Opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes 4_Dr Perez.pdf · Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89

Opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes

Dr. Antonio Pérez

EFICACIA↓ HbA1c

SEGURIDADContraindicaciones

Seguridad renalHipoglucemia

Tratamiento de la DM2 en 2018Tratamiento por “el beneficio”

e individualizado

Prevencióncardiovascular+ +

Algoritmo individualizadoMecanismo de acción ↔ fisiopatología predominante

Efectos 2º y sobre procesos asociados

Tolerancia y costos

DeFronzo. Diabetes 2009;58:773-95

Diabetes tipo 2Fisiopatología compleja, heterogénea y progresiva

El Octeto Ominoso

Efecto incretínicodisminuido

Hiper-glicemia

Disfunción en neurotransmisores

Disminuciónde absorciónde glucosa

Aumento dereabsorciónde glucosa

Aumento de lipolisis

Secrección de insulina dañada

Islote de células ß

Aumento desecrección

de glucagónIslote de células α

AumentaHGP

Fisiopatología progresiva

Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89

UKPDS. Diabetes 1995;44:1249-58

Func

ión

célu

la-b

eta

(%)

53 %Masa insular

24 %Masa insular

Pérdida del 50 %en 5 años

Diabetes tipo 2Elevada mortalidad cardiovascular

Registro Nacional Sueco de Diabetes desde 1998 hasta 2012 y seguimiento hasta 2014

Rawshani A et al. N Engl J Med 2017; 376:1407-18

Mejora, pero insuficiente

Amplia gama de fármacos hipoglucemiantes

Kahn SE. et al. Lancet 2014;383:1068-83

Bromocriptina, colesevelam, insulina inhalada y pramlintidano están indicadas para el tratamiento de la DM2 en España

Metformina

Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética/

dinámica Utilización

METFORMINA (850 y 1000 mg)

Dosis inicial: 425-500 mg/día

↑ ½ comprimido semanal hasta dosis máxima tolerada

2.550/2000 mg/día Durante o después de las comidas para minimizar efectos gastrointestinales

1/2 vida: 3-5 hEliminación renal (≈ 90% en 12 h)Inicio efecto: ≈ 48 hEfecto máximo: 4-5 días

Cualquier fase evolutiva de la diabetes tipo 2

Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina

Producciónhepatica de glucosa

Absorción CH

GLP-1

Mecanismo (poco conocido): activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), otros?

Acciones:

Consumoglucasa

Hiperglucemia

Ficha técnica Metformina Kern Pharma 850 mg y 1000 mg. AEMPS

Pioglitazona



PIOGLITAZONA (15 mg, 30 mg)

Dosis inicial: 15-30 mg/día

45 mg/30 mg/día Una vez al día con/sin comida

1/2 vida: 5-7 h (metabolitos activos 16-23 h)Eliminación hepáticaInicio efecto: >2 semanasEfecto máximo: 8-12 sem.

Cualquier fase evolutiva de la diabetes tipo 2Monoterapia y combinación con otros hipoglucemiantes, incluida la insulina

Ficha técnica Pioglitazona Cinfa 15 mg y 30 mg. AEMPS

Sulfonilureas (SU) y repaglinida

Fármaco Pauta Dosis máxima/ recomendada Administración Farmacocinética Utilización

GLICLAZIDA(30, 60 mg)

Dosis inicial: 30-60 mg Titulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas

120 mg/día /90 mg/día

Administrar una vez al día

1/2 vida: 6-12 hEliminación renal (70 %) y biliar (30 %)Inicio efecto: horasDuración acción: 16-24 h

Fases precoces de la diabetes tipo 2

Precisa reserva funcional de la célula beta


GLIMEPIRIDA(2, 4 mg)

Dosis inicial: 1-2 mgTitulación: de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas

8 mg/día/4 mg/día

Administrar una vez al día

1/2 vida: 9 hEliminación renal (60 %) y biliar (40 %)Inicio efecto: rápido (horas)Duración acción: 16-24 h

GLIPIZIDA (5 mg)

Dosis inicial : 5mg. Titulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas

40 mg/día/15 mg/día

Administrar una vez al día. Dosis >15 mg fraccionar en 2 tomas/día

1/2 vida: 2-4 hEliminación renal (80 %) y biliar (20 %)Inicio efecto: rápido (horas)Duración acción: 12-24 h

REPAGLINIDA (0,5, 1, 2 mg)

Dosis inicial: 0,5-1mg antes comidas principalesTitulación de la dosis según glucemias capilares/1-2 semanas

16 mg/día (4 mg en comidas principales)/6 mg/día

Antes de las comidas principales

1/2 vida: 1 hEliminación biliar (90 %)Inicio efecto: <1 hDuración acción: 2-4 h

En la membrana plasmática de las células beta-Unión SU a receptor de SU/Repaglinida proteína diana

Cierre del canal de potasio sensible a ATP

Estimula liberación de insulina

Ficha técnica Diamicron 30 mg y 60 mg. AEMPS; Ficha técnica Amaryl 2 mg y 4 mg. AEMPS; Ficha técnica Minodiab 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Repaglinida Sandoz 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. AEMPS

Inhibidores DPP-4



SITAGLIPTINA (25 mg, 50 mg, 100 mg)

100 mg/día

100 mg/día Una vez al día con/sin comida 1/2 vida: 10-12 horas

Eliminación renal (75-80 %)Inicio efecto: horas Fases precoces y

medias de la diabetes tipo 2

↓eficacia con baja reserva funcional de la célula beta


VILDAGLIPTINA (50 mg)

100 mg/día(en 2 dosis)

100 mg/día Dos dosis de 50 mg (mañana y noche) con/sin comida

1/2 vida: 2-3 horas Eliminación renal (80-90 %)Inicio efecto: horas

LINAGLIPTINA (5 mg)

5 mg/día 5 mg/día Una vez al día con/sin comida

1/2 vida: 12 hEliminación hepática (85 %)Inicio efecto: horas

SAXAGLIPTINA (2,5 mg, 5 mg)


1/2 vida: 2-3 hEliminación sobretodo renalInicio efecto: horas

ALOGLIPTINA (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg)


1/2 vida: 21hEliminación renalInicio efecto: horas

I-DPP4

↑ Niveles de GLP-1 y GIP→ ↑ Acciones

Endocrinology 2004;145:2653-9; Curr Diab Rep 2003;3:365-72

Agonistas r-GLP1

Fármaco Pauta Dosis

máxima/ recomendada

Administración Farmacocinética/dinámica Utilización

EXENATIDA Pluma 5 y 10 mcg

Dosis inicial: 5 mcgdos veces al día SC

10 mcg dos veces al día

Administrar 60’ antes de desayuno y cena

1/2 vida: 2,4 hEliminación renal T max.: 2 h Fases precoces y

medias de la Diabetes tipo 2

↓eficacia con baja reserva funcional de la célula beta


LIXISENATIDA Pluma 10 y 20 mg

Dosis inicial: 10 mg/día SC y aumentar a 20 mg/día a las 2 semana

20 mg/día 1 h antes de una comida en el día 1/2 vida: 2,7-4,3 h

Eliminación renal T max.: 1-3,5 h

LIRAGLUTIDA Pluma multidosis (18 mg)

Dosis inicial: 0,6 mg una vez/día SC y aumentar a 1,2 mg a la semana

1,8 mg/día Administrar una vez al día a cualquier hora con/sin alimento

1/2 vida: 11-15 hEliminación renal T max.: 8-12 h

DULAGLUTIDA Pluma 0,75 y 1,5 mg

Dosis inicial: 0,75 mg/semana SC

1,5 mg/semana El mismo día de la semana a cualquier hora del día, con/sin alimento

1/2 vida: 5 díasEliminación renal T max.: 24-72 h

EXENATIDA-LAR Pluma 2 mg

2 mg/semana SC 2 mg/semana El mismo día de la semana a cualquier hora del día, con/sin alimento

1/2 vida: 7-14 díasEliminación renal T max.: 6-7 semanas

Tmax: time to reach peak plasma concentration

Estómago: Reduce el

vaciado gástrico

Promueve la saciedady reduce el apetito

Hígado:↓ Glucagón reduce

PHG

Célula beta:Aumenta secreción

insulina glucosa-dependiente

Célula alfa:↓ Secreción prandial

glucagón

Agonistas r-GLP1: acciones

Flint A, et al. J Clin Invest 1998;101:515-20; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand 1997;160:413-22;Nauck MA, et al. Diabetologia 1996;39:1546-53; Data from Drucker DJ. Diabetes 1998;47:159-69

Short-acting Long-actingDrugs Exenatide

LixisenatideLiraglutideExenatide-LARAlbiglutideDulaglutide

Half-life 2–5 h 12 h to several days

Increased secretion of insulin

+ ++

Decreased secretion of glucagon

+ +

Decreased gastric emptying

++ +

Decreased fasting plasma glucose

+ ++

Decreased postprandial glycemia

+/++a +a

Weight loss + +/++

Miñambres I, Pérez A. Diabetol Metab Syndr 2017;9:6

a Postprandial hyperglycemia at meal after administration of the drug. GLP-1 RAs, glucagon-like peptide-1 receptor agonists; LAR, long-acting release

Inhibidores SGLT2



EMPAGLIFLOZINA(10 mg, 25 mg)

Dosis inicial: 10 mgSe puede aumentar a 25 mg

25 mg/día Una toma al día con/sin alimentos a cualquier hora

Selectividad SLGT2 vs SLGT1: > 2.500 v --1/2 vida: 12,4 hEliminación renal Cualquier fase

evolutiva de la Diabetes tipo 2


CANAGLIFLOZINA(100 mg, 300 mg)

Dosis inicial: 100 mg Se puede aumentar a 300 mg

300 mg/día Una toma al día antes del desayuno

Selectividad SLGT2 vs SLGT1: > > 250 v 1/2 vida: 10,6 - 13,1 hEliminación renal

DAPAGLIFLOZINA(10 mg) 10 mg/día 10 mg/dia

Una toma al día con/sin alimentos a cualquier hora

Selectividad SLGT2 vs SLGT1:> 1.200 v 1/2 vida: 12,9 hEliminación renal

13

InhibidorSGLT-2

Los inhibidores del SGLT-2 reducen la

reabsorción de glucosa en el

túbulo proximal, produciendo glucosuria,

diuresis osmótica y pérdida calórica

Inhibidores del SGLT-2: mecanismo de acción

Glucosuria ≈ 78 g/día Pérdida de ≈ 312 kcal/día

Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136-42

SGLT-1

Insulina: tipos y pautas principales

Tipo de insulina Tiempo de acción Nombre comercial

Inicio Pico Duración

Acción prolongada (basales): requerimientos basalesGlargina U:100 1-3 h No 20-24 h Lantus®, Abasaglar®

Detemir 1-3 h No 18-20 h Levemir®

Degludec 1-3 h No 42 h Tresiba®

Glargina U:300 1-3 No >24 h Toujeo®

Acción intermedia: requerimientos basales>prandiales

NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h Insulatard®,Humulina NPH®

Acción rápida (prandiales): requerimientos prandialesRegular 30 min 2-4 h 4-8 h Actrapid®

Aspart 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Novorapid®

Lispro 5-15 min 0,5-2h 3-5 h Humalog®

Glulisina 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Apidra®

Premezclas de insulina (bifásicas): requerimientos basales y prandiales30% Aspart/70% NPH 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Novomix30®

25% Lispro/75% NPL 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h HumalogMix25®

50% Lispro/50% NPL

75% Lispro/25%NPL

30% Regular/70% NPH

5-15 min

5-15 min

30 min

1-4 h (dual)

1-4 h (dual)

2-4 h (dual)

10-16 h

10-16 h

10-16 h

HumalogMix50®

HumalogMix75®

Mixtard30®

Insulina basal

PremezclaPremezcla

8 h 14 h 21 h

PrandialPrandial

Prendial

Insulina basal

EFICACIA↓ HbA1c




e individualizado




Tolerancia y costos

Seguridad, tolerancia y coste

Frecuencia de hipoglucemia severa en 1 año de tratamiento

0

1%

2%

3%

4%

5%

6% Mezclas, Rápida, Basal-bolo

Insulina

Basal

Sulfonilureas

iDPP-4 , aGLP-1, Metformina, Glitazonas, iSGLT2

Meglinitidas

Modificado de Moghissi E, et al. Endocr Pract. 2013;Feb 20:1-33

Clase Contra-indicaciones Tolerancia Coste

Insulina Moderada/mala +/+++

Sulfonilureas/glinidas

FG< 30Insuficiencia hepática grave

Moderada +/++

Metformina

FG <30Insuficiencia hepática graveInsuficiencia cardiaca grave

Moderada +

PioglitazonaInsuficiencia cardiacaCáncer vejiga

Buena ++

Inh. SGLT2 Buena +++

Inh. DPP-IV Excelente +++

ArGLP1 Moderada ++++

Utilización de hipoglucemiantes en la ERCERC-1 ERC-2 ERC-3a ERC-3b ERC-4 ERC-5 ERC-5D

MetforminaGlipizida

GliclazidaGlimepirida

GlibenclamidaRepaglinida

AcarbosaMiglitol

PioglitazonaSitagliptina

VildagliptinaSaxagliptinaLinagliptinaAlogliptina Reducir a 12,5 mg/díaExenatidaLiraglutida

DulaglutidaLixisenatida

DapagliflozinCanagliflozin Reducir a 100mg/día

Empagliflozina Reducir a 10 mg/día

uso seguroprecauciónuso no recomendado

Reducir a 2,5 mg/día

Reducir a 25 mg/día

Inicio 2,5 mg/díaValorar discontinuar

Iniciar con dosis bajas y ajustar dosis cada 1-4 semanas

Iniciar 0,5 mg/día

Reducir a 6,25 mg/día

Inhibidores α-gluc

Sulfonilureas

Reducir a 50 mg/díaReducir a 50 mg/día

Inhibidores SGLT-2

Agonistas GLP-1

Inhibidores DPP-IV

Ficha técnica Metformina Kern Pharma 850 mg y 1000 mg. AEMPS; Ficha técnica Minodiab 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Diamicron 30 mg y 60 mg. AEMPS; Ficha técnica Amaryl 2 mg y 4 mg. AEMPS; Ficha técnica Daonil 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Repaglinida Sandoz 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. AEMPS; Ficha técnica Glucobay 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Plumarol 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Pioglitazona Cinfa 15 mg y 30 mg. AEMPS; Ficha técnica Ristaben 25 mg, 50 mg y 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Galvus 50 mg. AEMPS; Ficha técnica Onglyza 2,5 mg y 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Trajenta 5 mg. AEMPS; Ficha técnica Vipidia 12,5 mg, 25 mg y 6,25 mg. AEMPS; Ficha técnica Byetta 5 mg y 10 mg. AEMPS; Ficha técnica Victoza 6 mg/ml. AEMPS; Ficha técnica Trulicity 0,75 mg y 1,5 mg. AEMPS; Ficha técnica Lyxumia 10 mg y 20 mg. AEMPS; Ficha técnica Forxiga 10 mg. AEMPS; Ficha técnica Invokana 100 mg. AEMPS; Ficha técnica Jardiance 10 mg. AEMPS

Eficacia hipoglucemiante

Metformina Sulfonilurea Repaglinida Pioglitazona i-DPP4 i-SGLT2 ArGLP-1 Insulina

HbA1c ++ ++ ++ ++ +/++ ++ ++ +++

Glucemia basal ++ ++ + ++ +/++ ++ ++/+* +++**

Glucemiapostprandial

+ + ++ + + + +/++* +++***

* ArGLP-1 de acción corta; ** Insulina basales, intermedias y premezclas; *** Insulinas prandiales y premezclas

Eficacia: control glucémico intensivoEfectos a corto y largo plazo

Estudio1HbA1c basal

Control vs intensivoDuración media diabetes (años) Microvascular CVD Mortalidad

UKPDS 9%→ 7.9% vs 7% Nuevo diagnóstico ↓ ↔ ↔

ACCORD 8.3%→ 7.5% vs 6.4% 10.0 ↓* ↔ ↑ADVANCE 7.5 %→ 7.3% vs 6.5% 8.0 ↓ ↔ ↔VADT 9.4 %→ 8.4% vs 6.9% 11.5 ↓ ↔ ↔

*No cambio en resultado primario “compuesto microvascular” pero reducción significativa enmicro/macroalbuminuria2,3

**No cambio significativo en eventos microvasculares principales pero reducción significativa en ESRD (p= 0,007)5

1.Table adapted a de Bergenstal et al. Am J Med 2010;123:374.e9-e18. 2. Genuth et al. Clin Endocrinol Metab 2012;97:4-8. 3. Ismail-Beigi et al. Lancet 2010;376:419-30. 4. Hayward et al. N Engl J Med 2015;372:2197-206 (VADT). 5. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371:1392-406.

Seguimiento largo plazo1,4,5

↓ ↓ ↔ ↓ ↔ ↓

↓ ↔** ↔ ↔ ↔ ↔

↓ ? ↔ ↓ ↔ ↔

Eficacia: control glucémico intensivo en DM2Complicaciones vasculares

Control glucémico intensivo

↓ HbA1c

↓ Enf. microvascular

↓ Enf. CV

↓ Beneficios?• Intervención corta• HbA1c >8 %• Hipoglucemia/↑ peso• DM larga evolución

↑ Beneficios?• Intervención larga• HbA1c <8 %• No hipoglucemia/ ↓ peso• DM corta evolución

¿Efectos CV extraglucémicos de los hipoglucemiantes?

↓ Mortalidad CV

Fármacos hipoglucemiantes Efecto específico sobre ECV

Fármaco Efectos CV

Metformina (UKPDS) ↓ ECV vs T. convencional (RR= 0,70), pero no vs T. intensivo con SU/insulina

Sufonilureas Datos no son concluyentes

PROactive (pioglitazona)IRIS (pioglitazona)

↓ mortalidad + IAM + ACV (HR=0,84) ↑ ICC↓ ictus + IAM

I-DPP4• SAVOR (saxagliptina)• Examine (alogliptina)• Tecos (sitagliptina)

No inferioridad frente placebo ↑ ICCNo inferioridad frente placebo No inferioridad frente placebo

ArGLP1• Elixa (lixisenatida)• Leader (liraglutida)• Sustain-6 (semaglutida)• Exscel (exenatide LAR)

No inferioridad↓3 MACE ↓ Mortalidad↓3 MACENo inferioridad

i-SGLT2• EmpaReg (empagliflozina)• Canvas (canagliflozina)

↓3 MACE ↓ ICC ↓ Mortalidad↓3 MACE ↓ ICC

I. Glargina (Origin)I. Degludec (Devote)

No inferioridad frente tratamiento de referencia (HR 1,02)No inferioridad frente glargina

King P et al. Br J Clin Pharmacol 1999;48(5):643-8; Dormandy JA et al. Lancet 2005;366:1279-89; Kernan WN, et al. N Engl J Med. 2016;374(14):1321-31; Scirica BM et al. N Engl J Med 2013; 369:1317-26; William B et al. N Engl J Med 2013; 369:1327-35; Green JB, N Engl J Med. 2015;373(3):232-42; Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247-57; Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375:311-22; Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375:1834-44; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2017;377(13):1228-39; Zinman B, et al. N Engl J Med 2015; 373(22):2117-28; Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644-57; Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2012;367:319-28; Marso SP, et al. N Engl J Med 2017;377:723-32

Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S73-S85

EFICACIA↓HbA1c




e individualizado




Tolerancia y costos

Hipoglucemiantes con diferentes efectos fisiopatológicos

Kahn SE et al. Lancet 2014;383:1068-83

Glucemia

DisfunciónCélula β

Páncreas

↑Producciónhepáticaglucosa

Hígado

Reabsorciónglucosa

Riñón

Absorciónglucosa

Intestino

Insulino-resistencia

Tejidomuscular adiposo

SulfonilureasMeglitinidas

A-rGLP-1 i-DPP-4

MetforminaGlitazonasA-rGLP-1 i-DPP-4

i-SGLT-2i-Alfa-

glucosidasaA-rGLP-1

GlitazonasMetformina

La respuesta individual a estos fármacospuede diferir ampliamente,

probablemente como resultadode la fisiopatología heterogénea

de la diabetes tipo 2

Tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2El abordaje fisiopatológico

Resistencia a la insulina: indefinidoEstilo de vida y evitar ganancia pesoSensibilizadores: metformina/pioglitazonaReducción peso: • Dieta/ejercicio• Fármacos: a-rGLP-1, i-SGLT2• Cirugía bariátrica

Déficit secreción insulina: progresivoSecretagogosIncretinas: i-DPP4, a-rGLP1Insulina

Glucotoxicidad: transitorioHipoglucemiantes• De acción más rápida • De mayor potencia

Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89

Contributions of BHG and PPHG to Hyperglycemia: Pooled Data from Six Treat-to-Target Design Studies

A1c, glycated hemoglobin; BHG, basal hyperglycemia; DM, diabetes mellitus;FPG, fasting plasma glucose; PPHG, postprandial hyperglycemia

Riddle M, et al. Diabetes Care 2011;34:2508-14

Basal hyperglycemiaPostprandial hyperglycemia

100

80

60

40

20

0

Tota

l hyp

ergl

ycem

ia (%

)

<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5

A1c category (%)

100

80

60

40

20

0<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0

A1c category (%)

After 24 weeks with insulin

With oral hypoglycemic agents

1,699 participants (DM duration 9 years, FPG 194 mg/dL, A1c 8.7%)

HW2

Diapositiva 26

HW2 Dr Perez: We have translated the text on this slide to English.Hannah Williams; 27/11/2017

Importancia del peso en la DM2Efectos de los hipoglucemiantes sobre el peso

Adaptado de Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33.

+3 kg

+2 kg

+1 kg

0 kg

-1 kg

-2 kg

-3 kg

Insulina, Sulfonilureas, Glinidas, Glitazonas

i-DPP-4, Metformina, i-α-glucosidasas,

Análogos GLP-1, i-SGLT2*P≤0.001, †P=0.01 vs soporte habitual.

;DSE, diabetes support and education; ILI, intensive lifestyleintervention. 1.Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med. 2010;170:1566-75

Look AHEAD Trial(N= 5145)

4 años1

DSE ILIPérdida de peso (%) -0.88 -6.15*

HbA1c (%) -0.09 -0.36*

PA sistólica (mm Hg) -2.97 -5.33*

PA diastólica (mm Hg) -2.48 -2.92†

LDL-C (mg/dL) -12.84 -11.27

HDL-C (mg/dL) 1.97 3.67*

TG (mg/dL) -19.75 -25.56*

Diabetes y comorbilidadesFármacos hipoglucemiantes de elección

Fármaco antidiabético

Evitar hipoglucemias

Reducción de peso

Hígado graso no

alcohólico/EHNA

Dislipemiaaterogénica

↓ Progresión enf. renal

Insuficiencia renal

avanzada

Insuficiencia hepática

avanzada*

Insuficienciacardiaca

Metformina + + +

Sulfonilureas

Repaglinida +

Pioglitazona + ++ ++ +

Inhibidores DPP-4 + + +(linagliptina)

Agonistas GLP-1 + ++ + + +(Liraglutida)

?

Inhibidores SGLT-2 + ++ + +(empagliflozina

y canagliflozina)

? (dapagliflozina)

++

Insulina + + (la más segura)

*Información muy limitada. A. Pérez. Elaboración propia

Selección de fármacos hipoglucemiantesDM2 y enfermedad coronaria sin IC

Objetivos:HbA1c < 7 % (casos seleccionados <6,5 %)Prevención CVEvitar hipoglucemiaPeso: reducción

Selección fármacos hipoglucemiantes:Contraindicaciones/aumento riesgo: no específicasOpciones preferentes:

Monoterapia MetforminaBiterapia Metformina + i-SGLT2/Ar-GLP1

TriterapiaMetformina +i-SGLT2 + Ar-GLP1

(si indicación FT)

Metformina + i-SGLT2 / Ar-GLP1 + pioglitazona

Metformina + i-SGLT2 + i-DPP4 (↓protección CV,

↑ seguridad-tolerancia)

Insulinoterapia • Insulina basal + bi/triple terapia (Hipoglucemiantes no insulina (HNI))• Insulina basal-bolo/premezclas + mono-biterapia (Metformina y/o i-SGLT2)

A. Pérez. Elaboración propia

Selección de fármacos hipoglucemiantesDM2 e insuficiencia cardiaca

Objetivos:HbA1c < 8 % (casos seleccionados <7 %)Beneficios ICEvitar hipoglucemiaPeso: reducción (individualizar)

Selección fármacos hipoglucemiantes:Evitar: pioglitazona y saxagliptina; metformina (fase aguda IC)*Opciones preferentes:

*Educación del paciente: retirar metformina si desarrolla clínica de IC

Monoterapia Metformina (si función ventricular y renal estables)

Biterapia Metformina + i-SGLT2

Triterapia Metformina + i-SGLT2 + i-DPP4/Ar-GLP1 (si indicación FT)

Insulinoterapia • Insulina basal + bi/triple terapia (hipoglucemiantes no insulina [HNI])• Insulina basal-bolo/premezclas + mono-biterapia (metformina y/o i-SGLT2)


HbA1c > objetivo HbA1c ≈ objetivo

¿Contraindicación al tratamiento previo?

No Sí

Tratamiento previo con hipoglucemiantes no insulina

Añadir fármaco cardioprotector

Sustituir uno de los fármacos(*)

por el cardioprotector

DM2 y enfermedad cardiovascularInicio de fármaco cardioprotector

*Especialmente si riesgo de hipoglucemia

HbA1c > objetivo HbA1c ≈ objetivo

-Añadir fármaco cardioprotector-Sustituir el contraindicado por otro

Sustituir el contraindicado

por el cardioprotector


Tratamiento previo con insulina

DM2 y enfermedad cardiovascularInicio de fármaco cardioprotector

*Especialmente si riesgo de hipoglucemia; HNI: hipoglucemiante no insulina

HbA1c > 8% HbA1c <8%

Insulina basal +HNI Insulina basal-bolo/premezclas

Añadir fármaco cardioprotector

Sustituir uno de los HNI(*) por el

cardioprotector y/o ajuste de dosis

de insulina

HbA1c > 8% HbA1c < 8%

-Añadir fármaco cardioprotector y ajuste pauta insulina

Sustituir un HNI por el cardioprotector o ajuste pauta de

insulina


DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármaco cardioprotector: añadir

Metformina+

+Insulina basal

Mujer de 75 años con IC estable

DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 kg/m2

F. Glomerular >60 ml/min/1,75 m2

HbA1c 8,1 % ?

Tratamiento actual Tratamiento máscardioprotector

I-DPP4

TZD

Sulfonilurea

i-SGLT2

A-rGLP-1


DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: añadir


DM 2 desde 63 añosIMC 26,2 Kg/m2


HbA1c 8,1 %

Metformina+

+

+

I-SGLT2

Pioglitazona

SU

Insulina basal

a-rGLP-1

Metformina+

+Insulina basal

I-DPP4

TZD

Sulfonilurea

i-SGLT2

A-rGLP-1

I-DPP4



DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: sustituir




HbA1c 7,2 % ?


Metformina+

+Insulina basal

I-DPP4

TZD

Sulfonilurea

i-SGLT2

A-rGLP-1


HbA1c 7,2 %

Metformina+

+I-SGLT2

Pioglitazona

SU

Insulina basal

a-rGLP-1

I-DPP4

Metformina+

+Insulina basal

I-DPP4

TZD

Sulfonilurea

i-SGLT2

A-rGLP-1



DM2 y enfermedad cardiovascularEjemplo de inicio de fármacocardioprotector: sustituir




Conclusiones

La diabetes mellitus aumenta de forma independiente el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascularLas medidas de control glucémico son marcadores insuficientes de riesgo cardiovascular, y la optimización del control glucémico no elimina este riesgoLos fármacos hipoglucemiantes han demostrado riesgos y beneficios específicos con respecto a la enfermedad cardiovascularEl tratamiento de la hiperglucemia en los pacientes con enfermedad cardiovascular debe individualizarse, considerando:• Objetivos adaptados a las características del paciente, la diabetes y la terapia• Selección de fármacos hipoglucemiantes, considerando:ü Contraindicacionesü Sus efectos sobre la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y la insuficiencia cardiacaü Riesgo de hipoglucemia, efectos fisiopatológicos y sobre comorbilidades, tolerancia y costos

El inicio de un fármaco hipoglucemiante cardioprotector debe ser “seguro”:• Evitar: “receto y me olvido”• Estrategia basada en la “adición” o “sustitución”

según el grado y objetivo de control

Documents

Opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes 4_Dr Perez.pdf · Kendall DM, Bergenstal RM. 2003 International Diabetes Center, Minneapolis. Diabetes Manage 2011;1(2):175-89