Oncologie curs 2

Cancerul esofagului

Def: Cancerul esofagian este o boala maligna ce poate debuta din celulele esofagului (carcinom scuamos) sau glandele esofagului (adenocarcinom), simptomul principal al bolii fiind disfagia.

Etiologie

Nu se cunoaste cauza exacta, dar cancerul esofagian apare cand celulele esofagiene sufera mutatii ale ADN-ului. Printre factorii de risc se numara:

varsta peste 65 de ani; sexul masculin (de 2,7 ori mai frecvent decat la femei); fumatul (de 2 ori mai mare riscul la fumatori); consumul excesiv de alcool (in special whiskey); dieta saraca in fructe si legume; obezitatea; refluxul acid; esofagul Barrett (epiteliul normal al esogafului este inlocuit cu unul de tip precanceros); mestecarea tutunului; acalazia (sfincter esofagian care nu se relaxeaza); consumul de lichide foarte fierbinti; radioterapie in zona toracelui sau abdomenului superior.

Anatomie patalogica

- in ultimii ani s-a observat o crestere rapida a adenocarcinoamelor- carcinoamele epidermoide- aspectul macroscopic cel mai frecvent este cel al unei mase tumorale endoluminale care tinde sa

oblitereze lumenul esofagian. Exista insa si forme ulcerate extinse sau infiltrative cu tendinta la ocluzia lumenului si extensie locoregionala. Mai putin frecvente sint formele polipoide si verucoase

Simptomatologie

Disfagie (dificultate la inghitit) progresiva; pierdere in greutate; odinofagie (durere la inghitire); durerea poate radia spre torace si/sau spate; regurgitatii (alimentele raman in esofag si se intorc in cavitatea bucala) sau voma; pneumonie de aspiratie ; fistule traheoesofagiene cand sunt invadate bronsiile; hipercalcemie (crestere anormala a calcemiei); arsuri stomacale; voce aspra sau tuse care nu dispar in 2 saptamani.

Complicatii

obstructia esofagului; hemoragii esofagiene; pierdere severa in greutate.

Investigatii

- Tranzitul baritat - radiografia va arata modificarile macroscopice ale mucoasei esofagiene.- Endoscopia permite vizualizarea esofagului; in timpul acestui test se poate realiza si biopsia.- CT-ului (Computer Tomografie) si PET-ului (Tomografie cu Emisie de Pozitroni) pot stabili stadiul in

care se afla boala:- Stadiul 0: se gasesc celule anormale doar in stratul intern al mucoasei;- Stadiul I: cancerul este identificat doar la suprafata mucoasei;- Stadiul II: cancerul a invadat straturile profunde ale esofagului si tesuturile din apropiere

sau ganglionii limfatici;- Stadiul III: cancerul s-a extins in alte zone ale corpului.

Evolutie

- Cancerul esofagian este o neoplazie cu evolutie rapida si fatala fara tratament de specialitate. In ciuda mijloacelor performante de diagnostic, aceasta neoplazie este depistata in faze avansate, simptomatologia in stadii incipiente nefiind alarmanta pentru bolnav.

- Supravietuirea medie nu depaseste, in general, 12 luni

Tratamentul

- Tratamentul chirurgical consta in rezectia totala a esofagului sau doar a tumorii identificate. Din pacate, nu se poate garanta succesul operatiei datorita agresivitatii acestui tip de cancer.

- Chimioterapia - se poate folosi inainte sau dupa o interventie chirurgicala. - Radioterapia.

Metoda de electie in tratamentul cancerului esofagian o reprezinta combinarea chimioterapiei cu radioterapia.

Pacientii incurabili, cu tumori neoperabile, necesita un tratament paleativ (care controleaza simptomele):

dilatatia endoscopica repetata combate obstructia esofagului; gastrostomie sau jejunostomie (deschiderea operatorie a stomacului sau a unei anse jejunale

la piele) pentru hidratare si alimentare; plasarea unui stent metalic expansiv pentru bypass-ul tumorii; fulgurarea endoscopica cu laser pare a fi cea mai eficienta metoda.

Cancerul gastric

Def: tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon şi pancreas

Etiologie

Factorii de risc implicati in aparitia cancerul gastric sunt numerosi:

dieta infectia cu Helicobacter pylori fumatul gastrita atrofica ulcerul anemia pernicioasa interventiile chirurgicala la nivelul stomacului expunerea la radiatii terenul genetic.

Aparitia cancerului gastric este de multe ori multifactoriala combinand predispozitia, care este mostenita si factorii de mediu. Majoritatea factorilor favorizanti actioneaza asupra stomacului prin intermediul a doua mecanisme: afectarea pH-ului gastric si inflamatia mucoasei.

Anatomie patologica

Clasificarea OMS:

adenocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în inel cu pecete) – 95% carcinom (adenoscuamos, epidermoid, cu celule mici, nediferentiat)

Simptomatologie

Cancerul gastric precoce este frecvent asimptomatic. Atunci cand exista simptome, acestea sunt de tip dispeptic (tulburari ale procesului de digestie):

disconfort abdominal sau indigestie senzatie de balonare imediat dupa masa greata inapetenta arsuri la stomac.

In cancerul gastric avansat manifestarile clinice sunt urmatoarele:

uneori hematemeza si melena voma pierdere in greutate fara o cauza aparenta durere abdominala icter (ingalbenirea pielii si a albului ochilor) ascita (umflarea abdomenului)

deglutitie dificila.

Investigatii

Testele care investigheaza esofagul si stomacul sunt utilizate pentru a pune diagnosticul de cancer gastric. Aceste investigatii sunt:

examenul clinic si anamneza: examenul clinic general este util pentru ca depisteaza semnele si simptomele neoplasmului gastric (de ex: prezenta unei mase tumorale abdominale sau altceva neobisnuit);

examen endoscopic: prin care se vizualizeaza mucoasa esofagului, stomacului si a duodenului (portiunea superioara a intestinului subtire)

examenul materiilor fecale: pentru identificarea urmelor de sange din scaun radiografie baritata biopsia tomografia computerizata (CT)

Evolutie

Prognosticul (probabilitatea recuperarii) si optiunile terapeutice depind de urmatorii factori:

stadiul bolii (daca afecteaza doar stomacul sau daca este diseminat si in alte regiuni ale organismului)

starea generala a pacientului.

Tumora diagnosticata intr-un stadiu incipient are un prognostic favorabil.

Tratament

- este adaptat in functie de pacient, stadiul, tipul, locatia si extinderea malignitatii. Cancerul gastric este dificil de tratat daca nu este identificat timpuriu (inainte sa se extinda). Din pacate, deoarece cancerul timpuriu nu prezinta foarte multe simptome, boala este deja avansata cand se pune diagnosticul. Principalele tipuri de interventii pot include:

Interventia chirurgicala – este cea mai des folosita interventie, chirurgul extirpand o parte sau intreg stomacul. Potential curativ este prezent la mai putin de 40% din pacienti. In caz de metastazare a bolii, efectul este mai mult unul paliativ.

Chimioterapia – nu exista inca un standard international aprobat. Se foloseste oportunitatea chimioterapiei chiar inainte de operatie cu scopul de a micsora tumora sau dupa operatie ca terapie adjuvanta pentru a distruge celulele cancerose ramase.

Radioterapia

Cancerul colonului si rectului

Cancerul colorectal este denumirea comuna folosita in clinica pentru cancerul de colon cat si de rect, pentru ca au simptome foarte asemanatoare.

Etiologie

Nu este cunoscuta cauza exacta a cancerului colorectal. Majoritatea cazurilor debuteaza prin aparitia unor vegetatii mici sau polipi la nivelul rectului sau colonului.

Polipii colonici sunt excrescente pediculate atasate de mucoasa colonului, respectiv a rectului. O parte dintre acesti polipi pot suferi in timp modificari canceroase (transformare maligna), dand nastere cancerului colorectal. Daca sunt descoperiti din timp in cadrul unui examen de rutina, acestia pot fi indepartati chirurgical, evitand astfel transformarea maligna a acestora.

Simptomatologie

Scadere ponderala Rectoragii Constipatia (predominant in cancerul colonului stang si ale rectului datorita faptului ca

acestea au calibru mic) Alternanta constipatiei cu diareea Dureri abdominale insotite de meteorism abdominal Anemia (descoperire intamplatoare la analize de rutina – in special la personae peste 50 de

ani) Astenia fizica Greata, varsaturi in caz de ocluzie intestinala (in stadii avansate)

Investigatii

- Cancerul rectal poate fi diagnosticat printr-un simplu tuseu rectal (de obicei cancerul rectului mediu si inferior).

- Colonoscopia si rectoscopia sunt investigatiile standard de diagnostic precis pentru cancerul rectal superior si de colon.

- In stadii avansate, tumorile pot fi evidentiate la o simpla palpare a abdomenului.- Examenele CT abdomino-pelvine (computer tomografic cu substanta de contrast) pentru colon si

RM pelvina (rezonanta magnetica) pentru rect sunt investigatii suplimentare ce ne evidentiaza extensia tumorala in vecinatatea tumorii si la distanta (metastazele).

Evolutie

Polipii intestinali (tumori benigne), sunt relativi frecventi in randul populatiei. Acestia pot suferi in timp diferite modificari, care duc in final la aparitia cancerului colorectal. Excizarea chirurgicala a polipilor (in cazul in care sunt detectati in urma unui examen de rutina), poate preveni aparitia cancerului la acest nivel.

Cancerul colorectal are de obicei o evolutie lenta, deseori fiind necesari mai multi ani ca tumora sa fie suficient de mare pentru a produce simptome clinice. In cazul in care nu este diagnosticat si tratat, cancerul colorectal poate invada tesuturile si organele invecinate si poate de asemenea determina metastaze. Dupa ce tumora trece de stratul muscular al intestinului, aceasta invadeaza ganglionii

limfatici adiacenti, ca apoi sa metastazeze in alte organe, precum ficatul, (ficatul este pricipala localizare a metastazelor secundare cancerului colorectal). Alte determinari secundare (metastaze), pot aparea la nivelul plamanilor, ovarelor sau sistemului osos.

Prognosticul (evolutia pe termen lung), al cancerului colorectal depinde de localizarea si dimensiunea tumorii. Rata supravietuirii la 5 ani in cazul persoanelor cu cancer colorectal, este de:

90%, sau mai mult daca diagnosticul este precoce si este astfel tratat inaintea aparitiei determinarilor secundare (tumora localizata strict la nivelul intestinului)

67%, daca tumora s-a extins la nivelul ganglionilor limfatici adiacenti sau a organelor invecinate

10%, daca tumora s-a raspandit la nivelul ficatului, plamanilor sau oaselor (metastaze la distanta).

Tratament

Tratamentul cancerului colorectal este complex si presupune operatie (interventii chirurgicale clasice sau laparoscopice pentru indepartarea in limite oncologice de siguranta a formatiunilor tumorale colorectale) si tratament oncologic (radioterapie si chimioterapie).