Onderzoek naar indicatiestelling voor psychotherapie bij

persoonlijkheidsstoornissenJanine van Manen, Helene Andrea, Roel Verheul

Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD)

janine.van.manen@deviersprong.nl, www.vispd.nl

Stand van zaken• Wat weten we al?

– Vertommen en Audenhove (1998): overlegmodel– Castonguay & Beutler (2005): principles of therapeutic change– Handboeken, b.v Livesley (2003)

• Maar we weten ook dat indicaties gesteld worden op basis van:– availability of treatment facility (Chiesa et al., 2002)– personal experience and strong belief (or faith) (Beutler, 2000)– socio-demographically variables (income, insurance) (Rudolf, Manz,

1993)

empirisch ondersteunde richtlijnen ontbreken

Deze studie• Doel: Ontwikkeling van een evidence based instrument dat

de indicatiestelling kan ondersteunen

• Achtergrond: Optimaliseren van (kosten)effectiviteit van een behandeling door rationele indicatiestelling

• Methode: interviews, literatuurstudie, panel van experts, analyse SCEPTRE data

• V.b

Deze presentatieResultaten van 2 deelstudies

1. Overeenstemming bij intakers over indicatiestelling– Interviews bij ervaren intakers

2. Verschillen tussen patiënten die wel of niet in behandeling komen– Analyse van vragenlijsten in de intake

Overeenstemming intakers• Doel: systematisch inventariseren van klinische kennis over

indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen

• Gevraagd naar verbanden tussen patiënt kenmerken en dosis psychotherapie:

Severity Severity of symptomatology Type of personality disorder Treatment history Focal or broad problem(s Strength Ego strength Setting Psychological mindedness Duration Capacity to relate Intensity Motivation for change Theoretical orientation Quality Defense mechanism Capacity for therapeutic relation Social role Work Care responsibility

Overeenstemming intakers• Proefpersonen: 27 ervaren intakers

– Beroep:• 19 psychotherapeuten

• 6 psychiaters

• 2 psychotherapeuten in opleiding

– Locatie• in 5 verschillende instellingen in Nederland

– Setting• 4 poliklinisch

• 13 dagklinisch

• 8 klinisch

– Werkervaring: Years Median 18 Range 5 - 35 n = 27

Overeenstemming intakers

Treatment parameters Setting Duration Intensity Theoretical

orientation

Severity parameter + + ++ +

Strength parameter -- ++ ++ ++

Social role parameter ++ -- -- --

Note: ++ indicates high agreement across clinicians and variables; + indicates some agreement across clinicians and variables; -

indicates weak agreement across clinicians and variables; -- indicates no agreement whatsoever across clinicians and variables

Conclusie• De overeenstemming tussen intakers was redelijk: 29

matching relaties uit 48– Setting: social role

– Duration: severity and strength

– Intensity: severity and strength

– Theoretical Orientation: strength

• Over het algemeen zijn er geen specifieke relaties gevonden tussen patiënt kenmerk en dosisparameter

Verschil wel/niet in behandeling• Doel: onderzoek van verschillen tussen patiënten die wel of

niet in behandeling komen in de intake

• Methode: exploratieve analyse baseline data van SCEPTRE– Intakers vulden de reden in waarom patiënten niet in behandeling

kwamen (LGB-lijst)

– Proefpersonen: instroom patiënten in 5 instellingen in de ’03-’06 N=1940, gemeten concepten: Ernst

Lijdensdruk SCL-90 As II diagnose SIDP-IV Persoonlijkheidspathologie DAPP en SIPP Sterkte Vermogen tot psychologisch denken PMAP Motivatie AV_mot Kwaliteit van de afweer DSQ Sociale rol OQ Sociodemografische gegevens AV-lijst

ResultatenAs II diagnose bij wel/niet in behandeling

Variabele Niet in behandeling

Wel in behandeling

% % Chi Square df p Paranoide PD 38,50 61,50 0,74 1,00 0,39 Schizoide PD 56,30 43,80 0,00 1,00 0,96 Schizotypisch PD 68,80 31,30 4,46 1,00 0,04 Antisociaal PD 61,10 38,90 5,07 1,00 0,02 Borderline PD 43,80 56,20 0,19 1,00 0,66 Theatraal PD 31,00 69,00 2,47 1,00 0,12 Narcistsch PD 42,40 57,60 0,01 1,00 0,94 Vermijdend PD 36,40 63,60 10,08 1,00 0,00 Afhankelijk PD 39,00 61,00 1,05 1,00 0,31 Obsessief Compulsief 31,60 68,40 18,72 1,00 0,00 Eén of meer PD 39,80 60,20 29,04 1,00 0,00

Resultaten• Er worden veel statistisch significante verschillen gevonden

tussen patiënten die wel in behandeling komen en patiënten die niet in behandeling komen …….

• ….. maar de meeste verschillen zijn niet klinisch significant

Ernst Lijdensdruk SCL-90 * As II diagnose SIDP-IV * Persoonlijkheidspathologie DAPP en SIPP * Sterkte Vermogen tot psychologisch denken PMAP * Motivatie AV_mot Kwaliteit van de afweer DSQ * Sociale rol OQ * Sociodemografische gegevens AV-lijst * * significant verschil tussen wel en niet in behandeling

Resultaten • …… en daarom hebben we de groep wel in behandeling en de

groep niet in behandeling opgesplitst

– Wel in behandeling:• Poliklinisch

• Dagklinisch

• Klinisch

– Niet in behandeling:• hebben we opgesplitst volgens het volgende model

Resultaten INTAKE

Patiënt trekt zich terug

Voldoet patiënt aan exclusiecriteria?

Nee

JaGeen psychotherapie

mogelijk

Staat As I problematiek op de voorgrond?

Nee

JaEerst As I behandelen

Heeft patiënt voldoende motivatie en introspectie?

Ja

NeePretherapie

Is er een praktisch bezwaar (bv reisafstand)

Nee

JaEerst praktisch probleem

oplossen/verwijzen

Is er geschikt behandelaanbod in de

instelling?

Ja

NeeVerwijzen

BEHANDELING

SCL-90 en behandeltoewijzing

100

140

180

220

260

SC

L-9

0

Als we specifieker kijken: Welch’s F(8,424.3)=11.0 p<.00

Resultaten

Conclusies verschil wel/niet in behandeling

• Over het algemeen weinig verschil tussen patiënten die in behandeling komen en die niet in behandeling komen– Met uitzondering voor as II

• Als we de groepen wel/niet in behandeling in de subgroepen opdelen zien we wel verschillen

Verder?• Interviews: relaties tussen patiënt kenmerken en dosis

psychotherapie• Analyse baseline gegevens: verschillen tussen mensen die wel

of niet in behandeling komen• Literatuur onderzoek (naar predictie studies)• Concept Map

prototype beslisboom

• Toetsen en bijstellen van het prototype aan de hand van follow up data van SCEPTRE