otros órganos.

Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y también es útil para diagnosticar metástasis de cáncer colorectal. En el TAC espiral con portografías, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metástasis del cáncer colorectal en el hígado. La TAC también se utiliza para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una posible metástasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localización exacta del tumor. La TAC continúa hasta que se está seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una

pequeña muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio.

Resonancia magnética nuclear (RMN): sirve para ver la afectación abdominal del cáncer colorectal. Produce muy buenas imágenes del cerebro y de la médula espinal, en caso de metástasis.

Radiografía de tórax: esta prueba se hace para determinar si el cáncer colorectal se ha propagado a los pulmones.

Tomografía por emisión de positrones (PET): se utiliza para descartar la presencia de metástasis a distancia en el cáncer colorectal.

Angiografía: esta prueba consiste en la inyección de contraste radiológico en un vaso sanguíneo.

Complicaciones

Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminado en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales.

1. Cáncer colorectal con obstrucción aguda: la oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer está en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionará hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.

1. Cáncer colorectal con perforación: la perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos:

1. Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bacterias de la flora

colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal.

2. Como perforación de la propia tumoración. Ésta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formación de un plastrón (reacción del peritoneo y epiplón), dando lugar a la formación de una peritonitis circunscrita (absceso).

Metástasis

El cáncer colorectal puede diseminarse de cinco formas diferentes:

1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación directa es el uréter ipsilateral.

2. Linfática: es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemáticamente la exéresis total de los trayectos y vías linfáticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cáncer. Distinguiremos entre:

1. Cáncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y pre aórticos.

2. Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las siguientes direcciones: diseminación ascendente, diseminación lateral y diseminación descendente

3. Hemática: las metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riñones, cerebro.

4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeños nódulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases más avanzadas todo el peritoneo parietal, epiplón y el peritoneo de las vísceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrágica.

5. Intraluminal por implantación en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las líneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de células desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se produciría si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirúrgica con afectación microscópica.

Prevención

Los exámenes de prevención se utilizan para detectar pólipos y evitar que evolucionen a cáncer. Los exámenes de detección precoz se usan para detectar el cáncer en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de

dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colorectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse. Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas.

La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 años de edad, las siguientes tres opciones de prevención del cáncer y tres opciones de detección precoz del cáncer:

Prevención: - Colonoscopia cada 10 años (Prueba de prevención preferida). - Sigmoidoscopia flexible cada 5 años (Prueba de prevención alternativa). - Colonoscopia virtual cada 5 años (Prueba de prevención alternativa).

Detección: - Test de Inmunohistoquímica Fecal en sangre (FIT) anual (Prueba de detección preferida). - Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH) (Prueba de detección alternativa). - Test del ADN fecal cada 3 años. (Prueba de detección alternativa).

Debe someterse a pruebas de prevención y/o detección precoz de cáncer colorectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colorectal:

1. Antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales (cáncer o pólipos en un familiar de primer grado menor de 60 años o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).

2. Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colorectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorectal hereditario sin poliposis).

3. Antecedentes personales de cáncer colorectal o pólipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cáncer colorectal y de uno a tres años en el caso de pólipos adenomatosos.

4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.

Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (español) son distintas a las de los grupos americanos:

Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la población.

No existe evidencia científica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevención del cáncer colorectal en la población asintomática de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos.

Recomendamos la búsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorectal, a través de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertará el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de detección de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos de riesgo, como son los de histología vellosa y los de histología tubular de tamaño igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscópico a los 3 años de la resección, y si esta exploración es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirán cada 5 años.

Cáncer de esófago

El cáncer de esófago es una malignidad del esófago. Existen varios subtipos, aunque la mayoría se caracterizan por la presencia de síntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tragar), dolor, pérdida de peso, entre otros; y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeños y localizados por lo general son tratados quirúrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. El pronóstico, que depende entre otras cosas de la extensión del tumor y de las complicaciones médicas asociadas, generalmente es malo.

Cáncer de esófago

Endoscopia de un paciente con adenocarcinoma de

esófago localizado en la unión gastroesofágica.

Clasificación

Los cánceres de esófago son típicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esófago. Estos cánceres caen en dos clases: carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.

Sintomatología

La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer síntoma que se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque también puede estar acompañado de odinofagia (dolor al deglutir). Los líquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglución, mientras las sustancias sólidas o más voluminosas les presentan más dificultad a los pacientes. La pérdida de peso es otra característica del padecimiento, que está relacionado a la pobre nutrición, por la odinofagia, y a la progresión del cáncer. El dolor, quemante la mayoría de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglución. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo más ronca y rasposa.

La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglución), dando lugar a náuseas, vómitos, regurgitación de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparición de otros padecimientos como la neumonía, una complicación frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frágil y romperse fácilmente originando sangrados, causando hematemesis (vómitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el síndrome de la vena cava superior. Con el tiempo se puede desarrollar una fístula entre el esófago y la tráquea, incrementando el riesgo de neumonía, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos.

En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y síntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metástasis en hígado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metástasis en pulmón), entre otros.

Causas y factores de riesgo

Factores que aumentan el riesgo

Aquí están una serie de factores de riesgo para el cáncer de esófago. Algunos subtipos de cáncer están vinculadas a determinados factores de riesgo:

Edad. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, y la media en EU es de 67.

Género. Es más común en hombres. Herencia. Es más probable en personas que tienen parientes cercanos con

cáncer. Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol

incrementan el riesgo de la aparición de este padecimiento, y juntos incrementan aún más esta probabilidad que cada uno por separado.

Algunas sustancias dietéticas, como nitrosamina. Antecedentes de otros tumores en cráneo o cuello, incluyendo cáncer

esofágico. Síndrome de Plummer-Vinson . Tilosis y Síndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las

plantas de los pies y las palmas de las manos). Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino. La enfermedad celíaca predispone el carcinoma de células escamosas. La Enfermedad de reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett

incrementan el riesgo de cáncer de esófago, debido a la irritación crónica de la mucosa (el adenocarcinoma es más común en esta condición, mientras que todos los demás factores de riesgo predisponen más para el carcinoma de células escamosas).

La obesidad incrementa al cuádruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrás de esta asociación.

De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5,500 italianos", — un estudio que ha creado polémica por su relación con la aparición de cáncer — comer pizza más de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparición de neoplasias en esta población."

Factores que disminuyen el riesgo

El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otros fármacos relacionados (AINE).

El papel de la Helicobacter pylori en la progresión de adenocarcinoma esofágico es aún incierto, pero, sobre la base de datos de la población, puede tener un efecto protector. Se postula que la H. pylori provoca la gastritis crónica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. Sin embargo, si bien se conoce que H. pylori provoca gastritis crónica y úlcera duodenal, hay estudios que indican que la presencia de tal bacteria está pobremente relacionada con daños a la mucosa esofágica e incluso en situación de relación inversa entre su presencia y el diagnóstico de esofagitis.

De acuerdo con el National Cancer Institute, "dietas con alto contenido de crucíferas (repollo, brócoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes además de frutas, están asociadas con una disminución en el riesgo de cáncer esofágico." El consumo moderado de café también se asocia a la disminución de este riesgo.

Epidemiología

El cáncer esofágico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los países en vías de desarrollo alcanza el quinto lugar. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en el sudeste de África y en otras áreas como Irán o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100,000 habitantes. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4:1, aunque en algunas zonas esta relación se reduce.

En China, India y Japón, al igual que Reino Unido, y la región que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia más alta de casos. La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15,560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos. Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucásicos.

Múltiples reportes indican que la incidencia del adenocarcinoma esofágica se ha incrementado en los últimos 20 años, en especial en blancos no hispanos.

Diagnóstico

Evaluación clínica

El examen radiológico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnóstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esófago y visualización de la pared, y mediante esta técnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego son examinadas histológicamente.

La realización de nuevos análisis se realiza para estimar el estado del tumor. La Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros órganos distantes (especialmente el hígado y los ganglios linfáticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o de órganos involucrados) en general, de más de 1 cm. La exploración por FDG-PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza también para estimar si ampliadas masas son metabólicamente activas, lo que indica que crecen más rápidamente que las células que se podría esperar en el cáncer. La eco-endoscopía esofágica puede proporcionar información en escena en relación con el nivel de invasión tumoral, y la posible extensión a los ganglios linfáticos locales.

La localización del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esófago (25 cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localización. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porción distal, mientras que los carcinomas de células escamosas proximalmente, pero no necesariamente.

Histopatología

La mayoría de los tumores del esófago son malignos. Una proporción muy pequeña (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de músculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de células pequeñas. Estos últimos comparten muchas propiedades del cáncer de pulmón de células pequeñas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparación con los otros tipos.

Tratamiento

Enfoque general

El tratamiento está determinado por el tipo celular de cáncer (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutrición tiene que ser adecuada, y la higiene dental es vital.

Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esófago de los pacientes; los stents también pueden ayudar a ocluir fístulas. Aunque una sonda nasogástrica puede ser necesaria para la alimentación mientras se esta dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostomía (alimentación por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estómago). Los dos últimos son especialmente importantes si el paciente tiende al aspirado de alimentos o saliva en las vías respiratorias, que predisponen a la aparición de neumonía.

Tratamiento del tumor

La cirugía es posible si la enfermedad es localizada, que es el caso en el 20-30% de todos los pacientes. Si el tumor es más grande, pero localizado, la quimioterapia y/o radioterapia puede eventualmente reducir el tumor en la medida en que se convierta en "operable", pero esta combinación de tratamientos (se refiere a la quimio radiación como tratamiento neo adyuvante es todavía un tanto polémico en la mayoría de los círculos médicos. La esofagectomía es la eliminación de un segmento del esófago; ya que esto acorta la distancia entre la garganta y el estómago, algún otro segmento del tubo digestivo (en general, el estómago o parte de la colon) se coloca en la cavidad torácica. Si el tumor ya hizo metástasis, la resección quirúrgica no se considera que valga la pena, pero la cirugía paliativa puede ofrecer algún beneficio.

La terapia con láser es el uso de una luz de alta intensidad para la destrucción de células tumorales con la única afección del área tratada. Esta se hace cuando la extirpación por cirugía no es viable. El alivio de un bloqueo puede ayudar a reducir el dolor y la disfagia. También existe la terapia fotodinámica, un tipo de terapia láser que involucra el uso de drogas que son absorbidas por las células cancerígenas y que cuando son expuestas a una luz especial estas drogas se activan y destruyen a las células tumorales.

La quimioterapia depende del tipo del tumor, pero el tratamiento tiende a ser en base a cisplatino (carboplatino u oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de manera continua o cada tres semanas. En estudios más recientes, la adición de epirrubicina (ECF) fue mejor comparado con otros regímenes en cáncer avanzado no extirpable. La quimioterapia puede darse después de la cirugía (como adyuvante, es decir, para reducir el riesgo de reincidencia), antes de la cirugía (neo adyuvante) o si la cirugía no es posible, en este caso, se usan cisplatino y 5-FU.

La radioterapia se da antes, durante o después de la quimioterapia o la cirugía, y, a veces, de forma independiente para controlar los síntomas. En los pacientes con

enfermedad localizada pero con contraindicaciones para cirugía, la "radioterapia radical" puede ser utilizada con finalidad curativa.

Pronóstico

En general, el pronóstico del cáncer de esófago es bastante malo, porque una gran parte de los pacientes se diagnostican en estados avanzados: la tasa global de supervivencia a los 5 años (TS5A) es menor del 5%. El pronóstico individualizado depende mayoritariamente del estado del cáncer. Aquellos pacientes con un cáncer restringido a la mucosa tienen aproximadamente una TS5A del 80%, pero se reduce a menos del 50% cuando alcanza la submucosa. La extensión a la capa muscular propia del esófago representa una supervivencia a los 5 años del 20%, y la extensión a las estructuras adyacentes al esófago representa un 7% de TS5A. Los pacientes con metástasis a distancia (en los que no está indicada la resección quirúrgica) tienen una supervivencia a los 5 años por debajo del 3%. De todos los pacientes a los que se les somete a cirugía con intención curativa, la TS5A es solamente de alrededor del 25%. Pero estas estadísticas están mejorando, debido a que cada vez más pacientes tienen un diagnóstico más temprano como consecuencia de la mayor concienciación sobre el Esófago de Barrett.

Cáncer de estómago

El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tipo de crecimiento celular maligno producido por la proliferación de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular el esófago y el intestino delgado, causando cerca de un millón de muertes en el mundo anualmente. En las formas metastásicas, las células tumorales pueden infiltrar los vasos linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfáticos y, sobrepasando esta barrera, penetrar en la circulación sanguínea, después de lo cual queda abierto virtualmente el camino a cualquier órgano del cuerpo.

Cáncer de estómago

Diagrama del estómago y partes contiguas.

Sinónimos

Cáncer gástrico

Epidemiología

El cáncer de estómago representa un 2% de los casos nuevos de cáncer en los Estados Unidos (unos 25.500 casos) cada año. El cáncer del estómago es más frecuente en Japón, Chile, Costa Rica, Corea, Gran Bretaña, China, Venezuela, y otros países en Asia y Sudamérica. Se ha reportado un riesgo mayor en pacientes hispanos con úlcera péptica. Está asociado con un elevado consumo de sal de mesa en la dieta, el fumar y la baja ingesta de frutas y vegetales. La infección con la bacteria Helicobacter pylori es el factor de riesgo más importante en un 80% o más de los cánceres gástricos. Tiene una mayor prevalencia en hombres que mujeres, en especial a mayores de 50 años. En Corea, 10% de los casos tienen un componente genético. Se piensa que un pequeño grupo de cáncer gástrico del tipo difuso son hereditarios. Estos elementos genéticos son de reciente identificación y su conocimiento no es muy avanzado. Existen exámenes genéticos y opciones de tratamiento para familias con riesgo elevado. En Japón, el consumo de helechos y esporas se correlacionan con cierta incidencia de cáncer gástrico. Los epidemiólogos aún no han reportado con detalle la razón del más alto número de casos en Asia que en otras regiones. Se ha descrito una tendencia

de mutaciones genéticas en personas afro-americanas, de origen pakistaní y de varias islas del Pacífico.

Síntomas

El cáncer de estómago puede ser difícil de detectar en sus inicios ya que a menudo no hay síntomas, y en muchos casos, el cáncer se ha extendido antes de que se encuentre. Cuando ocurren los síntomas, son a menudo tan discretos que la persona no se preocupa por ellos. Puede causar los siguientes efectos:

Indigestión o una sensación ardiente Malestar o dolor abdominal Náuseas y vómitos Diarrea o estreñimiento Hinchazón del estómago después de comidas Pérdida del apetito Debilidad y fatiga Sangrados inhabituales Cambios en el ritmo intestinal o urinario Heridas que tarden en cicatrizar Dificultad en ingerir alimentos Cambios repentinos en el aspecto de verrugas cutáneas Tos persistente o ronquera Pérdida de peso Mal aliento

Cualquiera de estos síntomas puede ser causado por el cáncer o por otros problemas de salud menos serios, tales como un virus del estómago o una úlcera . Por tanto, solamente un médico puede determinar la causa real. Si una persona tiene cualquiera de estos síntomas debe visitar a su profesional de salud. Después, este doctor, puede enviar a la citada persona a un médico especialista en problemas digestivos. Será éste último gastroenterólogo quien diagnosticará y determinará exactamente el diagnóstico correcto.

Diagnóstico

Para encontrar la causa de los síntomas, se comienza con el historial médico del paciente y un examen físico, complementado con estudios de laboratorio. El paciente puede tener que realizar también uno o más de los exámenes siguientes:

Análisis de sangre fecal oculta, no es enteramente útil, pues un resultado negativo no indica nada y un resultado positivo está presente en un gran número de condiciones además del cáncer gástrico.

Examen gastroscópico. Análisis del tejido fino anormal visto en un examen con el gastroscopio

hecho en una biopsia por el cirujano o el gastroenterólogo. Este tejido fino se envía después a un patólogo para la examinación histológica bajo un

microscopio para saber si hay presencia de células cancerosas. Una biopsia, con análisis histológico subsecuente, es la única manera segura de confirmar la presencia de células cancerígenas.

Un trastorno de hiperplasia de la piel, con frecuencia en la axila y la ingle, conocido como acantosis nigricans, comúnmente visto normalmente en personas obesas, por lo general promueve la necesidad de estudios gástricos para descartar cáncer del estómago.

Patogenia

Imagen endoscópica de linitis plástica, un tipo de cáncer de estómago en el que se ha invadido el estómago entero produciendo una apariencia como la del cuello de una botella.

El cáncer de estómago o gástrico puede desarrollarse en cualquier parte del estómago y puede extenderse a través del estómago a otros órganos. El cáncer puede crecer a lo largo de la pared del estómago en el esófago o el intestino delgado. También puede extenderse a través de la pared del estómago a los nódulos linfáticos próximos y a órganos tales como el hígado, el páncreas, y el colon o bien puede extenderse a órganos distantes, tales como los pulmones, a los nodos de linfa sobre el hueso del collar, y a los ovarios.

Cuando el cáncer se extiende a otra parte del cuerpo, el nuevo tumor tiene la misma clase de células anormales y del mismo nombre que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de estómago se extiende al hígado, las células de cáncer en el hígado son células del cáncer de estómago y la enfermedad se llama cáncer gástrico metastático a hígado, no Hepatocarcinoma.

Si las células de cáncer se encuentran en la muestra del tejido fino, el paso siguiente es descubrir el grado de la enfermedad. Con las diversas pruebas que se realizan se determina si el cáncer se ha separado y, si es así, a qué partes del cuerpo afecta. Ya que, como se ha dicho anteriormente, el cáncer de estómago

puede trasladarse al hígado, al páncreas, y a otros órganos cerca del estómago así como a los pulmones, hallándose con una exploración de TAC (tomografía axial computarizada), un examen de ultrasonido, u otras pruebas para comprobar estas áreas.

La ubicación exacta puede que no se sepa hasta después de cirugía. El cirujano quita nodos de linfa próximos a la localidad del cáncer y puede tomar muestras del tejido fino de otras áreas en el abdomen. Todas estas muestras son examinadas por un patólogo para comprobar si hay células de cáncer. Las decisiones sobre el tratamiento después de la cirugía dependen de estos resultados.

Anatomía patológica

Adenoma de estómago poco diferenciado.

El adenocarcinoma gástrico es un tumor epitelial maligno, originado en el epitelio glandular de la mucosa gástrica. Invade la pared gástrica, infiltrándose en las mucosas de los muscularis, la submucosa y por lo tanto en la lámina propia de los muscularis.

Histológicamente, hay dos tipos importantes de cáncer gástrico (clasificación de Lauren): tipo intestinal y tipo difuso. El adenocarcinoma tipo intestinal: las células del tumor describen las estructuras tubulares irregulares, abrigando la pluriestratificación, lúmenes múltiples, tejido conectivo reducido. A menudo, se junta la metaplasia intestinal en la mucosa vecina. Es asociado más a metaplasia y a un proceso de gastritis crónica. El adenocarcinoma tipo difuso: tiene su origen en células mucosas gástricas, no asociado a gastritis crónica y es mal diferenciado.

Dependiendo de la composición glandular, de las formas variadas de las células y de la secreción de la mucosa, el adenocarcinoma puede presentar 3 grados de diferenciación: bueno, moderado y malo.

Según el tipo adenocarcinoma (mucoso, coloide): Las células del tumor están descohesionadas y secretan el moco que se queda en el intestino produciendo grandes depósitos de moco/coloide (ópticamente con espacios vacíos). Es difícil de distinguir. Si el moco permanece dentro de la célula del tumor, empuja el núcleo a la periferia -la llamada "célula en anillo de sello".

Tratamiento

El tratamiento se adapta para abarcar las necesidades individuales de cada paciente y depende generalmente del tamaño, de la localización y del grado del tumor, de la etapa de la enfermedad, de la salud general del paciente y de otros factores.

Se hace importante que los pacientes con cáncer aprendan sobre su enfermedad y las opciones de tratamiento para que, de esta forma, puedan tomar parte activa en decisiones sobre su asistencia médica. El especialista es la mejor persona para contestar a preguntas sobre diagnosis y planes de tratamiento.

Métodos de tratamiento

El cáncer del estómago es difícil de curar a menos que se encuentre en fases tempranas (antes de que haya comenzado a diseminarse). Desafortunadamente, ya que el cáncer temprano de estómago causa pocos síntomas, la enfermedad se detecta generalmente cuando se hace el diagnóstico durante un examen de rutina o en estudios más avanzados. Sin embargo, el cáncer avanzado de estómago puede ser tratado y sus síntomas eliminados. Las medidas terapéuticas tradicionales para el cáncer del estómago incluyen la cirugía (cuando sea rentable la escisión de todas las células malignas), radiación ionizante (electromagnéticas o por partículas para producir una destrucción tisular) y quimioterapia (la utilización de fármacos para el tratamiento del cáncer). Los nuevos procedimientos en el tratamiento, tales como terapia biológica y maneras mejoradas de usar los métodos actuales se están estudiando en ensayos clínicos. Un paciente puede tener un único tratamiento o una combinación de tratamientos.

Los ensayos clínicos para encontrar las mejores maneras de utilizar la quimioterapia para tratar el cáncer del estómago están en proceso. Los científicos están explorando las ventajas de dar la quimioterapia antes de que cirugía para contraer el tumor, o como terapia ayudante después de la cirugía para destruir las posibles células de cáncer restantes. El tratamiento de la combinación con radioterapia de la quimioterapia está también bajo estudio. Los doctores están probando un tratamiento en el que las drogas anti cáncer se pongan directamente en el abdomen (quimioterapia intraperitoneal). La quimioterapia también se está

estudiando como tratamiento para el cáncer que se ha separado, y como manera de relevar los síntomas de la enfermedad.

Cirugía

Muestra quirúrgica de adenocarcinoma gástrico con lesiones ulceradas y bordes elevadas.

La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer del estómago, una operación llamada gastrectomía. El cirujano quita parte afectada o todo el estómago, así como algo del tejido fino alrededor del. Después de una gastrectomía parcial, se anastomosa la parte restante del estómago que no ha sido extirpada con el esófago o el intestino delgado. Después de una gastrectomía total, el doctor conecta el esófago directamente con el intestino delgado. Debido a que el cáncer puede separarse a través del sistema linfático, los ganglios linfáticos cerca del tumor se extirpan, por lo general durante la misma cirugía de modo que el patólogo pueda comprobarlos para saber si hay células de cáncer en ellos. Si las células de cáncer están en los linfáticos, la enfermedad puede haberse separado a otras partes del cuerpo. El margen quirúrgico, es decir, la cantidad de tejido que debe ser removido alrededor de la zona afectada por el cáncer gástrico, es de 5 cm de tejido normal.

La cirugía digestiva es una cirugía importante. Luego de la cirugía, las actividades se limitan para permitir que ocurra la curación. Los primeros días después de la cirugía, se alimenta al paciente intravenosamente (a través de una vena). Después de varios días, la mayoría de los pacientes están listos para los líquidos, seguido por alimentos suaves, y entonces alimentos sólidos. Los que le han removido el estómago completamente se le hace imposible digerir la vitamina B12, que es necesaria para la sangre y los nervios, así que se le administran inyecciones regulares de esta vitamina. Los pacientes pueden tener dificultad temporal o

permanente para digerir ciertos alimentos, y pueden necesitar cambiar su dieta. Algunos pacientes de cirugía digestiva necesitarán seguir una dieta especial durante algunas semanas o meses, mientras que otros necesitarán hacer una modificación permanente en sus dietas. El profesional de salud o un nutricionista (especialista de la nutrición) explicará cualquier cambio dietético necesario.

Algunos pacientes después de la gastrectomía presentan calambres, náusea, diarrea, y vértigos poco después de comer porque el alimento y el líquido entran en el intestino delgado muy rápido y sin haber sido digestión/ digeridos. Este grupo de síntomas se llama el síndrome de descárgalos alimentos que contienen altas cantidades de azúcar a menudo hacen que los síntomas empeoren. El síndrome de descarga puede ser tratado cambiando la dieta del paciente. Se pueden manejar los síntomas al comer varias comidas pequeñas a través del día, evitar los alimentos que contienen azúcar, y comer alimentos altos en proteína. Para reducir la cantidad de líquidos que entre en el intestino delgado, se instruye a los pacientes generalmente, que no beban en las comidas. Ciertos medicamentos también puede ayudar a controlar el síndrome de descarga. Los síntomas desaparecen generalmente en 3 a 12 meses, pero pueden ser permanentes.

Después de la cirugía digestiva, se presentan malestares estomacales causados por la bilis. En ningún caso se debe dejar de comer ya que la bilis hay que expulsarla. Es recomendable comer menos cantidad pero nunca dejar de comer.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de fármacos para matar las células cancerosas. Este tipo de tratamiento se llama terapia sistémica porque las fármacos se incorporan en la circulación sanguínea y recorren todo el cuerpo.

La mayoría de las fármacos anti cáncer son dadas mediante inyección; algunos se toman por vía oral. El doctor puede utilizar unos fármacos o una combinación de fármacos. La quimioterapia se da en ciclos: un período del tratamiento seguido por un período de recuperación, después otro tratamiento, y así sucesivamente. La quimioterapia, generalmente no requiere hospitalización, sin embargo, dependiendo de qué fármacos se usen y la salud general del paciente, puede ser necesaria una estancia corta en el hospital.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen principalmente de los fármacos que el paciente recibe. Como con cualquier otro tipo de tratamiento, los efectos secundarios también varían de una persona a otra. En los medicamentos generales, anti cáncer afecta las células que se dividen rápidamente. Estos incluyen las células de la sangre, que atacan infecciones, ayudan a la sangre para Coagulación (coagular), o llevan el oxígeno a todas las partes del cuerpo. Cuando las células de sangre son afectadas por los fármacos, los pacientes son más propensos a infecciones, pueden contusionar o sangrar fácilmente, y pueden gozar de menos energía. Las células en las raíces del cabello, así como las células que delimitan la zona digestiva también se dividen rápidamente y son

afectados en las quimioterapias. Como resultado de la quimioterapia, los pacientes pueden tener efectos secundarios tales como pérdida de apetito, náusea, vomito, Alopecia pérdida del cabello, o de dolores en la boca. Para algunos pacientes, el doctor puede prescribir la medicina para ayudar con los efectos secundarios, especialmente con la náusea y el vómito. Estos efectos por lo general se alivian gradualmente durante el período de la recuperación entre los tratamientos o después de que los tratamientos paren por completo.

Radioterapia

La radioterapia consiste en el uso de Radiación ionizante rayos de gran energía para dañar las células del cáncer e inhibir su crecimiento. Como en la cirugía, es una terapia localizada; la radiación puede afectar las células cancerosas solamente en el área tratada. La radioterapia se da a veces después de la cirugía para destruir las células de cáncer que puedan permanecer en el área de la operación. Los investigadores están llevando a cabo ensayos clínicos para descubrir si es bueno dar radioterapia durante la cirugía (radioterapia intraoperativa). La radioterapia se puede utilizar también para quitar el dolor o la obstrucción.

El paciente va al hospital o a la clínica cada día para recibir radioterapia. Los tratamientos se dan generalmente 5 días a la semana durante 5 a 6 semanas. Los pacientes que reciben la radiación al abdomen pueden experimentar náuseas, vómito, y diarrea. El doctor puede prescribir la medicina o sugerir cambios dietéticos para aliviar estos problemas. La piel en el área tratada puede llegar a ser roja, seca, blanda, e irritada. Los pacientes deben evitar usar las ropas que causen fricción; las ropas de algodón de textura suave son generalmente las mejores. Es importante que los pacientes tengan cuidado de su piel durante el tratamiento, pero no deben utilizar lociones sin consultar con su profesional de salud.

Los pacientes pueden llegar a estar muy cansados durante la radioterapia, especialmente en las semanas últimas del tratamiento. La reclinación es importante, pero los doctores aconsejan generalmente a los pacientes que intenten permanecer tan activos como puedan.

Terapia biológica

La terapia biológica, (también llamada inmunoterapia) es una forma de tratamiento que ayuda al sistema inmune del cuerpo a atacar y a destruir las células cancerosas; puede también ayudar al cuerpo a recuperarse de algunos de los efectos secundarios del tratamiento. En ensayos clínicos, se está estudiando la terapia biológica conjuntamente con otros tratamientos para intentar prevenir una reaparición del cáncer de estómago en pacientes tratados. Otro uso de la terapia biológica es que los pacientes que tengan recuentos bajos de las células sanguíneas o después de la quimioterapia puedan recibir factores de crecimiento que estimulen al cuerpo para ayudar a restaurar los niveles de las células

sanguíneas. Los pacientes pueden necesitar hospitalización mientras reciben algunos tipos de terapia biológica.

Los efectos secundarios de la terapia biológica varían con el tipo de tratamiento. Algunas causan síntomas gripales, tales como escalofríos, fiebre, debilidad, náuseas, vómitos, y diarrea. Los pacientes presentan a veces una erupción cutánea, y pueden tener moretones o sangrar fácilmente. Estos problemas pueden ser severos, y los pacientes pueden necesitar permanecer en el hospital durante el tratamiento.

Nutrición para los pacientes del cáncer

Es a veces difícil comer bien para los pacientes que hayan sido tratados contra el cáncer de estómago. El cáncer causa a menudo la pérdida de apetito, lo cual es entendible en quienes tengan el estómago afectado o recién operado y que además tengan náusea, vómitos, dolores en la boca, o el síndrome que descarga. Los pacientes que han tenido cirugía del estómago pueden recuperarse por completo después de comer solamente una cantidad pequeña de alimento a la vez y en varias oportunidades en el día. Para algunos pacientes, el gusto del alimento cambia. No obstante, la buena nutrición es importante. El comer bien significa conseguir bastante energía y proteína del alimento para ayudar a prevenir la pérdida del peso, fuerza en la recuperación, y reconstruir tejidos finos normales.

Efectos secundarios del tratamiento

Es duro limitar los efectos de la terapia para solamente quitar o se destruyan células de cáncer. Porque las células y los tejidos finos sanos también pueden ser dañados, el tratamiento puede causar efectos secundarios desagradables.

Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer son diferentes para cada persona, y pueden incluso ser diferentes a partir de un tratamiento al siguiente. Los doctores intentan planear el tratamiento de las maneras que guardan efectos secundarios a un mínimo; pueden ayudar con cualquier problema que ocurra. Por esta razón, es muy importante dar a conocer al doctor cualquier problema durante o después del tratamiento.

Ensayos clínicos

Se tratan a muchos pacientes con cáncer del estómago en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos están dirigidos a descubrir nuevas perspectivas que sean seguras y eficaces y responder a las preguntas científicas propuestas con antelación. Los pacientes que participan en estos estudios son a menudo los primeros en recibir los tratamientos que han demostrado ser prometedores en la investigación de laboratorio. En ensayos clínicos, algunos pacientes pueden recibir el nuevo tratamiento mientras que otros reciben el curso estándar. De esta manera, los investigadores pueden comparar el resultado de diversas terapias. Los pacientes que participan en un ensayo hacen una contribución importante a la

ciencia médica y pueden tener la primera ocasión de beneficiarse con los métodos de tratamiento mejorados. Los investigadores también utilizan ensayos clínicos para buscar maneras de reducir los efectos secundarios del tratamiento y de mejorar la calidad de las vidas de los pacientes.

Profilaxis o Prevención

La profilaxis o medidas preventivas para no contraer este tipo de cáncer son de difícil manejo, por razón de que no se ha encontrado aún causas específicas del cáncer gástrico. Sin embargo, se puede disminuir el riesgo de tener este cáncer, con una dieta rica en frutas y verduras. El no fumar y el limitar el consumo de bebidas alcohólicas ayuda a disminuir el riesgo. No se ha comprobado que el consumo de antioxidantes o vitamina C tenga un efecto sobre la incidencia de cáncer de estómago.

Los exámenes del diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer gástrico no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar curar úlceras que pueden malignizarse.

Complicaciones

Una complicación bien conocida del cáncer de estómago, en aproximadamente 5% de los casos, es cuando se extiende a un ovario; el tumor en el ovario de este tipo se llama un tumor de Krukenberg. Este tumor, nombrado por el primer doctor que lo describió, es un cáncer metastático de estómago que infiltra el estroma del ovario, es decir, las células del cáncer en un tumor de Krukenberg son las células del cáncer de estómago, son las mismas que las células cancerosas en el tumor primario.7

Otras complicaciones, en especial en casos avanzados, incluyen hemorragia masiva, estenosis de la región pilórica, perforación del tumor hacia el páncreas y metástasis en los linfáticos, hígado, pulmones, etc.

Hepatocarcinoma

El carcinoma hepatocelular es un cáncer del hígado que constituye el 80-90% de los tumores hepáticos malignos primarios [cita requerida]. Su incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60 años de edad. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Tenemos una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor asienta sobre una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos. El continente americano poseen una incidencia mucho menor, mientras que el África subsahariana y el sudeste asiático constituyen áreas de alta incidencia. La causa

de estas diferencias geográficas no se conoce, aunque se supone en relación con los diferentes factores oncogénicos que pueden intervenir en el desarrollo del tumor.

Hepatocarcinoma

Carcinoma hepatocelular en un individuo que dió positivo por

hepatitis C. Muestra de autopsia.

Factores etiológicos. Cualquier proceso con condicione una cirrosis hepática (infección por el virus de la hepatitis C, alcoholismo, hemocromatosis, etc). Además, en caso de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) no es necesario ni siquiera que exista cirrosis. Existe una coincidencia geográfica entre las áreas de alta incidencia de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de penetración del VHB. Además, la prevalencia de marcadores de infección por VHB en pacientes afectos por este tumor es más elevada que en la población general, si bien esta diferencia se atenúa cuando el tumor se localiza sobre un hígado no cirrótico o cuando se compara con la observada en pacientes con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente asienta el tumor. Por otro lado, en estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. El mecanismo oncogénico del VHB es desconocido, pero estudios recientes sugieren que actuaría a través de la integración de su DNA en el genoma del hepatocito. Determinadas hepatopatías, como la hemocromatosis o la porfiria cutánea tarda, poseen un mayor riesgo para el desarrollo de este tumor.

Síntomas

Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho.

Agrandamiento del abdomen (ascitis). Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas. Ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos). Asintomático.

Signos y exámenes

El examen físico es de poca utilidad en fases precoces o intermedias, cuando el tumor es tratable.

La alfa-fetoproteína en suero puede estar elevada. El diagnóstico se basa en el estudio del hígado mediante ecografía,

tomografía abdominal o resonancia magnética con inyección de contraste (la lesión típica tiene una captación iso-hipo-hipo).

La biopsia del hígado confirma el diagnóstico. Las pruebas de la función hepática pueden estar alteradas.

Patogénesis

El Hepatocarcinoma, como cualquier otro tipo de cáncer se desarrolla cuando aparece una mutación en el mecanismo celular que provoca el que la célula se reproduzca a un ritmo más elevado y/o genere una célula sin apoptosis. En concreto, las infecciones crónicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el desarrollo de hepatocarcinomas al provocar que el sistema inmunológico ataque repetidamente a las células del hígado, algunas infectadas por el virus, otras no. Este constante proceso de daño y reparación puede llevar a errores durante la reparación que acabarían desembocando en una carcinogénesis. Esta situación es más probable en casos de hepatitis C, que ocasionaría el hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo, las últimas investigaciones apunta a que la integración del gen viral en células infectadas puede llevar a un hígado no cirrótico a desarrollar la enfermedad.

Alternativamente, el consumo continuado de grandes cantidades de etanol puede tener un efecto similar. Además, la cirrosis es causada frecuentemente por el alcoholismo y hepatitis B y C crónicas. Las aflatoxinas producidas por ciertas especies del hongo Aspergillus son un carcinógeno y favorecen la aparición de hepatocarcinomas si se alojan en el hígado. Los elevados niveles de aflatoxinas y hepatitis B en escenarios como China y África Occidental ha hecho aumentar la incidencia del cáncer en estas regiones. Otras hepatitis víricas como la hepatitis A no tienen potencial para convertirse en una infección crónica, por lo que no se pueden relacionar con el cáncer de hígado.

Diagnóstico

El hepatocarcinoma aparece más frecuentemente en pacientes con hepatitis crónicas virales (B o C) en un 20% de los casos, o con cirrosis (80%). Los pacientes con estas patologías quedan sometidos a vigilancia mediante pruebas de ecografía, debido al coste-efectividad.

En pacientes en los que la sospecha de HC sea elevada (como niveles elevados de alfa-fetoproteína), el mejor método de diagnóstico sería la realización de un TAC abdominal con uso de un agente de contraste intravenoso y un escáner de tres fases (escáner antes de administración del contraste, inmediatamente

después de la administración, y un poco más tarde), lo que permite al radiólogo la mejor detección de tumores pequeños o sutiles. Es importante optimizar los parámetros del TAC, ya que las patologías subyacentes que presentan muchos de los pacientes de HC puede complicar la detección de la enfermedad.

A la vista del TAC, el HC puede presentar tres patrones de crecimiento:

Un único tumor de gran tamaño Múltiples tumores Un tumor poco definido con patrón de infiltración

Una biopsia no sería necesaria en el caso de encontrarse ciertos elementos en la prueba.

Una alternativa al TAC sería la realización de una resonancia magnética. Esta prueba suele ser más costosa.

Complicaciones

Las asociadas a la enfermedad hepática subyacente: hemorragia gastrointestinal, ascitis, insuficiencia hepática, etc.

Las asociadas a cualquier proceso tumoral: pérdida de peso, astenia, etc. Las derivadas de la progresión local (trombosis de la vena porta,

infrecuentemente a ganglio linfáticos) o a distancia (metástasis).

Tratamiento

Todavía existen puntos controvertidos en cuanto al diagnóstico y tratamiento. Pero hay cierto consenso en lo que se debe hacer con la mayoría de los pacientes con hepatocarcinoma.

Tratándose de tumores, sobre todo, se requiere un diagnóstico y tratamiento personalizado brindado por un especialista. Estos son sólo lineamientos generales.

En una enfermedad que hasta hace poco no tenia ningún tratamiento, aunque hoy están disponibles terapias para todos los estadios del tumor.

Los distintos tratamientos actualmente son :

1- Para los pacientes que presentan un tumor pequeño menor a dos centímetros y con una cirrosis con función totalmente normal lo indicado es la resección quirúrgica, siempre que la localización lo permita.

2- Para aquellos pacientes que presentan cirrosis hasta 3 tumores pequeños la mejor opción es el trasplante hepático.

3- En los pacientes con tumores más grandes sin diseminación extrahepática la opción es la quimioembolización (TACE por sus siglas en inglés) Este tratamiento logra reducir el tumor.

Luego, dependiendo del caso, el paciente se puede trasplantar o resecar.

4- Cuando el tumor desarrolla metástasis o es muy grande puede tratarse con una droga llamada sorafenib que logra reducir el tumor y mejorar la sobrevida de los pacientes.

Nuevas drogas

Desde los trabajos con sorafenib, la única medicación hasta el momento que demostró reducir el tumor y mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer de hígado avanzado. Se están realizando actualmente protocolos con otras drogas para lograr mejores resultados.

Este giro en el tratamiento del cáncer de hígado da esperanza para que en el futuro una terapia o la combinación de ellas junto con la cirugía y el trasplante hepático cambien la historia de éste tumor.

La mayoría están en fase de estudio; ésta es la lista de las nuevas drogas:

Sunitinib Bevacizumab Cediranib Vatalanib Britanib Vandetanib Erlotinib Cetuximab Gefitinib Lapatanib Dasatinib Everolimus Sorafenib

Sorafenib - mecanismo de acción

El sorafenib es el primer medicamento comprobado que es útil para el tratamiento del cáncer de hígado. El sorafenib bloquea una vía de señales del ciclo celular impidiendo la proliferación de células cancerosas y la creación de nuevos vasos sanguíneos que alimenten al tumor con lo que se logra la paralización del crecimiento del tumor y esto trae como consecuencia una mejor calidad de vida para el paciente. A diferencia de otros medicamentos, el sorafenib no trata de eliminar el cáncer, sólo trata de parar la proliferación del mismo, es decir, su

utilidad no es eliminar el tumor sino solo hacer que no se siga desarrollando. Este remedio ha sido fabricado por la gran farmacéutica germana Bayer .

JX-594 - ensayos clínicos

Se han llevado a cabo dos ensayos clínicos con el virus oncolítico JX-594.1 Uno en fase I –en 23 pacientes con resultados alentadores en 6 de 8 pacientes sometidos a altas dosis-2 y un ensayo de fase II, para el cáncer primario de hígado, solo y en combinación con Sorafenib.

Cáncer de laringe

Cáncer de laringe

Cáncer de laringe.

El cáncer de laringe es una enfermedad maligna en el órgano del tracto respiratorio conocido como laringe o "caja de la voz".

La laringe se localiza en la parte central y anterior del cuello, es notorio en el varón la proyección externa de su cartílago mayor (cartílago tiroides) comúnmente llamada "manzana" o "manzana de Adán".

Las funciones de la laringe son tres: la fonación (emisión de voz), deglución y respiración. Cuando la laringe es afectada por un cáncer (tumor maligno) se verán alteradas en mayor o menor medida cualquiera de sus funciones, dependiendo de la localización o sitio de implantación del tumor y de sus dimensiones.Anatómicamente la laringe se compone por tres partes básicas, la glotis (la parte que da alojamiento a las cuerdas vocales), la región supraglótica (el tejido por encima de las cuerdas vocales y en comunicación con la faringe) y la región subglótica (el tejido debajo de las cuerdas vocales y en comunicación con la

tráquea). El flujo de aire que respiramos viaja en forma consecutiva a través de la nariz y/o cavidad oral, faringe, laringe, tráquea, bronquios y finalmente, hasta los pulmones.Existen distintos factores de riesgo que se asocian al desarrollo de este tipo de cáncer, como aquellas personas con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, lesiones por papilomatosis laríngea crónica, inhalación de diversas sustancias químicas y la irritación crónica por reflujo de ácido gástrico. Está reconocido que aproximadamente el 90% de los casos está directamente relacionado con el tabaquismo.

Síntomas

El síntoma principal es la alteración en la emisión de voz (fonación) debido a que la mayoría de los tumores se localizan en las cuerdas vocales. Por lo anterior, es de suma importancia que una persona que tenga cambios en su calidad de voz por más de dos semanas sea revisada adecuadamente por un otorrinolaringólogo. La dificultad para respirar o asfixia se presenta conforme el tumor obstruye la vía respiratoria, habitualmente en estos casos el tumor es de gran tamaño y el cáncer es avanzado. Las alteraciones en la deglución se manifiestan como dificultad para deglutir (imposibilidad de pasar el alimento de la boca al esófago) o como tos al momento de deglutir (aspiración) cuando parte del alimento pasa a la vía respiratoria en lugar de al esófago, con sensación de ahogo. Un síntoma poco frecuente, principalmente en tumores de localización supraglótica es el dolor en el oído, conocido médicamente como otalgia referida.4

Diagnóstico

El especialista otorrinolaringólogo es el indicado para examinar adecuadamente la laringe. Antaño se examinaba a la laringe con un espejo dental, pero esto impedía la detallada y adecuada valoración. Afortunadamente, la tecnología ha permitido el desarrollo de instrumentos de endoscopía y video-grabación que han sido de gran utilidad para la observación de la laringe. los endoscopios pueden introducirse a través de la boca o de las fosas nasales, aplicando anestésicos atomizados para disminuir molestias en el paciente. El endoscopio se deslizará por la garganta hasta visualizar la laringe y los tejidos circundantes.

En caso de encontrar una lesión o tumor en la laringe, será decisión del médico otorrinolaringólogo el tomar una biopsia (fragmento de tejido) para su análisis por el patólogo. Esta biopsia puede ser tomada con endoscopios especiales en consultorio o en la sala de operaciones, decisión a cargo el médico, según apliquen las condiciones del paciente, del tumor y equipamiento disponible.El examen completo incluye también la revisión del cuello, en búsqueda de crecimientos anormales, principalmente de ganglios que pueden estar afectados por el cáncer. Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer de laringe el médico lo clasificará en base a su localización (glótico, supraglótico, subglótico), a su tamaño, extensión y afección de la función de las cuerdas vocales, a las características de los ganglios linfáticos afectados o no (metástasis ganglionar o

regional), y a la presencia o no de siembras de tumor en otros órganos (metástasis a distancia). Esto se conoce como clasificación TNM desarrollada por el Comité Americano Unido de Cáncer (AJCC, American Joint Comittee on Cancer). En base a lo anterior, se clasificará la enfermedad en una etapa temprana o avanzada, entre menor o mayor sea el número de tejidos o estructuras afectadas, respectivamente.

Tratamiento

Para el tratamiento del cáncer de laringe es muy importante recalcar que solo una valoración médica puede determinar el tratamiento adecuado para cada paciente, existen lineamientos (guías) de tratamiento para cada etapa de la enfermedad, sin embargo, no deben ser tomadas como una norma aplicable en todos los casos. Las características de salud, profesión y preferencias del paciente son tomadas en cuenta para decidir el tratamiento en conjunto con las condiciones clínicas de la enfermedad (tipo, tamaño, extensión y diseminación del tumor) y finalmente, de la disposición de recursos médicos disponibles en cuanto a capacitación médica e infraestructura de los servicios de salud.De acuerdo a la etapa el cáncer laríngeo puede tratarse con:

Microcirugía Laríngea con Láser (Resección Endoscópica con Láser CO2) .

Radioterapia. Cirugía Parcial Externa (Cirugía Conservadora). Quimioterapia con Radioterapia. Laringectomía Total (Cirugía Radical). Cirugía de Vaciamiento Ganglionar del Cuello (cuando esté indicado)

Etapa I y II, Estadio Temprano:

Microcirugía Laríngea con Láser:

Uno de los mayores avances en la medicina fue el desarrollo de la técnica láser para el tratamiento del cáncer de laringe. El Dr. Wolfgang Steiner, médico Alemán, es considerado el pionero a nivel mundial en utilizar esta técnica desde 1980. Gracias a sus resultados, la técnica fue aceptada y aplicada a gran escala en países europeos en los años 90 y posteriormente, en Estados Unidos de América y en América Latina en el inicio del siglo XXI.7 La ventaja de la técnica láser radica en ser una cirugía de mínima invasión que permite resecar el cáncer respetando al máximo los tejidos circundantes a través de la boca (transoral), con ello se logra una mejor recuperación de las funciones laríngeas, a diferencia de la cirugía parcial externa (ver abajo).

Al día de hoy, existen diferentes tipos de láser para la realización de este tipo de cirugías de mínima invasión y máxima preservación de la voz, siendo el láser KTP una de las nuevas opciones a considerar si se busca realizar una fotoangiolísis

selectiva de los vasos que alimentan al tumor, según el trabajo presentado por los doctores Zeitels S./López-Guerra G, et.al. del Hospital General de Massachusetts. La mayoría de los pacientes son tratados satisfactoriamente exclusivamente con microcirugía láser, sin embargo, también existe la posibilidad de que dependiendo del análisis del tejido resecado por el laboratorio de patología, haya la necesidad de administrar radioterapia complementaria en un número reducido de pacientes.

Radioterapia:

Con esta opción de tratamiento se logra el control del cáncer sin necesidad de cirugía (aunque muchos pacientes son intervenidos quirúrgicamente previo a su aplicación para obtener el diagnóstico de cáncer). Antes de la existencia de la microcirugía láser, fue considerada por muchos años la primera opción de tratamiento, sin embargo, en la medida de lo posible la radiación debe evitarse debido a que es una herramienta terapéutica útil que solo puede ser aplicada una sola vez y que podría ser de gran utilidad en caso de recurrir la enfermedad. La radioterapia también puede generar la aparición de cáncer a futuro, en un plazo de 5 a 10 años, es por ello que en términos generales, es preferible resecar el cáncer con microcirugía láser.

Existen pacientes en los que el tumor no está bien delimitado (patrón de crecimiento difuso o submucoso) y en ellos la radioterapia es de gran utilidad como primera opción de tratamiento.

La radioterapia puede ser administrada como tratamiento complementario al manejo con cirugía (microcirugía laríngea con láser o cirugía parcial externa).

Cirugía Parcial Externa:

Estas técnicas quirúrgica fueron desarrolladas previo a la aparición de la microcirugía laríngea con láser. Continúan siendo una alternativa de tratamiento cuando no se cuenta con el entrenamiento o infraestructura para realizar microcirugía laríngea con láser. En este tipo de operaciones se reseca solo una porción de la laringe, a través de la apertura de la piel del cuello (abordaje externo), realizando técnicas de reconstrucción laríngea para cerrar las heridas del cuello. A diferencia de la microcirugía láser, se manipula y reseca mayor cantidad de tejido adyacente al tumor, por lo que es más tardada la recuperación del paciente y de las funciones laríngeas. La mayoría de los pacientes requiere de una traqueotomía (orificio en el cuello para respirar) y de sonda de alimentación durante su recuperación, lo cual no es necesario con la microcirugía laríngea con láser.

Cirugía de Vaciamiento Ganglionar del Cuello:

De acuerdo a la posibilidad o afección de enfermedad en el cuello se determinará la necesidad de realizar cirugía o radioterapia en los ganglios del cuello.

Etapa III y IV, Estadio Avanzado:

Microcirugía Laríngea con Láser:

En casos excepcionales, principalmente en los clasificados T3N0M0 (etapa III), esta técnica puede ser efectiva, sin embargo, debe ser valorada y realizada por un cirujano otorrinolaringólogo u oncólogo experto en microcirugía laríngea con láser

Cirugía parcial externa con o sin radioterapia postoperatoria.

Al igual que la microcirugía láser, en casos excepcionales la cirugía parcial externa es una opción de tratamiento y debe ser valorada y realizado por un cirujano experto en estas técnicas (cirujano otorrinolaringólogo u oncólogo).

Para conservar la calidad de vida del paciente la gran mayoría son tratados con:

Quimioterapia en conjunto con radioterapia.

Existen varios esquemas de tratamiento, es decir, el tipo de medicamentos utilizados y la forma de administración de radiaciones, será el oncólogo médico y el radioterapeuta quienes trabajaran en conjunto para planear el tratamiento más apropiado en cada caso.

Desafortunadamente un porcentaje elevado de pacientes requerirá un Laringectomía total

Laringectomía Total con o sin radioterapia postoperatoria:

La extirpación completa de la laringe implica la reconstrucción de los tejidos del cuello de tal forma que quedará aislada la vía digestiva de la vía respiratoria. Al término de su recuperación, el paciente se alimentará a través de la boca y respirará permanentemente a través de un orificio en el cuello (traqueotomía).

Cáncer de boca

El cáncer de boca es un término general en medicina para cualquier crecimiento maligno localizado en la boca. Puede aparecer como una lesión primaria del mismo tejido de la cavidad oral, o por metástasis de un sitio de origen distante, o bien por extensión de estructuras anatómicas vecinas, tales como la cavidad nasal o el seno maxilar. El cáncer que aparece en la cavidad bucal puede tener diversas variedades histológicas: teratoma, adenocarcinoma derivado de una de las glándulas salivares, linfoma de las amígdalas o de algún otro tejido linfático o melanoma de células pigmentadas de la mucosa oral. La forma más común de

cáncer en la boca es el carcinoma de células escamosas, originado en los tejidos que delimitan la boca y los labios.

Cáncer de boca

Imagen histopatológica ilustrando células escamosas bien

diferenciadas en un carcinoma.

El cáncer de boca por lo general está localizado en el tejido de los labios o de la lengua, aunque puede aparecer en el piso de la boca, el revestimiento de las mejillas, las encías o el paladar o techo de la boca. Bajo un microscopio, la mayoría de los cánceres que se desarrollan en la boca, tienen características similares y son llamadas conjuntamente como carcinoma de células escamosas. Son de naturaleza maligna y tienden a esparcirse con gran rapidez.

Epidemiología

En 2008, solo en los Estados Unidos, más de 34.000 individuos serán diagnosticados con cáncer de boca. Un 66% de los casos serán diagnosticados en los estados tres y cuatro de la enfermedad, es decir, en sus fases terminales. La baja concienciación pública sobre la enfermedad es un factor significativo, sin embargo, son cánceres que pueden ser detectados en sus estadios tempranos por medio de simples procesos diagnósticos poco invasivos por un profesional de salud capacitado.

En los Estados Unidos, el cáncer de boca ocupa el 8% de todos los crecimientos malignos. Los hombres en ese país son más propensos que las mujeres, en especial los hombres mayores de 50 años. Históricamente, los individuos de raza negra tienen una doble incidencia por encima de individuos de raza blanca y en un 75% de los casos son individuos que consumen grandes cantidades de alcohol y tabaco.

Factores de riesgo

Muchos de los factores de riesgo que predisponen a que una persona desarrolle un cáncer en la boca han sido ya estudiados e identificados epidemiológicamente.

Tabaquismo

Por razón de que todos los tipos de cáncer son enfermedades que alteran el ADN celular, son células cuyos oncogenes han sido activados por razón de una mutación en el ADN. Por ello, ciertos hábitos, como el tabaquismo—que está asociado a cerca del 75% de los cánceres de la boca—causa una crónica irritación de las membranas mucosas de la boca, tanto el humo como el calor emanado de un cigarrillo, cigarros y pipas. El tabaco es un polvo contaminador contiene más de 19 carcinógenos conocidos, y la combustión de éstos y sus productos secundarios, es el principal modo de acción. El masticar o inhalar tabaco causa irritación por contacto directo con las membranas mucosas.

Nutricional

En muchas de las culturas asiáticas se mastica betel—denominado Paan como estimulante, antiséptico y eliminar el aliento desagradable—y Areca—también usado como estimulante—los cuales están fuertemente asociados al desarrollo de cáncer bucal. En la India, donde dichas prácticas son comunes, el cáncer oral representa un 40% de todos los tipos de cáncer, comparado con tan solo un 4% en el Reino Unido.

Alcoholismo

El consumo de licor es otra actividad que le acompaña un alto riesgo de cáncer de boca. Existe un fuerte efecto sinérgico sobre el cáncer de boca cuando el individuo es un gran fumador y alcohólico. Su riesgo está aumentado incluso comparado con individuos que son solamente grandes fumadores o alcohólicos.

Virus del papiloma humano

El VPH (virus del papiloma humano), en especial las cepas 16 y 18—existen más de 100 variedades—es uno de los factores de riesgo y agentes causales independientes de cáncer de boca. El VPH 16 y 18 son el mismo virus que causa la gran mayoría de cáncer cervical y es la forma de enfermedad de transmisión sexual más común en los Estados Unidos. El cáncer de boca en este grupo de pacientes tiende a favorecer las amígdalas, los pilares tonsilares, la base de la lengua y el orofaringe. Ciertos datos recientes sugieren que aquellos en quienes aparece un cáncer de boca de esta etiología en particular, tienen un mayor índice de supervivencia que el resto de los casos.

Cuadro clínico

Algunas formas de cáncer en la boca comienzan como una leucoplaquia, es decir, lesiones blanquecinas, o lesiones enrojecidas (eritroplaquia) que no se alivian y que han estado presentes por más de 14 días. Las lesiones o úlceras pueden aparecer:

En la lengua, labio o cualquier otra área de la boca. Usualmente de pequeño tamaño. De color pálido aunque pueden ser oscuras o descoloradas. Inicialmente sin dolor. Con una sensación quemante o dolorosa en estados avanzados.

Otros síntomas que pueden verse asociados con esta enfermedad, incluyen:

Problemas inusuales en la lengua. Dificultad para tragar. Dificultades al hablar. Dolor y parestesia, característicamente como signos tardíos.

Diagnóstico

Un examen de la boca por parte de un profesional de la salud capacitado o un dentista le mostrará lesiones visibles y en algunos casos palpables en uno de los labios, la lengua y otras áreas en la boca. A medida que el tumor crece, puede volverse ulcerativa y puede comenzar a sangrar. Si el cáncer avanza sobre la lengua, el individuo puede experimentar dificultades del habla, en la masticación o al tragar.

El único método para determinar si una lesión es cancerosa, es por medio de una biopsia y la evaluación microscópica de las células removidas de la lesión.

Tratamiento

El tratamiento específico para el cáncer oral será determinado por su médico basándose en:

Su edad, su estado general de salud y su historia médica. Qué tan avanzada está la enfermedad. Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. Su opinión o preferencia.

Usualmente se recomienda la escisión del tumor, si es de pequeño tamaño y si la cirugía tendrá un resultado funcional satisfactorio. La terapia con radiación se usa con frecuencia en conjunto con la cirugía, o como un tratamiento radical definitivo, especialmente si el tumor es inoperable.

Debido a la naturaleza vital de las estructuras de la cabeza y cuello, las operaciones de tumores de mayor tamaño pueden ser técnicamente exhaustivo.

La cirugía de reconstrucción puede ser requerida para completar los resultados funcionales y cosméticos comprometidos por razón de una terapia invasiva. Por lo general incluyen trasplantes de hueso, y de piel, usualmente del antebrazo, para ayudar a reconstruir las estructuras removidas durante la remoción del cáncer.

Los índices de supervivencia del cáncer oral dependen del sitio preciso y el estadio del cáncer para el momento del diagnóstico. Por lo general, la supervivencia se sitúa cerca de los 5 años cuando se consideran todos los estadios de diagnóstico iniciales. La supervivencia del estadio 1 se acerca al 90%, por lo que se amerita un énfasis en la detección temprana para mejorar los pronósticos de vida del paciente.

¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento del cáncer oral? Los efectos secundarios del tratamiento del cáncer oral varían según el tipo de tratamiento y el área tratada. Los efectos secundarios pueden ser temporales o permanentes. A continuación se enumeran algunos de los efectos secundarios más comunes del tratamiento del cáncer oral:

Hinchazón causada por la cirugía. Dolor en la boca. Dificultad para masticar, tragar o hablar. Cambios en las apariencias temporales o permanentes. Pérdida de peso debido al dolor en la boca, que puede ocasionar dificultades para comer. Incapacidad de usar dentadura postiza por cierto período de tiempo. Dependiendo del tipo de tratamiento, otros efectos secundarios pueden incluir los siguientes:

Fatiga. Problemas dentales. Sistema inmunológico deprimido. Náuseas. Vómitos. Llagas en la boca. Pérdida del apetito. Rehabilitación después del cáncer oral: La rehabilitación puede variar en cada individuo dependiendo del tipo de tratamiento del cáncer oral, de la localización y de que tan avanzado está el cáncer. La rehabilitación puede incluir lo siguiente:

Asesoramiento dietético Muchos pacientes que se están recuperando de la cirugía de cáncer oral tienen dificultades para comer; por ello, frecuentemente se recomienda la ingestión de comidas pequeñas que consistan de alimentos blandos y húmedos. Las cirugías de algunos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía reconstructiva o plástica para restablecer los huesos o tejidos de la boca con el fin de recuperar su apariencia normal. Prótesis Si la cirugía reconstructiva o plástica no es una opción, los pacientes pueden usar prótesis dentales o de partes de la cara para restablecer su apariencia normal. Entrenamiento especial podría ser necesario para aprender a usar la prótesis. Terapia del lenguaje Si un paciente tiene dificultades para hablar después de un tratamiento de cáncer oral, la terapia del habla puede ayudarlo en el proceso de aprender a hablar de nuevo.

Complicaciones

Desfiguración postoperatoria de la cara, cabeza y/o cuello Complicaciones de la terapia de radiación, incluyendo sequedad bucal y

dificultad para tragar

Metástasis (diseminación del cáncer).

Cáncer de mama

Cáncer de mama

Mamografías mostrando una mama normal (izq.) y

una con cáncer (der.)

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el carcinoma ductal—la más frecuente—que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna.

Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrógeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.

Para detectar el cáncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografía, ultrasonido mamario con transductores de alta resolución (ecografía), una prueba de receptores de estrógeno y progesterona o imágenes por resonancia magnética. El diagnóstico de cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por punción o aspiración, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vacío, los cuales

son capaces de retirar la lesión parcialmente o completamente, según el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamográfica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas técnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes o la elastougrafia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendrá un diagnóstico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los métodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cáncer o no, para lo cual, se usa el método BI-RADS, para decidir la conducta según esa clasificación.

Del total de los carcinomas de mama, menos del 1 % ocurren en varones. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

Historia

El cáncer de mama es uno de los cánceres tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La descripción más antigua del cáncer (aunque sin utilizar el término «cáncer») proviene de Egipto, del 1600 a. C. aproximadamente.

El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la horquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: «No existe tratamiento» cuando el tumor es sangrante, duro e infiltrante. A lo mínimo un caso descrito es de un hombre. También se hacen descripciones en el antiguo Egipto y en el papiro Ebers. Más recientemente Hipócrates describe varios casos y apunta que las pacientes con el cáncer extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por más tiempo.

Por siglos los médicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste conclusión. No fue sino hasta que la ciencia médica logró mayor entendimiento del sistema circulatorio en el siglo XVII que se lograron felices avances. En este siglo se pudo determinar la relación entre el cáncer de mama y los nódulos linfáticos axilares. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) y posteriormente el cirujano Benjamín Bell (1749-1806) fueron los primeros en remover los nódulos linfáticos, el tejido mamario y los músculos pectorales, abriendo el camino a la mastectomía moderna. Bell es el autor de la obra más importante en esta materia de su época: Tratado de las enfermedades del seno y de la región mamaria.4 Su senda de comprensión y avance fue seguida por William Stewart Halsted que inventó la operación conocida como "mastectomía radical de Halsted", procedimiento que ha sido popular hasta los últimos años de los años setenta.

Etimología

El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las células que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de células de estirpe glandular (de glándulas de secreción externa). Sin embargo, las glándulas de secreción externa derivan de células de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cánceres escamosos de mama que podrían ser llamados más precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de células de origen glandular.

Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes, reciben otros nombres genéricos diferentes. Los sarcomas son producto de la transformación maligna de células del tejido conectivo de la mama. Los linfomas derivan de los linfocitos, un tipo de glóbulos blancos que procede de los ganglios linfáticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de origen en una mama y no en otras regiones del cuerpo.

Clasificación

En medicina el cáncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de células que tapizan, en 90% de los casos, el interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galatóforos, situados detrás de la areola y el pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el 10% de los casos restantes el cáncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenómeno de cancerización lobular.

El cáncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.

Subtipos (anatomía patológica) de cáncer de mama

subtipo histológico Frecuencia (%)

Fibroanedoma (Benigno) 7 - 12%

Tumor filoide (Maligno) 0.5 - 2%

Sarcoma Angiosarcoma < 0.1%

Rabdomiosarcoma Raro

Leiomiosarcoma Raro

Condrosarcoma Raro

Osteosarcoma Raro

Tumores epiteliales Papiloma intraductal 0.4%

(Benignos) Adenoma del pezón Raro

Papilomatosis del pezón Raro

Carcinoma invasivo Carcinoma ductal infiltrante 80%

(maligno) Carcinoma lobular invasivo 10%

Carcinoma medular 5%

Carcinoma musinoso o coloide 2%

Carcinoma papilar infiltrante 2%

Carcinoma tubular 2%

Carcinoma ductal Comedocarcinoma

in situ Tipo sólido

(< 5%) Tipo cribriforme

Tipo micropapilar

Carcinoma papilar in situ

Enfermedad de Paget de seno

Carcinoma ductal in situ microinvasivo

Carcinoma lobular in situ

Estadificación

El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las

axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una región más distante del cuerpo). Los tumores de mayor tamaño, de propagación nodal y metastásicos tienen un mayor número de estadiaje y un peor pronóstico.

La estadificación principal incluye:

Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ').

Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y potencialmente curables.

El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y se considera incurable.

Anatomía patológica

La mayoría de los cánceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar. Las células cancerígenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cáncer de mama. El término «Carcinoma in situ» se refiere al tipo de cáncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos. Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasía hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando así el tejido circundante. Las células que se dividen más rápidamente tienen un peor pronóstico. Una forma de medir el crecimiento de células de un tumor es con la presencia de la proteína Ki67, que indica que la célula se encuentra en fase S de su desarrollo y también indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.

Existen múltiples tipos histológicos en el cáncer de mama. El carcinoma ductal es el subtipo más frecuente. El carcinoma lobulillar...

Sensibilidad a receptores

Todas las células tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el núcleo celular. Ciertos mensajeros químicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca cambios en la célula. Son tres receptores importantes que pueden afectar a las células del cáncer de mama: receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP) y HER2/neu. Las células que tengan alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo para el receptor presente y un signo negativo si está ausente: ER+ (positivo), RE negativo (RE-), RP+ (positivo), RP negativo (PR-), HER2+ (positivo) y HER2 negativo (HER2-). Aquellas células que no tengan ninguno de estos receptores se denominan basales o triple negativas. Todos de estos receptores son identificados por inmunohistoquímica y genética molecular. Muchos cánceres de mama son sensibles a los estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Este

tipo de cáncer se denomina cáncer positivo para receptores de estrógenos o cáncer positivo para RE. Él cáncer de mama ER+ pueden ser tratado con medicamentos que bloquean la acción de los estrógenos, como el tamoxifeno. El tratamiento con tamoxifeno durante cinco años disminuye las recidivas y mejora el pronóstico.

Aproximadamente 30% de las pacientes con cáncer de mama tienen lo que se conoce como cáncer de mama positivo para HER2.[] HER2 se refiere a un oncogén que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad más agresiva, tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales de quimioterapia y un riesgo mayor de recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cáncer.

Sin embargo el cáncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el anticuerpo monoclonal, trastuzumab—en combinación con la quimioterapia convencional—y esto ha mejorado el pronóstico significativamente.

Estado de receptor se utiliza para dividir el cáncer de mama en cuatro clases moleculares: basocelular - como, que son ER-, PR - y-(triple negative, TN) de HER2. La mayoría de los cánceres de BRCA1 son análogos a basal TN. (2) Luminal un, que son ER + y bajo grado B Luminal (3), que son ER + pero a menudo de alto grado (4) la HER2 +, que han amplificado ERBB2.

Por último, estado de receptor ha convertido en una evaluación crítica de todos los cánceres de mama, ya que determina la idoneidad del uso de tratamientos específicos, por ejemplo, tamoxifeno y o trastuzumab. Ahora, estos tratamientos son algunos de los tratamientos más eficaces de adyuvante del cáncer de mama. Por el contrario, cáncer de mama negativos triple (es decir, no receptores positivos) ahora se piensa para indicar un mal pronóstico.

Chip de ADN

Los chips de ADN son capaces de distinguir las células normales de las células del cáncer de mama, encontrando diferencias en cientos de genes, aunque se desconoce la importancia de la mayoría de esas diferencias. Varias pruebas de detección se encuentran disponibles comercialmente, pero la evidencia para su valor es limitada. La marca Oncotype DX es la única prueba respaldada por pruebas de nivel II, que no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), pero está avalada por la American Society of Clinical Oncology. La marca MammaPrint ha sido aprobada por la FDA, pero sólo es compatible con el nivel III de evidencias. Dos otras pruebas tienen pruebas de nivel III: Theros y MapQuant Dx.

Epidemiología

Desde hace varias décadas, el cáncer de mama se ha incrementado en grado notable alrededor del mundo, sobre todo en países occidentales. y este crecimiento permanece, a pesar de que existen mejores instrumentos de diagnóstico, diversos programas de detección temprana, mejores tratamientos y mayor conocimiento de los factores de riesgo.

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina.

El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de la mujer en el mundo. Aproximadamente 43% de todos los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los países en vías de desarrollo.12 La incidencia está aumentando en América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú).

Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).

Factores de riesgo

Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, es considerado el resultado de daño ocasionado al ADN. Este daño proviene de muchos factores conocidos o hipotéticos (tales como la exposición a radiación ionizante). Algunos factores como la exposición a estrógenos llevan a un incrementado rango de mutación, mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo disminuido de células dañadas.

Los humanos no son los únicos mamíferos capaces de desarrollar cáncer de mama. Las perras, gatas y algunos tipos de ratones, principalmente el ratón doméstico, son susceptibles de desarrollar cáncer de mama que se sospecha es causado por mutagénesis insercional aleatoria por el virus del cáncer de mama en el ratón (MMTV). La sospecha de la existencia de origen viral del cáncer de mama es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta de evidencia definitiva o directa. Hay mucha mayor investigación en el diagnóstico y tratamiento del cáncer que en su causa de origen.

Edad

El riesgo de padecer cáncer de mama se incrementa con la edad, pero el cáncer de mama tiende a ser más agresivo cuando ocurre en mujeres jóvenes. La

mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de sufrir cáncer de mama que los hombres.

Para una mujer que vive más allá de los 90 años la probabilidad de tener cáncer de mama durante toda su vida es de 12,5% o 1 en 8.

Un tipo de cáncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y desproporcional en las mujeres jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. También es característico porque normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con mamografía o ecografía. Se presenta con los signos y síntomas de una mastitis.

Genes

Aproximadamente 5% de las pacientes con cáncer de mama (representadas en color rojo) «heredan» una forma peculiar de genes que le hacen susceptibles a la enfermedad.

Aunque es más frecuente que sean factores externos los que predisponen a una mujer al cáncer de mama, un pequeño porcentaje conlleva una predisposición hereditaria a la enfermedad.

Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar rara de cáncer de mama. Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama. No todas las personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarán cáncer de mama. Conjuntamente con la mutación del oncogén p53 característica del síndrome de Li-Fraumeni, estas mutaciones determinarían aproximadamente el 5% de todos los casos de cáncer de mama, sugiriendo que el resto de los casos son esporádicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece combinado

con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo de cáncer de mama hasta en un 87%.

Otros cambios genéticos que aumentan el riesgo del cáncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 (Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cáncer de mama aún no se conoce con exactitud. En más del 50% de los casos se desconoce el gen asociado al cáncer de mama heredado. En comparación con países con población totalmente caucásica, la prevalencia de estas mutaciones en la población de América Latina es posiblemente menor.

Un paciente tiene un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, cáncer de ovario o cáncer de colon. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad.

Hormonas

Los estrógenos exógenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitución hormonal junto a la predisposición genética, constituyen los elementos de mayor peso en la aparición del cáncer de mama. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los síntomas de la menopausia. También se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman anticonceptivos orales.

Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cáncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 años), la menopausia después de los 50 años, la nuliparidad y el primer embarazo a término logrado después de los 30 o 35 años. Por otro lado, si la primera menstruación ocurre después de los 12 años, la menopausia es antes de los 50 años, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 años que sigue a la primera menstruación, el riesgo de cáncer de mama es menor.

No hay conclusiones definitivas sobre una asociación entre el aborto practicado en el primer trimestre de la gestación y el riesgo posterior de cáncer de mama.

Estudios epidemiológicos han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrógenos, que son compuestos polifenólicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cáncer de mama, sin embargo los estudios científicos siguen arrojando conclusiones contradictoras.

Otros

Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de preservación de fertilidad, que están disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema.

Se ha sugerido que la polución ambiental, los productos químicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama, sin embargo, no existe aún base científica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.

Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.

La obesidad ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo es controvertido. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cáncer.

Si un paciente recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax, existe un mayor riesgo mayor de padecer cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación, mayor será el riesgo, especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.

Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cáncer de mama. Debe sin embargo hacerse énfasis que mujeres que no tienen ningún factor de riesgo conocido pueden desarrollar cáncer de mama, por lo que la ausencia de factores de riesgo no debe causar una falsa sensación de seguridad.

Cuadro clínico

El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.

Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios fibroquísticos. El dolor de estos trastornos fibroquísticos suele verse acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las mamas.

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.

Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar:

Bulto en la mama Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos (adenopatías) en la axila Cambios en el tamaño, textura de la piel o color de la mama Enrojecimiento de la piel Formación de depresiones o arrugas Cambios o secreción por el pezón Descamación Tracción del pezón hacia un lado o cambio de dirección Dolor óseo. Dolor o molestia en las mamas. Úlceras cutáneas. Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer). Pérdida de peso.

Hay que enfatizar que el cáncer de mama puede manifestarse como una tumoración asintomática y que cuando ya hay retracción de la piel sea un cáncer avanzado, por lo que al detectar una masa, la paciente debe buscar ayuda profesional y pedir un diagnóstico exacto basado en estudios y no en presunción clínica.

Diagnóstico

El examen de seno se debe realizar en posición vertical, sentada y acostada con las manos de la mujer detrás de la cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el tamaño, retracción de la piel o del pezón, patrones venosos prominentes y signos de inflamación. Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido mamario contra la pared torácica. Las zonas axilares y supraclaviculares deben ser revisadas en busca de nódulos. El pezón debe comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones.

Mamografía

La extensión del uso de la mamografía ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cáncer de mama hasta un 30%. La mamografía es el mejor método de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de supervivencia para las mujeres con cáncer de mama se incrementa drásticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 años que alcanza hasta un 98%.36 Desafortunadamente, sólo el 60% de los cánceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la mamografía regular debe ir acompañada de un examen físico regular de mama para mejorar ese porcentaje.

Se recomienda la mamografía cada año para las mujeres asintomáticas mayores de 40 años. Se le conoce como mamografía de detección, despistaje o «screening» y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de ellas en dirección oblicua lateral medial y la proyección craneocaudal, es decir, de arriba abajo. La mamografía en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografía de diagnóstico y por lo general utilizan más de dos proyecciones por imagen.

El pesquistaje en mujeres de 50 a 75 años de edad disminuye significativamente la tasa de mortalidad por cáncer de mama. El cribado en mujeres entre 40 y 49 años es controvertido, debido a una menor incidencia de la enfermedad en este grupo de edad y a que las mamas son más densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. Varios estudios muestran una reducción significativa en las tasas de mortalidad en mujeres de esta franja de edad que recibieron mamografías, mientras que otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario.

Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografías. Las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 años tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografía durante un periodo de 10 años. Estos falsos positivos conllevan a exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso después de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres más jóvenes debido a que la mayoría de las masas en sus seno suelen ser benignos.

Ecografía

El pesquisaje por ultrasonido es útil para diferenciar entre masas o tumores mamarios sólidos y los quísticos, fundamentalmente cuando una masa palpable no es bien visualizada en una mamografía. La ecografía es especialmente útil en mujeres jóvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una mamografía. La ecografía no debe ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se visualizan las micro calcificaciones y la detección de carcinomas es insignificante con la ecografía.

Pronóstico

La supervivencia global a los cinco años fue de 59.9%. Se halló que las mujeres con estadio clínico I presentaron la mayor supervivencia (82%), seguidas por aquellas con estadios IIB (70.4%), IIA (65.3%), IIIB (47.5%), IIIA (44.2%) y al final aquellas con estadio IV (15%)10 El efecto de mayor infiltración metastásica fue notorio en las mujeres con metástasis hematógenas, quienes mostraron la menor supervivencia (21.4%). Las mujeres que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron la menor supervivencia (52%) aunque esta diferencia no fue significativa. En las mujeres que no tuvieron persistencia del CM, la supervivencia fue de 72.3%, a diferencia de aquellas que sí la presentaron, en las cuales se identificó una supervivencia de 12.6%.

Por las diferentes campañas de divulgación pública, en Estados Unidos, la mayoría de las mujeres saben que las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte. Sin embargo, el problema que más temen es el cáncer de mama, a pesar de que el decenio de 1990 han disminuido las tasas de muerte por esa neoplasia. Aunque muchas mujeres ancianas adquieren cáncer de mama, fallecen por otras causas. Sólo una minoría de las mujeres saben que el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por neoplasia en mujeres. Tales conceptos erróneos constituyen un elemento desafortunado poruqe perpetúan la escasa atención que se presta a factores modificables de riesgo como la dislipidemia, hipertensión o tabaquismo.

Prevención y control

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer de mama está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de modos de vida occidentales.

Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevención no pueden eliminar la mayoría de los casos de cáncer de mama que se dan en los países de ingresos bajos y medios, donde el diagnóstico del problema se hace en fases muy avanzadas. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del control del cáncer de mama.

Las estrategias de detección precoz recomendadas para los países de ingresos bajos y medios son el conocimiento de los primeros signos y síntomas, y el cribado basado en la exploración clínica de las mamas en zonas de demostración. El cribado mediante mamografía es muy costoso y se recomienda para los países que cuentan con una buena infraestructura sanitaria y pueden costear un programa a largo plazo.

Muchos países de ingresos bajos y medios que afrontan la doble carga de cáncer cervicouterino y cáncer de mama deben emprender intervenciones costoeficaces y asequibles para hacer frente a esas enfermedades altamente prevenibles.

La OMS promueve el control del cáncer de mama en el marco de los programas nacionales de lucha contra el cáncer, integrándolo en la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. La Organización, con el apoyo de la Fundación Komen, está llevando a cabo un estudio de 5 años sobre la costoeficacia del control del cáncer de mama en diez países de ingresos bajos y medios.

El proyecto incluye un instrumento de estimación de costos de los programas para evaluar las posibilidades de financiarlos. Se espera que los resultados de este proyecto aporten datos que permitan formular políticas apropiadas contra el cáncer de mama en los países poco desarrollados.

[