Operative Therapie von Talusfrakturen · pedis und der A. peronea erfolgt [59]. Anfang des 20. Jahrhunderts wurden die Veröffentlichungen mit zunehmend auch größeren Serien von

Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik

der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil

-Universitätsklinik-

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. G. Muhr

_________________________________________________________

Operative Therapie von Talusfrakturen

Eine klinisch-radiologische Studie

Inaugural–Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Patrick Ingelfinger

aus Heilbronn

2001

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

1. Referent: Prof. Dr. med. G. Muhr Korreferent: Tag der mündlichen Prüfung: 12.12.2002

Meinen Eltern in Dankbarkeit gewidmet...

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

1.1 Einführung und historischer Überblick............................................................ 1

1.2 Anatomie und Blutversorgung des Talus.......................................................... 4

1.3 Entstehungsmechanismen der Talusfrakturen................................................... 12

1.4 Einteilung der Talusfrakturen............................................................................ 14

1.5 Diagnostik der Talusfrakturen........................................................................... 18

1.5.1 Klinischer Befund..................................................................................... 18

1.5.2 Bildgebende Verfahren............................................................................. 19

1.6 Fragestellung...................................................................................................... 21

2. Patienten und Methode

2.1 Patientenkollektiv.............................................................................................. 22

2.2 Methoden........................................................................................................... 23

2.2.1 Anamnese und klinische Untersuchung.................................................... 23

2.2.2 Funktionelle Bewertung............................................................................ 24

2.2.3 Radiologische Auswertung....................................................................... 27

2.2.3.1 Radiologische Kriterien der avaskulären Talusnekrose............... 27

2.2.3.2 Radiologische Kriterien der posttraumatischen Arthrose............. 28

2.2.4 Statistische Analyse.................................................................................. 29

3. Ergebnisse

3.1 Alters- und Geschlechterverteilung................................................................... 31

3.2 Mittleres Nachuntersuchungsintervall............................................................... 32

3.3 Unfallursachen und Unfallmechanismen .......................................................... 32

3.4 Frakturlokalisation............................................................................................. 33

3.5 Fraktureinteilung nach Marti und Weber.......................................................... 35

3.6 Fraktureinteilung nach Hawkins....................................................................... 36

3.7 Weichteilsituation und knöcherne Begleitverletzungen................................... 38

3.8 Operatives Vorgehen / konservative Therapie.................................................. 40

3.8.1 Zeitspanne zwischen Unfall und Operation............................................. 40

3.8.2 Offene und geschlossene Reposition........................................................ 41

3.8.3 Operationsverfahren................................................................................. 41

3.8.4 Postoperative Komplikationen.................................................................. 45

3.9 Nachbehandlung................................................................................................ 46

3.10 Arthrodesen...................................................................................................... 50

3.11 Funktionelle Ergebnisse................................................................................... 52

3.11.1 Ergebnisse der Funktionsscores............................................................ 52

3.11.2 Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk........................... 55

3.11.3 Beurteilung des Gangbildes und differenzierter Gangarten................. 58

3.12 Radiologische Ergebnisse................................................................................ 60

3.12.1 Avaskuläre Talusnekrose...................................................................... 60

3.12.2 Posttraumatische Arthrose.................................................................... 75

3.13 Subjektive Ergebnisse...................................................................................... 80

3.13.1 Schmerz und Schmerzmedikation........................................................ 80

3.13.2 Weitere Beschwerden........................................................................... 83

3.13.3 Subjektive Zufriedenheit mit dem Ausheilungsergebnis...................... 84

3.14 Ergebnisse der Berufs- und Freizeitanamnese................................................. 85

4. Diskussion

4.1 Therapie der Talusfrakturen.............................................................................. 89

4.2 Avaskuläre Talusnekrose................................................................................... 94

4.2.1 Diagnostik der Talusnekrose.................................................................... 94

4.2.2 Häufigkeit der Talusnekrose..................................................................... 99

4.2.3 Prävention und Therapie der Talusnekrose.............................................. 101

4.3 Posttraumatische Arthrose................................................................................. 107

4.4 Funktionelle und subjektive Ergebnisse............................................................ 112

5. Zusammenfassung............................................................................................. 114

6. Literaturverzeichnis.......................................................................................... 115

1.1 Einführung und Historischer Überblick 1

1. Einleitung

1.1 Einführung und historischer Überblick

Talusfrakturen sind seltene Verletzungen und werden daher nur in Behandlungs-

zentren der Unfallchirurgie häufiger beobachtet. Brüche des Sprungbeins machen bei

Erwachsenen etwa 0,14 % [110] bis 0,32 % [116] aller Frakturen und etwa 3,4 % [95]

der Verletzungen des Fußskeletts aus. Der Anteil der Talusfrakturen bei Kindern,

gemessen an der Gesamtzahl aller kindlichen Frakturen, beträgt in der vorliegenden

Literatur zwischen 0,01 % [80] und 0,08 % [40, 141]. Die funktionell-anatomischen

Gegebenheiten und die spezielle Gefäßversorgung des Talus bedingen das Entstehen

der funktionell den Patienten deutlich beeinträchtigenden Spätfolgen: die avaskuläre

Knochennekrose und die posttraumatische Arthrose der angrenzenden Sprunggelenke.

Angesichts der anatomischen Besonderheiten dieser Frakturen sowie ihrer hohen Rate

an Spätfolgen und den häufig daraus resultierenden schlechten Langzeitergebnissen

gehören Talusfrakturen auch heute noch zu den Problemverletzungen des

Skelettsystems, deren Behandlung nach wie vor eine Herausforderung für den

Unfallchirurgen darstellt. So werden die besonderen Kenntnisse der Anatomie und

insbesondere der Gefäßversorgung des Talus sowie die Kenntnisse der

Diagnosefindung und Therapieverfahren der unterschiedlichen Frakturtypen zu

unabdingbaren Voraussetzungen für die erfolgreiche Behandlung dieser Frakturen.

Für das Sprungbein sind heute zwei Bezeichnungen üblich. Der Begriff Talus stammt

aus dem Lateinischen und entwickelte sich aus Taxillus, dem „kleinen Knochen“.

Dieser diente, aus dem Fersenbein von Pferden gefertigt, römischen Legionären als

Würfel. Der Name Astragalos stammt aus dem Griechischen. Beide Bezeichnungen

entstanden somit unabhängig voneinander [64].

Im internationalen Sprachgebrauch werden heute beide Ausdrücke benutzt. So wird

das Sprungbein in der anglo-amerikanischen Literatur vorwiegend mit Talus und nach

der französischen Nomenklatur mit Astragale bezeichnet.


Schon sehr früh sind Verletzungen des Sprungbeins beschrieben worden. Der

griechische Geschichtsschreiber Herodot (490-430 v. Chr.) berichtete über eine

Verletzung des Perserkönigs Darius I. (455-486 v. Chr.), der bei einer Löwenjagd vom

Pferd stürzte und sich eine Talusluxation zuzog. Die wörtliche Übersetzung des

griechischen Originaltextes lautet: „Der Astragalus ragte aus den Gelenken heraus.“

Herodot zufolge hat ein ägyptischer Hofarzt den Großkönig Darius I mit Erfolg

behandelt, so daß er wieder gehen konnte [59].

In seinem Werk „Opera quae extant omnia“ berichtete Fabrizius Hildanus 1608 über

eine offene Talusluxationsfraktur, die bei einem Mann auftrat, der von einem ca. 1 m

hohen Zaun herabgesprungen war. Die offene Talusverletzung war durch Talektomie

behandelt worden [32].

Schon sehr frühzeitig wurde das Sprungbein eingehend studiert, um die Problematik

bei der Therapie seiner Verletzungen besser zu erfassen. Sir Astley Cooper beschrieb

1822 in seinem Buch „A practice of dislocations and on fractures of joints“ einige

Fälle von Luxationen des Sprungbeins und setzte sich vor allen Dingen mit den

Problemen der Blutversorgung bei diesen Luxationen, die er mit Talusexstirpation

behandelte, auseinander [149]. Sir James Syme [151] berichtete 1848 über elf

Todesfälle nach 13 offenen Talusfrakturen. Die Mortalität konnte in der Folgezeit

durch primäre Unterschenkelamputationen auf 25 % reduziert werden. Gemäß der

Lehre von Malgaigne aus dem Jahre 1855 wurde die Blutversorgung des Talus

ausschließlich über das Lig. talocalcaneum interosseum vermutet. Schlatter

untersuchte 1894 mittels Injektionspräparaten die den Talus versorgenden Gefäße. Er

stellte fest, daß die Versorgung vor allem aus der A. tibialis posterior, der A. dorsalis

pedis und der A. peronea erfolgt [59].

Anfang des 20. Jahrhunderts wurden die Veröffentlichungen mit zunehmend auch

größeren Serien von Talusfrakturen häufiger, nachdem bis dahin lediglich Einzelfall-

beschreibungen und kleinere Serien in der Literatur präsentiert worden waren.

Stealy [148] empfahl 1909 aufgrund der hohen Inzidenz der avaskulären Talusnekrose

die Astragalektomie als Therapie bei Luxationsfrakturen. Diese Behandlung wurde im

Laufe der folgenden Jahre bevorzugt angewandt. Anderson [4] berichtete 1919 über 18

Piloten der Royal Air Force, die sich beim Aufprall mit ihrem Flugzeug durch den

starken Druck des Fußes auf die Ruderpedale Talusfrakturen zugezogen hatten. In

dieser Arbeit prägte Anderson den Begriff „Aviator´s Astragalus“. Eine


Verschraubung von Fragmenten wurde erstmals von Lambotte im Jahre 1922

durchgeführt [59]. Miller und Baker [109] lehnten 1939 die Talektomie ab und

betonten, daß die exakte, geschlossene oder offene Reposition zu besseren

Ergebnissen führte.

Boyd und Knight [20] forderten 1942 nach misslungener geschlossener die frühe

offene Reposition. Außerdem versuchten sie durch die subtalare Arthrodese eine

raschere Revaskularisierung zu erreichen und dadurch das Auftreten einer avaskulären

Nekrose zu vermeiden bzw. zu vermindern. Dies misslang, und sie gaben deshalb

dieses Verfahren wieder auf. Trotzdem wird auch heute noch diese Methode immer

wieder diskutiert. Coltart [32] berichtete 1952 über 228 Talusfrakturen aus 25000

Frakturen und Luxationen, ebenfalls bei Piloten der Royal Air Force, aus den

Kriegsjahren zwischen 1940 und 1945.

Hawkins [65] kam 1970 in seiner richtungsweisenden Arbeit über Vertikalfrakturen

des Talushalses zu dem Schluß, daß das Risiko einer avaskulären Talusnekrose mit

dem Grad der Dislokation ansteigt, und stellte eine Einteilung der Halsfrakturen des

Talus vor, die dieses Risiko berücksichtigt. Weiterhin beschrieb Hawkins ein

radiologisches Zeichen, durch das nach zentralen Talusfrakturen zwischen der

sechsten und achten Woche eine Aussage über die Durchblutungsverhältnisse im

Talus gemacht werden kann. Er beobachtete bei Entlastung der betroffenen Extremität

eine subchondrale Aufhellung der Talusrolle und interpretierte dies als

Inaktivitätsatrophie und somit als Zeichen einer intakten Durchblutung. Blieb diese

subchondrale Aufhellung dagegen aus, so vermutete er, daß dieses Areal nicht mehr an

einer regulären Durchblutung teilnahm. Sichtbar wird diese Veränderung vor allem

auf der radiologischen Übersichtsaufnahme des oberen Sprunggelenks (OSG) im

sagittalen Strahlengang [65].

1.2 Anatomie und Blutversorgung des Talus 4

1.2 Anatomie und Blutversorgung des Talus

Der Schlüssel zum Verständnis der Sprungbeinfrakturen und deren

Behandlungsproblematik liegt in einer genauen Kenntnis der Anatomie sowie der

speziellen Gefäßversorgung [154]. Der Talus hat einige anatomische Besonderheiten

aufzuweisen, die in der Anatomie des Menschen eine gewisse Sonderstellung haben

und dadurch für die spezielle Problematik posttraumatischer Nekrosen und Arthrosen

verantwortlich sind.

- Krafteinwirkung: Durch die zentrale Lage zwischen dem oberen und dem

unteren Sprunggelenk übernimmt der Talus die durch das Körpergewicht

einwirkende Kraft, welche sich beim Gehen, Laufen oder Springen um ein

Vielfaches erhöht, und überträgt sie auf den Fuß [133]. Dieser großen Belastung

wird der Talus durch eine im Vergleich zu anderen Knochen wesentlich höhere

Festigkeit gerecht [26, 99].

- Gelenkflächen: Der Talus artikuliert über sieben Gelenkflächen in drei

Hauptgelenken (Artt. talocruralis, subtalaris, talocalcaneonavicularis) mit vier

Knochen. Dies hat zur Folge, daß die Oberfläche des Talus in einem Ausmaß von

60 % mit gelenktragendem hyalinen Knorpel überzogen ist. Der Rest ist mit

Ausnahme der Bandansätze von Periost bedeckt und ermöglicht die

Gefäßversorgung [48, 133]. Die Bedeutung, die der Talus für die Biomechanik des

Fußes hat, wird dadurch ebenso verständlich wie die folgenschweren

Auswirkungen von Frakturen und Luxationen dieses Knochens [138].

- Durchblutung: Eine anatomische Besonderheit besteht auch in der grundsätzlich

schlechten Durchblutung des Sprungbeins [48, 96]. Die von Kunze und Faupel

[96] mit der Tracer-Microspheres-Methode bestimmten, tatsächlichen Durch-

blutungswerte liegen um den Faktor drei unter denen der ohnehin minder-

durchbluteten Tibia. Ein zusätzliches Charakteristikum ist das Fehlen von Muskel-

und Sehneninsertionen am Sprungbein, so daß über diese Strukturen eine

Blutversorgung nicht möglich wird.


Gestalt des Talus

Man unterscheidet am Sprungbein von proximal nach distal Corpus, Collum und

Caput tali.

Das Corpus tali trägt dorsal und seitlich die Gelenkflächen der Gelenkrolle, der

Trochlea tali, die sich von vorn nach hinten etwas verschmälert und von der

Malleolengabel der distalen Unterschenkelknochen umfaßt wird. Die laterale

Gelenkfläche der Trochlea tali dehnt sich distal auf den seitlichen Fortsatz des Talus,

Processus lateralis, aus. Hinten endet das Corpus tali mit dem Processus posterior. Er

wird durch eine rinnenförmige Vertiefung, durch die die Sehne des Musculus flexor

hallucis longus zieht, in einen kleineren medialen und einen größeren lateralen

Höcker, Tuberculum mediale und laterale, unterteilt. Das größere Tuberculum laterale

bekommt einen selbständigen Knochenkern und kann vom Talus abgegliedert sein und

dann im Röntgenbild zu einer Verwechslung mit einer Talusfraktur Anlaß geben. In

6 – 10 % findet sich ein solches Os trigonum in Verbindung mit dem Tuberculum

laterale. Die Unterfläche des Taluskörpers trägt eine konkave, schräg zur

Fußlängsachse orientierte Gelenkfläche zur Verbindung mit dem Kalkaneus und bildet

den hinteren Abschnitt des unteren Sprunggelenkes.

Der Kopf des Talus, Caput tali, ist durch das sich leicht konisch verjüngende,

knorpelfreie Halsstück, Collum tali, vom Körper abgesetzt und mit einem

Knorpelbelag versehen, der weit auf die plantare Fläche übergreift. Der größte Teil der

Stirnfläche des Taluskopfes, die Facies articularis navicularis, fügt sich in die Pfanne

des Os navikulare, die durch das Pfannenband ergänzt wird. Plantarwärts schließen

sich zwei Gelenkfacetten an, die der Verbindung mit dem Kalkaneus dienen und durch

eine tiefe Furche, den Sulcus tali, von der hinteren Gelenkfläche geschieden werden.

Die Furche wird durch eine entsprechende Rinne des Kalkaneus, den Sulcus calcanei,

zu einem Knochenkanal, Canalis tarsi, ergänzt, der sich vorn lateralwärts zum Sinus

tarsi erweitert. Im Sulcus tali ist ein Teil des Ligamentum talocalcaneum interosseum

verankert, das die vordere und hintere Kammer des unteren Sprunggelenks

voneinander trennt.


Gelenkflächen und Bänder

Das obere Sprunggelenk, Articulatio talocruralis, das die Verbindung zwischen

Unterschenkel und Fuß herstellt, ist seiner Form nach ein Scharniergelenk, das über

eine gute Knochen- und Bandführung verfügt.

Medial werden die kräftigen Faserzüge in ihrer Gesamtheit als Lig. mediale und

aufgrund ihrer Form auch als Lig. deltoideum bezeichnet. Dieses Lig. mediale besteht

normalerweise aus vier Bandzügen, die sich teilweise nach proximal konvergierend

überlagern. Sie befestigen sich an der medialen Seite des Talus und greifen darüber

hinaus nach vorn zum Navikulare und nach unten zum Sustentaculum tali des

Kalkaneus. Das laterale Seitenband teilt sich in drei getrennte Züge, von denen je einer

nach vorn und hinten zum Talus und ein dritter mittlerer Strang abwärts zum

Kalkaneus verläuft (Ligg. talofibularia anterius et posterius, Lig. calcaneofibulare).

Durch diese Anordnung ist gewährleistet, daß immer ein Teil beider Seitenbänder bei

allen Bewegungen im oberen Sprunggelenk gespannt bleibt, so daß eine sichere

Führung zustande kommt.

Das untere Sprunggelenk, Articulatio talotarsalis, besteht anatomisch aus zwei

vollständig durch Gelenkkapseln voneinander getrennten Gelenken. Die hintere

Kammer des unteren Sprunggelenkes bildet die Articulatio subtalaris. In ihr artikuliert

die konkave Unterfläche des Taluskörpers mit der konvexen Facies articularis talaris

posterior des Kalkaneus. In der vorderen Kammer des unteren Sprunggelenkes

artikulieren Talus, Kalkaneus, Os naviculare sowie das Pfannenband als Articulatio

talocalcaneonavicularis miteinander. Im Sinus tarsi sind Talus und Kalkaneus durch

die kräftigen Bandzüge des Ligamentum talocalcaneum interosseum miteinander

verbunden. Vordere und hintere Kammer des unteren Sprunggelenks bilden eine

funktionelle Einheit. Das untere Sprunggelenk kann als kombiniertes Zapfen-Kugel-

Gelenk aufgefaßt werden. An den Bewegungen im unteren Sprunggelenk sind alle

zugehörigen Gelenkflächen beteiligt. Die einzelnen Teilbewegungen kann man auf

eine gemeinsame Eversions-Inversionsachse beziehen, die vorn medial in den

Sprungbeinhals eintritt, den Sinus tarsi kreuzt und an der lateralen Seite des

Fersenbeinhöckers wieder herauskommt [41].


Blutversorgung des Talus

Die Blutversorgung des Talus wurde aufgrund der Häufigkeit avaskulärer

Osteonekrosen nach Talusfrakturen und -luxationen eingehend in vielen Studien

untersucht [56, 64, 86, 97, 113, 124, 125, 143, 165].

Nachdem lange Zeit sehr verschiedene Auffassungen über die Blutversorgung des

Talus bestanden, kristallisierte sich durch die systematischen Arbeiten von Schlatter

[59], Wildenauer [165], Haliburton et al. [64], Mulfinger und Trueta [113], Peterson et

al. [124], Gelberman und Mortensen [56] und Schwarzenbach et al. [143] eine

einheitlichere Meinung über die Vaskularisation heraus. Lediglich die Bedeutung der

einzelnen Versorgungsquellen sowie die Häufigkeit der Gefäßvariationen werden in

der Literatur unterschiedlich beurteilt.

Den Studien gemeinsam ist die Ansicht, daß die arterielle Versorgung ausgehend von

einem dichten Rete periostale des Talus erfolgt. Dieses wird von allen drei

Hauptarterien des Unterschenkels (A. tibialis anterior, A tibialis posterior und A.

fibularis) gespeist.

Ursprünge der extraossären Arterien aus:

A. tibialis posterior

Der wichtigste Talusast der A. tibialis posterior, die A. canalis tarsi, entspringt knapp

vor ihrer Aufteilung in die A. plantaris lateralis et medialis. Diese für den Körper des

Talus sehr bedeutende Arterie wurde von Wildenauer [165] im Jahre 1950 das erste

Mal beschrieben. Im weiteren Verlauf zieht die A. canalis tarsi eng dem Talus

anliegend durch den Canalis tarsi, wo sie am Übergang zum Sinus tarsi, mit der A.

sinus tarsi anastomosiert, um mit ihr eine wichtige Gefäßschlinge unter dem Talus zu

bilden. Die größten Gefäße, die im Verlauf des Tarsalkanals aus der A. canalis tarsi

entspringen, verlaufen zur Mitte des Taluskörpers. Noch bevor die A. canalis tarsi in

den gleichnamigen Kanal eintritt, gibt sie meist mehrere Äste zum Rete periostale tali

ab. Nur wenige Millimeter nach dem Ursprung der A. canalis tarsi entspringt aus


derselben der Ramus deltoideus. Der Name erklärt sich durch den Verlauf dieses

Gefäßes zwischen dem talotibialen und dem talocalcanealen Teil des Ligamentum

deltoideum zur medialen Seite des Taluskörpers, wo er mit Ästen der A. dorsalis pedis

bzw. A. tibialis anterior anastomosiert.

Weiterhin gibt die A. tibialis posterior noch Äste zum Kalkaneus ab, die über dem

Tuberculum mediale des Processus posterior ein Gefäßnetz bilden und hier mit Ästen

der A. fibularis anastomosieren.

A. tibialis anterior

Aus der A. dorsalis pedis, der Fortsetzung der A. tibialis anterior am Fußrücken,

ziehen Äste entweder als A. tarsalis medialis oder als Rami anteriores malleolares

mediales zur dorsalen Fläche des Talushalses. Diese Arterie ist in ihrem Auftreten

zwar sehr konstant, in ihrem Ursprung jedoch stark variabel. Die A. sinus tarsi

entspringt in den meisten Fällen aus einem Gefäßnetz, welches von der A. tarsalis

lateralis aus der A. dorsalis pedis und dem Ramus perforans aus der A. fibularis

gespeist wird und sich im Bereich des Sinus tarsi befindet. Nicht selten ist auch der

direkte Ursprung der A. sinus tarsi aus der A. dorsalis pedis zu beobachten. In ihrem

Verlauf entsendet die A. sinus tarsi einige Äste zum Taluskopf, tritt in den Sinus tarsi

ein und gibt, ehe sie am Übergang in den Canalis tarsi mit der A. canalis tarsi

anastomosiert, einige Äste zum Taluskörper ab. Die A. tarsalis lateralis, welche

ebenfalls einen Ast der A. dorsalis pedis darstellt, entsendet direkte Äste zum

Taluskopf und zum anterolateralen Bereich des Taluskörpers.

A. fibularis:

Aus dem dritten Hauptgefäß des Unterschenkels, der A. fibularis, entspringt ein

Ramus perforans, der durch die Membrana interossea zwischen Tibia und Fibula zur

dorso-lateralen Talusseite zieht. Wie oben beschrieben ist der Ramus perforans an der

Bildung der A. sinus tarsi beteiligt. In einigen Fällen ist er auch deren direktes

Ursprungsgefäß.

Kleine Äste der A. fibularis verbinden sich mit den kalkanearen Ästen der A. tibialis

posterior, um ein Gefäßnetz über der Region des Processus posterior des Talus zu

versorgen (Abb. 1).


1... A.tibialis anterior 2... A. tarsalis medialis

3... Rami anteriores malleolares mediales 4... A. tibialis posterior 5... A. tubercularis posterior 6... Ramus deltoideus 7... A. canalis tarsi 8... A. plantaris medialis 9... A.plantaris lateralis

1... A. tibialis anterior 2... A. talaris lateralis 3+4... A. tarsalis lateralis 5... A. sinus tarsi 6... Ramus perforans der A. fibularis 7... Rami anteriores malleolares laterales

Abb. 1: Die extraossäre Blutversorgung des Talus mit Ansicht von medial und lateral

(bei entfernter Fibula) (entnommen aus Gelberman und Mortensen [56])


Intraossäre Arterien

Die intraossäre Durchblutung des Talus wurde zuerst von Haliburton [64] im Jahre

1958 beschrieben. Er beschrieb ein ausgedehntes intraossäres Gefäßnetz konnte

allerdings aufgrund seiner Injektionstechnik nicht zwischen Arterien und Venen

unterscheiden. Mulfinger und Trueta [113] gelang es im Jahre 1970 mittels einer

anderen Injektionstechnik, ausschließlich Arterien darzustellen. So konnten sie

intraossäre Anastomosen zwischen den drei Hauptarterien der unteren Extremität

nachweisen. Gelberman und Mortensen [56] und Peterson et al. [124] bestätigten die

Ergebnisse ihrer Vorgänger. Letzterer verwies zusätzlich auf die zahlreichen

interossären Anastomosen zwischen Os naviculare und Talus, Tibia und Talus,

Kalkaneus und Talus.

Der Körper des Talus wird vorwiegend über die beiden im Canalis tarsi

anastomosierenden Gefäße, also die A. canalis tarsi und die A. sinus tarsi, ernährt. Da

Gefäße aus dieser Anastomose in Höhe des Halses in den Taluskörper eintreten,

werden große Teile des Corpus tali von distal nach proximal über den Talushals mit

Blut versorgt. Bei dislozierten Frakturen im Hals- oder Körperbereich kommt es,

experimentellen Versuchen von Peterson et al. [125] zufolge, zu einer Ruptur dieser

Gefäßschlinge mit Herabsetzung der intraossären Blutversorgung und mit

Nekrosegefahr. Basierend auf den Beobachtungen, daß die Revaskularisierung des

Taluskörpers häufig von medial einsetzt, messen einige Autoren [65, 139, 147] dem

Ramus deltoideus, große Bedeutung für die Durchblutung des Taluskörpers nach

frakturbedingter Zerstörung der A. canalis tarsi und der A. sinus tarsi bei. Daraus

ergibt sich die Forderung, den Ramus deltoideus beim medialen Zugangsweg

unbedingt zu schonen [139, 140, 147]. Voraussetzung hierfür ist eine genaue Kenntnis

der Gefäßverläufe, um nicht durch eine falsche Wahl des Zugangswegs weitere

zuführende Gefäße zu zerstören [147]. Die Gefäße, die den oberen Halsteil versorgen,

schicken gewöhnlich einen oder zwei Äste in die Mitte des vorderen oberen Anteils

der Trochlea.

Das Tuberculum posterior wird über einige kleine Arterien des Rete periostale

posterior, die auf diese Region beschränkt bleiben, versorgt.


Der Taluskopf wird aus zwei Quellen gespeist. Äste der A. tibialis anterior bzw. der A.

dorsalis pedis versorgen die mediale obere Hälfte. Die Durchblutung der lateralen

unteren Hälfte erfolgt direkt aus Gefäßen der A. sinus tarsi oder der A. tarsalis lateralis

(Abb. 2).

Abb. 2: Die intraossäre Blutversorgung des Talus

oben: Transversalschnitt durch den Talus

unten: A... Sagittalschnitt durch die Talusmitte

B... Coronarschnitt durch den Talushals

(entnommen aus Gelberman und Mortensen [56])

1.3 Entstehungsmechanismen der Talusfrakturen 12

1.3 Entstehungsmechanismen der Talusfrakturen

Talusfrakturen entstehen mehrheitlich durch Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe

oder durch direkte Gewalteinwirkung. Sie sind daher häufig mit anderen Verletzungen

am Fußskelett, nämlich Knöchelbrüchen und Brüchen von Mittelfußknochen,

verbunden [11, 154]. Diese imponieren klinisch nicht selten als Hauptverletzung und

können dazu verleiten, die Talusfraktur im Rahmen der Diagnostik zu übersehen

[132].

Der Unfallmechanismus ist komplex und besonders bei Direkttraumen oft nicht

reproduzierbar. Bei der Entstehung der Talusfrakturen sind die Richtung der

Gewalteinwirkung und die Stellung des Fußes von großer Bedeutung. So können

folgende Gesetzmäßigkeiten bei verschiedenen Fußstellungen beobachtet werden :

Collum tali:

Für viele Autoren besteht der wesentliche Unfallmechanismus der Talushalsfrakturen

in einer axialen Krafteinwirkung bei extremer Dorsalextension im oberen

Sprunggelenk. Hierbei gerät der Talushals in die Zange zwischen Fersenbein und

Mittelfuß einerseits sowie distaler Tibiavorderkante andererseits. Die Vorderkante der

Tibia verkeilt sich im Sprungbeinhals und schert ihn ab. Fortgesetzte Dorsalextension

sowie gleichzeitige Eversion oder Inversion kann zur subtalaren Luxation oder zur

Luxation des Taluskörpers nach dorsal führen [22, 35, 154]. Auch ein forciertes

Supinationstrauma kann ebenso wie eine massive direkte Krafteinwirkung auf den

Fußrücken zu Frakturen des Talushalses führen [34].

Corpus tali:

Taluskörperfrakturen sind die Folge maximaler Plantarflexion und Pronation des

Fußes, wobei es zu einer Abscherung des Corpus tali durch die hintere Tibiakante

kommt [11, 35]. Die seltene Sagittalfraktur des Talus resultiert aus einem

zusammengesetzten Frakturmechanismus. Bei Gewalteinwirkung in Supinations-

Inversions-Adduktionsstellung des Fußes bricht die Malleolengabel. Dauern die

vertikalen Kräfte an, wird der subluxierte Talus von der medialen Tibiakante gespalten

[48].

1.3 Entstehungsmechanismen der Talusfrakturen 13

Processus posterior tali:

Die Fraktur des Processus posterior tali und des hinteren Drittels der Sprungbeinrolle

kommt durch extreme Plantarflexion mit axial einwirkender Kraft zustande, wobei der

Proc. posterior tali zwischen hinterer Tibiakante und Fersenbein eingeklemmt und

frakturiert wird [154, 155]. Desweiteren können Frakturen des Proc. posterior durch

Stürze aus großer Höhe bei Rückfußinversion [155] oder in Form von knöchernen

Bandausrissen über das Lig. talofibulare posterius entstehen [11]. Abrisse des

medialen Tuberkels des posterioren Processus sind als Cedell-Fraktur bekannt und

Folge einer Dorsalflexion und Inversion [30].

Processus lateralis tali:

Fjeldborg [49] konnte nachweisen, daß die Fraktur des Proc. lateralis häufig aus einer

Supinations- bzw. Inversionsstellung resultiert, auf die eine forcierte Kraft im Sinne

einer Dorsalflexion wirkt. Weiterhin kann eine Abscherfraktur des Proc. lateralis auch

durch einen senkrechten Sturz bei proniertem Fuß oder durch ein Dorsalflexion-

Inversion-Rotationstrauma erfolgen. Aufgrund des gehäuften Auftretens wird sie auch

als snowboarder´s fracture beschrieben [14, 91, 158].

Osteochondrale Frakturen:

Die osteochondrale Fraktur des Talus ist meist die Folge eines Inversionstraumas des

Fußes. Zu den typischen anterolateralen Knochen-Knorpelläsionen kommt es bei

dorsalflektiertem Fuß mit folgender Rotation des Talus unter der Fibula. Die

selteneren posteromedialen Läsionen entstehen bei plantar flektiertem Fuß mit

folgender Kompression der Tibia auf die mediale Taluskante [23, 82].

Caput tali:

Zur Fraktur des Taluskopfes kommt es meist durch Längsstauchung bei

plantarflektiertem Fuß [154]. Sie kann aber auch durch Scherbewegungen, meist

Inversionen, die häufig mit Bandverletzungen oder Luxationen im Chopart-Gelenk

verbunden sind, hervorgerufen werden [22].

1.4 Einteilung der Talusfrakturen 14

1.4 Einteilung der Talusfrakturen

Die Unterscheidung von zentralen und peripheren Frakturen mit unterschiedlicher

Prognose hat sich bewährt.

Die zentralen Frakturen betreffen den Talushals oder -körper, die peripheren Frakturen

den Taluskopf, die Procc. lateralis und posterior sowie die osteochondralen Frakturen.

Die Differenzierung zwischen den einzelnen Frakturlokalisationen v.a. zwischen Hals-

und Körperfrakturen ist nicht immer einfach. Die Unterscheidung zwischen diesen

beiden Frakturarten sollte anhand der unteren und nicht der oberen Frakturlinie

erfolgen [76].

Aus der Literatur ergibt sich eine Vielzahl von Einteilungen für Talusfrakturen, denen

zum Teil sehr unterschiedliche Klassifikationskriterien zugrunde liegen [3, 65, 92,

104, 146]. In den letzten Jahren haben sich die Einteilungen nach Hawkins [65] sowie

nach Marti und Weber [104] durchgesetzt, die neben röntgenmanifesten Merkmalen

vor allem auf eine Beeinträchtigung der Blutversorgung des Talus Rücksicht nehmen

und so zugleich eine gewisse Aussage bezüglich der Nekrosehäufigkeit ermöglichen.

Im angloamerikanischen Sprachraum ist hauptsächlich die Einteilung der

Talushalsfrakturen nach Hawkins [65] üblich. Hawkins unterscheidet drei Typen von

Vertikalfrakturen des Talushalses nach deren Dislokation im unteren bzw. oberen

Sprunggelenk. Canale und Kelly [29] fügten 1978 einen Typ IV hinzu, der durch eine

zusätzliche Dislokation im Talonavikulargelenk gekennzeichnet ist. (Abb. 3).


Einteilung der vertikalen Talushalsfrakturen nach Hawkins

Typ I Typ II

(nicht dislozierte Talushalsfraktur) (Talushalsfraktur mit Dislokation oder

Luxation im USG)

Typ III Typ IV

(Talushalsfraktur mit Luxation im USG (wie Typ III, mit Luxation im

und OSG) Talonavikulargelenk)

Abb. 3: Einteilung der vertikalen Talushalsfrakturen nach Hawkins [65]

Im deutschsprachigen Raum hingegen ist die sämtliche Talusfrakturen einbeziehende

Klassifikation nach Marti und Weber [104] gebräuchlicher. Diese differenziert

periphere und zentrale Talusfrakturen und unterteilt letztere nach dem Grad der

Dislokation (Abb. 4 auf S. 16).


Einteilung der Talusfrakturen nach Marti und Weber

Typ I (periphere Fraktur: Processus posterior und Processus lateralis Fraktur, Kopf-

bzw. distale Halsfraktur)

Typ II (nicht dislozierte proximale Talushals- oder Körperfraktur)

Typ III (dislozierte proximale Talushals- oder Körperfraktur)

Typ IV (proximale Talushals- oder Körperfraktur mit Luxation des Corpus tali aus

der Knöchelgabel)

Abb. 4: Einteilung der Talusfrakturen nach Marti und Weber [104]


Die Sonderform der osteochondralen Fraktur des Talus wird röntgenologisch nach

Berndt und Harty [12] in vier Stadien eingeteilt (Tabelle 1).

Tabelle 1: Einteilung der osteochondralen Frakturen nach Berndt und Harty [12]

Stadium

I

II

III

IV

Kompression der subchondralen Trabeculae (reine Impression)

unvollständige Ablösung eines osteochondralen Fragments

vollständige Ablösung ohne Dislokation

vollständige Ablösung und Dislokation aus dem Fragmentbett

1.5 Diagnostik der Talusfrakturen 18

1.5 Diagnostik der Talusfrakturen

Der frühen und exakten Diagnostik kommt bei Talusfrakturen eine entscheidende

Bedeutung für Therapie und für das funktionelle Langzeitergebnis zu. Übersehene und

verspätet therapierte Talusfrakturen führen oft zu arthrotischem Umbau der

Sprunggelenke sowie zu Funktionseinbußen und Beschwerden. Insbesondere

Fortsatzfrakturen werden bei akuten und chronischen Beschwerden der Sprunggelenke

häufig erst verspätet diagnostiziert [155]. Die Kenntnis des Unfallgeschehens sollte,

insbesondere bei Polytraumatisierten, den Verdacht auf eine Talusverletzung lenken

[118, 132].

1.5.1 Klinischer Befund Das klinische Bild nach Talusfrakturen ist gekennzeichnet durch eine starke

Schwellung, Hämatomverfärbung und Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Talus.

Bei Luxationsfrakturen ist die Verschiebung nach medial, lateral oder hinten zu

erkennen, wobei bei der Verschiebung nach vorne der verlängerte Vorfuß und die

Beugung der Zehen infolge des verlängerten Weges der Zehenbeuger auffällt [11, 35].

Die aktiven und passiven Bewegungen des OSG und USG sind schmerzhaft und in

ihrem Bewegungsausmaß eingeschränkt. Beim Übersehen der Verletzung,

insbesondere der Fortsatzabbrüche, besteht die Klinik über Wochen und Monate,

teilweise begleitet von einer schmerzbedingten funktionellen Instabilität.

Hautschädigungen im Sinne von offenen Frakturen oder Schürfungen und

Kontusionen der Haut sind nicht selten [35, 155]. Die anatomische Nähe aller den Fuß

versorgenden Nerven und Gefäße macht eine sorgfältige Prüfung der peripheren

Durchblutung und der neurologischen Funktionen erforderlich. Bei Verdacht auf eine

frische Fraktur des Processus posterior tali ist die Prüfung der aktiven

Großzehenbeugung gegen Widerstand hilfreich. Ihre schmerzhafte Behinderung weist

auf eine frische Verletzung dieser Struktur hin, da die lange Beugesehne direkt am

Processus posterior vorbeizieht. Bei allen Talusfrakturen ist an die Entwicklung eines

Kompartmentsyndroms in einer oder mehreren Logen der Fußmuskulatur zu denken

[132, 155].


1.5.2 Bildgebende Verfahren

Konventionelle Röntgendiagnostik

Röntgenaufnahmen des oberen Sprunggelenkes im anteroposterioren und lateralen

Strahlengang sind wegweisend [22, 50]. Zusätzlich wird von einigen Autoren die

Aufnahme der Fußwurzel im dorsoplantaren Strahlengang empfohlen [11, 35]. Gerade

bei dislozierten Talushalsfrakturen kommt man mit diesen Aufnahmen im allgemeinen

sehr gut aus. Jedoch reichen sie nicht immer zur Diagnosestellung aus, da

entscheidende anatomische Strukturen wie Anteile der talokruralen und subtalaren

Gelenkfacetten nicht überlagerungsfrei abgebildet werden [52, 127, 161]. Die

konventionelle Tomographie und die Computertomographie bieten wichtige,

überlagerungsfreie Zusatzinformationen, die bei Verschiebungen oder Gelenkstufen

im unteren Sprunggelenk und bei Fortsatzbrüchen hilfreich sein können [22, 52, 164].

Die Probleme bereitende Beurteilung der Varus-Valgus-Ausrichtung des

Halsfragments Eine Achsenabweichung des distalen Fragments bei Talushalsfrakturen

kann durch eine Spezialaufnahme zur besseren Darstellung gebracht werden, bei der

der Fuß in maximaler Plantarflexion und 15° Pronation gelagert und der Zentralstrahl

75° cranial gekippt wird [22, 29]. Die größten diagnostischen Schwierigkeiten bereiten

erfahrungsgemäß die Processus-lateralis-Frakturen [50, 155]. In der Literatur werden

in bis zu 40 % primär nicht diagnostizierte Frakturen beschrieben [66, 112, 164]. Viele

Vorschläge zur besseren Diagnostik dieser Problemfraktur sind beschrieben.

Mukherjee et al. [112] favorisieren als beste Einstellung für das Standardröntgen 20°

interne Rotation des Unterschenkels und Neutralstellung des Fußes, während Dimon

[39] 45° Innenrotation und 30° Plantarflexion angibt. Thermann et al. [155] dagegen

empfehlen die Durchführung einer Broden-Aufnahme. Clark et al. [31] zufolge sind

Weichteilschatten im Sinne einer posterioren subtalaren Ergußbildung für eine

Processus-lateralis-Fraktur verdächtig. Dislozierte Frakturen des Processus posterior

sind in der seitlichen Darstellung des OSG unschwer zu erkennen [155]. Zur Diagnose

nicht dislozierter Frakturen beschreibt Kim [90] eine Schrägaufnahme mit 45°

Außenrotation des Fußes zur Darstellung des medialen Tuberkels des Processus

posterior.


Computertomographie (CT)

David et al. [35] sowie Brunner und Schweiberer [22] sehen nur wenige Vorteile der

CT gegenüber den konventionellen Röntgenaufnahmen. Auch sie betonen jedoch die

durch die CT bessere Beurteilung der Fragmentzahl, der Fragmentdislokation sowie

der Gelenkflächenbeteiligung zur exakteren Operationsplanung. Förster et al. [50], die

die präoperativen Ergebnisse von konventioneller Diagnostik und Spiral-CT-

Aufnahmen bei 35 Talusfrakturpatienten verglichen, fanden eine vollständige

Übereinstimmung der Ergebnisse beider Verfahren lediglich bei 14 % der Patienten.

Bei 86 % der Patienten wurde das gesamte Verletzungsausmaß konventionell im

Vergleich zum Spiral-CT unterschätzt. Bei ebenfalls fünf Patienten des beschriebenen

Kollektivs (14 %) konnte die Frakturdiagnose anhand der konventionellen Bilder nicht

gestellt werden. Die Schwierigkeiten der konventionellen Diagnostik liegen, neben der

Erkennung einer Fraktur des Processus lateralis tali und von Abscherfragmenten, im

Erfassen der mediolateralen Fragmentdislokation sowie in der Diagnose einer nicht

dislozierten Fraktur im Caputbereich und Sinus tarsi oder Sustentaculum tali des

Calcaneus [50], weshalb bei diesen Frakturen die Computertomographie als die

diagnostische Methode der Wahl gilt [43, 44, 50, 155, 161]. Insbesondere der Spiral-

CT wird eine besondere Bedeutung für Diagnostik und folglich auch für Therapie und

Ergebnis von Talusfrakturpatienten beigemessen, da sie aufgrund eines

kontinuierlichen Datensatzes eine 2-D-Rekonstruktion von hoher Qualität ermöglicht.

Der zusätzliche Informationsgewinn der 3-D-Rekonstruktion wird unterschiedlich

beurteilt [50, 52, 161]. Neben den axialen CT-Schnittbildern sind bei nicht sagittalem

Frakturverlauf bzw. bei Processus-lateralis-Frakturen auch die sagittalen

zweidimensionalen Rekonstruktionen bzw. koronare Schnitte hilfreich [52, 155].

Kernspintomographie (MRT)

Der Kernspintomographie kommt in der Primärdiagnostik von Talusfrakturen nur eine

untergeordnete Bedeutung im Sinne der Erfassung von Zusatzpathologien wie

Verletzungen der Flexor-hallucis-longus-Sehne oder des Gelenkknorpels zu [155, 50,

35, 159].

1.6 Fragestellung 21

1.6 Fragestellung

Auf der Grundlage der vorliegenden retrospektiven, klinisch-radiologischen

Untersuchung von 79 Patienten mit 80 operativ versorgten Talusfrakturen sollten die

folgenden Fragen diskutiert werden.

1. Welche klinisch-radiologischen und funktionellen Langzeitergebnisse wurden

durch das operative Vorgehen erreicht ?

2. Welche prä-, intra- und postoperativen Parameter beeinflußten das funktionelle

Ergebnis ?

3. Wie hoch ist die Rate der Spätfolgen avaskuläre Talusnekrose und

posttraumatische Arthrose im eigenen Patientengut ?

4. Was waren Einflußfaktoren für Spätfolgen und Komplikationen ?

5. Welche Aussagekraft hat das Hawkins-Zeichen hinsichtlich der Entwicklung einer

Talusnekrose ?

6. Welches optimierte Behandlungskonzept ist hinsichtlich der funktionellen

Ergebnisse und der Spätfolgerate zu favorisieren ?

2. Patienten und Methoden 22

2. Patienten und Methoden

2.1 Patientenkollektiv

In der Chirurgischen Klinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil

Bochum wurden in einem Zeitraum von 14 Jahren, von Januar 1984 bis Dezember

1997, 98 Patienten mit insgesamt 99 Talusfrakturen operativ behandelt.

In die Nachuntersuchung dieser retrospektiven Studie konnten 79 von 98 Patienten

(80,6 %) mit 80 Talusfrakturen einbezogen werden. Von der Studie ausgeschlossen

wurden Patienten mit Frakturen des Sprungbeins, die konservativ behandelt oder

primär an auswärtigen Kliniken operiert wurden.

Auf schriftliche Einladung stellten sich 60 der 79 Patienten (75,9 %) mit 61 operierten

Talusfrakturen persönlich zur klinischen und radiologischen Nachuntersuchung vor.

Die verbleibenden 19 Patienten wurden, in Ergänzung vorliegender aktueller

Gutachten zur Rentenfeststellung, mittels eines standardisierten Erhebungsbogens

telefonisch befragt. Auf eine persönliche Nachuntersuchung dieser 19 Patienten wurde

bei validen aktuellen Unterlagen und ergänzender telefonischer Befragung aus

Krankheitsgründen oder einer nicht zumutbaren Anfahrtsstrecke verzichtet.

Die 19 der insgesamt 98 operativ behandelten Patienten (19,4 %), die nicht in die

Nachuntersuchung einbezogen werden konnten, waren entweder primär an einer

auswärtigen Klinik operiert (n = 4), unbekannt verzogen (n = 8), trotz mehrmaliger

Einladung zur Untersuchung nicht erschienen (n = 2) oder wurden aufgrund

unzureichender Aktendokumentation oder fehlender Röntgenbilder von der Studie

ausgeschlossen (n = 3). In zwei Fällen wurde aus persönlichen Gründen auf Seiten der

Patienten auf eine Nachuntersuchung verzichtet.


2.2 Methoden

Nach Durchsicht der Operationsbücher wurden alle Patienten, die zwischen 1984 und

1997 in der Chirurgischen Klinik des Bergmannsheil Bochum mit einer Talusfraktur

operativ versorgt wurden, schriftlich zu einer Nachuntersuchung eingeladen.

Dieses Krankengut wurde anhand der vorliegenden Patientenakten, Gutachten,

Operationsberichte und Röntgenbilder sowie der angefertigten MRT- und CT-

Aufnahmen mittels eines standardisierten Dokumentationsprotokolls ausgewertet.

Die darauf folgende Nachuntersuchung, welche stets durch denselben Untersucher

erfolgte, wurde in drei Teile gegliedert:

- Anamnese und klinische Untersuchung

- Funktionelle Bewertung

- Radiologische Auswertung

2.2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Hier wurden neben der Erhebung der Unfallanamnese, subjektive Beschwerden,

Arbeitsunfähigkeit bzw. unfallbedingter Berufswechsel, die Minderung der

Erwerbsfähigkeit und sportliche Betätigung erfragt.

Vor der Untersuchung wurden die Patienten nach ihrer subjektiven Bewertung und

Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis befragt, um eine etwaige Beeinflussung

durch die Nachuntersuchung auszuschließen.

Der klinische Befund umfaßte eine eingehende Inspektion, Funktionsprüfungen der

differenzierten Gangarten sowie eine Bewegungsanalyse im oberen und unteren

Sprunggelenk.


2.2.2 Funktionelle Bewertung

Die Auswahl eines geeigneten Schemas zur funktionellen Bewertung der

Nachuntersuchungsergebnisse gestaltete sich schwierig, da in der Literatur im Rahmen

von Talusfrakturstudien eine Vielzahl differierender Scores angegeben werden. Durch

unterschiedliche Untersuchungskriterien und abweichende relative Gewichtungen

derselben entsteht jeweils ein scorespezifisches Bild. Die Resultate verschiedener

Nachuntersuchungen sind daher nur eingeschränkt vergleichbar.

Aus diesem Grunde wurden in dieser Arbeit zur differenzierten Einschätzung der

Behandlungsergebnisse sowohl der Score nach Hawkins [65] als auch der

Funktionsscore nach Mazur et al. [106] verwendet.

Der Score nach Hawkins [65] basiert auf den Kriterien Schmerz, Hinken und

Bewegungsumfang im oberen und unteren Sprunggelenk. Es sind maximal 15 Punkte

zu erreichen, die je nach Befund verteilt und nachfolgend summiert werden (Tabelle

2).

Tabelle 2: Hawkins-Score [65] Bewertung: sehr gut 13-15 Punkte gut 10-12 Punkte befriedigend 7-9 Punkte schlecht < 7 Punkte - Schmerzen keine Schmerzen 6 Punkte nach Anstrengung 3 Punkte beim Gehen 0 Punkte - Hinken kein Hinken 3 Punkte Hinken 0 Punkte - Bewegungsumfang OSG USG volle Funktion 3 Punkte 3 Punkte eingeschränkte Beweglichkeit 2 Punkte 2 Punkte steif 1 Punkt 1 Punkt fixierte Deformität 0 Punkte 0 Punkte


Der Mazur-Funktionsscore [106] beinhaltet eine 100-Punkte-Skala, die sich auf die

Parameter Schmerz, Gehstrecke, Gangbild, Gehhilfen, Bewegungsmöglichkeiten und

Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk bezieht. Die größte Einzelkomponente dieser

Bewertungsskala ist der Schmerz mit maximal 50 von 100 Punkten (Tabelle 3).

Tabelle 3: Funktionsscore nach Mazur [106] A) Bewertung sehr gut 90-100 Punkte gut 80-89 Punkte befriedigend 70-79 Punkte schlecht < 70 Punkte B) Übersicht der bewerteten Parameter Schmerz 0 – 50 Punkte Hinken 0 – 6 Punkte Gehstrecke 0 – 6 Punkte Gehhilfe 0 – 6 Punkte Bergaufgehen 0 – 3 Punkte Bergabgehen 0 – 3 Punkte Treppaufgehen 0 –3 Punkte Treppabgehen 0 – 3 Punkte Erheben auf Zehenspitzen 0 – 5 Punkte Laufen 0 – 5 Punkte Beweglichkeit OSG 0 – 10 Punkte C) Differenzierte Aufteilung Schmerz Punkte - kein, oder vom Patienten ignoriert 50 - leichte beim Treppensteigen oder auf langen Gehstrecken 45 (keine Einschränkung der täglichen Aktivitäten) - mäßig beim Treppensteigen oder auf langen Gehstrecken, keine Schmerzen 40 auf kürzeren, ebenen Gehstrecken, gelegentlich leichte Schmerzmedikation - beim Gang auf unebener Erde, verstärkt bei Treppensteigen, kein Ruheschmerz, 25 tägliche Schmerzmedikation - wiederkehrend Ruhe- und Nachtschmerz, Belastungsschmerz, tägliche 10 Schmerzmedikation - ständiger Schmerz auch ohne Belastung 0 - deutliche Behinderung durch den Schmerz („disabled“) 0


Hinken - kein 6 - leicht 4 - mäßig 2 - deutlich 0 Gehstrecke Gehhilfe - unbegrenzt 6 - keine 6 - über etwa 1,5 km 4 - Gehstock (längere Strecken) 5 - unter etwa 1,5 km 2 - Gehstock immer 3 - nur im häuslichen Bereich 1 - 2 Gehhilfen 1 - nur Umsetzen (Transfer) 0 - Gehwagen oder gehunfähig 0 - steh- u. gehunfähig 0 Bergaufgehen Bergabgehen - normal 3 - normal 3 - mit außengedrehtem Fuß 2 - mit außengedrehtem Fuß 2 - nur auf Zehenspitzen/ Seitwärtsgang 1 - nur auf Zehenspitzen/ Seitwärtsga. 1 - nicht möglich 0 - nicht möglich 0 Treppaufgehen Treppabgehen - normal 3 - normal 3 - Geländer notwendig 2 - Geländer notwendig 2 - immer nur der gleiche Fuß voran 1 - immer nur der gleiche Fuß voran 1 - nicht möglich 0 - nicht möglich 0 Erheben auf Zehenspitzen Laufen (Rennen) - 10 mal hintereinander 5 - unbegrenzt 5 - 5 mal hintereinander 3 - eingeschränkt 3 - nur 1 mal möglich 1 - nicht möglich 0 - nicht möglich 0 Beweglichkeit OSG Dorsalextension Plantarflexion - 40° 5 - 40° 5 - 30° 4 - 30° 4 - 20° 3 - 20° 3 - 10° 2 - 10° 2 - 5° 1 - 5° 1 - 0° 0 - 0° 0

Bei beiden Scores ist zu beachten, daß die Ergebnisse in einem nicht unerheblichem

Ausmaß von der Kooperation des Patienten, von der subjektiven Bewertung und

Erfahrung des Untersuchers sowie von den erlittenen Begleitverletzungen an der

ipsilateralen unteren Extremität, aber auch an Wirbelsäule und Rückenmark beeinflußt

werden. Um das Problem der mangelnden Kooperation so gering wie möglich zu

halten, wurde den Patienten vor Beginn der Untersuchung noch einmal mitgeteilt, daß

es sich bei der Untersuchung um eine rein wissenschaftliche Studie ohne Einfluß auf

eine Rentenbegutachtung handelt.


2.2.3 Radiologische Auswertung

Die radiologische Auswertung umfaßte eine Sichtung aller Unfallbilder, der

intraoperativ angefertigten Röntgenbilder sowie der Aufnahmen der

Verlaufskontrollen. Bei elf der 79 Patienten (13,9 %) konnten zusätzlich MRT–

Aufnahmen analysiert werden, die in neun Fällen unter der Fragestellung einer

möglichen Nekrose angefertigt wurden. Außerdem wurden 16 prä- und 16

postoperative konventionelle Tomographien sowie zehn prä- und drei postoperative

Computertomographien in der Auswertung berücksichtigt.

Die radiologische Nachuntersuchung erfolgte mittels eines Röntgenbildes des oberen

Sprunggelenkes im anterior-posterior (a.-p.) und im seitlichen Strahlengang.

Bezüglich der Auswertung wurden die Röntgenbilder auf Fragmentstellung sowie auf

Arthrose– und Nekrosezeichen überprüft. Die Befunderhebung erfolgte in

Zusammenarbeit mit einem unabhängigen, erfahrenen Radiologen.

2.2.3.1 Radiologische Kriterien der avaskulären Talusnekrose

Als nativ-radiologisches Kriterium für eine avaskuläre Knochennekrose des Talus galt

die bleibende, unter Strukturverlust der Spongiosa auftretende Verdichtung des

Taluskörpers mit oder ohne Talusrolleneinbruch nach frühestens 4 bis 6 Monaten.

Persistierende teilweise Verdichtungen des Taluskörpers wurde als Teilnekrosen

bezeichnet.

Als MR-tomographische Kriterien der Talusnekrose wurden eine

Signalintensitätsminderung in den T1-gewichteten Sequenzen sowie ein heterogenes

Signalverhalten in den T2-gewichteten Aufnahmen gewertet.

Zusätzlich wurden postoperative Röntgenbilder auf ein positives Hawkins-Zeichen

[65] untersucht. Dieses entspricht einer subchondralen Transparenzzunahme der

Talusrolle im a.-p.-Strahlengang sechs bis acht Wochen nach dem Trauma. Diese

subchondrale Transparenzzunahme der Talusrolle wurde von Hawkins als nützliches


prognostisches Zeichen beschrieben, welches die Diagnose einer avaskulären

Talusnekrose ausschließt. In der Auswertung wurde weiterhin zwischen positiven,

partiell positiven - d.h. lediglich an der medialen oder lateralen Talusrolle lokalisierte

subchondrale Transparenzzunahme - und negativen Hawkins-Zeichen - d.h. Fehlen der

subchondralen Transparenzzunahme - differenziert. Ein negatives Hawkins-Zeichen

wurde in dieser Nachuntersuchung nicht als definitiver Nekrosehinweis, sondern als

Folge einer gestörten Durchblutung der Talusrolle bewertet.

2.2.3.2 Radiologische Kriterien der posttraumatischen Arthrose

Zur Beurteilung der röntgenologisch erkennbaren arthrotischen Veränderungen in den

Sprunggelenken fand das Einteilungsschema nach Bargon [6] Anwendung (Tabelle 4).

Diese ursprünglich für das obere Sprunggelenk erarbeitete Klassifikation wurde in

dieser Arbeit auch auf die arthrotischen Veränderungen des unteren Sprunggelenkes

übertragen.

Tabelle 4: Röntgenmorphologische Gradeinteilung der posttraumatischen Arthrose

nach Bargon [6]

Arthrose-

grad

Arthrosezeichen

0

I

II

III

Sklerosezone ohne Gelenkspaltverschmälerung

Sklerosezone, geringe Gelenkspaltverschmälerung, Randwulstbildungen

Zusätzliche Schliffurchen oder Aufrauhungen der subchondralen

Knochenlamelle

Sklerosierung, deutliche Gelenkspaltverschmälerung, Defekte im

subchondralen Knochen, zystische Aufhellungen


2.2.4 Statistische Analyse

Alle Ergebnisse, sowohl die der Aktenrecherche als auch die der Nachuntersuchung,

wurden in einem standardisierten Dokumentationsprotokoll erfaßt und mittels des

Statistikprogramms SPSS 7.5 für Windows ausgewertet.

A) Im Rahmen der deskriptiven Statistik kamen die folgenden Lage- und

Streuungsmaße zur Anwendung:

• Der arithmetische Mittelwert m aus der Anzahl der Meßwerte n

• Der Median als derjenige Merkmalswert, der eine der Größe nach geordnete Reihe

von Merkmalswerten halbiert

• Die Spannweite als Differenz zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Wert in

einer Stichprobenmenge

• Die Standardabweichung s, die die Streuung der Einzelwerte um das arithmetische

Mittel mißt

B) Zur Beschreibung der Zuverlässigkeit des Hawkins-Zeichen wurden die folgenden

Maßzahlen aus den Ergebnissen einer Vierfeldertafel herangezogen:

• Sensitivität (Maß der Empfindlichkeit): Anteil der erkannten Kranken dividiert

durch die Gesamtzahl der Erkrankten

• Spezifität (Maß der Eindeutigkeit des Tests): Anteil der erkannten Nicht-Kranken

dividiert durch die Gesamtzahl aller Gesunden

• Positiver Vorhersagewert - gibt an welcher Anteil der als krank diagnostizierten

tatsächlich krank ist

• Negativer Vorhersagewert - gibt an welcher Anteil der als gesund diagnostizierten

tatsächlich gesund ist

C) Die statistische Analyse wurde mit dem Exakten Test nach Fisher, dem U-Test von

Mann-Whitney und dem Kruskal-Wallis-H-Test durchgeführt.

Der Exakte Test nach Fisher überprüft die Unabhängigkeit zweier Variablen einer

Kreuztabelle und damit indirekt den Zusammenhang der beiden Merkmale. Aufgrund

der zum Teil zu geringen Patientenzahlen in den Untergruppen wurde der Exakte

Fisher-Test dem Chi-Quadrat-Test vorgezogen.


Mit dem U-Test von Mann-Whitney bzw. dem H-Test von Kruskal-Wallis werden

zwei bzw. mehr unabhängige Stichproben oder Merkmale nichtparametrisch

miteinander verglichen.

Alle oben genannten Tests wurden zweiseitig zum Niveau a = 0,05 durchgeführt.

3.1 Alters- und Geschlechtsverteilung 31

3. Ergebnisse

3.1 Alters- und Geschlechterverteilung

Der Altersdurchschnitt zum Unfallzeitpunkt betrug 33,3 Jahre, wobei der jüngste

Patient 7 Jahre und der älteste Patient 64 Jahre alt war.

Die Gliederung in dekadische Altersgruppen ergab ein Maximum bei der Gruppe der

21-30jährigen (n = 30 / 37,5 %). Der Anteil der unter elf und über 60 Jahre alten

Patienten lag mit jeweils 2,5 % (n = 2) vergleichsweise niedrig.

Bei den insgesamt 79 Patienten handelte es sich, mit einem Verhältnis von 5,6 : 1, um

67 Männer (84,8 %) und zwölf Frauen (15,2 %) (Abb. 5).

Abb. 5: Alters- und Geschlechterverteilung zum Unfallzeitpunkt

Alter

> 6051 - 6041 - 5031 - 4021 - 3011 - 20< 11

Anz

ahl d

er P

atie

nten

40

30

20

10

0

Geschlecht

weiblich

männlich

2

2

4

3

2

76

22

26

22

3.3 Unfallursachen und Unfallmechanismen 32

3.2 Mittleres Nachuntersuchungsintervall

Das mittlere Nachuntersuchungsintervall betrug bei einem Minimum von zwölf

Monaten sechs Jahre und zwei Monate. Der längste Nachuntersuchungszeitraum lag

bei 14 Jahren und 7 Monaten.

3.3 Unfallursachen und Unfallmechanismen

An der Spitze der Unfallursachen, die zu den 80 Talusfrakturen führten, stehen die

Verkehrsunfälle (n = 31) mit einem Anteil von 38,8 %. Es handelte sich ausschließlich

um Kraftfahrzeugunfälle, wobei 17 Patienten Insassen eines Pkw waren und 14

Patienten ein Motorrad steuerten.

Zahlenmäßig nachgestellt waren Arbeitsunfälle (n = 25 / 31,3 %). Da 13 der

vorgenannten Verkehrsunfälle sich auf dem Weg zur Arbeit ereigneten, wurden

insgesamt 38 berufsgenossenschaftlich versicherte Unfälle (47,5 %) gezählt.

In 14 Fällen (17,5 %) ereigneten sich die Frakturen in der Freizeit, siebenmal beim

Sport (8,8 %) und dreimal im Haushalt (3,8 %).

Insgesamt 35 der 80 Frakturen (43,8 %) ereigneten sich aufgrund eines Sprunges oder

Sturzes aus einer Höhe von mehr als einem Meter.

Bezüglich des Unfallmechanismus konnten 35mal eine axiale Stauchung (43,8 %),

19mal eine forcierte Verdrehung im oberen oder unteren Sprunggelenk (23,8 %)

sowie in 23 Fällen (28,7 %) direkte, komplexe Mechanismen mit Einklemmung,

Stauchung oder Quetschung, wie sie z.B. im Pedalbereich des Pkw bei

Verkehrsunfällen vorkommen, beobachtet werden. Bei drei Frakturen (3,7 %) war der

zugrundeliegende Unfallmechanismus nicht eindeutig zu klären.

3.4 Frakturlokalisation 33

3.4 Frakturlokalisation

Der Talus des linken Fußes war 41mal (51,3 %), der des rechten Fußes 39mal

(48,7 %) von der Fraktur betroffen. Ein Patient erlitt im Rahmen eines Arbeitsunfalles

unter Tage eine beidseitige Talusfraktur.

Bezüglich der Frakturlokalisation im Talus wurde zwischen zentralen Collum-,

Corpus- und Trochlea-Frakturen sowie peripheren Caput-, Processus-lateralis-,

Processus-posterior-Frakturen und den Flake fractures unterschieden. Insgesamt

wurden sieben Flake fractures gezählt, die sechsmal die Trochlea und einmal das

Corpus tali betrafen.

Weiterhin wurde zwischen Einfach- (n = 74 / 92,5 %) und Zweifachfrakturen

(n = 6 / 7,5 %) des Sprungbeins differenziert. Eine Übersicht über die

Frakturlokalisationen bietet Tabelle 5. Von den Zweifachfrakturen wurde nur die

schwerere Verletzung aufgeführt.

Tabelle 5: Frakturlokalisation

n = 80 %

Zentrale Lokalisation: Collum

(n = 65 / 81,3 %) Corpus

Periphere Lokalisation: Processus lateralis

(n = 15 / 18,7 %) Processus posterior

Caput

Flake fractures

46

19

4

4

-

7

57,5

23,8

5,0

5,0

-

8,7

3.4 Frakturlokalisation 34

Die bei acht Patienten aufgetretenen Zweifachfrakturen des Sprungbeins verteilten

sich wie folgt (Tabelle 6)

Tabelle 6: Verteilung der Zweifachfrakturen

Lokalisation n = 6

Collum und Corpus

Collum und Processus lateralis

Collum und Caput

Corpus und Processus lateralis

2

2

1

1

Nach Aufteilung in zentrale und periphere Frakturen ergab dies für die 80

Talusfrakturen 65 zentrale Frakturen (81,3 %), darunter vier kombiniert zentral-

periphere Frakturen (5 %), sowie 15 periphere Frakturen (18,7 %) (Abb. 6).

Abb. 6: Häufigkeiten zentraler und peripherer Frakturen

peripherzentral u peripherzentral

Häu

figke

it

70

60

50

40

30

20

10

0

15

4

61

3.5 Fraktureinteilung nach Marti und Weber 35

3.5 Fraktureinteilung nach Marti und Weber

Die Einteilung der insgesamt 80 in die Studie einbezogenen Talusfrakturen nach der

Klassifikation von Marti und Weber [104] (siehe Abb. 4 auf Seite 16) ergab:

15 Frakturen vom Typ I (18,7 %),14 Frakturen vom Typ II (17,5 %), 32 Frakturen

vom Typ III (40 %) und 19 Frakturen vom Typ IV (23,8 %) (Abb. 7).

a) b) Abb. 8: a) Taluskörperfraktur mit Dislokation im USG (Marti/Weber III) b) Kontrolle 11,5 Jahre nach dem Unfall; offene Reposition und Verschraubung mittels zweier Kleinfragmentschrauben bei medialem Zugang mit Innenknöchel-osteotomie; gute Ergebnisse im Hawkins- (10 von 15 Punkten) u. Mazur-Score (83 von 100 Punkten)

Typ IVTyp IIITyp IITyp I

Häu

figke

it

40

30

20

10

0

19

32

1415

Abb. 7: Einteilung der 80 Talusfrakturen nach Marti und Weber [104]

3.6 Einteilung der Talushalsfrakturen nach Hawkins 36

3.6 Einteilung der Talushalsfrakturen nach Hawkins

Die Einteilung der 46 Talushalsfrakturen nach der Klassifikation von Hawkins [65]

(siehe Abb. 3 auf Seite 15) ergab: 10 Frakturen vom Typ I (21,7 %), 18 Frakturen vom

Typ II (39,1 %), 17 Frakturen vom Typ III (37 %), 1 Fraktur vom Typ IV (2,2 %)

(Abb. 9).

a)

Abb. 10: a) Talushalsfraktur Typ Hawkins I (Marti/Weber II)

Abb. 9: Einteilung der 46 Talushalsfrakturen nach Hawkins [65]

Typ IVTyp IIITyp IITyp I

Häu

figke

it

20

10

0 1

1718

10

3.6 Einteilung der Talushalsfrakturen nach Hawkins 37

b) c)

Abb. 10: b) Postoperative Röntgenkontrolle c) Röntgenverlaufskontrolle fünf Jahre

nach Osteosynthese und vier Jahre nach Schraubenentfernung; arthrotische

Veränderungen im oberen und unteren Sprunggelenk; der Patient klagte zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung über Belastungs- und Anlaufschmerzen; die

Beweglichkeit in den beiden Sprunggelenken war im Vergleich zur gesunden

Gegenseite geringgradig eingeschränkt; gute Ergebnisse im Hawkins-Score (10 von 15

Punkten) sowie im Mazur-Score (80 von 100 Punkten)

a) b) c)

Abb. 11: a) III°-offene Talushalsfraktur Typ Hawkins III (Marti/Weber IV) nach

Motorrad-Unfall mit Luxation des Taluskörpers im USG und OSG ohne Dislokation

im Talonavikulargelenk; Begleitfraktur des Innenknöchels b) Postoperative

Röntgenkontrolle: Verschraubung mittels zweier Kleinfragmentschrauben bei antero-

medialem Zugang über bestehenden Hautdefekt; zusätzliche Stabilisierung durch

einen externen Fixateur c) Röntgenverlaufskontrolle 12 Jahre und 2 Monate nach

Osteosynthese; der Patient war zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung beschwerdefrei

und erzielte sowohl im Hawkins- als auch im Mazur-Score ein sehr gutes Ergebnis

3.7 Weichteilsituation und knöcherne Begleitverletzungen 38

3.7 Weichteilsituation und knöcherne Begleitverletzungen

Weichteilsituation

Bei zehn der 79 Patienten (13,0 %) wurden primär offene Talusfrakturen beobachtet.

Es handelte sich um fünf offene Frakturen ersten Grades, um zwei offene Frakturen

zweiten Grades und um drei offene Frakturen dritten Grades.

Knöcherne Begleitverletzungen

Zu knöchernen Begleitverletzungen kam es bei 52 der 80 (65,0 %) Talusfrakturen.

Insgesamt wurden bei diesen 52 Talusfrakturen 93 zusätzliche Knochenbrüche

gezählt. Isolierte Talusfrakturen traten bei 28 der 80 (35,0 %) Fälle auf.

Zwölf der 79 Patienten (15,2 %) erlitten die Talusfraktur im Rahmen eines

Polytraumas.

Am häufigsten fanden sich knöcherne Begleitverletzungen an der gleichseitigen,

unteren Extremität (n = 40 / 76,9 %). Eine genaue Übersicht über die Lokalisationen

der knöchernen Begleitverletzungen bietet Tabelle 7.

Tabelle 7: Lokalisation der knöchernen Begleitverletzungen bei 52 der 80 Patienten

(Mehrfachnennungen)

Lokalisation Anzahl der

Patienten

% der 52

Patienten

gleichseitige untere Extremität

kontralaterale untere Extremität

gleichseitige obere Extremität

kontralaterale obere Extremität

Schädel

Thorax

Wirbelsäule

Becken

40

16

3

6

8

7

7

6

76,9

30,8

5,8

11,5

15,4

13,5

13,5

11,5

3.7 Weichteilsituation und knöcherne Begleitverletzungen 39

Tabelle 8 gibt einen Überblick hinsichtlich der Lokalisationen und der Kombinationen

mit knöchernen Begleitverletzungen der gleichseitigen unteren Extremität. Bei 40

Talusfrakturen (siehe Tabelle 7 auf Seite 37) wurden insgesamt 56 zusätzliche

Frakturen beobachtet.

Tabelle 8: Lokalisation von 56 ipsilateralen Frakturen der unteren Extremität bei 40

Patienten (keine Doppelnennungen der Frakturkombinationen)

Lokalisation Frakturenn = 56

Frakturkombinationen Pat. n = 40

Innenknöchel 20 Innenknöchel alleine

Innen- u. Außenknöchel

Innen- u. Außenknöchel u. Unterschenkel

Innen- u. Außenknöchel / Kahnbein / Vorfuß

Innenknöchel u. Unterschenkel

Innenknöchel u. Mittelfuß

10

5

1

1

2

1

Außenknöchel 15 Außenknöchel alleine

Außenknöchel u. Unterschenkel

7

1

Fersenbein 5 Fersenbein alleine

Fersenbein u. Oberschenkel

4

1

Kahnbein 2 Kahnbein alleine

Kahnbein u. Mittelfuß

0

1

Würfelbein 1 Würfelbein alleine 1

Mittelfuß 3 Mittelfuß alleine 1

Vorfuß 1 Vorfuß alleine 0

Oberschenkel 3 Oberschenkel alleine 2

Unterschenkel 6 Unterschenkel alleine 2

3.8 Operatives Vorgehen 40

3.8 Operatives Vorgehen / konservative Therapie

An der Chirurgischen Klinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil

Bochum wurden im Beobachtungszeitraum dieser Arbeit nur unverschobene periphere

Frakturen konservativ behandelt. Dies geschah durch eine Ruhigstellung im

Unterschenkelgips oder Kunststoffverband unter Abrollbelastung für sechs Wochen.

Eine tomographische Kontrolle nach diesem Zeitraum entschied über den sich

anschließenden Belastungsaufbau. Bei zentralen Frakturen sowie bei dislozierten

großen peripheren Frakturen wurde operativ vorgegangen. Ziel der Operationen war

eine stabile Osteosynthese mit interfragmentärer Kompression zur Ermöglichung einer

frühfunktionellen Nachbehandlung. Die Schrauben wurden dazu nach Möglichkeit

paarweise divergierend eingebracht.

3.8.1 Zeitspanne zwischen Unfall und Operation

Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Unfall und Operation betrug in diesem

Patientengut 4,3 Tage.

Bei 23 der 79 nachuntersuchten Patienten (29,1 %) erfolgte die primäre Aufnahme

direkt in die Chirurgische Klinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken des

Bergmannsheil Bochum. Von diesen konnten 18 (78,3 %) innerhalb von sechs

Stunden operativ versorgt werden. Die restlichen fünf Patienten (21,7 %) waren

aufgrund ihres kritischen Gesundheitszustandes oder bestehender Weichteil-

schwellungen primär nicht operationsfähig.

Das mittlere Intervall zwischen Unfall und Operation betrug in der Gruppe der direkt

eingelieferten Patienten 1,6 Tage.

Von den 56 sekundär überwiesenen Patienten (70,9 %) konnten aufgrund der

Weichteilschwellung sowie verspäteter Zuweisung lediglich 16 (28,6 %) am Unfalltag

operiert werden. Ein weiterer wichtiger Grund für eine verzögerte Osteosynthese

bestand auch in dieser Gruppe in mitunter lebensbedrohlichen Begleitverletzungen.


Der Mittelwert der Zeitspanne zwischen Unfall und Operation betrug in dieser Gruppe

5,6 Tage.

Fünf der 80 Frakturen (6,3 %) wurden auswärts primär nicht erkannt und konnten

deshalb lediglich mit einem mittleren Unfall-Operations-Intervall von 248 Tagen,

frühestens nach vier und spätestens nach 14 Monaten operativ versorgt werden.

3.8.2 Offene und geschlossene Reposition

Eine Reposition bei Luxationsfrakturen wurde in 51 Fällen (63,8 %) nötig. Bei 35

dieser 51 Frakturen (68,6 %) wurde intraoperativ offen und dreimal (5,9 %)

intraoperativ geschlossen reponiert. In der Notaufnahme des Bergmannsheil wurde bei

zwei Patienten (3,9 %) eine geschlossene Reposition durchgeführt.

Die Einrichtung einer luxierten Fraktur erfolgte in elf Fällen (21,6 %) auswärts,

fünfmal (9,8 %) durch das überweisende Krankenhaus und zweimal (3,9 %) durch den

Notarzt. Vier auswärtige Repositionsversuche mißlangen und erfolgten sekundär

intraoperativ.

3.8.3 Operationsverfahren

Das bevorzugte operative Verfahren in der Behandlung der 80 Talusfrakturen stellte

die notfallmäßige, offene Reposition mit nachfolgender Schraubenosteosynthese dar.

Diese wurde bei 67 der 80 Frakturen (83,8 %) durchgeführt. Drei dieser 67

Osteosynthesen (4,5 %) waren geschlossene, perkutane Schraubenosteosynthesen.

Vorteilhaft war die passagere Retention mit Kirschnerdrähten und nach radiologischer

Stellungskontrolle das Ersetzen durch kanülierte Schrauben. Bei zwölf der 67

Osteosynthesen (17,9 %) wurde zusätzlich eine Gelenktransfixation mittels Fixateur

externe durchgeführt. Die Indikation zu einem Fixateur externe wurde bei

Trümmerfrakturen zur passageren Fragmentausrichtung oder in sechs Fällen bei

primär offenen Frakturen zur Weichteilpflege gestellt.


Zwei Patienten (2,5 %) mit einer Zweifachfraktur des Talus wurden zusätzlich zur

Schraubenosteosynthese mit Kirschnerdrähten versorgt. In vier Fällen (5 %) wurden

Kirschnerdrähte allein oder in Kombination mit einem Fixateur externe oder

Polydioxanonstiften (Ethipin®) implantiert. Ein Fixateur als alleiniges und endgültiges

Stabilisierungsverfahren kam bei einem Patienten (1,3 %) mit einer primär offenen

Hawkins Typ III-Fraktur zur Anwendung.

Bei zwei Talustrümmerfrakturen wurden am Unfalltag bzw. acht Tage danach,

primäre Arthrodesen durchgeführt, da die anatomischen Verhältnisse nicht wieder-

hergestellt werden konnten. Bei sechs osteochondralen Fragmenten (7,5 %) wurde

eine Exstirpation nötig, da diese nicht mehr einzupassen waren. (Tabelle 9). Zehnmal

wurde zusätzlich eine Innenknöchelosteotomie als Zugang für die Talusrekonstruktion

durchgeführt

Tabelle 9: Operationsverfahren

Frakturen n = 80

Anteil in %

Schraubenosteosynthese insgesamt

Anzahl der Schrauben : 1

2

3

4

Schrauben alleine

Schrauben + Fixateur externe

Schrauben + K-Draht

67

8

53

5

1

53

12

2

83,8

10,0

66,3

6,3

1,3

K-Draht-Osteosynthese 2 2,5

K-Draht + Fixateur externe 1 1,3

K-Draht + Ethipins 1 1,3

Fixateur externe 1 1,3

Primäre Arthrodese 2 2,5

Fragmentexstirpation 6 7,5


Schrauben

Im Rahmen der osteosynthetischen Versorgung der 80 Talusfrakturen kamen sowohl

Corticalis- als auch Spongiosaschrauben zur Anwendung. Die Schrauben waren seit

1993 fast ausschließlich aus Titan um eine spätere MRT zum Ausschluß einer

Osteonekrose zu ermöglichen. Insgesamt wurden 37 der 67 (55,2 %) Schrauben-

osteosynthesen mit Titanschrauben durchgeführt.

63 der 67 Schraubenosteosynthesen (94 %) wurden mit Kleinfragmentschrauben

durchgeführt. Viermal (6 %) implantierte man Minifragmentschrauben.

Bei Osteosynthesen fanden 28mal (41,8 %) Schrauben mit kurzem oder mittellangem

Gewinde und 30mal (44,8 %) Schrauben mit durchgehendem Gewinde Verwendung.

In fünf Fällen (7,5 %) wurden beide Schraubenarten kombiniert.

Operativer Zugang

Der operative Zugang orientierte sich an der Frakturlokalisation (Tabelle 11). Bei 32

Talusfrakturen (40,0 %), darunter 31 Collum-und Corpusfrakturen sowie eine Flake

fracture, wurde der antero-mediale Zugang gewählt. Viermal war hierbei eine

Erweiterung durch eine Innenknöchelosteotomie zur offenen Reposition notwendig. In

drei Fällen wurde der antero-mediale Zugang mit einem lateralen Zugang kombiniert.

Bei 17 Frakturen (21,3 %) wurde der mediale Zugang favorisiert, der sechsmal mit

einer Innenknöchelosteotomie kombiniert wurde.

Lag eine offene Sprungbeinverletzung vor, so wurde nach einem ausgiebigen

Débridement die Wunde als operativer Zugang zur Sprungbeinverletzung genutzt. Bei

sieben Patienten erfolgte die Osteosynthese ausschließlich über die nach Débridement

erweiterte Komplikationswunde bei nachfolgend primärem Hautverschluß. Lediglich

bei drei Patienten wurde ein zusätzlicher Zugang geschaffen. Eine Übersicht über die

gewählten Zugänge sowie die gewählten Zugänge in Abhängigkeit der Fraktur-

lokalisation bieten Tabelle 10 und 11 auf Seite 43.


Tabelle 10: Lokalisation des operativen Zugangs

Zugangswege n = 80

antero-medial (gesamt)

+ lateral

+ Innenknöchelosteotomie

32 (40,0 %)

3

4

medial (gesamt)

+ Innenknöchelosteotomie

17 (21,3 %)

6

lateral 15 (18,7 %)

antero-lateral 5 (6,3 %)

posterior 4 (5,0 %)

Zugang über die Komplikationswunde 7 (8,7 %)

Tabelle 11: Zugangswege in Abhängigkeit der Frakturlokalisation

Zugangsweg Fraktur-

lokalisation anteromedial medial lateral anterolateral posterior

Collum 26 7 5 2 -

Corpus 5 8 3 2 1

Proc. lateralis - - 7 - -

Proc. posterior - - - - 3

Flakes 1 2 3 1 -

n gesamt 32 17 18 5 4

Primäre Spongiosaplastik

Die Indikation zu einer primären Spongiosaplastik war bei vier Defektfrakturen der

insgesamt 80 Sprungbeinbrüche (5,0 %) gegeben. Alle vier waren Luxationsfrakturen

des Collum tali und entsprachen nach der Klassifikation von Hawkins jeweils zweimal

dem Frakturtyp II und III. Bei drei Patienten wurde die autogene Spongiosa aus dem

Beckenkamm und bei einem Patienten aus der ipsilateralen Tibia entnommen.


3.8.4 Postoperative Komplikationen

Unter den postoperativen Komplikationen mußten zwei Pseudarthrosen, nach

Spongiosazugschraubenosteosynthesen von Collumfrakturen des Hawkins-Typs II und

III, einer Reosteosynthese unter Verwendung autogener Spongiosa zugeführt werden.

Die knöcherne Durchbauung des Talus konnte bei beiden Patienten radiologisch

bestätigt werden. Bei einem weiteren Patienten mit Pseudarthrose und

Talusteilnekrose nach Hawkins Typ II-Fraktur mußte eine Arthrodese durchgeführt

werden.

Bei einem Patienten wurde nach postoperativ verbleibender Stufenbildung mit

Gelenkinkongruenz im OSG eine Reosteosynthese durchgeführt.

Bei einer der insgesamt zehn primär offenen Talusfrakturen kam es zu einer Infektion

durch den Erreger Staphylokokkus aureus. Zwei weitere Infekte traten nach

geschlossenen Frakturen auf. Die Wundinfekte konnten unter begleitender

Antibiotikatherapie operativ saniert werden. Desweiteren wurden vier Hautnekrosen

beobachtet. Einen Überblick über die absoluten und relativen Häufigkeiten der

postoperativen Komplikationen gibt Tabelle 12.

Komplikationen n Häufigkeit unter 80

Talusfrakturen (in %)

Pseudarthrose

Stufenbildung / Gelenkinkongruenz

Infekt

Hautnekrose

3

1

3

4

3,8

1,3

3,8

5,0

Tabelle 12: Komplikationen nach Talusfrakturen

3.9 Nachbehandlung 46

3.9 Nachbehandlung

Abroll- und Teilbelastungszeiten

Der Belastungsaufbau und die funktionelle Nachbehandlung orientierten sich an der

Frakturklassifikation und der Stabilität der Osteosynthese bzw. an dem

Weichteilschaden. Das Ergebnis der radiologischen Kontrollaufnahmen, Begleit-

verletzungen, Schmerzsymptomatik und auftretende Komplikationen nahmen

individuell Einfluß auf die Art der Nachbehandlung. Osteosynthetisch versorgte

Frakturtypen I und II nach Hawkins ohne Trümmerzone wurden nach dem

Abschwellen gipsfrei unter Abrollbelastung nachbehandelt. Frakturen des Typs III und

IV nach Hawkins wurden zunächst im Unterschenkelliegegips und nachfolgend im

Unterschenkelgehgips unter Abrollbelastung behandelt. Anschließend wurde gipsfrei

beschwerdeorientiert die Belastung aufgenommen.

Die durchschnittliche Zeit der Abrollbelastung betrug in unserem Krankengut 7,1

Wochen. Daran schloß sich ein Belastungsaufbau von durchschnittlich 5,7 Wochen an,

in dem bis zur Vollbelastung gesteigert wurde. Die Vollbelastung der betroffenen

Extremität war durchschnittlich nach 12,8 Wochen möglich. Die Dauer bis zur

Vollbelastung in Abhängigkeit von Begleitverletzungen bzw. vom Frakturtyp nach

Marti/Weber und Hawkins wird in den Tabellen 13, 14 und 15 veranschaulicht.

Tabelle 13: Postoperative Abroll- und Teilbelastungszeiten (in Wochen) in

Abhängigkeit von Begleitverletzungen

Zeit der

Abrollbelastung

Zeit der

zunehmenden

Teilbelastung

Vollbelastung

nach

ohne Begleitverletzungen

mit Begleitverletzungen

arithmetisches Mittel

7,1

7,0

7,1

5,1

6,6

5,7

12,2

13,6

12,8



Abhängigkeit vom Frakturtyp nach Marti/Weber

Marti/Weber n Dauer der

Abrollbelastung

Dauer der

zunehmenden

Teilbelastung

Vollbelastung

nach

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

15

14

32

19

7,6

6,9

7,3

8,6

3,6

5,3

5,2

4,8

11,1

12,2

12,5

13,4


Abhängigkeit vom Frakturtyp nach Hawkins

Hawkins n Dauer der

Abrollbelastung

Dauer der

zunehmenden

Teilbelastung

Vollbelastung

nach

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

10

18

17

1

3,6

7,3

8,2

12,0

7,4

5,1

5,2

2,0

11,0

12,4

13,4

14,0


Dauer des Krankenhausaufenthaltes

Bei der Analyse der durchschnittlichen Dauer des stationären Krankenhaus-

aufenthaltes der Talusfrakturpatienten wurden sowohl das Vorhandensein von

Begleitverletzungen als auch der Frakturtyp berücksichtigt, da diese beiden Faktoren

sich als die entscheidenden hinsichtlich der stationären Liegedauer herausstellten.

Im Durchschnitt wurden die 79 Talusfrakturpatienten nach 19,1 Tagen aus der

stationären Behandlung entlassen, wobei der kürzeste Krankenhausaufenthalt sechs

Tage und der längste 66 Tage betrug. Patienten mit isolierter Talusfraktur (n = 28)

konnten durchschnittlich nach 15,1 (6 – 38) Tagen, Patienten mit knöchernen

Begleitverletzungen (n = 52) nach durchschnittlich 21,4 (8 – 66) Tagen das

Krankenhaus verlassen.

Die Liegedauer war insbesondere bei polytraumatisierten Patienten sowie bei

Patienten mit postoperativen Infektionen und verzögerter Wundheilung wesentlich

verlängert.

Die genaue Aufschlüsselung der durchschnittlichen stationären Aufenthaltsdauer in

Abhängigkeit vom Frakturtyp und von Begleitverletzungen zeigt Tabelle 16.

Tabelle 16: Durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes (in Tagen) in

Abhängigkeit vom Frakturtyp und von Begleitverletzungen

Dauer des Krankenhausaufenthaltes (in Tagen)

Marti / Weber ohne Begleitverletzungen

(n = 28)

mit Begleitverletzung(en)

(n = 52)

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

9,0

11,0

16,8

26,0

16,3

16,5

23,0

23,7


Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Im gesamten Patientengut (n = 79) betrug die Dauer der Arbeitsunfähigkeit im

Durchschnitt 7,4 (0,5 – 24) Monate.

Die Arbeitsunfähigkeit bestand bei Patienten ohne knöcherne Begleitverletzungen

durchschnittlich 6,3 (0,5 – 18) Monate, bei Patienten mit Begleitverletzungen 8,1

(1,5 – 24) Monate.

Bei einem 25-jährigen Patienten, der im Rahmen von Bauarbeiten aus einer Höhe von

fünf Metern abstürzte und dabei zusätzlich zur rechtsseitigen Talusfraktur eine

operationspflichtige LWK-II-Fraktur ohne neurologisches Defizit sowie eine

Sitzbeinfraktur und Lungenkontusionen beidseits erlitt, kam es zu einer zweijährigen

Arbeitsunfähigkeit.

Die genaue Aufschlüsselung der durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeitsdauer in

Abhängigkeit vom Frakturtyp und von Begleitverletzungen zeigt Tabelle 17.

Tabelle 17: Durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit (in Monaten) in

Abhängigkeit vom Frakturtyp und von Begleitverletzungen

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (in Monaten)

Marti / Weber ohne Begleitverletzungen

(n = 28)

mit Begleitverletzung(en)

(n = 52)

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

3,2

5,0

7,1

9, 9

8,25

6,2

7,2

10,1

3.10 Arthrodesen 50

3.10 Arthrodesen

Arthrodesen im Bereich der Sprunggelenke wurden nach elf der 80 Talusfrakturen

(13,8 %) durchgeführt. Bei zwei Talustrümmerfrakturen (2,5 %) war eine

Gelenkflächenrekonstruktion nicht möglich. Man entschied sich bei diesen beiden

Patienten zur Durchführung primärer Arthrodesen des oberen und unteren

Sprunggelenkes.

Wegen persistierender Beschwerden nach primär operativer Behandlung wurden bei

neun Patienten mit Talusfrakturen (11,3 %) sekundäre Arthrodesen durchgeführt.

Von der Versteifung waren dreimal isoliert das obere Sprunggelenk, fünfmal das obere

und untere Sprungelenk sowie einmal das Talonavikulargelenk betroffen (Tabelle 18).

Bei einem Patienten mit einer doppelseitigen Hawkins-Typ-III-Fraktur und

nachfolgend beidseitiger Talusnekrose wurde eine beidseitige Arthrodese an den

Sprunggelenken durchgeführt. Insgesamt erfolgten sechs der neun sekundären

Arthrodesen bei Patienten mit diagnostizierter Talusnekrose. Alle neun

Arthrodesepatienten wiesen meist höhergradige arthrotische Veränderungen der

Sprunggelenke auf. Die sekundären Arthrodesen erfolgten zwischen sechs Monaten

und drei Jahren, durchschnittlich 18 Monate nach dem Trauma.

Lokalisation

Häufigkeit

OSG

OSG +

USG

Art. talo-

navicularis

n %

Primäre Arthrodese

Sekundäre Arthrodese

Keine Arthrodese

Gesamt

-

3

-

3

2

5

-

7

-

1

-

1

2

9

69

80

2,5

11,3

86,3

100,0

Tabelle. 18: Häufigkeit und Lokalisation primärer und sekundärer Arthrodesen

bezogen auf die Anzahl der Frakturen (n = 80 )

3.10 Arthrodesen 51

Bezieht man die neun durchgeführten sekundären Arthrodesen auf die Frakturtypen

nach Marti und Weber, so zeigt sich erwartungsgemäß ein Ansteigen der

Arthrodesenhäufigkeit der Sprunggelenke mit steigendem Frakturtyp.

Die neun sekundären Arthrodesen erfolgten fünfmal nach Marti-Typ-IV-Frakturen,

dreimal nach Marti-Typ-III-Frakturen und bei einem Patienten nach einer Marti-Typ-

II-Fraktur (Tabelle 19).

Tabelle 19: Arthrodesen in bezug zur Fraktureinteilung nach Marti und Weber

15 15

100,0% 100,0%

1 13 14

7,1% 92,9% 100,0%

3 29 32

9,4% 90,6% 100,0%

2 5 12 19

10,5% 26,3% 63,2% 100,0%

2 9 69 80

2,5% 11,3% 86,3% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Marti / Weber

Gesamt

primär sekundärkeine

Arthrodese

Arthrodese

Gesamt

3.11 Funktionelle Ergebnisse 52

3.11 Funktionelle Ergebnisse

3.11.1 Ergebnisse der Funktionsscores

Die Nachuntersuchung der 80 Talusfrakturen ergab im Hawkins-Score (0 – 15

Punkte), der die Parameter Schmerz und Gangbild sowie Beweglichkeit im oberen und

unteren Sprunggelenk berücksichtigt (siehe Tabelle 2 auf Seite 24), einen

durchschnittlichen Wert von 8,95 (+ / - 3,3) Punkten. Die kleinste von einem Patienten

erreichte Punktzahl lag bei 2 Punkten. Sieben Patienten konnten die maximal

möglichen 15 Punkte erreichen.

Der durchschnittliche Punktwert des Mazur-Funktionsscore (0 – 100 Punkte) (siehe

Tabelle 3 auf Seite 25) betrug 76,5 (+ / - 18,6) Punkte. Die kleinste erreichte Punktzahl

lag bei 20 Punkten. Sechs Patienten erreichten die maximale Punktzahl von 100

Punkten. Der Median lag bei 81 Punkten.

Die Einteilung in sehr gute, gute, befriedigende und schlechte Ergebnisse sowie die

jeweiligen Punkt-Mittelwerte sind in Tabelle 20 wiedergegeben.

Tabelle 20: Ergebnisse der Funktionsscores Hawkins – Score

Punktmittelwert. = 8,95 Punkte

Mazur – Score

Punktmittelwert = 76,5 Punkte Ergebnis n = 80 % Punkt-

mittelwert

n = 80 % Punkt-

mittelwert

Sehr gut 14 17,5 14,1 17 21,2 96,2

Gut 21 26,3 10,2 26 32,5 85,1

Befriedigend 25 31,2 8,2 15 18,8 74,5

Schlecht 20 25 4,8 22 27,5 52,5


Ergebnisse der Funktionsscores in Abhängigkeit der Frakturtypen nach

Marti/Weber

Aus den Tabellen 21 und 22 sind die Punkt-Mittelwerte und die entsprechenden

Ergebnisse der beiden Funktionsscores in Abhängigkeit vom Frakturtyp nach

Marti/Weber sowie nach Hawkins zu ersehen. Mit zunehmendem Frakturtyp der

Patienten, sowohl nach Marti/Weber als auch nach Hawkins, kam es in beiden Scores

zu einer Abnahme der erreichten Punkt-Mittelwerte.

Zwischen den durchschnittlichen Punktzahlen im Hawkins-Score und den

Frakturtypen nach Marti und Weber bestand ein statistisch signifikanter

Zusammenhang (p = 0,027). Diese Signifikanz konnte zwischen den Punkt-

Mittelwerten im Funktionsscore nach Mazur und den Frakturtypen nach Marti und

Weber nicht ermittelt werden (p = 0,079).

Tabelle 21: Punkt-Mittelwerte und Ergebnisse der Funktionsscores in

Abhängigkeit der Frakturtypen nach Marti/Weber

Hawkins – Score

Mazur – Score

Marti / Weber Punkt-

mittelwert

Ergebnis Punkt-

mittelwert

Ergebnis

Typ I (n = 15)

Typ II (n = 14)

Typ III (n = 32)

Typ IV (n = 19)

Gesamt (n = 80)

10,5

9,8

9,0

7,0

8,9

gut

befr.

befr.

befr.

befr.

80,9

77,6

76,5

72,3

76,5

gut

befr.

befr.

befr.

befr.


Ergebnisse der Funktionsscores in Abhängigkeit der Frakturtypen nach Hawkins

Untersuchte man die Abhängigkeit der Punkt-Mittelwerte beider Funktionsscores von

den Frakturtypen nach Hawkins, so wurde sowohl im Mazur-Score (p = 0,087) als

auch im Hawkins-Score (p = 0,078) die Signifikanzgrenze knapp verfehlt.

Tabelle 22: Punkt-Mittelwerte und Ergebnisse der Funktionsscores in

Abhängigkeit der Frakturtypen nach Hawkins

Hawkins – Score

Mazur – Score

Hawkins Punkt-

mittelwert

Ergebnis Punkt-

mittelwert

Ergebnis

Typ I (n = 10)

Typ II (n = 18)

Typ III (n = 17)

Typ IV (n = 1)

Gesamt (n = 46)

10,0

9,7

7,4

6,0

8,8

gut

befr.

befr.

befr.

befr.

80,1

79,2

73,8

67,0

77,1

gut

befr.

befr.

befr.

befr.


3.11.2 Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk

Da einerseits die Bewegungsausmaße der 19 Patienten, deren Rentengutachten zur

Auswertung kamen, von unterschiedlichen Untersuchern ermittelt wurden und

andererseits die Beweglichkeit in den Sprunggelenken einer individuellen

Schwankungsbreite unterliegt, wurde die Beweglichkeit in beiden Sprunggelenken im

Vergleich mit der gesunden Gegenseite als frei, eingeschränkt, aufgehoben sowie in

Deformation fixiert beschrieben.

Als eingeschränkt beweglich wurden Gelenke bezeichnet, die im Seitenvergleich ein

Bewegungsdefizit bezüglich Plantarflexion und Dorsalextension im OSG bzw.

Pronation und Supination im USG aufwiesen. War bei nachuntersuchten Personen die

Beweglichkeit in den Sprunggelenken völlig aufgehoben oder waren lediglich

Wackelbewegungen möglich, so wurde dies als aufgehobene Beweglichkeit

bezeichnet. Bei drei der Patienten bestand nach wiederholten gelenkversteifenden

Eingriffen eine fixierte Deformität des Fußes im Bereich der Sprunggelenke.

Tabelle 23 veranschaulicht die im Vergleich zur Gegenseite ermittelte Beweglichkeit

der oberen und unteren Sprunggelenke.

Tabelle 23: Beweglichkeit im OSG und USG zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

OSG USG

Beweglichkeit n % n %

frei

eingeschränkt

aufgehoben

in Deformation

fixiert

18

51

8

3

22,4

63,8

10,0

3,8

19

46

12

3

23,7

57,5

15,0

3,8


Mit zunehmendem Frakturtyp nach Marti und Weber kam es zu einer signifikanten

Abnahme der Beweglichkeit sowohl im OSG (p < 0,01) als auch im USG (p < 0,01)

(Tabellen 24 und 25). Vor allem Patienten mit Typ-III- und Typ-IV-Frakturen nach

Marti und Weber büßten erheblich an Beweglichkeit sowohl im oberen als auch im

unteren Sprunggelenk ein.

Die völlig aufgehobenen Beweglichkeiten in den Sprunggelenken sowie die in

Deformation fixierten Sprunggelenke waren bei elf Patienten durch Arthrodesen

bedingt.

Ein Patient mit einer Typ-I-Fraktur nach Marti und Weber wies bei der

Nachuntersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit im OSG sowie eine

aufgehobene Beweglichkeit im USG auf. Dieser Patient, der im Februar 1984 eine

Fraktur des Processus lateralis tali erlitten hatte, wurde aufgrund einer verspäteten

Diagnosefindung erst im April 1985 operativ mit einer Fragmententfernung des

pseudarthrotisch verheilten Processus lateralis versorgt. Das USG wies radiologisch

bei der Nachuntersuchung nach zwischenzeitlicher Osteophytenabtragung arthrotische

Veränderungen dritten Grades auf.

sowie im Mazur-Score (89 von 100 Punkten). Freie Beweglichkeit im OSG und USG. Tabelle 24: Beweglichkeit im OSG in bezug auf die Klassifikation nach Marti/Weber

7 8 15

46,7% 53,3% 100,0%

5 8 1 14

35,7% 57,1% 7,1% 100,0%

4 27 1 32

12,5% 84,4% 3,1% 100,0%

2 8 7 2 19

10,5% 42,1% 36,8% 10,5% 100,0%

18 51 8 3 80

22,5% 63,8% 10,0% 3,8% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Gesamt

frei eingeschränkt aufgehoben

inDeformation

fixiert

Beweglichkeit im OSG

Gesamt


a) b)

c) d)

Abb. 12: a) Primär offene Defektfraktur des Talushalses mit Luxation des Taluskörpers nach hinten (Hawkins III) und Innenknöchelfraktur b), c) und d) Röntgenbilder und Funktions-aufnahmen 5 Jahre nach dem Unfall; gute Ergebnisse im Hawkins-Score (12 von 15 Punkten) sowie im Mazur-Score (89 von 100 Punkten), volle Beweglichkeit im OSG und USG.

Tabelle 25: Beweglichkeit im USG bezogen auf die Klassifikation nach Marti/Weber

7 7 1 15

46,7% 46,7% 6,7% 100,0%

3 10 1 14

21,4% 71,4% 7,1% 100,0%

8 22 2 32

25,0% 68,8% 6,3% 100,0%

1 7 9 2 19

5,3% 36,8% 47,4% 10,5% 100,0%

19 46 12 3 80

23,8% 57,5% 15,0% 3,8% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Gesamt

frei eingeschränkt aufgehoben

inDeformation

fixiert

Beweglichkeit im USG

Gesamt


3.11.3 Beurteilung des Gangbildes und differenzierter Gangarten

Gangbild

Die Inspektion des Gangbildes erfolgte sowohl während der klinischen

Nachuntersuchung als auch im Rahmen der durchgeführten Gutachten.

Bei 36 der 79 Patienten (45,6 %) wurde eine Beeinträchtigung des normalen

Gangablaufes festgestellt. Eine starke Abhängigkeit der Ausprägung des Hinkens von

der Schmerzsymptomatik wurde von den meisten Patienten betont.

Die verbleibenden 43 Patienten (57,5 %) wiesen ein flüssiges Gangbild auf (Abb 13).

Abb. 13: Beurteilung des Gangbildes

9 / 11,4%

27 / 34,2%43 / 54,4%

deutliches Hinken

leichtes Hinkenkein Hinken


Differenzierte Gangarten

Bei den 60 Patienten die sich zur Nachuntersuchung vorstellten, wurden neben dem

normalen Gangbild weitere differenzierte Gangarten geprüft.

Der Zehenspitzengang war bei 35 der 60 Patienten (58,3 %) unauffällig. Bei 20

Patienten (33,4 %) war er eingeschränkt möglich, für fünf Patienten (8,3 %) war er

überhaupt nicht durchführbar.

Der Fersengang war bei 38 Patienten (63,3 %) frei durchführbar. Bei 18 Patienten

(30 %) war er eingeschränkt und bei vier Patienten (6,7 %) nicht möglich.

Das Einnehmen der tiefen Hocke war bei 30 Patienten (50 %) frei durchführbar, bei

21 Patienten (35 %) zur Hälfte möglich und bei sieben (11,6 %) Patienten nicht

durchführbar. Bei zwei der Patienten war das Einnehmen der tiefen Hocke aufgrund

von Kniebeschwerden nicht prüfbar.

Orthopädische Hilfsmittel

Auf die Frage nach der Verwendung orthopädischer Hilfsmitel gaben 19 der 79

Patienten (24,1 %) an, spezielle Schuheinlagen zu tragen. Kompressionsbandagen

trugen zwölf Patienten (15,2 %). Das Tragen orthopädischer Schuhe wurde von 17

Patienten angegeben (21,5 %). Einen Gehstock nutzten 9 Patienten (11,4 %).

Ein Patient mit einer beidseits isolierten Talusfraktur vom Typ III nach Hawkins ist

nach beidseitiger sekundärer Arthrodese beim Gehen auf zwei Unterarmgehstützen

angewiesen.

Über die Hälfte der Patienten (n = 41 / 51,9 %) verwendete keine orthopädischen

Hilfsmittel.

3.12 Radiologische Ergebnisse / Talusnekrose 60

3.12 Radiologische Ergebnisse

3.12.1 Avaskuläre Talusnekrose

Anhand des eigenen Patientengutes wurde die Häufigkeit der avaskulären

Talusnekrose nach zentralen Sprungbeinfrakturen ermittelt, die Aussagekraft des

Hawkins-Zeichen überprüft sowie der Einfluß verschiedener Faktoren (Frakturtyp,

operatives Vorgehen, ipsilaterale Innenknöchelfraktur, Patientenalter, Zeit zwischen

Unfall und Operation), statistisch analysiert.

3.12.1.1 Häufigkeit der Talusnekrose

Nach neun der insgesamt 80 erfaßten Talusfrakturen (11,3 %) wurde eine

Knochennekrose des Sprungbeins diagnostiziert. Der Patient mit der beidseitigen

Hawkins Typ III-Fraktur entwickelte an beiden Sprungbeinen eine Knochennekrose.

Bezogen auf die 65 zentralen Talusfrakturen (Frakturtyp II, III und IV nach

Marti/Weber) entspricht dies einem prozentualen Anteil von 13,8 % (Abb. 14).

Abb. 14: Häufigkeit und prozentualer Anteil der aseptischen Talusnekrosen

bezogen auf die 65 zentralen Talusfrakturen (Marti/Weber-Typ-II bis

Typ-IV)

Nekrose: n = 9 / 13,8 %

keine Nekrose

n = 56 / 86,2 %


3.12.1.2 Diagnose, Lokalisation und Ausdehnung der Talusnekrosen

Röntgenverlaufskontrollen nach operierten Talusfrakturen wurden in anfangs zwei-

und später dann vierwöchigen Abständen durchgeführt.

Bei gegebenem radiologischen Verdacht auf das Vorliegen avitaler osteonekrotischer

Anteile des Talus im Sinne einer homogenen Dichtezunahme der Talusrolle im a.-p.-

Strahlengang wurden seit 1990 bei neun Patienten MRT-Aufnahmen, durchschnittlich

8,8 Monate nach dem Unfallgeschehen, zur Nekrosediagnostik angefertigt.

Bei fünf dieser neun Patienten konnte die aufgrund entsprechender

Röntgenaufnahmen, konventioneller Schichtaufnahmen und vorliegender negativer

Hawkins-Zeichen ausgesprochene Vermutung einer Talusnekrose weder durch die

Kernspintomographie noch durch den weiteren klinischen Verlauf bestätigt werden.

In vier Fällen wurde die Vaskularisation der Talusrolle aufgrund des MRT als partiell

oder weitgehend gestört beurteilt.

Zur Diagnosestellung und zur Verlaufsdokumentation der fünf weiteren Talusnekrosen

aus den Jahren 1984 (n = 1), 1985 (n = 2) und 1987 (n = 2) wurden lediglich

seitenvergleichende, konventionelle Röntgenbilder in anterior-posteriorer

Strahlenrichtung herangezogen.

Bei sieben der neun Nekrosen (77,8 %) handelte es sich um Partialnekrosen des

Taluskörpers, zwei der Nekrosen (22,2 %) betrafen das gesamte Corpus tali.


a) b)

c)

Abb. 15: a) Talushalsbruch mit Luxation des Taluskörpers nach hinten (Hawkins III)

und medialer Malleolarfraktur

b) Röntgenverlaufskontrolle 13 Monate nach Osteosynthese mittels zweier Schrauben

mit durchgehendem Gewinde; in beiden Ebenen Hinweis auf eine Taluskörpernekrose

bei radiologisch verzögerter Bruchheilung

c) MRT 13 Monate nach Osteosynthese unter Verwendung von intravenösem

Kontrastmittel (Gadolinium) zeigt bei liegendem Osteosynthesematerial eine

Talusrollennekrose bei erhaltener Gelenkkontur und nachweisbarer ehemaliger

Frakturzone


3.12.1.3 Auswertung des Hawkins-Zeichen

Die Existenz des Hawkins-Zeichen, welches einer subchondralen

Transparenzzunahme der Talusrolle im a.-p.-Strahlengang sechs bis acht Wochen nach

dem Trauma entspricht (Abb. 16 a), wird als Vitalitätszeichen und damit als

prognostisch günstig im Hinblick auf die Entwicklung einer möglichen Talusnekrose

gewertet. Im Rahmen dieser Arbeit konnte bei 24 der 65 zentralen Talusfrakturen

(36,9 %) anhand von Röntgenbildern, die sechs bis acht Wochen nach dem Trauma

angefertigt wurden, die Aussagekraft des Hawkins-Zeichen überprüft werden.

Das Vorliegen eines Hawkins-Zeichen konnte in fünf der neun Talusnekrosefälle

(55,6 %) überprüft werden. Das Hawkins-Zeichen war bei diesen Patienten viermal

(80 %) eindeutig negativ und einmal (20 %) nur lateral partiell positiv. In letzterem

Fall war in der lateralen Hälfte der Talusrolle eine Dekalzifikation zu erkennen, in der

medialen hingegen nicht (Abb. 16 b). Die MRT-Diagnostik bei diesem Patienten

zeigte eine Teilnekrose im medialen Talusdom, wohingegen sich der laterale Bereich

als vital erwies.

Die Auswertung der 19 weiteren entsprechenden Röntgenbilder der Patienten, die

keine Talusnekrose entwickelten, ergab fünfmal ein positives, sechsmal ein partiell

positives und achtmal ein negatives Hawkins-Zeichen (Tabelle 26).

a) b) c)

Abb. 16: a) Positives, b) partiell positives und c) negatives Hawkins-Zeichen sechs

bis acht Wochen nach der Fraktur


Tabelle 26: Auswertung des Hawkins-Zeichen in Abhängigkeit der Talusnekrose

Hawkins-Zeichen

positiv partiell positiv negativ

Patienten mit avaskulärer

Talusnekrose (n = 5)

0 1

(20 %)

4

(80 %)

Patienten ohne avaskuläre

Talusnekrose (n = 19)

5

(26,3 %)

6

(31,6 %)

8

(42,1 %)

Bei positivem Hawkins-Zeichens entwickelte sich nach keiner der Talusfrakturen eine

Knochennekrose, während sich bei negativem Hawkins-Zeichen, welches als

Durchblutungsstörung des Sprungbeins gewertet wurde, in vier von zwölf Fällen eine

Nekrose herausbildete (Tabelle 26)

Faßte man die positiven und die partiell positiven Hawkins-Zeichen zusammen und

stellte sie in einer Vierfeldertafel den negativen Hawkins-Zeichen gegenüber, so ergab

sich ein negativer Vorhersagewert von 91,7 %, eine Sensitivität von 80 %, eine

Spezifität von 58 % und ein positiver Vorhersagewert von 33 %.

Anhand dieser zwölf Fälle mit negativem Hawkins-Zeichen wurden zwei Faktoren

(junges Patientenalter und Begleitverletzung des Innenknöchels) untersucht, die die

Durchblutung günstig beeinflussen sollen. Die statistische Analyse ergab, daß in

unserem Patientengut nach negativem Hawkins-Zeichen weder junges Patientenalter

(p = 0,122) noch eine begleitende Innenknöchelfraktur (p = 1,0) eine Verbesserung der

Durchblutungssituation des Talus mit Verhinderung einer Nekrose ermöglichten.


3.12.1.4 Häufigkeit der Talusnekrosen in Abhängigkeit vom Frakturtyp

Alle neun avaskulären Talusnekrosen traten nach dislozierten Hals- (n = 8) oder

Körperfrakturen (n = 1) auf. Nicht verschobene Brüche (Typ I und II nach

Marti/Weber bzw. Typ I nach Hawkins) führten somit bei keinem Patienten zu

radiologisch diagnostizierbaren Durchblutungsstörungen des Sprungbeins.

Bezogen auf die 46 Collumfrakturen betrug die Nekroserate 17,4 %. Nach Hawkins-

Typ-II-Frakturen betrug sie 11,1 % (n = 18). Typ-III-Frakturen nach Hawkins führten

in 29,4 % (n = 17) und Typ-IV-Frakturen in 100 % (n = 1 !) der Fälle zu

posttraumatischen Talusnekrosen. Unverschobene Typ-I-Frakturen hatten bei keinem

von zehn Patienten eine Nekrose zur Folge.

Nach lediglich einer der 23 Frakturen des Corpus tali (4,3 %), die dem Frakturtyp III

nach Marti und Weber entsprach, entwickelte sich eine Talusnekrose.

Die beiden Tabellen 27 und 28 bieten eine Übersicht über die absoluten und

prozentualen Häufigkeiten des Auftretens von Talusnekrosen bezogen auf die

Frakturklassifikationen nach Hawkins und Marti/Weber.

Tabelle 27: Statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Nekrosehäufigkeit und Frakturklassifikation nach Hawkins (p = 0,042)

10 10

100,0% 100,0%

2 16 18

11,1% 88,9% 100,0%5 12 17

29,4% 70,6% 100,0%

1 1

100,0% 100,0%

8 38 46

17,4% 82,6% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Hawkins

Gesamt

Nekrose keine Nekrose Gesamt


Aus den Tabellen 27 und 28 ist zu entnehmen, daß ein Anstieg der Frakturtypen

sowohl nach Hawkins als auch nach Marti/Weber statistisch signifikant mit einer

Zunahme der Nekrosehäufigkeit verbunden war.

Da, wie aus Tabelle 28 ersichtlich, nur die insgesamt 51 Typ-III- (n= 32) und Typ-IV-

Frakturen (n = 19) nach Marti/Weber zu avaskulären Talusnekrosen führten, wurden

auch nur diese bei der folgenden Analyse weiterer möglicher Einflußfaktoren

berücksichtigt.

Tabelle 28: Statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Nekrosehäufigkeit und

Frakturklassifikation nach Marti und Weber (p = 0,011)

15 15

100,0% 100,0%

14 14

100,0% 100,0%3 29 32

9,4% 90,6% 100,0%

6 13 19

31,6% 68,4% 100,0%

9 71 80

11,3% 88,8% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Marti/Weber

Gesamt



3.12.1.5 Einfluß des operativen Vorgehens auf die Entwicklung der Talusnekrose

Osteosynthesematerial

Die Aufschlüsselung der Nekrosehäufigkeiten in Abhängigkeit des verwendeten

Osteosynthesematerials veranschaulicht Tabelle 29.

Daraus ist zu ersehen, daß in diesem Patientengut die Zugschraubenosteosynthese

unter Verwendung von Schrauben mit kurzem oder mittellangem Gewinde im

Vergleich zur Schraubenosteosynthese mit durchgehendem Gewinde zu einer

geringeren Nekroserate führte. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen

der verwendeten Schraubenart und der Nekroserate konnte jedoch nicht ermittelt

werden (p = 0,124).

Tabelle 29: Nekrosehäufigkeit in Abhängigkeit vom verwendeten Osteosynthese- material

3 22 25

12,0% 88,0% 100,0%

6 11 17

35,3% 64,7% 100,0%

5 5

100,0% 100,0%

1 1

100,0% 100,0%

3 3

100,0% 100,0%

9 42 51

17,6% 82,4% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Schrauben mit kurzem odermittellangem Gewinde

Schrauben mitdurchgehendem Gewinde

Schrauben mit kurzem unddurchgehenden GewindekombiniertK-Draht

Fixateur externe

Gesamt



Die Wahl des operativen Zugangsweges, inklusive durchgeführter Innenknöchel-

osteotomien, hatte keinen Einfluß auf die Entwicklung einer avaskulären

Talusnekrose, da die Nekroserate in einem hohen Maße mit der Häufigkeitsverteilung

der einzelnen Zugangswege korrelierte.

Tabelle 30 zeigt eine Übersicht über das operative Vorgehen bei den Patienten, mit

späterer Entwicklung einer avaskulären Osteonekrose des Talus.

Tabelle 30: Operatives Management bei den späteren Talusnekrosepatienten

Pat.-

Nr.

Schraubengewinde-

länge und zusätzliches

Osteosynthesematerial

Zugang IKOS Fraktur des

Malleolus

medialis

Weichteile

1 2 x kurz + Fix. anteromedial nein nein 2° offen

2 2 x kurz anteromedial nein nein geschlossen

13 2 x durchgehend anteromedial nein ja geschlossen

17 1 x kurz + 1 Draht anteromedial nein nein geschlossen

35 2 x durchgehend + Fix. anteromedial +

lateral

nein nein geschlossen

57 2 x durchgehend + Fix. medial nein ja geschlossen

71 4 x durchgehend medial nein ja geschlossen

75 2 x durchgehend lateral nein ja geschlossen

80 2 x durchgehend + Fix. anterolateral nein nein geschlossen

IKOS = Innenknöchelosteotomie, Fix. = Fixateur externe

Der große Anteil (44,8 %) der mit durchgehendem Gewinde eingebrachten Schrauben

spiegelt das häufige Vorhandensein einer Defektzone im Frakturgebiet wider. In

diesen Fällen ist eine Osteosynthese nur durch Stellschrauben möglich. Handelte es

sich hingegen um glatte Brüche ohne Trümmerzone, so kam vorzugsweise die

Zugschraubenosteosynthese (41,8 %) zum Einsatz, um durch die interfragmentäre

Kompression eine bestmögliche Durchblutung und schnellstmögliche und sichere

Konsolidierung zu gewährleisten.


3.12.1.6 Einfluß der ipsilateralen Innenknöchelfraktur auf die Nekroseentstehung

Die Talusnekroserate war nach dislozierter zentraler Talusfraktur bei begleitendem

Innenknöchelbruch mit 28,6 % (4/14) höher als mit 13,5 % (5/37) ohne ipsilaterale

Innenknöchelfraktur. Vier der neun Frakturen des Talus (44,4 %), die zu

Knochennekrosen führten, wurden von einer ipsilateralen Innenknöchelfraktur

begleitet. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen diesen beiden

Variablen konnte nicht nachgewiesen werden (p = 0,236) (Tabelle 31).

Drei der vier Talusnekrosen (75,0 %) mit begleitender Innenknöchelfraktur ließen bei

beginnendem Einbruch der Talusrolle keine Erholungstendenz der Durchblutungs-

situation erkennen, so daß nach 5, 15 bzw. 20 Monaten aufgrund des subjektiven

Leidensdrucks und progressiver Beschwerdesymptomatik einmal eine Arthrodese des

oberen Sprunggelenkes und bei zwei Patienten Arthrodresen des oberen und unteren

Sprunggelenkes durchgeführt wurden. Alle drei Patienten hatten zu diesen Zeitpunkten

die Vollbelastung erreicht. Bei dem vierten Patienten mit Rollennekrose nach Fraktur

des Sprungbeins und begleitender Innenknöchelfraktur ließ die zwölf Monate nach der

Operation angefertigte MRT eine beginnende Revitalisierung erkennen, so daß sich

unter Beibehaltung der Vollbelastung keine Indikation für einen Folgeeingriff ergab.

Tabelle 31: Nekrosehäufigkeiten in Abhängigkeit von begleitenden Innenknöchel-

frakturen

4 5 9

44,4% 55,6% 100,0%

10 32 42

23,8% 76,2% 100,0%

14 37 51

27,5% 72,5% 100,0%

n

%

n

%

n

%

Nekrose

keine Nekrose

Gesamt

ja neinInnenknöchelfraktur

Gesamt


3.12.1.7 Einfluß des Alters zum Unfallzeitpunkt auf die Nekroseentwicklung

In unserem Patientengut betrug das Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt 33,3 Jahre.

Als mittleres Alter zum Zeitpunkt der Fraktur bei den 51 Sprungbeinbrüchen mit

Frakturtyp III und IV nach Marti und Weber, aus denen sich die Talusnekrosen

rekrutierten, ergibt sich ein Durchschnittsalter von 30,8 (7 – 64) Jahren. In Tabelle 32,

und Abb. 17 wurde die Nekrosegruppe (n = 9) den Patienten gegenübergestellt, die

keine radiologischen Zeichen einer Durchblutungsstörung erkennen ließen (n = 42).

Tabelle 32: Nekroseentwicklung in Abhängigkeit vom Alter zum Frakturzeitpunkt

Minimum Maximum Mittelwert Median

Nekrose

keine Nekrose

22 Jahre

7 Jahre

56 Jahre

64 Jahre

30,2 Jahre

30,9 Jahre

27,0 Jahre

28,5 Jahre

Abb. 17: Nekroseentwicklung in Abhängigkeit vom Alter zum Frakturzeitpunkt

429N =

keine NekroseNekrose

Alte

r zu

r Z

eit d

er F

rakt

ur

70

60

50

40

30

20

10

0

8

25

63

583

75


Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer Talusnekrose und

dem Patientenalter zum Frakturzeitpunkt konnte nicht nachgewiesen werden

(p = 0,671).

Abb. 18 zeigt die Häufigkeit der Talusnekrosen nach Marti/Weber-Typ-III und Typ-

IV-Frakturen in Abhängigkeit von dekadischen Altersgruppen. Hervorzuheben ist, daß

in den Gruppen der über 40jährigen lediglich ein Patient eine Talusnekrose

entwickelte und bei den unter 20jährigen keine Sprungbeinnekrose auftrat.

Abb. 18: Häufigkeit der Talusnekrosen in Abhängigkeit von dekadischen

Altersgruppen

Abb. X: Nekrosehäufigkeit in Abhängigkeit der dekadischen Altersgruppen

Alter zur Zeit der Fraktur

> 60

51 - 60

41 - 50

31 - 40

21 - 30

11 - 20

< 11

Abs

olut

e W

erte

20

10

0

Legende

Nekrose

keine Nekrose22

3

11

18

4

21

2

6


3.12.1.8 Einfluß des Zeitintervalls zwischen Unfall und Operation auf die

Entwicklung einer Talusnekrose

Die Frakturen des Sprungbeins (n = 9), die zu Osteonekrosen führten, wurden

durchschnittlich nach 3,8 (0 – 12) Tagen operiert.

Bei den verbleibenden 42 Frakturen vom Typ Marti/Weber III und IV ohne

Talusnekrose, betrug das mittlere Zeitintervall zwischen Unfall und Operation

3,3 (0 – 18) Tage.

Hinsichtlich des Einflusses der Zeit zwischen Unfall und Operation auf die

Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose fand sich keine statistische Signifikanz

(p = 0,8) (Tabelle 33).

Tabelle 33: Nekrosehäufigkeit in Abhängigkeit von der Zeit zwischen Unfall

und Operation

5 2 2 9

55,6% 22,2% 22,2% 100,0%

19 15 8 42

45,2% 35,7% 19,0% 100,0%

24 17 10 51

47,1% 33,3% 19,6% 100,0%

n

%

n

%

n

%

Nekrose

keineNekrose

Gesamt

< 12 h >12 h - 7 Tage 8 - 18 TageZeit zwischen Unfall u. Operation

Gesamt


3.12.1.9 Klinische Ergebnisse der Patienten mit Talusnekrosen

Sowohl bei Talusnekrosen ohne als auch mit nachfolgender Arthrodese waren zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Hawkins-Score mit einer Ausnahme nur

befriedigende bis schlechte Ergebnisse erreicht worden (Tabelle 34). Im Hawkins-

Score konnten bei den Patienten mit Nekrose durchschnittlich 6,3 Punkte von 15

möglichen und im Mazur-Score 64,0 von 100 möglichen erreicht werden. In der

Gruppe ohne Nekrose standen diesen Ergebnissen Durchschnittswerte von 9,3 und

78,1 Punkten gegenüber.

Die Nachuntersuchung der sekundär mit Arthrodesen versorgten Patienten zeigte, daß

trotz häufiger Beschwerden (bei sechs von neun Patienten Schmerzen) und

überwiegend schlechter Funktionsergebnisse (nur ein Patient mit gutem Ergebnis im

Hawkins-Score) die Patienten zu einem beträchtlichen Anteil subjektiv mit dem

Ergebnis zufrieden waren (fünf von neun) (Tabelle 34)

Tabelle 34: Klinische Ergebnisse der Patienten mit avaskulärer Talusnekrose

Pat.-Nr. Arthrodese Ergebnis des

Hawkins-Score

Schmerz Subjektive

Zufriedenheit

57

75

35

13

79

17

1

2

79

ja

ja

ja

nein

nein

nein

ja

ja

ja

schlecht

befriedigend

befriedigend

schlecht befriedigend

schlecht

schlecht

schlecht

schlecht

gut

nach Belastung

kein Schmerz

kein Schmerz

nach Belastung

nach Belastung

in Ruhe

nach Belastung

nach Belastung

kein Schmerz

sehr zufrieden

sehr zufrieden

sehr zufrieden

weitgehend zufrieden


unzufrieden

unzufrieden

unzufrieden

unzufrieden


Haw

kins

-

Scor

e

schl

echt

schl

echt

schl

echt

schl

echt

befr

ie-

dige

nd

schl

echt

gut

befr

rie-

dige

nd

befr

ie-

dige

nd.

Arth

ro-

dese

ja

13 M

onat

e

ja

14 M

onat

e

nein

nein

ja

25 M

onat

e

ja

19 M

onat

e

ja

7 M

onat

e

ja

15 M

onat

e

nein

Zug

ang

ante

ro-

med

ial

ante

ro-

med

ial

ante

ro-

med

ial

ante

ro-

med

ial

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e.

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l

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ial

med

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late

ral

ante

ro-

late

ral

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2x k

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Fix.

2 x

kurz

2 x

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1 x

kurz

+

1 x

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2 x

durc

hg.

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x.

2 x

durc

hg.

+ Fi

x.

4 x

durc

h-

gehe

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2 x

durc

h-

gehe

nd

2 x

durc

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+ Fi

x.

Unf

all-O

P-

Zei

t

< 6

h

< 6

h

< 6

h

6 d

12 d

< 6

h

6 d

10 d

< 6

h

Mal

l. m

ed.

Frak

tur

nein

nein

ja

nein

nein

ja

ja

ja

nein

Jahr

Alte

r

1987

24

1987

24

1997

34

1985

31

1984

22

1996

24

1996

30

1985

56

1996

27

MR

T

__

__

Tei

lnek

rose

12 M

onat

e

__

__

Tei

lnek

rose

7 M

onat

e

Tei

lnek

rose

6 M

onat

e

__

Tei

lnek

rose

4 M

onat

e

Haw

kins

-

Zei

chen

nega

tiv

nega

tiv

__

__

__

nega

tiv

part

iell

posi

tiv

__

nega

tiv

Haw

kins

Typ

III

Typ

III

Typ

IV

Typ

II

Typ

III

Typ

III

__

Typ

III

Typ

II

Mar

ti/

Web

er

Typ

IV

Typ

IV

Typ

IV

Typ

III

Typ

IV

Typ

IV

Typ

III

Typ

IV

Typ

III

Pat.-

Nr.

1 2 13

17

35

57

71

75

79

Tab

elle

35:

Syn

opsi

s de

r Tal

usne

kros

epat

ient

en

(Fix

. = F

ixat

eur e

xter

ne, d

urch

g. =

dur

chge

hend

es G

ewin

de)

3.12 Radiologische Ergebnisse / Arthrose 75

3.12.2 Posttraumatische Arthrose

Häufigkeit und Lokalisation der posttraumatischen Arthrose

Unter Ausschluß der beiden primären Arthrodesen wurden nach 53 von somit 78

Frakturen (67,9 %) posttraumatische Arthrosen im oberen und unteren Sprunggelenk

gefunden (Abb. 19). Diese 53 Patienten erreichten einen mittleren Score–Wert von 7,8

Punkten von 15 möglichen nach Hawkins und 72,2 Punkten von 100 möglichen nach

Mazur, was in beiden Fällen einem befriedigenden Ergebnis entsprach.

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung zeigten sich nach 25 der 78 Frakturen (32,1 %)

sowohl im unteren als auch im oberen Sprunggelenk keinerlei radiologische

Anzeichen einer Arthrose. In dieser Gruppe ergab sich erwartungsgemäß ein deutlich

höherer mittlerer Score–Wert von 86,6 Punkten nach Mazur und 11,4 Punkten nach

Hawkins. Beide Punktwerte entsprachen einem guten Ergebnis.

keine Arthrose n = 25 / (32,1 %) Hawkins-Score: 11,4 P. Mazur-Score: 86,6 P.

Arthrose n = 53 / (67,9 %) Hawkins-Score: 7,8 P. Mazur-Score: 72,2 P.

Abb. 19: Häufigkeit der posttraumatischen Arthrose im OSG und/oder USG


In Abb. 20 sind die absoluten und relativen Häufigkeiten der Arthroselokalisationen

wiedergegeben.

Tabelle 36 zeigt die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung durch ein Röntgenbild des

oberen Sprunggelenkes in zwei Ebenen ermittelten postoperativen Arthrosegrad.

Tabelle 36: Arthrosegrad nach Bargon [6] zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

OSG USG

Arthrosegrad n % n %

0

I

II

III

Gesamt

7

22

8

2

39

17,9

56,4

20,5

5,1

100

17

19

5

1

42

40,4

45,2

9,6

2,4

100

Abb. 20: Lokalisationen der posttraumatischen Arthrose

52,8 % OSG + USG26,4 % USG20,8 % OSG

Häu

figke

it30

20

10

0

28

14

11


Analyse möglicher Einflußfaktoren auf die Entstehung der posttraumatischen

Arthrose

Im Rahmen der statistischen Analyse wurde überprüft, ob signifikante Zusammen-

hänge zwischen arthrotischen Veränderungen und dem Frakturtyp nach Marti/Weber,

Begleitverletzungen im Bereich der Sprunggelenke, Dauer des Nachuntersuchungs-

intervalls sowie Patientenalter zum Unfallzeitpunkt bestanden.

Ein signifikanter Zusammenhang (p = 0,003) konnte lediglich zwischen den

Frakturtypen nach Marti/Weber und radiologischen Arthrosezeichen nachgewiesen

werden (Tabelle 37).

Für das Patientenalter zum Unfallzeitpunkt (p = 0,940), die Dauer des

Nachuntersuchungsintervalls (p = 0,581) sowie für die knöchernen Begleit-

verletzungen im Bereich der Sprunggelenke (p = 0,109) konnte kein signifikanter

Zusammenhang ermittelt werden. Letztere führten jedoch unabhängig vom Frakturtyp

zu tendenziell höheren Arthroseraten.

Tabelle 37: Arthrotische Veränderungen in den Sprunggelenken in Abhängigkeit

vom Frakturtyp nach Marti und Weber

7 8 15

46,7% 53,3% 100,0%

6 8 14

42,9% 57,1% 100,0%24 8 32

75,0% 25,0% 100,0%

16 1 17

94,1% 5,9% 100,0%

53 25 78

67,9% 32,1% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Marti/ Weber

Gesamt

Arthrose keine Arthrose Gesamt


Einfluß der posttraumatischen Arthrose auf das funktionelle und subjektive

Ergebnis

Patienten ohne radiologisch erkennbare Arthrosezeichen erreichten im Vergleich mit

Patienten ohne arthrotische Veränderungen erwartungsgemäß statistisch signifikant

bessere funktionelle Ergebnisse im Hawkins-Score (p < 0,001). 69,8 % der Patienten

mit Arthrosezeichen wiesen im Hawkins-Score lediglich befriedigende und schlechte

Ergebnisse auf, wohingegen 76,0 % der Patienten ohne Arthrosezeichen sehr gute und

gute Ergebnisse erzielten (Tabelle 38).

Bei zwei der sechs Patienten, die in Abwesenheit arthrotischer Veränderungen der

Sprunggelenke ein schlechtes Funktionsergebnis im Hawkins-Score aufwiesen, war

dieses wesentlich durch Begleitverletzungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks

mít begleitender Lähmungssymptomatik bedingt .

Tabelle 38: Ergebnisse des Hawkins-Score in Abhängigkeit arthrotischer

Veränderungen im OSG und/oder USG

Hawkins-Score

Arthrose

keine

Arthrose

Arthrose

keine

Arthrose

Gesamt

Ergebnis

n (%) n (%) n (%) n (%)

Sehr gut

Gut

Befriedigend

Schlecht

Gesamt

3 (5,7)

13 (24,5)

19 (35,8)

18 (34,0)

53 (100,0)

11 (44,0)

8 (32,0)

5 (20,0)

1 (4,0)

25 (100,0)

3 (21,4)

13 (61,9)

19 (79,2)

18 (94,7)

11 (78,6)

8 (38,1)

5 (20,8)

1 (5,3)

14 (100,0)

21 (100,0)

24 (100,0)

19 (100,0)


Ein weiterer signifikanter Zusammenhang bestand zwischen der subjektiven

Schmerzsymptomatik der Patienten und den röntgenologisch gesicherten Arthrosen

(p = 0,041). Auffallend war jedoch, daß insgesamt 15 der 25 Patienten (60,0 %) ohne

Arthrosezeichen über Schmerzen nach Belastung oder gar schon beim Gehen klagten.

(Tabelle 39).

Tabelle 39: Schmerzsymptomatik in Abhängigkeit der röntgenologisch gesicherten

Arthrosen

8 10 18

44,4% 55,6% 100,0%

37 13 50

74,0% 26,0% 100,0%3 2 5

60,0% 40,0% 100,0%

5 5

100,0% 100,0%

53 25 78

67,9% 32,1% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%n

%

kein Schmerz

nach Belastung

beim Gehen

in Ruhe

Gesamt

Arthrose keine Arthrose Gesamt

3.13 Subjektive Ergebnisse 80

3.13 Subjektive Ergebnisse

3.13.1 Schmerz und Schmerzmedikation

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde zur Erfassung der bestehenden

Schmerzsymptomatik eine Verbalskala angewendet, die zwischen

1. dem Fehlen jeglicher Schmerzen, 2. Schmerzen nach Belastung,

3. Schmerzen beim Gehen und 4. Schmerzen in Ruhe

unterschied.

Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 19 der 79 Patienten (24,1 %)

vollkommen schmerzfrei. Diese gaben an, zu keiner Zeit, auch nicht während oder

nach sportlicher Aktivität, Schmerzen im Bereich der Sprunggelenke und des Fußes zu

verspüren. Über Schmerzen nach Belastungen, wie zum Beispiel Wanderungen,

längeren Spaziergängen oder sportlicher Betätigung, klagten 50 der Patienten (63,3

%). Ständige Schmerzen beim Gehen auch schon kurzer Strecken, ohne jedoch

Schmerzen in Ruhe zu haben, beklagten 5 der 79 Patienten (6,3 %). Dauerschmerzen,

also Ruheschmerzen sowie nächtliche Schmerzen wurden ebenfalls von 5 Patienten

(6,3 %) angegeben (Abb. 21).

in Ruhe

beim Gehen

nach Belastung

keine

Häu

figke

it

60

50

40

30

20

10

055

50

19

Abb. 21: Schmerzsymptomatik


Im Rahmen der Schmerzanamnese wurden die Patienten auch nach dem Gebrauch von

Schmerzmedikamenten befragt.

Vier Patienten (5,1 %) bestätigten die tägliche Einnahme nichtsteroidaler

Antirheumatika (NSAR) zur medikamentösen Schmerzbekämpfung. Weitere 15

Patienten (19 %) gaben an, gelegentlich NSAR zu sich zu nehmen. Die übrigen 60

Patienten (75,9 %) verneinten entweder die Frage oder führten die Einnahme der

Analgetika auf Schmerzen anderer Lokalisation zurück.

Für die Auswertung der Kreuztabellen 40 und 41 wurde das Patientengut in eine

Gruppe mit erfolgter primärer oder sekundärer Arthrodese (n = 11) und eine Gruppe

ohne durchgeführte Arthrodese (n = 69) aufgeteilt. In beiden Gruppen wurden die

Ergebnisse der Schmerzanamnese auf die einzelnen Frakturtypen nach Marti und

Weber bezogen.

Tabelle 40: Schmerzangaben der Patienten mit Arthrodese bezogen auf die

Frakturtypen nach Marti und Weber

1 1

100,0% 100,0%

2 1 3

66,7% 33,3% 100,0%

3 4 7

42,9% 57,1% 100,0%

6 4 1 11

54,5% 36,4% 9,1% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

Typ II

Typ III

Typ IV

Marti/ Weber

Gesamt

keinenach

Belastungbeim

Gehen

Schmerz

Gesamt


Tabelle 41: Schmerzangaben der Patienten ohne Arthrodese bezogen auf die

Frakturtypen nach Marti und Weber.

Wie aus Tabelle 40 ersichtlich führten die Versteifungsoperationen nicht in allen

Fällen zur erhofften Schmerzfreiheit. Jedoch gaben alle Patienten an, durch den zur

Arthrodese führenden Eingriff große Schmerzlinderung und damit eine Verbesserung

der Lebensqualität erfahren zu haben.

In der Patientengruppe ohne Arthrodese (Tabelle 41) waren vor allem die stark

beeinträchtigenden Ruheschmerzen im Bereich der Sprunggelenke von vier Patienten

mit den Frakturtypen I bzw. II nach Marti und Weber auffallend. Bei zwei dieser

Patienten lag eine isolierte Talusfraktur vor. Es handelte sich hierbei um primär nicht

diagnostizierte und somit verspätet operierte Frakturen des Processus posterior sowie

des Corpus tali. In beiden Fällen gab die persistierende Schmerzsymptomatik Anlaß zu

weiterführenden Untersuchungen (CT oder konventionelle Tomographie) und somit

zur Diagnose der pseudarthrotisch verheilten Talusfrakturen.

Die übrigen zwei Patienten hatten, bei primär erkannten Talusfrakturen, erhebliche

Begleitverletzungen der ipsilateralen unteren Extremität erlitten.

5 8 2 15

33,3% 53,3% 13,3% 100,0%

3 8 2 13

23,1% 61,5% 15,4% 100,0%

4 20 4 1 29

13,8% 69,0% 13,8% 3,4% 100,0%

1 11 12

8,3% 91,7% 100,0%

13 47 4 5 69

18,8% 68,1% 5,8% 7,2% 100,0%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Typ I

Typ II

Typ III

Typ IV

Marti/ Weber

Gesamt

keinenach

Belastungbeim

Gehen in Ruhe

Schmerz

Gesamt


3.13.2 Weitere Beschwerden

Neben der Schmerzsymptomatik wurden die Patienten nach weiteren Beschwerden im

Sprunggelenksbereich wie Schwellneigung, Anlaufschmerz, Wetterfühligkeit,

Taubheit und Kribbeln, Abrollschwierigkeiten, Gehstreckenverminderung, Steifheit

und Narbenirritationen befragt.

Die Auswertung ergab, daß 73 der 79 Patienten (92,4 %) an einer oder mehrerer dieser

Beschwerden litten. Somit sind lediglich sechs aller 79 Patienten (7,6 %) subjektiv

völlig beschwerdefrei. Bei 50 dieser 73 Patienten (68,5 %) besteht eine

Schwellneigung der Sprunggelenksregion und des Fußes. Die Schwellneigung wurde

gefolgt von Anlaufschmerz (n = 46) und Wetterfühligkeit (n = 46) am häufigsten von

den Patienten beklagt.

Die absoluten Häufigkeiten sowie die prozentualen Anteile dieser Beschwerden

veranschaulicht Tabelle 42.

Tabelle 42: Beschwerden (Häufigkeiten und prozentuale Anteile)

(Doppelnennungen möglich)

Anzahl der Patienten (n)

Anteil von n (in %)

Häufigkeit bezogen auf 73

Patienten (in %) Schwellneigung

Anlaufschmerz

Wetterfühligkeit

Taubheit und Kribbeln

Abrollschwierigkeiten

Gehstreckenverminderung

Steifheit

Narbenirritation

50

46

46

38

37

24

13

11

18,9

17,4

17,4

14,3

14,0

9,1

4,9

4,2

68,5

63,0

63,0

52,1

50,7

32,9

17,8

15,1


3.13.3 Subjektive Zufriedenheit mit dem Ausheilungsergebnis

Vor Erhebung der klinischen Befunde wurden die Patienten nach ihrer Zufriedenheit

bezüglich des Ausheilungsergebnisses der operativ behandelten Talusfraktur befragt.

Auf diese Frage antworteten 19 der 79 Patienten (24,1 %), daß sie mit dem

Ausheilungsergebnis sehr zufrieden seien, 33 Patienten (41,8 %) äußerten sich

weitgehend zufrieden. Mäßig zufrieden waren 17 der Patienten (21,5 %) und

unzufrieden mit dem postoperativen Ausheilungsergebnis äußerten sich zehn Patienten

(12,7 %) (Abb. 22).

Abb. 22: Subjektive Zufriedenheit mit dem Ausheilungsergebnis

unzufrieden

mäßig zufrieden


sehr zufrieden

Häu

figke

it

40

30

20

10

0

10

17

33

19

3.14 Ergebnisse der Berufs- und Freizeitanamnese 85

3.14 Ergebnisse der Berufs- und Freizeitanamnese

Im Anamnesegespräch wurden die Patienten danach befragt, welchen Einfluß der

Unfall und die damit verbundenen Verletzungen auf ihr Berufsleben und ihr

Freizeitverhalten hatte.

Einer der 79 Patienten (1,3 %), der durch den Unfall lebensgefährliche Begleit-

verletzungen erlitten hatte, wurde im Alter von 53 Jahren arbeitsunfähig und berentet.

In 13 Fällen (16,5 %) kam es entweder zu einer Umsetzung innerhalb des bestehenden

Arbeitsverhältnisses, oder es erfolgte eine Umschulung. Lediglich drei dieser 13

Patienten (23,1 %) hatten solitäre Talusfrakturen. 36 Patienten (45,6 %) gaben an,

ihrer Arbeit mit geringerer körperlicher Belastung nachzugehen. In 29 Fällen (36,7 %)

hatte der Unfall keinerlei Einfluß auf das Berufsleben (Abb. 23).

Abb. 23: Berufliche Konsequenzen

Arbeitsunfähigkeit

Umsetzung/Umschulung

geringere Belastung

wie vor dem Unfall

Anz

ahl d

er P

atie

nten

40

30

20

10

0

Legende

mit Begleítverletz.

ohne Begleitverletz.

11

23

17

3

1312


Minderung der Erwerbsfähigkeit

Bei 26 der 79 Patienten (32,9 %) lag zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung eine

Minderung der Erwerbsfähigkeit vor. Die Häufigkeit der Minderung der

Erwerbsfähigkeit in Abhängigkeit vom Auftreten knöcherner Begleitverletzungen

zeigt Tabelle 43.

Tabelle 43: Minderung der Erwerbsfähigkeit in Prozent (Häufigkeiten)

Minderung der

Erwerbsfähigkeit in

%

ohne

Begleitverletzung

mit

Begleitverletzung

Gesamt

10

20

25

30

40

50

70

90

2

1

-

2

-

-

-

-

3

5

1

4

2

3

2

1

5

6

1

6

2

3

2

1

Gesamt 5 21 26


Freizeitanamnese

Im Rahmen der Freizeitanamnese wurde das Hauptaugenmerk auf die sportlichen

Aktivitäten sowie auf deren Zeitumfang gelegt. Nach eigenen Aussagen haben 23 der

79 Patienten (29,1 %) vor dem Unfall keinen Sport betrieben und somit auch in dieser

Hinsicht keine Einschränkungen durch den Unfall erfahren.

Von den verbleibenden 56 Patienten gaben 15 (26,8 %) an, aufgrund der erlittenen

Verletzungen ihre sportlichen Aktivitäten eingestellt zu haben. Lediglich drei dieser

15 Patienten (20 %) erlitten isolierte Talusfrakturen.

Als deutlich eingeschränkt bezüglich ihrer sportlichen Betätigung äußerten sich 23 der

Patienten (41,1 %). Drei Patienten (5,4 %) meinten, gering eingeschränkt zu sein, und

in 15 Fällen (26,8 %) hatte der Unfall keinen Einfluß auf die sportliche Aktivität

(Abb. 24).

Abb. 24: Sportliche Konsequenzen

noch nie Sport

kein Sport mehr

stark eingeschränkt

gering eingeschränkt

wie vor dem Unfall

Anz

ahl d

er P

atie

nten

30

20

10

0

Legende

mit Begleitverletz.

ohne Begleitverletz.

20

12

12

2

6

43

119


Die 56 präoperativ sportlich aktiven Patienten gaben an, durchschnittlich 3,8 h in der

Woche Sport betrieben zu haben. Postoperativ betrug die wöchentliche

durchschnittliche Sportzeit 1,6 h.

Die Häufigkeiten der prä- und postoperativ betriebenen Sportarten dieser 56 Patienten

zeigt Tabelle X.

Tabelle 44: Synopsis der prä- und postoperativ betriebenen Sportarten

Präoperativ:

Vorwiegende Sportart

n

%

Postoperativ:

Vorwiegende Sportart

n

%

Fußball

Tennis

Wandern

Radfahren

Handball

Joggen

Basketball

Tanzen

Schwimmen

Turnen

Squash

Fitness

Tischtennis

Rudern

Inline-Skating

Volleyball,

Badminton

Judo

17

6

5

5

4

4

3

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

30,4

10,7

8,9

8,9

7,1

7,1

5,4

3,6

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

Kein Sport mehr

Radfahren

Schwimmen

Fußball

Wandern

Fitness

Turnen

Tennis

Joggen

Tanzen

Volleyball

Basketball

Tischtennis

Inline-Skating

15

12

11

4

3

3

1

1

1

1

1

1

1

1

26,8

21,4

19,6

7,1

5,4

5,4

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

1,8

4.1 Therapie der Talusfrakturen 89

4. Diskussion

4.1 Therapie der Talusfrakturen

Die Therapie der Talusfraktur soll zur Wiederherstellung eines schmerzfreien, voll

belastbaren und frei beweglichen Fußes führen. Die Bandbreite der vorgeschlagenen

Therapiemöglichkeiten reicht vom konservativen Vorgehen über verschiedene

Osteosyntheseverfahren bis zur primären Arthrodese der Sprunggelenke.

Die Frage, welches therapeutische Vorgehen den Verlauf einer Talusfraktur am

positivsten beeinflussen kann, steht immer noch im Mittelpunkt der Diskussion. Im

Gegensatz zur früher vorherrschenden konservativen Therapie wird heute eine breitere

Indikationsstellung zur operativen Stabilisierung empfohlen [140, 152, 168], da diese

in mehrfacher Hinsicht Vorteile bietet:

1. Nur operativ können schonend kongruente Gelenkflächen geschaffen und somit

die posttraumatische Arthroserate gesenkt werden [152].

2. Die Zugschraubenosteosynthese bewirkt einen optimalen Kontakt der

Frakturflächen, womit die frühstmögliche Revaskularisierung in vorübergehend

nekrotische Bezirke angestrebt wird [74, 135, 152].

3. Eine stabile Osteosynthese ermöglicht die frühe Mobilisation sowie eine

frühfunktionelle Nachbehandlung [110, 140, 153, 154].

In der jüngeren Literatur besteht Übereinstimmung darüber, daß jede dislozierte

Talusfraktur, ob peripher oder zentral, als chirurgischer Notfall angesehen und somit

einer sofortigen Reposition und operativen Versorgung zugeführt werden muß [11, 34,

74, 94, 154]. Aufgrund ihrer Neigung zur Re-Dislokation sollten diese Frakturen auch

nach erfolgreicher Reposition operativ stabilisiert werden [132]. Unverschobene

periphere Frakturen (Processus tali und Caput tali) werden konservativ behandelt [48,

132]. Da diese Brüche entweder Gelenkfrakturen (Trochlea, Caput, Proc. lateralis,

Proc. posterior) sind oder den Gleitweg vorbeiziehender Sehnen betreffen (Proc.

posterior), ist es erforderlich die tatsächliche Fragmentdislokation, ggf. mit Hilfe von

Schicht- oder CT-Aufnahmen, exakt zu beurteilen und sorgfältig zu kontrollieren

[132]. Nicht dislozierte zentrale Talusfrakturen können konservativ behandelt werden


[168, 11]. Jedoch ist auch bei diesen unverschobenen Frakturen die operative Therapie

empfehlenswert [48, 74, 134, 140], da hier der Vorteil einer frühfunktionellen

Übungsbehandlung unter Ausschluß interfragmentärer Mikrobewegungen gegeben ist

[134]. Gehen nicht dislozierte Talusfrakturen mit einer Einstauchung einher, so ist

eine operative Aufrichtung unter Verwendung autogener Spongiosa angezeigt [68, 71,

132]. Die Zugschraubenosteosynthese gilt als die Methode der Wahl zur Behandlung

der Talusfrakturen [71, 140]. Diese führt, wie Swanson et al. [150] in

histomorphometrischen Untersuchungen zeigen konnten, im Vergleich zur K-Draht-

Osteosynthese zu einer sehr viel stabileren Fragmentfixierung und erlaubt somit eine

frühe funktionelle Nachbehandlung [140, 152, 154]. Da das Sprungbein neben der

Biegebeanspruchung auch Rotations- und Scherkräften ausgesetzt ist, sollten nach

Möglichkeit zur Sicherung der interfragmentären Kompression zwei Kleinfragment-

Spongiosaschrauben mit kurzem oder mittellangem Gewinde verwendet werden, um

auch die Rotationsbewegungen zu stabilisieren [74, 140]. Die Schrauben können

parallel oder im gekreuzten Verlauf eingebracht werden. Bei letzterem muß die

Kreuzung der Schrauben in der Fragmentebene vermieden werden, um die

breitflächige interfragmentäre Kompression zu gewährleisten. Weiterhin muß beachtet

werden, daß zur Realisierung des Zugschraubenprinzips das Schraubengewinde

jenseits der Frakturlinie liegen muß [71]. Es empfiehlt sich, Schrauben aus Reintitan

zu verwenden, da diese eine spätere MRT-Diagnostik zur Vitalitätsbeurteilung des

Talus erlauben [45, 140, 156, 167]. Kankare und Rokkanen [84] berichten über

ermutigende Ergebnisse der Therapie sechs dislozierter, zentraler Talusfrakturen mit

biologisch abbaubaren Schrauben. Sollte sich die Gelenkflächenrekonstruktion bei

schweren Trümmerfrakturen des Talus als undurchführbar erweisen, muß der

Operateur eine primäre Arthrodese durchführen [85].

Frakturen des Talushalses

Mockwitz [110] empfiehlt bei Talushalsfrakturen prinzipiell den primär geschlossenen

Repositionsversuch. Bei den dislozierten Talushalsfrakturen vom Frakturtyp III-IV

nach Hawkins erweist sich die geschlossene Reposition häufig als sehr schwierig, so

daß diese Frakturen bevorzugt offen reponiert werden sollten [11]. Bezüglich des

Frakturtyps II nach Hawkins befürworten einige Autoren den einmaligen

geschlossenen Repositionsversuch vor Durchführung der operativen Stabilisierung

[29, 42, 65]. Da aber auch bei diesem Frakturtyp erfahrungsgemäß die geforderte


anatomische Reposition nur schwer zu erreichen ist [29, 88], bevorzugen Schulze et al.

[140] und Grob et al. [60] die primär offene Rekonstruktion der Gelenkflächen. Der

Zugangsweg zu den Talushalsfrakturen muß sich primär an der Frakturlokalisation

orientieren. Die meisten Autoren empfehlen bei Talushalsfrakturen den

anteromedialen Zugang [11, 27, 35, 60, 65, 140], der gerade bei begleitender Fraktur

des Innenknöchels einen guten Überblick bietet [65]. Canale [27] zögert nicht vor

einem zweiten anterolateralen Schnitt, falls es Zweifel über den Erfolg der Reposition

gibt. Wird eine Erweiterung durch eine Innenknöchelosteotomie nötig, so muß die

mediale Blutversorgung des Taluskörpers durch den zwischen Anteilen des Lig.

deltoideum verlaufenden Ramus deltoideus notwendigerweise geschont werden [139,

140, 147]. Vor der Osteotomie empfiehlt es sich, zwei Bohrlöcher für zwei

Kleinfragment-Spongiosaschrauben anzulegen, damit eine exakte Reposition und

Retention des osteotomierten Innenknöchels garantiert ist [154]. Lemaire und Bustin

[98] bevorzugen einen posterolateralen Zugang. Bezüglich des posterioren Zugangs

konnte Swanson [150] in histomorphometrischen Untersuchungen zeigen, daß eine

oder mehrere Schrauben, von hinten nach vorne eingebracht, biomechanisch die

stabilsten Fixierungen zeigten. Brunner und Schweiberer [22] weisen auf die ideale

Schraubenpositionierung im Verhältnis zum Frakturspalt beim posterioren Zugang

hin, betonen jedoch gleichzeitig die bei diesem Zugang schwierige Beurteilung der

Reposition.

Frakturen des Taluskörpers

Da die geschlossene Reposition im allgemeinen Schwierigkeiten bereitet, sollte bei

Taluskörperfrakturen meist primär die offene Reposition gewählt werden [11]. Als

übersichtlichster Zugang zum Taluskörper und den Gelenkflächen des oberen

Sprunggelenks empfiehlt sich der posteromediale Zugang mit Innenknöchelosteotomie

[11, 35]. Über einen anterolateralen Zugang kann die laterale talare Gelenkfläche zum

unteren Sprunggelenk hin gut eingesehen werden. Nach Rekonstruktion wird der

Taluskörper durch isolierte Zugschrauben stabilisiert. Der Innenknöchel wird ebenfalls

durch Zugschrauben refixiert [35].


Frakturen des Processus lateralis tali

Stabile Frakturen des Proc. lateralis ohne wesentliche Verschiebung sind die Domäne

der konservativen Behandlung. Sie können funktionell unter schmerzorientierter

Vollbelastung ausbehandelt werden. Größere dislozierte Fragmente stellen die

Indikation für ein operativ rekonstruktives Vorgehen dar, da es sich bei ihnen immer

um intraartikuläre Frakturen handelt. Diese sollten mit Kleinfragmentschrauben oder

resorbierbaren Stiften refixiert werden. Sind wie bei Trümmerfrakturen mehrere

Fragmente vorhanden und eine Rekonstruktion nicht möglich, ist eine Fragmentent-

fernung vorzunehmen, da eine intraartikuläre Inkongruenz zu arthrotischen

Veränderungen mit entsprechender Klinik führen würde. Hierbei sollten jedoch

korpusnahe größere Fragmente, wenn technisch möglich, refixiert werden [35, 66, 67,

111, 128, 154, 155,]. Der operative Zugang der Wahl erfolgt wie von Ollier

beschrieben [155].

Frakturen des Processus posterior tali

Kleinere Fragmente des Processus posterior tali ohne Dislokation können analog zum

Processus lateralis konservativ funktionell unter schmerzorientierter Vollbelastung

ausbehandelt werden. Da ein Teil der hinteren talaren Gelenkfläche durch den

Processus posterior tali getragen wird, sollten größere, dislozierte Fragmente offen

reponiert und durch Zugschrauben stabilisiert werden [35, 43, 83, 117]. Bei Vorliegen

einer symptomatischen Pseudarthrose sollte das Bruchfragment exzidiert werden [43].

Der optimale operative Zugang zum Processus posterior wird anhand der CT-

Aufnahme gewählt und erfolgt entweder posterolateral oder posteromedial über einen

paraachillären Hautschnitt [132, 155]. Beim posterolateralen Zugang ist der Nervus

suralis darzustellen und zu schonen [117, 155]. Gleiches gilt beim posteromedialen

Zugang für das mediale Gefäß-Nervenbündel [132].

Osteochondrale Frakturen

Die Entscheidung über konservative und operative Therapie wird anhand der

klinischen Symptomatik und des Stadiums der osteochondralen Läsion nach Berndt

und Harty [12] getroffen. Eine konservative Therapie wird in der Regel durchgeführt

bei Stadium I + II-Läsionen lateral und medial sowie Stadium III-Läsionen medial.

Eine klare Operationsindikation hingegen besteht bei Stadium III-Läsionen lateral

sowie Grad IV-Läsionen lateral oder medial [13, 28, 82]. Im Rahmen der operativen


Therapie bietet sich die Möglichkeit der offenen Operation oder des arthroskopischen

Eingriffs, welcher als minimal-invasive Technik bei osteochondralen Läsionen

zunehmend an Bedeutung gewinnt [5, 82]. Kleinere Flakes werden, mit

anschließenden Pridie-Bohrungen des Dissekatbettes, entfernt [79, 82, 102]. Der

entstandene Knorpeldefekt kann mittels Chondrozytentransplantation wieder

aufgefüllt werden. Der eingeheilte und regenerierte Knorpel erscheint dabei

widerstandsfähiger als der durch alleinige Herdanbohrung regenerierte Faserknorpel

[130]. Bei ausreichend großen Fragmenten ist eine Refixation im Dissekatbett

möglich. Voraussetzung hierfür ist die Kongruenz sowie die Vitalität des Dissekats.

Die Fixation erfolgt entweder durch Fibrinkleber, Schraubenosteosynthese,

Bohrdrähte, resorbierbare Polydiaxononstifte oder durch Bolzung mit autologen

Kortikalisspänen [11, 81, 82, 169]. Die Zugangswege werden entsprechend der

Defektlokalisation gewählt. Es sind anteriore, posteriore, transtalare und

transmalleolare Zugänge möglich [82]. Bei den schwer darstellbaren posteromedialen

Defekten empfiehlt sich entweder ein posterolateraler Arthroskopzugang kombiniert

mit einem transmalleolären Instrumentenzugang [55, 82] oder die Arthrotomie mit

Innenknöchelosteotomie [35]. Die Indikation zur Innenknöchelosteotomie sollte

jedoch zurückhaltend erfolgen, da sie Gelenkinkongruenz und daraus resultierende

Beschwerden hinterlassen kann [9, 55].

Frakturen des Taluskopfes

Nicht verschobene Taluskopffrakturen können konservativ behandelt werden [11]. Die

seltenen dislozierten Frakturen des Caput tali [21] sollten offen reponiert und

übungsstabil osteosynthetisch versorgt werden [21, 22, 105, 123]. Ist es technisch und

von der Fragmentgröße her möglich, werden heute resorbierbare Stifte zur Fixation

dieser Frakturen bevorzugt. Nur bei größeren Frakturen ist weiterhin die

Osteosynthese mittels Mini- oder Kleinfragmentschrauben angezeigt. Wenn es dabei

notwendig wird, den Schraubenkopf im Knorpel zu plazieren, ist dieser sorgfältig

unter Knorpelniveau zu versenken [132]. Kleinere dislozierte Fragmente sollten zur

Vermeidung einer Arthrose im Talonavikulargelenk reseziert werden [21].

4.2 Avaskuläre Talusnekrose 94

4.2 Avaskuläre Talusnekrose

Die posttraumatische Talusnekrose als Folge von zentralen Talusfrakturen gibt immer

wieder zu kontroversen Diskussionen Anlaß.

Streitfragen betreffen die nachfolgenden Schwerpunkte:

- die Wertigkeit der bildgebenden Verfahren in der Nekrosediagnostik sowie die

Zuverlässigkeit des Hawkins-Zeichen

- die starke Schwankungsbreite der in der in der Literatur angegebenen

Nekrosehäufigkeiten

- mögliche nekroseprotektiv wirkende Faktoren sowie optimierte Behandlungs-

algorithmen

4.2.1 Diagnostik der Talusnekrose

Konventionelles Röntgen

Die diagnostische Abklärung der Talusnekrose beginnt immer mit konventionellen

Röntgenaufnahmen. Die klassischen radiologischen Veränderungen der avaskulären

Knochennekrose sind die bleibende Verdichtung des betroffenen Knochenareals [11,

18, 34, 166] sowie der Strukturverlust der Spongiosa [35].

Toter spongiöser Knochen behält, wie Bobechko und Harris [18] in ihrer

tierexperimentellen Studie zeigen konnten, in Abwesenheit von Revaskularisation und

Reossifikation, seine röntgenologische Darstellung unverändert bei. Bleibt die

Durchblutung des Knochens gestört, nimmt das Nekrosegebiet im Sinne eines

Sequesters nicht an der normalen Inaktivitätsatrophie teil, bedingt durch die

Entlastung der verletzten Extremität. Die Folge ist eine in Relation zum umliegenden

Knochengewebe durch relative Dichtezunahme bedingte vermehrte Strahlenab-

sorption.

Die absolute Dichtezunahme resultiert aus einer Knochenneubildung und ist somit

Folge des Revaskularisierungsprozesses [18, 61, 142]. Wie bei spongiösen


Autotransplantaten wird der avaskuläre Knochen von fibrösem Granulationsgewebe

durchwachsen [25]. Darauf folgt die Bildung von neuem Knochen an den alten

Trabekeln mit Strukturverdichtung. Der Abbau der alten Trabekel ist durch die

Abnahme der Strahlendichte radiologisch zu verfolgen [142].

Die Beurteilung der Knochendichte des Talus sollte seitenvergleichend im

anteroposterioren Strahlengang erfolgen, da Überlagerungen durch die Malleolen im

seitlichen Strahlengang eine diesbezügliche Beurteilung erschweren [17, 35, 70].

Außerdem muß bei der Beurteilung der Knochendichte beachtet werden, daß der

Kontrast des Sprungbeinkörpers immer erheblich größer ist als der des Halses [138].

Zur Verlaufskontrolle sollten Röntgenaufnahmen mit gleicher Belichtung und

Einstellung durchgeführt werden [54, 152]. Jedoch bleibt auch dann noch zu

bedenken, daß die nativ-radiologische Beurteilung der Knochendichte sehr schwierig,

in hohem Maße subjektiv und untersucherabhängig ist [18].

Wiederholt wird in der Literatur darauf hingewiesen, daß das Initialstadium einer

Knochennekrose konventionell radiologisch nicht zu erfassen ist [142], da sowohl die

relative als auch die absolute Dichtezunahme des Corpus tali frühestens nach drei

Monaten sichtbar werden [18, 34, 61, 138, 157].

Hawkins-Zeichen: Als prognostisch hilfreich im Initialstadium gilt das Hawkins-

Zeichen [65] welches im Rahmen dieser Arbeit bei 24 Patienten mit zentralen

Talusfrakturen ausgewertet werden konnte. Bei allen fünf Patienten mit positivem

Hawkins-Zeichen heilte die zentrale Talusfraktur ohne Nekrose aus. Nach sieben

partiell positiven Hawkins-Zeichen entwickelte sich bei einem Patient eine

Teilnekrose des lateralen Corpus tali. Bei zwölf Patienten mit negativem Hawkins-

Zeichen kam es zu vier Nekrosen.

Auch Peterson [126] et al., Canale und Kelly [29], sowie Lutz et al. [101].

untersuchten das Hawkins-Zeichen auf seine Zuverlässigkeit. Kombiniert man diese

drei Studien so entwickelten sich bei insgesamt 64 Patienten mit zentralen

Talusfrakturen und positiven Hawkins-Zeichen zwei Talusnekrosen im Sinne einer

über Monate persistierenden Verdichtung des Taluskörpers im a.-p.-Strahlengang. Die

verbleibenden 62 Frakturen heilten folgenlos aus, womit sich bezogen auf das positive


Hawkins-Zeichen eine Quote falsch positiver Befunde von 3,1 % ergibt. Bei insgesamt

53 negativen Hawkins-Zeichen zeigten 36 Patienten im weiteren Verlauf radiologische

Zeichen einer Talusnekrose. Die Häufigkeit der falsch negativen Befunde liegt hier bei

32,1 %. 13 partiell positive Hawkins-Zeichen hatten sechs Nekrosen zur Folge.

Ein im Röntgenbild negatives Hawkins-Zeichen kann durch kleine avitale Fragmente

in konturbildender Position vorgetäuscht werden. Um diese falsch negativen Befunde

auszuschließen, empfehlen Schwarz et al. [142] eine routinemäßige CT-Untersuchung

zur exakteren Darstellung der Dekalzifikation des Knochens bei nicht eindeutig

positiven Hawkins-Zeichen im Röntgenbild.

Diese Ergebnisse belegen, wie auch unsere, daß ein positives Hawkins-Zeichen als

verläßliches Vitalitätszeichen angesehen werden kann, welches die spätere Entstehung

einer avaskulären Nekrose im radiologischen Sinne weitgehend ausschließt. Ein

negatives wie auch ein partiell positives Hawkins-Zeichen hingegen können nicht als

zuverlässiger Indikator für eine über Monate persistierende Strukturverdichtung oder

gar einen Einbruch des Talus dienen.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie stellt heute die Methode der Wahl zur

Früherkennung der Osteonekrosen dar und ist als sensitivstes bildgebendes Verfahren

zum Nachweis einer idiopathischen Hüftkopfnekrose fest etabliert [7, 72, 73, 103,

163].

Hofmann et al. [73] zufolge können die bei der Hüftkopfnekrose beobachteten MR-

tomographischen Veränderungen prinzipiell auf alle anderen Osteonekrosen

übertragen werden. Deshalb wird auch zur Feststellung der posttraumatischen

Osteonekrose des Talus die MRT von vielen Autoren als das aussagekräftigste

bildgebende Verfahren angesehen [17, 32, 35, 50, 70, 156].

Inwieweit jedoch in Analogie dazu posttraumatische und postoperative Veränderungen

in der Kernspintomographie tatsächlich Rückschlüsse auf die Vitalität des

Sprungbeins erlauben, wurde nur in wenigen Studien mit sehr geringen


Patientenzahlen überprüft. Lediglich Schwarz et al. [142], Henderson [69], Wenda et

al. [163] und Espejo-Baena et al. [47] berichten über Biopsien an insgesamt zwölf

Talusfrakturpatienten.

Wenda et al. [163] und Espejo-Baena et al. [47] beschrieben bei zwei Patienten die

Übereinstimmung zwischen der histologischen Diagnose einer Talusnekrose und dem

Signalausfall der MRT im Talusbereich. Henderson [69] hingegen berichtete über

einen Patienten mit zentraler Talusfraktur und negativem Hawkins-Zeichen, dessen

Histologie eine Knochennekrose ergab, wobei die MRT-Befunde nach der 8., 17. und

26. Woche jedoch unauffällig waren. Schwarz et al. [142] überprüften anhand von

neun zentralen Talusfrakturen die Ergebnisse bildgebender Verfahren (Nativröntgen,

CT, MRT) auf ihre Korrelation zum histologischen Befund zum Zeitpunkt der

Metallentfernung. Bei allen Patienten wurden histologisch avitale Knochenareale

gefunden, auch bei Patienten, bei denen Nativröntgenbild und MRT keine Hinweise

auf eine Nekrose ergaben. Ein normales MRT läßt somit im Falle der

posttraumatischen Talusnekrose nicht ohne weiteres auf einen vitalen Knochen

schließen [142].

Weiterhin ist es zwar möglich mittels T2-gewichteter Sequenzen im Falle eines

Signalverlustes in T1-gewichteten Bildern ein Ödem gegenüber einer Markfibrose

bzw. Nekrose abzugrenzen [163]. Bei posttraumatischen Verhältnissen jedoch kann

MR-tomographisch zur Zeit noch nicht zwischen einer Markfibrose mit erhaltener

Vitalität der Osteozyten, einem reaktiven Reparationsprozeß und nekrotischen

Veränderungen unterschieden werden, so daß im Gegensatz zur idiopathischen

Nekrose eine prognostische Aussage durch die MRT bei posttraumatischen,

avaskulären Nekrosen nur äußerst eingeschränkt möglich ist [142, 163].

Da Reintitan aufgrund seiner nicht ferromagnetischen Eigenschaften weniger

Artefakte als Stahlimplantate in der kernspintomographischen Darstellung verursacht

[45], werden in der Chirurgischen Klinik des Bergmannsheil Bochum seit 1991

bevorzugt Titanschrauben zur Osteosynthese verwendet. Dies erlaubt auch ohne

Schraubenentfernung eine spätere MRT-Diagnostik des Talus [1, 35, 45, 156, 167,

57]. Dennoch wird durch die Implantation von Osteosynthesematerial, auch wenn es

sich um Titan handelt, die Beurteilung der Vitalität des Knochens erschwert [73].


Inwieweit biologisch abbaubare Schrauben in diesem Zusammenhang eine

Verbesserung bringen können, ist noch offen [84].

Aufgrund des gehäuften Auftretens falsch negativer Befunde vor allem in den ersten

Wochen nach der Talusfraktur sollten MRT-Aufnahmen zur Nekrosediagnostik

frühestens zwischen der achten und zwölften Woche durchgeführt werden [156].

Adelaar [1] und Wright [167] empfehlen die MRT-Untersuchung erst nach gesicherter

Frakturheilung und frühestens nach zwölf Wochen.

Die posttraumatische Talusnekrose ist kein Alles-oder-nichts-Phänomen. Die Größe

des betroffenen Areals ist variabel und steht in direktem Zusammenhang mit dem

Ausmaß der Unterbrechung der Gefäßversorgung [10, 34, 142]. Thordarsen et al.

[156] verglichen bei 21 Patienten mit zentralen Talusfrakturen Nativröntgenbilder mit

MRT-Aufnahmen und entwickelten eine MRT-Klassifikation der avaskulären

Talusnekrose, die die prozentuale Ausdehnung des betroffenen Areals in bezug auf das

Corpus tali berücksichtigt. Ihre Ergebnisse bestätigten andere Autoren in ihrer

Aussage [1, 34, 73, 145, 167], daß die sichere Beurteilung der Lage und Größe des

Nekroseareals durch das Nativröntgen im Gegensatz zum MRT aufgrund der

zweidimensionalen Projektion und der überlagernden Malleolen im seitlichen

Strahlengang nicht möglich ist.

Da Thordarsen et al. [156] in ihrer Studie Einbrüche der Talusrolle lediglich bei den

zwei Patienten mit einem Nekroseanteil des Taluskörpers von mehr als 50 %

beobachteten, alle anderen Nekrosepatienten aber von dieser schwerwiegenden

Komplikation verschont blieben, kamen sie wie auch Adelaar [1] zu der Folgerung,

daß die Größe des Nekroseareals über das Schicksal des Talus entscheidet und das

weitere Vorgehen davon abhängig gemacht werden sollte.

Andere Verfahren

Andere in der Literatur beschriebene bildgebende Verfahren zur Diagnose einer

Talusnekrose wie die Szintigraphie [166], die ossale Venographie [119] und die

arterielle Angiographie [54] sind durch die Kernspintomographie verdrängt worden.

Die CT-Diagnostik kann zur Nekrosediagnostik keinen wesentlichen Beitrag leisten

[22, 50, 166].


Schlußfolgerung:

1. Zum jetzigen Zeitpunkt ist noch kein nicht-invasives Verfahren in der Lage den

histologischen Zustand des spongiösen Knochens nach vorangegangener Fraktur

sicher zu ermitteln.

2. Ein positives Hawkins-Zeichen und normales Signalverhalten im MRT schließen,

wie histologische Befunde zeigen konnten, eine Osteonekrose nicht aus, sind

jedoch in Hinblick auf einen möglichen Einbruch der Talusrolle als prognostisch

günstig zu betrachten.

3. Die einzelnen Befunde dürfen nicht isoliert betrachtet werden, sondern sollten

gemeinsam zur Prognoseabschätzung des Talusschicksals nach zentraler Fraktur

berücksichtigt werden.

4.2.2 Häufigkeit der Talusnekrose

Im eigenen Patientengut betrug die durchschnittliche Nekroserate nach 65 zentralen

Talusfrakturen 13,8 % (n = 9). Die Häufigkeit der avaskulären Talusnekrose zentraler

Talusfrakturen schwankt in der vorliegenden Literatur je nach Frakturtyp zwischen

12 % [93] und 58 % [65]. Die größte Serie von Schuind et al. zeigt eine Nekroserate

von 40 % [138], die zweitgrößte Serie von Kuner und Lindenmaier eine Rate von 18

% [94]. Eine Kombination all dieser Statistiken ergibt im Durchschnitt eine Häufigkeit

der avaskulären Talusnekrose von 37 %.

Für diese große Schwankungsbreite der Nekrosehäufigkeiten werden folgende

Faktoren verantwortlich gemacht:

- uneinheitliche Diagnosekriterien [101, 129, 139]; einige Autoren werten z. B. ein

negatives Hawkins-Zeichen bereits als definitives Nekrosezeichen oder geben ihre

diagnostischen Kriterien der Talusnekrosen nicht an [51, 77, 123]

- zum Teil sehr kleine sowie - bezogen auf die Häufigkeit der Frakturtypen -

inhomogene Patientenkollektive [108, 139]

- unterschiedliche Behandlungsmethoden und operative Techniken [94, 105]


Daraus ergibt sich folgende Forderung:

Die Veröffentlichung von Nekrosehäufigkeiten nach Talusfrakturen sollte, um eine

Vergleichbarkeit zu gewährleisten, stets in Abhängigkeit der Frakturtypen unter

Angabe der diagnostischen und therapeutischen Kriterien erfolgen.

Die Tabellen 45 und 46 setzen die in der Literatur veröffentlichten Nekroseraten der

letzten 30 Jahre in Beziehung zu den Frakturtypen nach Hawkins bzw. Marti/Weber.

Es wurden nur Studien berücksichtigt, die mehr als 20 Talusfrakturen umfaßten und

nach der Frakturklassifikation von Hawkins [65] oder Marti/Weber [104] eingeteilt

waren.

Tabelle 45: Literaturübersicht der Nekroseraten bezogen auf die Frakturtypen nach

Hawkins [65]. (in Klammer jeweils die Nekroserate in %)

Frakturtyp nach Hawkins Autor Jahr

Typ I

n (%)

Typ II

n (%)

Typ III

n (%)

Typ IV

n (%)

n gesamt

n (%)

Hawkins [65] 1970 6 (0) 24 (42) 27 (91) - 57 (58)

Kenwright [88] 1970 3 (0) 14 (29) 4 (75) - 21 (33)

Pantazoupolos [120] 1974 4 (0) 9 (44) 6 (83) 1 (0) 20 (45)

Peterson [126] 1977 8 (0) 19 (16) 9 (33) - 36 (17)

Lorentzen [100] 1977 54 (4) 53 (25) 16 (69) - 123 (21)

Canale [29] 1978 15 (13) 30 (50) 23 (100) 3 (67) 71 (52)

Zifko [168] 1979 35 (9) 22 (32) 6 (50) - 63 (21)

Penny [123] 1980 5 (0) 11 (20) 11 (100) - 27 (48)

Blanc [16] 1981 15 (0) 10 (30) 5 (100) - 30 (27)

Comfort [33] 1985 14 (7) 14 (21) 14 (100) 3 (100) 36 (33)

Schuind [138]* 1985 90 (24) 50 (46) 43 (61) - 183 (39)

Inokuchi [77] 1996 23 (17) 5 (40) 20 (55) 3 (100) 51 (39)

Gesamt 272 (12) 261 (34) 184 (75) 10 (80) 727 (37)

Eigene 10 (0) 18 (11) 17 (29) 1 (100) 46 (17)

* Sammelstudie


Tabelle 46: Literaturübersicht der Nekroseraten bezogen auf die Frakturtypen nach

Marti/Weber [104]. (in Klammer jeweils die Nekroserate in %)

Frakturtyp nach Marti und Weber N gesamt Autor Jahr

Typ II

n (%)

Typ III

n (%)

Typ IV

n (%)

n (%)

Grob [60] 1985 11 (0) 6 (17) 6 (50) 23 (16)

Golser [57] 1993 12 (0) 7 (28) 14 (78) 33 (36)

Frawley [51] 1995 7 (0) 9 (11) 10 (30) 26 (15)

Inokuchi [77] 1996 33 (15) 7 (42) 35 (51) 75 (35)

Lutz [101] 1998 9 (0) 29 (34) 12 (50) 50 (32)

Gesamt 72 (7) 58 (29) 77 (66) 207 (35)

Eigene 14 (0) 32 (9) 19 (32) 65 (14)

4.2.3 Prävention und Therapie der avaskulären Talusnekrose

Die anhaltende Diskussion um eine mögliche Prävention und das therapeutische

Vorgehen bei einer posttraumatischen Osteonekrose des Talus beschäftigt sich vor

allem mit folgenden Fragen:

1. Von welchen Faktoren ist die Entstehung einer posttraumatischen Talusnekrose

abhängig bzw. gibt es Faktoren, die nekroseprotektiv wirken ?

2. Läßt sich die avaskuläre Osteonekrose des Talus durch längere Entlastungszeiten

beeinflussen ?

3. Gibt es Eingriffe, die zur Revitalisierung des Talus führen ?

4. Wie sollte bei existenter irreversibler Talusnekrose therapeutisch vorgegangen

werden ?

5. Welche klinischen Ergebnisse weisen Talusnekrosepatienten auf ?


Ad 1.

Als mögliche Einflußfaktoren auf die Entstehung einer Talusnekrose werden

diskutiert:

Frakturtyp: In Übereinstimmung mit anderen Autoren [17, 29, 51, 57, 60, 93, 101,

138, 139, 147,] ließ sich in unserem Patientenkollektiv ein signifikanter

Zusammenhang zwischen Schweregrad der Fraktur mit Dislokation der Fragmente

und der Ausbildung einer Nekrose feststellen. Die Nekrose betrifft vor allem

dislozierte Talusfrakturen, die mit Zerreißungen der Gefäßstämme einhergehen. Damit

bestätigt sich auch der prognostische Wert der beiden Fraktureinteilungen nach

Hawkins und nach Marti/Weber [138].

Reposition: Obwohl vereinzelt bezweifelt wird, daß durch exakte und anatomische

Reposition eine unterbrochene Blutzirkulation wieder sicher gestellt werden kann [58,

139], kommen Schuind et al. [138] in ihrer Sammelstudie zu dem Schluß, daß eine

anatomische Reposition die Revaskularisation des Sprungbeins fördert und somit das

Risiko einer Osteonekrose um die Hälfte verringern kann.

Bei den von uns untersuchten Patienten, wie auch in anderen Studien [138, 139] hatte

der Zeitraum zwischen Unfall und Reposition sowie operativer Versorgung keinen

signifikanten Einfluß auf das Nekroserisiko. Trotzdem erscheint eine sofortige

Reposition, wie sie auch von Schlenzka et al. [136] gefordert wird, intuitiv sicher

sinnvoll, um die Kompression und die torquierenden Kräfte an den zu und ableitenden

Talusgefäßen zu beseitigen und somit eine weitere Störung der Durchblutung zu

verhindern oder das begleitende Weichteiltrauma zu begrenzen.

Art der Behandlung: Es konnte gezeigt werden, daß die durch

Zugschraubenosteosynthese erreichte interfragmentäre Kompression eine etwas

niedrigere Nekroserate zur Folge hatte als die Schraubenosteosynthese mit

durchgehendem Gewinde. Dies steht in Übereinstimmung mit anderen Autoren, die

der Zugschraubenosteosynthese sowohl eine Förderung der Frakturheilung als auch

der Revaskularisierung und damit eine Senkung der Rate posttraumatischer

avaskulärer Nekrosen zuschreiben [71, 152, 135, 154]. Den Sammelstudien von Kuner

und Lindenmaier [94] sowie Schuind et al. [138] zufolge tritt die Osteonekrose


häufiger bei operierten Sprungbeinverletzungen auf. Das chirurgische Vorgehen geht

zwar notwendigerweise mit einer gewissen Devaskularisation einher, jedoch muß

beachtet werden, daß operativ versorgte Frakturen öfter disloziert sind und somit ein

höheres Nekroserisiko tragen. Grob et al. [60] führen ihre rückläufige Nekroserate auf

den zunehmenden Anteil von operativen Repositionen und Stabilisierungen zurück

Patientenalter: Sowohl die Nekroseentstehung als auch die Erholungstendenz nach

diagnostiziertem negativen Hawkins-Zeichen waren in Analogie zu Schuind et al.

[138], Schulitz [139] sowie Zilch und Friedebold [170] unabhängig vom

Patientenalter. Demgegenüber sahen Lutz et al. [101] bei jüngeren Patienten eine

größere Erholungstendenz bei Durchblutungsstörungen.

Begleitverletzung des Innenknöchels: Lutz et al. [101] beobachteten, daß eine

Begleitverletzung des Innenknöchels das Nekroserisiko senkt. Diese Beobachtung

konnte durch diese Nachuntersuchung nicht bestätigt werden.

Schlußfolgerung:

1. Die Nekrosehäufigkeit nach Talusfrakturen steht in direktem Verhältnis zur

Schwere und dem Dislokationsgrad der Fraktur.

2. Obwohl die vorliegende retrospektive Arbeit die Rolle der frühen anatomischen

Reposition für die Vermeidung der posttraumatischen avaskulären Nekrose nicht

belegen kann, sollte die dislozierte Talusfraktur allgemeinen Osteosynthese-

prinzipien folgend frühstmöglich reponiert und funktionsstabil mit einer

Zugschraubenosteosynthese bei schonendem Zugang versorgt werden.

3. Das Patientenalter und eine Begleitfraktur des Innenknöchels scheinen keinen

Einfluß auf die Entstehung und weitere Entwicklung einer Talusnekrose zu haben.


Ad 2. Läßt sich die avaskuläre Osteonekrose des Talus durch längere

Entlastungszeiten beeinflussen ?

Die relativ niedrige Nekroserate in unserem Patientengut wurde bei initialer

Teilbelastung mit Übergang zur Vollbelastung nach durchschnittlich 12,8 Wochen bei

Frakturen vom Typ III und IV nach Marti/Weber erreicht. Aufgrund der einheitlichen

Nachbehandlung ließ sich mangels Kontrollgruppe der Einfluß einer langen

Entlastungszeit auf die Nekroserate grundsätzlich nicht klären.

Über die Dauer der postoperativen Entlastung bestehen geteilte Meinungen. Zur

Vermeidung und zur Therapie der avaskulären Talusnekrose werden von

verschiedenen, meist älteren Arbeiten lange Entlastungszeiten empfohlen. Eine

mögliche Revaskularisierung soll hierdurch begünstigt, ein nekrosebedingtes

Zusammensintern der Talusrolle vermieden und dadurch das Ausmaß der

Inkongruenzarthrose herabgesetzt werden können [94, 152, 168]. Schwarz et al. [142]

führen eine prolongierte Entlastung nach zentraler Talusfraktur nur mehr dann durch,

wenn sich eine Deformation bei Nekrose abzeichnet, da sie beobachteten, daß auch

Patienten mit histologisch nachgewiesener Osteonekrose ohne negative Folgen

belastet haben. Thordarsen et al. [156] machen die Dauer der Entlastung von der

mittels einer MRT-Untersuchung bestimmten Ausdehnung des Nekroseareals

abhängig. Auf dieser Basis empfehlen sie lediglich bei einer Ausdehnung der Nekrose

von mehr als 50 % des Taluskörpers die Entlastung. Da jedoch spontane

Revitalisierungen auch noch nach vier Jahren beobachtet wurden [154], stellt sich die

Frage nach dem Zeitpunkt des Übergangs zur Vollbelastung und damit der

Praktikabilität der Langzeitentlastung [10, 65, 162]. Weiterhin ist bekannt, daß

Langzeitentlastungen in nicht zu vernachlässigendem Maße zu dystrophischen

Sekundärkomplikationen führen und die Gesamtbehandlungszeit bis zur Wieder-

eingliederung in den Arbeitsprozeß erheblich verlängern [38, 63, 74, 139]. Hawkins

[65] wie auch jüngeren Veröffentlichungen zufolge kann die Langzeitentlastung

sowohl die Entstehung der Talusnekrose als auch die nekrosebedingte Destruktion der

Talusrolle nicht sicher verhindern [57, 74, 139, 142]. In der Studie von Holz et al. [74]

hatte die frühe Teilbelastung mit Übergang zur Vollbelastung nach drei Monaten im

Vergleich zur Langzeitentlastung keinen negativen Einfluß auf die Nekroserate. Da

der Revitalisierungsprozeß durch Belastung nicht negativ beeinflußt werden soll,


empfehlen Hawkins [65] wie auch Lutz et al. [101] die Belastungsaufnahme nach

Frakturheilung.

Schlußfolgerung:

- Aufgrund geringer Patientenzahlen und fehlender randomisierter, prospektiver

Studien ist die Frage nach der optimalen Nachbehandlung als nicht abschließend

geklärt zu betrachten. Da aber die Langzeitentlastung keine Vorteile hinsichtlich

Nekroseentstehung oder Revitalisierung zeigt, jedoch in hohem Maße

dystrophische Sekundärkomplikationen provoziert, sollte die beschwerde-

orientierte Vollbelastung nach initialer Abrollbelastung ab dem Zeitpunkt einer

radiologisch gesicherten Frakturheilung empfohlen werden.

Ad 3. Gibt es Eingriffe die zur Revitalisierung des Talus führen ?

Zur Revaskularisierung nach schweren zentralen Talusfrakturen wird von manchen

Autoren [61, 107, 110, 166] der Anschluß an einen benachbarten, gut durchbluteten

Knochen vorgeschlagen. Andere Autoren lehnen diesen prophylaktischen Eingriff

auch bei Typ-IV-Frakturen nach Marti und Weber jedoch ab, da ihrer Beobachtung

entsprechend die primäre Arthrodese die Entwicklung einer avaskulären Nekrose nicht

verhindern kann [29, 65, 88, 101, 122, 123, 138, 154]. Daß nicht jede schwere zentrale

Talusfraktur zwangsläufig zur Nekrose [57, 147] und nicht jede Nekrose zwangsläufig

zu einer Destruktion der Talusrolle mit schwerer Funktionsbehinderung führt [57],

sind weitere Argumente gegen primäre Arthrodesen. Außerdem berichten gerade bei

partiellen Nekrosen des Talus einige Studien über spontane Revaskularisationen [35,

138, 139]. Die primäre Arthrodese muß somit Talusfrakturen vorbehalten bleiben, bei

denen eine rekonstruktive Osteosynthese unmöglich erscheint. [8, 74, 160].

Untersuchungen von Golser et al. [57], Hussl et al. [75] sowie Weckbach und Eckert

[162] an insgesamt vier Patienten deuten darauf hin, daß durch Einbolzen

gefäßgestielter Knochentransplantate in Analogie zur Therapie der Hüftkopfnekrose

[89, 144] eine Revaskularisierung des Taluskörpers erreicht werden kann. Größere

Erfahrungen anderer Autorengruppen liegen allerdings nicht vor, so daß eine

ausreichend gesicherte Einschätzung des Stellenwertes dieses aufwendigen Verfahrens

noch aussteht [35, 140, 162].


Ad 4. Wie sollte bei existenter irreversibler Talusnekrose therapeutisch

vorgegangen werden ?

Bei zunehmender nekrosebedingter Arthrose und eindeutiger klinischer

Schmerzsymptomatik ist nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen

Möglichkeiten die sekundäre Arthrodese indiziert [11, 77, 140,]. Bei vollständiger,

symptomatischer Nekrose des Corpus tali hingegen empfehlen Dávid et al. [35] sowie

Schulze et al. [140] ein frühzeitiges aggressives Vorgehen unter Resektion des

nekrotischen Abschnitts. Lokalisation und Anzahl der zu versteifenden Gelenke muß

individuell entschieden werden [140]. Notwendig können die subtalare Arthrodese die

tibiotalare Arthrodese [61, 121], die tibio-kalkaneare Fusion [166] und die tibiotalare

Arthrodese nach Blair [2, 37, 15] werden. Als eher außenstehende Methode zum

Talusersatz ist in der Literatur [87] die Anwendung eines Acryl-Zement-Bolus

beschrieben. Die Astragalektomie hat sich wegen der überwiegend sehr schlechten

Ergebnisse nicht durchsetzen können und sollte auch bei schweren Luxationsfrakturen

vermieden werden [101, 138, 160, 162].

Ad 5. Welche klinischen Ergebnisse weisen Talusnekrosepatienten auf ?

Seit Hawkins [65] als erster den Zusammenhang zwischen einer avaskulären Nekrose

und schlechten klinischen Ergebnissen aufzeigte, wird der Einfluß einer Talusnekrose

auf das spätere funktionelle Ergebnis kontrovers diskutiert.

Im vorliegenden Patientenkollektiv führten sechs der neun Talusnekrosen aufgrund

der subjektiven Schmerzsymptomatik der Patienten, begleitet von arthrotischen

Veränderungen und Teileinbrüchen der Talusrolle, zu sekundären Arthrodesen. Die

anderen drei Nekrosepatienten wiesen in beiden Funktionsscores lediglich

befriedigende bzw. schlechte Ergebnisse auf. Auch Penny und Davis [123] berichten

über 85 % befriedigende bzw. schlechte Ergebnisse bei avaskulärer Talusnekrose. In

der Literatur wird von einigen Autoren ein hoher Prozentsatz guter

Behandlungsresultate bei Talusnekrosen beschrieben. Insbesondere partielle

Talusnekrosen müssen nicht zwangsläufig zu einem schlechten Ergebnis führen. [61,

100, 126]. Völlig asymptomatisch sogar zeigten sich 34 % der Talusnekrosepatienten

der Sammelstudie von Schuind et al. [138].

4.3 Posttraumatische Arthrose 107

4.3 Posttraumatische Arthrose

Degenerative Veränderungen an den Sprunggelenken resultieren klinisch in einer

schmerzhaften Einschränkung der Funktion [114]. Inokuchi et al. [77] sehen in der

Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose insbesondere des unteren

Sprunggelenks die Hauptursache für schlechte Langzeitergebnisse nach

Talusfrakturen.

Häufigkeit

Eine posttraumatische Arthrose im oberen oder unteren Sprunggelenk zeigte sich bei

67,9 % der nachuntersuchten Patienten. Das untere Sprunggelenk war, wie auch in

anderen Studien [93, 94, 120, 168], gegenüber dem oberen Sprunggelenk häufiger

betroffen. Die Arthrosehäufigkeit dieses Patientengutes muß jedoch kritisch betrachtet

werden. Zum einen konnte anhand der präoperativen Röntgenbilder der vorbestehende

Arthrosegrad aufgrund der zum Teil erheblichen Dislokationen bzw. Luxationen nicht

sicher ermittelt werden. Zum anderen wären, um eine durch die Fraktur erfolgte

Progredienz einer evtl. vorbestehenden Arthrose sicher ermitteln zu können,

Vergleichsaufnahmen der Gegenseite erforderlich gewesen.

Die in der Literatur angegebenen Arthrosehäufigkeiten nach Talusfrakturen sind

ebenfalls gravierend hoch [27, 60, 70, 110, 129], weisen aber, wie auch schon bei der

Talusnekrose, sehr große Unterschiede auf und liegen zwischen 32 % [46] und 97 %

[126]. Die posttraumatischen Arthrosen stellen daher noch vor den Talusnekrosen die

häufigsten Spätfolgen nach Frakturen des Sprungbeins dar. Die unterschiedlichen

Arthroseraten scheinen zum Teil durch uneinheitliche Arthrosedefinitionen bedingt.

Canale und Kelly [29] diagnostizierten erst dann eine Arthrose, wenn sowohl

radiologische Zeichen als auch klinische Symptomatik kombiniert vorlagen. Bei

anderen Autoren bestimmte ausschließlich das radiologische Bild die Diagnose [126,

153].


Risikofaktoren

Die Frage, welche Faktoren die Entstehung einer posttraumatischen Arthrose

begünstigen oder verhindern, wird vielfach diskutiert.

Erwartungsgemäß fanden sich in Übereinstimmung mit der Literatur [51, 100, 153,

168] signifikante Unterschiede der Häufigkeit des Auftretens von Arthrosen in

Abhängigkeit vom Frakturtyp. Dislozierte Frakturen vom Typ Marti/Weber III und IV

wiesen in diesem Patientengut eine doppelt so hohe posttraumatische Arthroserate

wie nicht dislozierte Frakturen auf. Daß auch Frakturen vom Typ I und II nach

Marti/Weber zu ausgedehnten Knochen-Knorpel-Läsionen und damit in einem nicht

unerheblichem Maße zu arthrotischen Veränderungen der Sprunggelenke führen,

wurde in vielen Studien beobachtet [57, 78, 138, 146, 155]. Schuind et al. [138]

veröffentlichten eine Arthroserate von 24 % nach nicht dislozierten zentralen

Frakturen. Eine Arthroserate von 45 % nach Fortsatzabbrüchen beschreiben Sneppen

et al. [146]. Thermann et al. [155] berichten über sieben Patienten mit einer Fraktur

des Processus posterior und über fünf Patienten mit einer Fraktur des Processus

lateralis tali, wobei sich bei allen Patienten nachfolgend radiologische Arthrosezeichen

fanden. In diesem Zusammenhang wiesen sie daraufhin, daß gerade übersehene bzw.

konservativ behandelte dislozierte Fortsatzabbrüche in der Regel zu einer

symptomatischen arthrotischen Veränderung des USG führen.

Die Prognose dislozierter Talusfrakturen hinsichtlich der Entstehung

posttraumatischer Arthrosen der Sprunggelenke hängt ganz entscheidend vom

primären Repositionsergebnis ab. Aufgrund der großen gelenktragenden Oberfläche

des Talus können auch geringere Stufenbildungen und Abweichungen der normalen

Form des Talus rasch zu Inkongruenzarthrosen führen. Deshalb sollte immer die

anatomische Rekonstruktion angestrebt werden. [57, 77, 93, 105, 138, 154, 168].

Zifko und Wittich [168] beobachteten, daß unabhängig vom Frakturtyp bei allen

Patienten, bei denen keine anatomische Reposition erreicht wurde, arthrotische

Veränderungen auftraten. Andererseits aber konnte eine ideale Reposition das

Auftreten dieser Komplikation nicht unbedingt verhindern. Die Beurteilung der

Reposition insbesondere von Talushalsfrakturen kann jedoch sowohl radiologisch als

auch intraoperativ schwierig sein [27, 93]. Kundel et al. [93] diskutierten in diesem

Zusammenhang einen kombinierten anteromedialen und –lateralen Zugang. Zum


einen könnte, natürlich auf Kosten einer zusätzlichen Weichteiltraumatisierung, die

Reposition an zwei gegenüberliegenden Punkten beurteilt werden. Zum anderen

bestünde die Möglichkeit die Verschraubung von medial und lateral her

durchzuführen, was die Inzidenz einer verbleibenden Varus- oder

Rotationsfehlstellung reduzieren könnte.

Der Einfluß eines operativen gegenüber einem konservativen Vorgehen bei nicht

dislozierten Frakturen wird in Hinsicht auf die Arthroserate kontrovers diskutiert.

In der Sammelstudie der AO von Kuner und Lindenmaier [94] wurde eine

posttraumatische Arthrose nach operativer Behandlung bei 53,3 % der Patienten

gefunden, in der Gruppe der konservativ Therapierten bei 44,8 %. Die etwas

günstigere Arthroserate bei konservativer Behandlung bestätigt Schweiberer in einer

Sammelstatistik von 1978 [48]. In diesem Zusammenhang muß jedoch die höhere

Operationsrate der prognostisch ohnehin ungünstigeren dislozierten Talusfrakturen

berücksichtigt werden. Mockwitz [110] fand in seiner Nachuntersuchung von 24

operativ und 42 konservativ behandelten Patienten nahezu identische Arthroseraten.

Holz et al. [74] untersuchten die Ergebnisse operativer und konservativer

Behandlungsverfahren 63 dislozierter Talusfrakturen und kamen zu dem Schluß, daß

nur die stabile Schraubenosteosynthese mit der Möglichkeit einer frühzeitigen

krankengymnastischen Nachbehandlung und einer frühen Belastungsaufnahme die

Inzidenz der posttraumatische Arthrose verringern kann.

Alle neun Patienten mit avaskulärer Talusnekrose entwickelten zumeist höhergradige

posttraumatische Arthrosen in den Sprunggelenken. Auch in anderen Studien wurden

bei Talusnekrosepatienten hohe Arthroseraten gefunden [100, 157]. Da zum einen fast

alle Nekrosepatienten dislozierte Frakturen erlitten und zum anderen auch

Talusnekrosen ohne arthrotische Veränderungen beschrieben werden [3, 88], läßt sich

jedoch nicht sicher sagen, in welchem Ausmaß eine Talusnekrose, auch ohne Einbruch

der Talusrolle, sich für die Arthroseentstehung verantwortlich zeichnet.

Begleitverletzungen der ipsilateralen unteren Extremität führten unabhängig vom

Frakturtyp zu tendenziell höheren Arthroseraten. Ein Zusammenhang zwischen

Nachuntersuchungszeitraum und Arthroserate, wie von Mayo [105] vermutet, bestand

im untersuchten Patientenkollektiv zumindest statistisch nicht. Als weitere Ursachen


der Arthrosen kommen grundsätzlich übersehene und belassene osteochondrale

Fragmente im Gelenkspalt, lange Entlastungszeiten, Gelenkinfekte sowie eine

Instabilität nach Bandverletzungen in Frage [93].

Funktionelle und subjektive Ergebnisse der Arthrosepatienten

Sowohl das klinisch funktionelle Ergebnis als auch die angegebene

Schmerzsymptomatik waren im Rahmen der vorliegenden Arbeit in signifikanter

Weise vom Vorliegen arthrotischer Veränderungen bestimmt und führten in den

Funktionsscores zu einem hohen Anteil nur befriedigender und schlechter Ergebnisse.

Trotzdem schloß, analog zu den Beobachtungen von Schöntag et al. [137], eine

Arthrose in den Sprunggelenken ein ausgezeichnetes funktionelles Ergebnis nicht aus.

Beachtenswert war weiterhin die in diesem Patientenkollektiv wie auch von Kundel et

al. [93] beobachtete, hohe Zahl von Patienten (jeweils 60 %), die bei fehlenden

radiologischen Arthrosezeichen beeinträchtigende Schmerzen im Bereich des Fußes

angaben.

Therapie

Die Therapie degenerativer Gelenkerkrankungen wird von der klinischen

Symptomatik mit der im Vordergrund stehenden schmerzhaften Funktions-

einschränkung [53] bestimmt. Zwar existieren mittlerweile unterschiedliche

konservative und operative Maßnahmen, die eine differenzierte Behandlung

degenerativer Veränderungen und somit gute Ergebnisse ermöglichen; dennoch ist bei

ausgeprägten persistierenden klinischen Symptomen die Arthrodese eines oder beider

Sprunggelenke eine mitunter notwendige Konsequenz. Hiermit kann zuverlässig eine

signifikante Reduktion der Symptomatik, wenn nicht gar in vielen Fällen eine

Schmerzfreiheit, bei guter Funktion mit ausreichender Mobilität über einen langen

Zeitraum erreicht werden [36, 114].

Schlußfolgerungen

1. Die posttraumatischen Arthrosen stellen die klinisch führenden Spätfolgen nach

Talusfrakturen dar.


2. Die posttraumatische Arthroserate steigt statistisch signifikant mit dem Ausmaß

der primären Frakturdislokation an.

3. Arthrosen sind auch bei undislozierten Frakturen vom Typ I und II nach

Marti/Weber in einem nicht unerheblichen Maße zu erwarten.

4. Die exakte anatomische Reposition dislozierter Talusfrakturen stellt eine

Grundvoraussetzung für die Vermeidung hoher Arthroseraten dar.

5. Bei nahezu identischen Arthroseraten operativer und konservativer Therapie-

verfahren sollte dem operativen Vorgehen mit der Möglichkeit der frühen

funktionellen Nachbehandlung und damit der Verringerung sekundärer,

dystrophischer Spätkomplikationen auch bei nicht dislozierten Frakturen der

Vorzug gegeben werden.

4.4 Funktionelle und subjektive Ergebnisse 112

4.4 Funktionelle und subjektive Ergebnisse

Viele Studien berichten über funktionelle und subjektive Nachuntersuchungs-

ergebnisse von konservativ oder operativ behandelten Talusfrakturen [33, 51, 57, 60,

65, 74, 77, 78, 84, 93, 94, 123, 134, 137, 153, 168]. Jedoch macht die nicht zu

überblickende Vielzahl der verwendeten Evaluationsscores und Fraktureinteilungen

einen Vergleich der Ergebnisse sehr schwer bis unmöglich.

Der in der Literatur im Rahmen von Talusfrakturstudien am häufigsten genutzte Score

ist der Hawkins-Score [65]. In sieben der uns vorliegenden Nachuntersuchungen [33,

60, 65, 77, 78, 84, 123] wurde er zur Auswertung der Behandlungsergebnisse

herangezogen.

Eine Gesamtschau der berichteten Ergebnisse einschließlich der vorliegenden Studie

zeigt:

- Übersehene und verspätet therapierte Talusfrakturen führen in der Regel zu

unbefriedigenden Langzeitergebnissen. Dies gilt in besonderem Maße für die

immer wieder diagnostische Probleme bereitenden Fortsatzfrakturen [155].

- Die Behandlungsergebnisse hängen in hohem Maße von der Schwere des Traumas

ab. Während periphere und undislozierte zentrale Frakturen unabhängig von der

Therapieform gute bis sehr gute Ergebnisse erreichen, steigt der Anteil der nur

befriedigenden und schlechten Ergebnisse nach dislozierten zentralen Frakturen

stark an.

- Weiterhin erreichten, bei Kundel et al. [93] noch auffälliger als in dieser Arbeit,

Patienten mit Begleitverletzungen der ipsilateralen unteren Extremität schlechtere

funktionelle und subjektive Ergebnisse als Patienten mit isolierten Talusfrakturen.

Bei polytraumatisierten Patienten kommt offensichtlich die verzögerte

Mobilisation hinzu.

Die Betrachtung des eigenen Patientengutes mit im Hawkins-Score insgesamt 35

guten und sehr guten Ergebnissen (44 %), jedoch lediglich 19 Patienten (24,4 %), die

völlige Schmerzfreiheit angaben, und gar nur sechs Patienten, bei denen es zu einer

Restitutio ad integrum kam, bestätigt die differenzierte Gewichtung verschiedener

Ergebnisaspekte durch die verwendeten Funktionsscores und die daher nur

4.4 Funktionelle und subjektive Ergebnisse 113

eingeschränkte Beurteilung der erreichten Funktionsergebnisse. Desweiteren werden

die zum Teil erheblichen beruflichen und sozialen Konsequenzen der zumeist jungen

Patienten mit Talusfrakturen mittels dieser Scores nicht erfaßt.

5. Zusammenfassung 114

5. Zusammenfassung

In der vorliegenden retrospektiven Untersuchung wurden die Langzeitergebnisse von

79 Patienten mit 80 Talusfrakturen vorgestellt. 60 Patienten wurden klinisch und

radiologisch nachuntersucht, 19 Patienten konnten in Ergänzung vorliegender

Gutachten anhand des verwendeten Nachuntersuchungsformulars befragt werden. Das

mittlere Nachuntersuchungsintervall der zwischen Januar 1984 und Dezember 1997

operierten Patienten betrug bei einem Minimum von zwölf Monaten sechs Jahre und

zwei Monate. Entsprechend der Fraktureinteilung von Marti und Weber konnten 15

Frakturen mit Typ I, 14 mit Typ II, 32 mit Typ III und 19 weitere mit Typ IV

klassifiziert werden. 46 Patienten erlitten Talushalsfrakturen, die nach der Hawkins-

Klassifikation zehnmal dem Typ I, 18mal dem Typ II, 17mal dem Typ III und einmal

dem Typ IV zugeordnet werden konnten. Als bevorzugtes Operationsverfahren wurde

die Schraubenosteosynthese bei 83,3 % der Patienten durchgeführt. 19 Patienten (24,1

%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung schmerzfrei. 50 Patienten (63,3 %)

klagten über Schmerzen bei oder nach stärkerer Beanspruchung. Jeweils fünf der

Patienten (6,3 %) berichteten über Schmerzen beim normalen Gehen oder in Ruhe.

Eine freie Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk lag bei 22,4 % und im unteren

Sprunggelenk bei 23,7 % der behandelten Talusfrakturpatienten vor. 43,8 % der

Patienten erreichten nach dem Hawkins-Score und 53,7 % nach dem Mazur-Score

gute und sehr gute Funktionsergebnisse. Befriedigende Ergebnisse wurden jeweils von

31,2 % und 18,8 % der Patienten erzielt. 25,0 % respektive 27,5 % der Patienten

wiesen schlechte Ergebnisse auf. Arthrodesen im Bereich der Sprunggelenke wurden

nach elf der 80 Talusfrakturen (13,8 %) durchgeführt. Zweimal mußte eine primäre

Arthrodese im oberen und unteren Sprunggelenk durchgeführt werden, weitere

dreimal wurde sekundär das obere, fünfmal das obere und untere Sprunggelenk sowie

einmal das Talonaviculargelenk versteift. Die Nekroserate lag bezogen auf die 65

zentralen Talusfrakturen bei 13,8 %, bezogen auf die 46 Collumfrakturen bei 17,4 %.

Nekrosen traten nur nach dislozierten zentralen Talusfrakturen des Frakturtyps III und

IV nach Marti/Weber auf. Das positive Hawkins-Zeichen erwies sich mit einem

negativen Vorhersagewert von 91,7 % als verläßliches Vitalitätszeichen, welches die

spätere Entstehung einer avaskulären Nekrose weitgehend ausschließt. 67,9 % der

Patienten wiesen Arthrosen im oberen oder unteren Sprunggelenk auf. Die

Arthroserate stieg mit dem Grad der primären Fragmentdislokation signifikant an.

6. Literaturverzeichnis 115

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170 Zilch, H., Friedebold,G.

Behandlung der Sprungbeinergebnisse und ihre Verletzungen.


Danksagung Ich danke Herrn Prof. Dr. med. G. Muhr für die freundliche Aufnahme als externer

Doktorand sowie für die Überlassung des Themas.

Ein großer Dank gilt Herrn Dr. O. Russe für seine unermüdliche Bereitschaft mich in

allen Abschnitten der Arbeit zu unterstützen sowie Herrn Dr. J. Richter für die

kritische Durchsicht des Manuskripts.

Besonders danken möchte ich Herrn Dr. Wito Schulze für die freundschaftliche und

intensive Betreuung bei der Durchführung dieser Arbeit

Mein Dank gilt auch allen namentlich nicht genannten Personen, insbesondere den

Mitarbeitern der Poliklinik, der radiologischen Abteilung sowie des Archivs der

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum, die zum Gelingen

dieser Arbeit beigetragen haben.

Nicht zuletzt gilt mein Dank den Patienten, die diese Arbeit durch ihre Teilnahme an

der Nachuntersuchung möglich machten.

Lebenslauf Name: Patrick Ingelfinger Geburtsdatum: 11.01.1975 Geburtsort: Heilbronn Adresse: Galenstrasse 22 58452 Witten Tel.: 02302/276775 Email: [email protected] Mutter: Sabine Ingelfinger, geb. Schmidt Vater: Dipl. Ing. Rolf Ingelfinger Geschwister: Dierk Ingelfinger, geb. 1972 Schulbildung: 1981 – 1985 Grundschule in Erlenbach bei Heilbronn 1985 – 1994 Albert-Schweitzer-Gymnasium in Neckarsulm 21.06.1994 Allgemeine Hochschulreife am Albert-Schweitzer-Gymnasium in Neckarsulm Fremdsprachen: Englisch, Französisch Freiwilliges Soziales Jahr: 01.09.94 –

30.04.95 Krankenpflegepraktikum in der Unfallchirurgie des Kreiskranken- hauses am Plattenwald, Bad Friedrichshall

Studienverlauf: 01.04.1995 Aufnahme des Medizinstudiums an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 01.04.1996 Medizinstudium an der Universität Witten/Herdecke 25.03.1998 Ärztliche Vorprüfung in Witten/Herdecke 23.03.1999 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in Witten/Herdecke; 13.09.2001

Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in Witten/Herdecke

29.10.2002 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung in Witten/Herdecke

Praktische Erfahrung: Famulaturen: 09 – 10/1998 Famulatur in der Allgemeinmedizinpraxis Dr. med. G. H. Heiling, Witten 07 – 08/1999 Famulatur in der Sportklinik Stuttgart, Klinik für Orthopädische Chirurgie;

Leiter: Prof. Dr. med. K. Steinbrück 02 – 03/2000 Famulatur in der Neurologischen Klinik des Klinikums Wuppertal;

Leiter: Prof. Dr. med. J. Jörg 03 – 04/2000 Famulatur am Department of Orthopaedic Surgery, University of Chicago;

Leiter: Prof. Dr. med. Bruce Reider 01 – 02/2001 Famulatur an der Orthopädischen Universitätsklinik Charité, Berlin;

Leiter: Prof. Dr. med. H. Zippel Praktisches Jahr: 17.09.2001-

20.01.2002 PJ-Tertial an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie des Evangelischen Krankenhauses Schwerte Leiter: Prof. Dr. med. Reiner Labitzke

21.01.2002-

19.05.2002 PJ-Tertial an der Klinik für Innere Medizin des Evangelischen Krankenhauses Witten Leiter: Prof. Dr. med. Gallenkamp

20.05.2002-

31.08.2002 PJ-Tertial am Surgical Planning Laboratory und am Department of Orthopaedics des Brigham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston Leiter: Prof. Dr. med Ron Kikinis

Studentische Lehrtätigkeit: 10/1997 –

07/1999 Tutor im Rahmen des Praktikums der Physiologie für Mediziner und Zahnmediziner an der Universität Witten/Herdecke Leiter: Prof. Dr. med. E. David

04/1998 –

07/2000 Tutor im Rahmen des Orthopädischen Untersuchungskurses der Universität Witten/Herdecke; Leiter: Prof. Dr. med. J. Hamel

SS 1999 +

SS 2001 Tutor im Rahmen des Neurologischen Untersuchungskurses der Universität Witten/Herdecke; Leiter: Prof. Dr. med. J. Jörg

04/1999 –

02/2002 Tutor für Problem-Orientiertes-Lernen (POL) an der Universität Witten/Herdecke

Documents

Operative Therapie von Talusfrakturen · pedis und der A. peronea erfolgt [59]. Anfang des 20. Jahrhunderts wurden die Veröffentlichungen mit zunehmend auch größeren Serien von