Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kapucijnenvoer 35
3000 Leuven
+32(0)16 33 69 10
fax: +32(0)16 33 69 22
www.kuleuven.ac.be/lucas
TUSSEN DE LIJNEN
WERKINGSVERSLAG
JANUARI 2002- MEI 2003
ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE
VAN EEN NAVORMINGSPROGRAMMA
VOOR HUISARTSEN
OVER DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE
IRIS DE COSTER
CHANTAL VAN AUDENHOVE
HANS VAN DEN AMEELE
MICHEL GOETINCK
Leuven
Juli 2003
COLOFON
Initiatiefnemers
Dr. Michel Goetinck
Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN)
Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO)
Dr. Hans Van den Ameele
PAAZ AZ St.-Jan AV
Onderzoekers
Wetenschappelijk medewerker
Iris De Coster, LUCAS
Onderzoeksleiding
Prof.dr. Chantal Van Audenhove
Coördinator LUCAS
Sponsors
Interreg-Euregio Scheldemond
GlaxoSmithKline
Lundbeck
Organon België NV
Pfizer
Wyeth Lederle
WERKINGSVERSLAG 2002-2003
INHOUD
Hoofdstuk 1: Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van depressie 1
Hoofdstuk 2: Een vierdaags navormingsprogramma voor huisartsen 7
- programma-overzicht
- verloop en werkvorm per vormingsdag
Hoofdstuk 3: Huiswerkopdrachten 13
- huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces
- huiswerkopdracht 2: indicatiestelling
- huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts
- huiswerkopdracht 4: de behandeling
- huiswerkopdracht 5: samenwerking
Hoofdstuk 4: Evaluatie 17
- stuurgroepvergadering
- evaluatieformulieren
- gestandaardiseerde attitudemeting
Hoofdstuk 5: Toekomstperspectieven 33
- vorming
- onderzoek
Hoofdstuk 6: Publicaties 41
- handboek
- onderzoeksrapport
- artikels
BIJLAGEN
Bijlage 1: Folder navormingsprogramma
Bijlage 2: Inventarisatie van de persoonlijke leerdoelen
Bijlage 3: Evaluatieformulier
Bijlage 4: Depressie attitude vragenlijst
1
Hoofdstuk 1
Een navormingsconcept voor huisartsen rond de aanpak van depressie
In dit hoofdstuk wordt het navormingsconcept beschreven. Het verschilt grondig van het
klassieke navormingsconcept dat huisartsen gewoon zijn en dat zich veelal beperkt tot het
volgen van vormingsavonden met kennisverruiming als doel. Het navormingsconcept
veronderstelt een groter engagement en een grotere tijdsinvestering van de huisartsen, maar
beoogt ook effectieve veranderingen in de praktijk. In het hoofdstuk 4 gebeurt een evaluatie
van de punten waarop dit concept al dan niet gerealiseerd is.
De volgende topics komen aan bod: het belang van vorming rond de aanpak van depressie
door de huisarts, de doelgroep, de beoogde leerdoelen, de leercyclus, didactische
overwegingen, de docenten, deelnemingsvoorwaarden, huistaken, de wijze waarop de
evaluatie zal gebeuren, praktische informatie zoals de locatie, de tijdsplanning en de
accreditering en tenslotte de uitdagingen voor de toekomst.
In de folder die verspreid werd om de huisartsen uit te nodigen tot deelname aan het
vormingsprogramma, stond dit vormingsconcept en de globale programma-indeling beknopt
beschreven (bijlage 1).
1 De aanpak van depressie in de huisartspraktijk
Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan
depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7 % van de bevolking krijgt vroeg of laat met een
depressie te kampen. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van
Audenhove, e.a. 1996).
Vooral de huisartsen komen in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten. De
huisartsen fungeren als poortwachters. Ze spelen een sleutelrol in de detectie van depressie.
Een grote groep depressieve patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor
een aanzienlijke groep patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een
psychiater of naar een tweede of derdelijns GGZvoorziening verwezen.
Dit detecteren, correct diagnosticeren, en behandelen of ten gepaste tijde doorverwijzen van
patiënten vereist specifieke inzichten en vaardigheden van de huisarts. Het gebruik van
evidence-based protocollen en hulpmiddelen kan daarbij een belangrijke steun zijn.
2 Hoofdstuk 1
Maar de tijdsdruk laat huisartsen vaak niet toe om de wetenschappelijke literatuur bij te
houden en te overzien, laat staan om de protocollen, hulpmiddelen en tips ingang te doen
vinden in hun praktijk. Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er
dan ook naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based
informatie en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds
bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen.
2 Doelgroep
De doelgroep bestond uit de huisartsen in de regio Brugge. Het navormingsprogramma werd
niet enkel aangeboden aan de kerngroep van artsen die betrokken waren bij de uitbouw van
het transmuraal protocol voor depressie. Het programma stond ook open voor andere
geïnteresseerde artsen uit de regio.
3 Leerdoelen
De typische invalshoek van dit vormingsprogramma was het werken rond kennis, inzichten,
vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de
huisartspraktijk. De thema’s dienden in te spelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in
de praktijk.
De thema’s die prioritair geacht werden voor vorming voor huisartsen zijn de volgende: (1)
het transmurale protocol depressie en de rol en taken van de huisarts daarin (2) het
diagnostische proces (3) de behandeling van depressie, (4) communicatie met aandacht voor
een aantal basisgesprekstechnieken en relationele grondhoudingen ten opzichte van patiënten
zoals actief luisteren, motiveren, informatie geven, (5) indicatiestelling als
besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelingsaanbod aan de patiënt en (6) de
samenwerking met de psychiater en andere disciplines. Voor de concrete inhoud kon er
inspiratie geput worden uit bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner ea., 1995).
De bovenstaande onderwerpen werden specifiek benaderd vanuit de vragen en de ervaringen
van de deelnemersgroep. Het was de bedoeling om de huisartsen te begeleiden in een proces
van theoretische verdieping en systematisering van hun opgedane ervaringen. Men beoogde de
huisartsen de nodige handvaten aan te reiken om hun deskundigheid verder uit te bouwen en
Het navormingsconcept 3
om een scherper inzicht te verwerven in hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling
van depressie.
4 Leercyclus
Kenmerkend voor het programma was de koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een
taakgerichte werking van de deelnemersgroep. Er werd vertrokken van de bestaande
vormingsnoden van het deelnemende huisartsen om in de vormingsgroep te komen tot een
uitwerking van de knelpunten en het plannen van een aanpak. De theoretische achtergrond, de
concrete hulpmiddelen en mogelijke denkpistes nam de huisarts mee naar zijn praktijk en hij
beoordeelde daar hoe de aangedragen inzichten kunnen bijdragen tot een optimale detectie,
diagnose en begeleiding van patiënten.
Deze aanpak sluit aan bij de stappen in het onderstaande schema.
inventarisatie en analyse bepaling van de
noden van de planning en vervolgens vormingsdoelen
deelnemende huisartsen uitvoering van de
vormingsmodules
evaluatie tijdens en na het programma
Dit schema van Polya (1973) beschrijft de best mogelijke te volgen procedure of aanpak in het
geval men op voorhand zijn doel nog niet geheel exact kan bepalen. Dit is het geval bij het
organiseren van een vormingscyclus. Er kunnen wel doelstellingen of eindtermen voor de
vorming bepaald worden, maar het vormingsgebeuren dient anderzijds ook in te haken op de
noden van de specifieke doelgroep en in te spelen op de continue ontwikkelingen in het
werkveld. Dit kan wanneer men vorming opvat als een proces.
4 Hoofdstuk 1
5 Didactische overwegingen
Globaal zien we dat passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt, maar dat gerichte
inspanning van de deelnemers nodig is om gedrag te veranderen (Kuipers ea., 2000). Er
bestaat zeer veel research en kennis over het beïnvloeden van mensen, waar meestal slechts
met mondjesmaat gebruik wordt van gemaakt.
Het programma heeft een evenwicht gezocht tussen een 'learning' programma en een 'teaching'
programma. Enerzijds kan men er niet buiten om kennis en informatie aan te dragen
(teaching), maar er was ook voortdurend aandacht voor de implementatie van de kennis in de
eigen praktijk (learning). Er werd vertrokken van de deskundigheid van de huisartsen om deze
te toetsen aan de huidige staat van de wetenschap (vertegenwoordigd door de bestaande en
opgestelde protocollen). Ook de eventuele weerstand tegen de aangebrachte protocollen of
schema’s kwam aan bod.
Bij het begin van het programma werden de specifieke noden en verwachtingen van de
deelnemers in kaart gebracht (bijlage 2). Dit is belangrijk wil men mensen persoonlijk
motiveren, en het persoonlijk gemotiveerd zijn is een voorwaarde voor gedragsverandering
(Prochaska en Diclemente, 1985).
6 Docenten
Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module
zijn aangesproken om een module voor hun rekening te nemen. De betrokkenheid bij het
project 'tussen de lijnen' was geen voorwaarde om als docent op te treden. Wat wel van
cruciaal belang is binnen de opzet van het programma was de didactische stijl van de docent.
Een interactieve didactische stijl en de bereidheid om in te gaan op vragen van de
deelnemende artsen, en zelfs om hun verhaal op grond van deze vragen op te bouwen was een
must. Het ex cathedra doceren werd beperkt.
Een bijkomend aandachtspunt was dat de docenten best geen binding hebben met een
bepaalde farmaceutische industrie. Dit liet toe dat de discussie tussen de artsen, bijvoorbeeld
over de voor-en nadelen van medicamenteuze therapieën, in een maximale openheid kon
gevoerd worden.
Het navormingsconcept 5
7 Deelnemingsvoorwaarden
De vorming richtte zich op de eerste plaats op huisartsen die reeds ervaring hebben met het
praktijkveld. De ‘rijkdom’ van een learning programma wordt immers in grote mate bepaald
door de inbreng van de praktijkervaringen van de deelnemers.
De deelname vereiste een actieve en ononderbroken medewerking aan de verschillende
vormingsmodules. Het betrof een totaalpakket wat betekent dat de deelnemers inschreven voor
alle modules.
De deelname aan de verschillende sessies bood de mogelijkheid om een procesgebeuren te
starten en de deelnemers onder te dompelen in een manier van denken en probleemoplossend
kijken naar de problematiek. Het volgen van het programma over de aanpak van depressie was
ook zinvol voor de omgang met patiënten met andere stoornissen. Er werd gestreefd naar
relatief kleine groepen (12 à 16-tal deelnemers) zodat iedereen aan bod kon komen en
boeiende contacten kon leggen.
8 Huistaken
Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, kregen de deelnemende
huisartsen een gerichte huistaak ter voorbereiding van een module. Het kon gaan om:
een literatuuropdracht (bv. schema uit de syllabus bestuderen i.v.m. indicatiestelling),
een (zelf)observatie-opdracht (bv. hoe pakt men de screening van depressie aan? welke
vragen stelt men?)
een reflectie-opdracht (bv. wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar
botst men op de eigen grenzen?)
9 Evaluatie
Het plan was om de evaluatie zowel te richten (1) op de impact van het programma op het
gedrag en de attitude van de groep deelnemers als (2) op het leerproces van elke individuele
huisarts.
Voor de beschrijving van de evaluatie verwijzen we naar hoofdstuk 4. Op groepsniveau is
enkel de attitudemeting gebeurd. Voor de individuele evaluatie werd aan alle deelnemende
6 Hoofdstuk 1
artsen gevraagd om voorafgaand aan het programma een vragenlijst in te vullen. Na het
beëindigen van het programma gebeurde een procesevaluatie waaruit afgeleid kon worden in
welke mate en op welke wijze het programma geïmplementeerd wordt in de praktijk.
10 Praktische informatie: locatie, tijdsplanning en accreditering
Het programma vond plaats in Badhotel De Wielingen in Cadzand en betrof een totaalpakket
van vier vormingsdagen, gespreid over vier zaterdagen, namelijk 22 juni ’02, 5 oktober ’02, 7
december ’02 en 15 februari ’03. Accreditering werd aangevraagd en toegekend.
11 Uitdagingen voor de toekomst
Het vormingprogramma dat in deze projectopzet ontwikkeld werd, was afgestemd op de
aanpak van depressie en richtte zich op de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Naar
de toekomst toe is het echter ook het streefdoel om de producten van het huidige pilootproject
te vertalen naar andere doelgroepen en aan te bieden in andere regio's. Op langere termijn is
het de bedoeling om de verworven inzichten en protocollen ook in te bouwen in de
basisopleiding voor de huisartsen.
7
Hoofdstuk 2
Programma-overzicht van het vierdaags navormingsprogramma voor
huisartsen
Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de vier navormingsdagen die georganiseerd werden
voor de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Er is gezorgd voor een gevarieerd
programma met ruimte voor reflectie en uitwisseling. Het programma start met de
voorstelling van het transmuraal protocol. De daarop volgende modules zijn een
uitwerking van de opeenvolgende stappen in het protocol. Per dag zijn twee thema’s
uitgewerkt. De laatste dag is geheel gewijd aan samenwerking. De aanvankelijk geplande
evaluatiemodule werd verschoven naar de stuurgroepvergadering op 15 mei ’03.
MODULE
DATUM
INHOUD DOCENT OF MEDEWERKERS
Module 1
22/06/02
Het transmuraal protocol
Dhr. Paul Rijnders
Module 2
22/06/02
Het diagnostisch proces
Lucas en initiatiefnemers
Module 3
05/10/02
Indicatiestelling
Prof. dr. Chantal Van Audenhove
Module 4
05/10/02
Korte psychotherapie door de huisarts Dhr. Paul Rijnders
Dr. Luc Isebaert
Module 5
07/12/02
Behandeling Prof. dr. Koen Demyttenaere
Module 6
07/12/02
Collegiale consultatie Lucas en initiatiefnemers
PAAZ-psychiaters
Module 7
15/02/03
Samenwerking Prof.dr. Jan De Lepeleire
Module 8
15/02/03
Samenwerking Ggz voorzieningen en -hulpverleners
8 Hoofdstuk 2
Van elke vormingsdag wordt de gedetailleerde agenda voorgesteld om een zicht te geven
op het concrete verloop van de dagen en op de didactische methoden die gehanteerd
werden.
Navormingsprogramma Cadzand 22 juni 2002 9
UURROOSTER VERLOOP EN WERKVORM
9u00 -9u15
9u15-9u45
9u45-10u25
10u25-11u00
11u00-11u15
11u15-11u45
11u45-12u15
ontvangst met koffie
verwelkoming en introductie door de organisatoren en coördinatoren van
het programma
voorstelling van de agenda van de dag
video
reflectie in subgroepen: welke kennis, vaardigheden, attitudes zou u
willen verwerven?
koffiepauze
rapportage en discussie in plenum
samenvatting: hoe kan het vormingsprogramma aansluiten bij de
geformuleerde noden?
12u15-13u45
lunchpauze
13u45-14u00
14u00-15u00
15u00-15u15
15u15-16u00
16u00-16u30
16u30-16u45
16u45-17u00
toelichting bij het ontwikkelde werkinstrument
bespreking van de eigen casussen uit de huiswerkopdracht in
subgroepen (wat zijn de knelpunten en wat kan het aangereikte
diagnostische stramien betekenen bij confrontatie met moeilijke
diagnostische situaties?)
koffiepauze
plenaire uitwisseling van ervaringen tussen de artsen met verwijzing
naar de voornaamste resultaten van het actie-onderzoek
procesbeschrijving van de opeenvolgende modules met verwijzing naar
de noden die in de voormiddag naar voren zijn gekomen
taakafspraken i.v.m. huiswerkopdrachten
uitleg over syllabus en mogelijkheid tot extra literatuur
afronding (evaluatierondje)
10 Navormingsprogramma Cadzand 5 oktober 2002
UURROOSTER
VERLOOP WERKVORM
09u00-9u15
9u15-9u30
9u30-10u15
10u15-10u30
10u15-11u30
11u30-12u00
Ontvangst met koffie
Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag
Verwijzing naar psychosociale hulpverlening door de
huisarts: een overlegmodel
inleiding door Ch. Van Audenhove
Koffiepauze
Casuïstiek
Rapportage van leerpunten en stilstaan bij knelpunten en
weerstanden voor vraaggericht werken
uitleg
doceren met ruimte
voor interactie en
vragen
rollenspel in
subgroepen (per 4 à 5)
plenair
12u00-13u00
Lunchpauze
13u00-13u30
13u30-14u15
14u15-14u30
14u30-14u45
14u45-15u15
15u15-15u45
15u45-16u15
16u15-16u30
Het differentiatieschema: inleiding door P. Rijnders
Uitwerken van een schema en stappenplan voor een
eigen casus uit de praktijk
Rapportage en bespreking
Koffiepauze
Probleemgericht vs. oplossingsgericht gesprek: inleiding
door L. Isebaert
Rollenspel
Bespreking van knelpunten en leerpunten
Uitwisseling van ervaringen en samenvatting van een
aantal belangrijke aspecten / kapstokken i.v.m. de
basishouding van de arts
Evaluatie en afronding
doceren
opdracht in subgroepen
(per 4 à5)
plenum
doceren
parallel in 2 groepen
plenum
Navormingsprogramma Cadzand 7 december 2002 11
UURROOSTER
VERLOOP WERKVORM
09u00-9u15
9u15-9u30
9u30-10u45
10u45-11u00
11u00-12u15
Ontvangst met koffie
Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag
Indicaties voor AD-medicatie in de huisartspraktijk
-wat bepaalt de keuze? tolerability - marktinvloed
-dosering, termijn, nevenwerkingen
Hoe tot een goede match komen? Uitleg aan patiënt?
Therapietrouw
Koffiepauze
Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen en
toepassing van principes op eigen casuïstiek van
huisartsen
plenaire uiteenzetting
met ruimte voor vragen
en discussie
plenair
12u15-13u15
Lunchpauze
13u15-13u30
13u30-13u50
13u50-14u15
14u15-14u45
14u45-15u00
15u00-15u30
15u30-16u15
16u15-16u30
Voorstelling van de psychiaters
collegiale consultatie:
-samenwerkingsprincipes
-eenmalige collegiale consultatie / telefonisch
succesverhaal van huisarts en psychiater-duo:
ingrediënten van een werkzame band
-afspraken telefonisch consult
-afspraken eenmalig consult
-verwijsbrieven: wat staat erin,
-brieven ter informatie: wat zijn relevante/cruciale zaken
om mee te delen?
uitwisseling van ervaringen en organisatorische
knelpunten van huisartsen en psychiaters die dit
succesverhaal doorkruisen
koffiepauze
rapportage van de subgroepen
Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking
met stappenplan opstellen voor de realisatie
Evaluatie en afronding
plenair rondje
presentatie
plenair verhaal
subgroepen
plenair
12 Navormingsprogramma 15 februari 2003
UURROOSTER
VERLOOP WERKVORM
09u00-9u15
9u15-9u30
9u30-10u45
10u45-11u00
11u00-12u00
Ontvangst met koffie
Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag
Belang van samenwerking
Samenwerking bij de aanpak van depressie: realisatie
-globaal overzicht van voorzieningen van psychosociale
hulpverlening waarbinnen de huisarts zich als partner
situeert
-belangrijke indicatiestellingscriteria
Koffiepauze
Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen
plenaire uiteenzetting
met ruimte voor vragen
en discussie
plenair
12u00-13u00
Lunchpauze
13u00-13u15
13u15-14u00
14u00-14u45
14u45-15u00
15u00-15u30
15u30-16u00
16u00-16u30
Enkel voor de ggz-hulpverleners: uitleg over het project
Voorstelling van de verschillende ggz-instanties waarvan
een hulpverlener vertegenwoordigd is: doelgroep,
uitgangspunten en werkingsprincipes
Uitwisseling van ervaringen, noden en wensen van
huisartsen en ggz-hulpverleners
koffiepauze
rapportage van de subgroepen
Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking
met stappenplan opstellen voor de realisatie
Evaluatie en afronding
uitleg
plenair
subgroepen
plenair
13
Hoofdstuk 3
Huiswerkopdrachten
Vóór elke navormingsdag kregen de huisartsen een huiswerkopdracht toegestuurd. De
schriftelijke antwoorden van huiswerkopdrachten 4 en 5 op voorhand bezorgd aan de
docenten, zodat ze hun presentatie konden laten vertrekken bij de ervaringen en de eigenheid
van de deelnemersgroep.
Huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces
1. Beschrijf kernachtig 2 moeilijke casussen op het vlak van de diagnostiek waarover u
graag de ideeën van anderen zou horen. Beschrijf hierbij uw diagnostisch traject en uw
besluitvorming.
2. Beschrijf de voornaamste knelpunten die u in de praktijk ervaart om tot de diagnose
depressie te komen.
Huiswerkopdracht 2: indicatiestelling
1. Inventariseerd moeilijke overlegsituaties bij de diagnostiek of de behandeling van
depressie waarmee u in de tussentijd geconfronteerd wordt. Het kan een overleg
betreffen met de patiënt en/of met zijn omgeving. Beschrijf kort de situatie en denk na
over wat de communicatie bemoeilijkt.
2. Lezing van ‘verwijzen bij psychosociale problemen: een overlegstrategie’ (Ch. Van
Audenhove, p. 91/106).
Huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts
1. Lezing van ‘Het differentiatieschema’. (Hoofdstuk 2 uit: Rijnders, P., de Jong, T.,
Isebaert, L., van Tilburg, C. & Van den Ameele, H. (2002). Kortdurend behandelen in
de GGZ, pp. 35-45.)
2. Probeer het differentiatieschema op p. 38 in te vullen voor een depressieve patiënt die
u begeleidt.
14 Hoofdstuk 3
Huiswerkopdracht 4: de behandeling
1. Voor welke producten kiest u bij de behandeling van depressie? Geef van de produten die u
voorschrijft aan welke startdosis u hanteert en waarom u voor dit product kiest.
In welke
startdosis?
Waarom kiest u voor dit product? Motiveer kort.
Trazolan
Cipramil
Seroxat
Serlain
Prozac
Floxyfral
Edronax
Efexor
Remergon
Generieke
St. Janskruid
Anefranil
Redomex
Lerivon
Andere, nl.:
2. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een angstige depressieve patiënt?
3. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een geremde depressieve patiënt?
4. Hoe lang schrijft u antidepressiva gemiddeld voor?
Huiswerkopdrachten 15
5. Het komt wellicht soms voor dat u een antidepressivum voorschrijft en vaststelt dat er geen
verbetering optreedt in de toestand van de patiënt. Hoe lang wacht u af alvorens een volgende
stap te zetten in de behandeling (bv. dosis opdrijven, ander product voorschrijven, psychiater
contacteren, …)?
6. Hoe legt u aan een depressieve patiënt uit dat u het nodig vindt om een antidepressivum te
nemen?
7. Welke nevenwerkingen van antidepressiva bespreekt u op voorhand met de patiënt?
8. Wanneer en hoe bespreekt u therapietrouw met een depressieve patiënt?
Huiswerkopdracht 5: samenwerking
1. Met welke GGZ-partners werkt u momenteel samen voor de aanpak van depressie (denk
zowel aan individuele therapeuten als aan centra)?
Geef voor de GGZ-partners waarmee u samenwerkt kort in welke situaties of voor welke
problemen u samenwerkt.
GGZ-partner In welke situaties of voor welke
problemen werkt u samen?
Welk therapeutisch aanbod biedt
deze GGZ-partner?
2. Geef aan met welke andere regionale GGZ-partners u vroeger hebt samengewerkt (u hoeft
deze personen niet nominaum te vermelden, wel bv. psychiater X of CGGZ Y) en hoe het
komt dat de samenwerking gestopt is.
GGZ-partner Reden waarom samenwerking is stopgezet
16 Hoofdstuk 3
3. Geef aan welke andere regionale GGZ-partners die ook een aanbod hebben in de
behandeling van depressie u kent maar waarmee u nog niet hebt samengewerkt hoewel u deze
samenwerking u interessant of wenselijk lijkt. Motiveer ook kort wat volgens u de hinderpalen
zijn om tot samenwerking te komen met deze GGZ-partners.
GGZ-partner Reden waarom u niet komt tot samenwerking met deze GGZ-
partner
4. Op welke vragen over het GGZ-aanbod krijgt u op de vormingsdag graag een antwoord?
17
Hoofdstuk 4
Evaluatie van het programma
Een evaluatie van objectieve criteria zoals veranderingen in het aantal verwijzingen en
collegiale consultaties of in het voorschrijfgedrag is niet gebeurd. De evaluatie gebeurde op
een aantal andere wijzen, namelijk via:
een stuurgroepvergadering na de afronding van het vormingsprogramma
evaluatieformulieren op het einde van elke vormingsdag
een gestandaardiseerde attitudemeting vóór en na de vier vormingsdagen
1 Stuurgroepvergadering
Tijdens de stuurgroepvergadering op 15 mei 2003 werd geëvalueerd op welke punten het
aanvankelijk voorgestelde vormingsconcept al dan niet gerealiseerd is.
Het voorgestelde vormingsconcept is op de meeste punten gerealiseerd. De huisartsen
beklemtonen dat de extra investering van een dergelijk vormingsconcept lonend is. Ze stellen
dat de tijd die gebruikt wordt om reeds tijdens de vormingsmomenten de brug te slaan met de
praktijknoden en –ervaringen van de huisartsen er toe leidt dat de vorming effectief
veranderingen en verbeteringen ondersteunt en helpt realiseren in de praktijk. Zo vernoemen
de huisartsen bijvoorbeeld als concrete effecten van de navorming het gebruik van de Beck
depressie schaal en de vlottere contactname met andere ggz-hulpverleners zoals psychologen.
De ononderbroken deelname aan vier navormingsdagen is geen evidentie voor huisartsen.
Toch vonden de onderzoekers en de initiatiefnemers dit een belangrijke deelnamevoorwaarde.
De huisartsen die instemden met deze vaste deelname gaven daarmee ook veel aan over hun
motivatie en hun bereidheid om de geplande leercyclus door te maken met het oog op
gedragsveranderingen. Tijdens het leertraject werd waar nodig flexibel omgesprongen met dit
criterium, bijvoorbeeld als er familiale verplichtingen waren, zodat huisartsen opnieuw konden
aanpikken na een gemiste vormingsmodule.
Het aantal huisartsen varieerde: de eerste dag namen 13 huisartsen deel, de tweede dag 11
huisartsen, de derde dag 16 huisartsen en de vierde en laatste dag 9 huisartsen. Daarmee
18 Hoofdstuk 4
benaderde het aantal huisartsen het streefgetal dat was vooropgesteld, namelijk tussen 12 en
16 deelnemers. Dit aantal is ideaal voor een actieve en interactieve aanpak.
Dit aantal deelnemers is op zich wel klein is in verhouding tot het voorbereidend werk en de
investering van de docenten. We willen er dan ook op wijzen dat het om een pilootproject
ging. Het is de bedoeling om hetzelfde programma nog eens over te doen voor een andere
groep van geïnteresseerde huisartsen in het kader van het EAAD-project (European Allinace
Against Depression, zie hoofdstuk 5). Het is ook het doel om het vele, interessante materiaal
dat in de vormingsdagen aan bod gekomen is niet te laten verloren gaan en het neer te
schrijven in een handboek waar een ruimer publiek van huisartsen baat kan bij hebben.
De deelnemersgroep, samengesteld uit ervaren artsen en één hibo (huisarts in
beroepsopleiding) werd elke navormingsdag aangevuld met een aantal PAAZ-psychiaters. De
deelname van deze psychiaters werd erg op prijs gesteld door de huisartsen, zowel omwille
van hun interessante en deskundige inbreng in de subgroepen als ook omdat de
samenwerkingsmogelijkheden op deze manier rechtstreeks ervaren en besproken konden
worden.
De tijdsplanning, namelijk vier zaterdagen gespreid over acht maanden (van juni 2002 tot
februari 2003), bleek verantwoord.
De tweemaandelijkse spreiding was realistisch: huisartsen konden op die manier indien
gewenst ook nog ingaan op andere interessante vormingsinitiatieven, maar toch bleef hun
aandacht gedurende deze maanden extra gericht op de verschillende aspecten van de aanpak
van depressie. De tussentijd was nodig voor het uitproberen van het geleerde in de praktijk en
werd ook overbrugd met huiswerkopdrachten zodat de taakspanning niet verdween.
12 Evaluatieformulieren
Op het einde van elke vormingsdag gaven de deelnemers een schriftelijke beoordeling over de
inhoud, de didactiek en de praktische organisatie van de gevolgde dag. Dit gebeurde telkens
aan de hand van een gelijkaardig beoordelingsformulier zodat de evaluaties van de
verschillende dagen met elkaar kunnen vergeleken worden. De huisartsen gaven een score
tussen 1 en 5, waarbij 1 staat voor onvoldoende of zeer ontevreden, en 5 staat voor zeer goed
of zeer tevreden (bijlage 3).
De gemiddelde scores geven aan dat de huisartsen tevreden tot zeer tevreden zijn over de vier
navormingsdagen (tabel op volgende bladzijde). Er is reliëf te zien in de scores. Over de
inleidende module over het transmuraal protocol zijn de huisartsen gewoon tevreden (3.9). In
Evaluatie van het programma 19
deze module werden de doelstelling van het programma verhelderd en werd stil gestaan bij de
verschillende aspecten van een kwaliteitsvolle aanpak van depressie. Dit liet toe om nog
enkele accenten te leggen en in te gaan op de noden die de huisartsen ervaren en waarop het
vormingsprogramma een antwoord zou moeten bieden. Doordat de meeste deelnemers ook lid
waren van de voorafgaande stuurgroepvergaderingen, was dit voor hen minder vernieuwend.
De modules over korte psychotherapie door de huisarts en de medicamenteuze aanpak scoren
beide 4.8. Dit betekent dat de huisartsen zeer tevreden waren over deze modules. In de module
‘korte psychotherapie door de huisarts’ brachten de huisartsen in subgroepen casussen naar
voren. De meerwaarde schuilde in het feit dat er op voorhand een structurerend schema werd
aangereikt (situatie-klacht-aard van het beestje) en in de uitwisseling van ervaringen met
psychotherapeutische technieken tussen huisartsen én psychiaters. De module ‘behandeling’
was minder interactief opgevat, maar bood de huisartsen een mooi en praktisch bruikbaar
overzicht van de antidepressiva en de aandachtspunten en de indicatiecriteria voor het
voorschrijven ervan in de huisartspraktijk.
De schriftelijke evaluaties werden aangevuld met rondjes waarin stil gestaan werd bij de
belangrijkste leerpunten van de dag en de vragen of actiepunten voor de volgende
vormingsdagen.
OVERZICHT EVALUATIEFORMULIEREN VORMING: DE AANPAK VAN DEPRESSIE DOOR DE HUISARTS
verwach- tingen
voor kennis
nieuwe info
doelen duidelijk
realisatie doelen
tranfer
boeiend
didaktiek
voor middag
na middag
dag als geheel
praktisch
Dag 1 -transmuraal protocol -diagnostisch proces
4.1
4.0
4.0
4.2
3.9
4.1
4.3
4.2
3.9
4.3
4.3
4.3
Dag 2 -indicatiestelling -korte psychotherapie
4.5
4.3
4.7
4.5
4.6
4.5
4.7
4.6
4.5
4.8
4.6
4.1
Dag 3 -behandeling -collegiale consultatie
4.4
4.2
4.3
4.5
4.4
4.4
4.6
4.4
4.8
4.4
4.5
4.1
Dag 4 -samenwerking
4.3
4.1
4.4
4.3
4.4
4.4
4.4
4.3
4.6
4.4
4.4
4.6
Samenvattend
4.3
4.2
4.3
4.4
4.3
4.3
4.5
4.4
4.5
4.5
4.5
4.3
1 : onvoldoende / zeer ontevreden 2 : matig / ontevreden 3 : voldoende / noch ontevreden, noch tevreden 4 : goed / tevreden 5 : zeer goed / zeer tevreden
Evaluatie van het programma 21
13 Gestandaardiseerde attitudemeting
Detectie, diagnostiek en aanpak van depressieve stoornissen door de huisarts wordt bepaald
door diverse patiëntfactoren en door een aantal praktische karakteristieken van de
huisartspraktijk, maar ook door de attitudes van de huisarts ten opzichte van (de aanpak van)
depressie. Deze attitudes kunnen gebaseerd zijn op kennis en ervaringen, op vooroordelen, op
persoonlijke eigenheden en voorkeuren van de arts, ... .
Het navormingsprogramma bood de huisartsen, naast mogelijkheden om kennis en inzichten te
verwerven en om vaardigheden aan te leren en te trainen, ook een aanleiding om hun
bestaande attitudes explicieter te maken en eventueel bij te sturen.
Onderzoeksvraag
De vraag die de onderzoekers zich stelden was of en in welke richting de vorming een effect
zou hebben op de attitude van de huisartsen. Ze vroegen zich voornamelijk af of er een
verschuiving te merken zou zijn in de visie van huisartsen op de eigen positionering of taak in
de behandeling van depressieve patiënten.
De hier gebruikte methode liet niet toe om ook na te gaan of er veranderingen opgetreden zijn
in de attitudes van de huisartsen ten opzichte van overleg en samenwerking met andere
partners van de geestelijke gezondheidszorg, een andere rode draad doorheen het programma.
Methode
De ‘depression attitude questionnaire’ (Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992) laat
gedeeltelijk toe om een antwoord te geven op de bovenstaande vragen. Het is een instrument
dat ontwikkeld werd om attitudes ten opzichte van (de aanpak van) depressie te beoordelen.
De depressie attitude vragenlijst is een zelfrapporterings-instrument met 20 vragen. De
huisarts geeft op een lijn van 100 mm aan in welke mate hij het eens is met de uitspraken. Het
ene einde van het continuüm (0 mm) correspondeert met ‘sterk oneens’, het andere uiteinde
(100 mm) staat voor ‘sterk eens’. Voor de duidelijkheid van de presentatie kan de visueel
analoge schaal verder verdeeld worden in vijf categorieën: sterk oneens ( (0 -20 mm), oneens
(21-40 mm), neutraal (41-60 mm), eens (61-80 mm) en sterk eens (81-100 mm). Het voordeel
van een visueel analoge schaal is de gevoeligheid voor veranderingen in de tijd.
22 Hoofdstuk 4
Bogeta, Mann, Blizard en Wilkinson (1992), voerden bij het ontwikkelen van de vragenlijst
een onderzoek uit bij 71 Londense huisartsen. Op basis van een principale
componentenanalyse, kon de relatie tussen de 20 items samengevat worden en werden vier
componenten weerhouden:
1. attitude ten opzichte van behandeling
2. professioneel ongemak
3. onveranderbaarheid
4. identificatie
Bogeta et al. (1992) voerden ook een cluster analyse uit om na te gaan of de scores op de
verschillende componenten toelaten diverse types huisartsen te onderscheiden. Dit bleek
inderdaad het geval te zijn. Er zijn huisartsen die depressie beschouwen als behandelbaar en
zelf ondersteunende psychotherapie aanbieden (groep A), huisartsen die depressie beschouwen
als een ziekte die best medicamenteus aangepakt wordt (groep B) en tenslotte nog huisartsen
die depressie beschouwen als iets vervelends en lastigs dat best door een psychiater aangepakt
wordt (groep C).
Gemiddelde componentscores
Groep A Groep B Groep C
I. Attitude t.o.v. behandeling
41.0 61.3 44.0
II. Professioneel ongemak
36.2 44.1 64.7
III. Onbehandelbaarheid
25.2 23.8 28.8
IV. Identificatie
31.0 50.9 45.0
Tabel 1: gemiddelde scores per groep en per component
Evaluatie van het programma 23
In de Nederlandse vertaling (bijlage 4) werd 1 item weggelaten, namelijk ‘the practice nurse
could be a useful person to support depressed patients’, omdat dit item niet correct omgezet en
vertaald kon worden voor de Vlaamse situatie.
Onderzoeksgroep
Negen huisartsen vulden twee maal de depressie attitude vragenlijst in, éénmaal vóór hun
deelname aan het vierdaagse navormingsprogramma over de aanpak van depressie en éénmaal
bij de afronding. De steekproef bestond uit 6 mannelijke en 3 vrouwelijke huisartsen die allen
reeds lange tijd werkzaam zijn in de praktijk (2 artsen 8-9 jaar, 5 huisartsen tussen 10 en 19
jaar, 2 huisartsen tussen 20 en 29 jaar). Allen praktiseren voltijds.
Resultaten
Gezien de kleine steekproef dienen alle resultaten met de nodige voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden. We beperken ons ertoe om enkele trends aan te geven en benadrukken
dat verder onderzoek bij een grotere steekproef van huisartsen gewenst is.
Naast de 19 attitudevragen en de vragen naar algemene achtergrondkenmerken zijn er in de
depressie attitude vragenlijst zijn twee extra vragen opgenomen: de eerste vraag peilt naar de
prevalentie van depressie in de dagelijkse praktijk van de huisarts en de tweede naar het
voorschrijfgedrag van de huisarts.
Prevalentie
<5% 5-
10%
11-
20%
21-
30%
31-
40%
41-
50%
51-
60%
61-
70%
>70%
Voormeting
1 1 5 1 1
Nameting
2 4 2 1
Tabel 2: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar prevalentie
De meeste huisartsen schatten dat er gemiddeld bij 11 tot 20 % van hun patiënten sprake is
van een depressieve problematiek. Deze inschatting blijft relatief ongewijzigd in de nameting.
24 Hoofdstuk 4
De huisartsen die tijdens de voormeting op de uiteinden van het continuüm scoorden (< 5 %
en > 70%) geven nu wel een meer gematigde score.
Voorschrijf-
gedrag
<5% 5-
10%
11-
20%
21-
30%
31-
40%
41-
50%
51-
60%
61-
70%
>70%
Voormeting
2 1 2 1 1 2
Nameting
1 1 1 2 2 2
Tabel 3: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar voorschrijfgedrag
Er is een grote variatie vast te stellen in het voorschrijfgedrag van de Brugse huisartsen.
Sommige artsen menen dat slechts een kleine minderheid (< 5%) van de patiënten met
depressieve klachten antidepressiva nodig hebben. Andere artsen vinden dat antidepressiva
verreist zijn in meer dan 70 % van de patiënten met een depressieve problematiek. De meeste
artsen situeren zich ergens tussenin.
De nameting laat bij zes op negen artsen duidelijk een verschuiving zien in de richting van
meer medicatie voorschrijven. Eén arts scoort stabiel dat hij bij 11-20 % een antidepressivum
nodig vindt. Eén arts schuift op van ‘meer dan 70 %’ naar ‘in 61 tot 70 % van de gevallen’. De
score van de laatste arts is eigenaardig: ‘meer dan 70 %’ in de voormeting wordt ‘minder dan
5 %’ in de nameting. Vermoedelijk heeft deze huisarts de vraag verschillend geinterpreteerd in
de voor- en de nameting.
Hierna komen de verschuivingen van de nameting ten opzichte van de voormeting per
component aan bod. De gemiddelde scores van de groep Brugse huisartsen worden getoetst
aan de gemiddelde scores van de verschillende types huisartsen uit de Londense studie. Ook
bespreken we per component de items die de grootste verschuiving vertonen en dus aangeven
op welke attitudepunten de huisartsen het meest geëvolueerd zijn in de periode dat ze
deelnamen aan het vormingsprogramma.
Twee belangrijke verschuivingen zijn dat de huisartsen in de nameting minder professioneel
ongemak melden in de behandeling van depressieve patiënten en dat ze meer geloven dat er
een aanbod is voor patiënten die niet reageren op het eigen aanbod. Deze bevindingen liggen
in de lijn van de opzet van het navormingsprogramma.
Evaluatie van het programma 25
COMPONENT 1: ATTITUDE T.O.V. BEHANDELING (antidepressiva / psychotherapie)
sterk oneens sterk eens
o mm 50 mm 100 mm
Laden positief op component 1
4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt
aan de basis van ernstige gevallen van depressie.
7. Depressief worden is voor mensen met een
gering weerstandsvermogen een manier om om te
gaan met levensmoeilijkheden.
15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij
patiënten met een depressie.
17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een
bevredigend resultaat in de behandeling van
patiënten met een depressie in de huisartspraktijk.
Laden negatief op component 1
3. De meeste depressieve stoornissen die men in de
huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie.
19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was,
zou dit voor de meeste patiënten met een depressie
heilzamer zijn dan antidepressiva.
Gemiddelde scores op
component 1
Groep A Groep B Groep C Huisartsen
Voormeting
Huisartsen
Nameting
Antidepressiva / psychotherapie
41.0
61.3
44.0
54
53
Lage score : De huisarts heeft een voorkeur voor psychotherapie.
Hoge score : De huisarts gelooft dat depressie een biochemische storing is en heeft een voorkeur voor
antidepressieve medicatie.
De huisartsen behalen zowel in de voormeting als in de nameting gemiddelde scores (54 en 53), waaruit blijkt
dat ze geen uitgesproken voorkeur hebben voor psychotherapie (groep A, gemid. score 41.0) of voor
antidepressiva (groep B, gemid. score 61.3), maar opteren voor de integratie van beide in het aanbod voor
depressieve patiënten.
Item 3: De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie.
Evolutie van oneens (3.3) naar neutraal (4.3).
De huisartsen zijn het aanvankelijk duidelijk oneens met de stelling dat de meeste depressies in de
huisartspraktijk vanzelf of met een niet-medicamenteuze aanpak verbeteren. In de nameting zijn de huisartsen
het daar iets meer mee eens maar blijven vinden dat in een heel aantal gevallen antidepressiva nodig zijn om
een verbetering te krijgen van het depressief beeld.
Item 19: Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een depressie
heilzamer zijn dan antidepressiva. Evolutie van eens (6.1) naar neutraal (5.0).
De voormeting geeft aan dat huisartsen het eens zijn met de heilzaamheid van psychotherapie. In de nameting
evolueren ze naar een neutrale positie, wat erop wijst dat ze het gebruik van antidepressiva van even grote
waarde vinden in de aanpak van depressie.
Figuur 1: Gemiddelde scores van huisartsen (n=9) op de DAQ items. De Scores zijn geplot op een visueel
analoge 100 mm-schaal van 0 mm (sterk oneens) tot 100 mm (sterk eens)
26 Hoofdstuk 4
COMPONENT 2: PROFESSIONEEL ONGEMAK
sterk oneens sterk eens
o mm 50 mm 100 mm
Laden positief op component 2
12. Werken met patiënten met een depressie
verloopt moeizaam.
18. Psychotherapie voor patiënten met een
depressie moet overgelaten worden aan een
specialist.
Laden negatief op component 2
9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan
met de behoeften van patiënten met een depressie.
14. Het is lonend tijd te besteden aan de
van patiënten met een depressie.
Gemiddelde scores op
component 2
Groep A Groep B Groep C Huisartsen
Voormeting
Huisartsen
Nameting
Professioneel ongemak
36.2
44.1
64.7
34
29
Lage score: De huisarts voelt zich op zijn gemak in de begeleiding van patiënten met een depressie en
vindt het werken met depressieve patiënten lonend.
Hoge score: De huisarts voelt zich oncomfortabel in de omgang met depressieve patiënten, beschouwt het
als een niet lonende activiteit en gelooft dat de patiënt beter af zou zijn met een behandeling door een
specialist.
De huisartsen behalen tijdens de voormeting reeds een heel lage score (34), wat betekent dat ze zich op
hun gemak voelen in de omgang en begeleiding van patiënten met een depressie en dat ze het werken met
depressieve patiënten lonend vinden. De deelnemers aan het vormingsprogramma scoren reeds van bij het
begin lager dan de Groep A, die gemiddeld 36.2 scoort op deze component. In de nameting versterkt deze
tendens zich nog (29). De deelnemers aan het vormingsprogramma vormen een groep die heel
gemotiveerd is om de begeleiding van patiënten met een depressie op te nemen. Uit de nameting blijkt dat
de huisartsen zich na hun deelname aan het vormingsprogramma nog beter ondersteund en meer
uitgedaagd voelen om depressie aan te pakken.
Item 12: Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam. Evolutie van neutraal (5.1) naar
oneens (2.8).
Uit de voormeting blijkt dat huisartsen oordelen dat het werken met patiënten met een depressie niet
moeizaam, maar ook niet vlot loopt. Na de vorming vinden de huisartsen dat het werken met patiënten
met een depressie eigenlijk wel goed loopt.
Evaluatie van het programma 27
COMPONENT 3: ONBEHANDELBAARHEID (onvermijdelijk verloop van depressie)
sterk oneens sterk eens
o mm 50 mm 100 mm
Laden positief op component 3
8. Patiënten met een depressie hebben
waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis)
ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen.
10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie
bij patiënten, die niet vatbaar is voor verandering.
11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel
van oud zijn.
16. Als patiënten met een depressie antidepressiva
nodig hebben, zijn ze beter af met een psychiater
dan met een huisarts.
Gemiddelde scores op
component 3
Groep A Groep B Groep C Huisartsen
Voormeting
Huisartsen
Nameting
Onbehandelbaarheid *
25.2
23.8
28.8
25
26
* scores verschillen niet significant tussen de verschillende groepen (Anova, p < 0.0001)
Lage score: De huisarts is optimistisch over de behandelbaarheid van depressie.
Hoge score: De huisarts is pessimistisch over de behandelbaar-heid van depressie, zo schrijft hij het toe aan
deprivatie in de eerste levensjaren en beschouwt het als een natuurlijk onderdeel van oud worden.
De scores op de voormeting (25) en op de nameting (26) van de huisartsen liggen erg dicht bijeen. Er is dus
geen evolutie vastgesteld. De scores zijn gemiddeld te noemen, maar uit onderzoek (Bogota ea., 1992) bleek
dat de groepen huisartsen niet statistisch te differentiëren waren op basis van deze component.
Item 10: Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten die niet vatbaar is voor verandering.
Evolutie van sterk oneens (1.5) naar oneens (2.2).
De huisartsen oordelen in de voormeting dat depressie wel degelijk vatbaar is voor verandering. Er treedt een
lichte verschuiving op, maar de huisartsen zijn in de nameting nog steeds optimistisch over de
veranderingsmogelijkheden van patiënten met een depressie.
28 28 Hoofdstuk 4
COMPONENT 4: IDENTIFICATIE VAN DEPRESSIE
sterk oneens sterk eens
o mm 50 mm 100 mm
Laden positief op component 4
2. De meerderheid van de depressies in de
huisartspraktijk komt voort uit recente tegenslagen
van de patiënten.
5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich
presenteren met een ongelukkig gevoel of met een
klinische depressieve stoornis die een behandeling
vereist.
13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod
van huisartsen is er weinig te bieden.
Gemiddelde scores op
component 4
Groep A Groep B Groep C Huisartsen
Voormeting
Huisartsen
Nameting
Identificatie van depressie
31.0
50.9
45.0
45
36
Lage score: De huisarts vertrouwt op de eigen bekwaamheid om depressie te identificeren.
Hoge score: De huisarts vindt het moeilijk om een onderscheid te maken tussen een ongelukkig gevoel van een
recente tegenslag en een klinische stoornis die behandeling veronderstelt, hij vindt ook dat er weinig te verwachten
is wanneer de behandeling van de huisarts niets oplevert.
De huisartsen scoren aanvankelijk gemiddeld op deze component (45). Op de nameting scoren ze duidelijk lager
(36). Deze verschuiving is voornamelijk toe te schrijven aan een verschuiving in item 13.
Item 13: aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden. Evolutie van oneens
(3.8) naar sterk oneens (1.6).
De huisartsen zijn er sterker van overtuigd geraakt dat er naast het eigen aanbod nog een ruime waaier aan
behandelmogelijkheden bestaat voor patiënten met een depressie. Zo werd in het vormingsprogramma uitgebreid
aandacht besteed aan de mogelijkheden tot collegiale consultatie en samenwerking met de tweede lijn. Er is slechts
een kleine verschuiving vast te stellen in de richting van het beter leren detecteren of identificeren van depressie als
klinische stoornis.
Evaluatie van het programma 29
Discussie
Gezien de kleine onderzoeksgroep worden de resultaten beschouwd als mogelijke
aanwijzingen voor trends in de één of andere richting. Het is voorbarig om op basis van dit
pilootonderzoek al conclusies te trekken. Een denkpiste voor verder onderzoek is dan ook om
deze attitudemeting op verschillende tijdstippen in de tijd aan te bieden en aan een grotere
groep huisartsen. De uitbreiding van dit project naar andere regio’s en het internationale
EAAD-project (hoofdstuk 5) biedt hier perspectieven. Op dat moment kan de attitudemeting
ook gelinkt worden aan andere variabelen zoals oa. het effectieve voorschrijfgedrag van de
artsen.
De nameting gebeurde bij de afronding van het programma. Dit betekent dat het een meting is
van de korte termijneffecten van de vorming en dat er geen uitspraken kunnen gedaan worden
op meer duurzame attitudeveranderingen.
De literatuur (Williams, Bhogte & Flinn, 1998) wijst op het belang van continuïteit van
vorming om het uitdoven van de korte termijn effecten van vorming te voorkomen. Het is de
bedoeling om de aandacht voor depressie bij de huisartsen in de focus te houden (hoofdstuk
5).
Een andere voorafgaande bemerking is dat het merendeel van de artsen ook vóór de deelname
van het vormingsprogramma reeds participeerde aan de stuurgroepen, waardoor er
onvermijdelijk al veranderingen waren opgetreden in de attitudes van de huisartsen en de
voormeting dus niet te beschouwen is als een echte nulmeting.
Rol van huisartsen
Het vormingsprogramma vertrekt vanuit de idee dat de huisarts een centrale rol te vervullen
heeft in de behandeling van depressieve patiënten: zijn rol als poortwachter voor de detectie
van depressie en zijn taak als behandelaar en begeleider van depressieve patiënten werden
benadrukt en ondersteund. Maar er werd ook stil gestaan en expliciet aandacht besteed aan de
knelpunten en de grenzen van de huisartsen en aan de nood aan advies en samenwerking met
voorzieningen en partners uit de geestelijke gezondheidszorg.
De huisartsen zijn het na de vorming sterk oneens met de stelling dat er weinig te bieden is aan
patiënten die niet reageren op het aanbod van de huisarts (item 13). Dit sluit aan bij de
stepped-caregedachte, namelijk dat de huisarts niet machteloos is als zijn aanbod niet werkt,
maar dat hij op dat moment dient over te gaan tot een volgende stap in de zorg en begeleiding
van de patiënt.
30 Hoofdstuk 4
Voorschrijfgedrag van huisartsen
De attitude depressie vragenlijst toont geen veranderingen in de globale attitude van huisartsen
in het voordeel van een medicamenteuze of een psychotherapeutische benadering. Dit werd
ook niet verwacht als resultaat van het programma. In het vormingsprogramma werd een
evenwichtig aanbod gedaan van handvaten om zowel de medicamenteuze als de niet-
medicamenteuze aanpak door de huisarts te ondersteunen. De visie die ten grondslag ligt aan
de vorming is duidelijk dat beide benaderingen in vele gevallen complementair zijn en dat het
mede afhankelijk is van het (genezings-) perspectief van de patiënt en zijn omgeving welke
benadering te verkiezen is. Deze overtuiging weerspiegelt zich in het feit dat er zowel een
module gewijd is aan de psychotherapeutische aanpak als aan de medicamenteuze aanpak.
Een bevinding is wel dat huisartsen in de nameting aan in verhouding tot de voormeting meer
medicatie voor te schrijven bij patiënten bij wie ze een depressieve problematiek herkennen.
Het is niet onmiddellijk duidelijk op welke wijze het vormingsprogramma een rol heeft
gespeeld in dit resultaat. Een mogelijke interpretatie is dat de huisarts zich naar aanleiding van
het vormingsprogramma en de nadruk daarin op zijn centrale rol in de behandeling van
depressieve patiënten, relatief gezien meer is gaan toespitsen op het daadwerkelijk aanpakken
van depressieve problemen.
Een belangrijke kanttekening is dat de depressie attitude vragenlijst expliciet peilt naar de
mate waarin de huisarts vindt dat een antidepressivum vereist is, maar niet naar de mate
waarin de huisarts vindt dat er een psychotherapeutische begeleiding vereist is. Het is
plausibel dat de groep huisartsen op beide vragen naar rechts zou opschuiven in de richting
van ‘meer’. Deze denkpiste is interessant voor verder onderzoek.
Zoals vooropgesteld in het navormingsconcept, is er gekozen voor docenten die geen enkele
binding hadden met de farmaceutische industrie. De verschuiving van de artsen in de richting
van meer medicatie bij patiënten bij wie ze een depressie vermoeden, kan dus niet
toegeschreven worden aan een expliciete of impliciete stimulering van het voorschrijfgedrag.
De aanduiding dat er meer antidepressiva voorgeschreven zouden worden is ook niet toe te
schrijven aan een verandering in visie op de aard van depressie of de mate waarin biologie of
life-events een rol spelen in het ontstaan van depressie (item 4) en ook niet aan een groter
geloof in de effectiviteit van antidepressiva. Uit de attitudemeting blijkt dat de huisartsen ook
vóór het volgen van het programma vinden dat antidepressiva gewoonlijk tot een bevredigend
resultaat leiden (item 17).
Er is wel een verschuiving te merken van een lichte voorkeur voor een psychotherapeutische
benadering naar een neutrale positie ten opzichte van medicamenteuze en niet-
Evaluatie van het programma 31
medicamenteuze interventies: psychotherapie is voor de meeste patiënten niet meer of minder
‘heilzaam’ dan antidepressiva (item 19).
Referenties
Bogeta, N., Mann, A., Blizard, R.& Wilkinson, G. (1992). General practitioners and the first
use of the depression attitude questionnaire. International Journal of Methods in Psychiatric
Research, 2, 171-180.
Dowrick, C., Gask, L., Perry, R., Dixon, C. & Usherwood, T. (2000). Do general practitioners’
attitudes towards depression predict theid clinical behaviour? Psychological Medicine, 30,
413-419.
Williams, J., Bhogte, M., & Flinn, J. (1998). Meeting the needs of primary care physicians: a
guide to content for programs on depression. International Journal of Psychiatry in Medicine,
28, 1, 123-136.
33
Hoofdstuk 5
Toekomstperspectieven
Hieronder volgen enkele denkpistes voor de verderzetting van het project Tussen De Lijnen in
de toekomst. Het betreffen zowel vormingsinitiatieven als onderzoeksplannen.
1 Vorming
Eén vormingsdag per jaar (Lucas i.s.m. experten)
Opzet
Aanvullend op het lopende vormingsprogramma
Openstaand voor de geïnteresseerde huisartsen, ook diegenen die niet deelnamen aan het
huidige vormingsprogramma rond de aanpak van depressie
Opnieuw gericht tot een beperkte deelnemersgroep zodat er een interactieve aanpak kan
gerealiseerd worden.
Aandacht voor het betrekken van de psychiaters en andere ggzhulpverleners uit de regio
Evenwicht tussen het aanreiken van informatie en theoretische denkkaders en het
casusgericht toepassen in subgroepen.
Inhoud
de aanpak van depressie bij ouderen (inbreng van gerontopsychiater)
de aanpak van depressie bij jongeren (inbreng van kinderpsychiater)
de aanpak van depressie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (theoretisch kader
M. Linehan: borderline persoonlijkheidsstoornis: handleiding voor training en therapie)
preventie van herval van depressie (de benadering van depressie als een chronische ziekte,
verschillende stadia met verschillende behandel- en begeleidingsnoden)
voorkomen van/ omgaan met zelfdoding
34 Hoofdstuk 5
Studiedag of HABO-navormingsavond
Doel : Presentatie van de stand van zaken van het project 'tussen de lijnen' en voortelling van
de ontwikkelde producten aan de huisartsen uit de regio.
In het concept van een volledige studiedag, lijkt de formule van workshops die geïnspireerd
zijn op de verschillende stappen uit het transmuraal protocol interessant. Voor de sprekers kan
op de eerste plaats gedacht worden aan de deskundigen die participeerden aan het
vormingsprogramma. Hun uitleg kan aangevuld worden met de bijdrage van enkele huisartsen
die getuigen over hun ervaringen.
De samenwerking van de huisarts met de psychiater en met andere hulpverleners uit de ggz,
die de rode draad vormt doorheen het project, zou ook op de studiedag voldoende tot zijn
recht moeten komen. Hiertoe zou een ‘markt’ georganiseerd kunnen worden van diverse
hulpverleners in Brugge voor de uitwisseling van verwachtingen en aanbod.
Opstarten van een intervisiegroep rond de aanpak van depressie
Na de voorstelling van het project aan huisartsen uit de Brugse regio, zal er een navraag
gebeuren naar de interesse van huisartsen om deel te nemen aan een intervisiegroep in verband
met de aanpak van depressie (en uit te breiden tot de aanpak van psychosociale problemen).
Concept
aan de hand van casuïstiek
3 à 4 avonden per jaar
vrijwillige betrokkenheid van psychiaters en ggz-hulpverleners uit de regio
De huisartsen die aanwezig waren op de stuurgroepvergadering waren alvast enthousiast. Ze
wezen er wel op dat het belangrijk is om van bij de start te werken met een duidelijke
vergaderagenda en –structuur. Ook de aanwezigheid van psychiaters en andere ggz-
hulpverleners, wordt als een essentieel kenmerk van de intervisiegroep beschouwd. Dit
betekent dat er een aantal personen deze vergaderingen grondig zullen moeten voorbereiden
en voorzitten. Het is de bedoeling dat de huisartsen gezamenlijk een werkpunt bepalen waar ze
in de tijd tussen de intervisievergaderingen extra aandacht zullen aan besteden.
In Zeeuws-Vlaanderen heeft men al sedert geruime tijd ervaring met een open intervisiegroep.
Het loont dan ook de moeite dat de initiatiefnemende huisartsen in overleg zouden treden met
Paul Rijnders en eventueel kennis maken met de groep in Zeeuws-Vlaanderen.
Toekomstperspectieven 35
2 Onderzoek
Onderzoek over de samenwerking van huisartsen met hulpverleners uit de ggz
Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk
onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen bij het verwijzen en/of
samenwerken (naar analogie van onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met
linker en rechterbladzijde) met oa.:
explicitatie van belangrijke verwijzingscriteria, beslisboom: waar komt deze patiënt met
deze kenmerken best terecht? (oa. wanneer is er sprake van een ‘verwikkelde depressie’,
die moeilijk zelf als huisarts aan te pakken is, wat zijn kenmerken van de relatie of de
problematiek die ervoor pleiten om de behandeling op te nemen als huisarts)
welke factoren spelen een rol in de keuze tussen een psychiater en een psycholoog?
stappenplan voor netwerkvorming of netwerkverbreding (hoe andere hulpverlenings-
instanties of -personen leren kennen en de contacten onderhouden?)
checklist van belangrijke samenwerkingsafspraken
voorbeelddocumenten voor verwijzing, aanvraag collegiale consultatie
Onderzoek over de behandeling van depressie door de huisarts
Naast de onderdetectie van depressie door de huisarts, is ook de overbehandeling van
depressie een hot topic. Er bestaat heel wat literatuur betreffende het spontaan verdwijnen van
depressies, ook zonder medicamenteus ingrijpen. Anderzijds kan het niet voorschrijven van
antidepressieve medicatie een gemiste kans betekenen voor spoedig herstel van de patiënt.
Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk
onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen (naar analogie van
onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met linker en rechterbladzijde).
Doel
inventariseren van psychosociale begeleidingstechnieken (principes van kortdurende
cognitieve gedragtherapie als handvat)
inventariseren van voorschrijfgedrag (aandacht voor bespreking van medicatiegebruik met
patiënt en/of familie, eveneffecten, therapietrouw)
36 Hoofdstuk 5
Overleg met sleutelfiguren m.b.t. mogelijkheden tot overdracht van project-ervaringen
van de brugse regio naar regio Ieper
Het is het doel om de producten van het huidige pilootproject in de Brugse regio aan te bieden
in andere regio's. De producten zullen echter niet zomaar overgenomen kunnen worden, maar
kunnen een belangrijk uitgangspunt zijn om het proces rond samenwerking en een
geoptimaliseerde aanpak van depressie tot stand te brengen.
De verbreding van de regio opent mogelijkheden om onderzoeksmatig over grotere
steekproeven en dus werkbaar materiaal te beschikken.
Introductie en evaluatie van Tussen de Lijnen projecten in verschillende regio’s
De opgedane know-how kan gebundeld worden in een manual voor een actieproject in andere
regio’s waarbij het effect van een verbetering van de kwaliteit van de aanpak van depressie in
samenwerking tussen huisartsen en GGZ wordt nagegaan op verschillende outcome maten :
diagnostiek van depressie, behandeling van depressie, samenwerking…
Het is de bedoeling om met dit onderzoeksplan aan te kloppen bij de Federale Overheid.
European Alliance Against Depression
Naar aanleiding van de oproep van het Public Health Programme van de Europese
Gemeenschap werkten de onderzoekers mee aan een internationaal project ter preventie van
suïcide. Een samenvatting en overzicht van de doelstellingen en inhoud van dit project vindt u
op de volgende pagina’s.
Toekomstperspectieven 37
PUBLIC HEALTH PROGRAMME
APPLICATION FOR FUNDING
European Commission
Health and Consumer Protection Directorate-General
Directorate G – Public Health
Financial Cell
EUFO 4295
Bâtiment Jean Monnet
Rue Alcide de Gasperi
L-2920 LUXEMBOURG
Reference number of the Call for Proposals: 2003/C 62/04
Submitted by:
Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie – Innenstadt
Prof. Dr. U. Hegerl
38 Hoofdstuk 5
SUMMARY OF THE PROJECT
1. Subject area
Depression: a major public health problem with severe diagnostic and therapeutic deficits
Depressive disorders (point prevalence of 5 per cent) are characterised by a recurrent, often chronic
course. They can impair the quality of life more than any other disease, often leading to suicidality. 15
per cent of the patients suffering from severe major depression commit suicide. High suicidality is
regarded to be an important indicator for the under-diagnosis and under-treatment of depression.
Considering the facts, it is not surprising that a recent WHO-Study identified depression to be heading
the list of disorders responsible for the global burden of disease in the developed countries.
Although effective treatments (antidepressants, psychotherapy) are available only about 10% of the
depressed patients receive an optimal care. The reasons for the under-diagnosis and under-treatment of
depression range from deficits at the primary care level (e.g. lack of knowledge concerning diagnosis
and treatment of depression, underestimation of the severity of the disorder) to the public attitude (e.g.
“depression is not a real disorder” or only “due to personal failure”) and the depressed patient himself
(e.g. hopelessness, lack of energy to seek help, compliance problems).
Suicidality
More than 90% of suicides occur in the context of a psychiatric disorder, depression being by far the
most important one. More than 45,000 persons in the countries of the European Union die from
suicide every year. Every hour more that 5 men and women commit suicide. The number of suicide
attempts is about eight times higher. Suicide rates per country range from 7 per 100,000 for the United
Kingdom up to 36 per 100,000 in Estonia (WHO-data of 1995/1996). In most countries the risk of
suicide is highest within old men and the risk of suicide attempts within young women. Additionally a
study showed that 40 per cent of those who died from suicide had seen a physician within the last 4
weeks before the suicidal act, pointing the necessity to carry out further intervention on the primary
care level.
Project framework
Based on the positive results of the famous “Gotland Study” (Rutz et al. 1989, 1992) a 4-level
intervention programme (“Nuremberg Alliance Against Depression”) was conducted in Nuremberg in
2001/2002 (for further information see Hegerl et al. 2003 c(submitted to Lancet), attached to the CV
of the project co-ordinator). This project was clearly effective in reducing suicidality and in improving
the care of depressed patients. Based on this 4-level intervention concept and complementing it with
materials and experiences available in other European countries the intervention concept of the
“Europena Alliance Against Depression (EAAD)” will be set up. This concept with the corresponding
large set of materials will be used to initiate interventions on a regional level in different countries
during the first 18 months (EAAD I). The actual proposal applies only for this first step. The next
steps will be to combine the experiences and the evaluation data from the different countries and to
extend the activities to many more regions and if possible nation-wide. This will be the aim of
“EAAD II” and “EAAD III”.
4-level approach
Regional networks will be built up in the framework of EAAD I. They will share their working
material, experiences and methodology to benefit from synergistic effects and to assure comparable
quality of measures taken in various countries. The four levels on which measures will be taken are:
Co-operation with GPs (e.g. training sessions, video, phone hotline)
Public relations activities
Training sessions for multipliers (e.g. priests, social workers, media etc.)
Special offers for high risk groups and self-help activities
Toekomstperspectieven 39
2. Aim – What are the objectives against which project’s success or failure can be assessed?
The “EAAD I” project and its objectives
The EAAD (European Alliance Against Depression)-Project will address the severe diagnostic and
therapeutic deficits concerning depression by establishing “4-level intervention programmes on
depression” in several European regions. The four levels that will be addressed have been mentioned
above. The main focus of this project is to prepare and conduct concrete action programmes based on
existing material of the participating partners that will be pooled, adapted by the project group to
comply with regional requirements and again distributed among the participating regions.
The success or failure of the intervention programme will be assessed with respect to the following
questions:
Can regional networks be set up including all relevant partners involved in the care of
depressed patients?
Can suicide rates and rates of suicide attempts be decreased by optimising the treatment of
depressed patients?
Are special offers for high risk groups (e.g. persons after suicide attempts) accepted by the
target group?
Can self-help activities be initiated in the participating regions?
Can public relations activities change public attitudes about depression?
Can action programmes and educational workshops influence GPs, e.g. their prescription of
antidepressants or referrals to psychiatrists?
Do media guidelines have an impact on media coverage of depression and suicidality?
The evaluation of these topics will be co-ordinated among the participating countries.
Expected outcome
Because of the special study design (baseline and follow-up assessment in several regions) EAAD
will allow a careful evaluation of such action programmes. Based on the positive experiences made in
a comparable study in Nuremberg (Germany, 500,000 inhabitants) that has been conducted in the
framework of the “German Research Network on Depression and Suicidality”, funded by the German
Federal Ministry of Education and Research, this project can be expected to provide strong and valid
arguments for the effectiveness of 4-level intervention programmes against depression and the
extension of such campaigns to other regions.
An expected outcome in the intervention regions will be an improved care of depressed patients and a
reduction in suicidality.
By additionally comparing the different levels of the programme EAAD will obtain complementary
information to which part of the action programme can be attributed a decisive role. The results will
provide guidance on how to organise economically and structured future action programmes in the
field of depression and mental health in general. Health care officials could revert to tested and
effective, multilingual information material (posters, cinema spots, posters, information leaflets,
brochures, educational packages) originally devised for EAAD to start future campaigns in the field of
mental health.
The EAAD Project will be able to reach maximum effects with a relatively small budget because the
project is designed to revert to measures and actions already available in public health. The
possibilities for optimisation that are especially important in this field of public health will be utilised
in this synergistic initiative.
40 Hoofdstuk 5
The expected outcome after additionally running EAAD II and EAAD III (each 18 months) will be a
considerable improvement of the care of depressed patients in Europe and a relevant reduction of
suicidality in the long run.
3. Methods – How will the objective(s) be achieved?
Following the 4-level approach mentioned above the following concrete measures will be taken
consist of:
General practitioners (GP) will be invited to educational workshops. They will receive videotapes
about depression that can be handed out to patients. Via a hotline GPs can consult a specialist
concerning the treatment of individual cases of depression in their practice. The famous “Gotland
Study” (Rutz et al. 1989, 1992) suggests, that education of GPs reduces suicidality.
The general public will be addressed by posters, cinema spots, information leaflets, brochures and
public events and an internet homepage. The aim is to improve the knowledge about and attitudes
towards depression.
Multipliers such as teachers, priests, police and professionals in geriatric care and in the media
will be informed about depression and trained in educational workshops.
Persons after suicide attempt will receive an “emergency card” guaranteeing direct access to
professional help in a suicidal crisis. Self-help groups will be supported and special events will be
organised to initiate new self-help groups on local level.
Such a 4-level approach is crucial for the success of action programmes against depression because
strong synergistic effects can be expected: Information posters and cinema advertisements can
encourage patients to question their GP about depression. In return GPs will be less reluctant to
confront their patients with the diagnosis of depression or to attend training sessions on depressive
disorders. The large group of male depressed patients who avoid consulting a physician can only be
reached by the means of a public relations campaign and by co-operating with multipliers.
Another crucial part of the project is to ensure a concerted action using comparable material including
logos and lay-out in several countries. The aim will be to recognise “EAAD” in different countries as
a common European project.
4. Deliverable(s) – What are the expected outputs of the project and how will they be
disseminated?
The expected outputs of the project are manifold. Beside the most relevant output as it is the improved
care for depressed patients the most relevant deliverables will be
Videotapes for educational purposes
Posters with a comparable lay-out in different sizes
Brochures, leaflets and flyers informing about depression and help offers
Networks ranging from primary care level to academic partners including representatives
from various organisations and institutions as well as representatives of self-help
organisations
Media guidelines
Training manuals for multipliers
Instruments for evaluation (e.g. common questionnaires for assessing suicide attempts)
An important aspect will be that all material will be produced in nearly all languages spoken within
the EU. Additionally the CEEC and EFTA partners will also produce material in Icelandic,
Hungarian, Estonian and Slovenian.
41
Hoofdstuk 6
Publicaties
1 Handboek
De inbreng van de docenten, als ook de casussen, vragen, antwoorden en opmerkingen van de
huisartsen en de uitgenodigde psychiaters en ggz-hulpverleners bieden een rijke bron aan
informatie. De onderzoekers en de initiatiefnemers vinden het de moeite om deze toegankelijk
te maken voor andere regio’s. Hiertoe zal een boek geschreven worden. Dit boek zal het
resultaat vormen van een dialoog tussen evidence-based theorieën en ervaringen uit de
dagelijkse huisartspraktijk. Het materiaal is niet volledig en definitief, maar biedt een
documentering van de vernieuwende stepped-care benadering van depressie. Het is de
bedoeling een praktische leidraad te zijn voor huisartsen die in hun praktijk de aanpak van
depressie willen optimaliseren. Het zal de huisarts handvaten bieden om als poortwachter zelf
depressieve klachten te behandelen en/of om patiënten te gidsen door het landschap van de
geestelijke gezondheidszorg.
De geplande publicatie zal zich in twee opzichten onderscheiden van de reeds bestaande
psychiatrische handboeken.
Ten eerste is het specifiek voor huisartsen geschreven en vertrekt het vanuit hun ervaringen en
vragen in verband met de aanpak van depressie. De opzet van dit boek is niet louter kennis
over te dragen maar ook om de lezers te ondersteunen en stimuleren om de voorgestelde
principes en hulpmiddelen ingang te doen vinden in de praktijk. Daartoe is de theorie
zorgvuldig gedocumenteerd met schema’s, kaders, overzichten en hulpmiddelen.
Ten tweede pogen de auteurs om een integratieve kijk te bieden op de rol van de huisarts en de
samenwerkingskansen met partners uit de geestelijke gezondheidszorg, zowel bij de
diagnostiek als bij de besluitvorming, de behandeling en de nazorg van depressie.
Elk hoofdstuk wordt ingeleid door een casus uit de huisartspraktijk. Vervolgens komt er een
beschrijving van de stand van zaken en de bestaande guidelines. Dit wordt aangevuld met
antwoorden op veelvoorkomende vragen en met concrete aandachtspunten en bruikbare
instrumenten. Bij de beschrijving van aanbevelingen of suggesties wordt ook aandacht besteed
aan de knelpunten (o.a. communicatief, organisatorisch, ...) die de huisarts daarbij kan ervaren.
Ieder hoofdstuk behandelt een specifieke topic of fase in de aanpak van depressie maar dient
bekeken worden in het ruimere proces.
42 Hoofdstuk 6
In 2002 werd reeds door Roland Rogiers en collega’s een handboek geschreven voor de
aanpak van depressie en angststoornissen en depressie door de huisarts. De meerwaarde van
de door ons geplande publicatie schuilt in belangrijke mate in de aandacht voor de
samenwerking van de huisarts met andere hulpverleners. Ook de medicamenteuze aanpak door
de huisarts zal aan bod komen. Deze topics zijn in eerdere publicaties te weinig aan bod
gekomen.
2 Onderzoeksrapport
In aanvulling op het werkingsverslag van het eerste jaar werden de resultaten van het
onderzoek over de diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie
uitgeschreven.
Publicaties 43
DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING VAN DE HUISARTS BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE:
EEN ACTIE-ONDERZOEK
Iris De Coster, Chantal Van Audenhove, Michel Goetinck, Hans Van den Ameele
INLEIDING
Detectie en diagnostiek van depressie door de huisarts is een eerste en cruciale stap in de
aanpak van depressie. Om een gepast behandelbeleid te bepalen, is het belangrijk dat de
arts depressies detecteert, diagnosticeert en de ernst correct inschat. In de literatuur vindt
men aanwijzingen voor oorzaken van de ondersignalering en de onderdiagnostiek van
depressie door de huisarts (Tiemens, 1999; Goldman, Nielsen & Champion, 1999). Het
betreffen zowel patiëntfactoren (oa. somatische presentatie van de klacht) als
systeemgebonden factoren (tijdslimiet van een consultatie). Maar ook artsgebonden
factoren kunnen hier een rol in spelen. De eerstelijnsdiagnostiek van de huisarts verloopt
anders dan tweedelijnsdiagnostiek. Het gaat in vele gevallen om een procesmatig gebeuren
dat te situeren is binnen een vertrouwensrelatie. Het gebruik van diagnostische
hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen in dit proces is niet vanzelfsprekend.
In het project ‘tussen de lijnen’, een initiatief van de Brugse huisartsen en PAAZ-
psychiaters, wordt een stepped-care aanpak van depressie door de huisarts uitgewerkt. Het
uitgangspunt daarbij is ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’. De
verbetering van de detectie en de diagnostiek van depressie door de huisarts vormt de
eerste stap.
Het doel van het onderzoek was om het diagnostisch proces van de huisarts explicieter te
maken en het te ondersteunen waar mogelijk. Het betrof een actie-onderzoek : de
onderzoeksinstrumenten werden ontwikkeld op maat van de huisarts zodat de bruikbare
elementen dadelijk al ingang konden vinden in de praktijk. Het was niet de bedoeling om
de huisartsen een keurslijf op te leggen maar vooral dat de huisartsen uitprobeerden welke
richtlijnen, schema’s of instrumenten hen kunnen helpen om bewuster en meer kritisch na
te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast beleid kunnen
komen.
44 Hoofdstuk 6
DE ONDERZOEKSMETHODE
Ontwikkeling van het instrument
Op basis van de literatuur, van klinische consensus en van evidence-based richtlijnen, werd
een onderzoeksdossier ontwikkeld. Het onderzoeksdossier wil het proces van diagnostiek
en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een schematische en gestructureerde
wijze ondersteunen en begeleiden. Dit gebeurt aan de hand van een soort stappenplan en
door het aanreiken van twee instrumenten, namelijk de Beck en de Instel.
Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts gegevens dient in te vullen over
zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Zo wordt gevraagd hoe lang de arts reeds vermoedt
dat er sprake is van depressie, op welke klachten hij het vermoeden baseert, aan welke
criteria van de DSM-IV de patiënt volgens hem beantwoordt, hoe ernstig hij de depressie
inschat en welk beleid hij voorstelt op basis van zijn analyse van de toestand van de patiënt
en van de situatie.
Op de linkerbladzijden staat informatie die de huisarts helpt bij het invullen van de
rechterbladzijden. De huisarts vindt er uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende
diagnostische stappen, namelijk detectie, diagnosestelling en ernstbeoordeling, als ook een
overzicht van mogelijke opties in het beleid. De laatste pagina van het dossier is bedoeld
voor patiënten bij wie de huisarts een depressie vermoedt maar die hij niet betrekt in het
onderzoek. Dit laat toe om zicht te krijgen op selectieprocessen ten aanzien van bepaalde
patiëntengroepen.
Onderzoeksgroep
Er namen 14 huisartsen deel aan het onderzoek. De huisartsen, tien mannelijke en vijf
vrouwelijke, waren op voorhand reeds betrokken in het denkproces over de optimalisering
van de diagnostiek in de huisartspraktijk maar kregen geen voorafgaande training. Het
betroffen zowel jonge als ervaren huisartsen.
Verloop van het onderzoek
Veertien huisartsen gaven bij een vijftal volwassen patiënten uit hun praktijk bij wie ze een
depressie vermoeden hun diagnostisch proces weer aan de hand van het ontwikkelde
onderzoeksdossier. We bakenden de leeftijdsgrenzen af tussen 18 en 65 jaar omdat de
diagnosestelling van depressie bij jongeren en bij oudere personen nog andere, specifieke
overwegingen vraagt (zoals bijvoorbeeld het uitsluiten van dementie bij ouderen). Het
onderzoek liep gedurende 3 maanden. De 14 huisartsen vulden in het totaal 60
onderzoeksdossiers in. De gegevens werden onderzoeksmatig verwerkt. Een deel daarvan
Publicaties 45
op een kwalitatieve wijze. Tijdens twee vergaderingen met respectievelijk 16 en 12
huisartsen en 4 psychiaters die deel uitmaken van de stuurgroep van het project Tussen De
Lijnen, werd dieper ingegaan op de ervaringen met het onderzoeksdossier en de
geselecteerde instrumenten.
DE ONDERZOEKSRESULTATEN
Er zijn twee soorten resultaten. Ten eerste is er een beschrijving van de wijze waarop de
detectie en de diagnostiek van huisartsen verloopt bij depressie. Deze resultaten werden
verkregen op basis van een analyse van de antwoorden op de rechterbladzijden van het
ontwikkelde onderzoeksdossier dat voor 60 patiënten werd ingevuld.
Ten tweede is er een beschrijving van de ervaringen van de huisartsen met en hun attitudes
ten opzichte van het gebruik van diagnostische hulpmiddelen. De schriftelijke reflecties
hierover zijn aangevuld met de bedenkingen die de betrokken huisartsen en psychiaters in
een stuurgroepvergadering naar voren brachten.
I. Detectie en diagnostiek door huisartsen bij een toevalssteekproef van 60 patiënten
waarbij aan depressie gedacht werd
Hieronder wordt op basis van de antwoorden op de onderzoeksdossiers een beschrijving
gegeven van de opeenvolgende stappen in het diagnostisch proces van de huisarts bij
depressie.
De patiëntenpopulatie waarbij de huisarts een depressie vermoedde
Het onderzoeksdossier werd ingevuld bij 60 patiënten bij wie de huisartsen een depressie
vermoeden. Het merendeel van de patiënten (n= 46) was vrouwelijk. De gemiddelde
leeftijd bedroeg 39 jaar (Std Dev: 12 jaar).
Eén arts gaf op de laatste pagina van het dossier aan dat hij twee patiënten bij wie hij een
depressie vermoedde niet betrokken heeft in het onderzoek. De redenen waren tijdsgebrek
en het feit dat het een manifest recidief betrof. De andere artsen lieten de laatste pagina
blanco. Hieruit leiden we af dat de huisartsen tijdens de afgebakende onderzoeksfase
geprobeerd hebben om het onderzoeksdossier toe te passen op alle patiënten bij wie ze een
depressie vermoeden en dat er geen systematische selectieprocessen zijn opgetreden.
46 Hoofdstuk 6
Wanneer denkt de huisarts aan depressie bij een patiënt?
Verdachte klachten Aantal dossiers waarin deze
klacht gemeld wordt (n=60)
Moeheid 36
Vage lichamelijke klachten of onbegrepen pijnklachten 24
Slaapproblemen 17
Huilbuien 17
Geen energie, kan de situatie niet aan 14
Somberheid 14
Gespannen en prikkelbaar 13
Interesseverlies 10
Schuldgevoel, gevoel tekort te schieten 8
Relationele moeilijkheden 6
Werkstress 5
Vraag naar werkonbekwaamheidsattest 5
Concentratiestoornissen 5
Overspannenheid 5
Veranderde eetlust 4
Zo niet verder willen leven 2
Het vermoeden van de huisarts dat er sprake is van een depressie is in de meeste gevallen
gebaseerd op een combinatie van klachten waarbij depressie één van de mogelijke
denkpistes is (bv. moeheid, onbegrepen pijnklachten, slaapproblemen) en aanvullende
klinische observaties (bv. patiënt barst in huilen uit, patiënt ziet er somber uit). Het komt in
verhouding minder vaak voor dat de huisarts een duidelijk depressief plaatje door de
patiënt voorgeschoteld krijgt (bv. expliciete uiting van somberheid, interesseverlies, …).
Hoe lang heeft de huisarts reeds het vermoeden dat de patiënt depressief is?
Tijd tussen vermoeden depressie van de huisarts
en bespreking met de patiënt
Aantal besprekingen (n= 56)
Geen tijd tussen, onmiddellijke bespreking 24
Een maand of minder 16
Twee maanden 4
Meer dan twee maanden maar minder dan een jaar 6
Een jaar of langer 6
Publicaties 47
In de meerderheid van de geanalyseerde casussen (n= 40) brengt de huisarts zijn
vermoeden van depressie dadelijk tijdens de eerste consultatie of tijdens een volgende
consultatie binnen de maand ter sprake.
Bij een aanzienlijk aandeel van de patiënten bij wie de huisarts niet dadelijk zijn
vermoeden van depressie voorlegt duurt het meer dan een jaar vooraleer de huisarts zijn
vermoeden bespreekt (n=6).
Aanwezigheid van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een
andere psychische stoornis?
Comorbiditeit Aantal patiënten uit de
onderzoeksgroep (n=60)
Somatisch 8
Psychisch 10
Sociaal 23
Geen 19
Bij 8 van de 60 patiënten oordeelt de huisarts dat er sprake is van een somatische
problematiek én een depressieve stoornis. In de patiëntengroep bij wie er een vermoeden
was van depressie stelden de huisartsen ook de volgende somatische problemen vast:
gastritis, ziekte van Crohn, heuplijden, nekproblemen, discuslijden en multiple sclerose.
Bij 10 (op 60) patiënten is er volgens de huisarts in combinatie met de depressieve
kenmerken ook sprake van een persoonlijkheidsstoornis of een verslavingsproblematiek.
Bij meer dan een derde van de patiënten (23 op 60) bij wie de huisarts een depressie
vermoedt is er sprake van een ‘deprimerende’ of zwaar belastende sociale context,
bijvoorbeeld relationele spanningen met ouders, partner, familie, collega's of de zorg voor
een gehandicapte partner.
Tot welke diagnose komt de huisarts op basis van de DSM-IV?
Elf (op 60) patiënten waarbij de huisarts aanvankelijk een vermoeden had van depressie,
scoort volgens de huisarts positief voor ‘majeure depressie’ of ‘depressie in engere zin’ op
basis van de DSM-IV criteria. Dit betekent 63 % van de patiëntengroep. Er zijn twee
patiënten die de diagnose dysthymie krijgen en één patiënt bij wie de huisarts oordeelt dat
het om een oorzaakgebonden depressie gaat. De huisartsen scoren de overige patiënten als
niet majeur depressief.
48 Hoofdstuk 6
Welke lichamelijke stoornissen met gelijkaardige symptomatologie sluit de huisarts
uit?
Somatische stoornissen met een
gelijkaardige symptomatologie
Aantal huisartsen (op 60) die zegt deze
mogelijkheid uit te sluiten
Schildklierstoornissen 20
Anemie 14
Infecties, ijzerdeficiëntie, nier- of
Leverfunctiestoornissen
5
Cardiale problematiek 3
Migraine 1
Vooral de uitsluiting van schildklieraandoeningen en anemie via de geijkte onderzoeken
behoort tot de gebruikelijke gang van zaken. Soms sluit de huisarts ook andere somatische
problematieken die aan de oorsprong zouden kunnen liggen uit zoals een infectie,
ijzerdeficiëntie, een nier- of leverfunctiestoornis, een cardiale problematiek of migraine.
Welke andere diagnoses neemt de huisarts in overweging?
In het onderzoeksdossier waren ter ondersteuning de meest kenmerkende differentiële
diagnoses voor majeure depressie opgenomen. Het merendeel van de huisartsen laten de
vraag naar differentiële diagnosen blanco. Dit resultaat is als volgt te interpreteren:
Huisartsen sluiten niet systematisch alle mogelijke differentiële diagnosen uit, maar
verkennen heel specifiek, afhankelijk van de klacht van de patiënt andere denksporen dan
depressie.
Zo stelt een huisarts dat hij op voorhand uitsluit dat het om een borstcarcinoom gaat. Een
andere huisarts wil eerst zeker zijn dat er geen sprake is van multiple sclerose. Drie
huisartsen hebben nagevraagd of het om overspannenheid of surmenage kon gaan. Twee
huisartsen differentiëren tussen depressie en overdreven werkgerelateerde stress en burn-
out. Vier huisartsen stellen zich de vraag of de klachten van hun patiënt niet te plaatsen
zijn binnen een persoonlijkheidsproblematiek. Eén huisarts gaat na of er sprake is van een
psychotische problematiek. Een andere screent de patiënt op dementie. Nog een andere
huisarts gaat in op het verhaal van de patiënt om helder te krijgen of er een rouwreactie is.
Twee huisartsen vinden de scheiding tussen angststoornissen en depressie vaag. Eén
huisarts denkt aan de mogelijkheid dat het een aanpassingsstoornis betreft en tenslotte is er
nog een huisarts die overweegt of het een somatisatieprobleem kan zijn. De huisartsen
benadrukken het belang van differentiële diagnostiek omdat men op basis van de uitkomst
van deze overwegingen immers tot een ander beleid komt.
Publicaties 49
Hoe ernstig schat de huisarts de depressie in hoe komt de huisarts tot deze
beoordeling?
De ernstbepaling betekent een verdere verfijning in het diagnostisch proces en gebeurt op
basis van het subjectieve, klinische oordeel van de huisarts over de ernst van de
depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie.
De mate van globaal dysfunctioneren wordt hierbij ook in rekening gebracht. Aan de
huisartsen werd gevraagd om te beoordelen of zij de patiënt licht, matig of ernstig
depressief vonden. Hij kon zich hierbij beroepen op de specificaties die hiervoor
aangegeven staan in de DSM-IV.
Inschatting van de ernst Aantal patiënten (n=60)
Niet depressief 16
Licht depressief 13
Matig depressief 18
Ernstig depressief 13
De arts krijgt ook een aanduiding van de ernst op basis van de Beck-score.
Beck-score Interpretatie Aantal patiënten (n=60)
0-14 Niet depressief 14
15-22 Mild depressief 17
23-25 Matig, tamelijk ernstig depressief 8
26-36 Ernstig depressief 13
37-63 Zeer ernstig depressief 8
Op basis van de scores op de Beck-depressieschaal variëerde de ernst van de depressies in
het onderzoek tussen 6 (niet depressief) en 48 (zeer ernstig depressief). De gemiddelde
Beck-score was 23 (mild tot matig depressief).
Bijna alle huisartsen geven aan dat ze hun ernstinschatting baseren op een combinatie van
het aantal aangeduide DSM-IV criteria, de interferentie met het dagelijkse leven en de
Beck-score. Zes huisartsen melden dat er een discrepantie bestaat tussen hun beoordeling
op basis van de DSM-IV en de Beck score. Vier van hen zouden de patiënt op basis van de
DSM-IV als matig depressief categoriseren, terwijl de Beck-score een ernstige depressie
aangeeft. De andere twee huisartsen vinden dat de Beck-score een onderschatting is.
Hoe plant de huisarts het beleid?
Het transmuraal protocol depressie geeft richtlijnen voor het beleid op basis van de
ernstinschatting. Zo zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd bij een licht tot
50 Hoofdstuk 6
matige depressie, maar is een behandeling met antidepressiva wel aangewezen bij een
ernstige depressie. Drie huisartsen geven aan de richtlijnen in de praktijk niet zomaar
navolgbaar zijn omdat het patiëntperspectief niet steeds strookt met het expertperspectief,
bijvoorbeeld wanneer een ernstige patiënt zich vezet tegen antidepressieve medicatie.
Beleid door huisarts Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt
(n=60)
Psychosociale begeleiding 57
SSRI 26
Tricyclische prothiaden 2
Sint-Janskruid 5
Uit het actie-onderzoek blijkt dat bijna alle artsen vinden dat psychosociale begeleiding
een noodzakelijk onderdeel vormt van het beleid. De helft van de patiënten bij wie
aanvankelijk een depressie vermoed werd krijgen antidepressieve medicatie
voorgeschreven. De voorkeur gaat uit naar de SSRI's. Bij patiënten met chronische pijn
opteren twee huisartsen voor tricyclische prothiaden. Bij 5 patiënten die niet als depressief
gediagnosticeerd werden wordt toch een antidepressivum opgestart.
Een andere bevinding uit het onderzoek is het gebruik van Sint-Janskruid bij 5 patiënten
met verschillende ernstgradaties van depressie gaande van niet depressief (Beck-score van
9) tot mild en matig depressief (beck-scores van 17 en 24) en zelfs ernstig depressief
(beck-scores van 28 en 31).
Beleid Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt
(n=60)
Eénmalige consultatie
Psychiater
4
Samenwerking met 2de
lijnspsycholoog 4
Verwijzing naar 2de
lijnspsycholoog 3
Verwijzing naar 2de
lijns psychiater 2
Huisartsen hebben bij het plannen van hun beleid ook oog voor de mogelijke
samenwerkingsvormen met andere hulpverleners. Bij vier (op 60) patiënten plande de
huisarts een éénmalige collegiale consultatie bij een psychiater. Bij één patiënt werd
geopteerd voor samenwerking met een tweedelijnspsycholoog. Bij vijf andere patiënten
werd beslist tot een tijdelijke verwijzing naar een psychiater of een tweedelijnspsycholoog.
Bij één patiënt was er sprake van suicidegedachten en oordeelde de huisarts dat de
depressie in die mate ernstig was dat een verwijzing hier de enige verantwoorde
beleidskeuze was. Bij de andere patiënten vond de huisarts dat de begeleiding door een
tweedelijnshulpverlener een meerwaarde zou betekenen. De beschreven voordelen waren:
Publicaties 51
de extra tijd die er besteed zou worden aan de begeleiding van de patiënt (in een
gesprekstherapie) en de meerwaarde van het specifieke aanbod (relaxatie-oefeningen, een
gezinsconsult, … ).
II. Positieve ervaringen en knelpunten in het gebruik van diagnostische
hulpinstrumenten in de huisartspraktijk
Er waren twee instrumenten voorzien in het diagnostisch proces: een beoordelingslijst voor
de huisarts en een zelfbeoordelingslijst voor de patiënt. Dit laat toe de bruikbaarheid van
beide instrumenten te evalueren.
De Instel is een structurerend en gebruiksvriendelijk hulpmiddel om te bepalen of een meer
uitgebreide diagnostiek zin heeft. Het is een korte lijst van 8 vragen waarop de patiënt met
ja of neen moet antwoorden en die gescoord wordt door de huisarts. Het instrument wordt
ook gehanteerd in vorming voor huisartsen in Nederland.
De Beck depressieschaal is zowel bedoeld voor de detectie als voor de ernstinschatting van
depressie. De Beck bestaat uit 21 items die de patiënt zelf invult, eventueel in het bijzijn
van de huisarts. Per vraag worden vier uitspraken gedaan die verschillende ernstgradaties
aangeven in de uitingen van depressie. De meeste vragen peilen naar de cognities van de
patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen, over de stemming,
over het sociale functioneren en over de mate waarin de patiënt prikkelbaar is.
Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Instel en wat ervaart de
huisarts eventueel als knelpunten ?
Elf huisartsen vinden dat de kennismaking met een eenvoudig en overzichtelijk instrument
als de Instel hen alerter maakt voor de tekenen van een mogelijke depressie bij hun
patiënten. Het biedt hen als het ware een 'vrijgeleide' om zich op de denkpiste van
depressie te begeven.
De meeste huisartsen (9 op 14) oordelen dat het gebruik van de standaardvragen van de
Instel kunstmatig is. Drie huisartsen merken op dat er geen ruimte is voor een
genuanceerde scoring. Dit vormt een probleem wanneer patiënten met een verhaal
antwoorden in plaats van met een ja of neen antwoord op de vraag of bepaalde symptomen
aanwezig zijn. Drie huisartsen stellen dat de uitkomst op de Instel zich niet leent tot een
expliciete bespreking met de patiënt. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een
soort geheugensteun en hulpmiddel om te bepalen of verdere diagnostiek wenselijk is.
Eénennegentig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had van
depressie scoorde bij navraag op basis van de Instel positief. Op basis van de DSM-IV
beoordeling werd 63 % van de patiënten depressief bevonden. In het onderzoek werd geen
verband gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSM-IV beoordeling.
52 Hoofdstuk 6
Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Beck en wat ervaart de huisarts
eventueel als knelpunten ?
De huisarts benadrukt dat patiënten zich au serieux genomen voelen. Het overzicht van het
klachtenpatroon werkt normaliserend. Soms betekent het een eye-opener voor de patiënt.
De schaal biedt de weinig spraakzame depressieve patiënt een mogelijkheid om zich uit te
drukken. De antwoorden van de patiënt zijn eenvoudig te scoren en te interpreteren voor de
huisarts. De voornaamste meerwaarde van de Beck blijkt echter te schuilen in de
interactionele component. De schaal biedt de huisarts de mogelijkheid om de patiënt te
betrekken en opent soms nieuwe, onvermoede gespreksthema's die belangrijk zijn voor een
juiste inschatting en voor de verdere aanpak.
Sommige huisartsen (3 op 14) vinden het moeilijk om de stroom van de interactie te
doorbreken en de patiënt te vragen een schaal te scoren. Een huisarts merkt op dat de Beck
aandacht schenkt aan verminderde eetlust maar vermeerderde eetlust of
gewichtsveranderingen niet gescoord kunnen worden. Een aantal huisartsen zeggen ook
items te missen rond medicatie- en alcoholgebruik. Sommige huisartsen (8) stellen dat er
tijdens de consultatie weinig tijd is. De ervaring uit het actie-onderzoek leert hen dat het
zinvol is om de schaal in de wachtkamer of thuis te laten invullen. De bespreking met de
patiënt kan op verschillende wijzen gebeuren. Sommige artsen (5) overlopen alle vragen en
gaan in op de opvallende, niet-verwachte scores. Andere artsen (7) focussen zich op de
totaalscore en hanteren die als uitgangspunt om een voorstel tot verder beleid voor te
leggen aan de patiënt.
Zesenzeventig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had, scoort
boven de cut-off score voor depressie op de Beck tegenover 63 % op basis van de DSM-
IV-criteria. In het onderzoek werd er een positief verband (r= 0.60) gevonden tussen de
beoordeling op de Beck en de DSM-IV beoordeling.
Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de DSM-IV en wat ervaart de
huisarts eventueel als knelpunten ?
Tegenkantingen tegen het gebruik van de DSM-IV hebben vooral te maken met de
weerstand van de huisarts om op basis van een éénmalige beoordeling een etiket te
plakken. Dit botst met de globale en procesmatige aanpak die kenmerkend is voor de
huisarts.
De huisartsen vinden anderszijds wel dat de DSM-IV hen helpt om hun expertoordeel
expliciet te maken tijdens hun diagnostisch proces en dat het een objectief houvast geeft
om de patiënt een beleid voor te stellen. De belangrijkste meerwaarde schuilt volgens de
huisartsen echter in de mogelijkheid om tot een meer éénduidige communicatie te komen
Publicaties 53
met andere ggz-hulpverleners en dit is een cruciale doelstelling binnen de stepped-care
benadering.
BESPREKING
Deze paragraaf gaat in op een aantal bevindingen om te komen tot mogelijkheden voor de
verbetering van de kwaliteit van de detectie en diagnosestelling van depressie door de
huisarts. De reflecties zijn gebaseerd op de bevindingen uit het actie-onderzoek en de
aansluitende stuurgroepvergadering.
Bij de beschrijving van de resultaten van het onderzoek over de detectie en het
diagnostisch proces van de huisarts valt op dat de belemmerende patiëntenfactoren waar in
de literatuur naar verwezen wordt ook hier in het oog springen. We denken hierbij
voornamelijk aan het klachtenpatroon waarmee de patiënt zich aanmeldt. In de reflecties
achteraf werd duidelijk dat er mogelijkheden zijn om beter te leren omgaan met deze
bemoeilijkende factoren bij de detectie en diagnostiek van depressie. Bewust stil staan bij
deze valkuilen, het trainen van communicatievaardigheden en het inschakelen van
gebruiksvriendelijke instrumenten zijn daarbij cruciaal.
De huisarts verwijst naar het belang van de bijhorende verhalen over situationele factoren
zoals scheiding, verbouwing, examens, financiële problemen, spanningen op het werk.
Deze maken hem alert en maken het meer waarschijnlijk dat hij verder zal kijken dan de
lichamelijke en vaak onduidelijke aanmeldingsklacht.
Een valkuil waar de huisartsen op wijzen is dat de depressieve klachten die voorkomen in
combinatie met een lichamelijke problematiek in een groot aantal gevallen als 'secundair'
bestempeld worden. Ze benadrukken dat de depressogene effecten van (de psychosociale
gevolgen van) lichamelijke ziekten nochtans evenzeer dienen aangepakt te worden. Dit
verdient een bewust aandachtspunt te worden.
Uit de bespreking met de huisartsen blijkt dat een lange wachttijd tussen een eerste
vermoeden van depressie en het daadwerkelijk navragen door de huisarts vooral voorkomt
bij patiënten die vage lichamelijke klachten, chronische pijnklachten of langdurige
slaapproblemen naar voren brengen. Huisartsen stellen dat ze bij deze patiënten het
mandaat missen om in te gaan op het vermoeden van depressie. Rekening houdend met
het lijden dat gepaard gaat met een depressie, kan men deze bevinding niet naast zich
neerleggen. Eén van de mogelijkheden voor de optimalisering van het diagnostisch proces,
zou volgens de huisartsen dan ook zijn om communicatiestrategieën te ontwikkelen om de
problematiek van depressie bij deze ‘moeilijke’ patiëntenpopulaties aan de orde te stellen.
54 Hoofdstuk 6
De huisartsen pleiten voor een interactieve en actieve navorming waar de uitwisseling van
ervaringen en het effectief trainen van vaardigheden centraal staat.
De vraag die bij de huisarts op de voorgrond staat is of het gaat om een matige of ernstige
majeure depressie waarbij een medicamenteuze behandeling de eerste optie is dan wel of
het gaat om een lichte majeure depressie of een normale reactie op moeilijke
omstandigheden waarbij één of andere vorm van ondersteuning aangewezen is.
Uit de bespreking komt duidelijk naar voren dat het geen zin heeft te zoeken naar het
ideale instrument dat de huisarts bij elke patiënt een perfecte aanwijzing zou kunnen
bieden voor het gepaste beleid. Ook indien de huisarts op basis van een instrument de ernst
van de depressie correct kunnen inschatten, toch zou het niet haalbaar en niet wenselijk
zijn om de richtlijnen in verband met het al dan niet voorschrijven van antidepressieve
medicatie zomaar toe te passen in de praktijk. Het aftasten van deze grens blijft moeilijk.
Er moet met meerdere factoren rekening gehouden worden: zo dient de arts uit te maken of
het een eerste of een volgende episode betreft, wat eventuele eerdere behandelervaringen
waren en hoe lang de klachten reeds aanwezig zijn. Belangrijker nog is dat de arts niet
voorbij mag gaan aan het genezingsperspectief van de patiënt, of de wijze van
hulpverlening die volgens de patiënt de meeste kansen biedt op herstel. Indien het
patiëntperspectief niet in de zelfde lijn ligt als het expertperspectief, is de beste strategie
van de huisarts om in overleg te treden met de patiënt en na te gaan hoe de visie van de
patiënt te begrijpen is en welke ervaringen, angsten of verwachtingen aan de oorsprong
liggen.
Hoewel het gebruik van diagnostische hulpmiddelen en de psychiatrische
classificatiesystemen niet vanzelfsprekend is in het diagnostisch proces van de huisarts,
stellen we toch vast dat het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal, in casu de Beck
depressieschaal ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen. Op basis van de
bevindingen lijkt de Instel minder aangewezen. Huisartsen verkiezen zelfbeoordelings-
instrumenten omdat deze de patiënt actief betrekken in het diagnostisch proces. De
huisartsen oordeelden dat het gebruik van de Beck schaal mogelijkheden biedt tot
deskundigheidsbevordering en tot een betere samenwerking met de tweede lijns geestelijke
gezondheidszorg. De Beck depressieschaal vergroot de alertheid en de zorgvuldigheid bij
de huisarts en biedt een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners. Het komt er op aan
deze hulpmiddelen zo te implementeren dat ze de huisarts ondersteunen om professioneel
te werken zonder dat ze moeten inboeten aan spontaneïteit en bang moeten zijn voor het
'vertechniseren' van de arts-patiëntrelatie.
De beoordeling van de patiënt kan niet zonder meer gebruikt worden als indicator van de
ernst. Er kan sprake zijn van een onderschatting door gebrek aan ziekte-inzicht of van een
overschatting of het overroepen van klachten. Een discrepantie tussen het artsoordeel en
Publicaties 55
het patiëntoordeel kan in sommige gevallen psychodiagnostische twijfel scheppen en in
andere gevallen corrigerend en verhelderend zijn.
Er zijn globaliter drie types huisartsen te onderscheiden in het gebruik van hulpmiddelen
bij een vermoeden van depressie.
Sommige artsen wensen diagnostische hulpmiddelen in te schakelen om het klinisch
oordeelsproces te vereenvoudigen. Deze huisartsen gebruiken de instrumenten als leidraad
in hun oordeelsproces en stemmen hun behandelbeleid erop af of hanteren de uitkomst als
'bewijsmateriaal' voor de patiënt. Dit is het geval voor 9 van de 16 deelnemende huisartsen.
Vier andere huisartsen beschouwen de hulpmiddelen op de eerste plaats als een
mogelijkheid tot verbreding van en aanvulling op hun eigen klinisch oordeel. Ze
benadrukken dat de bespreking nieuwe denkpistes kan openen en mogelijkheden biedt tot
verdiepend overleg.
Daarnaast zijn er ook huisartsen die de bruikbaarheid van dergelijke hulpmiddelen voor de
huisarts betwijfelen. Hun belangrijkste kritieken of bekommernissen zijn dat de
instrumenten niets toevoegen aan het klinische oordeel van de arts omdat gelijkaardige
vragen en antwoorden ook spontaan ter sprake komen in het gesprek, dat het gebruik
kunstmatig is in het contact met patiënten en dat het de illusie schept van eenvoud en
duidelijkheid hoewel de werkelijkheid genuanceerd en complex is. Deze artsen
selecteerden zichzelf en namen niet deel aan het actie-onderzoek. Ze werden wel gehoord
tijdens de stuurgroepbesprekingen. Het blijkt vooral om oudere artsen te gaan die reeds
heel wat ervaring hebben en die sinds jaar en dag een eigen diagnostisch parcours volgen
bij een vermoeden van depressie met welafgebakende vragen waar ze hun beleid op enten.
Om de eigenheid van de eerstelijnsdiagnostiek zoveel mogelijk te respecteren werden de
hulpmiddelen tijdens de onderzoeksfase niet opgelegd als een keurslijf. De huisartsen
pasten de volgorde van de vragen en van het gebruik van de instrumenten aan aan de noden
van de patiënt. Vaak verliep het diagnostisch proces ook gespreid over meerdere
consultaties. Sommige artsen laten de patiënt de vragenlijst thuis invullen, anderen vragen
de patiënt om dit dadelijk te doen (in de wachtzaal, terwijl de arts iets anders doet, of in het
bijzijn van de arts). Het thuis laten invullen levert een zekere tijdswinst op, maar heeft ook
nadelen. Sommige artsen wijzen erop dat ze de interacties van de patiënt (en van de
partner) bij het invullen waardevolle informatie vinden.
De vrijheidsgraden die de huisartsen kregen in verband met het gebruik van de
hulpmiddelen hadden als groot voordeel dat elke arts uitzocht op welke wijze de
implementatie een niet verstorende en helpende impact kon hebben. Deze aanpak helpt
zwart-witdenken over de waarde van instrumenten in de eerste lijn te vermijden en daagt
56 Hoofdstuk 6
de huisartsen uit om zelf creatieve oplossingen te vinden om veranderingen te realiseren in
de praktijk.
BESLUIT
De diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie verloopt op een
geïndividualiseerde wijze. Dit is kenmerkend voor zijn specifieke rol in de eerste lijn. De
huisarts treedt op als poortwachter en als bewaker van de gezondheid van de hele persoon,
waarbij hij rekening houdt met mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit.
Het diagnostisch proces van de huisarts verloopt vooral globaal en actiegericht. De analyse
van wat er gaande is moet de huisarts helpen de patiënt de wenselijke begeleiding te
bieden. De hamvraag waar de huisarts een antwoord op wil is wat de optimale aanpak is
voor deze patiënt met zijn specifieke klachten, problemen en persoonlijkheid.
De uitdaging schuilt er voornamelijk in om een aantal van de bestaande hulpmiddelen op
een adequate wijze te integreren in de huisartspraktijk. Een zelfbeoordelingsinstrument
biedt het voordeel dat het de patiënt actief betrekt in het oordeelsproces, wat de deuren kan
openen voor een overleg vanuit een gedeeld expertsschap. Meer aandacht aan psycho-
educatie en het aanmoedigen van patiënten om niet alleen somatische maar ook psychische
klachten te presenteren, is vanuit dit standpunt van gedeeld expertschap ook belangrijk.
Om de belangrijke rol van de huisarts in de diagnostiek en de stap naar een adequaat beleid
bij depressie te ondersteunen kunnen nog andere suggesties geformuleerd worden, zoals
het inbouwen van collegiale consultatie van een psychiater of een andere ggz-hulpverlener
als stap in de stepped-care benadering. Een éénmalige consultatie van de patiënt bij de
ggz-hulpverlener is interessant bij vragen naar de diagnostiek. Collegiale consultatie
betekent niet alleen advies vragen naar aanleiding van een concrete (diagnostische) vraag
bij depressie. Het kan ook leiden tot deskundigheidsbevordering van de huisarts op langere
termijn.
Publicaties 57
3 Artikels
In de voorbije maanden werd zowel door de initiatiefnemers als door de onderzoekers gewerkt
aan publicaties in tijdschriften. In deze fase van het pilootproject is het belangrijk om de
verzamelde kennis en ervaringen bekend te maken. U vindt de (niet-gepubliceerde) artikels
hierna in bijlage.
Titel artikel Ingediend bij Status
Tussen de lijnen: een stepped-care programma
voor de behandeling van depressie door
huisartsen en PAAZ-psychiaters
Psyche Gepubliceerd in
december 2002
jaargang 14, nr 4
General practitioners’ and psychiatrists’ views
on collaboration in the treatment of depression
British Medical Journal In herwerking
Collegiale consultatie tussen huisarts en
psychiater: een sleutelelement in de aanpak van
depressie
HANU: Huisarts nu
Ingediend
Naar een stepped-care programma voor de
diagnose en behandeling van depressie door
huisartsen en PAAZ-psychiaters: een actie-
onderzoek in de regio Brugge
Tijdschrift voor
Psychiatrie
Ingediend
58 Hoofdstuk 6
Title:
General practitioners’ and psychiatrists’ views on collaboration in the treatment of
depression
Authors:
Katleen De Rick, research fellow a, Anja Declercq, postdoctoral researcher
b, Chantal Van
Audenhove, professor of psychology a c.
a LUCAS, Katholieke Universiteit Leuven, Kapucijnenvoer 35, B-3000 Leuven, Belgium
b Faculty of Social Sciences, Department of Sociology, Katholieke Universiteit Leuven, E.
Van Evenstraat 2, B-3000 Leuven, Belgium
c Faculty of Medicine, Academic Centre for General Practice, Kapucijnenvoer 33, B-3000
Leuven, Belgium
Correspondence to: Katleen De Rick, [email protected]
Funding: This research is part of a large project funded by Euregio Scheldemond, Pfizer,
GlaxoSmithKline, Lundbeck, Wyeth, Lederle and Lilly.
Word count: 1,898
Publicaties 59
Abstract
Objectives: To explore the views held by general practitioners and psychiatrists about
difficulties in collaborative care for patients with persistent depressive symptoms.
Design: Qualitative study with semi-structured interviews
Setting: Primary and secondary care
Participants: 15 general practitioners and 7 psychiatrists
Main outcome measure: An outline of difficulties in collaborative care for patients with
persistent depressive symptoms, based on general practitioners’ and psychiatrists’ views.
Results: Difficulties reported by general practitioners and psychiatrists are comparable.
Both groups report that difficulties in the collaboration are related to the inadequate
transfer of information and to discontent about the treatment given by the other party.
General practitioners also mention that some psychiatrists do not fully recognize their
work.
Conclusions: To ameliorate the collaboration between general practitioners and
psychiatrists, techniques to optimise the transfer of information could be teached to both
parties. An educational programme to teach the techniques should take the difficulties
mentioned by the professionals into account.
60 Hoofdstuk 6
What is already known on this topic
The treatment of depression in primary care is often problematic. Joint treatment between
primary and secondary care could solve several problems but research has shown that
practitioners in primary care say that collaboration with secondary care is not self-evident.
What this study adds
As this study investigated both general practitioners’ and psychiatrists’ views, we now
know that general practitioners and psychiatrists report quite similar difficulties and that
many of these difficulties could be solved by introducing techniques to optimise the
transfer of information between the professionals.
Publicaties 61
Introduction
As depression is one of the main causes of disability, its treatment receives a considerable
amount of interest. In its latest report on mental health the WHO recommends that
treatment should be provided as much as possible in primary care (1). This
recommendation is based on the patient’s right to be treated and cared for in his or her own
community and in the least restrictive environment possible. In practice, a substantial
proportion of the people seen in primary care suffer from depression, but numerous
investigators have indicated problems in the treatment of depression in primary care. For
example, they indicate problems of underdetection (2, 3) of undertreatment (4), of wrong
medication (2), and of inadequate psychotherapy (2). Collaboration between primary care
and specialist care causes difficulties as well: communication (5), role definition (6) and
delineation of responsibilities (7) are some of the more problematic topics. To solve these
problems, several models of joint treatment between primary care and secondary
(specialist) care have been proposed (e.g. consultation-liaison model or inter-sector
teamwork (8)) and investigated (9-12). A typical feature of these models is that primary
care workers, like general practitioners, collaborate with specialists in varying forms such
as consultation or shared treatment.
In countries like Belgium, models like these have not been implemented yet in general
practice and there are no integrated practices in which general practitioners and
psychiatrists work together. Therefore, joint working and shared treatment are not self-
evident. In order to introduce these methods, both general practitioners and psychiatrists
have to work out new routines, what could be stimulated by educational programmes.
However, to achieve results, educational programmes should be adapted to the doctors’
day-to-day realities.
62 Hoofdstuk 6
Most research has tended to focus on the views of the general practitioners on
collaboration (6, 7, 13-15) There is limited knowledge of how psychiatrists view the
collaboration and research in which general practitioners’ and psychiatrists’ views are
compared is scarce. This presents a problem as it is important to detect what the current
problems in collaboration are, according to the stakeholders, in order to develop and
implement successful programmes to optimise concurrent treatment in situations where
general practices and psychiatrists’ practices are not integrated. Therefore, a study was
conducted to explore the views held by general practitioners and psychiatrists in general
hospitals on the concurrent treatment of depression. This paper intends to give an overview
of the main difficulties in the collaboration as reported by the general practitioners and
psychiatrists. Based on this information priorities to ameliorate the collaboration will be
established. This information is useful for the professionals as it will advance the
implementation of good practices as well as for policymakers interested in adopting a
favourable policy towards continuity of care.
Participants and methods
Approach
A qualitative approach was used because of the exploratory nature of the study. This
approach offers the opportunity to thoroughly describe and understand complex
phenomena such as the collaboration between general practitioners and psychiatrists and
emphasises the meanings, experiences and views of all participants. Statistical
representativeness is not sought but research results are theoretically generalizable.
Publicaties 63
Participants
A wide range of views was ensured by purposive sampling (deliberate choice) of research
participants. The sample consisted of 15 general practitioners and 7 psychiatrists. The
general practitioners were selected from two regional associations of general practitioners
in Bruges and surroundings (Belgium) and the psychiatrists were selected from the
psychiatric wards of three general hospitals in Bruges. Shortly after receiving an
introductory letter, each doctor was invited by telephone to participate in the study. The
research was received well and all invited doctors agreed. One general practitioner was
replaced because he had suspended his practice.
Data gathering
Data were gathered through in-depth interviews, conducted by trained interviewers. In
most cases the interviews were conducted in the practice premises or the home of the
doctor. For the doctors, this had the advantage of them not having to change places and
being in their familiar surroundings.
A literature search helped to identify topics associated with collaboration in the treatment
of depression. Based on these topics a list of core questions was established defining the
areas to be covered in the interview. The order in which questions were asked could vary
depending on the story of the interviewee or on the ideas the interviewer wished to pursue
in more detail. The length of the interview ranged from thirty to sixty minutes.
As participants were assured that all individual data were confidential, they all agreed to
have the interview tape recorded. The tapes were transcribed word for word. In two cases
the quality of the audiotape was very poor. Consequently, the interview data had to be
64 Hoofdstuk 6
reconstructed based on notes written during the interview and on what the interviewer
remembered.
Data analysis
Analysis of the data was done manually. The first stage of analysis involved data
reduction. This process consisted of dividing up the raw data in the form of transcripts, into
simpler text units. Next, all text units were labelled. Finally, text units with the same label
were gathered together and analysed. The researchers compared and discussed their
analysis and resulting themes in order to enhance the validity of the research results.
Results
General practitioners’ views
According to the general practioners, collaboration is hampered by the inadequate transfer
of information, by characteristics of the treatment given by the psychiatrists en by the
psychiatrists’ lack of appreciation for and recognition of the general practitioners’ work
(See Box 1 for illustrations).
As for the characteristics of the transfer of information, some general practitioners regret
that collaboration often is confined to a single contact between the psychiatrist and the
general practitioner after the patient had his or her first appointment with the psychiatrist.
Many general practitioners find that they receive too little information during the
treatment. In some cases psychiatrists’ reports are illegible, or contain few, insufficient or
no meaningful information. In other cases general practitioners only get reports at their
special request. General practitioners would like to receive information on the use of
medication by the patient, on alterations in the treatment and on significant changes in the
Publicaties 65
patient’s condition. They would also appreciate being well informed about hospital
admissions. Of course, general practitioners are fully aware of the fact that psychiatrists
work under pressure and do not always have time to pass on information. The consequence
of the shortage of information is well noticeable when the general practitioner is called to
help a patient in crisis: at that very moment the general practitioner does not know the full
context and patients are surprised that their general practitioner is not better informed.
Concerning the treatment given by the psychiatrist, some general practitioners are of the
opinion that psychiatrists treat patients too long. They question the significance of their
treatment, especially when consultations are short. A number of general practitioners think
that the psychiatrist’s treatment is too extensive, for example when the psychiatrist makes
referrals or treats somatic problems. One general practitioner talked about a psychiatrist
whose treatments are dangerous according to him.
Finally, a lack of appreciation of and recognition for the general practitioner’s work by
psychiatrists does not motivate general practitioners to collaborate with psychiatrists.
Psychiatrists’ views
The difficulties in the collaboration mentioned by the psychiatrists are also related to the
transfer of information and to the features of the general practitioner’s treatment (See Box
2 for illustrations).
Some psychiatrists’ experiences show that general practitioners and psychiatrists do not
share the same language and that general practitioners do not always know what
psychiatrists do. A second difficulty psychiatrists are confronted with is that general
practitioners do not always express what they expect from the psychiatrist or do not pass
on sufficient information, making it more probable that the psychiatrist will fall short of
66 Hoofdstuk 6
expectations. Several psychiatrists reported that they actually do not really know to what
degree and in what way general practitioners would like to collaborate with psychiatrists.
Another major difficulty arises when the general practitioner changes the therapy set out
by the psychiatrist, without consulting or informing the psychiatrist.
The psychiatrists are aware of the fact that they themselves do not always pass on enough
information, but they attribute this partly to the patient’s wish of not having the general
practitioner informed. Possible causes are the stigma associated with mental illness and
feelings of embarrassment. Psychiatrists mostly respect the patient’s wish.
The features of the treatment provided by the general practitioners cause some concern as
well. Some psychiatrists for instance think that general practitioners do not have sufficient
knowledge to make a diagnosis and that they lack expertise in medicines or psychotherapy,
even though several psychiatrists hold the opinion that the general practitioners knowledge
is adequate and has grown over the years. Some psychiatrists also think that general
practitioners wait too long before referring the patient. One psychiatrist ascribes this to an
over-involvement in the patient’s situation. Other psychiatrists attribute this to the fear of
the general practitioner of losing his or her patient. On the other hand, psychiatrists are
very well aware of the fact that it can be very difficult to persuade a patient of the
advantages of being treated by a psychiatrist. Finally, some psychiatrists think that general
practitioners wait too long before prescribing medicines.
Discussion
What emerges from this study is that the difficulties reported by general practitioners and
psychiatrists are quite similar. Both groups refer to the characteristics of the actual
Publicaties 67
collaboration itself (and to the unsatisfactory transfer of information in particular) and the
origin of difficulties lies also in the way general practitioners and psychiatrists perceive
each other’s way of treating. These pressure points in practice can be eliminated by
introducing techniques to make joint working successful.
One of the possibilities is to develop procedures for fraternal consultation. Fraternal
consultation is an interaction process between two professionals, one being consulted
because of his or her competence to deal with the problem and one who consults with the
other in case of a problem (16) The main characteristic of a consultation is that the one
who calls in the expert keeps the power of decision. Consultation can take several forms,
such as consultation over the telephone, or a single consultation in which the patient meets
with the psychiatrist only once. For both forms of consultation it is important that the
consultation is well prepared, that the problem and the question are well formulated, and
that both parties make their mutual expectations clear.
An educational programme to introduce the technique of fraternal consultation should take
into account the difficulties that emerged from this study as effective educational
programmes are tailored to the day-to-day reality of the practitioners. It is recommended
that educational programmes are ongoing, interactive, contextually relevant and aimed at
improving knowledge, skills and attitudes (17). Possible topics are: What kind of
information should be transferred? How should this be done? When should this happen?
How can expectations be made explicit?
Finally, it is important for practitioners to have a fraternal network that can act as a support
system. In order to achieve this, regular (formal and informal) contacts between the two
professions could be organised. In this way general practitioners and psychiatrists would
also get to know each other’s competencies, modes of thought and work situation,
68 Hoofdstuk 6
removing eventual feelings of discontent and enhancing feelings of recognition. In the end
this can be the key to mutual esteem, a prerequisite for good collaboration.
Publicaties 69
Acknowledgments
Thanks are due to the general practitioners and psychiatrists who took part in this study
and to the interviewers who gathered the data.
Footnotes
Competing interests: None declared
Contributors:
KDR and AD designed the method and analysed and interpreted the data. KDR reported
the results of the analysis. CVA coordinated the study and acts as a guarantor for this
paper. All three authors contributed to the paper.
70 Hoofdstuk 6
References
1. World Health Organization. The World health report: 2001: Mental health: new
understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001.
2. Simon GE. Can depression be managed appropriately in primary care? J Clin Psychiatry
1998; 59 [suppl. 2]: 3-8.
3. Rost K, Zhang M, Fortney J, et al.. Persistently poor outcomes of undetected major
depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20:12-20.
4. McNeil GN. The collaboration between psychiatry and primary care in managed care.
The Psychiatric Clinics of North America 2000; 23: 427-435.
5. Thornicroft G, Tansella M The ethical base of mental health services research. Recent
developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatr Scand 2000;
101:42-46.
6. Railton S, Mowat H, Bain J. Optimizing the care of patients with depression in primary
care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community 2000;
8:119-128.
7. Valenstein M, Klinkman M, Becker S, Blow FC, Lawton Barry K, Sattar A, Hill E.
Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices,
attitudes and barriers to collaboration. J Fam Pract 1999; 48:180-187.
8. Hibberd PA. The primary/secondary interface. Cross-boundary teamwork – missing link
for seamless care? Journal of Clinical Nursing 1998; 7: 274-282.
9. Bower P, Sibbald B. Do consultation-liaison services change the behavior of primary
care providers? A review. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 84-96.
Publicaties 71
10. Katon W. Collaborative care: patient satisfaction, outcomes and medical cost-offset.
Fam Syst Med 1995; 13:351-365.
11. Carr VJ, Faehrmann C, Lewin TJ, Walton JM, Reid AA. Determining the effect that
consultation-liaison psychiatry in primary care has on family physicians’ psychiatric
knowledge and practice. Psychosomatics 1997; 38:217-229.
12. Meredith LS, Rubenstein LV, Rost K, Ford DE, Gordon N, Nutting P, Camp P, Wells
KB. Treating depression in staff-model versus network-model managed care in
organizations. J Gen Int Med 1999; 14:39-48.
13. Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers L, Thornicroft
G. Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally
ill: patients’ and general practitioners’ views. Brit J Psychiat 1997; 171:169-174.
14. Little DN, Hammond C, Kollish D, Stern B, Gagne R, Dietrich AJ. Referrals for
depression by primary care physicians. A pilot study. J Fam Pract 1998; 47:375-377.
15. Solberg LI, Korsen N, Oxman TE, Fischer LR, Bartels S. The need for a system in the
care of depression. J Fam Pract 1999; 48:973-979.
16. Caplan G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis
Books, 1970.
17. Hodges B, Silver I. Improving the psychiatric knowledge, skills and attitudes of
primary care physicians, 1950-2000: A review. Am J Psychiatry 2001; 158:1579-1586.
72 Hoofdstuk 6
Box 1: Illustration of the general practioners’ views
on collaboration with the psychiatrist:
“I certainly think that adequate transfer of information is necessary because in the
weekend, people call their GP when they go through a crisis. Not knowing how the
matter stands, is not at all easy. Transfer of information could definitely be better. If
we refer people [to the psychiatrist], we don’t hear a thing about them during the first
months. Or you receive one letter, after the patient’s first consult, and afterwards you
don’t receive anything for years.”
on the treatment given by the psychiatrist:
“I have the experience that patients who are referred to secondary care, are kept in
secondary care and you rarely or never see them back. I don’t mind that I have lost a
patient, but I do mind that they are cared for by secondary care when that’s not the
adequate care.”
Box 2: Illustration of the psychiatrists’ views
on collaboration with the general practitioner:
“It is not easy to know what the GP expects from us. Whether he wants us to take over
the therapy or he just wants advice. That’s a big difference and it is not always clear.
[…] And GPs are not quick to contact us during a therapy. It happens for instance often
that the GP changes the therapy as outlined by us, without consulting us. That’s
difficult.”
on the treatment given by the general practitioner:
“I think many GPs try too long to solve the problems by talking to the patient. I think
that they often wait too long before prescribing something. They hesitate and mostly it
takes too long.”
73
COLLEGIALE CONSULTATIE TUSSEN HUISARTS EN PSYCHIATER
EEN SLEUTELELEMENT IN DE AANPAK VAN DEPRESSIE
I. DE COSTER, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, H.VAN DEN AMEELE
Inleiding
Depressie is een complexe problematiek met vele gezichten. De huisarts vervult een
belangrijke poortwachterfunctie bij de aanpak van depressie. Een groot deel van de
depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen. Een aanzienlijke groep van
depressieve patiënten wordt doorverwezen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld indien de
depressie gepaard gaat met psychotische symptomen, bij suïcidaliteit, eerdere manische
episoden, alcohol misbruik, falen van de ingestelde behandeling of voor een
gespecialiseerde psychotherapeutische begeleiding. Daarnaast is er ook een groep patiënten
waarvoor de huisarts een beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit
meteen betekent dat hij zijn patiënt doorverwijst. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten
met atypische depressieve klachten of bij patiënten bij wie de behandeling door de huisarts
spaak loopt. Deze vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, noemen we
collegiale consultatie.
In de regio Brugge namen de huisartsen en PAAZ-psychiaters het voortouw om de zorg
voor depressieve patiënten (detectie, diagnose en behandeling) te verbeteren en efficiënter
te laten verlopen. Het plan werd opgevat om een stepped-care programma uit te bouwen,
waarbij het uitgangspunt is minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. Het
model van stapsgewijze zorg staat uitgeschreven in een transmuraal protocol. Een centraal
aandachtspunt daarbij is de optimalering van de samenwerking tussen de huisarts en de
psychiater. Het Transmuraal Protocol Depresssie beschrijft voorlopige richtlijnen rond de
aanpak van depressie en afspraken betreffende de samenwerking tussen de huisarts en de
psychiater. Het betreffen evidence-based aanbevelingen die aangepast zijn aan de werking
en noden van de Brugse regio (1).
Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van collegiale consultatie: het telefonisch
consult en het éénmalig consult, waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet op vraag
van de huisarts en daarna advies geeft over de diagnose, het medicatiebleid, de
therapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden. Vooral de idee van een éénmalig
consult bij een psychiater blijkt uitdagende mogelijkheden te bieden. Het transmuraal
protocol geeft aan dat de huisartsen hiervoor telefonisch contact kunnen opnemen met het
secretariaat van de betreffende poliklinieken of een verwijsbrief kunnen meegeven met de
patiënt. De verwijsbrief bevat best de volgende gegevens: reden van de éénmalige
74 Hoofdstuk 6
verwijzing, vermoedelijke diagnose, medicatie en (dosis en duur) en co-medicatie,
relevante gegevens uit voorgeschiedenis.
Indien gewenst of nodig ziet de psychiater, in samenspraak met de huisarts, de betreffende
patiënt één van de daaropvolgende dagen. In crisissituaties kan 24 op 24 uur beroep gedaan
worden op een crisisdienst (EPSI). De huisarts krijgt na het consult altijd een schriftelijk of
telefonisch advies.
Begripsbepaling
Caplan (2) beschreef collegiale consultatie als 'een proces van interactie tussen twee
professionele werkers, de consultgever die de deskundige is en de consultvrager die hulp
inroept bij een actueel probleem'. Andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis
willen toekennen aan het begrip. Zo stelt De Weerd (3) dat collegiale consultatie te
beschouwen is als 'een vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel onopgelost
werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter
beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan'. Hendriksen (4) voegt daar nog aan
toe 'dat de gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te
zijn'. Collegiale consultatie dient volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere
discours over interdisciplinaire samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering.
Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van
de consultvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de consultvrager ondersteuning
ontvangt om de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan
bij verwijzing. Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de
deskundige naar wie men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken
en ieders deskundigheid in te schakelen in het voordeel van de patiënt (5). Collegiale
consultatie heeft op korte termijn het voordeel dat werkproblemen opgelost raken en op
lange termijn dat de huisarts deskundiger wordt (6).
Collegiale consultatie is eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt een consult wanneer
men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de
deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het
moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op
een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is
collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext (7,8).
Collegiale consultatie is ook een interactieproces waarin verschillende fasen te
onderscheiden zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken.
Tabel 1 geeft een schematisch overzicht.
Fase de consultvrager de consultgever
Aandachtspunten
1. voor- bereiding
voorbereiden van de consultvraag
openstaan voor een consultvraag
Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de consultvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik consult wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de consultgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiale consultatie de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)?
2. introductie
-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen
-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen
In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij de collegiale consultatie zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden.
3. analyse -de uitgangssituatie en de consultvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)
-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven
De consultvrager formuleert zijn vraag. De consultgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiale consultatie wordt hier gevraagd (i.v.m. diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze consultvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de consultgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consult wenselijk/noodzakelijk acht.
4. formulering van een antwoord
-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven
-opsporen van blinde vlekken -nieuwe perspectieven openen -concrete, oriënterende adviezen geven
De communicatierollen worden nu omgedraaid. De consultgever formuleert zijn advies en de consultvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de consultgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de consultvrager/consultgever? -Zijn er weerstanden die de consultgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?
5. afspraken -opnemen van
beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht
-beslissingsbevoegdheid aan de consultvrager overlaten -ondersteunende feedback
De consultvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De consultgever luistert en geeft hierover feedback.
6. afronding -afspraken i.v.m. feedback -aangeven wat de consultgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)
-afspraken i.v.m. feedback
De collegiale consultatie kan afgerond worden op het moment dat de consultvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te weten wat er moet gebeuren. De consultvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de consultgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de consultgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.
Publicaties 77
Huidige ervaringen als vertrekbasis voor afspraken over collegiale consultatie
Om zicht te krijgen op de huidige ervaringen met deze vorm van samenwerking werden 32
huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge telefonisch geïnterviewd. Volgende vragen
werden gesteld: Op welke wijze(n) kan collegiale consultatie gebeuren? Voor welke
vragen is collegiale consultatie aangewezen? Tot wie richt de huisarts zich met zijn
vragen? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen in de
praktijk?
Op basis van de resultaten van dit praktijkonderzoek kunnen een aantal concrete suggesties
geformuleerd worden voor de praktijk.
De huisarts kan in een face-to-face contact, per e-mail, telefonisch of via een eenmalig
consult advies vragen.
Advies vragen in een face-to-face contact doet zich meestal voor wanneer huisartsen en
psychiater elkaar toevallig op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om dit
te formaliseren.
Het advies vragen en verstrekken per e-mail zal in de komende jaren vermoedelijk
geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van de
huisartsen dat niet met dit medium werkt, omdat ze een groot deel van de tijd 'op
verplaatsing' aan de slag zijn. Ook zullen er beveiligde informatiekanalen moeten
uitgebouwd worden zodat het beroepsgeheim gegarandeerd kan worden.
De telefonische consultvraag komt het meest voor. De huisarts vindt de snelheid en het
persoonlijk contact twee grote troeven. Nadelen zijn dat de psychiaters tijdens de
consultatie-uren vaak moeilijk bereikbaar zijn en/of de huisartsen het vervelend of zelfs
genant vinden om hen te storen als er een patiënt bij hen is. Een suggestie is dat één van
beide op een afgesproken uur terug contact opneemt. Momenteel dienen de huisartsen voor
dit overleg te rekenen op de goodwil van de psychiaters gezien er geen financiële
vergoeding tegenoverstaat. Een gefinancierde helpdesk zou hiervoor een oplossing kunnen
bieden.
Het eenmalig consult biedt de meeste aangrijpingspunten tot systematisering en
verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Momenteel behoort
het nog niet tot de geplogendheden: 'ofwel redden de huisartsen het alleen, ofwel neemt de
psychiater de begeleiding van een patiënt voor langere tijd over'.
De zinvolheid en de wenselijkheid van een eenmalig consult bij de psychiater wordt zowel
bepaald door patiëntgebonden factoren als door artsgebonden factoren en organisatorische
78 Hoofdstuk 6
factoren. De huisartsen maken een kostenbatenanalyse. Een eenmalig consult vindt enkel
plaats wanneer de (verwachte) voordelen meer doorwegen dan de knelpunten.
Patiëntgebonden factoren
Sommige patiënten stemmen niet (gemakkelijk) in met een eenmalige consultatie bij de
psychiater. Dit is vooral te begrijpen vanuit hun angst voor het stigma van psychiatrische
patiënt. Soms weegt het verwachte resultaat van een eenmalig consult niet op tegen de
inspanning van de huisarts om de patiënt te motiveren. Als de huisarts de patiënt zover
krijgt om de stap te zetten naar de psychiater lijkt het volgens de huisarts soms zinvol om
het specialisme van de psychiater langer in te schakelen.
Stel collegiale consultatie aan de patiënt voor als een uiting van betrokkenheid en
gezamenlijk zoeken naar de beste aanpak.
Bespreek wat verwachte voordelen en minpunten zijn. Het kan zijn dat de perspectieven
verschillen. Treed niet in discussie. Ga bij patiënten die een eenmalige consultatie bij de
psychiater weigeren na wat de achterliggende motivatie is.
Stel eventueel de mogelijkheid voor van een twee-of driemalige consultatie (bijvoorbeeld
om een vastgelopen therapie te deblokkeren). Het is belangrijk dat de verschillende partijen
(de huisarts, de psychiater én de patiënt) weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg
treden wanneer men het wenselijk acht om de gemaakte afspraak aan te passen.
Artsgebonden factoren
De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve
symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al
dan niet vragen van een collegiale consultatie aan een psychiater. Huisartsen die zichzelf
niet bevoegd achten om patiënten met psychosociale klachten (depressieve patiënten) te
begeleiden en dit ook niet tot hun takenpakket rekenen, zullen eerder verwijzen dan een
collegiale consultatie vragen. Huisartsen die wel ingaan op de psychosociale problemen
bouwen zo meestal gaandeweg een ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze
echter ook op een aantal grenzen. Op dat moment kan collegiale consultatie voor hen een
belangrijke ondersteuning bieden.
Beschouw collegiale consultatie niet als een uiting van incompetentie, maar als een
vorm van overleg tussen twee professionals die gelijkwaardig zijn en over
complementaire kennis en kunde beschikken. Het doel van dit overleg is de
optimalisatie van de zorg voor de patiënt.
Ook de eerdere ervaring die de huisarts had in de samenwerking met psychiaters bepaalt of
de huisarts zich zal beroepen op een consult van een psychiater. Huisartsen die de ervaring
hebben dat psychiaters patiënten niet spontaan terugverwijzen, zullen minder gemotiveerd
zijn om een eenmalig consult te plannen. Negatieve ervaringen kunnen ook te maken
hebben met de informatie of de return die de huisarts krijgt na een eenmalig consult. Soms
beantwoordt het misschien niet aan de verwachtingen.
Stel een specifieke brief op waarin u de vragen ëxpliciteert waarop u graag een
antwoord zou krijgen.
Publicaties 79
Organisatorische factoren
Een belangrijke organisatorische struikelblok voor een eenmalig consult is het gebrek aan
transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen delen van
kennis en competenties.
Besteed aandacht aan de uitbouw van een collegiaal consultatienetwerk. Bespreek op
voorhand met een aantal psychiaters wat zij als mogelijkheden en beperkingen zien van
een eenmalig consult en ook vanuit welk denkkader en volgens welke methodische
principes ze de depressieve problematiek benaderen.
Hulpmiddelen voor de praktijk
Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist met
aandachtspunten en een beslisboom ontwikkeld. Deze hulpmiddelen hebben tot doel een
aanzet te geven om de reflectie van de huisartsen over de huidige praktijk te stimuleren en
om een aantal handvaten aan te reiken ter verbetering van die praktijk.
Zoals bleek uit de begripsbepaling en fasenindeling, betreft collegiale consultatie een
interactief proces waarin communicatieve en relationele aspecten een belangrijke rol
spelen. De checklist biedt de huisarts een overzicht van aandachtspunten bij dit proces.
Checklist
* Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking bij de aanpak van depressie ►Sta zowel stil bij de beweegredenen tot samenwerken als bij de knelpunten zodat u een
genuanceerd en realistisch beeld krijgt van de mate waarin en de wijze waarop u wil samenwerken
met andere partners
* Bouw een collegiaal consultatienetwerk op of onderhoud uw collegiaal
consultatienetwerk ►Voor beginnende huisartsen: contacteer, gedurende een bepaalde periode, eens meerdere
psychiaters om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke hulpverleningsaanbod
►Voor ervaren huisartsen: Verruim uw horizon en stel uw vraag ook eens aan een aantal andere
psychiaters (dan de 2 of 3 vertrouwde) om interessante samenwerkingscontacten een kans te geven.
►Het komt er eigenlijk op neer dat, zowel de jonge als de ervaren huisartsen, aangespoord worden
om een genuanceerde sociale kaart op te stellen, waar naast de naam en de bereikbaarheid van de
psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische oriëntatie, het relationeel
klimaat dat een bepaalde psychiater biedt, en praktisch-organisatorische informatie in opgenomen
is. Collega-artsen kunnen elkaar hier bij helpen door (zo objectief mogelijke) informatie uit te
wisselen.
* Bereid de consultvraag goed voor ► Ga na op welke wijze u best consult kan vragen, raadpleeg hiervoor de beslisboom
telefonisch/eenmalig consult (zie hierna)
80 Hoofdstuk 6
* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend en luister actief naar het advies
* Neem de beslissingsbevoegdheid terug op
* Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten i.v.m. samenwerking ► Bepaal in overleg wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst
zal informeren of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische consultvraag kan hierover direct
onderhandeld worden. Bij eenmalig consult met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk.
Beslisboom
Zowel het eenmalig consult als het telefonisch consult hebben voor- en nadelen. De
beslisboom geeft een aantal aanwijzingen om uit te maken of de huisarts best opteert voor
het gebruik van telefonisch consult dan wel voor eenmalig consult.
Publicaties 81
Beslissingsboom collegiale consultatie: Waarover wenst u advies ? DIAGNOSTIEK eenmalig consult wat is er precies aan de hand bij deze patiënt? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - MEDICATIEBELEID reeds farmacologische therapie opgestart? welke medicatie in welke dosis? neen ja, maar dit levert geen of onvoldoende combinaties? effect op bijwerkingen?
telefonisch consult telefonisch consult voor verandering of bijsturing ok aarzeling door ok verwachting van moeilijkheden door huisarts of psychiater huisarts of psychiater eenmalig consult maak nieuwe afspraak met maak onmiddellijk de patiënt en volg zelf ook al een afspraak voor zorgvuldig de effecten op eenmalig consult ok geen of onvoldoende effect eenmalig consult - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - PSYCHOTHERAPEUTISCH BELEID was/is de patiënt in begeleiding bij een psychiater? hoe omgaan met/begeleiding bieden aan (of ging de patiënt eerder op eenmalige consultatie?) deze patiënt? neen ja eenmalig consult was de patiënt tevreden? neen ja
vraag telefonisch consult wenst de patiënt opnieuw extra begeleiding? neen ja
vraag telefonisch consult spreek eventueel een parallelle begeleiding af met de psychiater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - INDICATIESTELLING zelf zicht op de sociale kaart? met welke behandeling bij welke pesoon of in neen ja, maar het betreft een moeilijke situatie welke voorziening zal deze patiënt meest baat vraag telefonisch consult eenmalig consult hebben? de psychiater treedt dan op als
indicator-doorverwijzer - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere criteria: -Attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater -Eventueel: Mobiliteit van de patiënt, financiële mogelijkheden van de patiënt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere mogelijkheden om advies te vragen naast telefonisch en eenmalig consult: -Face-to-face -Per e-mail
82 Hoofdstuk 6
De huisarts stemt de wijze waarop hij advies vraagt best af op de vraag die hij heeft.
Vragen naar diagnostiek worden best beantwoord na een eenmalige consultatie van de
patiënt bij de psychiater. Bij vragen in verband met het farmacologisch en
psychotherapeutisch beleid en bij vragen rond indicatiestelling, is de eerste keuze een
telefonisch consult. Als er toch twijfels bestaan na of juist naar aanleiding van het
telefonisch consult kan een eenmalig consult een terechte en gewenste keuze zijn. Naast de
vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen welke
wijze van collegiale consultatie vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van
deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater.
Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt
heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden, kan dit een tegenindicatie zijn voor
een eenmalig consult. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij patiënten die
weinig mobiel zijn en bij patiënten die het niet kunnen betalen. In deze situaties kan een
telefonische consultvraag een uitkomst bieden. Een gulden regel voor huisartsen die het
vervelend vinden om de psychiater te storen met hun telefonische adviesvraag is zichzelf te
bevragen en te oordelen over de dringendheid van de vraag naar advies. Indien u
onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie een telefonisch consult. Indien de vraag kan
wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem
betreft), vermijdt de huisarts telefonisch contact op te nemen met de psychiater tijdens
diens raadpleging. Men kan het best een contactuur afspreken voor dergelijke vragen.
Besluit
De huisarts weet zich op bepaalde momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te
identificeren en te behandelen depressies. De huisartsenopleiding bereidt hen maar
gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van patiënten met psychische
problemen. Maar meestal maken de huisartsen zich de specifiek vereiste vaardigheden
gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van literatuur of door het
volgen van bijkomende opleidingen. In dit artikel werd collegiale consultatie van de
psychiater voorgesteld als een interessante bijkomende mogelijkheid voor de
deskundigheidsbevordering van de huisarts en van zorgverbetering voor de patiënt met
depressie. Suggesties en aandachtspunten voor de optimalisering van de praktijk werden
gepresenteerd. In de opzet van het project stond de samenwerking tussen de huisarts en de
psychiater centraal. Het spreekt vanzelf dat de huisarts evenzeer gebaat kan zijn met een
collegiaal consult van andere hulpverleners.
Mede dankzij financiering door:
Pfizer, Lundbeck, SmithklineBeecham, Wyeth, Lilly, Interrech
Publicaties 83
Literatuur
1. DE COSTER I, VAN AUDENHOVE CH, VAN DEN AMEELE H, GOETINCK M.
Tussen de lijnen: werkingsverslag 2001-2002. Leuven: Lucas, maart 2002.
2. CAPLAN G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis
Books, 1970.
3. DEWEERD J, VAN ECK KR, VAN RAVENZWAAIJ F. Konsultatie:
middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische
consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1980.
4. HENDRIKSEN J. Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H.
Nelissen, 2000.
5. MULKERS U. Konsultatie in de geestelijke gezondheidszorg. Monografie van de school
voor maatschappelijke gezondheidszorg K.U.Leuven. Leuven: Acco, 1978.
6. HAAN de E. Leren met collega’s. Praktijkboek intercollegiaal consult. Assen: Van
Gorcum, 2001.
7. CAPLAN G. & CAPLAN R. Principles of community psychiatry. Community mental
health journal, 2000, Feb, 36 (1): 4-24.
8. KUSHNER K, DIAMOND R, BEASLEY J, MUNDT M, PLANE M, ROBBINS, K.
Primary care physicians’ experience with mental health consultation. Psychiatric services ,
2001, Jun, 52 (6): 838-840.
Consultation between general practitioners and psychiatrists: a key aspect in the treatment
of depression.
I. De Coster, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, H. Van den Ameele
Most depressive disorders can be managed in primary care. When problems or questions arise, the
general practitioner (GP) has the opportunity to ask a psychiatric consultation: the GP can call the
psychiatrist or make a one-session-referral to get advice afterwards. Thirty-two GP's and eight
psychiatrists from Bruges were interviewed about their experiences with this form of co-operation
between the GP and the psychiatrist in the management of depression. Two thirds of the GP's say
that they are not used to count on psychiatric consultation. However, almost all GP's consider
psychiatric consultation to be an important means to optimise the diagnostic and treatment of
depression. Some suggestions and tools to optimise the colleague consultation are presented.
depression
general practitioners, psychiatrists
mental health consultation, co-operation
Publicaties 85
Naar een stepped-care programma voor de diagnose en
behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-
psychiaters: een actie-onderzoek in de regio Brugge
H. VAN DEN AMEELE, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, I. DE COSTER
Samenvatting
ACHTERGROND Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. De
huisarts speelt een sleutelrol in de detectie en behandeling van depressie. Op vlak van
diagnose, behandeling en samenwerking tussen eerste en tweede lijn kan heel wat
verbeterd worden.
DOEL Ontwikkelen van een stepped-care programma in de zorg voor personen met
depressie in de Brugse regio; samenwerking tussen huisartsen en psychiaters met
betrekking tot deze problematiek verbeteren.
METHODE Via methodes van het actie-onderzoek worden protocollen, schema's en
instrumenten uit de literatuur door een kerngroep van 20 huisartsen en psychiaters getoetst
aan de praktijk. Hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren worden stapsgewijs ontwikkeld
en bruikbare elementen vinden onmiddellijk ingang in de praktijk.
RESULTATEN Dit project leidde tot de ontwikkeling en implementatie van bruikbare
instrumenten en strategieën: een overzicht van de visies op samenwerking, ontwerp van
een transmuraal protocol, een beslisboom voor collegiale consultatie, selectie van relevante
screeningsinstrumenten, een handleiding voor de detectie, diagnostiek en besluitvorming
van de huisarts bij de aanpak van depressie, ontwikkeling van een navormingsprogramma.
CONCLUSIE Het actie-onderzoek leidde tot een grotere belangstelling van de huisartsen
voor de problematiek van depressie. De betrokken artsen stonden model voor de wijze
waarop de samenwerking kan verbeterd worden.
TREFWOORDEN actie-onderzoek, depressie, huisarts, navorming, stepped-care
Inleiding
In de loop van 2000 namen enkele huisartsen uit de Brugse huisartsenvereniging HABO
(Huisartsen van Brugge en Omstreken) en de PAAZ-psychiaters van het AZ Sint-Jan en
het AZ Sint-Lucas, het initiatief een programma te ontwikkelen ter optimalisering van de
zorg voor mensen met depressieve stoornissen in de huisartspraktijk. Gelijklopend hieraan
werd de samenwerking tussen huisarts en psychiater rond deze problematiek beter
uitgebouwd. Voor de wetenschappelijke ondersteuning van het project werd beroep gedaan
op de onderzoeksgroep LUCAS van de KU-Leuven. Bij het tot stand komen van dit
initiatief werd inspiratie gevonden in het Nederlands project 'Tussen de Lijnen', dat de
samenwerking en taakverdeling tussen de eerste en tweedelijns geestelijke
gezondheidszorg ondersteunt en stimuleert (Trimbos Instituut 1999, Tiemens 2000).
De probleemstelling waarop dit project een antwoord wil bieden kan samenvattend
weergegeven worden in zes vaststellingen die hieronder nader toegelicht worden: (1) de
hoge prevalentie van depressie in de populatie (Kessler e.a. 1994, Bijl e.a. 1998), (2) de
hoge prevalentie van depressie in de huisartspraktijk (Spitzer e.a. 1994, van der Meer e.a.
1996), (3) de belangrijke impact van depressie op het functioneren (Wells & Sherbourne
86 Hoofdstuk 6
1999), (4) de gebrekkige detectie, diagnose en behandeling van depressie in de eerste lijn
(Ormel e.a. 1990, Hirschfeld e.a. 1997), (5) de belangrijke rol van de huisarts in de aanpak
van depressie (van der Meer e.a. 1996, The World Health Report 2001), (6) de gebrekkige
samenwerking tussen eerste en tweede lijn rond deze problematiek (Kates e.a. 1997).
Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Een groot aantal
epidemiologische studies in de laatste 10 jaar tonen aan dat stemmingsstoornissen een
hoge prevalentie hebben en sterk invaliderend zijn (Kessler e.a. 1994, Murray & Lopez
1996, Wells & Sherbourne 1999). Ruim 15 % van de bevolking krijgt in de loop van hun
leven met een majeure depressie te maken (Kessler e.a. 1994). De kans op recidief of op
een chronische evolutie is relatief groot (Simon 2000). Grootschalig Nederlands onderzoek
naar prevalentie van psychiatrische stoornissen in de algemene populatie (Bijl e.a. 1998)
toont voor majeure depressie een maandprevalentie van 2,7 % en een jaarprevalentie van
5,8 %. Van de patiënten die hun huisarts consulteren lijdt ruim 10 % aan een depressieve
stoornis (Spitzer e.a. 1994).
De impact van depressie wordt vaak onderschat. De invloed op de levenskwaliteit, met
beperkingen op tal van terreinen, zowel op fysiek als op psycho-sociaal gebied, blijkt
echter zeer uitgesproken te zijn, en groter dan bij veel andere chronische aandoeningen
zoals bijvoorbeeld diabetes of chronische artritis (Ormel e.a. 1994, Wells & Sherbourne
1999). Tevens blijkt depressie vaak geassocieerd te zijn met somatische aandoeningen of
andere psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen en middelenmisbruik (Kessler e.a.
1994, Wittchen e.a. 1999). Uit onderzoek van de WHO blijkt dat majeure depressie
wereldwijd de vierde grootste oorzaak is van "disease-burden". Voorspeld wordt dat ze
tegen het jaar 2020 op de tweede plaats zal staan, na ischemische hartaandoeningen.
Aangezien stemmingsstoornissen minder grote mortaliteit vertonen dan veel andere
aandoeningen, is de impact op het functioneren relatief groter. Momenteel staan de
stemmingsstoornissen op de eerste plaats op de wereldlijst voor ziekteverzuim en
invaliditeit bij de volwassen bevolking (Murray & Lopez 1996).
Op het vlak van herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie in de eerste lijn kan
nog heel wat verbeterd worden (Tiemens e.a. 1996, Hirschfeld e.a. 1997). Mensen met een
depressie zoeken weliswaar relatief vaak hulp, doch dikwijls in eerste instantie niet
omwille van hun stemmingsproblematiek. Een groot aantal depressies wordt zodoende niet
gedetecteerd omdat andere klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond
treden b.v. pijnproblemen, vermoeidheid, slaapstoornissen of relationele problemen
(Kirmayer e.a. 1993). Wel blijkt dat hoe ernstiger de depressie, hoe groter de kans dat hulp
wordt gezocht en dat de diagnose wordt gesteld (Tiemens e.a. 1996). Slechts een vierde
van de patiënten met een majeure depressie zou volgens evidence-based richtlijnen
behandeld worden (Wang e.a. 2000).
Een aanzienlijk deel van de mensen met een majeure depressie komt dus niet in de
hulpverlening terecht, wordt niet als dusdanig gediagnosticeerd of niet juist behandeld. Het
lijkt dan ook logisch te streven naar optimalisering van kennis en competentie van
huisartsen omtrent aanpak van depressie. Zij zijn immers vaak de eerste (en enige) die in
aanraking komen met een brede groep van depressieve patiënten en spelen aldus een
cruciale rol in de detectie en behandeling van deze problematiek (van der Meer e.a. 1996,
World Health Report 2001). Onderzoek toont aan dat depressie effectief kan behandeld
worden in de eerste lijn, en dat correcte behandeling, volgens evidence-based richtlijnen,
Publicaties 87
een gunstig effect heeft op de outcome, met zowel symptoomvermindering als verbeterd
psychosociaal functioneren (Schulberg e.a. 1998, Van Os e.a. 1999, Wells e.a. 2000).
Ongeveer 10 % van de mensen die hulp zoeken voor depressie worden door de huisarts
verwezen naar de tweede lijn (van der Meer e.a. 1996). Op het gebied van samenwerking
tussen de eerste- en tweedelijns geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen kan nog heel
wat verbeterd worden (Kates 1997). De communicatie tussen huisartsen en specialisten laat
vaak te wensen over (Thornicroft & Tansella 2000) en de onderlinge taakafbakening is
onduidelijk (Railton e.a. 2000). Een betere samenwerking tussen huisarts en psychiater kan
een belangrijke stap zijn in de richting van een meer geïntegreerde, efficiëntere en
kwalitatief betere gezondheidszorg. Huisarts en psychiater zijn immers natuurlijke partners
in de geestelijke gezondheidszorg, waarbij beiden een complementaire, en afhankelijk van
de ernst en/of het stadium van de aandoening, een specifieke taak hebben (Kates e.a. 1997,
Von Korff & Tiemens 2000). Samenwerking biedt mogelijkheden om de competentie van
de huisarts in de benadering van psychiatrische problemen te verbeteren, de rol van de
psychiater als consulent te bevorderen, de overgang van de patiënt van 1e naar 2
e lijn en
omgekeerd te vergemakkelijken en aldus de kwaliteit van zorg te optimaliseren.
Doelstelling
Gebaseerd op de bovengenoemde vaststellingen werden volgende doelstellingen
vooropgesteld. Het project beoogt vooreerst een betere detectie en behandeling van
depressie in de eerste lijn, met de huisarts als spilfiguur. De tweede doelstelling van dit
project is het verbeteren van samenwerking en communicatie tussen de eerste en tweede
lijn. Om dit te bereiken wordt een stepped-care programma ontwikkeld voor de
behandeling van depressie door huisarts en psychiater. Stepped-care houdt in dat men de
patiënt in eerste instantie de meest effectieve, maar minst belastende, kortste en
goedkoopste behandeling aanbiedt: dus ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg
waar nodig’ (Davison 2000). Indien deze minimale zorg ontoereikend is, wordt, volgens
een systematisch stappenplan, geopteerd voor een andere en meer specialistische
zorgvorm.
De ontwikkelingsfase van het stepped-care programma verloopt door de ontwikkeling,
toepassing, evaluatie en bijstelling van een aantal protocollen voor detectie, diagnose en
behandeling van depressie. Hierbij wordt vertrokken van wetenschappelijke literatuur en
wordt ondersteuning geboden door een navormingsprogramma (Hodges e.a. 2001,
Thompson e.a. 2000, Van Os e.a. 1999, Tiemens e.a. 1999).
Methode
Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk.
Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt (Boog 1996, Stringer
1999). Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie op de benadering van depressie
en op de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidszorg te
ontwikkelen en een veranderingsproces dat reeds op gang is, te bevorderen en te
onderbouwen. Protocollen, schema's en instrumenten uit de literatuur worden getoetst aan
de praktijk. Dit gebeurt door de toepassing ervan door een kerngroep van een twintigtal
huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen bestaat regelmatig overleg. Op basis van hun
ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen, formuleren de kerngroepleden suggesties en
bedenkingen. Verschillende types van kennis worden hierdoor geïntegreerd:
wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt
88 Hoofdstuk 6
ingebracht door de verschillende partners in het project, die ieder beschikken over
meerdere specifieke types van kennis. Zo beroepen onderzoekers zich overwegend op
wetenschappelijke kennis. De artsen uit de kerngroep beschikken over wetenschappelijke
kennis, maar het is vooral hun ervaringskennis die hun inbreng in het project bepaalt. Zij
bepalen welke (wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op
hun beurt gaan na voor welke ervaringskennis wetenschappelijke evidentie bestaat.
Deze procesmatige wijze van onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te
optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk
ingang vinden op de werkvloer.
Resultaten
Het actie-onderzoek leidde tot een aantal onmiddellijk bruikbare instrumenten en
strategieën: een transmuraal protocol, een SWOT-analyse (Strength-Weaknesses-
Opportunities-Threaths-analyse) van de samenwerking tussen de betrokken artsen, een
beslisboom en checklist voor collegiale consultatie, een diagnostisch dossier met
instrumenten voor detectie, diagnose en behandeling en een navormingsprogramma. Deze
instrumenten worden hieronder beschreven.
Transmuraal Protocol Depressie
Eind 2000 werd door enkele huisartsen en psychiaters het 'Transmuraal protocol depressie
regio Brugge' opgesteld. Hierin zijn voorlopige afspraken rond de aanpak van depressie en
rond de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters vastgelegd. Het protocol is
geïnspireerd op een model dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd door het
Nederlands Steunpunt Tussen de Lijnen (Tiemens 2000). Het is opgebouwd volgens het
stepped-care model en omvat wetenschappelijk onderbouwde behandelprincipes en
beslissingsregels aangepast aan de specifieke noden in de Brugse regio (van Marwijk e.a.
1994, Nolen en Hoogduin 1998, APA Practice Guideline 2000, AHCPR Depression guide
panel 1993). Het fungeert als een rode draad doorheen het project en wordt progressief
aangepast conform de resultaten van het actie-onderzoek. Begin 2001 werd dit voorlopig
protocol, tijdens de introductie van het project in de regio, voorgesteld aan de Brugse
huisartsen. Tevens werd een oproep gedaan voor deelname aan het actie-onderzoek.
We spreken over 'transmuraal' protocol depressie, omdat het protocol zich richt op de
verschillende beroepsgroepen en de schotten tussen de betrokken zorglijnen overbrugt.
Het protocol bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van
depressie.
De globale regel binnen de stepped-care benadering (minimale zorg waar mogelijk,
maximale zorg waar nodig) wordt in het transmuraal protocol depressie uitgewerkt:
diagnostiek door de huisarts (stap 1), therapie door de huisarts (stap 2), consult bij de
psychiater (stap 3), verwijzing naar de tweede lijn (stap 4) en nazorg (stap 5).
Voor iedere stap worden evidence-based richtlijnen uitgewerkt, aangepast aan de regionale
context en de noden van de betrokkenen. Voorbeelden hiervan zijn screenings- en
diagnostische instrumenten toepasbaar in de huisartspraktijk, indicatiecriteria voor het
gebruik en de keuze van antidepressiva, indicatiecriteria voor psychotherapie, criteria voor
éénmalig consult bij een psychiater, alarmsignalen of indicatiecriteria voor verwijzing,
richtlijnen voor informatieoverdracht, procedures voor ontslag en nazorgplanning,… (De
Coster e.a. 2002).
Publicaties 89
SWOT-analyse van de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters
In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd naar
de bestaande samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in
de regio Brugge. Vijftien huisartsen en zeven psychiaters werden hiervoor geïnterviewd.
Het onderzoek is opgezet om na te gaan welke kenmerken de samenwerking tussen
huisartsen en psychiaters heeft, wat de knelpunten zijn en welke factoren deze
samenwerking in positieve zin kunnen beïnvloeden.
Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk kan variëren. In vele gevallen bleef deze
beperkt tot een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de
huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen patiënt en psychiater en het ontslag uit
het ziekenhuis. Verder blijkt dat de samenwerking niet alleen afhangt van klinische
factoren zoals ernst van een depressie, maar dat ook factoren zoals bekwaamheid of
interesse van de arts, de houding van de patiënt tegenover psychiatrie, en de aard van de
relatie tussen huisarts en patiënt hierin een rol spelen.
De belangrijkste knelpunten zijn de gebrekkige informatieuitwisseling, onduidelijkheid
over de verwachtingen, het tekort aan wederzijdse waardering, onbekendheid met elkaar en
meer in het bijzonder onbekendheid van elkaars specifieke vaardigheden, denkwijzen en
werkomstandigheden.
Praktische factoren, zoals de beschikbare tijd en de bereikbaarheid, evenals het ontbreken
van een financiële vergoeding voor overleg zijn, volgens de geïnterviewde artsen,
eveneens verantwoordelijk voor de gebrekkige samenwerking.
Factoren die volgens de geïnterviewde artsen de samenwerking gunstig kunnen
beïnvloeden zijn o.a. een betere communicatie waarin het behandelingsproces meer
verantwoord wordt, een betere bekendheid met elkaar, ondersteuning door de huisarts van
de behandeling door de psychiater, het adviseren van huisartsen die zelf een behandeling
opstarten, meer aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en de navorming en
meer vorming van huisartsen met betrekking tot depressie.
Checklist en beslisboom voor collegiale consultatie
Huisartsen kunnen een beroep doen op de deskundigheid van de psychiater in verband met
diagnostiek, medicatiebeleid, psychotherapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden
door middel van een collegiale consultatie. Collegiale consultatie is 'een vorm van overleg
waarbij de consultvrager een actueel werkprobleem voorlegt aan de consultgever die
bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder
kan' (Caplan 1970, De Weerd 1980). Hendriksen (2000) voegt daar aan toe dat de
gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn. Hij
plaatst collegiale consultatie binnen het grotere discours over de interdisciplinaire
samenwerking met het oog op kwaliteitsverbetering.
Het transmuraal protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch
consult en het consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet en daarna zijn advies
geeft aan de huisarts.
Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge werden telefonisch
geïnterviewd over hun ervaringen met collegiale consultatie. Het waardevolle van
collegiale consultatie schuilt volgens de betrokkenen in de complementariteit van hun
deskundigheid. De beide beroepsgroepen zijn ervan overtuigd dat de inbreng van de andere
verrijkend en ondersteunend kan zijn en een zorgverbetering betekent voor de patiënt met
depressie. Vooral het éénmalig consult wordt als kansrijk en vernieuwend beschouwd.
90 Hoofdstuk 6
Door deze tussenkomst kan een verwijzing vaak vermeden worden en kan de behandeling
in de eerste lijn blijven.
Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist en een
beslisboom ontwikkeld (De Coster e.a. 2002). De checklist biedt de huisarts een overzicht
van aandachtspunten in verband met communicatieve, relationele en organisatorische
aspecten doorheen de verschillende fasen van het collegiaal consultatieproces.
Dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming
Op basis van de literatuur, van klinische consensus en evidence-based richtlijnen werd een
dossier ontwikkeld om het proces van diagnostiek en besluitvorming van de huisarts op
een schematische en gestructureerde wijze te ondersteunen. Het dossier is opgebouwd
volgens een stappenplan. Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts
gegevens dient in te vullen over zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Hij vult in hoe lang
er reeds een vermoeden van depressie is, op welke klachten dit gebaseerd is, of de patiënt
op basis van de DSM-IV criteria beantwoordt aan de diagnose majeure depressie, hoe
ernstig hij de depressie inschat en hoe hij het verder beleid plant. Op de linkerbladzijden
vindt men uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende diagnostische stappen.
Daarbij aansluitend worden ook twee instrumenten aangereikt: de Instel (Jenner e.a. 1995)
en de Beck-depressieschaal (Beck e.a. 1961). De Instel is een korte lijst van 8 vragen om te
bepalen of een meer uitgebreide diagnostiek zin heeft. De Beck bestaat uit een lijst van 21
items die de patiënt zelf invult en zowel geschikt is voor detectie als voor ernstbepaling.
Beide instrumenten zijn geselecteerd op basis van hun praktische bruikbaarheid in de
huisartsenpraktijk en hun psychometrische karakteristieken (De Coster e.a. 2002,
Demyttenaere & De Fruyt 2003).
Met behulp van dit dossier beschreven veertien huisartsen hun diagnostisch proces bij vijf
volwassen patiënten bij wie ze een depressie vermoedden. Uit het onderzoek bleek dat de
diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een geïndividualiseerde
wijze verloopt. Dit is kenmerkend voor de rol van de huisarts als poortwachter en als
bewaker van de gezondheid van de gehele persoon, waarbij hij rekening houdt met
mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit. Het gaat hierbij om een
procesmatig gebeuren, gesitueerd binnen een vertrouwensrelatie (Ruys e.a. 1999). Het
gebruik van gestandaardiseerde diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische
classificatiesystemen is in deze context dan ook niet vanzelfsprekend. Toch blijkt uit het
onderzoek dat het gebruik ervan ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen.
Zo kan de Beck-depressieschaal het klinisch oordeel van de huisarts bijsturen of verruimen
en helpt het om bepaalde topics meer bespreekbaar te maken. Het systematisch in kaart
brengen van symptomen met behulp van de DSM-IV heeft volgens de huisartsen, naast het
diagnostisch belang, ook het voordeel dat het een gemeenschappelijke taal aanreikt om te
communiceren met andere hulpverleners. De ervaringen met de Instel waren minder
positief. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een geheugensteun. In het
onderzoek werd geen correlatie gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSM-
IV-beoordeling. Op basis van deze bevindingen wordt de Instel geschrapt uit het dossier.
Het resultaat van het actie-onderzoek is een aangepast stappenplan met een selectie van
richtlijnen, schema’s en instrumenten die de huisartsen als helpend ervaren om bewuster en
meer kritisch na te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast
beleid kunnen komen.
Publicaties 91
Navormingsprogramma voor huisartsen
Herkenning van psychopathologie is niet noodzakelijk verbonden met een betere
behandeling en outcome. Betere herkenning heeft enkel effect op de outcome indien
huisartsen voldoende kennis en vaardigheden hebben om te behandelen overeenkomstig
klinische richtlijnen (Van Os e.a. 1999). Om dit te bereiken werd, verder bouwend op de
resultaten van het onderzoek, een navormingsprogramma ontwikkeld. Uitgangspunt van
het vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes
die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk (Hodges e.a.
2001). De thema’s die gekozen werden, spelen in op de knelpunten die de huisartsen
ervaren in de praktijk.
Het programma is opgebouwd uit acht modules van ieder drie uur, gespreid over één jaar:
het transmuraal protocol, het diagnostisch proces, de indicatiestelling, korte psychotherapie
door de huisarts, de behandeling van depressie, de collegiale consultatie, de samenwerking
huisarts en psychiater en de samenwerking met andere tweede- en derdelijns
voorzieningen. De docentengroep werd samengesteld uit externe experts en de
onderzoekers en initiatiefnemers van het project. Voor de behandeling van de
bovenstaande onderwerpen werd in het vormingsprogramma uitgegaan van de vragen en
ervaringen van de deelnemersgroep. Iedere module is voorbereid door middel van
observatie-, reflectie-, of literatuuropdrachten, waarop door de docenten ingespeeld wordt.
Er wordt geoefend aan de hand van casussen en er is veel aandacht voor de terugkoppeling
en de toepasbaarheid in ieders dagelijkse praktijk.
Conclusie
Door middel van het actie-onderzoek is, in nauwe samenwerking tussen de onderzoekers
en de kerngroepleden, op een procesmatige manier getoetst welke hulpmiddelen en
protocollen de detectie, de diagnose en de behandeling van depressie in de huisartspraktijk,
en de samenwerking tussen de Brugse huisartsen en psychiaters, kunnen optimaliseren.
Een continue, interactieve en praktijkgerichte navorming, gericht op het verbeteren van
kennis, vaardigheden en attitudes ondersteunt de betrokken huisartsen.
Uit de evaluatie van het project blijkt dat de attitude van de betrokken huisartsen ten
aanzien van hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling van depressie in
positieve zin is veranderd (De Coster e.a. 2003). De artsen gebruiken nu strategieën en
instrumenten die meer aansluiten bij de wijze waarop men in de geestelijke
gezondheidszorg depressie diagnosticeert en behandelt. Bovendien leidde het onderzoek
tot een grotere belangstelling van de betrokken huisartsen voor de problematiek van
depressie en voor de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. De huisartsen en de
psychiaters die betrokken zijn in deze fase staan ook model voor de wijze waarop de
samenwerking kan verbeterd worden. Na afloop van dit pilootproject zal een bredere groep
van huisartsen en geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen betrokken worden. Ook wordt
gepland om op termijn de resultaten van het huidige pilootproject te vertalen naar andere
doelgroepen. Concreet betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen
aan de orde zal komen, evenals de aanpak van aanverwante problematiek zoals
angststoornissen.
De hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe tot stand gekomen zijn, werden begin 2002
geëvalueerd en kritisch beoordeeld door een stuurgroep van onderzoekers en externe
deskundigen. Door een brede stuurgroep te betrekken hopen we in de toekomst dit project
uit te breiden, zodat de regio Brugge een pilootregio kan worden voor de stepped-care
behandeling van depressie.
92 Hoofdstuk 6
Summary
Towards a stepped-care program for the diagnosis and treatment of depression by general
practitioners and general hospital psychiatrists: action-research in the Bruges region.
H. van den Ameele, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, I. De Coster
BACKGROUND Depression is an important public-health problem. General practitioners
play a key-role in detection and treatment of depression. Concerning diagnosis, treatment
and cooperation between first and second line medicine, a lot of improvement can be
made.
AIM Developing a stepped-care program for the care of depressive persons in the Bruges
region; improving cooperation between general practitioners and psychiatrists on this
issue.
METHOD By using methods of action-research, protocols and tools from the literature are
tested in practice by a group of 20 general practitioners and psychiatrists. Tools for
optimising care are developed in a stepwise way. Useful elements are implemented in
practice immediately.
RESULTS This project led to the development and implementation of useful tools and
strategies: a review of opinions on cooperation, development of a transmural protocol, a
flow-chart for mental health consultation, selection of relevant screening tools, a manual
for detection, diagnosis and decision-making of the general practitioner in his approach of
depression, development of a training program.
CONCLUSION The action-research resulted in more interest of general practitioners for
depression. Involved physicians served as a model for the way cooperation can be
improved.
KEYWORDS action-research, depression, general-practitioner, stepped-care, training
Publicaties 93
Literatuur
- American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in
adults. (2000). The American Journal of Psychiatry, 157(suppl),1-45.
- Beck, A.T., Ward, C.H.., Mendelson, M. e.a. (1961). An inventory for measuring
depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63.
- Bijl, R.V., Ravelli, A., & van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in
the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.
- Boog, B. (1996). Theory and Practice of action research. Tilburg: University Press.
- Caplan, G. (1970). The theory and practice of mental health consultation. New York:
Basis Books.
- Davison, G.C. (2000). Stepped-care: doing more with less? Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 68, 580-5.
- De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2002). Tussen de lijnen.
Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door
huisartsen en PAAZ-psychiaters. Leuven: LUCAS.
- De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2003). Tussen de lijnen.
Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een navormingsprogramma voor huisartsen
over de behandeling van depressie. Leuven: LUCAS.
- Demyttenaere, K. & De Fruyt, J. (2003). Getting what you ask for: on the selectivity of
depression rating scales. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 61-70.
- Depression Guideline Panel.(1993). Clinical Practice Guideline Number 5: Depression
in Primary Care: Volume 1: Detection and Diagnosis. Volume 2: Treatment of Major
Depression. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency
for Health Care Policy and Research. AHCPR publication No.93-0550 & 93-0551.
- Deweerd, J., Van Eck, K.R., Van Ravenzwaaij, F. (1980). Konsultatie:
middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische
consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus.
- Hendriksen, J. (2000). Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H.
Nelissen.
- Hirschfeld, R.M.A., Keller, M.B., Panico, S., e.a.(1997). The national depressive and
manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression.
The Journal of the American Medical Association, 277, 333-340.
- Hodges, B., Inch, C., & Silver, I. (2001). Improving the psychiatric knowledge, skills
and attitudes of primary care physicians, 1950-2000: a review. The American Journal
of Psychiatry, 158, 1579-1586.
- Jenner, J., van der Meer, K., van Os, T., e.a. (1995). Cursusboek psychosociale
klachten in de huisartspraktijk: Een trainingsprogramma voor huisartsen. Assen: Van
Gorcum.
- Kates, N., Craven, M., Bishop, J., e.a. (1997). Shared mental health care in Canada.
The Canadian Journal of Psychiatry, 42, (8).
94 Hoofdstuk 6
- Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., e.a. (1994). Lifetime and 12-month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the united states. Archives of General
Psychiatry, 51, 8-19.
- Kirmayer, L.J., Robbins, J.M., Dworkind, M., e.a. (1993). Somatization and the
recognition of depression and anxiety in primary care. The American Journal of
Psychiatry, 150, 734-741.
- Murray, C.J.L., & Lopez, A.D., red.(1996). The global burden of disease: a
comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk
factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press.
- Nolen, W.A., & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelingsstrategieën bij depressie.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
- Ormel, J., Van Den Brink, W., Koeter, M.W.J., e.a.(1990). Recognition management
and outcome of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow-up study.
Psychological Medicine, 20, 909-923.
- Ormel, J.,VonKorff, M.,Ustun, T.B., e.a.(1994). Common mental disorders and
disability across cultures: results from the WHO Collaborative Study on Psychological
Problems in General Health Care. The Journal of the American Medical
Association,272, 1741-1748.
- Railton, S., Mowat, H., Bain, J.(2000) Optimizing the care of patients with depression
in primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the
Community,8, 119-128.
- Ruys, C.D.M., van der Burg-van Walsum, M., & de Melker, R.A. (1999). Wat
verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Huisarts en Wetenschap,
42, 22-25.
- Schulberg, H.C., Katon, W., Simon,G.E., e.a. (1999). Treating major depression in
primary care practice: an update of the Agency for Health Care Policy and Research
Practice Guidelines. Archives of General Psychiatry, 55, 1121-1127.
- Simon,G.E. (2000). Long-term prognosis of depression in primary care. Bulletin of the
World Health Organization, 78, 439-445.
- Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Kroenke, K., e.a. (1994). Utility of a new procedure
for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. The
Journal of the American Medical Association, 272, 1749-1756.
- Stringer, E.T. (1999). Action Research. Thousand Oaks: Sage.
- The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. World
Health Organization.
- Thompson, C. Kinmonth, A.L.K., Stevens, L., e.a.(2000). Effects of a clinical-practice
guideline and practice-based education on the detection and outcome of depression in
primary care: The Hampshire Depression Project randomized controlled trial, Lancet,
355, 185- 91.
- Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000). The ethical base of mental health service
research. Recent developments in mental health service research in the UK. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 101, 42-46.
- Tiemens, B. (2000). Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped-care
programma voor depressie. Projectvoorstel. Utrecht: Trimbos-instituut/NIVEL.
Publicaties 95
- Tiemens, B.G., Ormel, J., Jenner, J.A., e.a. (1999). Training primary-care physicians to
recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes?
Psychological Medicine, 29, 833-45.
- Tiemens, B.G., Ormel, J., Simon, G.E. (1996). Occurrence, recognition, and outcome
of psychological disorders in primary care. The American Journal of Psychiatry, 153,
636-644.
- Tussen de lijnen. Achtergrondstudie bij de beleidsvisie GGZ. (1999) Utrecht: Trimbos-
instituut.
- van der Meer, K., Tiemens, B.G., & van den Brink,W. (1996). Depressie in de
eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling,
onder meer uit Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,140, 2135-2139.
- van Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.L.M., Brueren, M.M., e.a.(1994) NHG-
Standaard Depressie. Huisarts en Wetenschap, 37, 482-490.
- van Os,T.W.D.P., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a.(1999). Training primary care
physicians improves the management of depression. General Hospital Psychiatry, 21,
168-76.
- Von Korff, M., Tiemens, B. (2000). Individualized stepped-care of chronic illness.
The Western Journal of Medicine, 172, 133-7.
- Wang, P.S., Berglund, P., & Kessler, R.C.(2000). Recent care of common mental
disorders in the United States. Prevalence and conformance with evidence-based
recommendations. Journal of General Internal Medicine, 15, 284-292.
- Wells, K.B., & Sherbourne, C.D. (1999). Functioning and utility for current health of
patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care
practices. Archives of General Psychiatry, 56, 897-904.
- Wells, K.B., Sherbourne, C.D., Schoenbaum, M., e.a. (2000). Impact of disseminating
quality improvement programs for depression in managed primary care. The Journal of
the American Medical Association, 283, 212-220.
- Wittchen, H., Lieb, R., Wunderlich, U., e.a. (1999). Comorbidity in primary care:
presentation and consequences. Journal of Clinical Psychiatry, 60(suppl 7), 29-36.
Auteurs
H. VAN DEN AMEELE is psychiater en departementshoofd psychiatrie in het AZ Sint-
Jan av te Brugge
CH. VAN AUDENHOVE is psycholoog, coördinator van LUCAS-K.U.Leuven en
hoofddocent aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de K.U.Leuven
M. GOETINCK is huisarts te Brugge
I. DE COSTER is psycholoog en wetenschappelijk medewerker bij LUCAS-K.U.Leuven
Correspondentieadres: Hans van den Ameele, Departement psychiatrie, AZ Sint-Jan av,
Ruddershove 10, 8000 Brugge. Email: [email protected]
Het project was mede mogelijk dankzij de financiële ondersteuning van Interreg-Euregio
Scheldemond, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer en Wyeth-Lederle.
Bijlage 1
BIJLAGE 1: FOLDER NAVORMINGSPROGRAMMA
DE AANPAK VAN DEPRESSIE:
EEN STEPPED-CARE BENADERING
Vierdaags navormingsprogramma voor Huisartsen
in het kader van het project "Tussen de Lijnen"
2002-2003
LUCAS, K.U.Leuven
in samenwerking met Dr. Michel Goetinck, Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO) &
Dr. Hans van den Ameele, AZ Sint-Jan AV
Bijlage 1
Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based informatie in verband met de aanpak van depressie door de huisarts en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen. De typische invalshoek van dit vormings-programma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk. De thema’s die behandeld worden zullen inspelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk.
Het vormingsprogramma richt zich tot de huisartsen in de regio Brugge en Oostkust.
DOELGROEP Het programma is opgebouwd in verschillende modules die evenwel allemaal door alle deelnemers worden gevolgd. Het programma is gespreid over vier zaterdagen. De eerste dag is vastgelegd op zaterdag 22 juni '02. De andere data kunnen nog aangepast worden in overleg met de deelnemers. De sessies vinden telkens plaats van 9.00 tot 12.15 uur en van 13.45 tot 17.00 uur. Dag 1: 22 juni 2002 Module 1: Verkenning (het transmuraal
protocol) (Dhr. Paul Rijnders) Wat zijn de voornaamste noden
van de deelnemers i.v.m. de
aanpak van depressie?
Module 2: Het diagnostisch proces Hoe kan men het diagnostisch proces
en het besluitvormingsproces optima-
liseren (instrumenten, samenwer-
king)?
Dag 2: 5 oktober 2002 Module 3: Indicatiestelling
(Prof. dr. Chantal Van Audenhove) Hoe kan men het proces van
overleg en beslissen optimaliseren?
Aandacht voor communicatie-
vaardigheden en moeilijke
gesprekssituaties
Module 4: Korte psychotherapie door de huisarts
(Dhr. Paul Rijnders, Dr. Luc Isebaert) Welke basispsychotherapeutische
mogelijkheden heeft de huisarts bij
de aanpak van depressie (oa.
vijfgesprekken-model)
Dag 3: 7 december 2002 Module 5: Behandeling
(Prof. dr. Koen Demyttenaere) Welke verschillende behandelings-
sporen kan de huisarts volgen bij
depressie?
Module 6: Collegiale consultatie Hoe kunnen huisartsen en
psychiaters hun samenwerkings-
relatie optimaliseren?
Dag 4: 15 februari 2003 Module 7: Samenwerking
(Prof. dr. Jan De Lepeleire) Welke samenwerkingsmogelijk-
heden zijn er met andere
hulpverleners van de geestelijke
gezondheidszorg?
Module 8: Evaluatie Wat zijn de eye-openers geweest
en welke (persoonlijke) doelen
zijn gerealiseerd?
Wat zijn nieuwe of blijvende
werkpunten?
PROGRAMMA
Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module zullen een module voor hun rekening nemen. Ze zullen hierbij een interactieve didactische stijl hanteren. LUCAS staat in voor de coördinatie en de continuïteit van het gehele programma.
DOELSTELLING
DOELGROEP
PROGRAMMA
DOCENTEN EN
PROGRAMMALEIDING
Bijlage 1
Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, zullen de deelnemende huisartsen iedere module grondig voorbereiden. Deze voorbereiding kan bestaan in beknopte literatuur-opdrachten (bv. schema uit de syllabus bestuderen), (zelf)observatie-opdrachten (bv. Hoe pakt men de screening van depressie aan? Welke vragen stelt men?) of reflectie-opdrachten (bv. Wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst men op de eigen grenzen?).
Locatie: Het programma vindt plaats in Badhotel "DE WIELINGEN" in Cadzand. Na inschrijving ontvangt u een routebeschrijving.
Prijs: De deelnameprijs bedraagt 125 Euro. Daarin is inbegrepen: het totaalpakket van vier vormings-dagen met de bijhorende syllabus, de middag-maaltijden en de koffie. Het geld dient gestort te worden op rekeningnr. 630-6400583-97 van: Navormingsprogramma ‘Tussen de lijnen’, Ruddershove 10, 8000 Brugge, via bijgevoegd overschrijvingsformulier vóór 7 juni '02. De inschrijving is definitief na betaling.
Accreditering werd aangevraagd.
Verdere inlichtingen: Voor meer informatie kan u zich wenden tot het secretariaat psychiatrie AZ St.-Jan av Tel.: 050 45 23 90 Sponsors Deze navorming is mogelijk dankzij de financiële steun van: GSK (Glasko SmithKline)
Wyeth Lederle
Pfizer
Lundbeck
Organon België NV
HUISWERKOPDRACHTEN
PRAKTISCHE INFORMATIE
Bijlage 2
BIJLAGE 2: INVENTARISATIE VAN DE PERSOONLIJKE LEERDOELEN
Beste deelnemer,
Wij zijn ervan overtuigd dat deelname aan een vormingsprogramma intensiever en
gerichter verloopt wanneer de deelnemers op voorhand de persoonlijke doelen expliciteren
die ze willen realiseren door de vorming te volgen. Inventarisatie van de doelen maakt het
daarenboven voor de organisatoren mogelijk om het programma op maat van de
deelnemersgroep te snijden en om veranderingen gedurende het leerproces te evalueren.
Daarom vragen we u om de doelen te formuleren die u persoonlijk wil bereiken doorheen
het vormingsprogramma. Er wordt gepeild naar uw persoonlijke doelen op het vlak van
kennis, vaardigheden en attitudes. De samenwerking met de psychiater en met andere
disciplines vormt een belangrijk deelaspect van dit programma. Vandaar dat uw noden en
doelen op dat vlak ook apart bevraagd worden.
Beschrijf per module de doelen die u persoonlijk wil realiseren:
1) Welke kennis, vaardigheden en attitudes wenst u te verwerven in de verschillende
modules?
2) Wat zou er moeten veranderen in uw samenwerking met psychiaters en andere
disciplines om de diverse aspecten in de aanpak van depressie te optimaliseren?
Geef ook per module aan op welke wijze u denkt dat het vormingsprogramma kan
bijdragen aan het realiseren van uw doelen.
Gelieve dit document ingevuld mee te brengen op de eerste vormingsdag op 22 juni
'02.
HET DIAGNOSTISCH PROCES
Het doel is om duidelijke genuanceerde kennis te ontwikkelen over de diagnostische criteria van depressie en om kennis te maken met de instrumenten die een steun kunnen bieden in het diagnostisch proces. Meer transparantie in de wijze van diagnosticeren kan ook leiden tot een meer éénduidig taalgebruik tussen huisartsen en psychiaters.
Welke kennisvragen heeft u omtrent het diagnostisch proces en de besluitvorming bij depressie? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines om tot een betere diagnostiek en besluitvorming te komen bij depressieve patiënten? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?
Bijlag
e 2
INDICATIESTELLING
Het doel is dat de huisartsen inzicht verwerven in de belangrijkste indicatiestellingscriteria en dat ze de gespreksvaardigheden verwerven die van
belang zijn bij het overleg met de patiënt over de keuze voor een bepaalde behandeling, therapie of setting. Dit vereist ook een attitudeverandering
waarbij de huisarts het oordeel van de patiënt (en van zijn of haar systeem) betrekt in de besluitvorming.
Welke kennisvragen heeft u omtrent indicatiestelling bij depressieve patiënten? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?
Bijlag
e 2
BEHANDELING
Het doel is inzicht te verwerven in de verschillende behandelingsmogelijkheden bij depressie. Het is de bedoeling om stil te staan bij de eigen visie omtrent omtrent de behandelbaarheid van depressie en de manier waarop dit het beste kan gebeuren (door toediening van antidepressieve medicatie en/of door kortdurende ondersteunende psychotherapie). Het doel op het vlak van samenwerking is om de informatie-overdracht bij een verwijzing of bij een gezamenlijke behandeling onder de loep te nemen en te optimaliseren.
Welke kennisvragen heeft u omtrent de behandeling van depressieve patiënten? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?
Bijlag
e 2
KORTE PSYCHOTHERAPIE DOOR DE HUISARTS Het doel is om zicht te verwerven op de basispsychotherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie. Het doel is dat de artsen ervaren wat de valkuilen zijn in de communicatie en dat ze handvaten krijgen om die te verbeteren. Hierbij komt ook de attitude die men heeft ten opzichte van depressieve patiënten aan de orde. Het is de bedoeling dat elke arts komt tot een inschatting van de eigen mogelijkheden en tot het verbeteren van basisattitudes en vaardigheden op het vlak van de begeleiding.
Welke kennisvragen heeft u omtrent de basistherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent verkrijgen van de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?
Bijlag
e 2
COLLEGIALE CONSULTATIE
Het doel is om kennis te verwerven over de eigenheid van de collegiale consultatierelatie en om zich de vereiste vaardigheden eigen te maken. Het is de bedoeling om knelpunten die de toepassing van collegiale consultatie in de praktijk belemmeren uit de weg te ruimen en om deze door constructieve visies te vervangen.
Welke kennisvragen heeft u omtrent collegiale consultatie met psychiaters en andere disciplines? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?
Bijlag
e 2
SAMENWERKING Het doel is om zicht te krijgen op de eigen grenzen en mogelijkheden in het begeleiden van depressieve patiënten en op de samenwerkingsmogelijkheden met andere professionele hulpverleners van de geestelijke gezondheidszorg. Het is de bedoeling om tot een integratie te komen van de samenwerkingsmogelijkheden en -afspraken die ook al in de vorige modules aan bod gekomen zijn.
Wat zijn uw persoonlijke doelen op het vlak van samenwerking met andere disciplines? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen? B
ijlage 2
Bijlage 2
Tot slot:
Indien u nog specifieke vragen of noden heeft met betrekking tot de inhoud of de aanpak
van het vormingsprogramma, kunt u deze hieronder noteren.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Bijlage 3
BIJLAGE 3: EVALUATIEFORMULIER
NAAM : …………………………………………
EVALUATIEFORMULIER PER VORMINGSDAG
Gelieve de gevolgde vormingsdag te beoordelen naar inhoud en vorm. Omcirkel de letter die uw beoordeling best weergeeft en licht toe
O M V G ZG onvoldoende matig voldoende goed zeer goed
Hoe beoordeelt u de vormingsdag op het vlak van: 1. de aansluiting bij uw verwachtingen O M V G ZG 2. de aansluiting bij uw voorkennis/ werkervaring O M V G ZG 3. het aanreiken van nieuwe informatie O M V G ZG 4. de duidelijkheid van de doelstelling O M V G ZG 5. de realisatie van de doelstelling O M V G ZG 6. de aanzet tot transfer naar de eigen werksituatie O M V G ZG 7. het boeien van de deelnemers O M V G ZG 8. de didactische methoden O M V G ZG 9. de huiswerkopdracht O M V G ZG
Bijlage 3
Omcirkel het cijfer dat uw beoordeling best weergeeft en licht toe
1 2 3 4 5 zeer ontevreden ontevreden noch tevreden tevreden zeer tevreden noch ontevreden
10. Over het voormiddaggedeelte ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 11. Over het namiddaggedeelte ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 12. Over de dag als geheel ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 13. Over de praktische aspecten van de dag (locatie, ruimte, middagmaal) ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 14. Wat beschouwt u als de belangrijkste winst uit de vormingsdag? 15. Wat beschouwt u als de belangrijkste leemte in de vormingsdag? 16. Welke vragen zijn bij u nog blijven hangen? (Heeft u specifieke vragen voor docenten van de volgende modules? Zo ja, formuleer uw vragen hier.) Overige opmerkingen:
Depressie attitude vragenlijst Bijlage 4
Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992
1
Nederlandse vertaling van de Depression Attitude Questionnaire (DAQ) Botega, Mann, Blizard & Wilkinson (1992)
Deze vragenlijst werd ontwikkeld om zicht te krijgen op de brede waaier aan medische visies op depressie. We zijn geïnteresseerd in uw bevindingen die voortkomen uit de dagelijkse huisartspraktijk. Mogen we u vragen om bij het invullen van de items patiënten in beschouwing te nemen bij wie depressie een belangrijk onderdeel is van het klinische beeld en niet enkel deze die een psychiater raadplegen. Uw antwoorden op deze vragenlijst zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Bedankt voor uw medewerking en voor het eventueel toevoegen van nuttige opmerkingen. Naam: ……………………………………………… Uw geboortejaar: …………… Uw geslacht: man 0 vrouw 0 Jaar waarin u uw diploma behaalde: ………… Hoe lang werkt u al als huisarts? minder dan een jaar 0 1 - 2 jaar 0 3 - 5 jaar 0 6 - 7 jaar 0 8 - 9 jaar 0 10 - 19 jaar 0 20 - 29 jaar 0 30-39 jaar 0 Werkt u momenteel voltijds of deeltijds als huisarts? voltijds 0 deeltijds 0 De vragenlijst bevat stellingen die verschillende visies op depressie weergeven. Onder iedere stelling staat een lijn met aan de ene zijde 'sterk oneens' en aan de andere zijde 'sterk eens'. Gelieve op iedere lijn een streepje te zetten op de plaats die het best uw dagelijkse klinische ervaring weergeeft. Bijvoorbeeld: Eerstelijnshulpverlening houdt in dat men te maken krijgt met patiënten met een depressie. sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens Dit antwoord zou aangeven dat u het meer eens bent dan oneens, maar dat u toch enige twijfel heeft bij de stelling.
Kapucijnenvoer 35
3000 Leuven
016/33.69.10
fax: 016/33.69.22
www.kuleuven.ac.be/lucas
Depressie attitude vragenlijst Bijlage 4
Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992
2
1. Gedurende de laatste 5 jaar heb ik een toename gemerkt in het aantal patiënten met
depressieve symptomen.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
2. De meerderheid van de depressies in de huisartspraktijk komt voort uit recente
tegenslagen van de patiënten.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
3. De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder
medicatie.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt aan de basis van ernstige gevallen van
depressie.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich presenteren met een ongelukkig gevoel of
met een klinische depressieve stoornis die een behandeling vereist.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
6. Het is mogelijk om twee grote groepen van depressies te onderscheiden: de ene met een
psychologische oorsprong en de andere veroorzaakt door biochemische mechanismen.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
7. Depressief worden is voor mensen met een gering weerstandsvermogen een manier om
om te gaan met levensmoeilijkheden.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
Depressie attitude vragenlijst Bijlage 4
Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992
3
8. Patiënten met een depressie hebben waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis)
ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan met de behoeften van patiënten met een
depressie.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten, die niet vatbaar is voor
verandering.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel van oud zijn.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
12. Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
14. Het is lonend tijd te besteden aan de begeleiding van patiënten met een depressie.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij patiënten met een depressie.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
Depressie attitude vragenlijst Bijlage 4
Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992
4
16. Als patiënten met een depressie antidepressiva nodig hebben, zijn ze beter af met een
psychiater dan met een huisarts.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een bevredigend resultaat in de behandeling van
patiënten met een depressie in de huisartspraktijk.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
18. Psychotherapie voor patiënten met een depressie moet overgelaten worden aan een
specialist.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een
depressie heilzamer zijn dan antidepressiva.
sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens
Bij welk percentage van de patiënten die u de laatste drie maanden gezien hebt, vermoedt u
dat depressie een significant deel uitmaakt van het klinisch beeld ?
minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%
Bij welk percentage van deze patiënten met een depressie heeft u beslist dat een
antidepressivum vereist was?
minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%